Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(1):50-6

LA CALIDAD DE LA VIDA DEL PACIENTE DIABÉTICO

Alberto Quirantes Hernández,1 Leonel López Granja,2 Vladimir Curbelo Serrano,2 JoséA. Montano Luna,3 Pedro Machado Leyva3 y Alberto Quirantes Moreno4

RESUMEN: Se investigó la totalidad de los diabéticos pertenecientes al Policlínico Do-cente "Cerro" que cuenta con una población de 35 157 habitantes, encontrándose una tasa de39,5 x 1,000 habitantes para esta enfermedad. Se analizaron las características, complicacio-nes, mortalidad y estilo de vida de estos enfermos. Proponemos el programa " Mejorar la Cali-dad de la Vida del Diabético" y se expone su estructura y su dinámica. La primera está basadaen la interrelación entre el nivel primario de salud y el secundario constituido por los hospita-les clínico-quirúrgicos, pediátricos y ginecoobstétricos; la dinámica del programa se basa en laaplicación de lo que hemos llamado " Las 7 Leyes del Éxito del Paciente Diabético" , aspirandoa disminuir la mortalidad, las complicaciones y los costos de la diabetes mellitus a razón de un10 % anual.

Descriptores DeCS: CALIDAD DE VIDA; DIABETES MELLITUS; DESARROLLO DE PROGRAMA; ESTI-LO DE VIDA; MEDICOS DE FAMILIA; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.

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1 Especialista de II Grado en Endocrinología.2 Especialista de I Grado en Medicina Interna.3 Especialista de I Grado en Medicina General Integr4 Médico General.

La diabetes mellitus es un problemade salud que afecta entre el 2 y el 5 % dela población mundial. En la Declaración delas Américas sobre la Diabetes se planteaque cuando esta enfermedad está mal controlada, puede representar una pesada carga económica para el individuo y la socie-dad, y que dependiendo del país, la diabe-tes puede alcanzar entre el 5 y el 14 % delos gastos de salud, pero que es posiblepromover la salud y prevenir las compli-caciones en las personas con diabetes

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mediante un buen control de la glicemia, ymodificando los factores de riesgo cardio-vascular.1

En esta investigación se muestran losdatos de prevalencia y caracterización detodos los pacientes diabéticos de la población total del Policlínico Docente "Cerro"y tomando en consideración la importan-cia de esta institución, puede considerarse representativa de lo que sucede en eresto del municipio. Tambièn se presentala estructura del programa "Mejorar la Ca-

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lidad de la Vida del Diabético" y el ahorroesperado con su aplicación, programa qutiene como fin disminuir la mortalidad, lascomplicaciones y los costos de esta enfermedad y que ya se comenzó a aplicarla población diabética del municipioCerro.

Métodos

A través de la sección de estadísticade la Dirección Municipal de Salud delCerro y de los 60 consultorios de atención primaria de salud del PoliclínicoDocente "Cerro", se obtuvieron los datopoblacionales y de todos los diabéticoexistentes en este territorio al finalizar eaño 1996 y que, dadas sus característicafue considerado como representativo dlo que sucede en todo este municipio.

Con una población total de 35 157habitantes se encontraron 1 390 diabétcos: 542 hombres y 848 mujeres para untasa por 1,000 habitantes de 33,4 para sexo masculino, y 44,8 para el femeninosiendo la general de 39,5.

La población fue dividida en 4 gruposetáreos: 0-19, 20-39, 40-59 y mayores d60 años, y que llamamos grupos etáreobiofuncionales (GEBF). En ese orden latasas de prevalencia fueron: 1,3 - 14,2 - 53,4- 118,3.

Según GEBF y sexo, tanto en el masculino como en el femenino, se presentun comportamiento coincidente con lastasas generales de prevalencia por GEBpero, en cuanto al tipo de diabetes, existían 154 (11,1 %) del tipo 1 y 1 236(88,9 %) del tipo 2. Según los GEBF y lostipos de diabetes, éstos se comportaron la siguiente forma: tipo 1 - 81,8 %, 25,0 %9,5 % y 7,9 %; tipo 2 - 18,2 %, 75,0 %,90,5 % y 92,1 %.

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En la población diabética se investigaron algunos aspectos de su salud relacinados con la diabetes mellitus: hipertensióarterial, cardiopatía isquémica, infarto cardíaco, accidentes cerebrovasculares, mperforante plantar, amputados y ciegos secundarios a la diabetes, insuficiencia renacrónica y sobrepeso corporal. También sinvestigó el número de diabéticos con ingresos hospitalarios y fallecidos por estenfermedad durante todo el año que consderamos en este trabajo.

Se cuantificaron varios parámetros deestilo de vida de la población diabéticasiguiendo criterios uniformes en los60 consultorios de atención primaria desalud donde se realizó la encuesta y qufueron: asistencia sistemática a consultamédicas, podológicas y estomatológicaspacientes sin educación diabetológica aguna, los que llevan vida sedentaria y lofumadores habituales.

Con ellos se expone y discute el programa "Mejorar la Calidad de la Vida delDiabético", que de manera sencilla, efectiva, económica y verificable, reduciría lamortalidad, las complicaciones y los costos de esta enfermedad.

Tomando como base el presupuesttotal del Ministerio de Salud Pública paratodo el país, para la Ciudad de La Habanapara el Hospital Docente "Dr. SalvadorAllende" y deduciendo el costo de la diabetes mellitus para cada uno de esto3 niveles, se calcula el ahorro que pudierlograrse para cada uno de ellos en los 3 prmeros años de la aplicación del programasi consideramos que con él se ahorrarun 10 % anual de los gastos derivados dla enfermedad.

Resultados

En la tabla 1 se presentan los problemas de salud asociados con la diabetemellitus que se encontraron en la població

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diabética estudiada, así como los ingresohospitalarios y los fallecimientos. En pri-mer lugar se encontró la hipertensión arteria(35,2 %) seguido del sobrepeso corpora(31,1 %), la cardiopatía isquémica (19,4 %)el infarto cardíaco (4,3 %), los accidentescerebro-vasculares (3,2 %), el mal perforanteplantar (3,2 %) y las amputaciones (2,1 %)los ciegos (1,6 %) y la insuficiencia renalcrónica secundaria a la diabetes mellitus(1,5 %). Los diabéticos ingresados(4,1 %) y los fallecidos (3,2 %) duranteel año analizado fueron considerados cuando la diabetes estuvo presente como causa directa o básica de ambos acontecmientos.

En la tabla 2 puede observarse que la

TABLA 1. Morbimortalidad de los diabéticos.Policlínico Cerro

% del total de diabético

Hipertensión arterial 35,2Sobrepeso corporal 31,1Cardiopatía isquémica 19,4Infarto cardíaco 4,3Ingresados 4,1Accidente cerebrovascular 3,2Mal perforante plantar 3,2Amputados 2,1Ciegos 1,6Insuficiencia renal crónica 1,5Fallecidos 3,2

elevada inasistencia a consultas esenciales para el diabético, la falta de educacióndiabetológica, el tabaquismo y la vida se-dentaria en una cuantía considerable destos enfermos, nos dice que esto es dbido a una baja percepción del riesgo queentraña esta conducta por parte de los pacientes y sus familiares, por una falta deinformación y control.

El presupuesto del Ministerio de Sa-

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TABLA 2. Estilo de vida de los diabéticos. PoliclínicoCerro.

% del total de diabéticos

No asisten a podología 59,5No asisten a estomatólogo 57,3Vida sedentaria 55,8Sin educación diabetológica 26,8Fumadores 24,3No asisten a consulta médica 17,8

lud Pública para todo el país, para la Ciu-dad de La Habana y para el HospitalDocente "Dr. Salvador Allende", es de$ 1 187 166 400, $ 153 025 000 y $ 8 656500 respectivamente. El costo de la diabetes mellitus para cada uno de estos 3 ni-veles es de $ 118 716 640 (10 % del presu-puesto nacional), $ 15 302 500 (10 % del pre-supuesto provincial) y $ 913 395 (10,5% del presupuesto del hospital).

Discusión

Los grupos etáreos decidimos dividir-los en 4 categorías que llamamos gruposetáreos bio-funcionales (GEBF), ya quecada una de ellas refleja claramente cadsegmento del desarrollo de la vida: 0-19años - grupo de desarrollo físico, síquicoy educacional-; 20-39 - grupo que definesu proyección desde el punto de vista la-boral, educacional y familiar-; 40-59 - gru-po de productividad laboral e intelectualde máximo rendimiento, etapa de madu-rez en el entorno familiar y social-; 60 añosen adelante - grupo en que comienza ladeclinación de la vida, jubilación laboral,aparición o acentuación de enfermedadecrónicas, depresión en muchos casos.

En nuestros resultados, el comporta-miento de la diabetes como enfermedadno difiere sustancialmente de lo que clá-sicamente se conoce y que consiste en unmayor prevalencia en el sexo femenino, enlas personas mayores de 40 años de eda

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y el claro predominio de la diabetes tiposobre la tipo I con una tasa municipal totde 39,5 por 1000 habitantes.

Las complicaciones encontradas, lingresos hospitalarios y los fallecimientos en una proporción con certeza impotante, evidentemente son el reflejo del etilo de vida de esta población diabéticIncuestionablemente que un estilo de viinadecuado conduce a un mal contrmetabólico, lo que es conocido como ufactor de primer orden en la aparición dlas complicaciones secundarias a esta fermedad.2,3 Hay que agregar además qucasi la tercera parte de los diabéticos alizados presentaron sobrepeso corporalque constituye un elemento de gran impotancia en el descontrol de estos enfemos.4-6

La cuarta parte de los enfermos esvo compuesta por fumadores, adición etremadamente nociva, y que entre los dños que produce se ha demostrado quevorece la progresión de las lesionevasculares de la insuficiencia renal crónica7

Las complicaciones macroangiopáticas del sistema nervioso y cardiovasculasí como de miembros inferiores, se ascian muy estrechamente al mal control dpaciente diabético.8-10 Puede afirmarse queeste descontrol es consecuencia directauna deficiente o ausente educaciódiabetológica del paciente con diabetesde sus familiares, derivándose una bapercepción de riesgo, y la no observande medidas elementales de prevención

En la tabla 2 puede apreciarse la deciente utilización de diversos serviciomédicos que se ofertan a toda la poblaciy que resultan esenciales en la prevencde muchas, y a veces muy graves, compcaciones del diabético.

Sobre la base nuestros resultados demos darnos clara cuenta de que pomos hacer mucho en cuanto a cambiar

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adecuados estilos de vida de la poblaciódiabética que conllevarían a mejorar sucalidad de vida. Estamos percatados, eefecto, de que hay que cambiar la formade vivir de muchos diabéticos y de quécosas hay que cambiar; lo que aún no parce estar muy claro en nuestros programaes "cómo hacerlo".

Basados en las consideraciones anteriores, cuando diseñamos este programtan humano, consideramos que para su crrecta y eficiente aplicación debía de estar sustentado en 4 bases fundamentales

– Que fuera sumamente efectivo para linmensa mayoría de los pacientes diabéticos.

– Con resultados objetivamente verifi-cables.

– Excepcionalmente económico.– De fácil comprensión y aplicabilidad

por parte de cualquier médico o enfermera, sobre todo para los que se dedcan a la atención primaria de salud.

Según lo concebimos, este programdebe jerarquizarse por grupos direccionales a nivel de cada municipio, emanados de los niveles de atención de saluprimario (consultorios del Médico de laFamilia) y secundario (hospitalesclinicoquirúrgicos, pediátricos yginecoobstétricos). Estas direccionesmunicipales mancomunadas serían ejemplo de interrelación entre los niveles desalud primario y secundario, y responderían a estructuras similares creadas a nivprovincial y nacional. Se debe aprovechaque los niveles de salud primario y secundario son los que mejor conocen y aportan la mayor experiencia en el manejo depaciente diabético, pues son los niveles quabsorben a través de su atención la inmesa mayoría de los diabéticos del país: enivel primario en relación con la atención

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ambulatoria y por ende educacional dpaciente diabético, y el nivel secundarpor ser quien presta atención al diabétingresado en las instituciones hospitalarpor las complicaciones agudas o crónicque pueden presentar. Además, entre abos niveles se encuentran comprendidprácticamente todas las especialidades puede necesitar un diabético para su cdado y control, y otra ventaja adicional, que abarcan todos los rincones de la ción.

Por parte del sistema de atención pmaria se deben conceptuar a los consurios del Médico de la Familia como Centros de Atención e Instrucción Diabetológicos (CAID), considerando que ellos ycuentan con los integrantes fundamenles del equipo de atención al diabético qson el médico generalista y la enfermeEs aceptado sin ninguna duda que los ctros de atención al diabético juegan un ppel crucial en el cuidado de estos enfmos, así como para la educaciódiabetológica de pacientes y familiarepermitiendo una continuidad en la atencipor parte del mismo equipo de salud, que es preferido por el diabético.11-13 Elnivel de salud secundario ofrecería a dos los médicos del nivel primario cursode actualización en diabetes mellitus, dode se incluiría una detallada explicación cómo aplicar el programa en cada constorio. Su otra función consistiría en reazar controles periódicos sobre su correta puesta en marcha tomando oportunamte las medidas adecuadas para la consción de este fin.

En relación con la dinámica del programa, éste consiste en compendiar cceptos a veces un tanto dispersos endiferentes especialidades, y muchas veno aplicados de forma sistemática sobtodos y cada uno de los pacientes diabcos, en un compacto que decidimos l

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mar "Las 7 Leyes del Éxito del PacienteDiabético" y otorgarle al diabético que lascumpliera, como forma de estimulación yde ejemplo digno de imitar por los demásdiabéticos, la condición de "Diabético 7Estrellas", y considerar como un demérito el no cumplimiento de alguna de ellasLo anterior sería controlado muy estrechamente por el médico y la enfermera deatención primaria 1 vez al mes en lo quedecidimos llamar "Las Plenarias de Ins-trucción Diabetológica", y que también seutilizarían como plataformas educativas dediabetes mellitus, convirtiéndose en grupos de apoyo de pacientes diabéticos y dsus familiares. De este modo, y a travéde métodos de sugestión de autoridad, que emana del médico y la enfermera qudirigen las plenarias; de sugestión de repetición, pues las plenarias se realizaríamensualmente; y de sugestión de imitacióal querer igualar la superior calidad de vidadel paciente disciplinado, se crearía poca poco en el subconsciente del diabéticun nuevo estilo de vida que redundaría positivamente en sus niveles de salud y bienestar.

Estas "7 Leyes del Éxito del PacienteDiabético" son:

1) Asistencia mensual a las Plenarias dInstrucción Diabetológica.

2) Asistencia trimestral a la consulta mé-dica.

3) Asistencia mensual al podólogo.4) Asistencia semestral al estomatólogo5) Alcanzar y/o mantener el peso ideal.6) Practicar sistemáticamente ejercicios

físicos de acuerdo con la edad.7) No fumar.

Como puede apreciarse, para todo loanterior no se requieren técnicas costosas o sofisticadas, ni siquiera la dedicacióa tiempo completo para este tipo de laboque bien puede insertarse en el horario nomal de trabajo de todos los participantes e

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el programa. Sólo es necesario ujerarquización adecuada, una integraciarmónica entre los niveles de atención salud primario y secundario, y que el equpo de atención primaria (médico y enfemera) desarrolle una voluntad de accipermanente sobre la población diabétique recibe sus servicios; teniendo compivote central las Plenarias de InstruccióDiabetológica pues la política grupal es que va a permitir el exitoso cumplimientde las 6 leyes restantes. "Las 7 Leyes Éxito del Paciente Diabético" inducen aenfermo a realizar acciones netamenpreventivas, que son mundialmente acetadas como las más efectivas para mannerlo controlado y para prevenir complcaciones.14-18

Los costos directos e indirectos de diabetes mellitus son enormes, hecho qse demuestra en los países donde han calculados.19,20 El tiempo y los recursosque se empleen en este programa permrán al país un ahorro considerable de dinro, tal como se demuestra en los cálclos que realizamos en relación con esaspecto.

Con el desarrollo de nuestro progrma que sería aplicado en un plazo de 3 años,y logrando sólo reducir un 10 % anual elcosto de esta enfermedad, se pudieraconseguir un considerable ahorro mone-tario en cualquier nivel en que se ap

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que, tanto en el hospital, en la provincia oen toda la nación. Respectivamente se reducirían hasta $ 247 529; $ 4 146 977 y$ 47 486 656, cifras que se deducen dlos cálculos efectuados sobre el costo actual de la diabetes, y del presupuesto asignado a cada uno de estos 3 niveles.

Conclusiones

Después del análisis de la prevalencia, el comportamiento, así como la mor-talidad y las complicaciones de la diabetes mellitus en un sector de población importante del municipio Cerro, se conclu-ye que el estilo de vida de la población diabética puede ser modificado favorable-mente, aplicando un sistema de prevenciósencillo y económico por parte de losmédicos y enfermeras de la atención dsalud primaria con la asesoría y el apoydel nivel de atención secundario. Ello conllevaría a una razonable disminución de lamortalidad, las complicaciones y los costos que se derivan de este enfermedad, apirando a que la experiencia positiva quepueda derivarse de la aplicación de estprograma piloto a nivel municipal, puedaser generalizada a los diabéticos de todel país.

SUMMARY: All the diabetic patients that receive attention at the " Cerro" TeachingPolyclinic, which has a population of 35 157 inhabitants, were investigated. A rate of 39.5 xx1 000 was found. The characteristics, complications, mortality and life style of these patientswere analyzed. We proposed the implementation of the program called " To improve the qualityof life of the diabetic patient" and explained its structure and dynamics. The first is based onthe interrelation ship existing between the primary health care level and the secondary levelthat is composed of clinical and surgical hospitals, pediatric hospitals and gynecoobstetrichospitals. The dynamics of the program is based on the application of what we have denominated

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as " The 7 Laws for the Success of the Diabetic Patient" that pretends to reduce mortality,complications and the costs of diabetes mellitus at an annual rate of 10 %.

Subject headings: QUALITY OF LIFE; DIABETES MELLITUS; PROGRAM DEVELOPMENT; LIFE STYLE;PHYSICIANS, FAMILY; PRIMARY HEALTH CARE.

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Recibido: 30 de marzo de 1999. Aprobado: 29 de jude 1999.Dr. Alberto Quirantes Fernández. Calzada del CerroNo. 1551 esquina Domínguez, Cerro, Ciudad de La Hbana, Cuba.