La Gonartrosis. Gonartrosis estática 1 sujeto sobre 100 entre 55 y 64 años 2 % de hombres 6,6 % de mujeres entre 65 y 75 años

La Gonartrosis

Gonartrosis estática

• 1 sujeto sobre 100 entre 55 y 64 años

2 % de hombres 6,6 % de mujeres entre 65 y 75 años

La gonartrosis es ante todo un problema mecánico favorecido por:

– Deformaciones fémoro-tibiales – Alteraciones de las superficies articulares– Secuelas traumáticas – Meniscectomías – Lesiones ligamentarias (LCA)

Paralelamente, existen alteraciones bioquímicas en el cartílago y una pérdida de sus propiedades mecánicas (reversibles según Berman ??)

Frecuentemente el morfotipo explica la

artrosis lateralizada

Ella puede potencializar y agravar todas las causas precedentes, sumada a la sobre carga ponderal y la debilidad del obenque externo

La gonartrosis interna en una rodilla varaLa gonartrosis interna en una rodilla vara

• Un defecto en el eje favorece el desgaste de un compartimiento• El desgaste acentúa la desviación

La gonartrosis externa en una rodilla valga es menos frecuente: 10 %

Con frecuencia la desviación es femoral

Deformación en golpe de viento: genu varo derecho y genu valgo izquierdo

La artrosis fémoro-patelar evoluciona con frecuencia hacia la artrosis fémoro-tibial lateralizada

Se debe examinar al paciente durante la marcha

Descompensación ligamentaria externa durante el apoyo

• Dolor• Hidrartrosis• Inestabilidad

Existen varias maneras de clasificar las lesiones cartilaginosas

Según el tipo de investigación:

– Radiografía convencional

– Artroscopía

– Histología

– IRM, artro-tomografía

Clasificación de las lesiones del cartílago vistas en artroscopía

- Cartílago debilitado (depresible con

el palpador)

Fisuras lineales

- Fisuras en forma de estrella

Colgajos, valvas (aspecto de carne de

cangrejo)

- Ulceraciones profundas

Hueso sub-condral desnudo en una

gran región

Existen varias clasificaciones radiológicas

(Kellgreen Lawrence)

Estadio 1Osteofitos menores

Estadio 2Osteofitos sin pinzamiento articular

Estadio 3Pinzamiento articular moderado

Estadio 4Pinzamiento articular con condensación sub-condral

Kellgreen JH, Lawrence JS : Radiological assessment of ostoearthrosis. Ann Rheum Dis 1957.

Artrosis fémoro-tibial interna (Clasificación de Ahlbäck)

1 2 3 4 Desgaste < 50% 50 a 100% Cúpula < 5mm Cúpula > 5 mm

Clasificación de las lesiones vistas en la RMN

Estadio OCartílago normal

Estadio 1Inflamación y debilitamiento

Estadio 2Pérdida de sustancia < 50%

Estadio 3Pérdida de sustancia > 50%

Estadio 4Hueso sub-condral desnudo

Estadio 1 Estadio 2

Estadio 3 Estadio 4

Clasificación RMN

Y Carillon

Gracias a artificios técnicos la RMN puede medir el volumen del cartílago fémoro-tibial

Y Carillon

Lesiones meniscales Edema Derrames

Otros aportes de la RMN (además de mostrar las lesiones cartilaginosas)

Documents Y Carillon

La RMN permite mostrar con precisión la topografía de la artrosis fémoro-tibial

Documents Y Carillon

Evaluación de las lesiones del cartílago

Localización en la rodilla (por cuadrantes)

Superficie- En porcentaje

- En cm2

- Por compartimiento

Evolución de la artrosis fémoro-tibial interna

El desgaste se inicia en el centro del platillo tibial interno

Hernigou: estudio de 250 rodillas con artrosis fémoro-tibial interna

Localización de las cúpulas:

Cúpula posterior: 12

Cúpula central: 32

Cúpula anterior: 4

Ant

Ant

Desgaste anterior del platillo tibial interno, visualizado en el transcurso

de una prótesis total de rodilla

Boegard T. Correlation between radiographically diagnosed osteophytes and magnetic resonance detected cartilage defects in the tibiofemoral joint. Ann Rheum Dis 1998

Los osteofitos son los primeros signos de la artrosis

La artrosis produce la lesión del LCA

Los osteofitos cierran la escotadura intercondílea y desgastan al LCA

También la ruptura del LCA provoca la artrosis

(la sección del LCA es un modelo de experimental de artrosis en los animales)

LCA desaparecido LCA aún presente

Gonartrosis global

Los osteofitos

Observar los osteofitos periféricos y también los osteofitos tibiales desarrollados sobre la superficie pre-espinal, responsables del flexum

creando un tope contra el fémur en extensión

Apoyo bipodal

Schuss

Perfil en apoyo

Las radiografías que muestran el desgasteLas radiografías que muestran el desgaste

Del lado del compartimiento desgastado aparece una laxitud, asociada a la pérdida de sustancia cartilaginosa y luego sustancia ósea

“laxitud por desgaste”

puesta en evidencia por una radiografía en valgo forzado

Analizar la laxitud

• Esta laxitud es visible en la marcha, durante el apoyo monopodal:

descompensación

Cuando la deformación se acentúa, aparece una distensión en la convexidad

laxitud de distensión

Bostezo Subluxación

Laxitud interna por desgaste

Stress en valgo

Laxitud externa por distensión±

Stress en varo

Varo reducible

Existen descompensaciones complejas con laxitudes globales que vuelven muy difíciles los reequilibrios con las prótesis

Valgo reducible, pero con persistencia de una laxitud interna

Telegoniometría (paciente de pie)

• Angulo HKA

• Angulo F

• Angulo T• Bostezo

La deformación puede ser de origen tibial y/o femoralMedir el ángulo F y el ángulo T

F

T

En las gonartrosis en varo la deformación se sitúa en la tibia, contrariamente a la gonartrosis en valgo donde frecuentemente la

deformación corresponde al fémur

HKA2

170

175

180

185

190

195

200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

HKA2

Angle F2

75

80

85

90

95

100

105

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Angle F2

Mediciones de rodillas valgas con artrosis (Tesis de David DESME)

Angle HKA

Angle F75

80

85

90

95

100

105

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Angle F2

Angle T

Angle F et T

El valgo es frecuentemente de origen femoral

- La fase de apoyo monopodal es mas corta para evitar el apoyo, el dolor y la deficiencia muscular.

- La fase de recepción-estabilización y el tiempo total del movimiento son mas largos.

La gonartrosis genera modificaciones en el control del equilibrio y del movimiento

Las osteotomías fueron ideadas con el fin de devolver ese equilibrio

• Merle d’Aubigné (1948)• Judet (1957) • Debeyre, Cauchoix et Duparc• Jackson et Waugh (1961) (osteotomía en domo)

• Blaimont (curviplana)

• Maquet• Coventry - Gariepy

Actualmente el tratamiento médico sólo puede suprimir el dolor de manera

temporaria

– Medicamentos– Infiltraciones – Fisioterapia– Disminución del peso y de la actividad

Solo poseen una acción sintomática

Tratamiento de la gonartrosis

• Los resultados de lavado articular por artrotomía o artroscopía son variables y no hacen más que postergar por algunos meses la artroplastia.

• Las prótesis se utilizan en pacientes adultos y no son aconsejables en pacientes jóvenes y activos

• La osteotomía tiene como objetivo la supresión del dolor por un tiempo más prolongado, y puede ser propuesto en todas las edades

La cirugía

El re-equilibrio se obtiene por medio de El re-equilibrio se obtiene por medio de 3 tipos principales de osteotomías3 tipos principales de osteotomías

Apertura interna Cierre externo Curviplana

El objetivo es obtener el equilibrio

Carga del compartimiento interno: (Waugh et Johnson : marcha sobre un plato de fuerza)

= 74 % del peso = 100 % para una rodilla vara de 10°

Falla del obenque externo

Equilibrio (Blaimont)

Bíceps

La Electromiografía de los músculos estabilizadores externos ha demostrado el rol esencial del bíceps y el tensor de la fascia lata

TFL

http://radiology.rsnajnls.org/content/vol212/issue1/images/large/r99jl29g1x.jpeg

EquilibrioMomento muscular / momento gravitatorio

P . A = M . B

Demostración de la necesidad de equilibrar creando una hiper-corrección (Blaimont)

Una hiper-corrección en valgo es necesaria para la

obtención del equilibrio:

MP = MM

Paciente de 70 kg, su eje gravitatorio y las distancias de la

rodilla con relación a ese eje

“Hiper-corrección” no significa crear una deformación excesiva de ese tipo

Una hiper-corrección en valgo es necesariaUna hiper-corrección en valgo es necesaria

• Ella se confirma por todos los análisis de resultados publicados en la literatura. Ella se debe ubicar entre 3 a 6 grados.

• A moderar en función de la edad, el peso, de la talla, del desgaste, del estado ligamentario y muscular.

Pero !• La hiper-corrección puede producir degradación del compartimiento

opuesto (5 a 13 % luego de 10 años).

• O generar dificultades para la implantación de una prótesis.

Corrección correcta: 3 a 4° Valgo excesivo: 12°

No es útil rebasar los 6 grados: limite superior tolerable sobre el

plano estético y funcional, y para preservar el compartimiento externo.

Pre-op Post-op

1- Osteotomía de apertura1- Osteotomía de apertura

• Autoinjerto (iliaco) : 43

• Aloinjerto (cabeza femoral): 83• Substitutos óseos : 302

428

Control operatorio

1 - Aplicar los 2 compartimientos 2 - Aplicar un varo forzado

Control radioscópico:Una varilla sigue el eje tibial y debe pasar por

dentro de la cabeza femoral (30 a 40 mm)

1° = 7 a 8 mm

Control operatorio de la corrección

Pre-operatorio Post-operatorio

5° = 35 mm

35 mm

Podemos materializar el centro del fémur con un objeto metálico colocado sobre la piel durante la radioscopía, así como otro objeto puede ser utilizado para marcar el objetivo a ser realizado

Corrección adecuada Hiper-corrección “excesiva”

Osteotomía de apertura interna

Ventajas– Simplicidad– No se realiza osteotomía

del peroné– Movilización precoz de la

rodilla– No presenta riesgo de

parálisis del CPE (ninguna sobre 428 intervenciones)

12 años

Inconvenientes– Necesidad de interponer un

injerto – Consolidación lenta– Apoyo diferido– Pérdidas angulares por

hundimientos– Alargamiento del miembro– Descenso relativo de la rótula

Osteotomía de apertura interna

Osteotomía de apertura con la utilización de un sustituto óseo

(Biosorb ®)

Post-op 1 año 3 años

Valgo 4°

1 año 2 años

Flexión completa posible después de la osteotomía

- Trazo supra-tuberositario

- Bisagra interna estable

- Osteotomía del peroné

2- Osteotomía de cierre externo2- Osteotomía de cierre externo

Osteotomía de cierre externoOsteotomía de cierre externo

Clavo placa “cuello-de-cisne”(Descamps)


(Kirgis)Inconvenientes

Peroné - CPE

Distensión del tendón rotuliano

Distensión del LLE

Fragilidad - apoyo diferido

Efecto de exteriorización de la diáfisis

Ventajas• Simplicidad • Corrección posible en diferentes planos• Escasas pseudoartrosis : 1,5 a 3,5 %

• Transposición de la tuberosidad tibial

Por encima de 15°, se debe evitar las osteotomías de cierre

Los limites están ligados al capital óseo situado por encima de la tuberosidad tibial


3 - Osteotomía “curviplana”3 - Osteotomía “curviplana”

(Blaimont)(Blaimont)

Inconvenientes – Técnica un poco compleja– Presencia de 6 incisiones cercanas a la

articulación– Infecciones sobre las clavijas (1,5 a 7 %)– Perdidas angulares luego de la extracción del

tutor externo– Pseudoartrosis (2 a 5 %)– Nervio Ciático Poplíteo Externo (1,5 a 7 %)

Osteotomía “curviplana”

Ventajas– Resección mínima del peroné– No presenta pérdida de longitud– Posibilidad de ajuste secundario– Técnica ideal para las desviaciones importantes– Centrado fémoro-patelar– Avance de la TTA (Maquet)

Osteotomía “curviplana”

Gestos asociados a las osteotomías

• Artroscopías: 3 %• Artrotomías: 28 %

– Meniscectomías– Transposiciones de la tuberosidad tibial

anterior– Exéresis de osteofitos– Injertos en mosaico– Ligamentoplastias del LCA

Gestos asociados a las osteotomíasGestos asociados a las osteotomías

Transposición de la tuberosidad tibial anterior ± regularización de la rótula

• La solución más lógica sería la de realizar una liberación ligamentaria posterior

• Nos contentamos con la corrección a nivel de la osteotomía

En caso de flexum:Aumento de la fuerza aplicada sobre la rótula

El flexum priva a la rótula de su posición de reposo

Gestos asociados a las osteotomías

Flexum en relación con un osteofito tibial anterior

A veces se disminuye el flexum al eliminar los osteofitos anteriores

No se deben asociar las osteotomías de cierre y apertura, excepto en caso de desigualdad de longitud de los miembros

Los resultados funcionales son buenos

• Langlais Vielpeau: 81 % luego de 5 años

• Bouharras Hoet et Watillon: 74 % luego de 5 años y 64 % luego de 10 años

• Lootvoet: 71 % luego de 8 años (193 casos)

• Coventry: 60 % luego de 10 años y 15 años (Yasuda, Rinonapoli, Odenbring)

• Hernigou: sobre 93 rodillas, 45 % de buenos resultados a 10 años y 13 % luego de 20 años. Entre los fracasos, 31 casos no reoperados, 28 reoperados de los cuales 15 por prótesis y 13 por osteotomías iterativas.

Indicaciones de las osteotomías

• Paciente joven • Varo tibial • Interlínea externa normal • LCA y LLI normales • Pinzamiento de la interlínea estado 1 o 2• Sin sobrepeso

Perfil de un buen candidato para una osteotomía

Indicaciones Sin embargo se puede realizar una osteotomía con éxito

en Un paciente adulto

Obeso con una artrosis estado 3 o 4

a condición de que la realización técnica sea correcta

1 año 18 años

Artrosis fémoro-tibial interna (Ahlbäck)

1 2 3 4

84 % 60 %

de buenos resultados

Limites de la osteotomía

Estado del compartimiento interno y externo

Limites de la osteotomía

El compartimiento externo debe estar buenas condiciones ya que deberá retomar una parte de las presiones articulares

12 años

En caso de varo residual Podemos realizar otra osteotomía (SOFCOT

1991)(sea de apertura o de cierre)

Osteotomía de apertura aprovechando el material restante

3 meses

El tratamiento de la artrosis externa en una rodilla valga

Con frecuencia el origen es femoral

Artrosis externa sobre una rodilla valgaArtrosis externa sobre una rodilla valga

Une normo-corrección es suficiente (180°) en la rodilla valga.

(No se ejercen demasiadas fuerzas a nivel de la laxitud interna si el miembro tiene un eje normal)

No corresponde la realización de una osteotomía en los estadios 3 y 4 de la artrosis

Osteotomía de cierre interno del fémurOsteotomía de cierre interno del fémur

Son posibles varios tipos de osteotomías

Osteotomía de apertura externa del fémurOsteotomía de apertura externa del fémur

Resultados de las osteotomías femoralesResultados de las osteotomías femorales

• Los resultados son muy buenos, para Healy y Krackow en un 93 % de casos, con una retrospectiva de 4 años para 15 casos (valgo de 1 a 5°)

• Mc Dermott: 22 buenos resultados sobre 24

casos

• Tjornstrand: 18 casos, 6 revisiones en 7 años

• Mathews: 57 % de complicaciones para 21 casos y 19 % de pacientes re-operados para la colocación de prótesis

Osteotomia de cierre interno de la tibia

Simplicidad

Riesgo de una interlínea oblicuaRiesgo de una interlínea oblicua

Artrosis fémoro-patelar asociada a una artrosis fémoro-tibial externa

Artrosis rotuliana severa en una mujer de 55 años: indicación posible de prótesis Fémoro-patelar + osteotomía de varización

Balance final 2004:

- 2346 Prótesis totales - 1844 Osteotomías - 388 Prótesis uni-

compartimentales

OSTÉOTOMIES PTG PUC1996 120 68 251997 118 153 421998 105 153 321999 123 156 272000 140 170 132001 123 175 92002 147 197 52003 143 209 92004 112 178 152005

0

50

100

150

200

250

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Année

Nom

bre

Prótesis totales

Osteotomías

Prótesis uni-compartimentales

La osteotomía aún tiene un lugar preponderante en Ortopedia, a pesar de los avances de las prótesis de rodilla

(Las prótesis están limitadas por el desgaste del metal y del polietileno)

Experiencia personal

Las osteotomías conservan aún un sitio importante, en forma aislada, o en el futuro, en asociación con los reemplazos de superficies

cartilaginosas

Ejemplo de injerto ósteo-cartilaginoso en mosaico, útil para el tratamiento de lesiones moderadas de la superficie articular

Reeducación de la rodilla artrósica

• Reducir las tensiones condrales generadas por la debilidad muscular

• Suprimir los dolores por la tracción muscular

• Reforzar los tendones del compartimiento externo

• Alongar los músculos cortos

• Tonificar los músculos de la pelvis que actúan sobre el equilibrio del cuerpo

• Corregir el flexum

Los músculos deben actuar como protectores del cartílago y los ligamentos

Como reforzar los obenques externos

Trabajo contra resistencia en decúbito lateral

En los estadios 3 y 4, sobre todo después de los 70 años, debemos proponer las prótesis de rodilla. (Ver capítulo especial)

FinFin

Gonartrosis y ósteo-condromatosis

Al margen de la gonartrosis

Ósteo-condromatosis sinovial

Condrocalcinosis

Poliartritis Reumatoidea

Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las

rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una

radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna

1- ¿Cuáles son los signos clínicos útiles para tomar una decisión terapéutica?

2- ¿Cuáles son las radiografías a solicitar?

3- ¿Qué recomendaciones daría usted?

4- ¿Cuál será la evolución espontánea?

5- En función a los exámenes realizados: ¿Cuáles son las opciones quirúrgicas?









• Investigar la presencia de un derrame articular o de un quiste poplíteo• Investigar la existencia de un flexum pasivo y medir el déficit de flexión• Investigar la existencia de crujidos a nivel de la interlínea interna, o de una

inestabilidad que podrían significar la existencia de una lesión meniscal• Investigar la existencia de una laxitud interna en el examen, y sobre todo

durante la marcha, significando una descompensación del varo• Investigar la ausencia de cajón anterior, prueba del buen estado del LCA• Investigar la ausencia de participación rotuliana (signo del cepillo, dolores

fémoro-tibiales, sub-luxación)









• Radiografías en Schuss (bilateral: pinzamiento mas evidente que en las radiografías simples de pie)

• Radiografía de frente en apoyo monopodal, en búsqueda de un bostezo externo

• Radiografía de la fémoro-patelar a 30° de flexión• Telegonometría de los miembros inferiores para medir la anomalía

axial• Una radiografía de perfil, en cajón anterior raramente, si aqueremos

estar seguros de la presencia del LCA• Una RMN si persiste la duda sobre una lesión meniscal interna









• Adelgazamiento rápido con asesoramiento de especialista en dietética y consejos mas especializados en función a los resultados obtenidos

• Reeducación de los miembros inferiores para reforzar los músculos y llegar a compensar la tendencia al varo (reforzar los obenques externos, tensor de la fascia lata y bíceps prioritariamente) El ejercicio físico +++

• Los condro-protectores no tendrán ningún efecto en el estadio de pinzamiento neto• El tratamiento médico no tendrá más que un efecto sintomático• La viscosuplementación pude mejorar transitoriamente los dolores, en espera de los

efectos benéficos del régimen dietético y del tratamiento quirúrgico









Si no se obtiene el adelgazamiento y si los músculos deficientes se alteran aún mas debido al sedentarismo:

• El varo se descompensa, con falla ligamentaria externa y pinzamiento interno. Los osteofitos se desarrollan y limitan cada vez mas las amplitudes de movilidad articular, cierran la escotadura intercondílea y lesionan al LCA

• La articulación fémoro-patelar se vuelve dolorosa• Se instala un flexum• El desgaste interno llega a formar una cúpula tibial• Aumenta la impotencia funcional









• Rápidamente se aconseja una osteotomía paliativa de valguización, continuando todas las medidas precedentes (variadas técnicas para la tibia: apertura, cierre o, curviplana). Habitualmente esto puede servir para retrasar unos 10 o 15 años la realización de una prótesis total

• Si el examen muestra una lesión meniscal y un derrame, será posible realizar una regularización por artroscopía al mismo tiempo que la osteotomía

• Se pueden regularizar los osteofitos, si éstos resultan muy molestos• Una prótesis de rodilla está contraindicada a la edad de 58 años, excepto

en presencia de una artrosis de estadio 4