IV Congreso

Gestión Clínica

Jesús Millán Núñez-Cortés

MD, PhD, PharmD, FRCP, FACP

Cátedra-Servicio de Medicina Interna

Facultad de Medicina de la Universidad Complutense

Hospital General Universitario Gregorio Marañón

Madrid

• Humanidad

• Dulzura

• Serenidad

• Altruismo

• Rigor

• Profundidad

• Inteligencia

• Sapiencia

El médico: un modelo

que combina la inteligencia con el afecto

¿Cómo “está el patio”, con respecto

al médico?

• La sociedad “lo quiere”

• Se le pide que haga las cosas mejor y que

haga mejores cosas

• La administración lo valora escasamente

• Las organizaciones profesionales no le

ofrecen servicios relevantes

• La comunidad científico-académica no

termina de concebir una visión unitaria de

sus misiones

7

GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO MÉDICO

• Adquisición del conocimiento

– INVESTIGACIÓN

• Transmisión del conocimiento

– FORMACIÓN

• Aplicación del conocimiento

– ASISTENCIA SANITARIA

ENSEÑANZA-APRENDIZAJE

La Investigación y la Docencia

en el sistema sanitario

– ¿Es una actividad residual?

– ¿Contribuye a su desarrollo?

– ¿Forma parte de su “estrategia”?

INVESTIGACIÓN y DOCENCIA

en el SISTEMA SANITARIO

¿ Qué se hace ?

¿ Quién lo hace ?

¿ Para qué se hace ?

¿ Cómo se hace ?

¿ Cual es el coste de la

Investigación y la Docencia

“dispersa” por el hospital” ?

• 7 %

• 10 %

• 20 %

• 30 %

• Costes directos

• Costes indirectos

• Costes inducidos

• Costes de

oportunidad

¿Qué hemos de hacer para gestionar “esto”

cuando tenemos “tanta” información y tan

dispersa?

• Enseñar a seleccionar la información

• Enseñar a transformarla en

conocimiento

• Enseñar a producir conocimiento

• Enseñar a utilizar el conocimiento

Aprender las

ciencias básicas

Aprender las

ciencias clínicas

Aprender los

procedimientos

médicos y

quirúrgicos

Aprender la

patología del

adulto y

la del niño

Aprender nuestro método de trabajo:

EL ACTO MÉDICO

Historia Clínica

Exploración

Juicio clínico

Tratamiento

Resultado “óptimo” del aprendizaje

en medicina

• El médico como académico y

científico

• El médico como asistencial

• El médico como profesional

Outcomes for graduates General Medical Council. Tomorrow’s doctors. 2009

De

Objetivos de aprendizaje (conocimientos, habilidades, actitudes)

A

Resultados de aprendizaje (qué, cómo, cuándo)

Cambio de paradigma

El proceso formativo en

“estado de obras”

• Se construyen nuevos planes de

formación

– Grado

– Postgrado

– Especialización

– Formación continuada

• La nueva construcción debe dar cabida

a las competencias profesionales

1998

Declaración de La Sorbona

1999

2001

2003 2005

Declaración de Bolonia

Comunicado de Praga

Comunicado de Berlín Comunicado de Bergen

PARADIGMA:

La universidad

“UN BUEN PROFESIONAL”

“Competente”

“Capaz de armonizar sus conocimientos

y sus habilidades con su actitud frente

a los problemas de su profesión”

“Los buenos médicos hacen que la

asistencia de sus pacientes sea su primera

preocupación; son competentes, mantienen

sus conocimientos y habilidades

actualizados, establecen y mantienen

buenas relaciones con sus pacientes y con

sus colegas, son honrados y dignos de

confianza, y actúan con integridad”

General Medical Council

Tomorrows’ Doctors

http://www.gmc-uk.org/education/documents/gmc_td2009.pdf

COMPETENCIAS

• Combinación de

– Conocimientos

– Habilidades

– Actitudes

• Implica una “capacitación” para hacer

algo

COMPETENCIAS CLÍNICAS

Niveles de desarrollo

• ¿Están consideradas?

• ¿Están definidas?

• ¿Son conocidas?

• ¿La programación está acorde con

ellas?

• ¿Los recursos son los adecuados?

• ¿Se han alcanzado?

NÚCLEO DE LA ENSEÑANZA

DE COMPETENCIAS CLÍNICAS

MAPA DE

COMPETENCIAS

DEFINICIÓN

ADQUISICIÓN EVALUACIÓN

SABERES

• “SABER”.

El mundo de los conocimientos

• “SABER HACER”.

El mundo de las competencias

• “SABER SER”.

El mundo de los valores

CONOCIMIENTOS

HABILIDADES

ACTITUDES

Referentes para la definición de

competencias

• SABER LO QUE TIENE QUE HACER

Respuesta a su responsabilidad frente a sí

mismo, como médico

• SABER CÓMO LO TIENE QUE HACER

Respuesta a su responsabilidad frente al

enfermo, como profesional

• SABER QUIEN LO TIENE QUE HACER

Respuesta a su responsabilidad frente al

sistema sanitario y la sociedad, como

individuo

Definición de Competencias

VENTAJAS:

• Destaca lo importante

• Aceptadas por todos

• Claramente definidas

• Cohesiona el proceso docente

• Identifica responsabilidades

• Permite evaluación objetiva

• Facilita el aprendizaje autónomo

• Obliga a la planificación

NÚCLEO DE LA ENSEÑANZA

DE COMPETENCIAS CLÍNICAS

MAPA DE

COMPETENCIAS

DEFINICIÓN

ADQUISICIÓN EVALUACIÓN

Entrenamiento PRE-CLÍNICO:

• Teoría

• Conocimiento

• Simulación

• Evaluación conocimientos y habilidades

• Repetición del programa en todo o en parte

Entrenamiento CLÍNICO:

• Estudio específico del procedimiento

• Demostración del procedimiento

• “Descomposición” del procedimiento en elementos

• Comprensión

• Realización de cada parte del procedimiento

• Realización del procedimiento completo

• Evaluación y retroinformación

!! El entrenamiento

es clave ¡¡

Aula Habilidades Medica

Habilidades Clínicas

Aula Habilidades Quirúrgica

Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

“El desarrollo de competencia

clínica no se alcanza tanto

cuando se aprende cómo

cuando se aplica”

“Bedside teaching”

Frente a la tiranía de la tecnología para

tratar enfermedades,…

la apoteosis de la medicina osleriana para

tratar enfermos

Modelización de la práctica clínica:

* Enseñanza directa tutor-alumno

* Integración en las actividades clínicas

* Incorporación de tareas con

responsabilidad

* El alumno como protagonista de su

autoaprendizaje

HOSPITAL UNIVERSITARIO Rasgos singulares relacionados con “la cultura”

• Triple misión: asistencia,

docencia e investigación

– Entenderla: percepción y visión

unitaria

– Practicarla: desempeño unitario

– Evaluarla: objetivos

Lancet, 2011; 378: 1984-85

¿Qué opinan los alumnos?

Adquisición de competencias. HGUGM 2005

HABILIDADES DE EXPLORACIÓN FÍSICA

Resultados (% de C+D) de la autoevaluación por apartados

Habilidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

General 98 87

Cutáneo 87 95 91 76 77 63

Cabeza y cuello 85 58 56

Respiratorio 54 62 80 94 85 38 37 76

Cardiovascular 97 97 85 30 95 88 92 47 22 42 38

Digestivo-

Abdomen

83 35 88 63 21 77 68 84 78 20 64 59

Genital 30 33 15 25 35 25 33 19

Nervioso 57 71 44 44 54 27 57 43 65 66 28 8

Locomotor 13 7 8 6 12 9 10 8 7 5 5 22 20 16

ORL 69 29 8 46

Oftalmología 35 48 24

Psiquiatría 38 43 27 20 22 30 19 23 23 30

Adquisición de competencias. HGUGM 2009

HABILIDADES DE EXPLORACIÓN FÍSICA

Resultados (% de C+D) de la autoevaluación por apartados

Habilidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

General 100 97,5

Cutáneo 100 100 100 97,5 97,5 95

Cabeza y cuello 97,5 80 84,5

Respiratorio 68,5 82,5 97,5 97,5 97,5 77,5 72 91,5

Cardiovascular 97,5 100 90 70 95 100 95 76,5 47,5 47,5 47

Digestivo-

Abdomen

91,5 71 97,5 92,5 66,5 90 85 100 90 55,5 75 77

Genital 71,5 83,5 34,5 60 92,5 77 47,5 35,5

Nervioso 86 94,5 86 67,5 97 60 91 90 94 94 74 36,5

Locomotor 68 33,5 36,5 42,5 45 56 62 53 52,5 62 60 62,5 71 66,5

ORL 61,5 35,5 24 68,5

Oftalmología 45 67,5 21

Psiquiatría 77 79,5 57 48,5 50 57 41 56,5 42 48

Adquisición de competencias. HGUGM 2005

PROCEDIMIENTOS CLINICOS

Resultados (% de C+D) de la autoevaluación por apartados

Procedimiento 1 2 3 4 5 6 7 8

Cardiovascular 88 2 14

Respiratorio 35 16 2

ORL 14 72 21 4 0 3 2

Oftalmología 40 5

Laboratorio 17 48 52 82 78

Radiología 93 83 58 57

Cirugía general 44 42 39 58 24 47 51 15

Traumatología 3 2 3 2 9 0

Colocación vías y

fármacos

11 3 2 10 14 22 2 3

Psiquiatría 20

Adquisición de competencias. HGUGM 2009

PROCEDIMIENTOS CLINICOS

Resultados (% de C+D) de la autoevaluación por apartados

Procedimiento 1 2 3 4 5 6 7 8

Cardiovascular 97,5 0 93,5

Respiratorio 41,5 40,5 21

ORL 32 72 48,5 25 3 8 3

Oftalmología 57,5 17

Laboratorio 23 74,5 70 95 95

Radiología 95 92,5 87,5 70

Cirugía general 100 90 90 92,5 37,5 80 90 60

Traumatología 54 59,5 65,5 74,5 75 22

Colocación vías y

fármacos

11 13,5 33 26 40 48,5 11 17

Psiquiatría 52,5

NÚCLEO DE LA ENSEÑANZA

DE COMPETENCIAS CLÍNICAS

MAPA DE

COMPETENCIAS

DEFINICIÓN

ADQUISICIÓN EVALUACIÓN

Se es

consciente

NO se es

consciente

Conocimientos

disponibles

Se sabe lo

que se sabe

NO se sabe lo

que se sabe

Conocimientos

NO disponibles

Se sabe lo

que NO se

sabe

NO se sabe lo

que NO se

sabe

Área que interesa

REDUCIR

HACER

MOSTRAR

COMO SE HACE

SABER COMO

HACERLO

SABER

CEX, Mini-CEX, OEPC

Portafolio, Feed-back 360º

Simulaciones, ECOE

Casos clínicos,

Espacio virtual

Test de respuesta múltiple,

Preguntas cortas, Temas de

redacción

Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance.

Acad Med 1990; 65 (suppl):S63-70

FUNDAMENTOS

DE UNA PRUEBA ECOE

Evaluar:

Enseñanza/Aprendizaje

de competencias profesionales

TABLA DE ESPECIFICACIONES GLOBAL DE LA ECOE

DE PREGRADO DE MEDICINA

CÓDIG

O COMPETENCIAS

FASE

MULTIESTACIONES FASE ESCRITA TOTALES

PUNTOS % PUNTOS % PUNTOS %

1.1 Anamnesis 289 13,8 0 0 289 13,8

1.2 Exploración física 213 10,1 0 0 213 10,1

1.3 Comunicación 185 8,8 0 0 185 8,8

1.4 Conocimientos 80 3,8 302 14,4 382 18,2

1.5 Juicio clínico 183 8,7 248 11,8 431 20,5

1.6 Habilidades técnicas 305 14,5 0 0 305 14,5

2 Investigación 0 0 40 1,9 40 1,9

3 Med. Preventiva 40 1,9 75 3,6 115 5,5

4 Relaciones interprof. 80 3,8 0 0 80 3,8

5 Ético / Legales 25 1,2 35 1,7 60 2,9

TOTALES 1400 66,6 700 33,4 2100 100

COMPONENTES COMPETENCIALES

ECOE PREGRADO

Estación 20

EOE: RCP bas, ECG

1:29

8:29

Estación 1

PE Rosa, Dolor Tórax

9:00

4:00

Estación 19

EOE: MNQ Vendaje

1:16

8:16

Estación 18

Informe Clínico (IC)

1:03

8:08

Estación 17 PE: C.A.Primaria

Dep.

12:50

7:50

Estación 8

PE: Imma HC Hptir

10:31

5:31

Estación 7

DMII Glucemia EOE

10:18

5:18

Estación 9

PE: Dolor Flanco D.

10:44

5:44

Estación 10

PRC: Rx, Análisis, IC

10:57

5:57

Estación 11

PRC:MNQ, Sutura, IM

11:32

6:32

Estación 3 PE Carlos, Fiebre

Tos

9:26

4:26

Estación 15

PE: Mano torpe

12:24

7:24

Estación 2

PRC: Rx, ECG, IC

9:13

4:13

Estación 16

PRC: IC, Diag. Dif.

12:37

7:37

Estación 4

PRC: RX

9:39

4:39

Estación 14 PE: Benito

Lumbalgia

12:11

7:11

Estación 5

PE Juan, Prob. orinar

9:52

4:52

Estación 13

EO:MNQ:Via Venosa

11:58

6:58

Estación 6

PRC: MNQ Tacto, IC

10:05

5:05

Estación 12

PRC: Caso ICC, RX

11:45

6:45

21

ECOE UCM

RUEDA LOGISTICA

__

__

__

__

__

__ __ __ 1 __ __ __

__

__ __ __ _ __ __ __

CARACTERISTICAS DE LA FASE MULTIESTACION

CASOS 14

ESTACIONES 20 – 21

PACIENTES ESTANDARIZADOS 8

INFORMES CLÍNICOS 4

ANALITICA Y RX 4

MANIQUIES EXAMEN ORAL ESTRUCTURADO 7

OBSERVADORES 5

TIEMPO TOTAL 4h 45 m ( incluido Descanso de 25 min)

Resultados globales

Evaluación Clínica Objetiva y Estructurada

(ECOE)

61,88

51,5148,1

71,9166,03

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

Anamnesis Exploración

clínica

Informe clínico Habilidades

técnicas

Comunicación

Media (1998-2006)

E. Kronfly et al. Med. Clin 2007; 129: 777-84

Las nuevas necesidades

• El nuevo médico (graduado)

• El nuevo postgrado (experto)

• El nuevo especialista (troncalidad)

• El nuevo profesional

(profesionalismo)

Tres hechos significativos

• La nueva enseñanza universitaria en el

Espacio Europeo de Enseñanza Superior

• La formación de especialistas en un marco

de mayor autonomía

• El desarrollo profesional y la evaluación de

competencias para la Carrera Profesional

Tres grandes razones

para hacer “otra cosa”

• Unas nuevas necesidades

profesionales

• Una visión más global e

interdependiente de la enseñanza

• Un mayor desarrollo de la

sociedad del conocimiento

Planificación actual:

“Las cosas funcionan bien

porque somos buena gente”

Planificación futura

• Soluciones genéricas

• Soluciones ad-hoc-ráticas

GRADO ESTUDIANTE

FORMACIÓN ESPECIALIZADA

FORMACION CONTINUADA

EXAMEN

MIR

DOCTORADO X

La Educación Médica desestructurada

GRADUADO

ESPECIALISTA

GRADO ESTUDIANTE FORMACIÓN

ESPECIALIZADA

SUPER ESPECIALIZACIÓN

CAPACITACIÓN ESPECÍFICA

FORMACION CONTINUADA

CARRERA PROFESIONAL

EXPERTO

La Educación Médica “ideal”

EXAMEN MIR

ES

PE

CIA

LID

AD

DO

CT

OR

AD

O

El médico ¿ideal?

• Que sepa

medicina

• Que sepa ejercer

la medicina

• Que sea un

profesional

médico