INTOXICACIÓN AGUDA POR ANTICOLINÉRGICOS YANTIHISTAMÍNICOSINTRODUCCIÓNLos compuestos con propiedades anticolinérgicas se utilizan como antidiarreicos y espasmolíticos(atropina, oxibutina), antihistamínicos H1 (clorfeniramina, difenhidramina, hidroxizina, doxilamina,ciclizina, ciproheptadina), antiparkinsonianos (amantadina, biperideno, benzotropina, trihexifenidilo), neurolépticos (clorpromazina, tiotixeno), antidepresivos (tricíclicos y tetracíclicos) y para uso oftalmológico en gotas midriáticas (atropina, homatropina, tropicamida). También están contenidos en algunas plantas (Atropa belladonna, plantas de la especie Datura) utilizadas en herboristería para el asma, y en algunas setas como la Amanita pantherina y la Amanita muscaria.CLÍNICALas manifestaciones clínicas incluyen anhidrosis (signo diagnóstico clave), visión borrosa, retenciónurinaria, íleo, inhibición de la motilidad gástrica, midriasis, taquicardia, arritmias supraventriculares y ventriculares, hipertermia, agitación, depresión respiratoria y coma. También puede ocasionar crisis convulsivas, delirio y alucinaciones, y rabdomiólisis (especialmente, en pacientes con agitación psicomotriz). La presencia de alteraciones de la repolarización en el electrocardiograma (cambios inespecíficos del segmento ST, prolongación del espacio QT) pueden asociarse a la intoxicación por difenhidramina.Los antihistamínicos H1 de primera generación (no los de segunda), son antagonistas competitivos de los receptores muscarínicos, tanto centrales como periféricos, y producen efectos clínicos indistinguibles de otros anticolinérgicos. Los antihistamínicos H2 no tienen actividad antimuscarínica, ya que no bloquean los receptores H1, pero causan delirio, confusión, agitación ycrisis convulsivas. Habitualmente, la intoxicación aguda por estos fármacos sólo origina una bradicardia ligera y somnolencia. Si la sobredosis es por vía intravenosa ocasionan hipotensión ybradicardia más importante.CRITERIOS DE INGRESOGeneralmente, todos los pacientes con sospecha de intoxicación aguda por anticolinérgicos requieren ingreso hospitalario. Los que presentan un cuadro confusional, agitación grave, arritmias cardíacas, crisis convulsivas o hipertermia, ingresan en una unidad de cuidados intensivos, mientras que los casos más leves lo hacen en el área de observación del servicio de urgencias, hasta que se hallen asintomáticos durante, por lo menos, 8 h.TRATAMIENTOMedidas generalesCanalización de una vía venosa periférica, y perfusión de suero glucosalino a un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h).Oxigenoterapia, mediante mascarilla tipo Venturi (Ventimask®), al 30%.Vaciado gástrico mediante aspiración-lavado orogástrico, que puede realizarse aunque hayan transcurrido varias horas desde la ingesta del tóxico, debido a la inhibición de la motilidad gastrointestinal que él mismo produce.Carbón activado (Carbón Ultra Adsorbente Lainco®, frascos con 25 y 50 g en polvo), administrado en dosis múltiples cada 2–4 h, para impedir la absorción del tóxico, excepto si aparece íleo paralítico.No están indicadas las técnicas de depuración extrarrenal en esta intoxicación, dado el ampliovolumen de distribución y la alta unión a las proteínas de estos tóxicos.Tratamiento sintomático de las complicaciones1 Si se observa agitación, se administran benzodiacepinas, inicialmente por vía intramuscular. Dada la errática absorción del diazepam por esta vía y la ausencia en España de lorazepam por vía

parenteral, el tratamiento de elección es el midazolam (Dormicum®, ampollas de 5 ml con 5 mg;Midazolam Normon®, ampollas de 3 ml con 15 mg), en dosis de 0,2 mg/kg (una ampolla de 15 mg,aproximadamente), por vía intramuscular. No se recomienda el uso de neurolépticos en estaintoxicación. Cuando la agitación cursa con delirio, la fisostigmina es más eficaz que las benzodiacepinas.2 Si el paciente presenta crisis convulsivas, se administra midazolam (Dormicum®, ampollas de 5ml con 5 mg; Midazolam Normon®, ampollas de 3 ml con 15 mg), en dosis inicial de 0,1 mg/kg, porvía intravenosa, para lo cual se diluye una ampolla de la presentación comercial de 15 mg en 12 ml de suero fisiológico (1 ml contiene 1 mg), y se perfunden 7 ml, para un paciente de 70 kg. Si se elige la presentación comercial de 5 ml con 5 mg, se administran 7 ml sin necesidad de dilución. Si es necesario, puede repetirse la dosis sin sobrepasar los 0,4 mg/kg. No se recomienda el tratamiento de las crisis convulsivas con fisostigmina.3 La hipertermia se trata con medios físicos (compresas heladas), utilizando, si la temperatura es superior a 40 °C, métodos más enérgicos, como mantas hipotérmicas o baños de agua helada. Los antipiréticos habituales son ineficaces.4 Si la agitación no se controla, puede desarrollarse una rabdomiólisis aguda, que se trata de la siguiente manera:Administración de soluciones cristaloides, como suero glucosalino, a razón de 4.000 ml/24 h, ajustando el ritmo de perfusión para obtener una diuresis de, por lo menos, 3 ml/kg/h.Bicarbonato sódico 1 M, a una velocidad de perfusión de 14 gotas/min (42 ml/h), ajustando elritmo para mantener el pH urinario superior a 7,5.Si no existe depleción de volumen, se administra furosemida (Seguril®, ampollas con 20 mg), en dosis inicial de 60 mg (tres ampollas), seguidos de 20 mg (una ampolla) cada 6 h, por vía intravenosa.5 Si aparecen arritmias supraventriculares o ventriculares, se tratan como se describe en loscapítulos 19 a 22. Algunos fármacos con efectos anticolinérgicos, como los antidepresivos cíclicos(tanto tricíclicos como tetracíclicos) y la difenhidramina, originan prolongación del QRS y arritmias,al bloquear los canales rápidos del sodio. En estos casos, la administración de bicarbonato sódico se comporta como un antagonista, yugulando estos efectos (v. cap. 117).Tratamiento específicoLos antagonistas específicos son dos fármacos que inhiben la actividad de la colinesterasa:neostigmina y fisostigmina.La neostigmina (Prostigmine®, ampollas de 1 ml con 0,5 mg), se administra en dosis de 0,25 mg(media ampolla), por vía subcutánea. Puede ser útil para el tratamiento del íleo o la seudoobstrucción intestinal asociada a esta intoxicación.La fisostigmina (Anticholium®, ampollas de 5 ml con 2 mg) no está indicada de forma sistemática en esta intoxicación, ya que frecuentemente el tratamiento de soporte es suficiente. Está indicada cuando la intoxicación por anticolinérgicos cursa con delirio, alucinaciones y agitación importantes, o arritmias supraventriculares (de complejo estrecho) con inestabilidad emodinámica (hipotensión, isquemia miocárdica o insuficiencia cardíaca). Se administra en dosis de 1 a 2 mg (media o una ampolla), en inyección intravenosa lenta (3 min), que puede repetirse cada 10 min, hasta un máximo de 4 mg (dos ampollas) en 30 min. Para evitar los efectos secundarios derivados de una rápida administración, se recomienda diluir 2 mg de esta sustancia en 100 ml de suero fisiológico, y perfundir en 10 min. La duración de la acción es de 20 a 60 min, por lo que la recurrencia de síntomas anticolinérgicos puede requerir dosis repetidas. La utilización de este fármaco sin estar indicado puede generar la aparición de crisis convulsivas, crisis colinérgica, bradiarritmias o asistolia; por ello, su administración exige disponer de material de soporte vital avanzado.

La fisostigmina está contraindicada de forma absoluta cuando exista cualquier evidencia de alteración de la conducción (bloqueo auriculoventricular, prolongación del complejo QRS) y en laintoxicación por antidepresivos tricíclicos. El asma, la cardiopatía isquémica, la obstrucción intestinal mecánica o del tracto urogenital, y la enfermedad vascular periférica, no deben considerarse actualmente como contraindicaciones absolutas. Si se desarrolla toxicidad colinérgica grave, se administra atropina (Atropina Braun®, ampollas de 1 ml con 1 mg) por vía intravenosa, en la mitad de la dosis utilizada de fisostigmina.