Universidad Central de VenezuelaEscuela de Medicina "José María Vargas"Cátedra de Obstetricia y GinecologíaMaternidad "Concepción Palacios"

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO.

DEFINICIÓN:

Es una enfermedad en la que los hematíes del feto y del recién nacido son hemolizados por isoanticuerpos maternos (Ac capaces de reaccionar con hematíes de la misma especie, pero no con hematíes del individuo que los produce) que han atravesado la placenta. La anemia resultante puede provocar insuficiencia cardiaca fetal, edema generalizado (hidropesía fetal) y muerte intrauterina. También puede provocar varios grados de hiperbilirrubinemia prenatal.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO.

Aproximadamente el 97% de todos los casos de eritroblastosis fetal se debe a inmunización materna frente al antígeno Rh (D) presente en los hematíes del feto. Los restantes casos se deben a inmunización frente a otros grupos antigenicos fetales como C, c, E, e, K, k, Fy, M y jk. La isoinmunización materna puede ser consecuencia de administración de sangre Rh positivo a una mujer Rh negativo, pero la gran mayoría es el resultado del paso de hematíes Rh positivos del feto al torrente sanguíneo materno Rh negativo durante el embarazo y sobre todo en el parto. En respuesta a este estimulo inmunológico, la madre desarrolla Ac IgM e IgC siendo esos últimos capaces de atravesar la placenta y destruir los hematíes del feto.

La herencia de los antígenos de los grupos sanguíneos se produce según las leyes Mendelianas, y con excepción del grupo Xga, que va ligado al cromosoma X es autosómica y codominante (ambos alelos se expresan en los individuos heterocigóticos). Según la teoría genética de Fisher - Race, el sistema Rh esta formado por seis genes Rh, tres en cada cromosoma. Cada complejo trigénico (halotipo) se hereda de cada progenitor con escaso o ningún cruzamiento . Tres de los genes son dominantes (C, D, E), y tres son recesivos (c, d, e); el más importante es el gen D, que confiere al individuo la característica de se Rh positivo. Una persona Rh positivo puede ser homocigota (DD) o heterocigota (Dd), mientras que los sujetos Rh negativo siempre son homocigotos (dd). Esto tiene una importancia practica ya que si un padre homocigoto Rh positivo se empareja con una madre Rh negativo (dd) pasa a su descendencia un gen dominante independientemente de cual de los dos genes herede el niño. Como resultado la descendencia siempre será Rh positivo. Si el padre es heterocigoto (Dd), las posibilidades de tener un hijo Rh positivo sólo es de un 50%. La distinción entre padres homo y heterocigotos es complicada, ya que no hay antisueros frente al antígeno d y se tiene que hacer utilizando las tablas de frecuencia de genotipos basadas en las frecuencias alélicas.

Algunos hematíes reaccionan débilmente con los Ac anti-D porque contienen un gen que produce sólo una parte de este Ag. D. A esta variante se le denomina Du y debe estar ausente (Du negativo) en los individuos para considerarlos Rh negativos también se ha identificado un tercer alelo de C y c, frecuentemente asociado con D y e, y al que se ha llamado Ca. Algunos sujetos presentan una situación rara Rh nulo, en la que sus hematíes carecen de Ag. Rh.

Los llamados Ag Rh C y E, aunque con escasa frecuencia pueden iniciar las reacciones que conducen a la producción de eritroblastosis fetal. Otros Ag con potencial parecido son el K (Kell), Fya (Duffy) u Jka (Kidd). Normalmente causan isoinmunización vía de transfusión sanguínea previa, mas que vía embarazo anterior. Un Ag. que aparece con frecuencia en las pruebas de rutina prenatal es el grupo Lewis (Leay Leb), no producen eritroblastosis fetal y se diferencian del resto en que no se sintetizan en la membrana eritrocitaria, sino que se absorben en ella.

ISOINMUNIZACIÓN:

Se define como la formación de Ac específicos por un miembro de una especie dada contra algún Ag. ausente en su propio cuerpo, pero presente en otro miembro de la misma especie. La isoinmunización solo podrá producirse si la sangre introducida en el receptor contiene un Ag. ausente en los eritrocitos de este, y su sistema retículo endotelial es capaz de responder al estímulo antigenico (Mollison, Mourant y Race 1952).

En la especie humana descartando el caso de los gemelos univitelios, hay solo dos situaciones en las cuales puedan ponerse en contacto la sangre de dos individuos, una la administración de sangre con fines terapéuticos y la otra por el paso transplacentario (a través de roturas vasculares) de sangre materna o fetal durante el embarazo.

Landstenier y Wiener en 1940 investigaron la formación de Ac específicos contra los hematíes del Macaca rhesus, descubrieron que el suero anti - rhesus de la coneja era capaz de aglutinar los hematíes del 28% de los individuos de raza blanca de Nueva York y clasificaron así a los individuos Rh negativos y Rh positivos. Levine y Cols en 1941 llegaron a una serie de conclusiones:

1. La formación de aglutinas atípicas por una mujer durante su embarazo puede ocasionar la muerte fetal intraútero. Si el niño nace vivo, puede presentar uno de los cuadros clínicos descritos con el nombre de eritroblastosis fetal.

2. Las aglutinas detectadas eran anti-Rh.

Mas del 90% de los niños afectados de la enfermedad hemolítica, la madre era Rh negativo y el padre Rh positivo.

En este tema se tratan aspectos relativos a la denominada ALOINMUNIDAD donde un organismo, la madre, reacciona contra antígenos provenientes de otro organismo de la misma especie el feto con el que se halla en estrecha relación. El contacto con sustancias provenientes de individuos de la misma especie tiene lugar principalmente en dos circunstancias: cuando se transplantan órganos o tejidos y durante el embarazo.

La INMUNOHEMATOLOGÍA estudia los antígenos hemáticos y sus correspondientes Ac, así como su más frecuente interacción conocida como aglutinación, manifestación por el cual se les conoce a ambos como aglutinogeno y aglutinina respectivamente..

Antígenos o aglutinógenos: Son complejos que se encuentran en mayor o menor profundidad en la membrana eritrocitaria, aunque algunos pueden estar distribuidos en otros tejidos. La presencia de estas sustancias, en razón a su especificidad inmunológica permiten clasificar al individuo como perteneciente a un grupo sanguíneo y constituyen una característica heredada,

invariable durante toda su vida. Los primeros en conocerse fueron nombrados como A y B que permitieron clasificar a los individuos en grupos A, B, AB y O dependiendo de la presencia de uno y otro Ag. o como su ausencia como en el caso del grupo O.

Posteriormente se lograron identificar los grupos antigenicos denominados NM y P, después se individualiza el Ag. Rh el cual constituye un complejo antigénico conocido como sistema Rh.

Anticuerpos o aglutininas: Son inmunoglobulinas de diferentes naturaleza, que al unirse a los antígenos de la membrana eritrocitaria de diferentes glóbulos rojos permiten su aglutinación.

La Inmunoglobulina M (Ig M): tiene un PM de 900.000 y constante sedimentación 18 - 19 S la cual por la distancia entre sus puntos de unión con el Ag. le permite aglutinar dos hematíes en medio salino, por lo que son llamados "Ac completos". Este tipo de aglutinina es considerada como producto de reacción inmunológica primaria y por su gran peso molecular no son capaces de atravesar la barrera placentaria, razón por la cual no se hallan implicadas en la etiopatogenia de la enfermedad hemolítica.

La Inmunoglobulina G (Ig G): son productos de la llamada respuesta inmunológica secundaria, tiene un PM de 150.000 y una constante de sedimentación de 7 - 9 S. Este tamaño les impide producir aglutinación eritrocitaria en medio salino por lo cual su detección sólo es posible en medio albuminoso o con el tratamiento enzimático de los glóbulos rojos que permita el acercamiento a una distancia tal que las aglutininas puedan servir de puente entre ellos y así producir aglutinación. Casi nunca causan hemolisís intravascular por activación del complemento. Los glóbulos recubiertos por isoanticuerpos IgG se adhieren a las células fagocitarias de la sangre y del sistema retículo endotelial mediante receptores especiales situados en la fracción Fc de estas inmunoglobulinas IgG. Esta fagocitosis y hemolisís extravascular mediada por isoanticuerpos IgG, es potenciada por el complemento y se realiza casi exclusivamente en el bazo.

Son llamados "Ac completos" y requieren de diversas técnicas entre ellas las de la antiglobulina o Prueba de Coombs para ser detectados.

Paso de células fetales a la madre: A partir del tercer mes de embarazo se ha comprobado el paso de pequeñas cantidades de GR fetales a la circulación materna aumentando el paso en el progreso del embarazo y siendo usualmente mayor al momento del parto. La cantidad de células es variable y ello depende en buena parte de la inmunización, siendo esta más frecuente cuando la cantidad es mayor de 0.1 ml y aumentando en frecuencia cuanto mayor es la cantidad transfundida del feto a la madre. La incompatibilidad de grupo ABO entre el feto y la madre tiene un cierto efecto protector sobre el desarrollo de la sensibilización materna al factor Rh. Posiblemente los eritrocitos que entran a la madre son rápidamente destruidos por las aglutininas naturales anti-A y anti-B maternas, sin dejar tiempo a que el sistema inmunocompetente identifique al factor Rh y pueda responder a ese antígeno. La incidencia de sensibilización en estos casos se reduce a un 50-75 %.

En un embarazo normal, los hematíes del feto atraviesan la placenta en el 5% de las pacientes durante el primer trimestre y hasta el final del tercero en el 47% de las pacientes. En la mayoría de los casos el número de hematíes transferidos es insuficiente para causar una respuesta inmune primaria. Por ello la incidencia en el transcurso del primer embarazo no llega al 1%. Se acepta que cuanto mayor sea el número de hematíes fetales que entran a la circulación materna mayor es la probabilidad de sensibilización aunque algunas madres han sido inmunizadas con cantidades de solo 0.25 ml de hematíes fetales Rh positivos.

Paso de Ac al feto: El paso de Ac debe realizarse por vía transplacentaria y esto solo pueden realizarlo las IgG.

Efectos del Ac sobre el feto: Los Ac. maternos transferidos al feto reaccionan con sus Ag. eritrocitarios ocasionando hemolisís, y esta anemia es el primer efecto de la incompatibilidad feto materna. El feto trata de compensar su anemia aumentando su producción de eritrocitos, pero si esta compensación es inadecuada puede producirse la muerte fetal por anemia grave insuficiencia cardiaca con edema y severa ascitis cuadro que se conoce con el nombre de "hidrops fetalis" y en cuya fisiopatología interviene de forma predominante la insuficiencia hepática con hipertensión portal e hipoalbuminemia por trastornos de la arquitectura hepática por la eritropoyesis compensadora. Como resultado de la hemolisís, se produce una gran cantidad de bilirrubina la cual durante la vida fetal es destoxificada en su mayor parte por la madre pero después del nacimiento esa incrementada producción de Br junto con la inmadurez hepática (Glucoronil transferasa), hace que alcance un alto nivel sanguíneo de Br indirecta, la cual al impregnar los núcleos basales del cerebro ocasiona el "Kernicterus" que causa la muerte en un 70 %.

La severidad de la enfermedad es mayor a medida que se suceden los embarazos, ello se debe a la ampliación de las respuestas materna secundaria a los hematíes incompatibles.

ETIOLOGÍA DE LA E.H.R.N:

Por Ag. del Sistema Rh (D). Por Ag. del Sistema ABO. Por otros sistemas antigenicos.

La enfermedad hemolítica del RN se puede clasificar según el ag. fetal capaz de desencadenar el proceso de sensibilidad al ponerse en contacto con la sangre materna. La entrada de este Ag. en la circulación de la madre conduce a la producción de Ac específicos los cuales son capaces de atravesar la placenta para unirse a los eritrocitos e iniciar el proceso de sensibilización materna que va a depender de la presencia y desarrollo de los mismos en la superficie del glóbulo rojo, la cual difiere de unos Ag. a otros.

Incompatibilidad ABO: En 1901 Landsteiner descubrió los grupos sanguíneos A, B, y O. Se designan con el nombre de grupos sanguíneos la presencia de determinados antígenos en los hematíes leucocitos, plaquetas y proteínas plasmáticas.

Sistema ABO: De acuerdo a la posesión o no de los diferentes Ag. del sistema ABO los sujetos pueden dividirse en cuatro grupos:

- Grupo A.- Grupo B.

- Grupo O (Ausencia de Ag. A y B, pero presencia del precursor del mismo Ag H)- Grupo AB (Presencia de ambos Ag.)

Los Ag. del Sistema ABO y Lewis son glucoproteínas formadas por un péptido de 15AA y terminales de hidrato de carbono.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA:

Incidencia: Se presenta en aproximadamente 1 de cada 150 - 200 partos, siendo la más frecuente la sensibilización por Ag. del sistema ABO (2/3), aún cuando la más significativa desde el punto de vista clínico es producida por los Ag. del sistema Rh (D).

Patogenia: Los mecanismos que permiten poner en contacto los GR fetales con la circulación materna son:

- Transfusión sanguínea.- Hemorragia fetomaterna.

La Transfusión sanguínea es una causa bastante rara hoy en día de inmunización materna. Sin embargo las medidas actualmente utilizadas son válidas para los sistemas ABO y Rh, ya que otros grupos antigenicos atípicos los controles son menos estrictos por lo cual se estima que el 1 al 2% de las madres Rh negativo transfundidas desarrollan Ac atípicos, capaces de originar hemolisís en el feto y neonato.

La Hemorragia fetomaterna constituye la causa más frecuente de sensibilización, se ha determinado que el 80% aproximadamente ha tenido una hemorragia transplacentaria, cuyo volumen oscila entre 0.1 y 20cc de sangre fetal que es puesta en contacto con la sangre materna. Los eritrocitos fetales pueden ser detectados en la circulación materna a partir de las 8 semanas de embarazo siendo este paso facilitado por la estructura de la placenta, adelgazamiento progresivo y las roturas espontáneas de las vellosidades en el transcurso de la gestación. Ciertas complicaciones y procedimientos obstétricos conllevan a un mayor riesgo de hemorragia transplacentaria. , tal como sucede en los casos de hemorragia preparto, toxemia, cesárea, extracción manual de la placenta, versiones, amniocentesis y cordocentesis etc.Luego de un aborto, hay una incidencia de hemorragia transplacentaria que varía del 5-25% siendo durante las primeras semanas de gestación mayor la sensibilización por Rh (D) ya que estos Ag. están presentes a los 30 días de embarazo, a diferencia del sistema ABO cuyos ag. se forman en épocas tardías.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA POR Rh: La E.H por sensibilización Rh(D), aún sin ser la más frecuente, es la más importante desde el punto de vista clínico por cuanto es responsable de la mayoría de los cuadros severos observados en los fetos y en los neonatos.

DEFINICIÓN DEL SISTEMA Rh: El grupo Rh se define como un complejo o sistema antigenico heredado, cuya nomenclatura y genética ha sido objeto de variadas controversias, siendo la más aceptadas las propuestas por Fisher - Race y Weiner. Estos antígenos se encuentran presentes solamente en las paredes de los eritrocitos, siendo la producción de Ac Anti D en mujeres Rh negativas lo que causa enfermedad hemolítica en los fetos Rh positivos.

INCIDENCIA : En nuestro país la distribución de mujeres Rh negativas es de sólo un 7.85%, apreciándose una cifra de incompatibilidad de aproximadamente 12% del total de los embarazos. De estos 1 de cada 15 embarazos desarrolla enfermedad hemolítica, siendo el factor Rh(D) responsable del 63% de los casos, en tanto que el resto se atribuye en orden de frecuencia a los antígenos anti-e, anti-C, anti-c, anti-e, etc.

El riesgo global de que una mujer pueda inmunizarse durante un embarazo es de aproximadamente 13 al 17%, sin embargo esto va a depender de algunos aspectos tales como:

1. Cantidad de sangre transfundida.2. Incompatibilidad ABO.

La posibilidad de sensibilización va a estar directamente relacionada con el volumen de glóbulos rojos que pase a la circulación materna. La producción de sangre comienza en el embrión humano a la tercera semana de gestación. Se ha demostrado la presencia del Ag. Rh(D) en la membrana eritrocitaria a los 30 días de edad.

ETIOPATOGENIA:

Normalmente hacia la semana 8 a 10, hay eritropoyesis activa en el hígado y bazo fetal; la cual se mantiene hasta aproximadamente el sexto mes de vida, cuando esta actividad es pasada progresivamente a la médula ósea, de tal manera que al final de embarazo la producción de glóbulos rojos sólo tiene lugar en la médula.

Sin embargo, en condiciones de hemorragia o hemolisís fetal la eritropoyesis extramedular puede persistir, llegando incluso a resultar extrema.

L a patogenia básica de la E.H es la destrucción de eritrocitos fetales Rh positivos por Ac. Rh maternos (IgG anti-D). La destrucción de eritrocitaria produce un cuadro de anemia fetal, la cual estimula una mayor producción y concentración de glóbulos rojos.

Cuando la capacidad de producción de glóbulos rojos por parte de la médula ósea es excedida, sitios extramedulares, primariamente el hígado y el bazo, así como el riñón, adrenales y la mucosa intestinal, son estimulados para producir eritrocitos.

Cuando la eritropoyesis extramedular, el control de la maduración eritroide es mala, aparecen muchas formas inmaduras, hallazgo que al principio se dio el nombre de eritroblastosis.

El proceso de destrucción eritrocitaria se realiza mediante la adhesión del Ag. Rh en la membrana del glóbulo rojo aumentando la quimiotaxia de tal manera que los eritrocitos se unen a los macrófagos formando rosetas. La porción de la membrana del eritrocito unida al macrófago se fragmenta y se separa, pudiendo desprenderse del mismo pero adquiriendo una forma redondeada que lo hace más rígido y menos deformable, haciéndolo osmóticamente más frágil y susceptible a ser lisado.

El proceso hemolítico puede tener distinta intensidad, dependiendo de ello las características que va a adquirir la enfermedad, en la cual se pueden describir tres cuadros:

1- LEVE.2- MODERADA.3- SEVERA.

ENFERMEDAD LEVE: La severidad de la enfermedad hemolítica esta determinada por la cantidad de IgG anti-D materna (título), sus constante de unión (avidez por el Ag. Rh) y la capacidad del feto afectado para responder a la hemolisís.

La mitad de los niños afectados no requiere tto, por cuanto sólo están levemente anémicos al nacer (Hb+ 12grs) y la concentración de bilirrubina indirecta no excede los 14 -16 mgrs/100.Estos niños no requieren tto y sobreviven sin ninguna otra complicación desarrollándose de forma totalmente normal.

ENFERMEDAD MODERADA: Esta modalidad se observa en un 25 a 30% de los niños afectados. En estos casos la eritropoyesis es suficiente para mantener un nivel adecuado de Hb fetal pero no tan grande como para producir disfunción hepática y obstrucción circulatoria, el feto nace en buenas condiciones a término o cerca de el .

Mientras que el feto esta in útero, los productos de destrucción de la sangre atraviesan la placenta y son metabolizados por la madre, pero luego del nacimiento, este debe metabolizarlos.

Luego de la hemolisís, la globulina es separada de la Hb directa y liberada dejando el pigmento hemo que es neurotóxico: el cual es convertido en bilirrubina indirecta, que también es neurotóxica.

En la medida que aumenta la hemolisís la capacidad del neonato para metabolizar la Br indirecta es limitada, ya que su hígado es muy deficiente en la proteína de transporte y en la enzima microsomal glucoronil transferasa, lo cual imposibilita para convertir en forma final a la Br en un compuesto hidrosoluble y no tóxico conocida como Br directa forma de excreción del proceso metabólico.

La Br indirecta es liposoluble y puede circular en el plasma solo unida a la albúmina, la proteína transportadora. Cuando la capacidad de unión de la Br es excedida, aparece Br indirecta libre, la cual por sus características se difunde a los tejidos con alto contenido lipídico, como es le caso de las neuronas y el sistema nervioso. Esta al entrar en las neuronas interfiere con la función mitocondrial y produce tumefacción y aumento de las mismas, lo cual produce la muerte de las neuronas y presentando el cuadro clínico conocido como Kernicterus. Es un cuadro de encefalopatía por impregnación cerebral, tiene una mortalidad del 80 al 90%, en tanto que el resto queda con trastornos nerviosos de diferente magnitud.

ENFERMEDAD SEVERA : Del 20 al 25% de los fetos a pesar de poner en marcha todos los mecanismos para la producción de eritrocitos, se ven seriamente afectados por anemia severa.

La hemolisís severa y la eritropoyesis extramedular progresivamente mayor conlleva a que la estructura hepática se distorsione, produciendo obstrucción venosa portal: Este cuadro interfiere en la circulación hepática y la función celular por lo cual disminuye la producción de albúmina y genera un cuadro de edema generalizado (anasarca) que produce luego derrame pleural y pericárdico.

El cuadro clínico se puede complicar aún más con la presencia de insuficiencia cardíaca e hipoplasia pulmonar por compresión, lo cual origina en le caso que el feto nazca vivo. Este cuadro de edema generalizado se conoce con el nombre de Hydrops fetal y es le proceso final de la enfermedad.

HYDROPS FETALIS : Se clasifica como inmune, el cual es el secundario a la incompatibilidad de grupos sanguíneos y el No-inmunológico. La introducción de inyecciones Anti-D a las madres Rh negativas ha resultado una marcada reducción de los casos de isoinmunización y como consecuencia los casos de Hydrops en la actualidad son de origen no inmunológico, estos anteriormente se denominaban "idiopáticos" pero con los avances recientes de investigación se realiza el diagnóstico

etiológico en la mayor parte de los casos, encontrándose en la literatura que el diagnóstico es realizado en el 84% de los casos.Actualmente las investigaciones antenatales son muy útiles ya que en los embarazos complicados con Hydrops fetalis el diagnóstico es hecho antes del parto, y en algunas instancias se puede establecer terapia intrauterina.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA POR ABO: Es diferente a la E.H por Rh y otros Ag. atípicos. Anti-A y anti-B se unen al complemento, produciéndose una intensa reacción hemolítica intravascular potencialmente letal después de la sangre ABO incompatible. La enfermedad hemolítica por ABO es mucho más leve aunque puede producirse Kernicterus, por lo general no produce Hidrops y la anemia al nacer suele ser moderada. Sin embargo se observan también cuadros severos de E.H producidos por incompatibilidad ABO.

Esto último se puede explicar por diferentes razones:

Existencia de menor número de sitios Antigenicos en la membrana eritrocitaria fetal. Muchos anti-A y anti-B son IgM que no atraviesan la placenta. La escasa cantidad de IgG anti-A y anti-B que pudiese atravesar la placenta va a conseguir

muchos sitios antigenicos distintos a los eritrocitos donde unirse debido a la amplia distribución en el organismo.

DIFERENCIAS ENTRE INCOMPATIBILIDAD ABO Y SISTEMA Rh.

Rh ABO- Grupos sanguíneos:

madre Negativo Ohijo Positivo A o B

- Clase de Anticuerpos: IgG IgG

- Aspectos clínicos:Aparición en primer hijo 5% 50%Gravedad progresiva generalmente NoMuerte fetal / hydrops frecuenteAnemia grave frecuenteGrado de ictericia +++ +++Hepatoesplenomegalia +++ +

- Laboratorio:Coombs directo positivo positivo o negativoAglutinación negativa frecuentePredicción de la EH posible no definidaEsferocitos ausente o escasos elevados

- Tratamiento:Manejo prenatal Si NoExanguinotransfusión Sí SíTipo de sangre Rh neg, grupo específico ideal Exclusivamente grupo O

Fototerapia complementaria a menudo suficienteAnemia tardía común rara

INMUNIZACIÓN POR GRUPOS ATÍPICOS:

En la medida en que la inmunización por grupos ABO y Rh se hacen menos frecuentes, se aprecia un incremento relativo de la aparición de cuadros clínicos por incompatibilidad de los llamados Ag. atípicos.

Esto ocurre en consecuencia de la transfusión de sangre compatible sólo para grupos ABO y D del Sistema Rh pero los eritrocitos contienen también muchos otros grupos antigénicos a los cuales los sistemas inmunológicos responden con sensibilización específica.

Se estima que entre el 1 y 2 5% de las personas transfundidas son capaces de generar una respuesta de sensibilización por Ag. atípicos.

MANEJO PRENATAL DE LA EMBARAZADA Rh NEGATIVO:

El grupo sanguíneo, tipo Rh y la determinación de Ac deben ser realizadas en la primera consulta prenatal para todas las pacientes.

Si la paciente es Rh Negativo la determinación de Ac debe ser realizada nuevamente a las 28 semanas de gestación. Sí no se detectan Anticuerpos se debe administrar la Globulina inmune Rh (RhOGAM)..

Al nacimiento si el RN es Rh positivo y no hay sensibilización la vacuna debe ser administrada nuevamente. Si en algún momento del embarazo se detectan títulos de Ac el embarazo debe ser evaluado como Rh-eritroblastosis fetal.

La paciente Rh negativo sensibilizada debe ser valorada por cuatro modalidades complementarias:

TÍTULOS DE ANTICUERPOS.

AMNIOCENTESIS-DENSIDAD ÓPTICA

CORDOCENTESIS.

EVALUACIÓN POR ULTRASONIDO.

TÍTULOS DE ANTICUERPOS:

Antes de practicar la amniocentesis y densidad óptica el clínico debe conocer la titulación de Ac específicos en el suero de la madre así como su concentración, lo cual nos permite predecir la enfermedad en el feto o RN. El método que se utiliza con mayor frecuencia es la Prueba de Coombs.

Habitualmente la búsqueda de Ac de grupos sanguíneos se realiza al principio de la gestación y entre 28 y 30 semanas de embarazo alrededor del 50% delas mujeres que producen Ac durante el embarazo lo hacen después de las 28 semanas. Los Ac del sistema ABO no suelen producir enfermedad fetal seria pero sí los títulos son altos el RN puede necesitar ser transfundido después del parto.

Los Ac contra Ag Lewis Leay Leb no producen EH puesto que en su mayoría son IgM y no atraviesan la placenta.

La concentración de Ac es titulada en Ul por mm3 o en microgr/lt hallazgo de títulos mayores de 8, de valores de 4UI x mm3 o 1.5 mic/l es considerado como crítico y requiere determinación del grado de hemolisís fetal.

Los títulos de Ac menores o iguales a 8 deben ser repetidos cada 3 a 4 semanas, los de mas de 8 no tienen buena correlación con el grado de anemia fetal; su tto incluye amniocentesis o extracción de sangre fetal a fin de establecer la condición fetal.

PRUEBA DE COOMBS : Sirve para poner de manifiesto los Ac incompletos, los cuales no provocan una aglutinación visible. Para ello se utiliza un “antisuero” conseguido en el conejo inmunizado frente a la globulina humana. Este antisuero, puesto en contacto con el antígeno recubierto de Ac incompletos (que son globulinas), provocará su aglutinación visible.

Directa: Su principal utilidad es la demostración de auto anticuerpos en anemias hemolíticas adquiridas y en la eritroblastosis fetal para demostrar que los hematíes del RN están recubiertos de Ac anti -Rh producidos por la madre.

Indirecta: Demuestra la presencia en el suero de Ac incompletos. En la inmunización materno fetal por Rh puede poner de manifiesto anticuerpos en le suero de la madre antes del nacimiento del niño. Se emplea también para detectar sensibilizaciones post-tranfusionales, frente al factor Rh y otros grupos sanguíneos. También resulta positiva en algunas anemias hemolíticas adquiridas.En esta última prueba el suero materno que contiene anti-D es incubado con células D positivas la mezcla luego es lavada y aglutinada con IgG anti humana , obteniendo diluciones seriadas. El título por debajo de cual podríamos esperar un mejor pronóstico y menor número de complicaciones es de 1/32 el valor vigente en la Maternidad Concepción Palacios (MCP). Otros estudios manejan títulos de 1/16. si estos títulos son mayores se deben poner en practica otros métodos como la amniocentesis y la cordocentesis. Se debe utilizar el método de Coombs indirecto cada cuatro semanas comenzando a las 20 semanas de gestación para poder permitir la determinación de anti-D desde la vista inicial de la paciente .Además en la visita prenatal se debe interrogar a la madre acerca de:

Grupo sanguíneo y Rh del cónyuge para establecer incompatibilidad sanguínea matrimonial.

Evolución de embarazos anteriores, abortos espontáneos e inducidos. Morbilidad perinatal. Ictericia en algún RN Necesidad de tratamiento en los niños (exanguinotransfusión, fototerapia). Administración de gammaglobulina hiperinmune en la embaraza en partos anteriores. Antecedentes de transfusiones maternas.

Practicar Estudios Sanguíneos:

Investigar de forma precoz la existencia de Ac específicos en la gestante (IgG, IgM). Cuando las titulaciones son realizadas en el mismo laboratorio con iguales condiciones técnicas tienen cierto valor para predecir la severidad de la EH Rh, pero no para iniciar tratamiento.

La determinación del genotipo del grupo sanguíneo paterno, resulta útil para decidir si un embarazo inmunizado hay posibilidad de afección fetal, así como aconsejar acerca de gestaciones futuras..

El diagnóstico prenatal del grupo sanguíneo fetal es importante en el caso del marido heterocigoto para el Ag causante de la producción de Ac en la gestante, y en mujeres que deseen evitar el riesgo de cursar su embarazo con un feto severamente afectado. Para obtenerlo debe estudiarse la sangre fetal de las vellosidades coriales mediante técnicas de aglutinación y microinmunofluorescencia.

Establecer la cigosidad del padre. Si es homocigoto para el antígeno D, todos los hijos serán D positivos. Si es heterocigoto hay un 50% de posibilidad de tener hijos Rh negativos y que no sufran la EH del RN.

Reacción de polimerasa en cadena para determinar el genotipo Rh de células del líquido amniótico y determinar el riesgo de isoinmunización.

PAUTAS DE LA CONSULTA PRENATAL MCP:

Rh negativo no sensibilizada: Determinación del tipo de anticuerpo. Control del título de aglutinas entre las 28-32 semanas y a las 36 semanas; si hay

sensibilización cambiar al plan de trabajo de las pacientes sensibilizadas. Aplicar RhOGAM en circunstancias tales como: Amniocentesis, hemorragias

obstétricas, Cordocentesis. Aplicar RhOGAM a las 28 semanas. Dejar evolucionar hasta el término. Aplicación de RhOGAM postparto según el Rh del RN.

Rh negativo sensibilizada: Determinación del tipo de anticuerpo. Títulos de anticuerpos anti Rh iguales o menores de 1:32, titulación mensual hasta el

final del embarazo títulos mayores de 1/32. Amniocentesis par el estudio especto fotométrico del líquido amniótico, el cual se hará en pacientes con antecedentes de exanguinotransfusión, mortinatos, etc, entre las semanas 22 y 24 de gestación sin antecedentes entre la semana 28-30 de gestación.

ANÁLISIS DEL LÌQUIDO AMNIÓTICO:

El momento en el cual debe practicarse la amniocentesis dependerá de la historia de la paciente (antecedente de mortinato por EH hijo anterior que requirió exanguinotransfusión) y el título de anticuerpos. Sí el título esta en un nivel crítico o por debajo y la paciente no ha tenido hijo con eritroblastosis fetal, la amniocentesis inicial puede ser realizada entre las 28-29 semanas de gestación. Sí el título sugiere que la enfermedad puede ser más severa la amniocentesis debe ser practicada a las 18 semanas de gestación. De esta manera se identifica al feto que requiera transfusión intrauterina.

ESPECTROFOTOMETRIA EN EL LÍQUIDO AMNIÓTICO :

El incremento de densidad óptica (DO) a 450 milimicras, es determinado por la bilirrubina. En ausencia de eritoblastosis fetal, la bilirrubina del LA disminuye progresivamente en el último trimestre de la gestación tendiendo a desparecer hacia la semana 38 de amenorrea. Esta disminución del pigmento se explica por un mayor desarrollo o maduración de la capacidad hepática de conjugar la bilirrubina (glucorunoconjugación) y de la eficiencia del barrido de la proteínas y delos pigmentos del LA por una mayor deglución fetal.Técnica: El LA obtenido por punción amniótica es recogido en cantidad de 5-10cc en tubos protegidos de la luz con papel de protección fotográfico o frasco ámbar. Se centrífuga de inmediato a 3000 rpm por 30min, luego se filtra a través de papel de Whatmam 40. Para la lectura el LA no debe tener turbidez ni sobrenadante en caso contrario se centrífuga nuevamente o se filtra a través del papel. La medida de los valores de DO se efectúa en forma escalonada con el espectrofotómetro de lectura continua, recorriendo el espectro de luz visible entre 650 y 350 milimicras de longitud de onda. Con valores de las DO leídas cada 25 mmicras se confecciona una gráfica en papel semilogaritmico (KE,2 ciclos x 70 divisiones). La línea de base ideal, la que tendría el LA desprovisto de pigmentos bilirrubinicos corresponde al trazado entre 525 y 375 mmicras de longitud de onda. El incremento de la DO a 450micras se obtiene por simple diferencia entre el punto leído a 450 micras y el valor correspondiente a la línea de base.

El LA meconial o que este contaminado con sangre hemolizada no tiene valor para la realización de esta prueba. Si se trata de pacientes Rh sensibilizadas, la técnica descrita asociada al gráfico de Liley es fundamental para determinar el grado de afectación fetal.

En 1961 Liley reportó un método para cualificar la cantidad de bilirrubina en el LA y la severidad de la destrucción eritrocitaria fetal. Utilizando la espectrofotometría del LA estableció los incrementos de la densidad a 450mm en una semana gestacional dada y el pronóstico fetal, de esta forma creó el concepto de tres zonas en que el incremento de la DO a 450mm se grafica en comparación con la edad gestacional.Enfermedades maternas como la hepatitis y la anemia drepanocítica pudieran elevar falsamente la DO así como la contaminación con eritrocitos y meconio, creando alteraciones en los picos de la espectrofotometría. Liley dividió la curva en tres zonas dependiendo del pronóstico del embarazo y la hemoglobina fetal al momento del parto:

Zona III o superior: Estarán severamente afectados por hemolisís fetal. Tienen un alto riesgo de muerte intrauterina o neonatal.

Zona II o media: Tienen un riesgo moderado. Esta zona esta dividida en dos subgrupos:

Zona II alta y zona II baja: El pronóstico de esta zona depende de la realización de valores seriados.

Zona I: Representa EH leve o ausente.

El gráfico de Liley fue diseñado para evaluar pacientes de 27 semanas o más. Según esta curva se recomienda:

Amniocentesis cada 3 sem. En la zona I

Amniocentesis en 2 sem. Sí está en al zona II baja. Amniocentesis en 1 sem. Sí está en al zona II alta. Zona III indica hemolisís severa con probable muerte fetal en una semana.

La DO del LA ha demostrado que es mejor método hoy en día para conocer la condición fetal. Recientemente se ha propuesto un método que utiliza la espectrofotometría del LA pero que puede ser utilizado desde las 14sem hasta las 40sem de gestación. Este método engloba dos ventajas, la primera es la eficacia en el 1er y 2do trimestre y que integra las modalidades diagnósticas complementarias como lo es la ultrasonografía y la cordocentesis.Según este nuevo método al igual que el de Liley en la embarazada Rh negativo normal, los valores de DO a 450mm ascienden hasta las 24 sem. para luego descender hasta el término. En fetos Rh positivos con riesgo de muerte in útero los valores son mayores. Este método divide la gráfica en 4 zonas con incremento de severidad:

Rh negativo- no afectado. Indeterminado. Rh positivo- afectado Riesgo de muerte intrauterina.

ZONA CONDUCTA- Riesgo de muerte de intrauterina Cordocentesis-Transfusión

- Rh positivo afectado Repetir Amniocentesis c/2sem y cordocentesis según indicación clínica.

- Indeterminada Repetir Amniocentesis c/ 2-4sem .

- Rh negativo (NO AFECTADA) Repetir Amniocentesis según indicación clínica, parto pretérmino.

CORDOCENTESIS:

Este método permite medir directamente la condición fetal. No reemplaza espectrofotometría del ya que este es un método más complejo y de mayores riesgos (riesgo de pérdida fetal de 1.4%) Por medio de este método podemos obtener evaluación directa de la sangre fetal (Hb, Hcto, y Rh fetal). Ya que la cordocentesis puede producir sensibilización materna se debe reservar para los casos en donde se sospecha de enfermedad severa. El operador debe estar preparado para realizar una transfusión intravascular si se produce anemia fetal severa. Cuando la sangre del cordón indica que el Hcto es normal y que la sangre fetal es Rh negativo no hay que practicar pruebas posteriores ya que no existe eritroblastosis fetal.La cordocentesis se utiliza antes que surja cualquier signo de fetopatía en circunstancias en que conviene la estimación del tipo sanguíneo fetal desde etapa temprana. Incluye las situaciones con gran probabilidad de que el feto sea Ag negativo (el padre sea un heterocigoto identificado), o con un Ag relativamente raro, y se desconozca el tipo sanguíneo del progenitor. Es de suma importancia, cuando se sospecha fuertemente de la enfermedad o cuando por amniocentesis se identifica hemólisis considerable pero el feto aún no está hidrópico. En estas situaciones es muy útil practicar la cordocentesis y puede ser realizada en forma seriada para continuar difiriendo el tratamiento

intrauterino. Si la enfermedad es probable, la cordocentesis constituye la base para iniciar la fetoterapia intravascular. Cuando la fetopatía es obvia, como cualquiera de las clases de enfermedad hidrópica, la cordocentesis en cierto modo es una formalidad y es seguida de manera seriada por la práctica de la primera transfusión. El método no debe hacerse de forma asilada o con base en pautas rígidas.

REQUERIMIENTOS PARA LA CORDOCENTESIS :

Indicación detallada. Consentimiento con conocimiento. Personal experto. Ultrasonido de alta resolución. Punto “blanco accesible”. Estudio directo. Contar con laboratorio y sangre para transfusión. Capacidad para vigilancia fetal. Servicios obstétricos de urgencia. Cuidado intensivo neonatal a nivel terciario.

En la enfermedad no hidrópica la cordocentesis suele ejecutarse como una técnica independiente. Se utilizada sedación si es probable la interferencia fetal o si el método puede durar largo tiempo, en caso de placenta anterior para la extracción de sangre del feto no se necesita sedación o se hace a base de 5mgrs de diacepam VO, si se plantea transfusión, la sedación será más profunda, por lo común 5-10mgs vo. Si el cordón está insertado en plano posterior o es probable que sea alterado por el movimiento fetal durante la técnica transfusional más larga se hace sedación profunda del feto y su madre (10 mgrs de diacepam vo; 10mgr de morfina im.) 60-90min antes de realizar la técnica.

En caso de cordocentesis simple no se utilizan antibióticos, pero si es probable transfusión fetal, se utilizan con fines profilácticos. Se administran 500 mgrs de Cloxacilina y 500mgrs de Ampicilina, ambas por vo QID, dos dosis antes del método y 6 dosis después de el. La profilaxis comentada se utiliza con la idea de que si se introduce algo en la circulación fetal directamente no cause complicaciones graves por infección.

Antes de la preparación operatoria se identifica meticulosamente el punto de inserción del cordón. Los buenos resultados se obtienen al precisar el punto óptimo en la inserción del cordón en la placenta, este punto ideal es la vena umbilical dentro de la gelatina del cordón, exactamente en la zona en que se vuelve hacia la superficie de la placenta dicho punto se fija a 1-2 cm de la superficie placentaria. El US Doppler también puede ser útil para definir la relación exacta de los vasos del cordón y el punto en que penetran en la inserción. Una vez identificada la inserción, se inicia la técnica, usando un ángulo y una distancia que permitan introducir la aguja. En caso de la cordocentesis solo se utiliza la parálisis del feto. Si es probable que se realice la transfusión y el feto es vigoroso, se prepara Pancuronio en dilución de 0.4 y 0.6 mgrs en una jeringa de tuberculina.

Se introduce una aguja de raquianestesia de calibre 22 y de 12,5 cm y se introduce en el plano aproximado y se guía hasta la inserción del cordón en incrementos de 1cm o mas cuando el punto de abordaje es distante y en incrementos de 1-2mm una vez que se llega a el. Cuando la aguja esta dentro del vaso se extrae el estilete. Si se necesita colocar de nuevo la aguja nunca se coloca de nuevo el estilete ya que con el viajan burbujas de aire, exagerando los ecos y las sombras acústicas pueden “oscurecerse” el punto de abordaje e impedir la realización del método. Después se aspira la muestra y

directamente se identifica el origen fetal y la posibilidad de contaminación con LA o material de la madre. Se pueden realizar innumerables procedimientos para asegurar la obtención de la muestra pura. El volumen de sangre fetal a ser extraída depende de los estudios a practicar bastarán para casi todos los métodos 3,2 ml (cuatro jeringas de tuberculina llenas).

ESTUDIOS DE SANGRE FETAL: CORDOCENTESIS .

- Índices hematológicos: Hb, Hcto, VCM, recuento de leucocitos y de plaquetas.

Frotis en sangre periférica: morfología de los eritrocitos recuentro eritrocitos nucleados y recuentro diferencial; diferencial de leucocitos y morfología de plaquetas.Prueba de Kleihauer: porcentaje de células fetales contenido de Hb A:F.

- Serología del grupo sanguíneo : Identificación exacta del grupo sanguíneo. Prueba directa de Coombs (IgG).

- Bioquímica: Función hepática: Albúmina proteína total, bilirrubina. pH y gases sanguíneos.

- Estudios para el control de contaminantes: HCG Beta. Ag. eritrocito I-i.

Se cuenta con varias formas de asegurar una muestra fetal pura. Existen algunos estudios directos que constituyen una guía útil en cuanto a la adecuación de la muestra. La prueba sencilla de Singer (desnaturalización de la Hb materna por álcali) corroborará de manera rápida si la sangre es totalmente fetal (cuando la muestra proviene del feto, la solución alcalina sigue siendo de color rosa o roja). Cuando se agregan pequeñas cantidades de sangre cambia poco a poco de color de pardo a verde para el observador experto. El valor de Hb, VCM se mide se forma automatizada.

El método de Kleihauer (dilución de la Hb del adulto por amortiguador ácido), identifica las células del adulto en la muestra. La detección del grupo sanguíneo también es otra forma de confirmación los gases en sangre por lo común son muy diferentes entre los valores intervellosos maternos y los vasculares fetales. La identificación exacta del vaso si es arteria o vena, es esencial para la atribución exacta del pH y los gases sanguíneos.

La bilirrubina sérica suele ser muy diferente entre le feto y la madre cuando hay enfermedad hemolítica importante. La expresión antigénica eritrocítica (I: feto; I: madre) y HCG beta que es más alta en la madre, constituyen también factores notables para la diferenciación entre sangre materna y fetal. Puede demostrarse la contaminación por LA por la activación de factores de coagulación y escamas fetales (cel. Epiteliales) en el frotis de material periférico.

Una vez que se corrobora que la muestra incluye sangre fetal pura, se tiene como base de acción los resultados de los análisis. En circunstancias normales la concentración de Hb fetal aumenta durante el embarazo y refleja inversamente la PO2.

Los valores normales de Hb y Hto fueron determinados por Forestier et al. Acordes con las semanas de gestación.

VALORES NORMALES DE Hb Y Hto FETAL:

Semanas de gestación Hematocrito (%) Hemoglobina(%)18-20 35.8 11.421-22 38.5 12.223-25 38.6 12.426-30 41.5 13.3

La valoración de los resultados de la cordocentesis se hace dentro del marco de la edad gestacional. Los fetos con Hb igual a la media o mayor no reciben transfusión. Los que tienen 20grs por litro con relación a la media son transfundidos:

1. Cuando hay incremento rápido o extremo de Ac.2. Cuando las cifras de Hb fetal seriadas muestran un decremento rápido.3. Cuando el frotis de sangre periférica incluye cambios hemolíticos intensos a pesar de conservar

la concentración de Hb.

El producto sin hemólisis importante y Hb en límites de 20gr por litro con relación a la medida gestacional es vigilado por medio de cordocentesis seriada y no por transfusión.

Con base a diversas experiencias se ha fijado en siete días el intervalo para la extracción seriada de la muestras, en fetos con concentraciones normales de Hb pero con signos importantes de hemólisis.

COMPLICACIONES DE LOS ESTUDIOS CON PENETRACIÓN CORPORAL .

La amniocentesis y la cordocentesis conllevan algunas consecuencias negativas. Es probable que la mayor parte de resultados adversos correspondan a la cordocentesis.

Hipotensión de la embarazada en decúbito dorsal. Infección de la madre. Rotura de membranas Corioamnionitis Desprendimiento prematuro de la placenta Hemorragia feto materna Bradicardia fetal Sufrimiento fetal Hematoma del cordón Óbito fetal Cesárea de urgencia Resultados falsamente positivos o negativos

EVALUACIÓN ULTROSONOGRAFICA.

Cuando el feto esta moderada o severamente afectado con EH, pueden ocurrir muchos cambios fisiopatológicos, algunos de estos cambios como la cardiomegalia, derrame pericárdico y ascitis, son rápidamente detectables por ultrasonido. Sin embargo la EH puede ocurrir sin que existan cambios detectables por US esta modalidad no es útil para diferenciar la eritroblastosis fetal de leve a moderada. Este método se utiliza como complementario de los títulos de Ac y la DO a 450mm del LA.

Los cambios que se pueden encontrar son :

Derrame pericárdico y pleural: Es uno de los signos más precoces en su aparición y que indica un deterioro fetal por eritroblastosis. Es fácil de detectar y aparece primariamente en la unión atrio ventricular. La colección líquida varía dependiendo de la condición del feto.

También se manifiesta el derrame pleural, estos son bilaterales por lo común de magnitud moderada, y por lo regular no denotan colapso pulmonar los que son de mayor tamaño, asimétricos o en los que hay colapso grave de los pulmones pueden sugerir otras anomalías. Las que aparecen antes que se inicie la ascitis o los derrames pericárdicos, de manera semejante sugieren anormalidades fetales y no enfermedad aloinmunitaria. Sin embargo se pueden identificar anormalidades cromosómicas, que incluyen edema del cuero cabelludo, derrames pericárdicos y pleural, y otros signos de hidropesía no inmunitaria, identificándose en estos casos doble afectación.

Por lo tanto se sugiere al realizar la cordocentesis el estudio del cariotipo fetal.

Los derrames pleurales ceden de 5 a 8 días de normalizar el nivel de Hb.

Los derrames pericárdicos pueden aparecer en dos niveles.

Los pequeños volúmenes que pueden formar parte de un ecocardiograma fetal normal; los derrames mayores (más de 4mm entre el pericardio mesoventricular y el pericardio) por lo común corresponden a hidropesía grave.

Tamaño del Corazón: En los casos con hemólisis severa, el feto desarrolla una insuficiencia cardíaca congestiva que se manifiesta como una cardiomegalia. Se obtiene transtoracicamente una visión de las cuatro cavidades, la circunferencia del corazón debe ser medida. Una distancia entre la circunferencia torácica y el corazón de mas de 0.5 cm indica cardiomegalia.

Ascitis: Es un indicador definitivo de deterioro fetal. El diagnóstico precoz de ascitis es difícil. Pseudoascitis la cual puede producirse por un artefacto en embarazos normales no tiene significado. Cuando se encuentra ascitis esto indica deterioro fetal secundario a una ICC del feto por medio del US no se detectan los volúmenes pequeños de líquido intraperitoneal, se sugiere que se necesitan grandes volúmenes para visualizar la ascitis.

Polihidramnios: El incremento del LA asociado con hiperplacentosis. No hay criterios estrictos para el diagnóstico de polihidramnios, sin embargo un índice de LA mayor de 24 cms es considerado como tal. El polihidramnios indica un pobre pronóstico ya que se consigue en conjunto con el hidrops fetalis. Se puede encontrar también oligohidramnios franco. El pronóstico en ambos casos es insatisfactorio y la deducción es que la redistribución del flujo sanguíneo es tan grande en el caso de disminución notable del volumen intravascular y el gasto cardíaco, que el feto se ha vuelto anurico.

Hepatoesplenomegalia: El aumento del hígado y el bazo son resultantes de una marcada eritropoyesis en el feto Rh afectado. Esto se aprecia con un aumento de la circunferencia abdominal.

Dilatación de la Vena Umbilical: Cuando el feto desarrolla una ICC, es razonable que exista una congestión venosa. Cuando se produce la combinación de dilatación de la vena umbilical y polihidramnios se produce un cuadro característico. La mejor área para medir la vena umbilical es la torsión que hace el cordón cuando esta en el LA. Las mediciones seriadas del diámetro del cordón son muy eficaces para vigilar la evolución de la fetopatía. Se cuenta con datos que sugieren que puede surgir mayor presión venosa con flujo relativamente sin obstrucciones a nivel del punto de penetración

umbilical y portal en el hígado, pero en definitiva no hay correlación física con dicha hipertensión y ello puede depender de varios factores. En primer lugar, la vena umbilical esta dentro de la estructura del cordón y con ello la limitación en cuanto a la posible expresión de agrandamiento. En segundo lugar, la medida del diámetro del vaso varía notablemente con la posición fetal, la tensión del cordón las asas nucales, la edad gestacional cada vez mayor y el ángulo del plano ultrasónico.

Cambios Placentarios: En la EH leve no hay cambios placentarios característicos detectados por US. Con la EH moderada y severa o en hydrops fetal, el tamaño de la placenta se incremente. El grosor excede de 50mm y su estructura puede aparecer como homogénica, como cristalina. En la enfermedad hidrópica los datos placentarios son inequívocos. Pero en la forma no hidrópica pueden ser debatibles los aspectos subjetivos de cambios, como la atenuación de marcas placentarias, adopción de contornos redondeados y uniformes, y la tendencia al engrosamiento, aspectos que dependen del observador que realiza el estudio. En el caso de la enfermedad hidrópica, se advierte un engrosamiento y prominencia placentaria con pérdida de su arquitectura. . La placenta esta erecta, rígida y de aspecto muy uniforme. Su espesor total puede exceder de 10cm. El peso del órgano puede ser hasta de 2000grs. El grado de distorsión placentaria se acompaña de alteraciones en le flujo sanguíneo, transporte de líquidos y menor eficiencia del intercambio gaseoso.

Edema Subcutáneo: Cuando se identifica este edema (anasarca) indica que el feto esta rápidamente deteriorándose con Hydrops fetalis. Sin embargo esto ocurre generalmente varios días antes de la muerte fetal, pero no todos los fetos lo desarrollan antes de morir in útero. Usualmente se detecta un scalp fetal donde es detectado tempranamente el edema. Para diagnosticar el edema se necesita que el espesor del cuero cabelludo tenga por lo menos mas de 7mm .El aumento de dicha capa en cualquier plano puede ser masiva y a veces muestra resolución lenta después de la restitución de la Hb fetal. El edema aparece en este orden: cara, pared abdominal, manos y pies y anasarca generalizado. La imagen inicial de ascitis quizás depende de factores hepáticos e intraperitonales y no del paso diseminado del líquido al tercer espacio por decremento de los valores de albúmina de la que depende el anasarca generalizada.

ESTUDIO DOPPLER: El análisis de la onda de la velocidad del flujo por Doppler ha confirmado en los fetos anémicos, el aumento de flujo en la arteria umbilical y su consecuente disminución después de una transfusión de sangre fetal, así como el incremento de la velocidad de la sangre en la porción intrahepática de la vena umbilical, una relación inversa similar entre el Hto fetal y la velocidad sanguínea en la aorta torácica descendente y un aumento del gasto cardíaco. Estos hallazgos, indican los autores, señalan la existencia de circulación hiperquinética y pueden obedecer a la reducción de la viscosidad sanguínea o a vasoconstricción periférica de los fetos y RN hipovolémicos. Según consignan los estudios Doppler no han podido predecir prospectivamente el grado de anemia fetal, no obstante se prevee que esta técnica pueda proveer información acerca de la adaptación fetal a la anemia y a la hipoxemia y de la distribución del flujo.

CONDUCTA FETAL: Se valora por medio del Perfil Biofísico como punto de referencia. Los parámetros observados en dicho estudio se valoran en términos generales como en las situaciones de alto riesgo. Hay que considerar de modo específico los cambios estructurales "impuestos " por la enfermedad extrema, es decir el feto con los miembros distendidos por el edema no puede flexionarlos de manera adecuada ni se espera que muestre los desplazamiento rápidos normales, y la vuelta a la posición de flexión que es lo normal. Como se advierte el volumen del LA rara vez es menor que el criterio mínimo para un tamaño "de depósito" de líquidos que utiliza el PBF (menos de 2cm) de tal forma que incluso el feto moribundo puede alcanzar una puntuación de 2/10. Un indicador de grave

pronóstico es la puntuación de 4/10 que representa al feto que muestra unos cuantos movimientos de rodadura, pero que por lo demás no tiene actividad normal y la prueba sin contracción genera resultados "planos" y no es reactiva. Los fetos con conducta ausente/notablemente reducida se clasifican como moribundos y con hidropesía. Antes que se contara con la transfusión intrauterina denotaban óbitos intrauterinos, fuesen cuales fuesen los intentos de tratamiento. En la actualidad se considera como una urgencia fetal y de ella el feto vivirá si se trata de un modo urgente e intensivo.El RCIU es una alteración que a veces acompaña a la hidropesía fetal profunda. En los productos con tales problemas y en los que se restablecen de la sedación, la parálisis o después de reanimación por enfermedades graves, el PBF constituye un medio útil para establecer la normoxemia fetal. Sin embargo en situaciones específicas el PBF no brinda la tranquilización completa, en el casos de sedación posterior a técnica de cordocentesis y casos de hemorragia transplacentaria y en el feto moribundo en el cual existe dilema acerca de la sedación ya que muchas veces luego de mantenerse inmóvil durante varios días y acidótico en el momento del método comienza a moverse vigorosamente..

SUPRESIÓN DE LA INMUNIZACIÓN POR Rh: En 1947 y en 1954Cárter señaló resultados supuestamente buenos de sus intentos para disminuir la gravedad de la isoinmunización por medio de la inyección de material preparado con eritrocitos Rh positivos. la investigadora pensó que esta sustancia era el hapteno de Rh. En fecha más reciente Bierne y Cols han señalado mejor pronóstico en embarazos con isoinmunización grave por la administración de un preparado ingerible de membranas de eritrocitos humanos Rh positivo, no se obtuvieron conclusiones firmes. Sin duda alguna muchos estudios tienen base inmunológica de la segunda respuesta inmunitaria en la isoinmunización por Rh.

PLASMAFERESIS: Con este método se han reportado resultados variables. Se reserva para casos de madres con marido homocigoto y antecedentes de hidropesía a las 24-26 semanas o antes. Se inicia a las 10-12sem. Cuando esta comenzando la transferencia materna de IgG..

CORTICOSTEROIDES: Se Cree que produce una disminución falsa de las lecturas de DO del líquido amniótico.

PROMETACINA : Produce una reducción de la cubierta de Ac. Tiene el inconveniente que suprime la función de las células T en los neonatos, lo cual lleva a un aumento en le riesgo de la enfermedad de injerto contra huésped en los fetos que requieren TIU.

GLOBULINA SERICA HIPERINMUNE: Provoca una reducción de los aloinjertos maternos por retroalimentación negativa, una interferencia con la transferencia de Ac maternos a través de la placenta, por la saturación del receptor trofoblàstico Fc produce reducción de la hemolisís de eritrocitos cubiertos por la IgG, por la saturación de receptores reticuloendoteliales. Se administra 400mg/kg por 5 dosis repetida c/3-6 semanas.

RhOGAM: La mayor parte de los casos de isoinmunización por Rh pueden evitarse si se administra globulina gamma anti-D(Rh) a mujeres Rh negativas después del nacimiento de un hijo Rh positivo. Se calcula que de esta forma de tto tiene una eficacia de 90%, cuando menos para evitar la isoinmunizaciòn de la mujer.Al parecer casi todos los caos se deben a causa de la inmunización prenatal, esto es, es la generación de anticuerpos antes del parto con ello antes que pueda emprenderse la profilaxis.Se ha demostrado ampliamente que la inmunización por Rh puede aparecer antes del parto. De hecho parecía que la inmunización prenatal surge en un 1.5% de las mujeres Rh negativas que tiene un feto

Rh positivo. Par ellas es ineficaz la protección postparto. También pareciera posible evitar la inmunización prenatal por medio de tto de las mujeres Rh-negativas durante el embarazo, por la administración de 300ug de inmunoglobulina contra Ag D en la trigésima octava semana de gestación o 100ug a las 28 sem y de nuevo a las 34sem.. Se ha demostrado que la administración de inmunoglobulina D a las pacientes Rh negativas a las 28 sem de gestación reduce la incidencia de inmunización en el tercer trimestre de 20 de cada 1000 pacientes a 2 de cada 1000. Tras la administración anteparto de inmunoglobulina D, las pruebas de detección de Ac detectarán anticuerpos anti-D en el suero de las pacientes, pero la cantidad a término no será mayor de 1:4. un título superior a este término tiene muchas posibilidades de ser resultado de una isoinmunización más que la administración de inmunoglobulina D. El problema en lo referente de su administración anteparto es el costo eficacia. Muchas mujeres recibirán una o dos dosis de una medicación relativamente costosa y solo algunas se beneficiarán con ello. Sin embargo la administración de inmunoglobulina D anteparto reduce la incidencia de isoinmunización Rh y es el procedimiento de elección.La gestante Rh negativa que continua insensibilizada (pruebas de detección de Ac negativas) durante el embarazo y recibe inmunoglobulina D antes del parto debe mantener su administración en el postparto.

INDICACIONES DEL RhOGAM :

1. Primigestas Rh negativo, Du neg, no inmunizadas cuyo hijo es Rh+ y Coombs directo negativo.2. Madres con más de una gestación que cumplen con lo anterior.3. Después de abortos espontáneos o inducidos a partir de las 4sem. En partos prematuros y óbitos

fetales.4. Mujeres jóvenes transfundidas erróneamente con sangre o derivados Rh positivos (dosis de mas

de 300ug)5. Embarazos ectópicos.6. Embarazos molares.7. Presencia de feto muerto, tan pronto cuando se realiza el diagnóstico sin esperar el parto.8. Posterior a la amniocentesis.9. Amenaza de aborto o hemorragia en cualquier trimestre del embarazo (dosis mayores de

300ug).10. Posterior a traumatismos abdominales.11. A las 28sem de gestación.12. En recién nacidas Rh negativas de madre Rh+.13. Biopsia de vellosidades cariónicas (dosis de 50ug).

La dosis usual de 300microgr después de partos normales protege (neutraliza) hasta 15cc de GR Rh+. En partos complicados se debe determinar la cantidad de sangre fetal que ha pasado a la madre (Reacción de Kleihauer) y suministrar 20 microgr por cada cc.

El momento de la aplicación es a las 28sem ye que el 2% de las embarazas Rh neg pueden formar Ac durante el último trimestre o en los últimos días del preparto-parto en este último caso se debe administrar en las primeras 72 horas aunque puede aplicarse hasta el día 14 pero disminuye su efectividad.

Su mecanismo de acción no es bien conocido, se ha demostrado que reduce la sensibilización en un 90%. El riesgo de sensibilización en las que no se aplica RhOGAM es de un 14% y con la aplicación de Rhogam de 1.4% y si se coloca a las 28sem es de 0.4%.En Venezuela solo esta disponible la presentación de 300 microgr.

FALLAS DEL TTO PROFILÁCTICO:

Embarazos previos negados o no diagnosticados. Transfusión feto materna durante el embarazo de suficiente magnitud para desarrollar

sensibilización. Hemorragia fetomaterna masiva (+ de 15cc) durante el parto. En RN femeninas Rh (-), hijas de madre Rh+ que tuvieron transfusión durante el parto o antes.

TRANFUSIÓN INTRAUTERINA ( T.I.U.) : Los fetos que desarrollan la enfermedad severa en el útero antes que sean maduros para la vida extrauterina, la transfusión intrauterina les puede permitir salvar la vida.

Indicaciones:

1. Dos valoraciones espectrofotométricas de LA en la que la segunda lectura, muestre un incremento de la DO en la zona II alta, pero no necesariamente en la zona III.

2. Un solo aumento de la DO del LA en la zona III.3. DO correspondiente a la zona de riesgo de muerte intrauterina, según el esquema de

Queenan, de las 4 zonas de DO del LA (1994).

La TIU puede ser intrapritoneal o intravascular por cordocentesis se utiliza sangre O Rh negativo compatible con el suero materno y que posea una Hb de 26 a 28g/100cc.

El volumen a transfundir se calcula de la siguiente forma:

Volumen de la TIU: (sem. de gestación – 20 x 10 cc).

El procedimiento puede repetirse a intervalos que dependen de la sensibilidad del proceso, hasta llegar a la edad gestacional, que permita la interrupción del embarazo y el tto extrauterino. El intervalo más común es el de 10días entre la primera y segunda transfusión intrauterina y de 3 a 4 sem. entre la segunda y la tercera.

TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA INTRAPERITONEAL:

Este tipo de transfusión es autolimitada, porque la absorción de la sangre es lenta y algunas de las células transfundidas son hemolizadas. Tiene la limitación de que no tiene efectividad de salvar a fetos con riesgo de morir in útero entre las 18 y 23sem descartando estas limitaciones se han reportado tasas de supervivencia de un 75%.

Los eritrocitos en la cavidad peritoneal son adsorbidos intactos hacia la circulación, a través de los linfáticos subdiafragmàticos y el conducto torácico. Si el feto no esta hidrópico aproximadamente el 10 a 15% de los eritrocitos inyectados son absorbidos cada 24hrs después de la transfusión; pero si el feto esta hidrópico la absorción de los eritrocitos es más lenta pero aún así bastante adecuada.

TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA INTRAVASCULAR:

Consiste en la transfusión directa con visión US de la vena umbilical con una aguja en forma directa. La sangre llega directamente a la circulación fetal, se pueden hacer exámenes de sangre fetal directamente antes y después del procedimiento, el tamaño de la aguja es tan delgado calibre 18 a diferencia de la intraperitoneal que es más gruesa calibre 20.

La transfusión intravascular es capaz de revertir un hydrops fetalis, y es capaz de salvar a fetos de morir intrauterinamente entre las 18-23 sem. Sin embargo el feto nunca muere de eritroblastosis fetal antes de las 19 semanas.

COMPLICACIONES DE LA TIU:

Puede haber ciertos riesgos teóricos para la mujer, pero es el feto el que sufre el principal riesgo de la TIU. Los riesgos pueden dividirse en complicaciones tempranas y tardías.

Complicaciones Tempranas:

Hay un riesgo de mortalidad del 5 al 10% para el feto por cada transfusión intrauterina que se haga. Tal mortalidad por lo regular de observa en término de 48h de realizado el procedimiento. La muerte puede ser consecuencia de un traumatismo por perforación de un gran vaso o del corazón por la aguja. A veces el feto muere inexplicablemente poco después del procedimiento, o que pudiera depender de alteraciones hemodinámicas que son consecuencia de la transfusión excesiva, con incremento de la presión intraabdominal. Otros fx que aumentan el riesgo incluyen presentación anterior del dorso e implantación anterior de la placentación.

Complicaciones Tardías:

Son bastantes raras y gran parte teóricas. Se ha señalado una reacción de injerto contra huésped que es consecuencia de la implantación de linfocitos del donador complicación muy rara debido a la madurez inmunológica del feto para el momento en que se realiza la transfusión, esto es después de las 20 semanas.

RIESGOS DE LA TIU:

Fetales:

- Exanguinar al feto.- Sobretransfusión - Taponamiento cardíaco- Infección- Inducción del parto.- Compresión de la vena umbilical- Episodios de la bradicardia – asistolia.

Maternos:

- Infección - Trauma de los tejidos.

Maternos Fetales.

- Hemorragia transplacentaria.- Hematoma del cordón .

VENTAJAS DE LA TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA INTRAVASCULAR SOBRE LA PERITONEAL

La sangre alcanza totalmente la circulación fetal directamente en lugar de un periodo de seis días.

Los exámenes sanguíneos fetales pueden ser determinados antes, durante y después del procedimiento.

La aguja utilizada es más delgada en la intravascular (calibre 20) que la intraperitoneal (18). La TIU intravascular es capaz de revertir en Hydrops fetal. Puede salvar fetos de muerte in útero entre las 18 a 23 sem. durante las cuales la transfusión

intraperitoneal no es efectiva.

PRONÒSTICO:

La sobreviva es de un 70% en los fetos sometidos a TIU, si los fetos son hidrópicos el índice es de un 50%. Si la gravedad de la enfermedad obliga a actuar antes de las 32sem la intervención más probable sería la transfusión intrauterina, después de la sem. 32 se prefiere el parto, si hay madurez pulmonar, si no hay se debe decidir entra la TIU y administrar inductores de la madurez pulmonar y atender el parto la vía del mismo depende de indicación obstétrica.

MONITOREO DE LA CONDICIÓN FETAL :

Parto: La madre Rh sensibilizada debería usualmente resolverse obstétricamente a las 38 sem. El parto debe ser planificado con el equipo de neonatólogos y en la sala de partos estar preparados para exámenes sanguíneos y transfusión fetal si es necesario. Generalmente el parto vaginal se debe permitir antes de las 36 sem., pero el feto debe ser monitorizado de forma estricta durante todo el trabajo de parto. Si el parto se produce entre las 34 y 35 sem., se podría elegir entre un parto vaginal o cesárea dependiendo de las condiciones del cuello. Para todos los partos pretérminos la cesárea sería lo más prudente. Estos fetos no toleran el estrés bien por su bajo contenido de hemoglobina.

CONDUCTA EN EL PARTO :

1. Posición de Fowler.2. Evitar sangre del cordón en la episiotomía (parto) o en la cavidad abdominal en el caso de

cesárea.

3. Dejar cabo placentario del cordón libre.4. Extracción manual de la placenta y revisión de la cavidad solo en casos de emergencia.5. Evitar fórceps difíciles .6. Limitar las versiones externas y traumatismos.7. Evitar el uso de oxitócicos hasta no ocurrir la extracción placentaria.8. Tomar muestra de sangre del cordón en 2 tubos para determinar el tipiaje del RN y para

Coombs directo.9. Recordar que el alumbramiento es el momento de mayor riesgo.10. Aumentar los cuidados en pacientes con pre-eclampsia. HTA, diabetes, cardiopatías o sangrado

prenatal.

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