Itinerario formativo Medicina Intensiva Hospital ... · requieran una atención integral como las áreas de Urgencias y Emergencias, Unidades ... Monitorización de las variables

Itinerario formativo Medicina Intensiva

Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”

Santander

Servicio Medicina Intensiva Comisión Docencia

2013

Itinerario Formativo Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

2

Índice: 1. Introducción……………………………………………………………………….. 3

2. Residente en el hospital. Derechos y deberes………………………………… 4

3. Programa de formación en Medicina Intensiva en HUMV……………………. 5

3.1 Definición……………………………….…………………………………….. 5

3.2 Objetivos de la formación……………………………….…………………... 5

3.3 Contenidos específicos……………………………………………………… 6

3.4 Contenido programa de formación…………………………………………. 6

3.5 Formación por competencias……………………………………………….. 16

4. Plan de rotaciones……………………………….………………………………... 16

4.1 Rotaciones externas recomendadas……………………………………… 21

5. Nivel de responsabilidad…………………………………………………………. 21

6. Guardias……………………………….…………………………………………… 21

7. Asistencia……………………………….………………………………………….. 21

8. Equipamiento……………………………….……………………………………… 23

9.Docencia ……………………………….……………………………….………….. 26

9.1 Material……………………………….………………………………………. 26

9.2 Biblioteca……………………………………………………………………… 29

9.3 Sesiones clínicas……………………………….……………………………. 30

9.4 Formación continuada……………………………….………………………. 31


3

1. INTRODUCCIÓN Los especialistas en Medicina Intensiva en su actividad laboral diaria se enfrentan con la

obligación de actualizarse en el amplio y creciente volumen de conocimientos,

habilidades y actitudes que conforman su especialidad. Los programas de formación

médica de cada especialidad tienen como función principal proporcionar al médico los

instrumentos precisos para adquirir y mejorar progresivamente en su competencia tanto

teórica como práctica.

Los principios rectores de la actuación formativa y docente en el ámbito sanitario quedan

establecidos en el artículo 12 de la ley 44/2003 sobre ordenación de las profesiones

sanitarias, encontrándose entre otros: la revisión permanente de las metodologías

docentes, la actualización permanente de conocimientos mediante la formación

continuada de los profesionales sanitarios y el establecimiento, desarrollo y

actualización de metodologías para la evaluación de los conocimientos adquiridos por

los profesionales y del funcionamiento del propio sistema de formación.

En base a estos principios, se debe concienciar al médico residente durante el periodo

de especialización de la importancia de la formación médica continuada, asistiendo y

participando en las actividades de tal carácter que se realicen en su centro de trabajo, a

fin de interiorizar la necesidad de que estas actividades le acompañen durante toda su

vida profesional como un medio esencial para garantizar una adecuada atención a los

pacientes.

La formación del médico residente de Medicina Intensiva dentro del Hospital

Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV) sigue el plan nacional establecido por la

Comisión Nacional de la Especialidad que establece los objetivos generales y los

contenidos específicos necesarios para alcanzar los conocimientos, habilidades y

aptitudes que el residente debe poseer al finalizar el periodo de formación, adaptado a

las características concretas de nuestro Servicio, con una duración de 5 años y una

capacidad docente acreditada de 3 residentes por año.


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2. EL RESIDENTE EN EL HOSPITAL: DERECHOS Y DEBERES

La formación Médica Especializada y la obtención del Título de Médico Especialista

vienedefinida por el marco del Real Decreto 127/1984. Así mismo las siguientes

disposiciones regulan mencionada formación médica:

Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias.

El Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases

generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios.

El Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre, por el que se regula la relación

laboral especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de

la Salud.

El Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican

las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados

aspectos del sistema de formación sanitaria especializada

Los principios generales derivados de dichas disposiciones son:

La doble vertiente docente y laboral de su vinculación con el Hospital.

El derecho y la obligación de desarrollar correctamente su programa de formación,

ampliando de forma progresiva su nivel de responsabilidad. Para ello contará con

la tutela, orientación y supervisión de su labor asistencial y docente en el grado

adecuado a cada situación.

La posibilidad a asistir a cursos, congresos y conferencias que puedan contribuir

a su mejor capacitación.

La dedicación exclusiva de su actividad médica a la Institución.

El derecho a la expedición de certificados en que conste la formación recibida.

El derecho a disponer de los beneficios de la Seguridad Social.

La aceptación de los mecanismos de evaluación que establezca la Comisión de

Docencia y la Comisión Nacional de su Especialidad.

La obligación de desarrollar las labores asistenciales que le sean encomendadas

por el Jefe del Servicio al que esté adscrito y, en su caso, por la Comisión de

Docencia.

Así mismo el residente está sujeto al Contrato de Trabajo en Prácticas que suscribe al

incorporarse a su plaza en el Hospital.


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3. PROGRAMA DE FORMACIÓN EN MEDICINA INTENSIVA DEL HUMV

3. 1 Definición de la especialidad:

La Medicina Intensiva se define como aquella parte de la Medicina que se ocupa de los

pacientes con disfunción actual o potencial de uno o varios órganos que representan

una amenaza para su vida y son susceptibles de recuperación. Requiere un manejo

continuo de los pacientes incluyendo la monitorización, el diagnostico y el soporte de las

funciones vitales afectadas, así como el tratamiento de las enfermedades que provocan

dicho fracaso, constituyéndose en el escalón mas avanzado del esquema gradual de

atención a los pacientes.

Son ámbitos de actuación de la Medicina Intensiva las Unidades de Cuidados Intensivos,

tanto las polivalentes como las dedicadas a una sola especialidad, medicas y quirúrgicas,

y otras áreas del Sistema Sanitario donde existan pacientes gravemente enfermos que

requieran una atención integral como las áreas de Urgencias y Emergencias, Unidades

de Intermedios e igualmente en el ámbito extra-hospitalario el transporte del paciente

grave o la atención sanitaria en las situaciones de catástrofes.

3.2 Objetivos generales de la formación:

El objetivo del programa es proporcionar una formación teórica y práctica que incluya la

adquisición de habilidades en la realización de técnicas diagnósticas y terapéuticas

comúnmente empleadas en la UCI, así como el conocimiento de sus indicaciones,

contraindicaciones e interpretación de resultados.

· Bases del conocimiento científico: El médico especialista en MI debe poseer

una sólida formación en:

o Medicina Interna: como cuerpo doctrinal del conocimiento clínico.

o Fisiopatología: para poder reconocer y tratar las situaciones críticas.El médico

especialista en medicina intensiva debe manejar, junto a losdiagnósticos clínicos

habituales, un diagnóstico funcional del que va adepender el nivel de soporte vital

a que ha de ser sometido elenfermo.

o Bioingeniería: para un mejor aprovechamiento de la compleja

o instrumentalización de las UCIs (monitores, transductores de presión,

respiradores, gases industriales...).


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· Habilidades de tipo práctico: El trabajo del Intensivista requiere el dominio de

determinadas técnicas y habilidades que tradicionalmente procedían delcampo de otras

especialidades (control de la vía aérea, manejo derespiradores, canalización de vías

venosas centrales...)

· Aspectos éticos y sociológicos: Los avances tecnológicos en medidas desoporte

vital y la capacidad de consumir recursos limitados, hacen necesarioadecuar los medios

disponibles utilizando criterios de selección de pacientes yestablecer, dentro de lo

posible, los limites a los que se debe llegar con lasmedidas activas de soporte, para

evitar el "encarnizamiento terapéutico".

3.3 Contenidos específicos

Los contenidos específicos están detallados en el Programa de Formación de

laEspecialidad distribuidos por sistemas o áreas de conocimientos, con los objetivos,

losconocimientos genéricos y el entrenamiento práctico que deben poseerse en cada

uno deellos. Incluye áreas estrictamente clínicas (Sistemas y Aparatos) y áreas de

conocimientoscomplementarios que son imprescindibles para el correcto ejercicio de la

profesión.

En el primer grupo se incluyen: Sistema respiratorio, Circulatorio,

SistemaNervioso, Metabolismo y Nutrición, Aparato Genitourinario, Hematología,

Aparato Digestivo, Infección y Sepsis, Traumatología, Farmacología. Intoxicaciones y

Trasplantes.

Áreas de conocimientos complementarios: Epidemiología y Estadística,

Administración y Control de Calidad, Bioética y aspectos médico legales y catástrofes.

3.4 Contenido del programa de formación:

3.4.1. Actitud general.

Identificación de las situaciones de emergencia.

Capacidad de suministrar apoyo vital básico y avanzado al adulto y al niño.

Capacidad de establecer prioridades diagnósticas y terapéuticas así como

valoración de pros y contras de las mismas.

Aplicación de conceptos fisiopatológicos.


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Conocimientos de la relación coste/beneficio de los distintos procedimientos

empleados.

Relación humana con el paciente y sus familiares.

Capacidad de trabajar en equipo.

3.4.2. Actitud transversal.

Habilidades comunicativas.

Capacidad de liderazgo

Empatía con el resto de miembros del equipo

Aplicar seguridad clínica en cada proceso de la asistencia sanitaria

3.4.3. Neurológico.

Fisiología y fisiopatología del flujo cerebral y de la presión intracraneal. R3

Evaluación, identificación y tratamiento de problemas neurológicos

agudos: coma, sobredosis de drogas, hipertensión endocraneal,

hidrocefalia aguda, daño cerebral post-anoxia (pronóstico), muerte

cerebral, accidentes cerebrovasculares, infecciones intracraneales,

enfermedades neuromusculares, crisis epilépticas y lesiones

medulares.

R2-3

Identificación, evaluación y tratamiento de problemas psiquiátricos

agudos: psicosis, delirio, síndromes de deprivación, etc.

R2-3

TECNICAS

Conocimiento de técnicas tales como la punción lumbar, interpretación

básica del EEG y de la TAC cerebral.

R2

Monitorización de la presión intracraneal. R3

Dopplertranscraneal. R4


8

3.4.4. Respiratorio.

Fisiología respiratoria. Interpretación gasometría R1

Fisiopatología, reconocimiento, evaluación y manejo del fallo respiratorio

agudo y crónico y de las diferentes situaciones que los originan: EPOC

agudizado, estatus asmático, lesiones por inhalación, obstrucción de la vía

aérea superior (infecciones y cuerpo extraño), ahogamiento, síndrome de

distres respiratorio del adulto y neumonías.

R1- R3

TECNICAS

Manejo avanzado de la vía aérea. R1

Conocimiento de técnicas y maniobras para vía aérea permeable. R2

Intubación endotraqueal, mascarilla laríngea, fasttrack, punción

cricotiroidea y cricotiroidotomía.

R3-R5

Ventilación con bolsa-mascarilla y bolsa-mascarilla laríngea. R2

Traqueotomía percutánea. R3-R5

Oxigenoterapia. Principios y métodos.

Ventilación mecánica invasiva y no invasiva: indicaciones,

modalidades, complicaciones, uso de PEEP.

R2-5

Desconexión de ventilación mecánica: maniobras y predictores. R2-5

Monitorización de las variables respiratorias. R3

Pulsioximetría y capnografía. R2-3

Broncoscopia. R2

Interpretación de las pruebas función respiratoria y mecánica pulmonar

respectivamente.

R1-3

Interpretación de exploraciones radiológicas y de los resultados de los

cultivos obtenidos por los diferentes métodos.

R1-3

Técnicas de aspiración endotraqueal y de fisioterapia. R2

Reconocimiento y tratamiento del neumotórax. R1-2

Oxigenoterapia hiperbárica: principios, indicaciones y manejo de la

cámara hiperbárica.

R3


9

3.4.5. Cardiovascular.

Fisiopatología, reconocimiento, evaluación y manejo de las diversas

situaciones de insuficiencia cardiaca aguda y crónica.

R1-3

Reconocimiento, evaluación y manejo de las diversas emergencias

cardiovasculares: el shock, el edema agudo de pulmón, la estenosis aórtica,

la disección aórtica, el taponamiento cardiaco y las crisis hipertensivas.

R1-3

Prevención, secuencia diagnóstica y tratamiento tromboembolismo R1-3

Reconocimiento y tratamiento de arritmias R1-3

Conocimiento de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía

isquémica: angina e infarto y sus complicaciones.

R1-3

Diagnóstico/tratamiento devalvulopatías, pericarditis y cardiomiopatías. R2

Manejo paciente postoperado de cirugía cardiaca, vascular y torácica R3-4

TÉCNICAS

Profundizar en el conocimiento del electrocardiograma. R2-3

Conocer las técnicas de cateterismo arterial, venoso central y pulmonar y su

monitorización.

R3

Adquirir conocimientos interpretación hemodinámica: determinación de

índices de función cardiovascular, reconocimiento de ondas e interpretación

de los parámetros de flujo, perfusión tisular, transporte y consumo de

oxígeno.

R3-4

Conocer las técnicas de: cardioversión, funcionamiento e inserción de

marcapasos externos transcutáneos y endocavitarios, pericardiocentesis y

balón de contrapulsación aórtica.

R3-4

Ecocardiografía (eco-doppler). R4

Indicaciones y tratamiento con fibrinolíticos, angioplastia y otras técnicas de

revascularización.

R3

Uso de fármacos inotrópicos, vasoconstrictores, vasodilatadores y

antiarrítmicos.

R2-3


10

3.4.6. Renal.

Identificación, diagnóstico diferencial y tratamiento del fracaso renal agudo

oligúrico y poliúrico.

R1-2

Diagnóstico y tratamiento de las urgencias urológicas como la uropatía

obstructiva y la retención aguda de orina.

R1-2

Balance de fluidos y electrolitos, regulación del equilibrio ácido-base y

prevención del edema agudo de pulmón.

R1-2

Dosis de fármacos en la insuficiencia renal. R1-3

TÉCNICAS

Conocimiento de las técnicas de depuración extrarrenal. R3-4

3.4.7. Metabólico.

Conocimiento y manejo de los trastornos agudos metabólicos y endocrinos:

crisis Addisoniana, crisis tirotóxica, feocromocitoma, cetoacidosis diabética,

diabetes insípida, situaciones hiperosmolares, trastornos hidroelectrolíticos y

del equilibrio ácido-base.

R2-3

Evaluación del estado nutricional y de los requerimientos hídricos y

nutricionales en cada situación clínica.

R3

TÉCNICAS

Conocimiento de las distintas técnicas de nutrición artificial enteral y

parenteral.

R3


11

3.4.8. Gastrointestinal.

Reconocimiento, diagnóstico diferencial y tratamiento de la patología aguda

gastrointestinal: abdomen agudo, fallo hepático, infarto mesentérico y

megacolon tóxico.

R1-2

Reconocimiento y tratamiento de la pancreatitis aguda. R3

Complicaciones postoperatorias. R2-3

Aplicación de medidas preventivas para las úlceras de estrés. R1-2

Manejo de fístulas entéricas. R3

Hepatotoxicidad de fármacos y dosis en la insuficiencia hepática. R2-3

TÉCNICAS

Sondaje nasogástrico para aspiración y nutrición. R2-3

Sondaje transpilórico. R2-3

Sonda de SengstakenBlackemore. R2-3

Tonometría gástrica (opcional). R2-3

Sondaje nasogástrico para aspiración y nutrición. R2-3

3.4.9. Hematológico.

Identificación y tto de trastornos de hemostasia y de la coagulación. R1-2

Hemólisis y anemias. R1-2

Propiedades e indicaciones de los hemoderivados. Reacciones trasfus. R1-2

Pac. neutropénicos e inmunodeprimidos: profilaxis y tto de infecciones. R2-3

TÉCNICAS

Fluidoterapia intravenosa. Cristaloides y coloides. R1-2

Interpretación de las pruebas de la coagulación. R1-2

Conocimiento de plasmaféresis R4


12

3.4.10. Infecciones.

Fisiopatología, clínica, diagnóstico, prevención y tratamiento de la sepsis y

del fallo multiorgánico.

R2-3

Reconocimiento, evaluación y tratamiento empírico de los diversos cuadros

infecciosos adquiridos en la comunidad o en el hospital.

R2-3

Manejo del paciente inmunodeprimido. R2-3

Vigilancia de la infección y patrones de sensibilidad-resistencia a los

antibióticos.

R2-3

Técnicas diagnósticas y sus indicaciones. Obtención de muestras apropiadas

para el laboratorio. Interpretación de los resultados de los cultivos y del

antibiograma.

R2-3

TÉCNICAS

Conocimiento y aplicación de técnicas de asepsia y prevención de

infecciones nosocomiales.

R2-3

Tratamiento de las heridas y control de los drenajes. R2-3

3.4.11. Toxicología.

Identificación, evaluación y tratamiento de las diversas intoxicaciones. R1-3

TÉCNICAS

Indicaciones de técnicas de eliminación o de prevención de absorción de

tóxicos (lavado gástrico, diuresis forzada, alcalinización, hemodiálisis,

hemoperfusión, anticuerpos, cámara hiperbárica) y aplicación de antídotos.

R1-3


13

3.4.12. Trauma.

Evaluación inicial y tratamiento del paciente politraumatizado. R3

Evaluación y tratamiento del traumatismo craneal, torácico, abdominal,

pélvico y de extremidades.

R3

Prevención, reconocimiento y manejo de las lesiones medulares. R3

Evaluación y reposición de fluidos en los grandes quemados. R3

Síndrome de aplastamiento R3

TÉCNICAS

Conocimiento de la técnica diagnóstica de la punción lavado peritoneal. R3

Inmovilización de fracturas R3

3.4.13. Obstetricia.

Diagnóstico y tratamiento de situaciones obstétricas de emergencia tales

como hemorragias, la preeclampsia, la eclapsia, el síndrome de HELLP y el

embolismo de líquido amniótico.

R3-5

3.4.14. Transplante de órganos e inmunología.

Evaluación y manejo de los donantes de órganos. R3-4

Conocimiento de la fisiopatología de los trasplantes de corazón, pulmón

hígado y médula ósea.

R3-4

Conocimiento de la inmunosupresión, el rechazo y los cuidados del

postoperatorio inmediato y sus complicaciones.

R3-4


14

3.4.15.Monitorización.

Utilización y calibración de los diversos transductores así como de los

aparatos de ECG.

R2- 3

Técnicas de monitorización hemodinámica invasiva y no invasiva. R2- 3

Monitorización de la función cerebral y metabólica. Uso de los amplificadores

y registradores. Montaje y funcionamiento de los respiradores.

R2- 3

3.4.16. Cuidados intensivos pediátricos.

Evaluación y manejo del niño con cardiopatías congénitas, shock, shock

séptico meningocócico, meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones, e

insuficiencia respiratoria aguda (bronquiolitis, epiglotitis, laringitis y asma).

R3-R5

Evaluación y manejo del niño politraumatizado. R3-R5

Nutrición infantil, manejo de líquidos y electrolitos. R3-R5

Manejo postoperatorio. R3-R5

TÉCNICAS

Vía aérea en el niño, RCP infantil básica y avanzada, canalización de vías

venosas centrales y viaintraósea, ventilación mecánica en el niño y

hemodiafiltraciónvenovenosa.

R3-R5

3.4.17. Farmacología. Sedación y analgesia.

Utilización correcta de la analgesia y sedación. R2- 3

Relajantes musculares. R2- 3

Farmacocinética e interacciones de los fármacos más comúnmente

empleados en la UCI.

R2- 3

TÉCNICAS

Técnica de analgesia epidural. R2- 3


15

3.4.18. Ética.

Disposición para atender las necesidades del paciente crítico. R3-R4

Limitación del esfuerzo terapéutico. R3-R4

Ordenes de no reanimar. R3-R4

Consentimiento informado. R3-R4

Relación con los familiares. R3-R4

3.4.19. Organización.

Relación / coordinación del trabajo en equipo. R3-R4

Utilización de escalas pronósticas. R3-R4

Estructura y funcionamiento de una unidad de cuidados intensivos. R3-R4

Optimización de tratamientos y uso de material según riesgo/beneficio y

disponibilidad.

R3-R4

Prioridades de los cuidados de los pacientes críticos. R3-R4

Aspectos médico-legales. R3-R4

Aproximación a lacalidaden todos los processos asistenciales R3-R4

3.4.20. Transporte de enfermos graves.

Relación / coordinación del trabajo en equipo. R3

Utilización de escalas pronósticas. R3

Estructura y funcionamiento de una unidad de cuidados intensivos. R3

Optimización de tratamientos y uso de material según riesgo/beneficio y

disponibilidad.

R3

Prioridades de los cuidados de los pacientes críticos. R3

Aspectos médico-legales. R3


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3.5 Formación por Competencias.

Desde la Sociedad Española deMedicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC)

y la EuropeanSociety ofIntensiveCare Medicine (ESICM) se ha propuesto un programa

formativo común paratoda Europa para los médicos intensivistas. Este programa se ha

denominado CoBaTrICE y está basado en el desarrollo de competencias. En nuestra

Unidad Docente de Medicina Intensiva se ha adaptado el documento de consenso

original,para que pueda ser aplicado en nuestro entorno.

4. PLAN de ROTACIONES.

1. Primer y segundo año de residencia

Durante los 2 primeros años de residencia el médico en formación en medicina

intensiva realizará una rotación por los servicios de medicina interna, especialidades de

medicina interna, radiología y anestesia (ver más adelante). Los objetivos iniciales son el

aprendizaje de la realización correcta de una historia clínica, historia clínica dirigida,

exploración clínica, diagnóstico diferencial, gestión e interpretación de pruebas de

laboratorio y tratamiento de la patología más frecuente. El objetivo final es la adquisición

de una base sólida de conocimientos que permita al futuro intensivista tener una visión

integral del paciente desde la óptica de las diferentes especialidades.

En estos 2 primeros años se iniciará también el proceso de toma de decisiones,

siempre basado en la progresión de los conocimientos adquiridos, así como la

adquisición de habilidades en las técnicas básicas de apoyo vital: reanimación

cardiopulmonar básica y avanzada y técnicas relacionadas. Estas habilidades se

refuerzan con la rotación por el servicio de anestesia y la realización de las guardias en

el servicio de medicina intensiva.

2. Tercer año de residencia.

Se inicia una inmersión progresiva en la medicina intensiva que comienza por la

identificación de las situaciones de emergencia y continúa con el aprendizaje de una

evaluación completa del paciente grave incluyendo la monitorización de las funciones

vitales, el manejo de la tecnología de apoyo vital avanzado y la valoración de las

prioridades diagnósticas y terapéuticas.


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3. Cuarto año de residencia.

El 4º año tiene como objetivo profundizar en los conocimientos teóricos y reforzar las

habilidades clínicas y técnicas adquiridas. Durante este año el residente participará

activamente en seminarios, cursos de postgrado y congresos nacionales e

internacionales. Se iniciará en investigación clínica con producción científica de un

mínimo de 2 comunicaciones a congresos y un artículo (original o nota clínica). Puede

iniciarse una tesis doctoral.

4. Quinto año de residencia.

Durante el 5º año se continuará profundizando y ampliando el contenido teórico del

programa de formación, afianzando los conocimientos y habilidades adquiridas. Se

promoverá su participación como profesor en cursos para enfermeras, médicos

residentes y de otras especialidades. Se profundizará en el conocimiento de la

metodología científica. La participación en investigación clínica deberá acompañarse de

un incremento en la producción científica: 3 comunicaciones a congresos y 2 artículos,

uno de ellos original.

Los médicos residentes una vez finalizado su periodo de formación deberán contar con

la experiencia suficiente para poder valorar y tratar cualquier tipo de paciente crítico.

El periodo formativo se estructura mediante un sistemade rotación por diferentes áreas.

Las diversas rotaciones están encaminadas a conseguirlos conocimientos, actitudes y

habilidades que se establecen en el programa formativo yen el plan individual de

formación del residente.

En cada rotación se establecerán los objetivos que serán conocidos por elresidente,

tutor y responsable de la unidad receptora. Al finalizar la rotación se realizaráuna

evaluación directa del grado de cumplimiento de los objetivos prefijados.

La consecución de todos los objetivos que constituyen el programa formativo se

realizaráen régimen de responsabilidad progresiva, con la tutoría de los médicos propios

de laUnidad, de forma especial del jefe y del tutor de la misma.

Tabla con la distribución de rotaciones por año de Residencia.


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1er año de residencia

Medicina Intensiva 1 mes

Medicina Interna 4 meses

Urgencias 1 mes

Radiología 1 mes

Cardiología 3 meses

Neurología (Unidad de Ictus) 2 meses

2º año de residencia

Respiratorio (broncoscopias) 3 meses (1 mes)

Infecciosas 3 meses

Digestivo 2 meses

Anestesia 4 meses

3er año de residencia

Unidad Polivalente 2 meses

Unidad de Politraumatizados 2 meses

Unidad Cardiológica 4 meses

Unidad Pediátrica 4 meses










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Ejemplo de la distribución de las rotaciones de un residente de Medicina Intensiva.

Mayo Junio Julio Agosto Sep Oct Nov Dic Enero Febrero Marzo Abril

R1 UCI Medicina Interna Neurología# Cardiología Urgencia Rayos

R2 Anestesia Digestivo Infecciosas Respiratorio*

R3 Cardiología críticos UCI PV& UCI PT UCI Pediátrica

R4 Ecocardio Cardio Crítico UCI PV UCI PT

R5 Arritmias Cardio Crítico UCI PV UCI PT

*Incluye un mes de rotación en fibrobroncoscopias.

# Incluye Unidad de Ictus

& Incluye rotación por Servicio Extendido de Cuidados Intensivos- Unidad de Intermedios


20

4.1 Rotaciones externas opcionales recomendadas.

Unidad de Neurotraumatología del Hospital Universitario Virgen del Rocío de

Sevilla. (Dopplertranscraneal).

Unidad de Quemados del Hospital G. Universitario de Getafe. Madrid

Monitorización hemodinámica y de la función respiratoria. Medicina Intensiva del

Hospital ParcTaulí de Sabadell.

Unidad de Neurotraumatología. Hospital Valld´Hebron de Barcelona.

Department of CriticalCare Medicine at theUniversity of Pittsburgh Medical

Center in Pittsburgh, Pennsylvania. USA.

ICU Addembrooke´s Hospital, Cambridge, UK.

ICU of the Royal Hospital of London. UK.

5. NIVEL DE RESPONSABILIDAD.

La consecución de todos los objetivos que constituyen el programa formativo se

realizará en régimen de responsabilidad progresiva, con la tutoría de los médicos

propios de la Unidad, de forma especial el jefe y el tutor de la misma. De acuerdo con

este principio los objetivos serán clasificados en tres niveles:

Nivel 1: Actividades realizadas directamente por el medico residente sin

necesidad de tutoría directa. R4-R5.

Nivel 2: Actividades realizadas directamente por el medico residente con tutoría

directa. R2-R3.

Nivel 3: Actividades realizadas por personal de la Unidad a las que el medico

residente asiste como observador o participa como ayudante. R1.

6. GUARDIAS

El número de guardias mensuales será de 6 (mínimo 5) con la siguiente distribución:

1. Durante el 1er año de residencia: se realizarán en los servicios de Urgencias y

Medicina Interna.

2. Durante el 2º año de residencia: se realizarán en las Unidades de Polivalentes y

Politraumatizados en un número de 6-7 guardias/mes.

3. Durante el 3er, 4º y 5º año de residencia: se realizarán en las unidades

correspondientes al periodo de rotación. En la Unidad Cardiológica se realizarán

un mínimo de 3 guardias/mes. El resto, hasta completar 6 guardias/mes se

realizarán en la UCI Polivalente y UCI Politraumatizados.


21

Total de guardias de Medicina Intensiva. Período R2-R5

Unidad Polivalente: R2 (36 g) + R3 (12g + 6g*) + R4 (24g +6*) + R5 (12g +

6g*) = 102 guardias / residente

Unidad de Politraumatizados: R2 (36 g) + R3 (12 + 6*) + R4 (24g + 6*) + R5 (24g

+ 6g*) = 114 guardias / residente

UnidadCardiología Críticos: R3 (12g) + R4 (12g) + R5 (12g) = 36g guardias /

residente

Unidad Pediátrica: R3 (24g) = 24 guardias / residente

7. ASISTENCIA.

La actividad asistencial en las Unidades de Medicina Intensiva se organiza tal como

se muestra en el siguiente tabla.

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

8:15-

9:00

Cambio de guardia

Cambio de guardia

Mañ

an

a

9:00-

9:30

Sesiones clínicas

9:30-

12:00

Actividad asistencial

12:00

13:00

Pase de visita

13:00

13:30

Información familias

13:30

15:00

Técnicas. Informes alta. Evolutivos

18:00

18:30

2ª Visita familiares Tard

e

20:00 Cambio turno enfermería

20:00

8:00

Actividad asistencia- Guardia No

ch

e

7:00 Analítica y pruebas complementarias rutina

8:00 Cambio turno personal de Enfermería


22

8. EQUIPAMIENTO. El servicio de Medicina Intensiva cuenta con 12 camas en la UCI Polivalente, 12

camas en la UCI Neurocrítica, 4 camas en la Unidad de Cuidados Intermedios y 8

camas en la UCI pediátrica.

Cada cama está ubicada en una habitación de uso individual dotada con monitores de

cabecera modulares multiparamétricos. Disponen de los módulos básicos de ECG,

Pulso y respiración, saturación periférica de oxígeno, presión no invasora y presión

invasora. Estos monitores se emplean también para el traslado.

La dotación del servicio se describe a continuación.

Centrales de monitorización.

6 centrales con las siguientes características técnicas: dos pantallas planas

para permitir siempre la visión de las constantes de los monitores de cabecera;

capacidad de monitorización/vigilancia de los pacientes conectados a los

monitores de cabecera; memoria de almacenamiento de curvas en tiempo real,

seleccionables para cada paciente hasta 96 horas; tendencias gráficas y

tabulares, con capacidad para revisión de alarmas, sucesos, análisis de ST.

Dispositivos de monitorización.

10 módulo de gasto cardiaco y PICCO

1 módulo Vigileo

2 módulos de temperatura

3 módulos de BIS

3 módulos sistema PIC Camino

3 módulo sistema PIC Codman

Monitores de transporte.

40 monitores modulares de cabecera

3 respiradores de traslado Oxilog 3000


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Respiradores.

45 respiradores de alta gama

(27 Evita® 4, 11 SERVO 900, 4 SERVO i, 4 SERVO 300)

Respiradores de ventilación no invasiva.

BiPAP visión 1

BiPAP S/T: 1

12 Humificadores.

10 capnógrafos.

Desfibriladores.

4 desfibriladores bifásicos con marcapasos externo incorporado

Monitores de Depuración extrarrenal.

4 monitores de alto flujo con posibilidad de además de hemodiafiltración en sus

distintas variedades, plasmafiltración y hemoperfusión (PRISMA Flex)

4 monitores de alto flujo con posibilidad de además de hemodiafiltración en sus

distintas variedades, plasmafiltración y hemoperfusión (AQUARIUS)

2 monitores clásicos AQUARIUS serie oro

Monitor de índice biespectral (BIS).

3 monitor BIS y 3 módulos accesorios para acoplar a los monitores decabecera

Carros de parada.

4 carros completos para reanimación cardiopulmonar.

2 carros de parada pediátricos

1 cardiocompresor sistema LUCAS II

Ordenadores “de uso asistencial”.

30 ordenadores de cabecera con el sistema de gestión de pacientes pendiente

de desarrollar dentro del sistema de historia clínica electrónica.

15 ordenadores de sobremesa con conexión a internet y con aplicaciones

informáticas Office XP


24

Fibrobroncoscopio.

1 fibrobroncoscopio con canal de aspiración y toma de biopsias y fuente de luz.

Ecografía.

1 ecógrafo portátil para diagnóstico cardiológico y abdominal.

1 ecógrafo portátil para canalizar accesos vasculares

1 ecógrafo portátil para dopplertrasncraneal.

Unidad de Terapia Hiperbárica.

Cámara Hiperbárica de 14 puestos, con antecámara. Equipo médico permanente en

localización. Centro de referencia para tratamientos médicos y disbáricos del Pais

Vasco, Rioja, Asturias y Castilla León.

Tratamiento de Oxígeno Hiperbárico en la Osteomielitis y Osteorradionecrosis.

Tratamiento de Oxígeno Hiperbárico en la sordera Súbita.

Tratamiento de Oxígeno Hiperbárico en las secuelas de Radioterapia.

Tratamiento de Oxígeno Hiperbárico en el Pie diabético.

Tratamiento de Oxígeno Hiperbárico en las Infecciones por anaerobios.

Tratamiento de Oxígeno Hiperbárico en la Gangrena Gaseosa.

Tratamiento de Oxígeno Hiperbárico en las Intoxicaciones por Monóxido de

Carbono.

Tratamiento de Oxígeno Hiperbárico del miembro catastrófico y S. de

Aplastamiento.

Tratamiento de Oxígeno Hiperbárico en el S. Disbárico.

El equipo humano de la UCI está formado por 82 miembros de enfermería, 65

auxiliares de enfermería, 8 celadores, 4 auxiliares administrativos y 4 personas de l

servicio de limpieza y 23 médicos intensivistas. El equipo médico se muestra a

continuación.


25

MEDICINA INTENSIVA

Dr. Ortiz Melón, Fernando Adolfo Jefe de Servicio

Dr. Quesada Suescun, Antonio Jefe Sección. Jefe Estudios

Dr. Miñambres García, Eduardo Coordinador Trasplantes

Dra. Ballesteros Sanz, Mª Ángeles Tutora de residentes

Dra. Blanco Huelga, Carmen M Tutora de residentes

Dr. Burón Mediavilla, Francisco Javier

Dr. Castellanos Ortega, Álvaro Tutor de residentes

Dra. Domínguez Artiga, M José

Dr. González Castro, Alejandro

Dr. GonzálezFernández, Camilo

Dr. HernándezHernández, Miguel Ángel

Dra. Holanda Peña, M Soledad

Dra. LópezSánchez, Marta

Dra. Lorda De Los Ríos, M Iciar

Dr. Marco Moreno, JoséMaría

Dr. Obeso González, Tomas

Dra. Ots Ruiz, Elsa

Dr. RodríguezBorregan, Juan Carlos

Dra. Rubio López, M Isabel

Dra. Rubio López, M Isabel

Dra. Ruiz Ruiz, Ana María

Dr. Santidrian Miguel, José Pedro

Dr. Suberviola Cañas, Borja

Dr. Teja Barbero, José Luis

En la página web del Hospital están disponibleslas direcciones de correo electrónico


26

9. DOCENCIA

9.1 Material para el residente.

9.1.1 Material general del Hospital:todos los médicos que comienzan su formación

en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla reciben una carpeta con

información general sobre el funcionamiento y características del hospital, entregada

por la Comisión de Docencia.

9.1.2 Material específico del Servicio:de igual forma, el servicio de Medicina

Intensiva entregará progresivamente a sus médicos en formación:

Guía informativa general,dirigida fundamentalmente a:

o Conocer que es la Medicina Intensiva y el programa de formación de la

especialidad.

o Conocer las normas generales de estructura, funcionamiento y actividad

del Servicio que han elegido para realizar su formación (unidades, pase

de visita, guardias, ingresos, estancias…).

o Conocer las fuentes de información bibliográfica más importantes de la

especialidad (revistas, libros, sociedades, paginas web…).

o Conocer las actividades docentes generales (sesiones del servicio e

interservicios) y de formación continuada (cursos, congresos…).

Revisiones bibliográficas especializadas: una vez se inicien las rotaciones

dentro del servicio (R3), se entregará la bibliografía específica de conocimiento

obligado referente al rotatorio por cada unidad especializada (polivalente,

politraumatizados, coronaria, postoperados cardiovascular, pediátrica-

obstétrica).

De igual forma, a los médicos residentes de otras especialidades cuando

inicien su rotatorio por las diferentes unidades de Medicina Intensiva se les

entregará también un recopilatorio con la bibliografía básica recomendada para

el estudio.

Manuales clínicos: se entregarán dos manuales de cuidados intensivos de

visión práctica para el manejo de pacientes críticos:

o J.C. Montejo. Manual de Medicina Intensiva. Ed. Harcourt. Madrid.

o J.López Herce. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. Ed. Publimed.


27

Listado con los libros de apoyo recomendados: se adjuntará también un listado

con los libros de recomendada lectura y libros de consulta para el estudio

según el año de residencia, con actualizaciones periódicas.

o Libros de formación: de fácil lectura y recomendables para el estudio.

o West J. Fisiología respiratoria. Editorial Panamericana. En

inglés West J. Pulmonary Pathophysiology. The essentials.

Editorial William and Wilkins.

R3

o Shapiro. Análisisclínico de los gases sanguíneos. Editorial

panamericana.

R1-2

o Rose BD. Clinical physiology acid base and electrolyte

disorders. Editorial McGraw Hill. Hay una edición en español.

R1-2

o Plum F. Estupor y coma. Editorial Manual Moderno. R2-3

o C Castellano. Electrocardiografía Clínica. EditorialHarcourt. R1-2

o Chou T. Electrocardiography in clinicalpractice. Ed Saunders. R3

o Marino P. El libro de la UCI. Editorial Masson. R3

o Murphy JG. Mayo Clinic Cardiology Review. Editorial Futura. R3

o MR Pinsky. Functional Hemodynamic Monitoring. Ed. Springer R3

o Bojar RM. Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac

Surgery. Ed. Blackwell.

R3

o J Casado Flores, A Martínez de Azagra y A Serrano.

Ventilación mecánica en recién nacidos, lactantes y niños.

Editorial Ergon. R3

R3

o J Casado Flores, A Castellanos, A Serrano y JL Teja. El niño

politraumatizado. Evaluación y tratamiento. Ed. Ergon.

R3

o Dueñas A. Intoxicaciones Agudas en Medicina de Urgencia y

Cuidados Críticos. Ed Masson.

R3


28

o Libros de consulta: sería recomendable que estén disponibles para el

residente (en la biblioteca del servicio o en las diferentes unidades):

Nunn JF. Nunn´s applied respiratory physiology. Ed. Butterworth.

Civetta JM. Critical Care. Ed. Lippincott.

Hall JB.Principles of Critical Care. Ed McGraw-Hill.

Irwin R. Intensive Care Medicine. Ed. Lippincott.

Feigenbaum. Ecocardiografia. Ed. Panamericana.

Braunwald. Heart Diseases. Ed Saunders.

Hurst. The Heart. Ed. McGraw-Hill.

Mandell G. EnfermedadesInfecciosas. Ed Elsevier.

Harrison. Principios de MedicinaInterna. Ed. McGraw-Hill.

Dildy G. Critical Care Obstetric. Ed. Blackwell.

Moore E. Trauma. Ed. McGraw-Hill.

Ruza F. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. Ed. Norma.

Ellenhorn’s Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human

Poisoning. Ed Williams and Wilkins.

Chernow B. The Pharmacologic Approach to the Critically Ill Patients.

Ed. Ed Williams and Wilkins.

Tobin MJ. Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Ed.

McGraw-Hill.

9.2 Biblioteca del Hospital.La Biblioteca Marquesa de Pelayo es un centro activo

de recursos de información biomédica que tiene como misión contribuir a elevar el

grado de innovación y de excelencia del modelo asistencial, de aprendizaje e

investigador del Sistema Sanitario Público de Cantabria, haciendo para ello un uso

intensivo de las nuevas tecnologías de la información y de la comunicación.

La Biblioteca Marquesa de Pelayo se ubica en: 2ª planta del pabellón 16 Hospital

Universitario Marqués de Valdecilla Avda. de Valdecilla s/n. 39008 Santander

(Cantabria). Entre sus fines están:


29

• Gestionar la adquisición de recursos de información biomédica en cualquiera

de sus modalidades: compra, donación, canje, etc

• Procesar, organizar y conservar los recursos de información de la Biblioteca de

acuerdo con las normas, recomendaciones y protocolos de carácter nacional e

internacional que sean de aplicación.

• Difundir y facilitar la máxima utilización de servicios y recursos formando y

capacitando a los usuarios.

• Promover la optimización de recursos propios mediante la cooperación o

colaboración con otras bibliotecas o instituciones.

• Estudiar, proponer y llevar a la práctica cuantas innovaciones tecnológicas

mejoren la calidad de los servicios de la Biblioteca.

La biblioteca dispone de:

• Punto de información y atención al usuario.

• Estaciones informáticas de libre acceso.

• Reprografía.

• Sala de formación.

• Videoteca.

• Punto de información y atención al usuario.

• Estaciones informáticas de libre acceso.

• Reprografía.

• Sala de formación.

• Videoteca.

• Salón noble.

• Sala de lectura de prensa.

• Sala de estudio.

• Hemeroteca (1985-2010).

• Depósito de libros ("Librería").

• Dos almacenes de custodia, uno para fondo pasivo de revistas (1929-1985) y

otro destinado a la colección de tesis doctorales, ambos de acceso restringido.

Para contactar con la biblioteca : Telefónos 942 202520 (Extensión: 72539 y

73097). Dirección mail: [email protected]

Nota:Además de las instalaciones de la biblioteca Marquesa de Pelayo (Biblioteca del

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla), el servicio de Medicina Intensiva

mailto:[email protected]


30

dispone de una sala o biblioteca propia con material específico. Contiene revistas

sobre la especialidad, libros de consulta y ordenadores con conexión a Internet para

poder tener acceso a los enlaces médicos más importantes. El objetivo es mejorar su

dotación y promover su uso, asignando un responsable entre los propios residentes

para una adecuada conservación y mantenimiento.

9.3. Sesiones clínicas.

Sesiones del Servicio: durante los dos primeros años de formación el médico

residente, previo a la incorporación al servicio de Medicina Intensiva, está obligado a

la asistencia a las sesiones propias del servicio donde se encuentre rotando.

Posteriormente, una vez incorporado a las labores asistenciales de la especialidad,

deberá asistir a las sesiones impartidas en nuestro servicio que se celebran los

martes, miércoles y viernes de cada semana de 9:00 a 9:45 h en la sala seminario

del Servicio (situado en la 1ª planta pabellón 17). Las sesiones se distribuyen de la

siguiente manera:

Sesión temática (semanal). Todos los miércoles se realiza una sesión de una

hora de temas de actualidad (tipo seminarios). Incluyen los siguientes tipos de

sesiones:

Práctica diaria (1/mes): discusión de vías clínicas. Impartidas por

residentes de 3º año.

Monográficas(1/mes): dirigidas a comentar en profundidad algún tema

general o aspectos diagnostico-terapéuticos de especial interés.

Impartidas por residentes.

Puesta al día (1/mes): actualizaciones sobre temas prácticos relevantes

o patología de especial prevalencia en UCI. Impartida por médicos

adjuntos.

Sesiones “vuelta a las bases” (1/2 meses): su objetivo es tratar aspectos

fisiopatológicos generales relacionados con el manejo de pacientes

críticos. Impartido por residentes de 3º año.

Sesiones coste/eficiencia(1/4 meses): su objetivo es tener conocimiento

sobre el coste de los materiales y fármacos que habitualmente

empleamos en las unidades de Medicina Intensiva, analizando para ello


31

un caso clínico según el espíritu de la medicina basada en la evidencia.

Impartidas por residentes de 3º o 4º año.

Debates a favor y en contra (1/2 meses): enfrentamiento dialéctico entre

dos residentes de 4º o 5º año tratando temas controvertidos de

actualidad.

Caso cerrado (1/2 meses):a partir de un caso clínico no conocido se

debe plantear un diagnóstico diferencial completo, solicitando las

pruebas complementarias necesarias y comentando las posibilidades de

tratamiento. Impartida por residentes de 5º año.

Sesiones de mortalidad (1/2 meses): revisión crítica de los pacientes

fallecidos en las diferentes unidades. Impartida por médicos adjuntos.

Sesiones de monitorización (1/2 meses): revisiones sobre las bases

físicas y fisiopatológicas de los distintos sistemas de monitorización de

uso rutinario en UCI, así como las nuevas tecnologías de reciente

incorporación. Dirigidas a comprender sus posibilidades y limitaciones

para hacer un correcto uso de las mismas. Impartidas por médicos

adjuntos – representantes comerciales.

Sesiones con el experto (1/2 meses): se invita a un especialista de este

u otro hospital para que presente o discuta un tema de actualidad

relacionado con la Medicina Intensiva. Impartida por expertos.

Sesión bibliográfica (semanal). Se realiza los viernes y se exponen y analizan

artículos científicos con repercusión para la especialidad de Medicina Intensiva.

Sesión casos clínicos (semanal). Se realiza los martes. Se exponen casos

clínicos de diferentes unidades del Servicio de Medicina Intensiva.

Sesión general hospitalaria (semanal). Se realiza los jueves a las 8:30 horas en

el SalónTéllez Plasencia del Hospital.

9.4 Formación continuada.

Cursos de Formación On-Line: A través de Internet y avalados por sociedades

científicas y acreditados por la Comisión de Formación Continuada del Sistema

Nacional de Salud, hay acceso a diferentes cursos de formación. Dado el

carácter dinámico de estos cursos, se comunicará a los médicos residentes

aquellos cursos de interés según vayan siendo publicados. A este respecto,


32

destacan las actividades formativas desarrolladas por la Consejería de Sanidad

del Gobierno de Cantabria desde la plataforma SOFOS http://sofos.scsalud.es/

Cursos de Formación Intra-Extrahospitalarios: existe una amplia oferta de

cursos organizados por el HUMV, la Universidad de Cantabria, Fundaciones o

las diversas sociedades científicas, entre otros. Se describen diferentes cursos

recomendadas:

Periodo de R1-R2:

Reanimación cardiopulmonar básica. HUMV. Obligatorio

Reanimación cardiopulmonar avanzada.HUMV. Obligatorio

Curso de usuarios de la biblioteca. HUMV. Obligatorio

Curso de urgencias. HUMV. Obligatorio

Curso inmersión en el Hospital Obligatorio

Periodo de R3

Reanimación cardiopulmonar infantil básica y

avanzada. UCI Pediátrica.

Obligatorio

Manejo del paciente séptico. SEMICYUC. Obligatorio

Manejo de la vía aérea difícil. Recomendable

Toma decisiones en el paciente grave Obligatorio

Curso de nutrición. Madrid. Recomendable

Iniciación a la investigación. IFIMAV Recomendable

Periodo de R4:

Donación. Mantenimiento donante. ONT Obligatorio

Toma de decisiones en el paciente grave.

Hospital Virtual Valdecilla.

Obligatorio

Ventil. mecánica:Ventilung o Curso SEMICYUC Obligatorio

Simposium Internacional Monitorización de la

Presión Intracraneal y de la Hemodinámica

Cerebral. Hospital Valld´Hebron de Barcelona.

Obligatorio

Ecocardiografía. Obligatorio


33

Periodo de R5:

Toma de decisiones en el paciente grave.

Hospital Virtual Valdecilla.

Obligatorio

International Simposium on Intensive Care and

Emergency Medicine. Director: JL Vincent.

Bruselas.

Obligatorio

Curso de Hemofiltración. Opcional

Simposium Internacional de Ventilación No

Invasiva.

Opcional

El Servicio intentará conseguir la financiación necesaria para la realización de

aquellos cursos declarados obligatorios y que precisen el pago de una matrícula.

Asistencia aReuniones Científicas en el ámbito regional.Reuniones organizadas

por nuestro Servicio o por otro hospital y dirigidas a médicos residentes de varios

centros, principalmente del área Norte. Durante 1 o 2 días se ponen en común

aspectos actuales de la Medicina Intensiva y se realizan debates sobre las

diferencias de manejo en cada hospital.

Asistencia a Congresos: dentro del programa de formación continuada se

recomienda la asistencia a congresos de ámbito nacional e internacional

relacionados con nuestra especialidad, destacando la reunión anual de la

Sociedad Norte de Medicina Intensiva (SNMICYUC), el Congreso Nacional de la

Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias

(SEMICYUC), el AnnualCongress of EuropeanSociety of IntensiveCare o el

CriticalCareCongress de la Society of CriticalCare Medicine. Su asistencia es

recomendable en los últimos años de especialización, siempre con participación

activa (presentación de posters, ponencias,etc).


34

Formación Conjunta con el Equipo de Trabajo. La formación de “Grupos de

Trabajo” donde estén representados todos los estamentos puede ayudar a

mejorar aspectos tan importantes como la seguridad del paciente, la

prevención y control de infecciones en UCI, la comunicación y trato al

paciente y su familia, cuidados de sondas y catéteres, manejo de

situaciones críticas de alto nivel de estrés (PCR, intubación…), relación con

otros servicios, etc.

Documents

Itinerario formativo Medicina Intensiva Hospital ... · requieran una atención integral como las áreas de Urgencias y Emergencias, Unidades ... Monitorización de las variables