[~T E M A 2DIABETES EN ATENCION PRIMARIA

La diabetes en atenciónprimaria: factores de riesgocardiovascularJ.J. Alemán SánchezMédico de familia. Centro de Salad de Tacoronte. Tenerife

Objetivos de aprendizajeIDSaber identificar a los individuos con diabetes como

pacientes de alto riesgo vascular.I Reconocer el incremento del riesgo vascular que conlleva

la asociación a la diabetes de otros factores de riesgo.b Conocer las principales recomendaciones de intervención

en el paciente con diabetes para reducir su riesgo vascular.

Actualmente la diabetes mellitus tipo 2[DM2) es una de las enfermedadescon mayor impacto sociosanitario, de-bido a su alta prevalencia, las compli-caciones crónicas que conlleva y a suelevada tasa de mortalidad.

La prevalencia de ta DM2 no ha de-jado de aumentar durante las últi-mas décadas, debido a la mayor iongevidad de la población y, muyespecialmente, al progresivo y alar-mante incremento de la obesidad yel sedentarismo como consecuenciade los cambios experimentados enlos hábitos de vida. Se estima quelos pacientes con diabetes presen-tan una morbimortalidad cardiovascular 3-4 veces mayor que los pa-cientes no diabéticos, un riesgo quese mantiene tras ajustar por los fac-tores de riesgo cardiovascular clási-cos. La enfermedad cardiovascular,sobre todo en sus manifestaciones decardiopatfa isquémica e ictus, es laprincipal causa de muerto en estospacientes (representa aproximadamente el 80% de los fallecimientos).Por otro lado, las complicaciones mJ-crovasculares (retinopatia, nefropa-tia y neuropatia) repercuten de for-

ma notable en la calidad de vida eimplican un elevado coste para elsistema sanitario. La importante car-ga de riesgo cardiovascular en el paciente con diabetes obedece, entre "otras cosas, a la coexistencia fre-cuente de otros factores de riesgo,entre ellos la obesidad, la dislipemia,la hipertensión arterial y el tabaquis-rne. SegÚn la Organización Mundialde la Salud, el número de falleci-mientos y de casos de incapacidaddebidos a cardiopatia y accidentescerebrovasculares (entre los dosocasionan la muerte de más de 12millones de personas cada año entodo el mundo) podría reducirse más de la mitad mediante la adop-ción de una combinación de medi-das sencillas, eficaces !/de bajo coste encaminadas a reducir losprincipales factores de riesgo indivi-duales asociados a la enfermedad.Hoy en dia existe suficiente eviden-cia sobre la eficacia de las estrate-gias de intervención para controlarcada uno de estos factores, unas es-trategias que, con distinta fuerza derecomendación, han demostradodisminuir las complicaciones micro ymacrovasculares del paciente con

diabetes. Sin lugar a dudas, la estra-tegia más efectiva consiste en la ac-tuación con un enfoque múltiple, unrequisito imprescindible para garan-tizar la calidad en la atención al pa-ciente con diabetes.

La diabetes como,,equivalente coronario,,A finales de la década de los noventa,y a la luz de los resultados de diversosestudios, se formuló la hipótesis de quela diabetes debia ser considerada co-mo un ,~equivalente coronarios,, es de-cir, que el riesgo que presentan los pa-cientes diabéticos de sufrir unaprimera complicación coronaria es si-milar al que tienen los pacientes coro-narios no diabéticos de presentar unanueva complicación. Esta concepciónde la enfermedad tiene dos implicacio-nes: a) que no es necesario estimar elriesgo cardiovascular del paciente dia-bético, puesto que éste debe ser con-siderado ya de por sl como un pacien-te de elevado riesgo coronario, y b) queel rigor de las intervenciones ha de serigual al de la prevención secundaria.Dicho de otro modo: a los pacientescon diabetes no se les debeda calcularel riesgo cardiovascular, dado que yason candidatos a las intervencionespropias de la prevención secundaria.Este planteamiento fue ampliamenteaceptado y rápidamente recogido enlas guias y recomendaciones, si biende forma no unánime. Sin embargo, enla actualidad no existe ese grado deconsenso entre la comunidad cientifica sobre la consideración de la diabe-tes como un ~,equivalente coronario,,.Las discrepancias se pusieron de ma-nifiesto desde las publicaciones inicia-

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les de Haffner (1998) y Evans (2002),investigadores que, can poblaciones deelevado riesgo y una metodología simi-lar, obtuvieron resultados divergentes.Más tarde se han publicado multitudde estudios que, aunque no siemprecoinciden en sus conclusiones, en sumayoda apoyan la tesis de Evans, queseñala un menor riesgo en los pacien-tes diabéticos que en los pacientes co-ronarios. El estudio más amplio sobreeste aspecto es el metaanálisis de Bu-lugahapitiya (2009), que incluyo 45.108 pacientes con un seguimientomedio de más de 13 años y que deter-mino que los pacientes diabéticos sincomplicaciones coronarias presentanun riesgo un 43% inferior de sufrir unacomplicación cardiovascular que lospacientes coronarios sin diabetes.Otros metaanálisis también recientes yrealizados con muestras poblacionalesamplias han demostrado que dichoriesgo está relacionado con el sexo(mayor riesgo en las mujeres) y con losaños de evolución de la enfermedad(15 años), Los estudios efectuadas población española también concluyenque los pacientes diabéticos tienen unriesgo significativamente menor que tospacientes coronarios.

En conclusión, la evidencia actualapoya la hipótesis de que los pacien-tes con diabetes presentan un riesgoinferior al de los pacientes que han su-frido una complicación coronaria,aunque puede ser similar en las muje-res y cuando la diabetes es de largaevolución. A efectos prácticos, y deforma general, las recomendacionesde consenso señalan que la enfermedad debe ser considerada una situa-ción de mayor riesgo cardiovascularcuando concurren algunas de las si-guientes circunstancias: evolución demás de 10-15 años, sobre todo en lasmujeres, asociación a otros múltiplesfactores de desgo y existencia de insu-ficiencia renal o albuminuba. En cualquier caso, e independientemente desi el riesgo es equivalente o no, existeun amplio consenso sobre el estable-cimiento de los objetivos y la intensi-dad de; tratamiento del paciente condiabetes, que han de ser los mismos

que los recomendados en la preven-ción secundaria de la enfermedad car-diovascular, salvo en algunos aspectoscomo la antiagregación. En nuestroentorno se mantiene la estimación deese riesgo en este tipo de pacientesmediante una tabla de predicción,aunque no existe unanimidad para es-tablecer esta recomendación. Su apli-cación no sólo ofrece una orientaciónsobre el grado de riesgo, que puedeser de ayuda en la toma de decisionesrespecto a las intervenciones farmaco-lógicas (antiagregación), sino que ade-más constituye un método de controlde la eficacia de las intervenciones yun factor de motivación para los pa-cientes.

Existen diversas ecuaciones para laestimación del riesgo cardiovascularen el paciente con diabetes, la mayoda derivadas del Framingham HeartStudy. Las tablas del estudio REGiCORhan sido elaboradas tras calibrar unade las funciones del estudio anterior(la ecuación de Wilson), y han sido va-lidadas para la población española.También sa ha recomendado la utiliza-ción en nuestro entorno de las tablasdel estudio SCORE, que han sido calibradas para la población español~ pe-ro todavía no han sido validadas.

Objetivos generales yesquema de intervenciónLos obJetivos del tratamiento van másallá de la mera normalización de la glu-cemia; también incluyen: combatir lossintomas derivados de ]a hJpergluce-mia, evitar las descompensacionesagudas de la enfermedad, evitar o retrasar la aparición e progresión de lascomplicaciones crónicas, disminuir latasa de mortalidad y mantener unabuena calidad de vida. Hay que huir deentender la enfermedad como un tras-torno exclusivamente metabólico. Des-de el punto de vista estratégico, conviene entenderla como una enfermedadvascular, ya que con ello se facilita laaplicación de estrategias dirigidas nosolo al control metabólico giucldico, sino también a proteger la disfunción en-dotelial. Esto conlleva el enfoque integral y multifactorial que actualmente se

exige para prestar una atención ade-cuada a los pacientes con diabetes.Así, en la evaluación inicial y en lasconsultas de seguimiento de todo pa-riente diabético, hay que cribar y vigilar los distintos factores de riesgo asociados, ya que el control de algunos deellos reporta mayores beneficios clinicos que el propio control de la gluce-roja. En el esquema de intervenciónsiempre han de tenerse presentes cuatro aspectos bien diferenciadoa: a) lamodificación del estilo de vida: tabaco,alimentación, alcohol y actividad fisica;b) el control de los factores de riesgoeardiovascular: hipertensión, dislipe-mia, sobrepeso u obesidad e hiperglucemia; 3) la valoración de fármacospreventivos: ácido acetilsalicflico y estatinas, y 4) el cdbado de los factoresde riesgo cardiovascular en los familia-res de primer grado (tabla 1). En la ta-bla 2 se detallan los objetivos terapéuticos que deben establecerse en 1ospacientes con diabetes: cabe subrayarque estos objetivos, asi como ]as inteFvenciones dirigidas a alcanzarlos, sedeben personalizar de acuerdo con lasituación clinica particular de cada paciente.

Control de los principalesfactores de riesgocardiovascularLos principales factores sobre los quehay que incidir son la hipertensión aFterial, la dislipemia, el tabaquismo y lahiperglucemia.

Hipertensión arterialAunque habituaimente la hipertensiónes previa a la diabetes, no es infrecuen-te el diagnóstico simultáneo de ambasenfermedades. Se estima su coexistencia en un 60%, y la asociación tiene unefecto sinérgico. La población diabétiea duplica la tasa de prevalencia de hipertensión de la no diabética de igua-les caractedsticas, incluso tras ajustarpor posibles variables de confusión. Es-ta elevada prevalencia se incrementacon la edad y es aún mayor en la razanegra, en presencia de obesidad, enlas mujeres posmenopáusicas y en losgrupos socioecenómicos más bajos.Existe una clara evidencia respecto al

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Tabla 1. Esquemade actuación¯ Modificar los hábitos y estilos de vida:- Tabaquismo-Alcohol- Alimentación- Actividad

¯ Modificar los factores de riesgocardiovascular:

- Control de la presión arterial- Control de la dislipemia- Control de la diabetes- Control del peso corporal

¯ Valorar la prescripción de fármacospreveativos:

- Acido acatiisalicflico- Estatinas

¯ Investigar los factores de riesgocardiovascelar en las familiares deprimer grada

beneficio clinico que genera la reduc-ción de la presión arteriaJ sobre el ries-go cardiovascular y la nefropatia diabé-tica. El tratamiento intensivo de lahipertensión en diabéticos disminuyesignificativamente las complicacionescardiovasculares: las complicacionesdiabéticas en un 24%, las muertes re-lacionadas con la diabetes en un 32%,el ictus en un 44%, la insuficiencia car-diaca en un 56% y las complicacionesmicrovasculares en un 37%. La ma-yor[a de las gulas de práctica clinicarecomiendan iniciar sin demora el tra-tamiento antihipertensivo en los pa

cientes hipertensos diabéticos, a fin dealcanzar unas cifras de presión arterialmás bajas que en los hipertensos nodiabéticos (habitualmente inferiores 130/80 mmHg). Sin embargo, dada lafalta de evidencia para estas cifras ob-jetivo y a la luz de los resultados nega-tivos obtenidos en diversos ensayos clí-nicos de publicación reciente, losobjetivos que actualmente se propo-nen, aunque no unánimes, son los delograr una presión arterial sistólica de130-139 mmHg y una presión arterialdiastólica de 80-84 mmHg (los valoresmás bajos posible dentro de estos limi-tes). Si bien todos los fármacos antihi-pertensivos han demostrado su efica-cia en los pacientes diabéticos, losfármacos más recomendados son losinhibidores de la enzima conversora dela angiotensina (IECA), que, salvo con-traindicaciones, deben formar parte decualquier terapia antihipertensiva enun paciente diabético. En la gran ma-yoria de los pacientes será necesariorecurrir a la terapia combinada, siendolas mejores opciones para asociar a losIECA los antagonistas del calcio y losdiuréticos pazidicos. Hay que evitar lacombinación de diuréticos con beta-bloqueadores, por sus efectos negati-vos sobre el metabolismo hidrocarbo-nado.

DislipemiaLa prevalencia de la dislipemia, en es-pecial el patrón de hipertrigliceridemiacon disminución del colesterol vincu-

lado a las lipoproteinas de alta densi-dad (colesterol HDL), es 2-3 veces máshabitual en la población diabética queen la no diabética. La hipertrigliceridemia puede preceder durante años a ladiabetes, motivo por el cual algunosautores sostienen que ésta debertaconsiderarse como una enfermedaddel metabolismo lipidico, más que co-mo una enfermedad del metabolismohidrocarbonado. Muestra de la fuerteinterrelación existente entre el metabo-lismo lipídico y el hidrocarbonado esque la hipertrigliceridemia se reducede forma paralela a la hiperglucemia.La alteración lipidica más común y ca-racteristica en los pacientes con DM2es la elevación plasmática de las par-ticulas de muy baja densidad, que setraduce en hipertrigliceridemia, y quese debe a un incremento en la sintesishepática de dichas particulas. Respec-to a las lipoproteinas de baja densidad(colesterol LDL), no se han descrito va-riaciones cuantitativas importantes enlos pacientes con diabetes en comparación con sujetos no diabéticos deigual edad y sexo, aunque si es habi-tual encontrar incrementos moderadosen sus niveles. Sin embargo, la hiper-trigliceridemia induce frecuentes varia-ciones cualitafivas de las LDL, que seenriquecen con triglicéridos y se traesforman en el llamado patrón o fenotipoB, es decir, en particulas pequeñas ydensas, más fácilmente oxidables ycon mayor capacidad aterogénica, Lasconcentraciones plasmáticas de coles-

Objetivo principal: reducir el riesgo cardiovascular

Tabaco

’ Alcohol

Alimentación

Peso corporal

Actividad fisica

Suprimirlo

Suprimir o reducir su consumo

Patrón de dieta mediterránea

indice de masa corporal: 18,5-25Perimefro de cintura:¯ <102 cm (hombres)¯ <88 cm (mujeres)

Ejercicio aeróbicoindividualizado

Hipertensión (mmHg)

Coleslerol LDL(mg/dL)

Colesterolno HDL

Colesterol HDL (mg/dL)

Hemoglobina glucosilada

Sistólica: 130-139Diastólica: 80-85

<]00 (prevención primaria).<70 (prevención secundaria)

<130 (prevención primaria)<100 (prevención secundaria)

Hombres >40Mujeres >45

<7%(personalizar según la situación clinica)

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’TEMA DE LA SEMANAI diabetes en atenciÓn primaria

terol HDL son generalmente inferioresa las observadas en la población gene-ral de edad y sexo similares. La pato-genia del descenso del colesterol HDLse explica por una disminución de lasíntesis y una aceleración del eatabo-lismo, debido al aumento de actividadde la lipasa hepática. A diferencia delo que ocurre en la diabetes tipo 1, losniveles de colesterol HDL difícilmentese normalizan por completo, aunquese optimice el control glucémico. Porúltimo, la elevación plasmática de losácidos grasos libres es otra alteracióndel metabolismo lipidico caraeteristicade la DM2, que contribuye a dificdtarel metabolismo periférico de la gluco-sa, facilitando la hiperglucemia. Se de-nomina ,,dislipemia diabética,, a la aso-ciación de hipertrigliceridemia, unosniveles bajos de colesterol HDL y alte-raciones del colesterol LDL, con eleva-ción o aparición en el torrente circula-torio de particulas pequeñas y densas.

La hipertrigliceridemia, como marca-dor de resistencia a la insulina, sindro-me metabólico y otros factores de ries-go (descenso del colesterol HDL,prevalencia de particulas pequeñas ydensas, etc.), sigue ocupando un pa-pel central en la dislipemia diabética.En la dislipemia, al igual que en cual-quier otra dislipemia, la prioridad esreducir la concentración plasmáticade colesterol LDL De acuerdo con lasactuales recomendaciones, los nivelesplasmáticos deberian ser inferiores a100 mg/dL y, en los pacientes con en-fermedad cardiovaseular o con facto-res de riesgo asociados, inferiores a70 mg/dL. Una vez alcanzados estosniveles, especialmente en los pacien-tes que ya han sufrido una complica-ción cardiovascular o son de muy altoriesgo, debe plantearse como objetivosecundario el control del colesterol noHDL (colesterol total menos el coleste-rol HDL); la cifra objetivo en este casoes la resultante de sumar 30 mg/dL ala cifra objetivo del colesterol I_DL quese haya establecido. El fármaco deelección, al igual que para la dislipe-mia en el paciente no diabético, ha deser una estatina, cuya dosis se iráajustando hasta alcanzar la cifra obje-

tivo; en algunos casos será necesariala asociación con ezetimiba. Cuandono sea factible alcanzar la cifra objeti-vo, habrá que intentar reducir las ci-fras de colesterol LDL al menos un 30-40% respecto a las cifras basales. Losfibratos sólo serán fármacos de prime-ra elección ante hipertrigliceridemiasmarcadas (>500 mg/dL), donde riesgo de pancreatitis aguda supera alriesgo coronario. El control del coleste-rol no HDL como objetivo terapéuticoconlleva en muchos casos la terapiacombinada (estatinas con fibratos ácido nicotinico). Aún no existe sufi-ciente evidencia para el uso generali-zado de estas combinaciones, por loque han de reservarse para los pa-cientes de muy alto riesgo. Será deelección la combinación con fibratos(fenofibrato) cuando predomine hipertrigliceridemia, y con ácido ni-cotinico cuando el colesterol HÜLsea bajo.

TabaquismoDurante los últimos 15 años aproxima-damente, se ha acumulado suficienteevidencia para afirmar que existe unaasociación entre el tabaquismo y elriesgo de desarrollar DM2, especial-mente en las mujeres, de modo quese estima que las que fuman 40 ciga-rrillos al dia tienen un riesgo un 74%mayor que las no fumadoras. De ahíque el tabaquismo deba considerarseun factor de riesgo independiente. Enefecto, el tabaco ocasiona un aumen-to temporal de los niveles de gluce-mia, y la exposición crónica al humodel tabaco conduce a la alteración dela tolerancia a la glucosa, debido, en-tre otras causas, a una disminuciÓnde la sensibilidad periférica a la insu-lina. También se ha señalado que losniveles de ácidos grasos libres, queestán elevados en los fumadores,compiten con la glucosa como fuentede energia, por lo que disminuye suutilización. Otros mecanismos descri-tos que contribuyen a la alteración delmetabolismo hidroearbonado son losefectos tóxicos directos de los deriva-dos de la nicotina, el monóxido de car-bono y otros componentes químicosdel tabaco sobre la célula betapan-

creática. Esta asociación multiplicapor 14 la probabilidad de sufrir unacomplicación cardiovascular, sobre to-do un episodio coronario. Además,existe un mayor riesgo de desarrollarmicroalbuminuria, retinopatia y com-plicaciones neuropáticas en los pa-cientes diabéticos fumadores que enlos diabéticos no fumadores.

Evidentemente, el abandono del taba-quismo ha de ser un objetivo priorJta-rio en el plan terapéutico de estos pa-cientes. En la población general, conuna intervención minima para dejar defumar se consigue que un 5% aban-done el tabaco en un año, mientrasque con las intervenciones intensivascon un seguimiento se logra eGevar es-ta cifra al 20%. En los pacientes quepresenten dependencia a la nicotina,en el tratamiento farmacológico de ladeshabituación tabáquica se reco-mienda utilizar como fármacos de pri-mera linea la terapia sustitutiva con ni-cotina, el bupropión o la vareniclina.

HiperglucemiaEl control de las cifras de glucemia setraduce en una reducción de las com-plicaciones microvasculares. En estu-dios observacionales se ha demostra-do de manera inequívoca la asociaciónentre las complicaciones macrovascu-lares y los niveles elevados de gluce-mia; en cambio, en la mayoria de losestudios de intervención no se ha de-mostrado que controlando la glucemiase reduzcan estas complicacionesmacrovasculares. Las recomendacio-nes actuales establecen que el objeti-vo glucémico debe ser más estricto enlos pacientes más jóvenes y en aque-llos con una enfermedad de duraciónmás corta; se ha demostrado que es-ta estrategia de control más estrictoimplica una reducción de complica-ciones micro y macrovasculares a lar-go plazo (herencia metabólica). En Tospacientes con una evolución más lar-ga de la enfermedad (más de ]0años), los mayores de 70 años, lasque presentan complicaciones cardio-vasculares o los que tienen una espe-ranza de vida muy limitada, no es ne-cesario o incluso puede ser peligroso

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un control glucémico estricto, por leque debe evitarse el tratamiento inten-sivo. Asi pues, es preceptivo persona-lizar el objetivo glucémico y la estrate-gia de intervención en función de lasituación de cada paciente. Respectoa la elección de fármacos y el riesgocardiovascular, diversos estudios hanseñalado que los episodios de hipo-glucemia son un factor causante delincremento de la tasa de mortalidaden los estos pacientes, por lo que laestrategia farmacológica ha de evitaresta complicación. La metformina seha asociado a una disminución de lascomplicaciones cardiovasculares; deahi que constituya el pilar básico de laintervención farmacológica. En com-paración con la metformina, las sulfo-nilureas, especialmente las de prime-ra generación, se han asociado a unincremento de la mortalidad en diver-sos estudios observacionales. Esteefecto parece ser inferior con la glica-zida y la repaglinida. Según metaaná-lisis de ensayos clJnicos en fase II y III,los inhibidores de la dipeptidilpeptida-sa-4 han demostrado una tendencia areducir las complicaciones cardiovas-culares en relación con otros fárma-cos, aunque se requieren más estu-dios que proporcionen una mayorevidencia.

Tabla 3. Factores de riesgopara sangrado y otrascomplicacionesgastrointestinales enpacientes que reciben acidoacetilsalicilico

AntiagregaciónLa eficacia y el balance riesgo-benefi-cio de la terapia antiagregante en laprevención secundaria están fuera detoda duda. En cambio, los ensayos clí-nicos y metaanáñsis que han evaluadola antiagregación en la prevención pri-maria se caracterizan por la heteroge-neidad de los resultados y por la diver-sidad de los pacientes incluidos enellos. Estos estudios indican que el tra-tamiento con ácido acetilsalicilico enlos pacientes con diabetes mellitus sinenfermedad cardiovascular conocidano disminuye ra aparición de talescomplicaciones, y tampoco la modali-dad por esta causa ni la mortalidad glo-bal; como mucho, podrJa reducir elriesgo de infarto agudo de miocardioen varones, pero no en muieres. El úni-co antiagregante evaluado ha sido elácido acetilsalicflico, y siempre en es-

tudios controlados. A pesar de ello, di-versos grupos de expertos mantienenla antiagregación en la prevención pri-maria, aunque exigen un grado de ries-go cardiovascular superior al señaladopor la Asociación Americana de Diabe-tes, es decir, aplicable a varones ma-yores de 50 años y mujeres de 60 conotro factor de riesgo añadido, como hi-pertensión, dislipemia, tabaquismo, al-buminuria o antecedentes familiaresde enfermedad cardiovascular precoz.La decisión de la antiagregación ha debasarse en una valoración del riesgocardiovascular (preferentemente delriesgo coronario en los varones y delriesgo de ictus en las mujeres), perotambién en la evaluación del riesgo desangrado. Para valorar este último, hande tenerse en cuenta los factores deriesgo de sangrado señalados en la ta-bla 3. Por último, si se opta por la an-tiagregación en prevención primariaante un balance favorable entre riesgovascular y riesgo de sangrado, se ha deinformar al paciente de la relación ries-go-beneficio y compartir con él la decisión terapéutica. Salvo en caso de es-tar contraindicado, el antiagreganteque debe utilizarse es el ácido acetil-salicflico, en dosis de 75-100 mg/dia.Las cifras de presión arterial han de es-tar previamente controladas, y en lospacientes que presenten al menos unode los factores de riesgo de sangradode la tabla 3 hay que asociar al ácidoacetilsalicilico un inhibidor de la bom-ba de protones, preferentemente ome-prazoL

Estrategia y recomendacionesLa estrategia de intervención debe es-tar presidida por el objetivo primario dereducir el riesgo cardiovascular del pa-ciente. Esta intervención ha de ser glo-bal y multifactorial, y hay que primar,por un lado, la intervención sobreaquellos factores que han probado unamayor eficacia en variables clínicas (or-denados según su efectividad: taba-quismo, hipertensión, dislipemia e hi-perglucemia) y, por otro lado, lascircunstancias particulares de cada paciente (edad, años de evolución, pre-sencia de complicaciones cardiovasculares y calidad y expectativa de vida).

Edad >60 añosHemorragia digestiva previaHistoria previa de úlcera p~ptica u otraslesiones gastrointestinalesUso concomitante de antiinflamatoriosno esteroideosUso concomitante de anticoagulantesu otros antiagregantes (por ejemplo,clopidogrel)

¯ Uso de corticoides o inhibidores de larecaptación de la serotonina (flnoxetina,paroxetina u otros)

¯ Presencia de enfermedadesconcomitantes graves

Esta estrategia se lleva a cabo aplican-do el esquema de actuación señaladoen la tabla 1 y planteando los objetivosterapéuticos generales recogidos en latabla 2. Como ya se ha señalado, lasintervenciones deben ser personaliza-das para cada paciente. Estas interven-ciones se concretarian en las siguien-tes recomendaciones:

Estilo de vida¯ Reducción ponderal en caso de so-

brepeso u obesidad:Dieta baja en hidratos de carbono ycalorias.Disminución de la ingestión de gra-sas saturadas.

¯ Indicación de aumento de la activi-dad física o prescripción de actividadfisica conforme a la situación funcio-nal de cada paciente.

¯ Aconsejar el abandono del tabaco.¯ Limitar el consumo de alcohol a una

unidad diaria o menos en las muje-res y a dos o menos en los varones.

Factores de riesgo mayores¯ Los pacientes con DM2 con unas ci-

fras de presión arterial ~140/90mmHg deben modificar su estilo devida y recibir tratamiento farmacológico.

¯ Los pacientes con DM2 han de man-tener las cifras de presión arterial

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