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Julio PascualJulio PascualServicio de NefrologíaServicio de NefrologíaHospital Hospital Ramón y CajalRamón y CajalMadridMadrid
[email protected]@salud.madrid.org
Gestión del conocimiento en trasplante renal
Evidence = Prueba
Certeza clara, manifiesta y tan perceptible que nadie puede racionalmente dudar de ella
Diccionario Real Academia Española
Razón, argumento, instrumento u otro medio con que se pretende mostrar y hacer patente la verdad o falsedad de algoEvidencia
Tratamiento precientífico
Kesley Museum of ArcheologyAdquisición de la colección de Miss Woff 1927, Sudán
tto del estridor laríngeo prolonga la vida
Diapositiva gentileza del Dr. D. Serón
Medicina: Magisterio y Arte
Conocimiento fisiológico
Deducción
Aplicación médica
Nos surgen preguntas continuamente
Cuando vemos enfermos (5 v/enfermo ingresado)
Suelen ser sobre tratamientos farmacológicos
Con frecuencia complejas y multidimensionales
Suelen ir más allá del conocimiento médico: buscamos directrices, soporte psicológico, afirmación, simpatía, juicio y recompensa.
La mayoría pueden contestarse, pero requieren tiempo y esfuerzo, es más cómodo no hacerlo
Piensa en toda la información que deberías leer para hacer mejor tu trabajo
¿Te sientes culpable de lo poco que lees?
No Sí
Los médicos estamos totalmente sobrepasados por la información que nos llega
No somos culpables: no tenemos tiempo de encontrar la información que necesitamos
La paradoja de la información
“Agua, agua por todas partes…,
ni una gota para beber”
(La rima del antiguo marinero, S T Coleridge)
Las revistas médicas
No nos dan la información que necesitamos Hay demasiadas La mayoría son malísimas Obligan a un trabajo demasiado duro Casi todo lo que publican es irrelevante Demasiado aburridas Demasiado caras Demasiado sesgadas No pueden luchar contra el fraude Contienen demasiada duplicación Nadie las lee Se resisten a la innovación Estéticamente insufribles y de difícil lectura Demasiado ostentosas Demasiado controladas
JASPA*(Journal Associated Score of Personal Angst)(Indice de Angustia Personal Asociado a las Revistas)
J: Are you ambivalent about renewing your JOURNAL subscriptions?
A: Do you feel ANGER towards prolific authors?
S: Do you ever use journals to help you SLEEP?
P: Are you surrounded by PILES of PERIODICALS?
A: Do you feel ANXIOUS when journals arrive?
*Modificado de: BMJ 1995;311:1666-1668
0 (mentiroso) 1-3 (rango normal) >3 (enfermo; riesgo de miastenia gravis y entidades relacionadas)
MBE: una herramienta necesaria
100.000 revistas científicas Aumento de la presión asistencial
Lenguaje estadístico Responsabilidad social y jurídica
Derechos del pacienteCoste/eficacia
MBE
Nueva tecnología
MBE=Práctica clínica BE
Integración entre la mejor evidencia científica y la experiencia clínica para tomar decisiones en el cuidado de un paciente individual
Práctica clínica basada en la evidencia ES
El producto de la revisión sistemática de TODA la evidencia disponible, que se mide siempre que se puede Y SE INTEGRA CON…
…la toma de decisión de un ser humano (no de un “ente” rígido) ante una situación que padece otro ser humano específico y único.
Práctica clínica basada en la evidencia NO ES
Un invento peligroso perpetuado por grupos de arrogantes que pretenden ayudar a los controladores del gasto a suprimir la libertad clínica y reducir costes
Algo que llevamos ya “siglos haciendo”
Una medicina basada en un manual de recetas(necesita extrapolarse a mi paciente concreto)
Una medicina que se limita al ensayo clínico o la revisión sistemática
Revisión sistemática del reposo en cama tras procedimientos médicos
10 ensayos de reposo en cama tras punción lumbar – Ninguna variación en la cefalea con el reposo– Aumento en el dolor de espalda
En Gran Bretaña, el 80% de los protocolos de las Unidades de Neurología aconsejan reposo en cama tras punción lumbar
Serpell M, BMJ 1998;316:1709–10
Los pasos en el proceso de la PCBE
1. Formula una pregunta relevante a partir de una situación clínica
2. Localiza la mejor evidencia 3. Evalúa esa evidencia de modo crítico4. Intégrala con la experiencia clínica y la
situación individual de tu paciente5. Analiza posteriormente los resultados (lo más
difícil, no se hace)
Abreviando…
1. Formula una pregunta relevante a partir de una situación clínica
2. Localiza la mejor evidencia evaluada por otros
3. Intégrala con la experiencia clínica y la situación individual de tu paciente
4. Analiza posteriormente los resultados
GRADOS DE RECOMENDACIÓN Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN Y NIVELES DE EVIDENCIA CIENTIFICA*NIVELES DE EVIDENCIA CIENTIFICA*
A. 1a. RS de EC controlados y aleatorizados1b. ECC aleatorizados únicos
B. 2a. RS de estudios de cohortes homogéneos
2b. Estudio de cohorte individual (incluido ECC de baja calidad, p.ej seguimiento <80%)
3a. RS de estudios caso-control homogéneos
3b. Estudios caso-control únicosC. 4. Series clínicas no controladas, estudios de cohortes o caso-control de baja calidadD. 5. Vigilancia epidemiológica (registros/b.datos), estudios descriptivos, casos clínicos, comités de expertos o conf.de consenso sin 1a-b
* Estudios de intervención o tratamiento
EL ENSAYO CLINICO CONTROLADO ALEATORIZADO
Eficacia Efectividad
• Ensayos clínicos EXPLICATIVOS
• Ensayos clínicos PRAGMATICOS
Demuestran la eficacia en el humano de experimentos previos en animales (Fase I y II)
Intentan demostrar la efectividad (Fase III y IV)
J Chronic Dis 1967;20:637
11 preguntas para dar sentido a un ensayo clínico de intervención¿Son válidos los resultados del ensayo?1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta definida?2. ¿Fue aleatoria la asignación del tratamiento?3. ¿Fueron considerados hasta el final todos los
pacientes?4. ¿Se mantuvieron ciegos pacientes, clínicos y
personal?5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo?6. ¿Fue el tratamiento coadyuvante igual para todos?¿Cuáles son los resultados?1. ¿Cómo de grande fue el efecto del tratamiento?
(resultados)2. ¿Cómo es la precisión de la estimación de ese efecto?
(IC)¿Pueden ayudarnos estos resultados?1. ¿Pueden aplicarse estos resultados en mi medio?2. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados
importantes?3. ¿Los beneficios justifican riesgos y costes?
Modificadas de JAMA 1993;270:2598-2601
LOS ENSAYOS CLINICOS Y SUS PROBLEMAS
• Ortodoxia placebo/tto
• Duplicación de resultados
• Variable final “compuesta”
• Promotor: la industria (sesgos)
-diseño y selección,
-interpretación de resultados,
-publicación*
BMJ, 2002; 325:528-553BMJ, 2003; 326: 1-10Lancet 2003; 361:1015*España 1997-2000: Se publicaron
sólo el 30% de EC autorizados
Diseño de investigación para obtener evidencia válida y relevante sobre un problema concreto
Diseño observacional, retrospectivo Marco de referencia: toda la investigación
accesible sobre un tema Unidad de análisis: estudios primarios
(originales) de investigación
Recogida de los datos Valoración crítica de lo recogido Análisis y obtención de los resultados Conclusiones y comentarios
Revisiones sistemáticas
Evidencias útiles para mi enfermo
Las revisiones sistemáticas no pueden identificar las consecuencias de las limitaciones individuales, geográficas, económicas, administrativas y tradicionales
Es imprescindible aplicar la evidencia a nivel local y en mi enfermo concreto: particularizar– ¿Es mi enfermo suficientemente parecido a los que
protagonizan la evidencia de la que dispongo para que ésta le sea aplicable a su caso?
– Esta intervención eficaz, ¿va a ser efectiva?
META-ANALISIS
Revisión sistemática que usa métodos científicos para combinar datos de estudios separados con el fin de contestar cuestiones clínicas específicas aumentando el poder estadístico
1. Sesgos de publicación2. Sesgos de lenguaje3. Exclusión de datos
no publicados4. Estudio de heterogeneidad5. Pobre calidad
1. Reproducibles2. Metodología clara3. Criterios inclusión-exclusión especificados4. Investigadores independientes
LimitacionesLimitaciones ExigenciasExigencias
Ojo, Transplantation 2000
N = 66.774 pacientes
¿Nivel de evidencia?
12 24 36
meses
AZA
MMF
p<0.0001
100
95
90
85
80
MMF ha mejorado la supervivencia del injerto a 4
años
¿ENSAYOS CLINICOS O ESTUDIOS OBSERVACIONALES?
ENSAYOS CLINICOSENSAYOS CLINICOS ESTUDIOS OBSERVACIONALES
(Bases/Registros)
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
(Bases/Registros)
Modificar práctica clínicaModificar práctica clínica
Acorde a la realidadAcorde a la realidad
Mera observaciónMera observación Condiciones rigurosasCondiciones rigurosas
¿Se alejan de la realidad?¿Se alejan de la realidad?
ENSAYOS CLINICOS
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Propósito Medir eficacia Condiciones control
Medir efectividad. Condiciones vida real
Pacientes Seleccionados Población normal. Variaciones vida real
Criterios Inclusión Randomización
Previos a la obtención datos
Posteriores a la obtención de datos
Tamaño muestra 75-200/grupo Miles de pacientes
Duración Típicamente 6-12 m >10 años
Obtención datos Riguroso y global Menos datos por paciente
Tipo de análisis End-point predefinidos Análisis regresión. Medir Efecto independiente de Variables pronósticas
ENSAYOS CLINICOS
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Propósito Medir eficacia Condiciones control
Medir efectividad. Condiciones vida real
Pacientes Seleccionados Población normal. Variaciones vida real
Criterios Inclusión Randomización
Previos a la obtención datos
Posteriores a la obtención de datos
Tamaño muestra 75-200/grupo Miles de pacientes
Duración Típicamente 6-12 m >10 años
Obtención datos Riguroso y global Menos datos por paciente
Tipo de análisis End-point predefinidos Análisis regresión. Medir Efecto independiente de Variables pronósticas
Supervivencia del enfermo o del injerto
ENSAYOS CLINICOSBASES de DATOSY REGISTROS
• No poder estadístico para detectar pequeñas diferencias
• Requieren variables finales intermedias o compuestas (Crs, CCr)
• Poder estadístico para identificar el impacto de un factor de riesgo o intervención sobre la supervivencia
CREACION BASE DE DATOSCREACION BASE DE DATOS * Completa* Completa * Entorno “amigable”* Entorno “amigable”
MONITORIZACION YMONITORIZACION YSEGUIMIENTO ESTRECHOSEGUIMIENTO ESTRECHO
CALIDAD ENCALIDAD ENBASE DATOSBASE DATOS
CONCORDANCIA YCONCORDANCIA Y REPRODUCIBILIDAD I. REPRODUCIBILIDAD I.
KappaKappaAUDITORIAEXTERNA
AUDITORIAEXTERNA
CALIDAD DE LOS REGISTROS
Las bases de datos o registros de alta calidad pueden suplementar (o incluso pueden constituir una alternativa) a los ECCs
Deben incluir todos los datos de todos los casos consecutivos
Deben utilizar definiciones estándar de las enfermedades y su evolución
Los datos deben ser completos y fiables Deben incluir datos de todas las
características conocidas del enfermo que puedan afectar su evolución
Los usuarios deben conocer cómo ajustar el riesgo
Aportan evidenciaAportan evidencia
…volvamos a ese médico sobrepasado por tanta información y tantas preguntas sin respuesta…
Manejar la informaciónDos Métodos
Alerta cuando aparece nueva información– Sólo cuando se genera información de gran
relevancia
Búsqueda de información cuando se necesita– Aprendizaje “en el momento justo” en el que
aparece la pregunta• PASOS: Pregunta; búsqueda; evaluación; aplicación
– El problema: La mayoría de las “preguntas” no se contestan, o se contestan la respuesta no suele ser la mejor ni la más actualizada
Problemas con las fuentes de información
La mayoría sólo se ocupan del tratamiento, no del diagnóstico o pronóstico
Inmensas áreas sin cubrir ni revisarDificultad de acceso y acceso lentoNo adaptan las evidencias al
enfermo concreto
La fuente del conocimiento es la opinión del experto, algunas revistas y los libros
Las habilidades clínicas se consideran “semi-místicas”
La investigación se considera marginal ante la práctica
La fuente del conocimiento es la revisión sistemática de las evidencias, accediendo a ellas de forma rápida (electrónica) y habitual
Las habilidades clínicas pueden someterse a auditoría y modificarse
La investigación y la evidencia caminan juntas
¿Constituye la práctica clínica basadaen la evidencia un cambio radical?
El análisis de la investigación se hace de modo subjetivo
Reunir nuevas evidencias a partir del enfermo de modo rutinario es irrelevante
Casi todo lo que el médico necesita saber lo tiene en su cabeza
El análisis de la investigación es sistemático
Los enfermos deben incluirse en ensayos clínicos siempre que sea posible
Los médicos deben utilizar continuamente las herramientas para obtener información
¿Constituye la PCBE un cambio radical? (II)
La práctica clínica no debe revisarse continuamente
Los directivos o gestores no tienen ninguna relación con los procesos clínicos
La práctica clínica debe someterse a revisión y auditoría constantemente
Los directivos o gestores están directamente implicados con los procesos clínicos
¿Constituye la PCBE un cambio radical? (III)
El modelo organizativo es jerárquico
La relación médico/enfermo es como profesor/alumno o padre/hijo
El modelo organizativo es mucho más democrático, y se basa en la capacidad para aplicar las evidencias
La relación médico/enfermo es una “sociedad”
¿Constituye la PCBE un cambio radical? (IV)
El enfermo no tiene acceso al conocimiento del médico
El médico es el más inteligente
El enfermo tiene la misma posibilidad que el médico para acceder a las evidencias
Con frecuencia, el enfermo es más inteligente que el médico
¿Constituye la PCBE un cambio radical? (V)
PCBE y TRASPLANTEPCBE y TRASPLANTE
EVOLUCION DE PROBLEMAS CLINICOS EN TRASPLANTE RENAL
1980 1990 >2000
NTA +++ ++ ++
R. AGUDO +++ ++ +
NCI + ++ +++
ECV ++ +++ ++
NTA +++ ++ ++
R. AGUDO +++ ++ +
NCI + ++ +++
ECV ++ +++ ++
FARMACOSFARMACOS CsA-METAC
CsA-METACMMF
AntiCD25Sirolimus
Aza AcAL CsA
PREGUNTAS SIN CONTESTAR ENTRASPLANTE RENAL: CADA UNA ENCIERRA VARIAS
1. ¿Este riñón lo puedo poner con garantía?2. ¿Quién debe trasplantarse y quién no?3. ¿Podemos identificar el riesgo pre-TR?4. ¿Estudio cardiológico pre-TR?5. ¿Profilaxis CMV? ¿En todos? ¿Valganciclovir vo?6. ¿Inducción con anticuerpos? ¿En todos?6. ¿Sin Esteroides? ¿Suspenderlos post-TR? 7. ¿Sin AntiCN? ¿Suspenderlos post-TR?8. ¿MMF o Rapamicina? ¿MMF + Rapamicina?9. ¿Biopsias de protocolo? ¿Para qué?10. ¿Se puede evitar la nefropatía crónica del injerto?11. ¿Se puede frenar la Enf.CV post-TR?………….
DIFICULTADES CONCRETAS DE LA MBE EN TRASPLANTE
1. No se hacen preguntas bien formuladas y específicas
Ejemplo: ¿Es más potente tacrolimus que ciclosporina?
INCIDENCIA DE RECHAZO AGUDO ( CsA Neoral/Aza/P vs Tacrolimus/Aza/P)
p<0,000p<0,00011
Lancet 2002;359:741-746%%
37,3
19,6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Tacrolimus previene con más eficacia el RA en enfermos que además reciben azatioprina y esteroides y que monitorizan la CsA con niveles valle.
INCIDENCIA DE RECHAZO AGUDO ( CsA Neoral/MMF/P vs Tacrolimus/MMF/P)
p=NS
Transplantation 2000;69:834-841
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
La eficacia es similar en enfermos que también reciben MMF y esteroides.No se ha comparado con monitorización de CsA a las 2 h. post-dosis
DIFICULTADES CONCRETAS DE LA MBE EN TRASPLANTE
2. Abundan las preguntas genéricas que sólo tienen respuestas parciales
Ejemplo: ¿Es seguro y eficaz suspender CsA en pautas triples con rapamicina y esteroides?
Respuesta: Sí en cuanto a supervivencia del injerto a medio plazo y función renal pero sólo en enfermos con función muy estable y muy seleccionados.
Aumenta al doble la incidencia de RA tardío
0
5
10
15
Pre-random. (n = 525)
CsA-SRL (n = 215)
SRL (n = 215)
%
Post-randomización
p=0.035
La suspensión electiva de CsA aumenta el RA en enfermos con triple terapia CsA-Sirolimus y esteroides [Johnson et al Transplantation 2001;72:777-786]
DIFICULTADES CONCRETAS DE LA MBE EN TRASPLANTE
3. Existen multitud de prácticas generalizadas y no sustentadas en evidencias sólidas
Ejemplos:
• Retraso en el inicio de CsA o tacrolimus en enfermos con función retardada
• Monitorización de CsA o tacrolimus en enfermos estables después del primer año post-TR
DIFICULTADES CONCRETAS DE LA MBE EN TRASPLANTE
4. Muchas evidencias aparentemente sólidas no se llevan a la práctica rutinaria
Szczech et al Ann Intern Med 1998; 128: 817
Meta-análisis: mejoran la supervivivencia injerto y disminuyen el RA
La inducción con AC antilinfocitarios en TR
