Kaiser Permanente: Juntos para vivir bien - … · Las tablas de las siguientes páginas dan una muestra de los beneficios de cada plan. Vea el diagrama a continuación para ayudarle

Juntos para vivir bien

Cuidado y cobertura juntos que se adaptan a usted

Inscripcin 2018 | District of Columbiabuykp.org (haga clic en Espaol)

Kaiser Permanente for Individuals and Families
http://buykp.org

Bienvenido a la atencin que se adapta a su vida

Muchos servicios bajo el mismo techoHaga ms en menos tiempo. En la mayora de nuestros centros de atencin, puede ver a su mdico, hacerse pruebas de laboratorio y recoger sus medicamentos recetados: todo en un solo viaje.

Atencin adecuada en el momento adecuadoReciba la atencin que necesita, cuando la necesita, con atencin de rutina, de especialidad, de urgencia y de emergencias. Si no est seguro de adnde acudir, llmenos las 24 horas del da, los 7 das de la semana, para obtener consejos de atencin por telfono.

Costos estimados convenientesTenga una idea de lo que pagar antes de que acuda a recibir atencin. Para obtener una estimacin basada en los detalles de su plan, visite kp.org/costestimates (en ingls).

Ms opciones de atencinCmo obtiene la atencin depende de usted. Elija una cita por telfono o video, enve un correo electrnico al consultorio de su mdico con preguntas de rutina o venga a vernos en persona.*

Su mdico, su eleccinElija su mdico de acuerdo a sus necesidades. Visite kp.org/searchdoctors (en ingls) para obtener detalles sobre educacin, especialidades, idiomas que hablan y ms. Tambin puede cambiar de mdico en cualquier momento.

*Estos beneficios estn disponibles cuando recibe atencin en los centros de atencin de Kaiser Permanente.
http://kp.org/costestimateshttp://kp.org/searchdoctorshttp://kp.org/searchdoctors

Tiene preguntas? Llmenos al 1-800-494-5314 Visite dchealthlink.com (haga clic en Espaol). O comunquese con su agente o corredor.


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La decisin correcta para su saludBienvenido a su Gua de Inscripcin para Kaiser Permanente for Individuals and Families. Esta gua le ayudar a seleccionar el plan de salud correcto para sus necesidades.

Fecha lmite importante para la inscripcin abiertaEl periodo de inscripcin abierta para la cobertura de 2018 inicia el 1. de noviembre de 2017 y termina el 31 de enero de 2018. Usted puede cambiar o solicitar la cobertura por medio de DC Health Link.

Para la cobertura que inicia el 1. de enero de 2018, debemos recibir su Solicitud de Cobertura Mdica y la prima del primer mes a ms tardar el 15 de diciembre de 2017.

Cmo inscribirse durante un periodo especial de inscripcin

Planea casarse o tener un beb, o va a perder su cobertura de salud? Usted tambin puede inscribirse o cambiar su cobertura a lo largo del ao si tiene unevento especial (o un evento calificado de vida).

Consulte la gua Cmo inscribirse durante un periodo especial de inscripcin (Enrolling During a Special Enrollment Period) para conocer la lista de eventos especiales y las instrucciones. Visite kp.org/inscripcionespecial o llame al

1-800-494-5314 (TTY 711) para solicitar una copia.

Visite buykp.org/apply (haga clic en Espaol) para comparar los planes, averiguar si califica para recibir asistencia financiera federal o calcular su tarifa.

Pasos sencillos para presentar la solicitudUse esta gua como apoyo para encontrar un plan que funcione para usted. Luego, presente la solicitud en lnea o llene una solicitud fsica.

Elija su plan de salud ....................... 3

Localice su tarifa ............................ 10

Obtenga informacin sobre la cobertura dental y de la visin .......13

Encuentre un centro de atencin en su rea ........................ 14
http://buykp.org/applyhttp://kp.org/inscripcionespecial



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Su atencin, a su maneraObtenga atencin en el lugar, en el momento y de la manera que usted desee. Con ms opciones de dnde elegir, es ms fcil tener control de su salud.

Elija la manera de conectarse con su atencin

En lnea

Mantngase al tanto de su salud en kp.org/espanol. Despus de registrarse, puede ver su historia clnica, resurtir la mayora de sus medicamentos recetados, programar citas de rutina y ms. Enve correos electrnicos al consultorio de su mdico con preguntas que no sean urgentes. Normalmente, recibir una respuesta en 2 das hbiles.

Por videoPara algunas afecciones, puede comunicarse en lnea directamente con su mdico desde su computadora, telfono inteligente o tableta. Ms informacin en kp.org/espanol.*

Por telfonoSe puede ahorrar un viaje al consultorio del mdico al tener una cita por telfono. Tambin ofrecemos orientacin y asesora sobre la atencin por telfono las 24 horas del da, los 7 das de la semana.

En persona

En la mayora de nuestros centros de atencin hay muchos servicios en el mismo lugar, por lo que puede ver a su mdico, obtener servicios de laboratorio o radiografas, y recoger algn medicamento recetado: todo en el mismo viaje.

Herramientas de bienestar en lnea

Visite kp.org/healthyliving (haga clic en Espaol) para ver informacin sobre bienestar, calculadoras de salud, videos de acondicionamiento fsico, podcasts y recetas de cocineros de primera clase.

Descuentos para miembros

Disfrute de descuentos en productos y servicios que pueden ayudarle a mantenerse sano, como membresas de gimnasios, masajes teraputicos y ms. Explore sus opciones en kp.org/choosehealthy (en ingls).

Algunos beneficios solo estn disponibles cuando recibe atencin en los centros de atencin de Kaiser Permanente.

* Todas las citas por videoconferencias son para ciertas afecciones mdicas y para miembros de 18 aos de edad o mayores. Las citas por videoconferencia de rutina se realizan con mdicos que atienden en centros de atencin de Kaiser Permanente. Durante una cita por videoconferencia de rutina con su mdico, usted tiene que estar presente en Maryland, Virginia o Washington, D. C. Para citas por videoconferencia de urgencia con un mdico, usted adems puede estar en Florida, North Carolina, West Virginia o Pennsylvania (disponible de lunes a viernes, de 10 a. m. a 10 p. m., y los fines de semana, del medioda a la medianoche, Hora del Este).
http://kp.org/espanolhttp://kp.org/espanolhttp://kp.org/healthylivinghttp://kp.org/choosehealthy



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Elija su plan de salud Caractersticas de los planes de saludOfrecemos una variedad de planes que se ajustan a sus necesidades y a su presupuesto. Todos ellos ofrecen la misma atencin de calidad, pero la distribucin de los costos es distinta. Aprenda ms a continuacin.

Planes con copagos

Platinum, GoldLos planes con copagos son los ms simples. Usted sabr por adelantado cunto va a pagar por servicios mdicos como consultas mdicas y medicamentos recetados. Esta cantidad se llama copago. Su tarifa mensual es ms alta, pero pagar mucho menos cuando reciba la atencin.

Planes con deducible

Gold, Silver, BronzeSi tiene un plan con deducible, su tarifa mensual ser menor, pero tendr que alcanzar un deducible. Esto quiere decir que pagar los costos totales de los servicios cubiertos hasta llegar a un monto fijo que se conoce como su deducible. Despus comenzar a pagar menos, solo un copago o un coseguro. Dependiendo de su plan, para algunos servicios, como consultas mdicas o medicamentos recetados, es posible que tenga que pagar solo un copago o coseguro aunque no haya alcanzado su deducible.

Planes con deducible que califican para una HSA

Silver, BronzeLos planes con deducible calificados para una HSA son planes con deducible con una caracterstica especial. Con estos planes puede establecer una cuenta de ahorros de salud (health savings account, HSA) para pagar sus costos de salud, como copagos, coseguros y pagos de deducible. Y no pagar impuestos federales sobre el dinero que est en esta cuenta.

Puede usar su HSA en cualquier momento para pagar por su atencin, incluso para algunos servicios que quiz no estn cubiertos por su plan, como anteojos, cuidado dental para adultos o servicios quiroprcticos.* Y si tiene dinero sobrante en su HSA a fin del ao, quedar a su disposicin para usarlo el ao que viene.

* Para una lista completa de servicios que puede pagar con su HSA, vea la Publicacin 502, Medical and Dental Expenses (Gastos Mdicos y Dentales) en irs.gov (en ingls).



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Elija un plan segn sus necesidadesSi necesita mucha atencin, quizs le convenga un plan con una tarifa mensual ms alta, para no tener que pagar tanto cuando reciba el cuidado. Si no tiene que ir mucho al mdico, posiblemente quiera un plan con una tarifa mensual ms baja, teniendo en cuenta que pagar ms a la hora de recibir su cuidado.

Tarifa mensual vs. gastos de bolsillo

Nivel del planLo que paga de tarifa mensual

Lo que paga cuando recibe atencin (visita al Departamento de Emergencia, prueba de laboratorio, etc.)

Platinum

Gold

Silver

Bronze

Un ejemplo de sus costos cuando recibe atencin

Digamos que se lesion su tobillo. Puede ir a ver a su mdico de atencin primaria, quien le pide que se saque una radiografa. Es solo un esguince, as que el mdico le receta un medicamento genrico para el dolor. He aqu una muestra de lo que pagara de su bolsillo por estos servicios para cada tipo de plan de salud.

Nombre del plan Visita al consultorio RadiografaMedicamento

genrico

KP DC Gold 0/20/Dental (Sin deducible)

$20 (los nios menores de 5 aos

no pagan)$40 $10*

KP DC Silver 2000/30/Dental ($2,000 de deducible)

$30 (los nios menores de 5 aos

no pagan)$50 $15*

KP DC Bronze 6200/20%/HSA/Dental ($6,200 de deducible)

20% despus del deducible



Las estimaciones de costos anteriores son de las herramientas de estimacin del sitio web kp.org/treatmentestimates (en ingls). Puede visitar este sitio en cualquier momento para estimar los cargos por servicios comunes antes de alcanzar su deducible.

*Envo por correo: suministro de 90 das de medicamentos recetados autorizados por el costo de un suministro de 60 das.


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Caractersticas de los planes: aspectos destacados del beneficioLas tablas de las siguientes pginas dan una muestra de los beneficios de cada plan. Vea el diagrama a continuacin para ayudarle a aprender ms sobre cmo leer estas tablas.

Este es un resumen de cmo usar la tabla

KP DC Silver 2000/30/Dental

Tipo de plan Deducible

Caractersticas

Deducible mdico anual(individual/familia) $2,000/$4,000

Desembolso mximo anual (individuo/familia) $7,350/$14,700

Beneficios

Atencin preventiva

Examen fsico de rutina, mamografas, etc. Sin costo

Servicios para pacientes ambulatorios (por consulta o procedimiento)

Visita al consultorio de atencin primaria $30 (los nios menores de 5 aos no pagan)

Visita al consultorio de atencin especializada $50

Mayora de las radiografas $50

Mayora de las pruebas de laboratorio $30

MRI, CT, PET 35% despus del deducible

Ciruga ambulatoria 35% despus del deducible

Consulta de salud mental $30 (terapia individual)

Atencin del paciente hospitalizado

Cuarto y comida, ciruga, anestesia, radiografas, pruebas de laboratorio, medicamentos, atencin de salud mental


Maternidad

Atencin prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin costo

Parto y atencin del beb sano en el hospital 35% despus del deducible

Atencin de emergencia y de urgencia

Visita al Departamento de Emergencia 35% despus del deducible

Visita de atencin urgente $50

Medicamentos con receta (hasta un suministro de 30 das)

Medicamentos genricos $15*

Marca preferida$55 despus de $750 de deducible

para medicamentos de marca por miembro*

Marca no preferida35% despus de $750 de deducible

para medicamentos de marca por miembro

Medicamentos especiales

35% despus de $750 de deducible por medicamentos de marca por miembro,

hasta un mximo de $150 para un suministro de 30 das, y un mximo de

$300 para un suministro de 90 das

Salud integral

Servicios de decisiones saludables

Servicios dentales preventivos: $30 para adultos; $0 ms una cuota de visita al consultorio para nios menores de 19 aos (incluye limpieza, evaluacin

bucal y radiografas de mordida)

Deducible anualTiene que pagar el monto del deducible antes de que su plan comience a ayudarle a pagar la mayora de los servicios cubiertos. Bajo este plan de muestra, usted pagara los costos completos de los servicios cubiertos hasta llegar a $2,000 para usted o $4,000 para su familia. Despus comenzara a pagar copagos o coseguros.

Atencin preventiva sin cargoLa mayora de los servicios de atencin preventiva, incluyendo los exmenes fsicos de rutina y mamografas, estn cubiertos sin cargo. Adems, no estn sujetos al deducible.

CoseguroDespus de alcanzar su deducible, este es el porcentaje de los cargos que paga por ciertos servicios cubiertos. En este caso, pagara el 35% del costo diario de su cuidado hospitalario despus de haber llegado a su deducible. Su plan pagara el resto hasta el fin del ao calendario.

Servicios cubiertos antes de alcanzar el deduciblePara algunos servicios solo pagar un copago o coseguro, independientemente de haber alcanzado o no su deducible. Bajo este plan, las consultas de atencin primaria estn cubiertas con un copago de $30, an antes de alcanzar su deducible. Con nuestros planes Silver con deducible, la atencin primaria, la atencin especializada y las visitas de atencin urgente estn todas cubiertas antes de alcanzar el deducible.

CopagoEste es el monto fijo que paga por servicios cubiertos, en general despus de llegar a su deducible. En este ejemplo, comenzara a pagar un copago de $50 para visitas de atencin urgente, independientemente de que haya alcanzado su deducible o no.

Gastos mximos de bolsillo anualesEsto es lo mximo que pagara por su atencin durante el ao calendario antes de que su plan comience a pagar el 100% de la mayora de los servicios cubiertos. En este ejemplo, nunca pagara ms de $7,350 por usted y no ms de $14,700 por su familia en concepto de copagos, coseguros y deducibles en un ao calendario.

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Hay opciones disponibles de asistencia econmica, con copagos, coseguros y deducibles ms bajos, as como para los nativos de Alaska y los indgenas norteamericanos en dchealthlink.com (en ingls).

KP DC Bronze 6500/60/Dental

KP DC Standard Bronze 6200/20%/

HSA/Dental

KP DC Standard Bronze

6000/50/Dental

KP DC Silver 2750/20%/ HSA/Dental


KP DC Standard Silver

3500/40/Dental


Tipo de plan Deducible Que califica para una HSA Deducible Que califica para

una HSA Deducible Deducible Deducible

Caractersticas

Deducible mdico anual (individual/familia) $6,500/$13,000 $6,200/$12,400 $6,000/$12,000 $2,750/$5,500 $6,000/$12,000 $3,500/$7,000 $2,000/$4,000

Desembolso mximo anual (individuo/familia) $7,350/$14,700 $6,550/$13,100 $7,350/$14,700 $5,000/$10,000 $7,350/$14,700 $6,250/$12,500 $7,350/$14,700

Beneficios

Atencin preventiva

Examen fsico de rutina, mamografas, etc. Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo


Visita al consultorio de atencin primaria $60 (los nios menores de 5 aos no pagan)20% despus del

deducible $50 20% despus del

deducible$35 (los nios menores

de 5 aos no pagan) $40 $30 (los nios menores

de 5 aos no pagan)

Visita al consultorio de atencin especializada $75 despus del deducible20% despus del

deducible $7520% despus del

deducible $55 $80 $50

Mayora de las radiografas 50% despus del deducible20% despus del

deducible$75 despus del

deducible20% despus del


Mayora de las pruebas de laboratorio 50% despus del deducible20% despus del




MRI, CT, PET 50% despus del deducible20% despus del




deducible $250 35% despus del

deducible

Ciruga ambulatoria 50% despus del deducible20% despus del






deducible

Consulta de salud mental $60 (terapia individual) 20% despus del deducible $50 (terapia individual)20% despus del

deducible $35 (terapia individual) $40 (terapia individual) $30 (terapia individual)










Maternidad

Atencin prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo

Parto y atencin del beb sano en el hospital 50% despus del deducible20% despus del






deducible


Visita al Departamento de Emergencia 50% despus del deducible20% despus del




deducible

$250 despus del deducible (el copago

no se aplica si ingresan al paciente

en el hospital)


Visita de atencin urgente $75 despus del deducible$50 despus del

deducible $10020% despus del



Medicamentos genricos $30 20% despus del deducible $25 $15 despus del


Marca preferida50% despus de $850

de deducible para medicamentos de

marca por miembro


$75 despus de $600 de deducible para medicamentos de

marca por miembro

$55 despus del deducible


marca por miembro


marca por miembro


marca por miembro

Marca no preferida50% despus de $850

de deducible para medicamentos de

marca por miembro


$100 despus de $600 de deducible

para medicamentos de marca por miembro


35% despus de $750 de deducible para medicamentos de

marca por miembro


marca por miembro

35% despus de $750 de deducible para medicamentos de

marca por miembro


50% despus de $850 de deducible

por medicamentos de marca por miembro, hasta un mximo de

$150 para un suministro de 30 das, y un mximo

de $300 para un suministro de 90 das

20% despus del deducible, hasta un

mximo de $150 para un suministro de 30 das, y un mximo de $300 para un

suministro de 90 das




















Salud integral

Servicios de Decisiones Saludables Servicios dentales preventivos: $30 para adultos; $0 ms una cuota de visita al consultorio para nios menores de 19 aos (incluye limpieza, evaluacin bucal y radiografas de mordida)

Este resumen del plan tiene como objetivo resaltar solamente algunas de las preguntas ms comunes sobre los beneficios y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Membership Agreement and Evidence of Coverage (Acuerdo de Membresa y la Evidencia de Cobertura) para obtener ms detalles sobre su plan o para conocer las limitaciones y exclusiones especficas. Para solicitar una copia del Membership Agreement and Evidence of Coverage, visite kp.org/plandocuments (en ingls), llmenos al 301-468-6000 o comunquese con su agente. Para aquellos servicios que estn sujetos al deducible, usted tendr que pagar los costos de atencin mdica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayora de los deducibles, copagos y coseguros contribuye al monto mximo a pagar de su propio bolsillo. *Despus de 5 das, los servicios cubiertos relacionados con esta hospitalizacin no tienen costo. Envo por correo: suministro de 90 das de medicamentos recetados autorizados por el costo de un suministro de 60 das.

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Hay opciones disponibles de asistencia econmica, con copagos, coseguros y deducibles ms bajos, as como para los nativos de Alaska y los indgenas norteamericanos en dchealthlink.com.

KP DC Gold 1500/20%/HSA/

Dental

KP DC Gold 1000/20/Dental

KP DC Standard Gold 500/25/Dental


KP DC Standard Platinum

0/20/Dental

KP DC Catastrophic 7350/0/Dental

Tipo de plan Que califica para una HSA Deducible Deducible Copago Copago Deducible

Caractersticas

Deducible mdico anual (individual/familia)

$1,500 (plan solamente para

el suscriptor)$3,000/$3,000 (plan familiar)

$1,000/$2,000 $500/$1,000 Ninguno/Ninguno Ninguno/Ninguno $7,350/$14,700

Desembolso mximo anual (individuo/familia) $4,000/$8,000 $6,850/$13,700 $3,500 /$7,000 $6,850/$13,700 $2,000/$4,000 $7,350/$14,700

Beneficios

Atencin preventiva

Examen fsico de rutina, mamografas, etc. Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo


Visita al consultorio de atencin primaria$20 despus del deducible (el copago no se aplica a los nios menores de 5 aos)

$20 (los nios menores de 5 aos no pagan) $25

$20 (los nios menores de 5 aos no pagan) $20

Las primeras 3 consultas no tienen costo.**

Las dems consultas no tienen costo despus del deducible.

Visita al consultorio de atencin especializada $40 despus del deducible $40 $50 $40 $40 Sin costo despus del deducible

Mayora de las radiografas $40 despus del deducible $40 $50 $40 $40 Sin costo despus del deducible

Mayora de las pruebas de laboratorio $20 despus del deducible $20 $30 $20 $20 Sin costo despus del deducible

MRI, CT, PET 20% despus del deducible $500 $250 $500 $150 Sin costo despus del deducible

Ciruga ambulatoria 20% despus del deducible 30% despus del deducible $600 30% $250 Sin costo despus del deducible

Consulta de salud mental$20 despus del

deducible (terapia individual)

$20 (terapia individual)




Las primeras 3 consultas no tienen costo.**

Las dems consultas no tienen costo despus del deducible.

Atencin del paciente hospitalizadoCuarto y comida, ciruga, anestesia, radiografas, pruebas de laboratorio, medicamentos, atencin de salud mental



$600 por da hasta 5 das despus del

deducible* 30% $250 por da hasta 5 das* Sin costo despus del deducible

MaternidadAtencin prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo

Parto y atencin del beb sano en el hospital



$600 por da hasta 5 das despus del deducible* 30%

$250 por da hasta 5 das* Sin costo despus del deducible


Visita al Departamento de Emergencia $500 despus del

deducible (el copago no se aplica si ingresan al

paciente en el hospital)

$500 (no se aplica si ingresan al paciente

en el hospital)


en el hospital)


en el hospital)


en el hospital) Sin costo despus del deducible

Visita de atencin urgente $40 despus del deducible $40 $60 $40 $40 Sin costo despus del deducible

Medicamentos con receta (hasta un suministro de 30 das)Medicamentos genricos $10 despus del deducible $10 $15 $10 $5 Sin costo despus del deducible

Marca preferida 30% despus del deducible $30 $50 $30 $15 Sin costo despus del deducible

Marca no preferida 20% despus del deducible 30% $70 30% $25 Sin costo despus del deducible





30%, hasta un mximo de $150 para un suministro

de 30 das, y un mximo de $300 para un suministro

de 90 das

$150 Un mximo de $150 para un suministro de 30 das, y un mximo de $300 para un suministro de 90 das



de 90 das

$100 Un mximo de $150 para

un suministro de 30 das, y un mximo de $300 para un suministro de 90 das

Sin costo despus del deducible

Salud integral


Servicios dentales preventivos: $30 para adultos; $0 ms una cuota de visita al consultorio, despus del deducible, para nios menores de 19 aos

(incluye limpieza, evaluacin bucal y radiografas de mordida)

Este resumen del plan tiene como objetivo resaltar solamente algunas de las preguntas ms comunes sobre los beneficios y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Membership Agreement and Evidence of Coverage para obtener ms detalles sobre su plan o para conocer las limitaciones y exclusiones especficas. Para solicitar una copia del Membership Agreement and Evidence of Coverage, visite kp.org/plandocuments, llmenos al 301-468-6000 o comunquese con su agente. Para aquellos servicios que estn sujetos al deducible, usted tendr que pagar los costos de atencin mdica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayora de los deducibles, copagos y coseguros contribuye al monto mximo a pagar de su propio bolsillo. *Despus de 5 das, los servicios cubiertos relacionados con esta hospitalizacin no tienen costo. Envo por correo: suministro de 90 das de medicamentos recetados autorizados por el costo de un suministro de 60 das. nicamente los solicitantes menores de 30 aos y los solicitantes mayores de 30 aos que presenten un certificado del Mercado de Seguros Mdicos de DC que demuestre dificultades econmicas o la carencia de cobertura asequible pueden contratar un plan KP DC Catastrophic 7350/0/Dental. **El plan KP DC Catastrophic 7350/0/Dental incluye 3 visitas al consultorio sin costo antes de alcanzar el deducible. Las visitas al consultorio incluyen consultas de atencin primaria o de salud mental para pacientes ambulatorios. Para el plan KP DC Gold 1500/20%/HSA/Dental, en un plan solamente para el suscriptor, el deducible individual es de $1,500. En una versin familiar del pan KP DC Gold 1500/20%/HSA/Dental, no hay un deducible individual de $1,500. En su lugar, solo hay un deducible familiar de $3,000 que pueden alcanzar uno o ms miembros de la familia. Cuando la contribucin combinada de todos los miembros de la familia cubiertos alcance el deducible aplicable de $3,000, se cumplir con el deducible de todos los miembros de la familia y dichos miembros empezarn a pagar solo los montos de los copagos y coseguros aplicables en lo que resta del ao.

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Planes de reduccin del costo compartido (CSR) Tiene que cumplir con los requisitos e inscribirse en los planes CSR en esta pgina a travs de dchealthlink.com.

KP DC Silver 1700/20%/CSR/

HDHP/Dental (2750)


HDHP/Dental (2750)


HDHP/Dental (2750)

KP DC Silver 1750/30/CSR/ Dental (2000)

KP DC Silver 0/10/CSR/

Dental (2000)


Dental (2000)

Tipo de plan Deducible Deducible Deducible Deducible Copago Copago

Caractersticas

Deducible mdico anual (individual/familia) $1,700/$3,400 $500/$1,000 $100/$200 $1,750/$3,500 $0 Ninguno/Ninguno

Desembolso mximo anual (individuo/familia) $5,000/$10,000 $2,250/$4,500 $1,800/$3,600 $5,850/$11,700 $2,350/$4,700 $1,800/$3,600

Beneficios

Atencin preventiva



Visita al consultorio de atencin primaria 20% despus del deducible 10% despus del deducible 5% despus del deducible $30 (los nios menores de 5 aos no pagan)$10 (los nios menores de

5 aos no pagan)$5 (los nios menores de

5 aos no pagan)

Visita al consultorio de atencin especializada 20% despus del deducible 10% despus del deducible 5% despus del deducible $50 $20 $5

Mayora de las radiografas 20% despus del deducible 10% despus del deducible 5% despus del deducible $50 $30 $5

Mayora de las pruebas de laboratorio 20% despus del deducible 10% despus del deducible 5% despus del deducible $30 $20 $5

MRI, CT, PET 20% despus del deducible 10% despus del deducible 5% despus del deducible 35% despus del deducible 30% 10%

Ciruga ambulatoria 20% despus del deducible 10% despus del deducible 5% despus del deducible 35% despus del deducible 30% 10%

Consulta de salud mental 20% despus del deducible 10% despus del deducible 5% despus del deducible $30 (terapia individual) $10 (terapia individual) $5 (terapia individual)



20% despus del deducible 10% despus del deducible 5% despus del deducible 35% despus del deducible 30% 10%

Maternidad

Atencin prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo

Parto y atencin del beb sano en el hospital 20% despus del deducible 10% despus del deducible 5% despus del deducible 35% despus del deducible 30% 10%


Visita al Departamento de Emergencia 20% despus del deducible 10% despus del deducible 5% despus del deducible 35% despus del deducible 30% 10%

Visita de atencin urgente 20% despus del deducible 10% despus del deducible 5% despus del deducible $50 $20 $5


Medicamentos genricos $15 despus del deducible $10 despus del deducible $5 despus del deducible $15 $10 $5

Marca preferida $55 despus del deducible $35 despus del deducible $10 despus del deducible$55 despus de $750

de deducible para medicamentos de marca por

miembro$45 $10

Marca no preferida 20% despus del deducible 10% despus del deducible 5% despus del deducible

35% despus de $750 de deducible para

medicamentos de marca por miembro

30% 10%


30% despus del deducible, hasta un mximo de $150

para un suministro de 30 das,

y un mximo de $300 para un suministro de

90 das

10% despus del deducible, hasta un mximo de $150

para un suministro de 30 das,

y un mximo de $300 para un suministro de 90 das

5% despus del deducible, hasta un mximo de $150 para un suministro de 30

das, y un mximo de $300 para un suministro de

90 das

35% despus de $750 de deducible por

medicamentos de marca por miembro, hasta un mximo de $150 para un suministro de 30 das, y un mximo de

$300 para un suministro de 90 das

30%, hasta un mximo de $150 para un suministro de

30 das, y un mximo de $300 para

un suministro de 90 das

20%, hasta un mximo de $150 para un suministro de

30 das, y un mximo de $300 para

un suministro de 90 das

Salud integral


Este resumen del plan tiene como objetivo resaltar solamente algunas de las preguntas ms comunes sobre los beneficios y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Membership Agreement and Evidence of Coverage para obtener ms detalles sobre su plan o para conocer las limitaciones y exclusiones especficas. Para solicitar una copia del Membership Agreement and Evidence of Coverage, visite kp.org/plandocuments, llmenos al 301-468-6000 o comunquese con su agente. Para aquellos servicios que estn sujetos al deducible, usted tendr que pagar los costos de atencin mdica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayora de los deducibles, copagos y coseguros contribuye al monto mximo a pagar de su propio bolsillo. *Despus de 5 das, los servicios cubiertos relacionados con esta hospitalizacin no tienen costo. Envo por correo: suministro de 90 das de medicamentos recetados autorizados por el costo de un suministro de 60 das.

60638309 DC 2018

Planes de reduccin del costo compartido (CSR) Tiene que cumplir con los requisitos e inscribirse en los planes CSR en esta pgina a travs de dchealthlink.com.

KP DC Standard Silver 3000/30/CSR/

Dental (3500)


Dental (3500)

KP DC Standard Silver 0/5/CSR/ Dental (3500)

KP DC Silver 3500/30/CSR/ Dental (6000)


Dental (6000)


Dental (6000)

Tipo de plan Deducible Deducible Copago Deducible Copago Copago

Caractersticas

Deducible mdico anual (individual/familia) $3,000/$6,000 $100/$200 Ninguno/Ninguno $3,500/$7,000 Ninguno/Ninguno Ninguno/Ninguno

Desembolso mximo anual (individuo/familia) $5,850/$11,700 $2,450/$4,900 $2,250/$4,500 $5,850/$11,700 $2,400/$4,800 $2,000/$4,000

Beneficios

Atencin preventiva



Visita al consultorio de atencin primaria $30 $15 $5 $30 (los nios menores de 5 aos no pagan)$15 (los nios menores de

5 aos no pagan)$5 (los nios menores de

5 aos no pagan)

Visita al consultorio de atencin especializada $60 $25 $10 $50 $30 $5

Mayora de las radiografas $65 $30 $5 $50 $20 $5

Mayora de las pruebas de laboratorio $40 $15 $5 $30 $15 $5

MRI, CT, PET $250 $150 $50 35% despus del deducible 30% 10%

Ciruga ambulatoria 20% despus del deducible 20% despus del deducible 10% 35% despus del deducible 30% 10%

Consulta de salud mental $30 (terapia individual) $15 (terapia individual) $5 (terapia individual) $30 (terapia individual) $15 (terapia individual) $5 (terapia individual)



20% despus del deducible 20% despus del deducible 10% 35% despus del deducible 30% 10%

Maternidad

Atencin prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo

Parto y atencin del beb sano en el hospital 20% despus del deducible 20% despus del deducible 10% 35% despus del deducible 30% 10%


Visita al Departamento de Emergencia $250 despus del deducible

(el copago no se aplica si ingresan al paciente

en el hospital)

$250 despus del deducible (el copago no se aplica si

ingresan al paciente en el hospital)

$250 (no se aplica si ingresan al

paciente en el hospital)35% despus del deducible 30% 10%

Visita de atencin urgente $60 $25 $10 $50 $30 $5


Medicamentos genricos $15 $15 $5 $15 $10 $5

Marca preferida$50 despus de $250

de deducible para medicamentos de marca

por miembro$50 $10 $55 $50 $10

Marca no preferida$70 despus de $250

de deducible para medicamentos de marca

por miembro$70 $35 35% 30% 10%


$150 despus de $250 de deducible por medicamentos de marca por miembro, hasta un mximo de $150 para un suministro de 30 das, y un mximo de $300 para un








de 90 das



de 90 das



de 90 das

Salud integral

Servicios de Decisiones Saludables Servicios dentales preventivos: $30 para adultos; $0 ms una cuota de visita al consultorio para nios menores de 19 aos (incluye limpieza, evaluacin bucal y radiografas de mordida)Este resumen del plan tiene como objetivo resaltar solamente algunas de las preguntas ms comunes sobre los beneficios y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Membership Agreement and Evidence of Coverage para obtener ms detalles sobre su plan o para conocer las limitaciones y exclusiones especficas. Para solicitar una copia del Membership Agreement and Evidence of Coverage, visite kp.org/plandocuments, llmenos al 301-468-6000 o comunquese con su agente. Para aquellos servicios que estn sujetos al deducible, usted tendr que pagar los costos de atencin mdica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayora de los deducibles, copagos y coseguros contribuye al monto mximo a pagar de su propio bolsillo. *Despus de 5 das, los servicios cubiertos relacionados con esta hospitalizacin no tienen costo. Envo por correo: suministro de 90 das de medicamentos recetados autorizados por el costo de un suministro de 60 das.



60630508 DC 2018

Localice su tarifaUse las tablas de tarifas mensuales de las pginas siguientes o solicite en buykp.org/apply para que le calculen su tarifa automticamente. Junto con su tarifa mensual, considere lo que tendr que pagar cuando reciba atencin. Vea la pgina 4 para obtener ms informacin.

Qu determina su tarifa?

Su tarifa se basa en lo siguiente: El plan que seleccione El lugar donde vive, o sea, su cdigo postal y

su condado Su edad en la fecha de inicio de cobertura

(fecha de vigencia) Si califica para recibir asistencia financiera

federal. Visite buykp.org/apply o llmenos al 1-800-494-5314 para saber si usted podra calificar.

Est interesado en un plan familiar?Encuentre la tarifa para cada miembro de la familia, de acuerdo a su edad en la fecha de inicio del plan.

Usted Su cnyuge/pareja domstica Cada hijo adulto de 21 a 25 aos de edad Sus 3 hijos mayores con menos de 21 aos

de edad

Si tiene ms de 3 hijos con menos de 21 aos de edad, solo tendr que pagar por los 3 mayores. Los dems hijos menores de 21 aos estn cubiertos sin cargo.

Las tarifas de las tablas de tarifas mensuales valen para los cdigos postales que se indican a continuacin. Verifique que su cdigo postal est incluido a continuacin. Si no est, llmenos al 1-800-494-5314 para obtener informacin sobre las tarifas en otras reas.

Cdigos postales para Washington, D. C.200011320015202002220024200262720029302003233200354520047200495020052532005571200737820080822009091202010420206082021024

2022630 2023233202352023742202444520250522025420260622026566202682027020277202892029920301203032030620310

203142031719203302034020350203552037020372762038020388952039820401292043120433372043942204442044720451

2045320456204602046320468702047220500112051520520312053344205464920551552055720559602056566205707320575812058586

205909120593942059720599569010256904569155692056933569355694445569505696556967569725699856999
http://buykp.org/applyhttp://buykp.org/apply


60634910 DC 2018

Tarifas mensuales para 2018

Tome nota: Estas tarifas no incluyen la asistencia financiera federal que puede llegar a recibir a travs de dchealthlink.com.

Edad en la fecha de vigencia en 2018

KP DC Bronze 6500/60/Dental


6200/20%/HSA/Dental


6000/50/Dental

KP DC Silver 2750/20%/HSA/

Dental


KP DC Standard Silver

3500/40/Dental


KP DC Gold 1500/20%/HSA/

Dental


014 $186.98 $192.87 $196.17 $212.54 $217.24 $224.72 $225.86 $258.50 $266.2315 186.98 192.87 196.17 212.54 217.24 224.72 225.86 258.50 266.2316 186.98 192.87 196.17 212.54 217.24 224.72 225.86 258.50 266.2317 186.98 192.87 196.17 212.54 217.24 224.72 225.86 258.50 266.2318 186.98 192.87 196.17 212.54 217.24 224.72 225.86 258.50 266.2319 186.98 192.87 196.17 212.54 217.24 224.72 225.86 258.50 266.2320 186.98 192.87 196.17 212.54 217.24 224.72 225.86 258.50 266.2321 207.85 214.40 218.06 236.26 241.49 249.80 251.07 287.35 295.9422 207.85 214.40 218.06 236.26 241.49 249.80 251.07 287.35 295.9423 207.85 214.40 218.06 236.26 241.49 249.80 251.07 287.35 295.9424 207.85 214.40 218.06 236.26 241.49 249.80 251.07 287.35 295.9425 207.85 214.40 218.06 236.26 241.49 249.80 251.07 287.35 295.9426 207.85 214.40 218.06 236.26 241.49 249.80 251.07 287.35 295.9427 207.85 214.40 218.06 236.26 241.49 249.80 251.07 287.35 295.9428 212.71 219.41 223.16 241.78 247.14 255.64 256.94 294.07 302.8629 217.28 224.13 227.96 246.98 252.45 261.14 262.47 300.39 309.3830 222.71 229.74 233.66 253.16 258.76 267.67 269.03 307.90 317.1131 228.43 235.63 239.66 259.66 265.40 274.54 275.93 315.81 325.2532 233.58 240.94 245.06 265.51 271.38 280.73 282.15 322.92 332.5833 239.01 246.55 250.76 271.68 277.70 287.26 288.71 330.43 340.3234 244.73 252.44 256.76 278.18 284.34 294.13 295.62 338.34 348.4635 250.45 258.34 262.76 284.68 290.98 301.00 302.53 346.24 356.6036 256.16 264.24 268.76 291.18 297.63 307.87 309.43 354.15 364.7437 261.88 270.14 274.76 297.68 304.27 314.74 316.34 362.05 372.8838 265.03 273.38 278.06 301.25 307.92 318.52 320.14 366.40 377.3639 268.17 276.63 281.35 304.83 311.58 322.30 323.94 370.75 381.8440 278.75 287.54 292.45 316.85 323.87 335.02 336.72 385.37 396.9041 289.61 298.75 303.85 329.20 336.49 348.07 349.84 400.39 412.3742 301.05 310.54 315.85 342.20 349.78 361.82 363.65 416.20 428.6543 312.77 322.63 328.15 355.53 363.40 375.91 377.81 432.41 445.3444 325.06 335.31 341.05 369.50 377.68 390.68 392.66 449.40 462.8545 337.64 348.29 354.24 383.80 392.29 405.80 407.86 466.80 480.7646 350.79 361.86 368.04 398.75 407.57 421.61 423.74 484.98 499.4847 364.52 376.01 382.44 414.35 423.52 438.10 440.32 503.95 519.0248 378.81 390.76 397.44 430.60 440.13 455.28 457.59 523.71 539.3849 393.68 406.09 413.03 447.49 457.40 473.15 475.55 544.27 560.5450 409.12 422.02 429.23 465.04 475.34 491.70 494.19 565.61 582.5351 425.13 438.53 446.03 483.24 493.94 510.94 513.53 587.74 605.3252 441.71 455.64 463.43 502.09 513.20 530.87 533.56 610.67 628.9353 458.86 473.33 481.42 521.59 533.14 551.49 554.29 634.38 653.3654 476.87 491.91 500.32 542.06 554.06 573.14 576.04 659.28 679.0055 495.46 511.08 519.82 563.19 575.65 595.47 598.49 684.98 705.4656 514.90 531.14 540.21 585.28 598.24 618.84 621.97 711.85 733.1457 534.91 551.78 561.21 608.03 621.49 642.89 646.15 739.52 761.6458 555.78 573.31 583.11 631.76 645.74 667.97 671.36 768.38 791.3659 577.51 595.72 605.90 656.45 670.99 694.09 697.61 798.41 822.2960 600.10 619.02 629.60 682.13 697.23 721.23 724.89 829.64 854.4561 623.54 643.20 654.18 708.78 724.47 749.40 753.21 862.05 887.8262 623.54 643.20 654.18 708.78 724.47 749.40 753.21 862.05 887.8263 623.54 643.20 654.18 708.78 724.47 749.40 753.21 862.05 887.82

64+ 623.54 643.20 654.18 708.78 724.47 749.40 753.21 862.05 887.82

Las tarifas son vigentes del 1. de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018.


60634910 DC 2018

Tarifas mensuales para 2018

Tome nota: Estas tarifas no incluyen la asistencia financiera federal que puede llegar a recibir a travs de dchealthlink.com.

Edad en la fecha de

vigencia en 2018

KP DC Standard Gold 500/25/Dental


KP DC Standard Platinum

0/20/Dental

KP DC Catastrophic

7350/0/Dental


HDHP/Dental (2750)

KP DC Silver 500/10%/CSR/HDHP/

Dental (2750)

KP DC Silver 100/5%/CSR/HDHP/

Dental (2750)

KP DC Silver 1750/30/CSR/Dental (2000)


Dental (2000)


Dental (2000)

KP DC Standard Silver 3000/30/

CSR/Dental (3500)


Dental (3500)

KP DC Standard Silver 0/5/CSR/Dental (3500)

KP DC Silver 3500/30/CSR/Dental (6000)


Dental (6000)


Dental (6000)

014 $272.77 $283.84 $306.89 $162.08 $212.54 $225.86 $224.72 $217.2415 272.77 283.84 306.89 162.08 212.54 225.86 224.72 217.2416 272.77 283.84 306.89 162.08 212.54 225.86 224.72 217.2417 272.77 283.84 306.89 162.08 212.54 225.86 224.72 217.2418 272.77 283.84 306.89 162.08 212.54 225.86 224.72 217.2419 272.77 283.84 306.89 162.08 212.54 225.86 224.72 217.2420 272.77 283.84 306.89 162.08 212.54 225.86 224.72 217.2421 303.21 315.52 341.15 180.17 236.26 251.07 249.80 241.4922 303.21 315.52 341.15 180.17 236.26 251.07 249.80 241.4923 303.21 315.52 341.15 180.17 236.26 251.07 249.80 241.4924 303.21 315.52 341.15 180.17 236.26 251.07 249.80 241.4925 303.21 315.52 341.15 180.17 236.26 251.07 249.80 241.4926 303.21 315.52 341.15 180.17 236.26 251.07 249.80 241.4927 303.21 315.52 341.15 180.17 236.26 251.07 249.80 241.4928 310.30 322.90 349.13 184.38 241.78 256.94 255.64 247.1429 316.98 329.84 356.63 188.35 246.98 262.47 261.14 252.4530 324.90 338.09 365.55 193.06 253.16 269.03 267.67 258.7631 333.24 346.77 374.94 198.01 259.66 275.93 274.54 265.4032 340.75 354.58 383.38 202.48 265.51 282.15 280.73 271.3833 348.68 362.83 392.30 207.18 271.68 288.71 287.26 277.7034 357.02 371.51 401.68 212.14 278.18 295.62 294.13 284.3435 365.36 380.19 411.07 217.10 284.68 302.53 301.00 290.9836 373.70 388.87 420.45 222.05 291.18 309.43 307.87 297.6337 382.04 397.55 429.84 227.01 297.68 316.34 314.74 304.2738 386.63 402.32 435.00 229.74 301.25 320.14 318.52 307.9239 391.22 407.10 440.16 232.46 304.83 323.94 322.30 311.5840 406.65 423.15 457.52 241.63 316.85 336.72 335.02 323.8741 422.50 439.65 475.36 251.05 329.20 349.84 348.07 336.4942 439.18 457.01 494.13 260.96 342.20 363.65 361.82 349.7843 456.28 474.80 513.37 271.12 355.53 377.81 375.91 363.4044 474.22 493.46 533.54 281.78 369.50 392.66 390.68 377.6845 492.57 512.56 554.19 292.68 383.80 407.86 405.80 392.2946 511.75 532.52 575.78 304.09 398.75 423.74 421.61 407.5747 531.77 553.35 598.30 315.98 414.35 440.32 438.10 423.5248 552.63 575.05 621.76 328.37 430.60 457.59 455.28 440.1349 574.31 597.62 646.16 341.26 447.49 475.55 473.15 457.4050 596.84 621.06 671.50 354.64 465.04 494.19 491.70 475.3451 620.19 645.36 697.78 368.52 483.24 513.53 510.94 493.9452 644.38 670.54 725.00 382.89 502.09 533.56 530.87 513.2053 669.41 696.58 753.15 397.76 521.59 554.29 551.49 533.1454 695.68 723.92 782.72 413.38 542.06 576.04 573.14 554.0655 722.79 752.13 813.22 429.49 563.19 598.49 595.47 575.6556 751.15 781.64 845.13 446.34 585.28 621.97 618.84 598.2457 780.35 812.02 877.98 463.69 608.03 646.15 642.89 621.4958 810.80 843.70 912.23 481.78 631.76 671.36 667.97 645.7459 842.49 876.69 947.90 500.61 656.45 697.61 694.09 670.9960 875.44 910.97 984.97 520.19 682.13 724.89 721.23 697.2361 909.63 946.56 1,023.45 540.51 708.78 753.21 749.40 724.4762 909.63 946.56 1,023.45 540.51 708.78 753.21 749.40 724.4763 909.63 946.56 1,023.45 540.51 708.78 753.21 749.40 724.47

64+ 909.63 946.56 1,023.45 540.51 708.78 753.21 749.40 724.47

Las tarifas son vigentes del 1. de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018.



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Una razn para sonrer

Con el Plan Dental Preventivo, los adultos pagan un copago de $30 para procedimientos de atencin preventiva, como limpiezas de rutina, exmenes orales y flor tpico, ms radiografas de mordida.

Tambin se proporciona un cuidado ms amplio con ahorros de hasta un 70% o menos en comparacin con los cargos usuales y acostumbrados para estos servicios. Usted solo paga la cantidad indicada en la lista de tarifas de Dominion. La combinacin de costos previsibles y falta de deducibles y lmites mximos anuales le ayuda a planear sus gastos de bolsillo.

Cmo elegir un dentista

Puede elegir cualquier dentista general de la lista de proveedores dentales participantes. Tambin est disponible la atencin especializada. Para ver a un especialista participante, necesitar una remisin de un dentista general participante. Estos dentistas estn ubicados convenientemente en toda la comunidad.

Para ubicar a un proveedor participante, visite dominiondental.com/kaiserdentists (en ingls) o llame a Dominion al 1-888-518-5338.

Atencin dental de calidad

Con el Plan Dental Preventivo, tendr la confianza de saber que su dentista fue seleccionado cuidadosamente. Todos los dentistas tienen que cursar un programa de control de calidad elaborado de acuerdo con las recomendaciones del Comit

Nacional de Control de Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA). Este proceso confirma que cada dentista tiene las credenciales requeridas y que ha aprobado una evaluacin minuciosa en el lugar del consultorio.

Cuidado de la vista esencial

Puede recibir servicios de optometra como exmenes de la vista de rutina, pruebas de deteccin de glaucoma y pruebas de deteccin de cataratas sin una remisin de su mdico personal.

Necesitar una remisin para obtener atencin de un oftalmlogo. Muchos centros mdicos de KaiserPermanente cuentan con un centro de la visin donde pueden realizarle exmenes y adquirir anteojos y lentes de contacto de calidad. Para encontrar un centro mdico con un centro de la vista, visite kp.org/facilities (haga clic en Espaol).

Para informacin sobre la cobertura de la vista y sus limitaciones:

Llame a Servicio a los Miembros al 1-800-777-7902(TTY 711), de lunes a viernes, de 7:30 a. m. a 9 p. m.(excepto los das festivos).

Consulte su Membership Agreement and Evidenceof Coverage.

Regstrese en kp.org/espanol y lea un resumende sus beneficios en lnea por medio de MiOrganizador de Salud.

Obtenga informacin sobre la cobertura dental y de la visinCon nuestros planes dentales y cobertura para la visin de Kaiser Permanente Individuals and Families, usted obtiene los beneficios que necesita y la atencin de alta calidad que espera. No hay periodo de espera: puede empezar a recibir los servicios cubiertos desde el momento en que su cobertura entra en vigencia.
http://dominiondental.com/kaiserdentistshttp://kp.org/espanol



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Encuentre un centro de atencin en su reaNuestra meta es que sea lo ms fcil y conveniente posible para usted obtener la atencin que necesita cuando la necesite. Consulte el mapa a continuacin o haga una bsqueda de un centro de atencin por cdigo postal o palabra clave en kp.org/facilities para encontrarel centro ms cercano.Centros de atencin mdica de Kaiser Permanente

Estos centros ofrecen los siguientes servicios las 24 horas del da, los 7 das de la semana: Atencin Urgente Laboratorio Farmacia Radiologa

Consulte kp.org/facilities para obtener la lista ms actualizada de los servicios que se ofrecen en los centros mdicos de Kaiser Permanente.
http://kp.org/facilities


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Exclusiones, limitaciones y reduccionesEsta seccin le ofrece informacin sobre qu Servicios no pagar el Plan de Salud, sin importar si el Servicio es Necesario desde el Punto de Vista Mdico o no. Tambin contiene informacin sobre cmo se pueden reducir sus beneficios como consecuencia de otros tipos de cobertura.

Exclusiones

Los siguientes Servicios estn excluidos de la cobertura. Estas exclusiones se aplican a todos los Servicios que de otro modo estaran cubiertos conforme a este Acuerdo. Las exclusiones adicionales que se aplican solo a un Servicio en particular se enumeran en la descripcin de dicho Servicio en la Seccin 3. Cuando se excluye un Servicio, tambin se excluyen todos los Servicios relacionados con el Servicio excluido, incluso si esos servicios estaran cubiertos de otra forma conforme a este Acuerdo.

Ciertos Servicios Mdicos AlternativosExcepto cuando se usa para la anestesia, los Servicios de Acupuntura y cualquier otro Servicio de un Acupunturista, Naturpata y Terapeuta de Masajes.

Ciertos Exmenes y ServiciosExmenes fsicos y otros Servicios (a) necesarios para conseguir o conservar el empleo o para participar en programas de empleo, o (b) necesarios para obtener seguros, licencias o determinaciones de discapacidad, o (c) solicitados por orden judicial o necesarios para obtener libertad condicional o un periodo de prueba.

Servicios EstticosServicios Estticos, incluidos la ciruga o los Servicios relacionados, y otros Servicios con fines estticos para mejorar la apariencia, pero no para restaurar una funcin del organismo o corregir la deformidad resultante de una enfermedad, traumatismo o anomalas congnitas o del desarrollo. Ejemplos de Servicios Estticos incluyen, entre otros, la dermatologa esttica, los servicios quirrgicos estticos y los servicios dentales estticos.

Atencin de CustodiaLa Atencin de custodia se refiere a la ayuda para las actividades de la vida diaria (por ejemplo: caminar, acostarse y levantarse de la cama, baarse, vestirse, comer, ir al bao y tomar medicamentos) o la atencin que pueden brindar de manera segura y eficaz personas que, para hacerlo, no necesitan ttulos o certificados mdicos ni la supervisin de un enfermero titulado.

Suministros DesechablesSuministros desechables para uso domstico como vendajes, gasas, cinta adhesiva, antispticos, apsitos, vendajes elsticos y cualquier otro suministro, apsito, aparato o dispositivo que no se mencione especficamente y que est cubierto en la Seccin 3.

Equipo Mdico DuraderoCon excepcin de los Servicios incluidos en Equipo Mdico Duradero en la Seccin 3.Responsabilidad del Empleador o del GobiernoLa responsabilidad financiera de pagar los Servicios que un empleador o agencia gubernamental tiene la obligacin legal de proporcionar.

Servicios Experimentales o de InvestigacinA excepcin de lo que se incluye en Ensayos Clnicos en la Seccin 3, un Servicio es experimental o de investigacin para su afeccin si es posible hacer alguna de las siguientes afirmaciones en el momento en el que usted reciba o recibir el Servicio: No puede ponerse a la venta legalmente en

los Estados Unidos sin la aprobacin de la Administracin de Alimentos y Frmacos (Food and Drug Administration, FDA) federal y no se le ha otorgado esa aprobacin; o

Actualmente es el sujeto de una solicitud de un nuevo medicamento o dispositivo que ya se present a la FDA y la FDA an no la aprueba; o

Est sujeto a la aprobacin o revisin de una Junta de Revisin Institucional (Institutional Review Board, IRB) del centro de atencin que aprueba o revisa la investigacin en cuanto a la seguridad, toxicidad o eficiencia de servicio; o

Es el sujeto de un protocolo escrito usado por el centro de tratamiento para la investigacin, ensayos clnicos y otras pruebas o estudios para evaluar su seguridad, efectividad, toxicidad o eficacia, tal como se muestra en el protocolo mismo o en el formulario de consentimiento por escrito que usa el centro de atencin.


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Para determinar si un Servicio es experimental o de investigacin, se depender exclusivamente de las siguientes fuentes de informacin: su historia clnica; los protocolos escritos u otros documentos segn

los cuales el Servicio se haya proporcionado o se vaya a proporcionar;

todos los documentos de autorizacin que usted o su representante hayan firmado o vayan a firmar con la finalidad de recibir el servicio;

los expedientes y registros de la IRB o de alguna otra organizacin similar que aprueben o describan la investigacin en la institucin en la que el Servicio haya sido proporcionado o vaya a proporcionarse, y cualquier otra informacin relacionada con la autoridad o las acciones de la IRB o alguna otra organizacin similar;

los escritos mdicos o cientficos publicados sobre el Servicio, como se hayan aplicado a su enfermedad o lesin; y

regulaciones, registros, solicitudes y cualquier otro documento o accin emitido por, presentado con o tomado por la FDA, la Oficina de Evaluacin Tecnolgica u otras agencias dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos o cualquier agencia estatal que realice funciones similares.

El Plan de Salud consulta al Grupo Mdico y luego usa los criterios que se describen anteriormente para decidir si un Servicio en particular es experimental o de investigacin.

Dispositivos Protsicos y Ortopdicos ExternosLos servicios y suministros para dispositivos protsicos y ortopdicos externos, a excepcin de lo que se cubre especficamente en la Seccin 3 de este Acuerdo.

Servicios para la InfertilidadLos servicios para la inseminacin artificial o fecundacin in vitro, o cualquier otro medio artificial o quirrgico de concepcin, incluido cualquier medicamento que se administre en relacin con dichos procedimientos.Cualquier servicio o suministro proporcionado a una persona no cubierta por su Plan de Salud en relacin con un embarazo por maternidad subrogada (incluido, entre otros, una mujer que da a luz a un beb para una pareja infrtil).Medicamentos que se usan para tratar la infertilidad.

Remisiones ProhibidasPago de cualquier reclamacin, factura u otro pedido o solicitud de pago por Servicios cubiertos que se determina se hizo como resultado de una remisin prohibida por ley.

Servicios de Cuidado Rutinario de los PiesServicios de Cuidado Rutinario de los Pies

Servicios para Miembros bajo Custodia de las Fuerzas de la LeyLos Servicios de Proveedores Fuera del Plan proporcionados u coordinados por instituciones de justicia penal para los Miembros bajo la custodia de oficiales de las fuerzas de la ley, excepto los Servicios que estn cubiertos como Servicios de Emergencia.

Acuerdos de Maternidad SubrogadaUn acuerdo de maternidad subrogada es uno en el cual acepta quedar embarazada y entregar el beb a otra persona o personas quienes piensan criar el nio.Debe pagar los Servicios que reciba en relacin con la concepcin, el embarazo o el parto en conexin con un acuerdo de maternidad subrogada (Servicios de Salud para Embarazos por Maternidad Subrogada. Su obligacin de pagarnos por Servicios de Salud para Embarazos por Maternidad Subrogada se limita a la compensacin que tiene derecho a recibir conforme al acuerdo de maternidad subrogada.Al aceptar recibir Servicios de Salud para Maternidad Subrogada, automticamente nos asigna su derecho a recibir pagos pagaderos a usted o a su beneficiario segn el acuerdo de maternidad subrogada, independientemente de si los pagos se caracterizan o no como pagos por gastos mdicos. Para proteger nuestros derechos, tambin colocamos un derecho de retencin sobre esos pagos. Los pagos se aplicarn primero para satisfacer nuestro derecho de retencin. La asignacin y nuestro derecho de retencin no excedern el monto total de su obligacin con nosotros de conformidad con el prrafo que antecede.Dentro de los 30 das despus de concretar un acuerdo de maternidad subrogada tiene que enviar avisos del arreglo por escrito, incluida una copia de cualquier acuerdo que tenga, los nombres y las direcciones de las otras partes del arreglo, a:

Kaiser Permanente Attention: Patient Financial Services 2101 E. Jefferson Street, 4 East Rockville, MD 20852 Attn: Surrogacy Coordinator


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Usted deber llenar y enviarnos todos los consentimientos, cesiones, autorizaciones, formularios de retencin, asignaciones y otros documentos que sean razonablemente necesarios para que podamos determinar la existencia de cualquier derecho que podamos tener de conformidad con Acuerdos de Maternidad Subrogada y satisfacer dichos derechos. No debe tomar ninguna medida que perjudique nuestros derechos.Si su heredero, padre o madre, tutor legal, Cnyuge, Pareja Domstica o Pareja Legal, fideicomisario o protector presentan una reclamacin contra un tercero por un acuerdo de maternidad subrogada, su heredero, padre o madre, tutor legal, Cnyuge, Pareja Domstica o Pareja Legal, fideicomisario o protector estarn sujetos a nuestros derechos de retencin y otros derechos de la misma forma que lo estaran si usted hubiera presentado la reclamacin contra el tercero. Tenemos la opcin de ceder nuestro derecho a ejercer nuestros derechos de retencin y otros derechos.

Gastos de Viaje y HospedajeGastos de viaje y hospedaje, [a excepcin de los que se presenten en algunas situaciones, si un Mdico del Plan lo remite a un proveedor fuera de nuestra rea de Servicio, podramos pagar ciertos gastos que autoricemos previamente de acuerdo con nuestras pautas de viaje y hospedaje].

Compensacin del Trabajador o Responsabilidad Civil del EmpleadorLa responsabilidad financiera por los Servicios proporcionados para cualquier enfermedad, lesin o afeccin, en la medida de un pago o cualquier otro beneficio, incluido cualquier monto recibido como un acuerdo (colectivamente llamado Beneficio Financiero), se proporciona por medio de cualquier ley de compensacin del trabajador o de responsabilidad civil del empleador. Proporcionaremos los Servicios incluso si no est claro si tiene derecho a recibir un Beneficio Financiero, pero podremos recuperar el valor de cualquiera de los Servicios cubiertos de las siguientes fuentes: De toda fuente que proporcione un Beneficio

Financiero o de la cual deba recibirse un Beneficio Financiero; o

De usted, en la medida en que un Beneficio Financiero se ofrezca o sea pagadero, o habra sido necesario ofrecerse o pagarse si hubiera intentado con atencin y constancia establecer su derecho a recibir el Beneficio Financiero segn las leyes de compensacin del trabajador o de responsabilidad civil del empleador.

Limitaciones

Si el Plan de Salud por cualquier razn que est fuera de nuestro control, como un siniestro importante, epidemia, guerra, actividad terrorista, disturbio, insurreccin civil, la discapacidad de una gran parte del personal de un Hospital del Plan o Centro Mdico del Plan, o la destruccin completa o parcial de los Centros de Atencin, no puede proporcionar los Servicios cubiertos prometidos en este Acuerdo, el Plan de Salud ser responsable por el reembolso de los gastos necesarios incurridos por cualquier miembro para obtener dichos Servicios a travs de otros proveedores, en la medida que el Comisionado de Seguros del Distrito de Columbia establezca.

Reducciones

Lesin o Enfermedad Causada por un TerceroCon excepcin de cualquier Servicio cubierto que (a) se pagara conforme a la Cobertura de Proteccin Personal de Lesiones (Personal Injury Protection, PIP) o que (b) se pagara por algn acuerdo de capitacin que el Plan de Salud tenga con un Proveedor del Plan, si se enferma o lesiona por culpa de un tercero y usted recibe dinero de ese tercero o de su compaa de seguros de gastos mdicos, se subrogar la responsabilidad de pago del Plan de Salud por cualquier servicio proporcionado o coordinado como resultado del hecho que origin la causa de la siguiente manera: (a) de acuerdo con el horario de pago del Plan de Salud por los servicios proporcionados o coordinados por el Grupo Mdico (b) cualquier gasto que se haya hecho por los servicios proporcionados por los Proveedores del Plan.Con excepcin de cualquier Servicio cubierto que (a) se pagara conforme a la Cobertura de Proteccin Personal de Lesiones (PIP) o que (b) se pagara por algn acuerdo de capitacin que el Plan de Salud tenga con un Proveedor del Plan, cuando se recupere por los gastos mdicos en una causa, el Plan de Salud tiene la opcin de subrogar su responsabilidad en todas las reclamaciones, causas y otros derechos que pueda tener contra un tercero o una aseguradora, programa del gobierno u otra fuente de cobertura por daos, compensacin o indemnizacin econmicos debido a la lesin o enfermedad supuestamente causada por el tercero. La subrogacin de la responsabilidad de pago del Plan de Salud tambin ser efectiva a partir del momento en el que entregue o enve por correo, a usted o a su abogado, una


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notificacin por escrito sobre el ejercicio de esta opcin de la siguiente manera: (a) de acuerdo con el horario de pago del Plan de Salud por los servicios proporcionados o coordinados por el Grupo Mdico en uno de nuestros consultorios mdicos o (b) cualquier gasto que se haya hecho en relacin con los servicios proporcionados por los proveedores participantes. El monto subrogado se reducir con los costos judiciales u honorarios de abogados.Para asegurar los derechos del Plan de Salud, este tendr un derecho de retencin sobre las ganancias de cualquier dictamen judicial o acuerdo que usted obtenga en contra de un tercero por gastos mdicos cubiertos, de acuerdo con el primer prrafo de Enfermedad o Lesin Causada por un Tercero. El cobro del Plan de Salud se realizar nicamente en la medida en que el Plan de Salud haya proporcionado los Servicios cubiertos o haya hecho pagos por los Servicios cubiertos como resultado del hecho que dio lugar a la causa. Las ganancias de cualquier dictamen judicial o acuerdo que el Miembro o el Plan de Salud obtenga debern aplicarse primero para satisfacer el derecho de retencin del Plan de Salud sin importar si el monto total del cobro es o no menor que las prdidas y los daos en que usted incurri.En un plazo de 30 das, tras haber presentado una reclamacin o accin judicial contra el tercero, usted deber enviar una notificacin por escrito de esta reclamacin o accin judicial a:

Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. Attention: Patient Financial Services 2101 East Jefferson Street Rockville, Maryland 20852

A fin de que el Plan de Salud pueda determinar la existencia de cualquier derecho que podamos tener y ejercerlo, usted deber llenar y enviar al Plan de Salud cualquier consentimiento, cesin, autorizacin, asignacin y dems documentos, entre los que se incluyen los formularios de derecho de retencin, en los que se den instrucciones a su abogado, al tercero y a su aseguradora de responsabilidad civil de terceros para que le paguen directamente al Plan de Salud. No debe tomar ninguna accin que perjudique los derechos del Plan de Salud.Si su heredero, padre o madre, tutor legal o protector presentan una reclamacin contra un tercero por una lesin o enfermedad, tanto su heredero, padre o madre, tutor legal o protector y cualquier acuerdo o dictamen judicial obtenido por cualquiera de estos estar sujeto a los derechos de retencin y otros

derechos del Plan de Salud, de la misma forma que si hubiera sido usted quien presentara la reclamacin contra el tercero. El Plan de Salud tiene la opcin de ceder su derecho a ejercer sus derechos de retencin y otros derechos.Si est inscrito en Medicare, podra aplicarse la ley de Medicare en relacin con los servicios cubiertos por Medicare.

Beneficios de Medicare y TRICARESus beneficios se reducirn con cualquier beneficio al que tenga derecho conforme a Medicare, excepto en el caso de los Miembros cuyos beneficios de Medicare sean secundarios de acuerdo con la ley.[Nota: Si est inscrito en Medicare, no es elegible para establecer o contribuir a una HSA].Los beneficios de TRICARE son secundarios, de acuerdo con la ley.

Coordinacin de Beneficios (COB)[Miembros con HSA: Tenga en cuenta que si tiene otra cobertura de salud, adems de este Plan con Deducible con opcin de HSA, es posible que no sea elegible para establecer o contribuir a una HSA. Consulte a su asesor financiero o fiscal para obtener asesoramiento fiscal o ms informacin sobre su elegibilidad para una HSA].El Plan que pague primero (Plan Primario) se determina usando las Pautas del Orden de Beneficios de la National Association of Insurance Commissioners (NAIC) y Pagador Secundario de Medicare (Medicare Secondary Payer, MSP).El Plan Primario proporciona beneficios de la misma manera que lo hara si no tuviera ninguna otra cobertura. El Plan que paga beneficios en segundo lugar (Plan Secundario) se coordina con el Plan Primario y paga la diferencia entre lo que pag el Plan Primario, o el valor de cualquier beneficio o Servicio proporcionado, y la responsabilidad mxima del Plan Secundario, sin superar el 100 por ciento de los Gastos Permitidos totales. El Plan Secundario nunca es responsable de ms gastos de lo que hubiera cubierto como Plan Primario.Las siguientes reglas de Coordinacin de Beneficios (Coordination of Benefits, COB) para el Plan de Salud se basan en las reglas recomendadas por la National Association of Insurance Commissioners (NAIC) y las reglas del Pagador Secundario de Medicare, que se incorporan por referencia.Debe proporcionarnos cualquier informacin que solicitemos para ayudarnos a coordinar los beneficios.


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Si tiene preguntas sobre la COB, llame a la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros.

[Dentro del rea metropolitana de Washington, D. C.: 301-468-6000] [Fuera del rea Metropolitana de Washington, D.C: 1-800-777-7902 [TTY: 301-879-6380].

Reglas de Coordinacin de BeneficiosLa Coordinacin de Beneficios (COB) se aplica cuando un Miembro tiene cobertura mdica de ms de un Plan. Plan y Plan de Salud se definen a continuacin.Las Reglas de Orden de Determinacin de Beneficios se usarn para determinar cul es el Plan Primario. Los otros Planes sern Planes Secundarios. Si el Plan de Salud es el Plan Primario, proporcionar o pagar sus beneficios sin considerar los beneficios de los otros Planes. Si el Plan de Salud es un Plan Secundario, los beneficios o Servicios prestados conforme a este Acuerdo se coordinarn con el Plan Primario para que el total de los beneficios pagados o el valor en efectivo razonable de los Servicios prestados, entre el Plan Primario y los Planes Secundarios no excedan el 100% del total de los Gastos Permitidos.

DefinicionesPlan: Cualquiera de los siguientes que proporcione beneficios o Servicios de atencin o tratamiento mdico, o a causa de ellos:Seguro Individual o de grupo, o cobertura de tipo grupal, ya sea asegurada o no asegurada. Esto incluye la cobertura de prctica prepagada de grupo o de prctica individual. El Plan no incluye una pliza por una enfermedad especfica o pliza de cuidados intensivos suscrita y emitida individualmente, con renovacin garantizada, que no proporcione beneficios de acuerdo con los gastos en los que se incurra.Plan de Salud: Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc., que ofrece Servicios o beneficios de atencin mdica. El Plan de Salud es un Plan.Gasto Permitido: Un Servicio o gasto de atencin mdica, incluidos los deducibles, el coseguro o los copagos, que cualquiera de los Planes que cubren al Miembro cubre en su totalidad o en parte. Esto significa que un gasto o un Servicio de atencin mdica o una parte de un gasto o Servicio de atencin mdica que no est cubierto por ninguno de los Planes no es un gasto permitido. Por ejemplo, si un Miembro est confinado en una habitacin de hospital privada, la diferencia entre el costo de una habitacin semiprivada en el hospital y la habitacin privada generalmente no es un Gasto Permitido. El Gasto

Permitido no incluye la cobertura de atencin dental, a excepcin de lo previsto en Lesiones Dentales Accidentales en la Seccin 3.Periodo de Determinacin de una Reclamacin: Un ao calendario. Sin embargo, no incluye ninguna parte de un ao durante el cual una persona no tiene cobertura del Plan de Salud, o cualquier parte de un ao antes de la fecha en la cual entra en vigor esta disposicin de COB o una disposicin similar.

Reglas de Determinacin del Orden de Beneficios1) Si otro Plan no tiene una disposicin de COB, ese

Plan es el Plan Primario.2) Si otro Plan tiene una disposicin de COB, la

primera de las siguientes reglas que corresponda determinar cul de los Planes es el Plan Primario:

Suscriptor/Dependiente. Un Plan que cubra a una persona como suscriptor es Primario frente a un Plan que cubre a la persona como dependiente.

Hijo Dependiente de Padres que no estn Separados o Divorciados. Cuando el Plan de Salud y otro Plan cubren al mismo nio como Dependiente de personas diferentes, llamados padres, (i) el Plan del padre cuya fecha de nacimiento sea primero en el ao es Primario frente al Plan del padre cuya fecha de nacimiento sea despus en el ao; o (ii) si ambos padres tienen la misma fecha de nacimiento, el Plan que haya cubierto al padre durante ms tiempo es el Primario; o (iii) si las reglas (i) o (ii) no se aplican a las reglas previstas en el otro Plan, las reglas del otro Plan se usarn para determinar el orden de los beneficios.

Hijo Dependiente de Padres Separados o Divorciados. Si dos o ms Planes cubren a una persona como hijo dependiente de padres separados o divorciados, los beneficios del nio se determinan en este orden: (i) primero, el Plan del padre que tiene la custodia del nio; (ii) luego, el Plan del Cnyuge, Pareja Domstica o Pareja Legal del padre que tiene la custodia del nio; y, (iii) finalmente, el Plan del padre que no tiene la custodia del nio.Sin embargo, si los trminos especficos de un decreto judicial establecen que uno de los padres es responsable de los gastos de atencin mdica del hijo, y el Plan que tiene la obligacin de pagar o proporcionar los beneficios tiene conocimientos reales de los trminos, ese Plan es el Primario. Este prrafo (iv) no se aplica con respecto a ningn Periodo de Determinacin de Reclamacin o ao del Plan durante el cual se paguen o se proporcionen beneficios antes de que el pagador tenga dichos conocimientos reales.


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Empleado Activo/Inactivo. Un Plan que cubre a una persona como un empleado que no ha sido despedido y no est jubilado (o al dependiente de dicho empleado) es Primario frente a un Plan que cubre a la persona como un empleado despedido por reduccin de personal o empleado jubilado (o al dependiente de dicho empleado).

Mayor/Menor Tiempo de Cobertura. Si ninguna de las reglas anteriores determina el orden de los beneficios, el Plan que haya cubierto al suscriptor por ms tiempo es Primario frente al Plan que haya cubierto al Suscriptor durante menos tiempo.

Efecto de la COB en los Beneficios de este PlanCuando el Plan de Salud es el Plan Primario, la COB no tiene efecto en los beneficios ni en los Servicios proporcionados conforme a este Acuerdo. Cuando el Plan de Salud es un Plan Secundario a uno o ms Planes, es posible coordinar sus beneficios con el Plan Primario usando las siguientes pautas. La COB de ninguna manera restringir ni impedir la prestacin de los Servicios previstos por el Plan de Salud. A solicitud del Miembro, el Plan de Salud brindar o coordinar los Servicios cubiertos y luego buscar la coordinacin con el Plan Primario.Coordinacin con los Beneficios del Plan de Salud El Plan de Salud podra coordinar los beneficios pagaderos o podra recuperar el valor razonable en efectivo de los Servicios que ha prestado cuando la suma de los beneficios que seran pagaderos o el valor razonable en efectivo de los Servicios prestados como Gastos Permitidos por el Plan de Salud (a falta de esta disposicin de COB) y la de los beneficios que seran pagaderos como Gastos Permitidos conforme a otro u otros Planes (a falta de disposiciones con un propsito similar al de esta disposicin de COB), se haga o no una reclamacin de los mismos, exceda los Gastos Permitidos en el Periodo de Determinacin de una Reclamacin. En tal caso, los beneficios del Plan de Salud se coordinarn, o el valor razonable en efectivo de cualquier Servicio prestado por el Plan de Salud se podra recuperar, del Plan Primario, para que estos y los beneficios pagaderos de acuerdo con los otros Planes no sumen ms de los Gastos Permitidos.

Derecho a Revelar y a Reservarse Informacin NecesariaCierta informacin es necesaria para aplicar estas reglas de COB. El Plan de Salud decidir qu informacin necesita y puede obtener dicha informacin de, o proporcionarla a, cualquier otra organizacin o persona. El Plan de Salud no necesita

informarle a nadie ni obtener el consentimiento de ninguna persona para hacerlo. Cada persona que reclame los beneficios de acuerdo con el Plan de Salud deber proporcionar al Plan de Salud cualquier informacin que necesite.

Facilidad de PagoSi un pago hecho o un Servicio prestado por otro Plan incluye un monto que debi haber sido pagado o prestado por o mediante el Plan de Salud, el Plan de Salud puede pagar dicho monto a la organizacin que hizo el pago. El monto pagado ser tratado como si fuera un beneficio pagado por el Plan de Salud.

Derecho de RecuperacinSi el monto del pago hecho por el Plan de Salud es mayor de lo que debera, de acuerdo con esta disposicin de COB, o si el Plan de Salud proporcion Servicios que deberan haber sido pagados por el Plan Primario, el Plan de Salud puede recuperar el excedente o el valor razonable en efectivo de los Servicios, segn corresponda, de la persona que haya recibido el pago o para quien se haya hecho el pago, o de una aseguradora u otra organizacin.

Cuenta de Reserva de BeneficiosCuando el Plan de Salud no tenga que pagar todos los beneficios o recupere el valor razonable en efectivo de los Servicios prestados debido a la COB, los ahorros sern abonados al miembro en una cuenta de reserva de beneficios. El Miembro puede usar estos ahorros para cualquier Gasto Cubierto que no haya pagado durante el ao calendario. El Miembro puede solicitar informacin detallada sobre la Cuenta de Reserva de Beneficios al Departamento de Contabilidad del Plan de Salud del Paciente.

Servicio MilitarEn el caso de los Servicios que se brinden para tratar afecciones asociadas al servicio militar y que la ley exige que se proporcionen solo en el Departamento de Asuntos de Veteranos, no pagaremos a esta agencia dichos Servicios, y cuando los cubramos, tendremos derecho a solicitar un reembolso a este Departamento.[Tenga en cuenta que si realmente recibi beneficios de salud por medio de Asuntos de los Veteranos (Veterans Affairs, VA) en los ltimos 3 meses, no ser elegible para establecer o contribuir a una HSA por ms que est inscrito en un Plan de Salud con Deducible Alto. Consulte a su asesor financiero o fiscal para obtener asesoramiento fiscal o ms informacin sobre su elegibilidad para una HSA].

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AVISO DE NO DISCRIMINACIN

Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc (Kaiser Health Plan) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivo de raza, color, pas de origen, edad, discapacidad o sexo. El Kaiser Health Plan no excluye a las personas o las trata de forma diferente por motivo de raza, color, pas de origen, edad, discapacidad o sexo. Recuerde tambin:

Nosotros les brindamos ayuda y servicios sin costo alguno a las personas quetienen una discapacidad que les impide comunicarse con nosotros en formaeficaz, tales como: intrpretes calificados de lenguaje de seas informacin por escrito en otros formatos, tales como letra grande, audio y

otros formatos electrnicos accesibles

Brindamos servicios de idiomas sin costo alguno a personas cuyo idiomaprincipal no sea el ingls, tales como: intrpretes calificados informacin por escrito en otros idiomas

Si necesita dichos servicios, llame al 1-800-777-7902 (TTY: 711)

Si cree que el Kaiser Health Plan no le ha brindado dichos servicios o ha incurrido en discriminacin en contra suya de otra manera por motivo de raza, color, pas de origen, edad, discapacidad o sexo, usted puede presentar una queja por correo o por telfono en: Kaiser Permanente, Appeals and Correspondence Department, Attn: Kaiser Civil Rights Coordinator, 2101 East Jefferson St., Rockville, MD 20852, nmero de telfono: 1-800-777-7902.

Tambin puede presentar una queja de derechos civiles ante el U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.) y la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) a travs del portal Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por telfono: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (lnea TDD). Los formularios de queja estn disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

____________________________________________________________________

AYUDA EN SU IDIOMA

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-777-7902 (TTY: 711).

(Amharic) : 1-800-777-7902 (TTY: 711).

. : (Arabic) (.TTY :711) 7902-777-800-1

as Wuu (Bassa) D n k dy gbo: j k m s-w-po-ny j n, n, wuu k k po-po n m gbo kpa. 1-800-777-7902 (TTY: 711)

(Bengali) , , 1-800-777-7902 (TTY: 711)
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(Gujarati) : , : . 1-800-777-7902 (TTY: 711).Kreyl Ayisyen (Haitian Creole) ATANSYON: Si w pale Kreyl Ayisyen, gen svis d pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-800-777-7902 (TTY: 711).

(Hindi) : 1-800-777-7902 (TTY: 711) Igbo (Igbo) NRBAMA: br na na as Igbo, r enyemaka ass, nefu, dr g. Kp 1-800-777-7902 (TTY: 711).

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Naabeeh (Navajo) D baa ak nnzin: D saad bee yntigo Din Bizaad, saad bee kndawod, t jiikeh, n hl, koji hdlnih 1-800-777-7902 (TTY: 711).

Portugus (Portuguese) ATENO: Se fala portugus, encontram-se disponveis servios lingusticos, grtis. Ligue para 1-800-777-7902 (TTY: 711).

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Ting Vit (Vietnamese) CH : Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn. Gi s 1-800-777-7902 (TTY: 711).

Yorb (Yoruba) AKIYESI: Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o. E pe ero ibanisoro yi 1-800-777-7902 (TTY: 711).



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