• ¿La frecuencia de las infecciones de vías urinarias es similar en hombres y mujeres?

• ¿Cuales son los factores predisponentes más frecuentes en nuestra población?

• ¿Los gérmenes gram negativos son la causa más común de las I.V.U.?

• ¿En qué difiere el cuadro clínico de una uretritis y el de una cistitis?

• ¿Es concluyente el urocultivo para determinar la existencia de I.V.U.?

• ¿Cuáles son los nuevos enfoques en relación con eltratamiento de las I.V.U.?

Práctica Médica EfectivaInfección de Vías Urinarias

“Yo dormía y

soñaba que la vida

era alegría.

Desperté y vi que

la vida era

servicio. Serví y vi

que el servicio era

alegría”

Rabindranath Tagore

• Volumen 2 - Número 5 •

M a y o 2 0 0 0

ISSN

En la actualidad las infecciones de las vías urinarias (IVU) sonde las enfermedades infecciosas más frecuentes en la prácticadiaria del médico.

En su mayoria, las infecciones de vías urinarias son de etiologíabacteriana y presentan una gama de manifestaciones clínicas yanatomopatológicas.1,2

Las IVU se pueden clasificar de acuerdo a su anatomía en:

✓ Bajas (cistitis, uretritis y prostatitis)✓ Altas (pielonefritis)Éstas pueden ser asintomáticas o sintomáticas.1,3

La incidencia de las IVU varían dependiendo de la edad y del sexo.Se considera que por lo menos 10 a 20% de las mujeres sufre unepisodio de IVU en su vida y que incluso un 3% de estos esrepetitivo.2 Las mujeres de entre uno y 50 años de edad son lasmás frecuentemente afectadas.En los hombres, las IVU se presentan con mayor frecuenciadespués de los 50 años, debido a la obstrucción uretral secundariaal crecimiento prostático.4

Se han identificado diferentes factores predisponentes paradesarrollar IVU dentro de los cuales se encuentran1,2,3,4:

En la mujer:• Edad 1 a 50 años• Deficiente técnica de limpieza genital• Vida sexual• Embarazo• Prolapso útero-vesical

En el hombre:• Edad superior de 50 años.• Fimosis• Hipertrofia prostática

En general:• Diabetes mellitus• Trastornos congénitos de vías urinarias• Reflujo vesico-ureteral• Vejiga neurogénica• Bacteriuria asintomática• Infección recurrente de vías urinarias• Prácticas sexuales de alto riesgo (coito anal, orogenital,

pareja con enfermedad de transmisión sexual)

IInnffeecccciioonneess ddee vvííaass uurriinnaarriiaass

Obstrucción intrínseca de ureteros por:

• Cálculos, coágulos, estenosis, tumores benignos y malignos • de la cavidad pélvica y retroperitoneal.

Por procedimientos invasivos en vías urinarias como:• Endoscopia, cateterismo, sondeo vesical, cirugía de vías

urinarias.

En términos generales, el mecanismo de infección es ascendente,la cercanía del aparato urinario y el digestivo explica que lamayor parte de las infecciones urinarias, sean causadas máscomúnmente por colonizaciones de gérmenes gram negativos .2,3,4

Los gérmenes uropatógenos más frecuentes que producen lasIVU son:

• E. Coli ( 80-90% )• Klebsiella• Proteus• Estafilococo coagulasa positivo o negativo• Estreptococo-D• Pseudomonas• Enterobacter• Serratia Marcescens• Clamidya• Micoplasma• Hongos

Infección de Vías Urinarias Bajas (uretritis y cistitis)Se presenta en individuos con disuria, urgencia y polaquiuria,con o sin factores de riesgo para IVU y otros datos adicionalescomo:1,2,3

Signos y síntomas

Uretritis CistitisArdor a la micción NicturiaExudado uretral No existe exudado uretralmucopurulento abundante, Tenesmo vesicalescaso o nulo. HematuriaPresencia o no de dolor Polaquiuriasuprapúbico Disuria Puño percusión de los ángulos Puño percusión de los ánguloscostovertebrales no dolorosa costovertebrales no dolorosa

¿La frecuencia de las infecciones de vías urinarias es similaren hombres y mujeres?

¿Los gérmenes gram negativos son la causa más común de las I.V.U.?

¿Cuales son los factores de predisponentes más frecuentes ennuestra población?

¿En qué difiere el cuadro clínico de una uretritis y el de una cistitis?

Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades

La prostatitis puede dar alguno de los signos y síntomasmencionados así como trastornos en la motilidadespermatica.

Infección de vías Urinarias Altas (Pielonefreitis)Se presenta en individuos con factores de riesgo para las IVU con o sin síntomas de disuria, urgencia y polaquiuria, y datosadicionales como:

-Hipertermia > 38.50C disminuidas de consistencia.-Escalofrío - Ataque al estado general.-Dolor en región - Dolor a realizar puñocostovertebral con percusión del ánguloirradiación a fosas ilíacas y costovertebral del ladodorso ipsilateral. afectado.

-Puede presentar náusea, - Cafalea.vómito y evacuaciones

En condiciones normales, la orina es estéril pero puedecontaminarse a su paso por la uretra, introito vaginal y piel alponerse en contacto con microorganismos habituales en estaslocalizaciones, hecho que debe tomarse en cuenta cuando seinterpretan resultados de estudios paraclínicos como el examengeneral de orina (EGO) y el urocultivo.1,2,3,4

Para la toma de un urocultivo se recomienda: tomar la muestradel chorro medio, previa asepcia del meato urinario idealmentede la primera micción matutina.

• Menos 10,000 U.F.C/ml se considera contaminación• Entre 10,000 y 100,000 U.F.C/ml se considera sospecha de

infección• Mayor a 100,000 U.F.C/ml se considera infección.

*U.F.C. Unidades Formadoras de Colonias.

La presencia de leucocitos en el sedimento urinario, tambiénllamada piuria, aunque sugerente, no suplanta a la bacteriuriapara determinar la existencia de la infección urinaria. Lo mismosucede con el análisis microscópico en el sedimento urinario.1,2

La presencia de bacterias en la orina se denmina bacteriuria,2

y puede ser sintomática o asintomática.

Medidas generales2

• Incrementar la ingestión de líquidos• Mantener una alimentación adecuada• Control del dolor, malestar e hipertemia con:

anti-inflamatorios no esteroides o anti-espasmódicos a

dosis habituales• Acidificantes urinarios orales (ácido ascórbico 500 mg cada

12 horas)• Educación en técnicas de hiegiene perianal, de vaciamiento

y control de vejiga neurogénica• Manejo de sondas vesicales con cambio con cada siete días en

caracterización crónica2

Los principales objetivos que se buscan con el tratamiento delas IVU son:6

a) Prevenir las consecuenciasb) Erradicar el germen causalc) Evitar la recurrencia

Hasta el momento no se ha encontrado el fármaco ideal para eltratamiento de las IVU que cumpla con las siguientes características6:• Mínimo efecto sobre la flora vaginal e intestinal• Bajo costo• Fácil disponibilidad• Alta concentración urinaria• Baja concentración sérica• Buen aspectro antimicrobiano• Falta de desarrollo de resistencia

¿Es concluyente el urocultivo para determinar la existencia deI.V.U.?

¿Cuáles son los nuevos enfoques en cuanto al tratamiento de las I.V.U.?

Cistitis Pielonefritis

Fármaco

CiproflaxacinaVO

Norfloxacina

CefalosporinasVO (3ª gen)

Trimetoprim con

sulfametoxazolVO

Nitrofurantoina

Amoxicilina VO

Amikacina IM

Gentamicina IM

Dosisúnica

500 mg

400 mg

1g I.M

320 y1600mg

3.5 g

Dosismúltiple250mg

c/12h/3 días400 mg

c/12 h/3 días500 mg

c/6h/3 días

160 y 800 mgc/12h/3 días

100mgVO c/8h/3 días

500mgc/6 h/3 días

1gc/24h/3días

160 mgc/24h/3 días

Dosismúltiple500 mg

c/12h/7 a 10 días400mg

c/12h/7 días500mg

c/6h/10 días

160 y 800 mgc/12h/7 días

500mgc/6h/10 días

1gc/24h/7-10días

160 mgc/24h/7-10

Tratamiento farmacológico2

La elección del tratamiento farmacológico debe estar de acuerdo al agente causal identificado, si recordamos que

la Escherichia coli

causa entre el 80 y 90 % de las IVU eltratamiento se debe iniciar sin tener que esperar los resultados de sencibilidad antimicrobiana.2

Antes y después de 21 días de la administración del antibiótico es conveniente obtener una muestra de orina para cultivo, pues la mejoría de los síntomas no siempre

indica la curación bacteriológica.

Los estudios radiológicos o imagenológicos, incluso los contrastados, se justifican solamente ante un cuadro complicado, para volar la etiología y las complicaciones.2

Comité Editorial:Lic. José Antonio Gonzáles FernándezSecretario de Salud.Dr. Roberto Tapia ConyerSubsecretario de Prevención y Control de Enfremedades, SSA.Dr. Miguel A. Lezana FernándezDirector General de Estadistica e Informática, SSA.Dr. J. Eduardo San Esteban Sosa.Director General de Enseñanza en Salud, SSA.Dra. Cecilia García BarriosDirectora de Enseñanza e Investigación, de la Secretaría deSalud del Distrito FederalDra. Gladys Faba BeaumontDirectora del CENIDS,SSA.

Investigadores:Dr. Felipe M. Torales Sicardo. SS del D.F.Dr. Leopoldo García Velasco. CENIDS, SSA.M en C. Maite Vallejo. CENDIS, SSA

Agradecimientos:El boletín de Práctica Médica Efectiva agradece la valiosacolaboración y apoyo en la revisión del texto a:Dr. Alejandro Rosas Ramírez. Servicio de Urología HospitalGeneral de México.Dr. Pablo Gutiérrez Escoto. Hospital Ángeles de las Lomas.Dr. Jorge Delgado Urdapilleta. Presidente de la Federaciónde Ginecología y Obstetricia.Dra. Hilda Hidalgo Lopera. Jefe del Servicio de Infectología.Hospital General de México.Dra. Ma. Guadalupe Álvarez Martínez. Secretaría de Saluddel Distrito Federal

Nuevos enfoques en el tratamientoEn la actualidad los avances en cuanto a la epidemiología yfisiopatología de las infecciones del tracto urinario, han permitidoun enfoque más racional y eficaz en el diagnóstico y tratamientode esta patología.4,6,7

El tratamiento con una sola dosis se recomienda en la mujer noembarazada, con cistitis bacteriana aguda no complicada. Lastasas de curación con dicho régimen oscilan de 33 a 100% conun promedio de 70%.

Ventajas de las dosis únicas6

a) Aceptación y cumplimiento excelente por parte de la paciente.b) Abatimiento del costoc) Disminución de efectos colaterales en comparación con los

regímenes más largos.

Nota: Si requiere mayor bibliografía sobre este tema, está a sudisposición en el:

Centro Nacional de Información para Decisiones en Salud (CENIDS), Instituto Nacional de Salud Pública.Homero # 213, 2°piso. Col. Chapultepec Morales (Polanco)C.P. 11570, México D.F.Tel: 52-540293, 52509863, 52-501539 y 52-547362Correo electrónico: cenids@cenids.insp.mxWeb: http://bvs.insp.mx

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Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades

DFIDMinisterio de Desarrollo inernacional

del Reino unido

Este método no está indicado en: pielonefritis, anormalidades estructurales o funcionales conocidas,empleo de sondas a permanencia, embarazo o infeccionesrecurrentes.6

Referencias

1. Muñoz-Arizpe R, Medeiros-Domingo M, Infección de vías urinarias.Rev. Mexicana de Puericultura y Pediatría. 1998;27(6):12-28.

2. Infecciones de vías urinarias. Guía diagnóstico-terapéutica. Rev.Med. IMSS 1998;36(4):293-305.

3. Walter E. Stam. Urinary tract infections and pielonefritis Harrison´s Principles of Internal Medicine, 14 th Edition. Cap. 131.

4. Higuera FR, Hidalgo HL, Avendaño MR y cols. Eficacia y seguridadde la cefodizima en el tratamiento de pacientes con infeccióncomplicada de las vías urinarias o pielonefritis aguda no complicada.Rev Med Hosp Gen Mex 1998;61(2):85-90.

5. Leyva-González FA, Salas R. Ma F., Bacteriuria asintomáticarecurrente en el embarazo y bajo peso al nacimiento. Rev. Med. IMSS 1998;36(1):39-43.

6. Leaños-Miranda A, Contreras-Hernández I, Camacho R. y cols.Rendimiento diagnóstico de algunas pruebas en orina en lasinfecciones de vías urinarias. Rev Invest Clin 1996;48:117-23.

7. Iris de la Cruz S. Nuevos enfoques en el tratamiento de infecciónde vías urinarias. Ginec Obst Mex 1996;64:319-324.