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El juego patológico comoenfermedad adictiva:

implicaciones en las políticas deregulación y rehabilitación

Dr. Guillermo Ponce Alfaro, Coordinador Programa Adicciones.

Servicio de Psiquiatria. Hospital Universitario 12 de Octubre

El juego como enfermedad

El juego como enfermedad

• 1975: primeros estudios del juego como enfermedad

• 1979: Aparece el término “Juego Patológico” (Morán)

• 1980: Se incluye en la DSM-III: reconocimientooficial como trastorno mental

• Incluido hasta la actualidad entre los “Trastornos delControl de Impulsos”

Neurobiología

• Se han descrito disfunciones en diversasmonoaminas asociadas a la psicopatología.

• Alteraciones de la serotonina asociada almantenimiento o no de la conducta.

• Alteraciones de la noradrenalina asociada a laactivación ante estímulos nuevos.

Neurobiología

• Se han descrito disfunciones en diversasmonoaminas asociadas a la psicopatología.

• Alteraciones de la serotonina asociada almantenimiento o no de la conducta.

• Alteraciones de la noradrenalina asociada a laactivación ante estímulos nuevos.

• Alteraciones de la dopamina asociada amecanismos cerebrales de recompensay refuerzo.

Genética

• Estudios familiares encuentran un 20% de ludopatíaentre familiares de primer grado.

• Existe 3 veces más riesgo de padecerlo si el trastornoestá presente en la familia de primer grado.

• En un estudio de 3.359 pares de gemelos, el 56%comparten clínica y los factores genéticos explican el62% de la varianza.

Genética

• Estudios familiares encuentran un 20% de ludopatíaentre familiares de primer grado.

• Existe 3 veces más riesgo de padecerlo si el trastornoestá presente en la familia de primer grado.

• En un estudio de 3.359 pares de gemelos, el 56%comparten clínica y los factores genéticos explican el62% de la varianza.

• Riesgo compartido y cruzado para alcoholismoy ludopatía.

Tratamiento

• Dependerá del nivel de repercusión funcional y de lamotivación.

• Evidencias biológicas apoyan el usar serotoninérgicos.

• En algunos casos también se han obtenido resultadosfavorables con anticonvulsivantes.

Tratamiento

• Dependerá del nivel de repercusión funcional y de lamotivación.

• Evidencias biológicas apoyan el usar serotoninérgicos.

• En algunos casos también se han obtenido resultadosfavorables con anticonvulsivantes.

• Algunas investigaciones recientes apuntan a lautilidad de antagonistas opiáceos.

• Son de utilidad la terapia conductual, cognitiva ygrupos de autoayuda.

• Difícil de evaluar resultados por alta respuesta aplacebo y abandonos.

El Juego Patológico es una enfermedad,en cuyo desarrollo intervienen factores de

vulnerabilidad biológica y factorespsicológicos y ambientales

conclusión

El juego como adicción

Trastornos del control de impulsos espectroimpulsivo-compulsivo

• Incluido en un grupo de trastornos del espectroobsesivo compulsivo– Juego patológico– Kleptomanía– Piromanía– Trastorno explosivo intermitente– Tricotilomanía

• Los impulsos suelen ser apetitivos (experienciasgratificantes, refuerzo positivo), frente a losegodistónicos del TOC (evitación de la ansiedad,refuerzo negativo)

Trastornos del control de impulsos:características principales

• Ocupación repetida o compulsiva en uncomportamiento concreto, a pesar de lasconsecuencias negativas.

• Disminución del control sobre elcomportamiento problemático

• Estado de tensión o impulso apetitivo previo ala realización de la conducta

Trastornos del control de impulsos yadicciones

• Ocupación repetida ocompulsiva en uncomportamiento concreto, apesar de las consecuenciasnegativas.

• Disminución del controlsobre el comportamientoproblemático

• Estado de tensión o impulsoapetitivo previo a larealización de la conducta

• Persistencia en el uso de lasustancia a pesar de conocerque se padecen sonsecuenciasfísicas o psicológicas…

• Deseos persistentes o intentosinfructuosos de disminuir oabandonar el consumo

• Deseo vehemente o “craving”

Trastornos del control de impulsos y adicciones:similitudes en curso y tratamiento

• Inicio en adolescencia-inicio edad adulta

• Curso con altibajos

• Alternancia de periodos en que no se cumplencriterios

• Recuperación espontánea en una amplia proporción

• Importancia de la motivación al cambio

• Utilidad de ciertos enfoques terapéuticos (12 pasos) yfarmacológicos (antagonistas opioides)

• Ventajas

– Aumentar la capacidad de detección y evaluación

– Reducción del número de criterios y posibilidad dediagnosticar y abordar un espectro más amplio

– Aumentar la posibilidad de apoyo institucional,asistencial y para investigación

¿Debería incluirse el Juego Patológicoentre los Trastornos Adictivos?

• Desventajas

– Diferencias clínicas y de problemática derivada

– Aumento de la estigmatización

– Resistencia a ser tratados en dispositivos o incluidosen grupos con otros adictos

– Extensión a diferentes trastornos para los que puedeser inadecuado (televisión, trabajo, ejercicio…)

¿Debería incluirse el Juego Patológicoentre los Trastornos Adictivos?


• Genética– Heredabilidad alta y similar para alcoholismo y juego

patológico (35-65%)– Eisen y cols, 1998

– Proporción significativa de factores genéticos y ambientalescompartidos

– Slutske y cols, 2000

– Elevada proporción del alelo A1– Comings y cols, 2006


• Dopamina– Todas las sustancias de abuso aumentan

transmisión dopaminérgica en accumbens» Di Chiara y cols, 1988






– Provocación de deseo de jugar cruzado conanfetamina en jugadores patológicos

» Zack y cols, 2004

– Aparición de trastornos de control de impulsos entratamiento con agonistas dopaminérgicos(Parkinson)

» Weintraub y cols, 2006


La anticipación

de recompensas

monetarias

crecientes

aumenta la

actividad en el

núcleo

accumbens

Anticipation of Increasing Monetary Reward Selectively Recruits

Nucleus Accumbens

Brian Knutson, Charles M. Adams, Grace W. Fong, and Daniel Hommer (2001)

Bases Neurobiológicas

Reuter y cols, Nat Neurosci. 2005.

Pathological gambling is linked to reduced

activation of the mesolimbic reward system.

Vulnerabilidad individual Factores Ambientales

Umbral patológico

Inte

nsi

da

d d

e J

ueg

o


Factores Biológicos

Factores Psicológicos

Umbral patológico


Número y frecuencia

situación legal

restricciones de acceso

accesibilidad económica

Características del procedimiento

intrínsecas

manipulaciones



Umbral patológico


Número y frecuencia

situación legal

restricciones de acceso

accesibilidad económica

Características del procedimiento

intrínsecas

manipulaciones



Umbral patológico

• Variables que determinan la capacidad adictiva:

– Fácil accesibilidad (posibilita aumento progresivo de episodios dejuego)

– Número total de jugadas posibles en un episodio

– Tiempo entre apuesta y resultado (mayor en máquinas y ruleta,menor en loterías)

– Manipulaciones directas en el dispositivo:

• Facilitación de estímulos condicionados

• Aumento de la proporción de resultados “near miss” o “por muypoco”

• Aumento de intervenciones que aumentan la distorsión cognitiva deposibilidad de control

Bases Neurobiológicas

El juego tiene capacidad adictiva intrínseca, poractuar en el sistema cerebral de recompensa

Al igual que en adicciones a sustancias, ciertosindividuos pueden ser constitucionalmente más

sensibles al efecto adictivo del juego

Los factores ambientales relacionados con el juegotienen un papel fundamental en la capacidad adictiva

del mismo y el desarrollo del trastorno, tanto enindividuos vulnerables como no vulnerables

conclusión

Situación del Juego en España

26.585 millones de euros

se jugaron en España en 2011

Descenso del 2.8% respecto a 2010

9% sin tener en cuenta el juego online

Ingresos tributarios por juego en 2011:

4.500 millones de euros

Ingresos tributarios por juego en 2011:

4.4% de los ingresos no financieros del Estado

El gasto en juego supone un 0.9 del PIB en España, un 1.3% dela renta disponible y un 1.5% del consumo privado

El sector del juego genera 180.000 puestos de trabajo en España

Repercusiones del Juego Patológico

Juego Patológico.Epidemiología

• El juego como actividad habitual aparece en el70% de la población general.

• La Ludopatía se sitúa entre un 0,5–2%.

• Los jugadores problemáticos alcanzan un 2-5%.

• Predomina en varones.

• Más frecuente en jóvenes.

• Algunas investigaciones señalan:– un aumento en población joven y

– un aumento en población femenina.

Prevalencia del juego patológico en España (2002)

Tipo de población Prevalencia Poblaciónafectada

Adultos mayores de 22 años:

ludópatas

jugadores problema

1,77%

3,13%

576.469

1.019.406

Menores de 21 años:

ludópatas 2,4% 222.456

Población total

ludópatas + jugadores problema 4,3% 1.299.531

Ramos J, 2005

Juego Patológico.Consecuencias (1)

• La Ludopatía implica una importante carga demorbilidad.

– Afectación social, familiar, económica y laboral.

– Aumento de actos ilegales, suicidios y ruina.

• Consecuencias en jugadores:

– 69-76% han faltado al trabajo.

– 46% han robado para jugar.

– 39% han sido detenidos en algún momento.

– 30% ruptura matrimonial secundaria

– 18-28% varones y 8% mujeres bancarrota.

Juego Patológico.Consecuencias (2)

• Mayor frecuencia de trastornos afectivos.

• Mayor frecuencia de abuso de sustancias.

• Mayor frecuencia de mortalidad por Suicidio(incremento del riesgo de hasta 4 veces).

implicaciones en las políticas deregulación y rehabilitación

Premisas fundamentales

• Evidencia clara de que el sector debe serregulado desde la legalización– La ilegalización no elimina la ludopatía

– Minimización de efectos perniciosos

– Control del fraude al jugador

– Protección de población vulnerable

– Descriminalización de los jugadores habituales

– Acceso a los jugadores patológicos

– Obtención de beneficios tributarios para elconjunto social

Premisas fundamentales

• Conciencia de los peligros del juego por partede las instancias reguladoras– En la memoria de la DGOJ ya se recoge el concepto

de “dependencia” y “adicción”

– Se establece la necesidad de medidas destinadas a:• Limitación de acceso a menores e incapacitados

• Limitación de acceso a autoexcluidos

• Potenciación de fórmulas que hagan efectiva laautoexclusión

• Medidas que dificulten el acceso irreflexivo

Juego patológico en usuarios de casinos en Bogotá: prevalencia y relaciones conconsumo de alcohol, búsqueda de sensaciones y patrones de juego

Ruiz-Pérez JI, 2009

49.1% de asistentes a casinos tenían problemas con el juego

Productivity Commission (1999) Australia’s Gambling Industries. Juego patológicoentre usuarios regulares:

Máquinas B: 22.59%

Casinos: 23.84%

Loterías: 2.48%

Productivity Commission Australia (2009). Gambling Draft Report.

60% de los ingresos tributarios de las máquinas B procede delos jugadores problemáticos





Máquinas B: 22.59%

Casinos: 23.84%

Loterías: 2.48%





Máquinas B: 22.59%

Casinos: 23.84%

Loterías: 2.48%

Productivity Commission Australia (2009). Gambling Draft Report.

60% de los ingresos tributarios de las máquinas B procede delos jugadores problemáticos

• Detectado un patrón general de aumento inicial de laprevalencia de ludopatía (con la aparición de nuevasformas de juego y su mayor accesibilidad) y unadisminución posterior. Podría ser atribuible a:

– Menos individuos se inician en el juego• Desaparición del efecto novedad

• Aumento de la conciencia de riesgo

• Campañas gubernamentales promoviendo el “juegoresponsable”

– Aumenta el número de enfermos en tratamiento• Mayor número de dispositivos asistenciales con mayor

facilidad de acceso

Ludopatía: Datos estadísticos

Evolución enCanadá (porprovincias) enlas últimas dosdécadas

Se observaaumento amediados de losnoventa conestabilización ydescensoposterior

Se ha referidouna evoluciónsimilar endiferentespartes delmundo, aunqueno hay estudiosseriados tancompletos

Prevención y Rehabilitación

• Proteger el juego responsable, consciente y nocondicionado.

• Garantizar medidas de protección a grupos vulnerables:ludópatas, jóvenes, dependientes, ancianos, depresivos,etc.

• Garantizar cauces de información fiable sobre eljuego, consecuencias, y medidas de protección.

• Promover estudios sobre impacto social, sobre salud,sobre prevención y sobre alternativas terapéuticas.

• Facilitar apoyo a grupos de autoayuda y acceso atratamientos de deshabituación.

LUDOPATIA

CONSIDERACIONES CONCEPTUALES

conclusiones

Conclusiones (1)

• El juego es una enfermedad

• El juego es una enfermedad adictiva

• Como en otras enfermedades adictivas, hay– Factores de vulnerabilidad

– Factores sociales que inciden en la capacidadadictiva del agente

Conclusiones (2)

• El juego tiene una importante en la sociedad,cómo actividad lúdica, y por su impactoeconómico

• Las repercusiones del juego patológico son degran importancia, por su impacto económico,por su repercusión psicopatológica, y por elimportante sufrimiento personal ysociofamiliar

Conclusiones (3)

• El sector del juego debe ser regulado

• La regulación del sector del juego debecontemplar las consecuencias del juegopatológico entendido como una enfermedadadictiva relacionada con la exposición a unagente con capacidad adictiva

• Información, prevención, rehabilitación

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