La Información Científica en Salud - bvsde.paho.org · enfermedades, y en la organización de los sistemas de salud. Internet ha pasado a ser la más importante y nutrida fuente

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Ministerio de Salud 2002

Unidad de Evaluación de Tecnologías de Salud Departamento de Calidad en la Red Division de Planificación Estratégica

La información científica en salud • Conceptos básicos / Internet y uso de bases de datos biomédicas

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Autor:

Dr. Miguel Araujo Unidad de Unidad de Evaluación de Tecnologías de Salud Departamento de Calidad en la Red Division de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial

Adaptación de filtros metodológicos y elaboración de Anexos sobre el uso de PubMed:

Sra. Patricia Kraemer Unidad de Unidad de Evaluación de Tecnologías de Salud

Dr. Miguel Araujo

Colaboraron en la revisión y edición del documento final: Dr. Fernando Otaíza Jefe Departamento de Calidad en la Red

Sra. Patricia Kraemer


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INDICE

1.- Introducción ........................................................................................................... 6 2.- Aplicaciones ........................................................................................................... 7 2.1 A quiénes va dirigida esta guía .......................................................................... 7 2.2 Tipo de información a la que se refiere la guía ................................................. 7 2.3 Consideraciones generales sobre los contenidos de la guía .......................... 8 2.4 Tópicos excluidos de la guía .............................................................................. 9 3.- Fundamentos para la búsqueda sistemática de información ........................... 10 3.1 Definición del concepto "búsqueda sistemática" ............................................. 10 3.2 La naturaleza de Internet ...................................................................................... 11 3.3 Volumen (sobrecarga) de información ............................................................... 11 3.4 Sesgos de la información .................................................................................... 13 3.4.1 Sesgo de publicación .......................................................................................... 13 3.4.2 Sesgo idiomático ................................................................................................. 17 3.4.3 Sesgos de las bases de datos ............................................................................ 17 3.4.4 Sesgos éticos ...................................................................................................... 18 3.4.5 Influencia del financiamiento de la industria ....................................................... 18 3.4.6 Publicación redundante ....................................................................................... 20 3.4.7 Limitaciones para el acceso (Sesgo de disponibilidad) ...................................... 21 3.4.8 Literatura Gris ..................................................................................................... 22 3.5 Otras limitaciones de la información ................................................................. 23 3.5.1 Diversidad de tipos de publicaciones .................................................................. 23 3.5.2 Diversidad de diseños de investigación .............................................................. 24 3.5.3 Diferencias de calidad en estudios de igual diseño ............................................ 24 3.5.4 Resultados contradictorios .................................................................................. 25 3.5.5 Indexación inadecuada ....................................................................................... 25 3.5.6 Calidad de los reportes ....................................................................................... 25 3.5.7 Los sesgos propios ............................................................................................. 27 3.6 Las revisiones sistemáticas ................................................................................ 29 3.6.1 Etapas de una revisión sistemática ..................................................................... 29 3.6.2 Revisiones sistemáticas y narrativas .................................................................. 31

4 3.6.3 Análisis crítico de un estudio de revisión ............................................................ 33 3.6.4 Aplicaciones de las revisiones sistemáticas ................................................... 36

3.5.6 Niveles de evidencia .................................................................................... 37

4.- El proceso de búsqueda ....................................................................................... 43 4.1 Formulación de la pregunta ................................................................................ 43 4.1.1 Aspectos iniciales ................................................................................................ 43 4.1.2 Identificación del Tema de la Búsqueda ............................................................. 44 4.2 Identificación de los tipos de estudio que pueden responder a la pregunta

de búsqueda ......................................................................................................... 46

4.3 Las fuentes de búsqueda ............................................................................. 47

4.3.1 Bases de datos bibliográficas universales ..................................................... 48

a) Introducción ................................................................................................ 48

b) Estructura general ....................................................................................... 49

c) Areas de texto libre ...................................................................................... 49

d) Indexación - Areas de vocabulario controlado ................................................ 51

El sistema MeSH ......................................................................................... 53

I.- El vocabulario MeSH ............................................................................. 53

II.- Términos MeSH especiales ................................................................... 56

A. Tipos de publicaciones [Publication Types] ........................................ 56

B. Etiquetas de verificación [Check Tags] .............................................. 56

C. Subencabezamientos [Topical Subheadings] .................................... 57

4.3.2 Bases de datos especializadas .................................................................... 58

La Colaboración Cochrane ........................................................................... 58

4.3.3 Sitios Web institucionales ............................................................................ 60

4.3.4 Revistas biomédicas .................................................................................... 61

4.3.5 Registros de ensayos clínicos ...................................................................... 62

4.3.5 Otras iniciativas de interés ........................................................................... 63

4.4 Los mecanismos de búsqueda ..................................................................... 63

4.4.1 Sitios de enlaces y carpetas de favoritos ....................................................... 64

4.4.2 Otros recursos para la búsqueda de sitios Web ............................................. 64

a) Buscadores de amplio espectro ..................................................................... 64

b) Portales de salud ......................................................................................... 64

La información científica en salud • Conceptos básicos / Internet y uso de bases de datos biomédicas 4

5 c) Buscadores y directorios de salud ................................................................. 65

4.4.3 Búsqueda en bases de datos especializadas ................................................ 65

4.4.4 Búsqueda en bases de datos universales ..................................................... 67

a) Interfases de acceso ........................................................................................ 67

b) Herramientas para el ingreso de datos e instrucciones ........................................ 68

c) Definición del componente temático ......................................................................... 74

d) Definición del componente metodológico ............................................................ 77

f) Revisión preliminar de las referencias ................................................................. 82

g) Estrategias de depuración ................................................................................ 83

h) Resumen: etapas del proceso de búsqueda en BD universales ........................... 84

i) Como registrar las referencias y resúmenes ....................................................... 86

j) Cómo obtener versiones de los artículos a texto completo ................................... 86

4.5 Registro del proceso de búsqueda .............................................................. 86

5.- Conclusiones ................................................................................................. 88

6.- Referencias y lecturas recomendadas .......................................................... 89

Anexo I: Sitios Web de interés ........................................................................... i

Anexo II: Uso de MeSH Browser de PubMed ..................................................... iii

Anexo III: Uso de otros filtros metodológicos en PubMed ................................. xii



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1.- Introducción

Los profesionales de salud viven hoy un proceso de transición, desde una posición de cierta autonomía y autoridad natural, a modelos de atención en los que cada vez más se imponen mecanismos explícitos para la toma de decisiones, mayores exigencias en la evaluación del desempeño, presiones crecientes en el ámbito médico-legal, y nuevos paradigmas racionalizadores, como la medicina basada en evidencias. Estos procesos se sustentan en gran medida en el uso de información científica relevante, debidamente actualizada, que de cuenta de los progresos observados en la prevención y manejo de las enfermedades, y en la organización de los sistemas de salud.

Internet ha pasado a ser la más importante y nutrida fuente de dicha información, y sigue avanzando a grandes pasos. Iniciativas como la Digital Libraries Initiative, en la que participa la National Library of Medicine de U.S., y la Biblioteca Virtual en Salud, de la Organización Panamericana de la Salud, dan cuenta de ello. Por su parte, al alero de la evaluación de tecnologías sanitarias y la medicina basada en evidencias, se han desarrollado diversos mecanismos para la búsqueda, evaluación, síntesis, y clasificación de la información en salud, que permiten acceder selectivamente a aquella de mayor valor científico.

Los servicios de salud tienen la responsabilidad de adecuar sus procesos a este contexto de cambios. El Ministerio de Salud ha tomado la iniciativa de promover el uso de Internet, reconociendo en ella un instrumento esencial para que los profesionales del sector puedan tomar decisiones de mejor calidad, con rapidez, y con los fundamentos que aporta la investigación clínica, epidemiológica, de las ciencias económicas y sociales. La presente guía aporta un conjunto de elementos en pos de ese objetivo.


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2.- Aplicaciones

2.1 A quiénes va dirigida esta guía

La guía fue diseñada pensando en:

• Los profesionales del ámbito clínico-asistencial: médicos, enfermeras, fisioterapeutas y otros

• Tomadores de decisión del nivel hospitalario y de los centros de atención primaria, y

• Cuerpos técnicos de la administración de servicios de salud, de los Ministerios de Salud, y de otras instituciones del nivel superior de la gestión de salud, públicas o privadas.

Como es de esperar, existe entre estos usuarios gran dispersión en el nivel de conocimiento previo de las materias que aquí se tratan. Esto incluye la familiaridad con el uso de computadoras personales, la navegación en Internet, el uso de bases de datos médicas, y los conceptos de epidemiología clínica. Pese a que estos conocimientos no han sido medidos formalmente en nuestro medio, la condición predominante parece ser la de un profesional que ha utilizado estos recursos escasamente y de forma más bien intuitiva.

Llegado a este punto es importante aclarar que el óptimo aprovechamiento de la guía supone que el lector haga un esfuerzo por adquirir previa o concomitantemente destrezas básicas de navegación en la red, y de manejo de archivos. Para comenzar, quizás la forma más práctica y rápida de adquirir tales habilidades sea sentándose frente al computador junto a un adolescente fanático, el cual es muy posible que viva en su casa y lleve su apellido.

A esto debe sumarse un esfuerzo por asimilar conceptos básicos que permitan comprender y discriminar críticamente las evidencias que extraiga. Hemos intentado aportarle un cúmulo de conceptos teóricos que esperamos despierten curiosidad en usted por el tema.

Una preocupación recurrente entre los profesionales latinoamericanos es la baja presencia en Internet de material en idioma español. Frente a este problema en particular hemos preferido no generar falsas expectativas. Las señales indican que el idioma inglés seguirá acompañándonos como lengua predominante, y que no es de esperar que los grandes volúmenes de información en ese idioma se encuentren disponibles en versiones traducidas ni a corto ni mediano plazo. No queda más que recomendar a los lectores aprender a convivir con ambas lenguas.

2.2 Tipo de información a la que se refiere la guía

Los contenidos de la guía están orientados a la recopilación de información para la toma de decisiones en el ámbito del trabajo cotidiano, y no al campo de la investigación. Si bien muchos de los principios explicados aquí provienen de disciplinas como la evaluación de tecnologías de salud y de la medicina basada en evidencias, o en otras palabras, de las

8 técnicas de búsqueda utilizadas en las revisiones sistemáticas, la guía no pretende dar formación a investigadores, cuyas exigencias son más complejas de lo que aquí se expone.

La información más fácil de obtener a través de los mecanismos que aquí se describen tiene que ver con la efectividad y riesgos de intervenciones específicas en el ámbito preventivo, diagnóstico, y terapéutico. También cabe mencionar en este grupo las pautas de manejo de patologías específicas (guías de práctica clínica), campo en el que se observa un crecimiento importante en los últimos años.

Otras áreas donde la información emerge con relativa facilidad tiene que ver con la epidemiología de las enfermedades, sus factores etiológicos, de riesgo y pronóstico.

Al mismo tiempo, es importante reconocer que existen ámbitos que ofrecen mayores dificultades, tanto para la búsqueda propiamente tal (necesidad de consultar mayor diversidad de fuentes, menor posibilidad de sistematización, mayor gasto de tiempo), como para el procesamiento de los resultados (calificación de la calidad y la validez de la información, posibilidades de síntesis, etc.). Entre éstas áreas se cuentan:

Normas, estándares e indicadores utilizados en salud

Investigación en gestión hospitalaria y de servicios de salud

Evaluación económica en salud

Investigación cualitativa, estudios en el área de las ciencias sociales

2.3 Consideraciones generales sobre los contenidos de la guía

Siendo Internet un medio tan dinámico, no hemos querido transformar esta guía en la entrega de un listado de direcciones de sitios Web interesantes sino más bien aportar conceptos generales sobre la información científica en salud, y destrezas que permitan al usuario desenvolverse con relativa soltura en el entorno de las bases de datos médicas, adaptarse a los cambios que se vayan produciendo en las interfases o programas de acceso a la información, diseñar adecuadamente una pregunta de búsqueda, y aprender a pensar y a ejecutar estas tareas de manera sistemática, a través de protocolos reproducibles.

Hemos querido dedicar una primera parte a un conjunto de elementos teóricos, que usted como usuario difícilmente encontrará sintetizados en otra publicación –al menos en nuestro idioma-, y que son relevantes entender las dificultades que entraña acceder a información científicamente válida y libre de sesgos.

Sobre las bases de datos revisaremos los tipos principales que es posible encontrar en Internet, como se conforman los registros, que tipo de información poseen, su volumen y complejidad.

Sobre el proceso de búsqueda analizaremos los sistemas de rastreo disponibles y sus características más comunes. Estudiaremos también la lógica del proceso de búsqueda, cómo definir lo que uno necesita encontrar, y los pasos a seguir para transformar esa


9 definición en un protocolo que pueda ser ejecutado personalmente o por un tercero (ej. por la documentalista de una biblioteca).

También pondremos énfasis en que la búsqueda permita encontrar el mejor tipo de evidencia posible sobre el tema de interés.

Finalmente, y no sólo para los más inquietos, sino para cualquiera que intente adentrarse en una base de datos bibliográfica extensa y compleja como Medline, hemos incluido también 2 anexos relacionados específicamente con el uso de la interfase gratuíta a medline, PubMed, y algunos conceptos de búsqueda avanzada, que permitan enfrentar las dificultades prácticas que puedan surgir y mejorar los resultados de una pesquisa poco exitosa.

2.4 Tópicos excluidos de la guía

Expresamente decidimos omitir aspectos tales como la evaluación crítica del material recuperado, el proceso de diseminación de la evidencia, y su utilización en la toma de decisiones, porque van más allá del objetivo específico de la guía y difícilmente pudieramos resumirlos en pocas líneas sin perder el sentido práctico de ésta.

No obstante, hemos hecho una excepción a esta regla general. Como veremos más adelante, el mecanismo más importante para la recopilación y síntesis de estudios clínicos son las revisiones sistemáticas. Familiarizarse con este tipo de revisiones es fundamental para comprender la medicina basada en evidencias y otras disciplinas afines, cuyo eje central es, precisamente, evaluar las pruebas científicas disponibles sobre la efectividad y seguridad de las tecnologías de salud.

Por esta razón, incluimos también una sesión sobre cómo analizar críticamente un trabajo de revisión, y cómo discriminar entre una revisión sistemática propiamente tal, y otro tipo de revisiones de menor rigor.



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3.- Fundamentos para la búsqueda sistemática de información

¿Ha realizado alguna vez un intento de búsqueda en Medline, la más conocida base de datos biomédica? Si su respuesta es afirmativa, lo invitamos a realizar un ejercicio de búsqueda "intuitivo" sobre alguna materia de su interés y a analizar críticamente sus resultados. Las conclusiones suelen ser del siguiente tenor:

- “La cantidad de artículos que me entregó la base de datos era inmanejable“

- “Muchos -más bien la mayoría- de los artículos no tenían nada que ver con el tema de mi interés”

- “Me costó bastante identificar los términos con los cuales buscar la información; había que escribirlos en inglés”

- “La mayoría de los artículos que me interesaron sólo tenían la referencia o el abstract, y yo lo que necesito son los textos completos”

- “No supe cómo grabar las referencias para no perder la búsqueda, imprimirlas era demasiado lento y no tenía facilidades para eso”

- “Imprimí una gran cantidad de artículos que me interesaron pero que no tenían que ver directamente con lo que yo estaba buscando”

- “Estuve toda la tarde intentándolo y finalmente me cansé; el computador funcionaba muy lento”

Si se siente identificado con alguna de estas respuestas, esta guía le ayudará para que sus búsquedas de literatura científica en Internet sean más productivas. Por otro lado, si su personalidad le exige argumentos más estructurados sobre la conveniencia de utilizar métodos sistemáticos de búsqueda, he aquí algunos de ellos:

3.1 Definición del concepto "búsqueda sistemática"

La palabra "sistemático" tiene aquí dos alcances. Por un lado, las búsquedas son sistemáticas cuando se abordan a través de un método explícito y reproducible. Esto implica un proceso de planificación previa, una secuencia de pasos protocolizados, y un registro de la metodología empleada que permita a cualquier otro interesado o revisor, repetir la búsqueda y acceder a las mismas referencias o artículos que Usted visitó. O bien, que usted mismo repita su búsqueda más adelante -ej. un año después-, para saber qué nuevos artículos se han publicado sobre el tema.

Además de lo anterior, en nuestro caso entenderemos que una búsqueda es sistemática cuando el método empleado procure:

• reducir al mínimo los sesgos en la información

• asegurar que, de toda la información relacionada con el tema en revisión, sea posible filtrar y capturar la que aporta el mejor nivel de evidencia disponible


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• que el volumen de información obtenida se adecúe a las posibilidades de análisis del revisor

Distinción entre Búsqueda sistemática y Revisión sistemática

No son sinónimos. Las revisiones sistemáticas son una forma especial de recopilación, análisis y síntesis de la evidencia científica disponible sobre un tema, una de cuyas etapas es una búsqueda exhaustiva de la literatura existente, publicada o no. Como mencionamos anteriormente, ese tipo particular de búsqueda es bastante más compleja y difícil de llevar a término de lo que Usted, como usuario, necesita. Sin perjuicio de eso, es importante que conozca cómo se realizan para poder valorar adecuadamente el aporte de las revisiones sistemáticas al campo de la información en salud. De esto hablaremos más adelante.

3.2 La naturaleza de Internet

En la Tabla 1 se enumeran algunas de las características básicas de la red, que obligan a un trato disciplinado con ella. En suma, nos enfrentamos a un medio enorme, con gran diversidad de fuentes y tipos de información, cuya calidad es muy variable, y que sufre modificaciones constantemente.

La velocidad con que la red crece y se diversifica ha sido superior al desarrollo de las aplicaciones para rastrearla y llegar a los puntos donde la información que nos interesa se encuentra. Las búsquedas sistemáticas intentan suplir esa brecha.

Tabla 1: Algunas características de Internet

Exuberante : “Abundante y copioso”

Progresivo : “Que aumenta continuamente”

Cambiante : “Que altera su condición o apariencia”

Promiscuo : “Mezclado confusamente”

Fastidioso : “Que causa hastío, molestia, cansancio”

3.3 Volumen (sobrecarga) de información

La información generada por la investigación biomédica supera con creces lo que nuestra capacidad individual es capaz de asimilar, aún cuando nuestro ámbito de interés parezca muy limitado.


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Tabla 2: La sobrecarga de información biomédica en cifras (1999)

Investigación Biomédica

Gasto anual US$ 50 billones

Proyectos de investigación en salud en el Reino Unido 42.000

Internet

Total páginas Web existentes 1.100.000.000

Páginas nuevas/día 7.000.000

Crecimiento mensual 15-20%

Cantidad estimada de sitios web de salud 20.000

Publicaciones

Artículos publicados / año 2.000.000

Libros publicados / año > 15.000

Revistas biomédicas / año 30.000

Bases de datos bibliográficas * Medline:

Total referencias

Revistas indexadas

Crecimiento anual

10.000.000

4.000

350.000

EMBASE:

Total referencias

Revistas indexadas

Crecimiento anual

8.000.000

4.000

450.000

Registro de RCTs de la Colaboración Cochrane ** > 250.000

* Medline y EMBASE son las principales bases de datos bibliográficas sobre investigación científica en medicina

**RCTs= Ensayos clínicos randomizados

Si cree Usted que las cifras de la Tabla 2 pierden significado al restringirlas a una especialidad o una patología en particular, veamos que ocurre con algunos ejemplos más acotados (ver Tabla 3).

Supongamos, por ejemplo, que decide Usted actualizar sus conocimientos sobre el manejo del dolor postoperatorio aproximadamente cada 6 meses. Esto significaría echar una mirada cada vez, a las referencias y en algunos casos a los resúmenes de 300 o 400 artículos publicados el semestre anterior. ¿Cuántos de ellos le resultarán interesantes, un 20% quizás? ¿Tendrá la paciencia y el tiempo para leer 70 artículos?


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Tabla 3: N° de artículos en Medline relacionados con algunas patologías específicas, publicados en los últimos 3 años

Tópico * N° Referencias Prostatic Hyperplasia 1.835

Coronary Disease 10.668

Pain, postoperative 2.348

* Términos MeSH, búsqueda con software Ovid (Período 1997-Agosto 2000.)

3.4 Sesgos de la información

La generación de evidencia científica, y su diseminación a través de los medios escritos y electrónicos se encuentra influenciada por diversos factores que, si se dan de manera sistemática, pueden llevarnos a conclusiones erróneas, como hacernos pensar que una terapia es más o menos efectiva de lo que realmente es.

Revisemos algunos de estas limitaciones:

3.4.1 Sesgo de publicación: ampliamente estudiado, este sesgo se traduce en que los trabajos de investigación que muestran resultados estadísticamente significativos, independiente de la calidad metodológica de los mismos, tienen más posibilidades de ser publicados -o de serlo más precozmente-, que aquellos que no demuestran efectos. Tales estudios tienen también mayores posibilidades de ser publicados en varias revistas a la vez, y a serlo en aquellas de mayor difusión y prestigio. Esto es válido tanto para los ensayos clínicos como para los estudios observacionales. Aún más, la probabilidad de publicación de un trabajo se asocia inclusive con el tamaño de la muestra de pacientes estudiados.

¿Qué importancia tiene esto? Querámoslo o no, debemos aceptar que tan relevante como saber que un fármaco es efectivo es saber que no lo es, particularmente si además de efectos potencialmente beneficiosos posee otros que son adversos para el paciente. Por otra parte, ya habrá deducido Usted, lo que este sesgo tiende a producir es una sobrevaloración del impacto real de las intervenciones sobre los pacientes. En teoría, esto debiera inducir a la comunidad médica a utilizar estas intervenciones con mayor liberalidad, y eventualmente disminuir la costo-efectividad del sistema sanitario en su conjunto.

El estudio que mostramos en la Figura 1 nos aporta evidencia empírica sobre la ocurrencia de este sesgo: mientras más del 85% de los trabajos con resultados significativos llegó a publicarse, sólo una cuarta parte de los que mostraron resultados nulos o no significativos lo hicieron.


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Figura 1: Proporción de estudios cuantitativos no publicados, según el tipo de resultados*

* Fuente: Publication bias: evidence of delayed publication in a cohort study of clinical research projects. Jerome M Stern and R John Simes. BMJ 1997; 315: 640-645. Tipos de resultados: Resultados significativos (P < 0.05), resultados que muestran una tendencia no significativa (0.05 < o = que P < 0.10), resultados no significativos o nulos (P > o = que 0.10). Muestra: 748 estudios remitidos al Comité de Etica del Royal Prince Alfred Hospital entre 1979 y 1988.

Curiosamente, contra lo que podría esperarse, el origen principal de este sesgo no está en las casas editoriales, sino en los propios investigadores, quienes se abstienen de enviar a publicación sus hallazgos cuando éstos no son, a su juicio, "importantes" o estadísticamente significativos. En otras palabras, cuando los resultados no apoyan la hipótesis que en definitiva el autor deseaba demostrar. Es fácil deducir que este sesgo se hace presente con especial fuerza entre los estudios financiados por la industria. Para ser justos, no obstante, también es importante mencionar que muchas revistas imponen condiciones en este sentido, aceptando selectivamente los estudios con resultados más significativos, lo cual resulta lógico, considerando que el lector común espera precisamente encontrar trabajos que muestren resultados contundentes, “clarificadores” en el tema de su interés.

También disponemos de evidencia empírica sobre el papel que juegan los investigadores en el sesgo de publicación. Un estudio de Ioannidis, cuyos resultados se muestran en la Figura 2, revela cómo los trabajos con resultados negativos tienen menos probabilidades de ser enviados a publicación o de serlo más tardíamente, y que sin embargo, una vez que ya han sido enviados a las casas editoriales, su probabilidad de ser publicados es similar a la de los estudios con resultados significativos.


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Figura 2: Efecto de la Significación Estadística de los Resultados sobre el Plazo de Envío para Publicación y de Publicación de los Ensayos Randomizados.

A: Tiempo desde el término del seguimiento hasta el primer envío a publicación (n=66 estudios completados); B: Tiempo desde el primer envío a publicación y la fecha de publicación (n=45 estudios envíados).

* Fuente: Ioannidis, John P. A. MD Effect of the Statistical Significance of Results on the Time to Completion and Publication of Randomized Efficacy Trials. JAMA. 279(4):281-286, January 28, 1998.

Finalmente, una forma extrema de este sesgo se da en ciertos países, en los cuales lo que llega a publicarse son casi exclusivamente trabajos con resultados positivos, en los que la intervención fue mejor que el placebo. Una revisión de los trabajos publicados en países orientales, por ejemplo, dio cuenta que el 100% de los ensayos sobre acupuntura fueron favorables a dicha técnica, y para las otras intervenciones el porcentaje superó el 95% (Tabla 4).

Tabla 4: Casos extremos de sesgo de publicación en medicina alternativa*

Intervención % de estudios con resultados positivos a favor de la intervención

Acupuntura (n=252): China, Japón, Hong Kong, Taiwan 100 %

Rusia/USSR 91 %

Otras intervenciones (n=405): Inglaterra 75%

China, Japón, Rusia/USSR, Taiwan 99%, 89%, 97%, y 95%

* Adaptado de: Vickers A. Goyal N. Harland R. Rees R. Do certain countries produce only positive results? A systematic review of controlled trials. Controlled Clinical Trials. 19(2):159-66, 1998 Apr.


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¿Existe alguna alternativa de solución al sesgo de publicación?

Se ha visto que los intentos por obtener retrospectivamente información sobre los estudios no publicados tienen poco éxito. La única solución posible a este fenómeno parece ser el registro público prospectivo de los estudios, antes de su ejecución, que permita acceder a sus resultados independientemente de lo que arrojen y de si son publicados o no. Iniciativas desarrolladas en este sentido incluyen:

- Creación de registros nacionales de ensayos clínicos, como el que posee España

- Registros abiertos mantenidos a través de Internet, tales como el “Current Controlled Trial’s metaRegister” [http://www.controlled-trials.com/home_page.cfm]

- Los esfuerzos desplegados por la Cochrane Collaboration, que se tradujeron en que dos importantes compañías farmacéuticas - Schering Health Care y Glaxo Wellcome´s comenzaran a registrar prospectivamente sus ensayos (ejemplo que lamentablemente no ha sido imitado más tarde por otros productores)

Simes (figura 3) demostró de manera notable cómo el efecto favorable de una quimioterapia, revelado por el análisis combinado de un conjunto de RCT, desaparecía cuando la revisión era restringida a los estudios que habían sido registrados en forma anticipada, y en los cuales por lo tanto, el sesgo de publicación no pudo operar.

Figura 3: Análisis de ensayos clínicos publicados v/s ensayos clínicos registrados.

El análisis de los ensayos clínicos publicados demostró una sobrevida considerablemente mejor en los pacientes con cáncer ovárico avanzado tratados con quimioterapia combinada comparado con la monoterapia con agentes alkilantes. El análisis de los ensayos clínicos registrados (publicados y no publicados) no permite confirmar este efecto.

* Fuente: Simes RJ. Confronting publication bias: a cohort design for meta-analysis. Stat Med 1987;6:11-29, citado en: Matthias Egger and George Davey Smith. meta-analysis bias in location and selection of studies. BMJ 1998; 316: 61-66.


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3.4.2 Sesgo idiomático: ¿ Sabía usted que en la República Popular China se publican alrededor de 500 revistas médicas, de las cuales se ha estimado que sólo un 20% dispone de resúmenes (abstracts) en inglés ?. Las principales bases de datos biomédicas se encuentran sesgadas hacia las publicaciones en este idioma. Esto es válido aún para bases de datos predominantemente europeas como Embase. ¿Cuál sería el efecto sobre nuestro conocimiento en salud si toda la investigación científica disponible en otros idiomas aflorara y se encontrara disponible universalmente en un lenguaje común?

Al comparar artículos publicados en alemán, francés y español con similares en inglés, no se han encontrado diferencias significativas de calidad entre unos y otros. Este sesgo hacia las publicaciones en inglés, por lo tanto, tampoco parece aportarnos información mas confiable. Pese a ello, quizás por las dificultades que supone recopilar y analizar los artículos en otras lenguas, un alto porcentaje de las revisiones sistemáticas que se realizan (ver sección 3.6) excluyen deliberadamente todos los estudios publicados en lenguajes distintos al inglés.

En el caso particular de Latinoamérica, por otra parte, existe la ventaja de disponer de una base de datos bibliográfica regional, lo que nos permite acceder a buena parte de las referencias sobre lo publicado en los países de habla hispana y Brasil. No obstante, el medio latinoamericano es pobre en la publicación de revisiones sistemáticas, las que, como veremos más adelante, son una fuente indispensable de evidencia científica de buena calidad.

También es lícito preguntarse cuál es la importancia real de que se produzcan sesgos como los descritos. Si bien se han publicado estudios que revelan que en ciertos casos las conclusiones de un meta-análisis habrían sido distintas si se hubiera incluido ensayos que en su oportunidad no fueron considerados en razón del idioma de publicación, no es mucha la evidencia disponible en este campo. Este aspecto no es menor, considerando que desde el punto de vista individual, y aún para quien tiene a su cargo la revisión sistemática de un tema, analizar trabajos publicados en idiomas distintos al español o al inglés, y encontrar estudios no publicados contactando directamente a los autores, constituye un esfuerzo considerable y difícil de abordar.

Entre las iniciativas surgidas para contrarrestar estas tendencias debemos destacar el trabajo que lleva a cabo la Colaboración Cochrane, realizando búsquedas manuales de estudios publicados en revistas en otros idiomas, investigando los trabajos no publicados y creando registros bibliográficos temáticos (ej. un registro de los ensayos clínicos publicados en todo el mundo sobre el manejo del dolor lumbar).

3.4.3 Sesgos de las Bases de Datos: Ya hemos mencionado el sesgo idiomático que afecta a las bases de datos biomédicas. A este se suman otras limitaciones como son que, del total de revistas indexadas en Medline y Embase (ver Tabla 2), sólo un 2 % corresponden a países subdesarrollados o en vías de desarrollo. Por esta razón, si nuestro objetivo particular es, por ejemplo, conocer la investigación llevada a cabo localmente o a escala regional sobre un tema, estas bases de datos no son una fuente adecuada para ello.

Finalmente, más allá de los sesgos específicos de idioma y de procedencia de las publicaciones, no debemos olvidar que las revistas indexadas en estas bases de datos internacionales sólo cubren el 15% a 20% de las publicaciones médicas periódicas.


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3.4.4 Sesgos éticos: menos difundidos, también existen sesgos relacionados con la dirección de los resultados de algunas investigaciones, en temas particularmente sensibles.

Como ejemplo, en la Tabla 5 se muestran los resultados de un estudio que analizó la posibilidad que tenían de ser aceptados, para ser presentados en congresos científicos, los estudios sobre el efecto de la cocaína en el embarazo. Pese a que los estudios que no mostraron efectos adversos poseían algunas ventajas desde le punto de vista metodológico, su posibilidad de ser aceptados fue mucho menor que los que exhibían resultados que apoyaban la hipótesis de la teratogenicidad.

Tabla 5: Sesgo contra la hipótesis nula: los riesgos reproductivos de la cocaína*

Aceptación en congresos científicos N°(%) Resultados de los estudios

Aceptados Rechazados

Estudios que no mostraron efecto adverso (n=9) 1 (11) 8 (89)

Estudios que mostraron efecto adverso (n=49) 28 (57) 21 (43)

* Adaptado de: Koren G, Graham K, Shear H, Einarson T. Bias against null hypothesis: the reproductive hazards of cocaine. Lancet. 2(8677):1440-2, 1989.

3.4.5 Influencia del financiamiento de la industria

La industria también parece ser fuente de distorsiones en la manera en que la información llega a nosotros. Esto puede adoptar muchas formas, algunas más sutiles que otras. La más conocida para los clínicos y el personal asistencial en general es la difusión que realiza directamente la industria farmacéutica sobre la efectividad de sus productos, a través de los llamados "visitadores médicos". La acción de estos promotores se apoya en la distribución de resúmenes de literatura especialmente seleccionada, que a través de llamativos formatos gráficos, nos muestra las bondades del producto, las cuales normalmente superan con creces las del fármaco de la competencia o de su predecesor. No es de extrañar que para elaborar dichas monografías los laboratorios escojan los estudios que más favorecen al producto, y omitan aquellos que exhiben resultados menos alentadores o definitivamente nulos.

Sin ser nuestra intención desprestigiar arbitrariamente a la industria en lo que al manejo de la información científica se refiere, ni generalizar a partir de datos anecdóticos, es importante que Usted tenga presente potenciales efectos negativos que pueden derivar de actitudes originadas en intereses comerciales.

La inversión en investigación y desarrollo que realizan la industria farmacéutica y los productores de equipos y dispositivos médicos –fondos privados- superan con creces los aportes de origen público (en Canadá por ejemplo, en 1999 la industria farmacéutica invirtió por este concepto una cifra cercana a $ 1.000 millones v/s $ 19 millones el Medical Research Council). Esto otorga a la industria una enorme capacidad de control sobre qué investigaciones se publican y cuáles no. Diversos autores han puesto en evidencia la

19 asociación entre la fuente de financiamiento de los estudios y a dirección de las conclusiones.

Por otra parte, también las conclusiones de muchos de los artículos de revisión u opinión parecen depender de alguna forma de las relaciones que sus autores tienen con la industria, expresada en el financiamiento de cursos, asistencia a congresos, pago de charlas, o en el financiamiento de la investigación misma. Las tablas 6 y 7 exhiben 2 ejemplos de ello. En la primera, Stelfox encontró que en la mayoría de los artículos que apoyaban el uso de antagonistas de los canales de Ca, los autores tenían alguna relación de interés con la industria farmacéutica, frente a un 60% de los que eran neutrales, y sólo un 37% de los que eran críticos (curiosamente, esto ocurría independientemente de que la relación fuera con productores de antagonistas de canales de Ca, o con productores de otros fármacos, que inclusive compiten comercialmente con éstos; esto lleva a pensar que, de alguna forma, el hecho de que el autor esté ligado a la industria favorece que, en general, posea una visión más benigna o menos crítica sobre el uso de medicamentos que para otros pudieran ser cuestionables); en la segunda, Barnes encontró una fuerte asociación entre las conclusiones de autores que revisaron los efectos del tabaquismo pasivo y su relación con la industria tabacalera.

Tabla 6: Asociación entre las relaciones financieras de los autores, y las conclusiones de los artículos que analizan la controversia sobre el riesgo de los antagonistas de los canales de Calcio*.

Productor Autores que apoyan

el uso de ACC

N=24(%)

Autores neutrales frente al uso de

ACC

N=15(%)

Autores críticos del uso de ACC

N=30(%) p

Productor de antagonistas de canales de Ca (ACC) 23 (96) 9 (60) 11 (37) <0.001

Productor de fármaco competidor de los ACC 21 (88) 8 (53) 11 (37) <0.001

Cualquier Productor 24 (100) 10 (67) 13 (43) <0.001

* Fuente: Stelfox HT, Chua G, O´Rourke K, Detsky AS. Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists. N Engl J Med. 1998;338:101-106.



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Tabla 7: Asociación entre las relaciones financieras de los autores, y las conclusiones de los artículos de revisión sobre los riesgos del tabaquismo pasivo*

N° (%) de revisiones Conclusiones del artículo Autores afiliados a

industria del tabaco (n=31)

Autores no afiliados a industria del tabaco

(n=75)

El tabaquismo pasivo es dañino (n=9) 2 (6) 65 (87)

El tabaquismo pasivo no es dañino (n=49) 29 (94) 10 (13)

Significación X²�=60.69; p<0.001

* Fuente: Barnes, Deborah E. MPH; Bero, Lisa A. PhD. Why Review Articles on the Health Effects of Passive Smoking Reach Different Conclusions. JAMA Volume 279(19) 20 May 1998 pp 1566-1570

Si a estas alturas, usted aún es un tipo confiado en las virtudes de las publicaciones científicas, agregaremos otros ingredientes para generar a lo menos un ánimo de cautela al respecto.

3.4.6 Publicación redundante

Cuando revise Usted un tema en la literatura, debe estar atento a la posibilidad de encontrar diversos trabajos favorables a la intervención que le interesa evaluar, que resulten finalmente ser versiones duplicadas del mismo ensayo clínico, publicadas con algún desfase temporal en distintas revistas, alterando el orden de los autores, y aún con discrepancias en los datos entre una versión y otra, lo que los hace difícilmente reconocibles.

Este problema ocurre especialmente en ensayos multicéntricos, cuando los investigadores de algunos hospitales participantes desean ver publicados sus hallazgos en forma independiente.

Varios trabajos (Gotzsche, 1989; Huston, 1996) han demostrado que, al recopilar literatura para un meta-análisis, un porcentaje importante (alrededor de 20%) de los artículos encontrados había sido publicado en más de una ocasión -hasta seis veces en ciertos estudios-, y que casi en la mitad de esos casos, el nombre del primer autor y el número de autores eran diferentes.

La figura 5 muestra una revisión del efecto del ondansetron v/s placebo, sobre los vómitos del postoperatorio, en la que los autores analizaron la presencia y el efecto de los trabajos duplicados. La conclusión está a la vista: agregar los duplicados a los originales produjo una sobre-estimación de la eficacia del tratamiento de un 23%. Consecuentemente, podemos ver además que la publicación múltiple se dió principalmente en los estudios cuyos resultados demostraron efectos de mayor magnitud y significación, lo que parece lógico, considerando que ese es el tipo de trabajo que cualquier autor desearía ver difundido de la forma más amplia posible.


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21

Figura 5: Impacto de la publicación redundante sobre los resultados de los meta-análisis*

Estudio del efecto del ondansetron sobre los vómitos del postoperatorio v/s placebo. Agregar los duplicados a los originales produjo una sobre-estimación de la eficacia del tratamiento de un 23% (6.4-4.9)/6.4)).

* Fuente: Impact of covert duplicate publication on meta-analysis: a case study. Tramer, Martin R; Reynolds, D John M; Moore, R Andrew; McQuay, Henry J. British Medical Journal Volume 315(7109) 13 September 1997 pp 635-640

La mayoría de las revistas de renombre revisadas por pares [peer review] se encuentran adheridas a protocolos internacionales, que prohiben expresamente aceptar trabajos ya publicados en otras revistas. No obstante, tener una de estas publicaciones en sus manos –o en pantalla- tampoco es garantía frente al problema de la publicación redundante; de hecho, parte importante de los casos descritos afectó precisamente a este tipo de revistas.

3.4.7 Limitaciones para el acceso (Sesgo de disponibilidad)

Este sesgo tiene que ver con las posibilidades de acceder a Internet y a bibliotecas biomédicas en su entorno más cercano. Con la creciente facilidad para utilizar Internet, las limitaciones en este ámbito están dadas fundamentalmente por:

Razones Económicas: El alto precio de algunas licencias seguirá limitando, por algún tiempo, el acceso a ciertas bases de datos como EMBASE, y a los textos completos de algunas publicaciones importantes, que no parecen dispuestas por ahora a ceder gratuitamente sus contenidos.

Razones de Capacitación: En la medida que no desarrolle destrezas para la búsqueda de información en Internet y en bases de datos (objetivo central de esta guía), seguirá usted estando sujeto a rutinas poco eficientes, y expuesto a obtener evidencia sesgada.

Como veremos más adelante, la disponibilidad de bibliotecas locales ha ido paulatinamente dejando de ser una condición importante para la obtención de artículos a texto completo. Si bien las bibliotecas facilitan esta tarea a través de sus sistemas de

22 intercambio entre instituciones, hoy existen otros mecanismos que permiten obtener la literatura a través de la red.

3.4.8 Literatura Gris

Se entiende por literatura gris aquellos estudios que no llegan a publicarse o lo hacen solamente en medios de difusión restringida. La mayor parte de la literatura gris está constituida por los libros de resúmenes de congresos, y el resto se distribuye entre estudios no publicados, estudios mencionados en libros, documentos y material propagandístico de compañías farmacéuticas, investigaciones citadas en cartas a editores -la mayoría de ellas conducidas por el propio autor de la carta-, tesis de estudios de postgrado, etc.

Respecto a los estudios no publicados, se puede acceder a ellos contactando directamente a sus autores, para lo cual se sondea entre investigadores conocidos en el ámbito.

McAuley (Tabla 8), en una revisión reciente sobre el tema, y sobre una muestra de 135 meta-análisis, encontró que un tercio de estos incluyó algún tipo de literatura gris. De manera indirecta, esta revisión nos aporta nuevamente evidencia sobre los efectos del sesgo de publicación: los autores repitieron los meta-análisis utilizando solamente los trabajos publicados, excluyendo la literatura gris, y esto produjo una sobre-estimación del efecto de las intervenciones de un 15%.

Tabla 8: Efectos de la literatura gris sobre los resultados de los meta-análisis*

En 135 Meta-análisis Total Gris Publicado No de RCT 467 102 365

No de pacientes 217.427 23.286 194.141

No pacientes/RCT 106 83 113

% c/result.(-) o nulos 34.6% 32.0% 35.3% Fuentes principales de literatura Gris: Abstracts de congresos: 62% No publicados: 17% Otros: Libros, compañías farmacéuticas, cartas, tesis, etc. Conclusiones: 33% de los meta-análisis incluyó algún tipo de literatura gris (4.5% a 75%) Trabajos publicados: estimación del efecto de las intervenciones fué un 15% mayor (ratio de odds ratios 1.15 [95% CI 1.04-1.28])

* Fuente: McAuley, Laura; Pham, Ba'; Tugwell, Peter; Moher, David Does the inclusion of grey literature influence estimates of intervention effectiveness reported in meta-analyses? The Lancet Volume 356(9237) 7 October 2000 pp 1228-1231



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23

3.5 Otras limitaciones de la información

No respire aliviado todavía, existen aún más obstáculos para cumplir nuestro objetivo, que es llegar a la información de calidad que necesitamos, de manera expedita y sin sesgos.

3.5.1 Diversidad de tipos de publicaciones

Cuando se enfrentan las bases de datos bibliográficas, la tendencia natural del usuario es pensar que éstas se componen exclusivamente de trabajos de investigación. Lo cierto es que además de ese tipo de publicaciones las bases de datos incluyen una cantidad considerable de artículos que tienen que ver con comentarios, reseñas, cartas al editor, notas históricas, glosarios de términos, noticias, casos legales, homenajes póstumos y otros documentos que poco tienen que ver con información que podríamos considerar “científica”.

La Tabla 9 nos muestra los tipos de publicaciones contenidos en Medline, de acuerdo a la clasificación utilizada por la National Library of Medicine. No es de extrañar entonces que al realizar una búsqueda sobre, por ejemplo, el cáncer de mama, además de trabajos de investigación en la materia, encontremos también un cúmulo importante de artículos que hagan referencia a la patología sin aportar información verdaderamente útil.

Tabla 9: Tipos de publicaciones existentes en Medline de acuerdo a la clasificación del sistema Mesh (Medical Subject Headings) *

Addresses (97) Bibliography (91) Biography (97) Classical Article (91) Clinical Conference (91) Clinical Trial (91) Clinical Trial, Phase I (93) Clinical Trial, Phase II (93) Clinical Trial, Phase III (93) Clinical Trial, Phase IV (93) Comment (91) Congresses (91) Consensus Development Conference (91) Consensus Development Conference, NIH (91) Controlled Clinical Trial (95) Corrected and Republished Article (91) Dictionary (91) Directory (91) Duplicate Publication (91) Editorial (91) Festschrift (91) Guideline (91) Historical Article (91) Interview (93)

Journal Article (91) Lectures (97) Legal Cases (91) Letter (91) Meta-Analysis (93) Monograph (91) Multicenter Study (91) News (91) Overall (91) Periodical Index (91) Practice Guideline (92) Published Erratum (91) Randomized Controlled Trial (91) Retracted Publication (91) Retraction of Publication (91) Review (91) Review Literature (91) Review of Reported Cases (91) Review, Academic (91) Review, Multicase (91) Review, Tutorial (91) Scientific Integrity Review (91) Technical Report (91) Twin Study (95)

* Los números entre-paréntesis indican el año en que el término fue introducido para indexar los artículos en la base de datos.


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3.5.2 Diversidad de diseños de investigación

Otro concepto a tener en mente es que para responder una misma pregunta científica, siempre existirá más de una forma de contestarla, a través de distintos diseños de investigación. Esto nos introduce de lleno en la epidemiología clínica, las ventajas y limitaciones de cada tipo de estudio, y los órdenes de precedencia que es posible establecer entre diferentes tipos de diseño en cuanto a la validez de sus resultados. Esto ha llevado a definir “escalas de evidencia”, que clasifican esta última de acuerdo al tipo de estudio de investigación del cual ha sido extraída. Así por ejemplo, entre las alternativas de diseño que uno podría encontrar sobre la efectividad de un tratamiento, o la etiología de una enfermedad, se cuentan:

- Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos randomizados

- Ensayos clínicos randomizados

- Estudios de cohortes

- Estudios de casos y controles

- Series de casos

En el punto 3.6.5 analizaremos este aspecto con algo más de detalle. Entretanto, sugerimos al lector revisar conceptos básicos sobre los distintos tipo de diseño de investigación en algún texto de epidemiología médica o en alguna de las muchas fuentes que nos ofrece Internet al respecto.

3.5.3 Diferencias de calidad en estudios de igual diseño

Sumado a lo anterior, debe recordar Usted que existen diferencias de calidad entre trabajos que comparten un mismo tipo de diseño. Lamentablemente, un alto porcentaje de los estudios publicados adolece de deficiencias metodológicas que limitan la validez de sus resultados. Estas deficiencias exponen finalmente a los trabajos a sesgos o errores sistemáticos, que pueden generar falsas asociaciones –ej. entre un medicamento y un efecto terapéutico-, o bien aumentar o disminuir la magnitud –hasta ocultarla- de una asociación real. A este tipo de errores se suman otros, como por ejemplo, una inadecuada selección del método estadístico para la síntesis y análisis de los resultados, y la no consideración de variables de confusión.

En general, y esto ha sido demostrado empíricamente para los ensayos clínicos randomizados y los Meta-análisis, los estudios de menor rigor tienden a exhibir resultados más favorables a la intervención, o sea, falsamente ventajosos.

La respuesta a este tipo de problema es que el lector posea la capacidad de discriminar y analizar críticamente la calidad metodológica de los trabajos, así como la validez y aplicabilidad de sus resultados. La confianza en la fuente por su solo prestigio y por su fama de “seriedad” no es recomendable, todas las revistas, hasta las más connotadas se encuentran expuestas a la publicación –y de hecho lo hacen- de trabajos de baja calidad.

Existen diversas guías sobre lectura crítica. Le recomendamos leer la ya famosa serie de

25 “Users’ Guides to the Medical Literature” publicada por Jama y que se encuentra disponible en http://www.shef.ac.uk/uni/projects/wrp/ebpsem2.html#APP2

3.5.4 Resultados contradictorios

La situación se complica aún más para el lector cuando ocurre lo inesperado: algunos estudios concluyen una cosa y otros dicen lo contrario. Las gráficas de meta-análisis nos permiten apreciar este fenómeno con claridad (Figura 6). Para interpretar el ejemplo, basta saber que cada nombre a la izquierda corresponde a un estudio, que todos los estudios se refieren a la misma intervención (ej. la efectividad del fármaco X versus placebo), y que la ubicación del cuadrado ennegrecido frente a él significa que el resultado del estudio fue: A. Favorable a la intervención, si el cuadrado se ubica a la izquierda de la línea vertical (el medicamento fue mejor que el placebo), o B. Contrario a la intervención, si el cuadrado se ubica a la derecha de la línea vertical (los pacientes que recibieron placebo exhibieron mejores resultados, ej. murieron menos). ¿Qué ocurre, si por efecto de las limitaciones para acceder a la información científica sólo llegamos a conocer los trabajos enmarcados en el óvalo? Concluiremos –y quedaremos bastante tranquilos, considerando que hay cinco trabajos que “dicen lo mismo”- que la terapia activa es peor que el tratamiento alternativo. ¿Y si el azar nos lleva a conocer solamente los estudios bajo el rectángulo? Muy simple, nuestra conclusión será exactamente la opuesta. ¿Y si nuestra ventana es la del recuadro superior? Probablemente la reacción sea de desconcierto, y la decisión sobre qué hacer con nuestros pacientes la adoptemos en base a otras fuentes de información, tales como la opinión de colegas.

Por cierto, el problema se da con mayor intensidad cuando combinamos trabajos de distinto diseño, pero también ocurre entre estudios de diseño similar. La respuesta a este fenómeno está, al menos en parte, en las revisiones sistemáticas. De ello hablaremos más adelante.

3.5.5 Indexación Inadecuada

Como veremos también más tarde, los registros de una base de datos pueden no encontrarse clasificados adecuadamente, y ello puede producir que los mecanismos de búsqueda habituales no funcionen de la manera esperada. Esto tiene que ver, primero, con que el proceso de indexación de las bases de datos se realiza manualmente –ya veremos de que se trata esto- y por lo tanto está sujeto al error humano. Lo segundo es que los sistemas de indexación se han desarrollado más hacia el aspecto temático que al metodológico. Como ejemplo, la clasificación de los ensayos clínicos randomizados bajo el descriptor “Randomized Controlled Trial” sólo se incorporó en Medline en 1991, el descriptor para Meta-Análisis es aún posterior, y a la fecha no existe un término que identifique claramente las revisiones sistemáticas y las distinga de otro tipo de revisiones.

3.5.6 Calidad de los reportes

Otro aspecto crucial para poder calificar la información que tenemos frente a los ojos, es que tanto el título, como los resúmenes, y por último, el artículo mismo, posean efectivamente información que permita analizarlo críticamente y extraer con rapidez sus objetivos, métodos, y resultados, a qué pacientes e intervenciones se refiere.


http://www.shef.ac.uk/uni/projects/wrp/ebpsem2.html


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Figura 6: Estudios con resultados contradictorios*

* Gráfica de Meta-análisis

Lamentablemente, con demasiada frecuencia los artículos son deficitarios en la calidad del reporte. Idealmente, ya el título debiera aproximarnos lo suficiente al estudio como para decidir si vale la pena analizarlo con más detalle o desecharlo. A continuación un ejemplo hipotético de dos artículos cuyo contenido podría ser idéntico desde todo punto

27 de vista, excepto en los títulos, los cuales aportan un nivel de información radicalmente distinto:

- “Efectos beneficiosos de la terapia con amoxicilina-ácido clavulánico en la neumonía comunitaria del adulto mayor: un ensayo randomizado doble ciego”

- “¿Son efectivas las nuevas terapias orales para la neumonia?”

¿Que se ha hecho en este sentido? El International Committee of Medical Journal Editors, más conocido como grupo de Vancouver, que agrupa a los principales editores de países desarrollados, ha establecido requerimientos que debieran cumplir todos los manuscritos que son remitidos a las revistas biomédicas para publicación, en un intento por uniformar su formato y asegurar ciertas condiciones mínimas de calidad de los reportes.

Por su parte, en 1995, editores, epidemiólogos clínicos y bioestadísticos del Standards of Reporting Trials Group y del Asilomar Working Group on Recommendations for Reporting of Clinical Trials in the Biomedical Literature, elaboraron los Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT), que incluyen una lista de chequeo con 21 ítems relativos a los métodos, resultados y a la discusión de un reporte de un ensayo clínico randomizado, e identifica los elementos claves de información necesarios para evaluar la validez interna y externa del estudio.

En la medida que este tipo de estándares se vaya difundiendo a nivel internacional, la calidad de los reportes irá siendo más homogénea, y la discriminación de la literatura según criterios de calidad, así como la comprensión de sus contenidos, irán siendo cada vez más sencillos.

Otro aspecto que merece mencionarse aquí dice relación con la coherencia entre los resultados objetivos que aportó la investigación y las conclusiones de los autores. Con demasiada frecuencia, la sección final del artículo sirve de tribuna para que los autores se explayen haciendo inferencias y agregando elementos que no tienen sustento real en los hallazgos del estudio. Más aún, no es raro observar que las conclusiones derivan de una incorrecta interpretación de los datos, otorgando al trabajo mayor valor del que realmente tiene. Por ello debemos evitar la costumbre de, una vez interesados por el título, "sobrevolar" los estudios publicados y concentrarnos de lleno en las conclusiones, sin haber examinado con suficiente detención sus métodos y resultados.

Sobre este último aspecto, conviene recordar que la significación estadística es una cosa, y la importancia clínica o sanitaria es otra. El hecho de que un hallazgo sea estadísticamente significativo no implica que tenga alguna importancia práctica, ya sea porque la magnitud del efecto es muy pequeña, o porque hay otros factores en juego que le restan aplicabilidad (ej. razones de costo).

3.5.7 Los sesgos propios

Encuestas han demostrado que la mayoría de la gente considera que su inteligencia es superior a la media, lo que nos enseña que no debemos confiarnos de nuestras impresiones sobre nosotros mismos. Recuerde que usted también es humano. Se ha descrito un conjunto de sesgos personales, que pueden afectar la selección de los


28 estudios sobre los cuales pondremos interés, la interpretación y valoración que haremos de sus resultados, y por ende, la aplicación que daremos a lo leído.

La mayoría tiene que ver con posturas o hábitos personales que nos predisponen positiva o negativamente frente un determinado resultado de la investigación, frente a quienes la desarrollaron, financiaron, o la publicaron, a los métodos aplicados en el estudio, a las características de la intervención, etc. Daremos algunos ejemplos para entender mejor cómo operan:

- Si su abuelo bebió 2 litros de vino al día toda su vida, y murió feliz a los 95 años, ¿Qué valor práctico le daría a un trabajo que concluye que ingerir más de 1 litro diario puede aumentar el riesgo de algunas enfermedades? (sesgos de empirismo, culturales, de tradición)

- Si usted, cirujano, ha tenido una exitosa y reconocida carrera profesional interviniendo pacientes con cáncer, ¿cómo enfrentaría trabajos que concluyen que una terapia farmacológica exclusiva es superior en mortalidad y calidad de vida para los pacientes? (sesgos territoriales, de la práctica clínica habitual, de la experiencia personal)

- Si de su pasado hippie ha derivado en una postura new age y ecologista, proclive a la medicina alternativa, ¿enfrentaría sin sesgos una revisión que concluye que la acupuntura no posee ningún efecto demostrable? (sesgo de la medicina alternativa)

- Si usted ha sido obnubilado por la medicina basada en la evidencia ¿tomará en cuenta algún trabajo que no sea un ensayo clínico randomizado doble ciego, ojalá multicéntrico? (sesgo epidemiológico)

- Si tuviera que elegir entre un estudio realizado en Pakistán, publicado en una revista local que usted desconoce, y de excelente calidad metodológica, y uno publicado en el British Medical Journal por prestigiosos autores de Oxford que fueron profesores suyos, pero que aparentemente no es tan robusto, ¿se sentiría seguro optando por el primero? (sesgo de institución/autor/revista famosos, sesgo geográfico)

Desde nuestra perspectiva como usuarios finales de la información, debemos aceptar entonces que existe un cúmulo importante de factores que juega en contra de nuestra sana intención de:

- Disponer de evidencias claras, científicamente correctas, que permitan adoptar decisiones con relativa facilidad

- Acceder a tales evidencias por nosotros mismos, de forma simple, sin un consumo importante de tiempo ni esfuerzo

Habiendo llegado a este punto, dedicaremos un pequeño capítulo a explicar qué son las revisiones sistemáticas, porqué es tan importante conocer sobre su existencia, y aprender a reconocerlas dentro de la literatura biomédica.



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3.6 Las Revisiones Sistemáticas

Las revisiones sistemáticas son simplemente el mejor esfuerzo por recopilar y sintetizar evidencia científica sobre un tema de interés, a través de un método que asegure que los sesgos a los que hemos hecho mención en los capítulos precedentes sean los mínimos posibles. ¿Cómo se logra esto? Utilizando los principios del método científico, es decir, asumiendo que este trabajo de síntesis constituye un desafío de investigación propiamente tal, que debe realizarse de acuerdo a un diseño preestablecido, con una hipótesis a demostrar o rechazar, en el que los sujetos de investigación no son pacientes sino los estudios clínicos disponibles en la literatura y en otras fuentes, de los cuales se extraen los datos a combinar. Por esta razón al método se le ha denominado también “investigación secundaria”, y a los estudios que se incluyen en la revisión “estudios primarios”. Los pasos son más o menos los siguientes:

3.6.1 Etapas de una revisión sistemática

a) Formulación de la pregunta u objetivo de la revisión:

Los objetivos de los trabajos de investigación primarios así como las hipótesis que plantean sus autores son acotados. Las preguntas se restringen a aspectos bien delimitados de la etiología, diagnóstico, pronóstico, prevención y tratamiento de patologías específicas. Las revisiones sistemáticas se realizan para responder ese mismo tipo de preguntas, tomando como referencia el conjunto de la evidencia relevante disponible sobre el particular. No son por lo tanto revisiones “amplias” sobre distintos aspectos de un tema, sino preguntas que buscan respuestas científicas precisas, como por ejemplo, cuál es la efectividad de un fármaco en el tratamiento de cierta patología, cómo afecta la intervención quirúrgica la mortalidad y la calidad de vida de los pacientes con ese tipo de cáncer, etc.

b) Definición de las fuentes y del método de búsqueda:

Una vez definida la “pregunta de investigación”, la revisión se inicia con una búsqueda exhaustiva de la literatura publicada y no publicada. Esta fase tiene entre sus objetivos limitar al máximo los sesgos de información a los que hemos aludido en las páginas anteriores [sesgo de publicación, sesgos de las bases de datos, sesgos idiomáticos, influencia de la literatura gris, sesgos de disponibilidad, los sesgos propios]. La búsqueda debe contemplar el máximo de bases de datos posibles en las que pudieran estar registrados trabajos sobre el tema, revistas no indexadas, contacto con autores en busca de trabajos no publicados, registros de ensayos clínicos, y otras fuentes específicas según el tema objeto de análisis. Si bien esto es lo teóricamente deseable, por razones logísticas, de tiempo y costo, en la práctica muchas de las revisiones se restringen sólo a las bases de datos bibliográficas principales, Medline y en ciertos casos Embase.

La búsqueda en las bases de datos se realiza utilizando técnicas que describiremos más adelante en esta guía, y que se basan en la identificación de palabras clave y el uso de filtros metodológicos (secuencias de instrucciones predefinidas).


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c) Definición y aplicación de criterios de selección de los estudios:

Habiéndose extraído todas las referencias posibles de estudios primarios sobre el tema, el paso siguiente es seleccionar de entre éstas sólo aquellas que cumplan ciertos requisitos mínimos (criterios de selección). Con estos criterios se busca asegurar que exista coherencia entre el tema del estudio y la pregunta que se pretende contestar con la revisión, y que el diseño de los estudios cumpla ciertas condiciones básicas, por ejemplo, que se trate solamente de ensayos clínicos randomizados. En gran medida, esta fase puede llevarse a cabo revisando los resúmenes de los artículos [abstracts], sin necesidad de disponer de los textos completos, o sólo cuando existen dudas.

Con esto vamos dejando atrás otras de las limitaciones señaladas anteriormente, tales como la diversidad de diseños de investigación, y podemos identificar también artículos publicados en más de una revista [publicaciones redundantes].

d) Análisis crítico de los estudios:

Con los criterios de inclusión y exclusión, la revisión se concentra ahora en estos estudios que, en teoría, son los que poseen la mayor fuerza. Ello debe probarse revisando la validez de cada estudio en forma individual, aplicando algún método de análisis crítico. Los resultados de este análisis pueden ser utilizados por los revisores para excluir algunos trabajos que no cumplan ciertos requisitos de calidad metodológica, o bien, para analizar al final de la revisión en qué medida sus conclusiones varían según se incluya o no los estudios de menor calidad (análisis de sensibilidad).

e) Extracción y síntesis de los resultados de los estudios:

El paso que sigue a continuación es extraer y sintetizar los resultados relevantes de cada estudio. Para esto se utilizan técnicas algo más complejas que permiten expresar los resultados en unidades comunes, y si es posible, combinar cuantitativamente los resultados para obtener una estimación común para la asociación o efecto que se está estudiando (un valor que resume los resultados de todos los estudios seleccionados). El estimador combinado de efecto considera el peso que aporta cada trabajo, ej. de acuerdo al tamaño de muestra de cada uno. Este tipo de síntesis cuantitativa es conocido como meta-análisis. En ocasiones, sin embargo, la heterogeneidad de los trabajos o la calidad de los datos no permite integrar los resultados cuantitativamente, lo que no impide sin embargo para que puedan analizarse de manera cualitativa.

f) Conclusiones e inferencias:

La revisión termina entonces con la elaboración de conclusiones y para ello se toma en consideración la cantidad y calidad de los trabajos extraídos de la literatura, la dirección y magnitud de los efectos o asociaciones encontradas, sus intervalos de confianza (dentro de qué rango de valores es esperable que se encuentre realmente el efecto), la homogeneidad de los trabajos, y la posibilidad de generalización de los resultados hacia otros entornos, en los que las condiciones de los pacientes o de la intervención pudieran no ser los mismos. Normalmente además, los autores agregan a estas conclusiones alguna recomendación sobre la aplicación práctica de los hallazgos, y de qué manera podrían influir en la toma de decisiones sobre el manejo de los pacientes o del problema

31 de salud estudiado. Por último, un aporte adicional de este tipo de revisiones es que permite identificar brechas de investigación, es decir, ponen de manifiesto las áreas en las que la calidad o cantidad de evidencia científica disponible es todavía insuficiente. Si usted está interesado en desarrollar alguna investigación, por lo tanto, las revisiones sistemáticas son una buena fuente de ideas.

3.6.2 Revisiones sistemáticas y narrativas

Como hemos visto, las revisiones sistemáticas siguen un proceso muy riguroso de elaboración, y deben distinguirse de otras formas de revisión (Tabla 10) realizadas a “la manera tradicional”, es decir, en las que al autor aborda un tema de forma amplia (ej., el manejo de la hipertensión arterial esencial), recopila alguna información que el considera relevante desde las fuentes que le son más familiares, la combina con su experiencia y los conocimientos adquiridos -también de forma no sistemática- a través de los años, y elabora un resumen de los aspectos que le parece más importante destacar, con lo cual pretende dar cuenta del estado del arte del manejo de la patología.

Tabla 10: Diferencias entre revisiones sistemáticas y narrativas

Aspecto Revisiones Narrativas Revisiones Sistemáticas Pregunta Generalmente amplia Generalmente enfocada hacia una

pregunta clínica específica

Fuentes y búsqueda Usualmente no se especifica; potencialmente sesgada

En amplias fuentes y con estrategia de búsqueda explícita

Selección Usualmente no se especifica; potencialmente sesgada

Basada en criterios explícitos, aplicados uniformemente

Análisis Variable Análisis crítico riguroso

Síntesis Generalmente un resumen cualitativo

A menudo un resumen cuantitativo (si incluye una síntesis estadística: meta-análisis)

Inferencias Algunas veces basadas en la evidencia

Generalmente basadas en la evidencia

Adaptado de Cook, Deborah J. MD, MSc. Mulrow, Cynthia D. MD, MSc. Haynes, R. Brian MD, PhD. Revisiones Sistemáticas: Síntesis de la mejor evidencia para las decisiones clínicas. Annals of Internal Medicine, 1 March 1997. 126(5):376-380.

Habrá deducido Usted ya, sagaz lector, la importancia de tener presentes estas revisiones al analizar un tema. Si por fortuna llega a encontrar Usted una en aquel tópico de su interés, tiene ahorrada la mayor parte del trabajo de búsqueda. Si además esta revisión se encuentra suficientemente actualizada y cumple los criterios de calidad mínimos necesarios, entonces puede darse usted por satisfecho. Probablemente ningún esfuerzo suyo por encontrar evidencia sobre ese tema en forma personal se acerque siquiera a lo que una revisión sistemática puede ofrecerle.



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Afortunadamente, la publicación de revisiones sistemáticas es cada vez mayor en el mundo, y la cantidad y diversidad de las mismas hacen que cada vez sea más probable encontrar una revisión disponible sobre nuestro tema de interés. En una encuesta realizada entre clínicos y directivos de salud de Chile en 1998, un tercio de los temas sobre los cuales se consideraba necesaria una evaluación de la evidencia científica habían sido objeto ya de una revisión sistemática publicada en la literatura.

La Figura 7 nos muestra el incremento experimentado en estas publicaciones en un péríodo de 10 años, y la Tabla 11 nos entrega cifras absolutas de revisiones sistemáticas y sus derivados disponibles a fines de 2000 en algunas fuentes de Internet.

Figura 7: N° de referencias obtenidas en Medline utilizando el término MeSH Meta- Analysis entre 1987 y 1996

Tabla 11: Revisiones sistemáticas y otras publicaciones relacionadas disponibles en Internet el año 2000.

Fuente N° de Publicaciones Inahta Database 1.769 Cochrane Database of Systematic Reviews* 1.533 DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness)

2.433

Medline – Meta-análisis** 4.972 National Guidelines Clearinghouse 806 Clinical Guidelines Practice Infobase 2.000

*Incluye revisiones completadas y en curso **Búsqueda en Medline con el término MeSH Meta-Analysis(PT)


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3.6.3 Análisis crítico de un estudio de revisión

¿Qué guía práctica puedo utilizar para analizar críticamente un trabajo de revisión?

Presentamos a continuación una adaptación de los ya célebres criterios definidos por Oxman y Guyatt. Como en todo ámbito de cosas, existirá un conjunto de revisiones que cumplirá estos criterios con bastante claridad (ej. las revisiones de la Colaboración Cochrane y las producidas por las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias); en muchas otras quedará claro desde un principio que se trata de revisiones narrativas tradicionales, con las características descritas en la Tabla 10; finalmente, habrá también un grupo en que los criterios se cumplirán sólo en forma parcial. Son estas últimas, principalmente, las que exigirán a usted mayor esfuerzo para discriminar hasta que punto la revisión ha cumplido estándares metodológicos mínimos, en cuanto a limitar los sesgos de la información y aportar la evidencia de mayor validez disponible.

Al llevar a cabo su análisis crítico tenga presente que:

- El cumplimiento de los tres primeros criterios es imprescindible para asegurar que la revisión no parte de una base sesgada de información, y por lo tanto es un requisito previo de toda buena revisión.

- El cuarto y el quinto tienen esa misma connotación sobre los que los siguen: sin haber acreditado previamente la validez de los artículos primarios, tampoco cobra sentido examinar el cumplimiento de los criterios sexto y el séptimo.

- Finalmente, considere que si bien una revisión sistemática pudiera tener debilidades en más de un aspecto, de todas formas será una fuente útil, que probablemente le aporte mejor evidencia que un grupo de artículos aislados obtenidos a través de un procedimiento no sistemático (ej. consultando las revistas disponibles en la biblioteca de su hospital).

Revisemos entonces estos criterios:

1.- ¿La revisión establece claramente cuáles son las preguntas específicas que se desea contestar, y los métodos utilizados?

… preguntas mal definidas generan respuestas difusas ...

En cuanto a la pregunta: ¿Se especifica el tipo de paciente (mujeres perimenopáusicas), la intervención (terapia de reemplazo hormonal) y el desenlace que se desea analizar (mortalidad, cáncer de endometrio)? Este aspecto es esencial para saber en qué medida los resultados de la revisión son aplicables a mis pacientes o al problema particular que me ocupa.

En cuanto a los métodos: ¿Se detallaron en forma explícita los métodos utilizados? Esta es la única forma de que usted pueda distinguir entre una revisión narrativa y una realizada en forma sistemática, y que pueda aplicar los restantes criterios de análisis.


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2.- ¿Se utilizaron métodos de búsqueda amplios para localizar los estudios relevantes?

Después de estudiar esta guía usted sabrá reconocer estos métodos con bastante propiedad. Considere al menos si se buscó en más de una base de datos, y si se intentó identificar trabajos no publicados o de la literatura gris.

3.- ¿Se utilizaron métodos explícitos para determinar qué artículos incluir en la revisión (criterios de inclusión y exclusión)?

Considere la correspondencia de los estudios seleccionados con el tema investigado, teniendo presente nuevamente las poblaciones, la exposición o intervención y los desenlaces. Tenga presente además los diseños de investigación utilizados en los estudios primarios: la posibilidad de encontrar resultados contradictorios aumenta si se incluyen estudios de distinto diseño. Lo deseable es que se haya seleccionado los diseños más robustos para investigar el tema en cuestión: ej. ensayos clínicos randomizados para las intervenciones terapéuticas o preventivas, cohortes prospectivas para tópicos relacionados con historia natural o pronóstico, etc., descartando en general los estudios de diseño más débil.

Con bastante frecuencia las revisiones narrativas sustentan sus conclusiones en una mezcla de estudios clínicos y otros de tipo fisiopatológico. En estos últimos los resultados son intermedios (ej. modificación de un parámetro de química clínica) y no traducen los efectos finales de las intervenciones sobre los pacientes (ej. mortalidad, recidiva). El lector debe mirar con cautela las inferencias que se hacen a partir de este tipo de estudios. Lamentables errores se han cometido en nombre de la lógica fisiopatológica, tales como el uso indiscriminado de la lidocaína profiláctica en el infarto, o los bloqueadores de los canales de calcio en accidentes vasculares encefálicos.

4.- ¿Se evaluó la validez de los estudios primarios?

Como ya se mencionó, existen diversas guías y escalas de puntaje publicadas, que permiten hacer una valoración crítica de los estudios obtenidos de la literatura, identificando en ellos posibles fuentes de sesgos. La mayoría de estas escalas no ha sido validada como instrumento, es decir, no se ha demostrado empíricamente que un determinado puntaje se asocia a un cierto margen de error en los resultados del estudio. Pese a esto, existe un marco teórico sólido y suficiente evidencia de que la calidad de los estudios influye sobre los resultados, como para avalar su aplicación.

Así, constituye un elemento a favor de cualquier revisión, el hecho de que los autores hayan utilizado criterios explícitos de evaluación de la calidad metodológica. Como ejemplo, en estudios sobre terapia, que se haya verificado si se aplicó o no un método de randomización, si se hizo enmascaramiento (doble ciego), si se encubrió la asignación de los pacientes a los grupos de tratamiento y control, etc.

5.- ¿Fue la evaluación de los estudios primarios reproducible y libre de sesgos?

Se ha visto que existe baja correlación en el análisis crítico de estudios publicados, es decir, distintos revisores pueden llegar a diferentes conclusiones sobre la calidad de un estudio, e inclusive puede no haber acuerdo ¡sobre la dirección de los resultados! (ej. si el

35 tratamiento es mejor o peor que el placebo). También se ha establecido que el renombre o la “respetabilidad” de los autores de los estudios primarios influye sobre su evaluación.

Por estas razones, siempre es deseable que el análisis crítico de los artículos haya sido hecha por dos o más revisores independientes. En la mayoría de las revisiones de buena calidad este antecedente está consignado en la sección "métodos". Idealmente además, el análisis debiera ser ciego a la identidad de los autores. Este último aspecto se cumple con menos frecuencia.

6.- ¿Se analizó las variaciones en los hallazgos de los estudios relevantes?

La variabilidad en los resultados de los estudios primarios puede explicarse por distintas razones: por efecto del azar, por diferencias en los diseños de investigación, o por variaciones en los componentes básicos del estudio: población (ej. poblaciones de edades distintas), intervención (ej. en un caso se analizó el efecto del fármaco por vía endovenosa y en el otro se utilizó la vía oral), resultados (ej. en un caso se midió la capacidad funcional de los pacientes con un método objetivo y en el otro se hizo mediante un cuestionario). La revisión debiera analizar cada uno de estos factores.

7.- ¿Se combinó adecuadamente los resultados de los estudios primarios?

Si bien la evaluación de este aspecto exige algunos conocimientos que probablemente escapen a las posibilidades de nuestros lectores, al menos es importante recordar que, en general, no es válido comparar los estudios de acuerdo al número de ellos que exhibe resultados en uno y otro sentido, porque con ello se ignora magnitud de los efectos y el tamaño de muestra de los estudios individuales. Pudiera ser, por ejemplo, que un solo estudio que arroja resultados positivos a favor de un fármaco, tenga más peso que cinco estudios con muestras pequeñas que dicen lo contrario.

8.- ¿Están sustentadas las conclusiones de los autores en los resultados de la revisión?

Tal como lo señalamos, suele ocurrir los autores exponen conclusiones que no derivan naturalmente de los resultados del estudio, sino que tienden a ser más amplias y a incorporar puntos de vista personales frente al tema. También puede acontecer que las conclusiones surjan de una interpretación incorrecta de los resultados del estudio. El análisis cualitativo de los datos puede ser muy útil para ponderar correctamente los resultados de la revisión, para identificar brechas de investigación, y para facilitar al lector la comprensión de aspectos que pudieran ser técnicamente complejos o difíciles de interpretar. Lo que no es admisible es que se planteen como ciertas asociaciones que no hayan sido debidamente demostradas, ni que, existiendo suficiente evidencia como para sostenerlas, la magnitud de las mismas sea distorsionada –exagerada- por un uso abusivo o poco preciso del lenguaje.

Como era de esperar, las revisiones sistemáticas dan menos pie a este tipo de conclusiones “aventuradas”, porque sus objetivos quedan suficientemente acotados desde un principio, porque las fuentes desde las cuales se extrae la evidencia son mucho más explícitas, y cada vez más, la síntesis de los resultados se expresa en términos cuantitativos (meta-análisis). Como sea, es importante que el lector mantenga una actitud


36 crítica, y ejercite extraer sus propias conclusiones a partir de los resultados objetivos de la revisión.

3.6.4 Aplicaciones de las revisiones sistemáticas

Como veremos más adelante, las revisiones sistemáticas se pueden encontrar publicadas como tales en las revistas biomédicas y en bases de datos especializadas, sin embargo, también son la base de otra serie de documentos, a saber:

Guías de Práctica Clínica: han sido definidas como “documentos de ayuda para profesionales de la salud y usuarios, para decidir cuál es la asistencia más apropiada en circunstancias clínicas específicas, mediante la formulación de recomendaciones desarrolladas sistemáticamente y presentadas de manera estructurada, generalmente mediante algoritmos o árboles de decisión”, o de manera más simple, como un “conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia científica respecto al manejo de una patología o a partes específicas de ésta”.

En cierto sentido, son el equivalente a los protocolos o normas tradicionales de atención, pero se distinguen de éstos por el proceso de revisión sistemática de la literatura –o el conjunto de ellas- que hay detrás, y por el uso de criterios explícitos para calificar la calidad de la evidencia y de las recomendaciones formuladas a partir de ella. Sugerimos al lector familiarizarse con estos sistemas de clasificación, dada la frecuencia cada vez mayor con que están siendo utilizados (ver punto 3.6.5). Finalmente, tal como en el caso de las revisiones, cuando enfrente una guía clínica debe estar atento a sus características, especialmente a los métodos que se utilizaron para elaborarla, porque así como hay guías sustentadas en revisiones sistemáticas -"guías clínicas basadas en evidencia"-, también las hay producidas a través de métodos menos rigurosos.

Piense en estas guías cuando tenga la tarea de elaborar protocolos de atención en su hospital o servicio clínico.

Informes de Evaluación de Tecnologías de Salud: Son reportes producidos por las agencias de evaluación de tecnologías de salud, entidades pertenecientes en su mayoría a países desarrollados y ligadas a organismos de sanidad públicos. Estas agencias realizan investigación secundaria sobre problemas de interés para sus respectivos países, en áreas en las que existen incertidumbres para la toma de decisiones, como por ejemplo, sobre la implantación de un programa de tamizaje, sobre la introducción de una nueva tecnología diagnóstica en la red de hospitales, sobre la pertinencia de reembolsar una prestación a través del seguro público, sobre el uso de un tratamiento emergente en una patología de alta prevalencia, sobre cómo gestionar las listas de espera quirúrgicas, etc. Las tecnologías analizadas por estas agencias abarcan todo el espectro de técnicas, equipamientos, dispositivos, fármacos, procedimientos, sistemas de información, programas sanitarios y formas de organización asistencial destinadas a la detección, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de condiciones clínicas específicas, así como a la mejora de la calidad de vida de las personas y de la comunidad. Es decir, el concepto amplio de tecnologías de salud, tal como es entendido internacionalmente desde los últimos 20 años.

Las agencias realizan revisiones sistemáticas sobre los temas seleccionados y las complementan con análisis económicos, y evaluaciones sobre su impacto ético, legal o


37 social, para generar conclusiones que sirvan a la toma de decisiones, especialmente a nivel meso (gestores de servicios de salud y hospitales) y macro (ministerios de salud, instituciones de seguro público). Estos informes son una excelente fuente de información científica sobre la eficacia, seguridad y costo-efectividad de las tecnologías emergentes, aunque también cubren tópicos tradicionales y de alcance masivo tales como el manejo del dolor lumbar, la enfermedad coronaria, los exámenes preoperatorios, y otros similares.

Piense en estos informes cuando deba adoptar decisiones sobre problemas de salud, en el ámbito de los servicios de salud y de las instituciones centrales.

Recomendaciones Sobre Programas Preventivos y Estrategias de Tamizaje: Representados principalmente por los trabajos de la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination y de la U.S. Preventive Services Task Force, estas guías cubren un amplio espectro de intervenciones preventivas y de exámenes de tamizaje o screening, y son generadas en base a revisiones sistemáticas de la literatura, de una manera similar a las guías de práctica clínica (de hecho, el trabajo de estos grupos ha servido de fuente de inspiración y de referencia metodológica para la elaboración de guías de práctica clínica en distintas partes del mundo).

3.6.5 Niveles de evidencia

En resumen, si de obtener evidencia científica se trata, recuerde siempre que su mejor fuente de información será una revisión sistemática de buena calidad sobre el tema, ya sea como artículo original, o como uno de sus subproductos: guías clínicas basadas en evidencia, informes de evaluación de tecnologías sanitarias, o guías preventivas. En su defecto, si no existe una revisión de este tipo disponible, considere en primer término cuál es el tipo de problema o duda que desea resolver. Haga usted un repaso mental, y verá que la mayoría de los problemas que se plantean a nivel sanitario tienen que ver con:

• Preguntas sobre Terapia • Preguntas sobre Prevención • Preguntas sobre Etiología • Preguntas sobre Daño o Efectos Adversos • Preguntas sobre Pronóstico • Preguntas sobre Diagnóstico • Preguntas sobre Impacto Económico (Costoefectividad)

A partir de éstas, veamos qué tipos de diseños de investigación, es decir, qué tipo de literatura publicada debiéramos buscar preferentemente para contestarlas. Por cierto, la identificación de los distintos tipos de estudio exige alguna práctica y conocimientos que usted deberá ir asimilando con el tiempo. Las guías de JAMA que hemos mencionado anteriormente son un buen punto de partida. Lamentablemente, algún esfuerzo deberá realizar en torno al tema: qué sentido tiene poder extraer información desde Internet si no vamos a ser capaces de evaluar en alguna medida su calidad, ni de discriminar cuál es la más confiable.

La mayoría de los documentos a los que hemos hecho mención en la sección anterior incluye algún sistema de clasificación de la evidencia obtenida, que toma en cuenta el


38 diseño de los estudios y otras condicionantes de su rigor científico. Mientras más alto el nivel de evidencia (representado en la mayoría de los sistemas por el número I), menor es la probabilidad de que los resultados se encuentren sesgados, es decir, mayor es su confiabilidad. De los niveles de evidencia emanan a su vez distintos grados de recomendación, los que son representados generalmente por las primeras letras del alfabeto.

Revisemos a continuación algunos de ellos:

Tablas 11, 12, 13 y 14: Niveles de evidencia según el tipo de problema a evaluar (adaptado de: Levels of Evidence and Grades of Recommendations; NHS R&D Centre for Evidence-Based Medicine. Chris Ball, Dave Sackett, Bob Phillips, Brian Haynes, Sharon Straus. http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/levels.html#notes). Nota: Se han excluido algunas variedades de estudio más difíciles de identificar para el usuario no experto, y se han introducido algunos comentarios libres del autor para facilitar la lectura.

Tabla 11: Preguntas sobre Terapia, Prevención, Etiología y Daño*

Grado** de recomendación

Nivel de Evidencia Estudios sobre los que se basa

1a Revisión Sistemática de ensayos randomizados [sin heterogeneidad: sin variaciones relevantes en la dirección y magnitud de los resultados entre los estudios individuales] A

1b Ensayo Randomizado individual con intervalo de confianza estrecho (resultados concluyentes)

2a Revisión Sistemática de Estudios de cohortes

2b Estudio de cohortes individual (Incluidos ensayos randomizados de baja calidad, ej., con menos de 80% de seguimiento)

3a Revisión Sistemática de estudios de casos y controles B

3b Estudio de casos y controles individual

C 4 Series de casos (y estudios de cohortes o casos y controles de baja calidad)

D 5 Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basada en la fisiología, en investigación de laboratorio, o en principios fisiopatológicos.

* Las guías de práctica clínica pueden incluirse en cualquiera de las categorías dependiendo del tipo de evidencia que sustente sus recomendaciones.

** Interpretación de los “Grados de Recomendación” *:

A: Existe buena evidencia para apoyar la recomendación B: Existe alguna evidencia para apoyar la recomendación C: Existe escasa evidencia para apoyar la recomendación D: No existe suficiente evidencia para apoyar la recomendación

* Esta interpretación es tentativa, sólo aplicable a pacientes “promedio”, y puede ser necesario modificarla a la luz de las condiciones biológicas particulares del paciente, y de sus preferencias sobre el cuidado de salud que desea recibir.


http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/levels.html


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Tabla 12: Preguntas sobre Pronóstico* Grado de recomendación


1a Revisión Sistemática de estudios de cohortes de inicio [sin heterogeneidad] A

1b Estudio Individual de cohorte de incio con seguimiento ≥ 80%

2a Revisión Sistemática [sin heterogeneidad] de estudios de cohorte retrospectivos, o de grupos controles no tratados en ensayos clínicos randomizados

B

2b Cohorte Retrospectiva, o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clínico randomizado

C 4 Series de casos (y estudios de cohortes de baja calidad )


* Las guías de práctica clínica pueden incluirse en cualquiera de las categorías dependiendo del tipo de evidencia que las sustente.

Tabla 13: Preguntas sobre Diagnóstico*

Grado de recomendación


1a Revisión Sistemática [sin heterogeneidad] de estudios de diagnóstico de alta calidad (de nivel 1b)

A 1b

Comparación independiente y ciega de un espectro apropiado de pacientes [que representen toda la gama de pacientes a los que se aplicaría el test en condiciones reales], todos sometidos tanto a la prueba diagnóstica como al estándar de referencia

2a Revisión Sistemática [sin heterogeneidad] de estudios diagnósticos de nivel 2 o menor calidad

2b Comparación independiente, ciega u objetiva, pero de pacientes no consecutivos y/o confinada a un espectro limitado de individuos, todos sometidos a la prueba diagnóstica y al estándar de referencia.

B

3 Comparación independiente, ciega u objetiva, de un espectro apropiado de pacientes, pero el estándar de referencia no fue aplicado a todos.

C 4

El estándar de referencia no fue objetivo, o no se aplicó en forma independiente o ciega, o

Los test con resultados positivos y negativos fueron verificados utilizando distintos estándares de referencia, o

El estudio se desarrolló en un espectro inadecuado de pacientes


* Las guías de práctica clínica pueden incluirse en cualquiera de las categorías dependiendo del tipo de evidencia que sustente sus recomendaciones.


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Tabla 14: Preguntas sobre Impacto Económico ( ... algo más complicado, mejor consulte a un experto)

Grado de recomendación


1a Revisión Sistemática [sin heterogeneidad] de estudios económicos de alta calidad (nivel de evidencia 1a o 1b)

1b Análisis que compara todos los posibles desenlaces (validados críticamente), contra una medida apropiada de costos, y que incluye un adecuado análisis de sensibilidad (análisis de sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente sensibles en variables de importancia) A

1c Claramente “tan bueno o mejor y más barato”, “tan malo o peor y más costoso”, o “mejor o peor al mismo costo” [bueno, mejor, malo y peor se refieren a la comparación entre los tratamientos, en términos de sus riesgos y beneficios clínicos]

2a Revisión Sistemática [sin heterogeneidad] de estudios económicos de nivel 2 o menor calidad

2b Análisis que compara un número limitado de desenlaces contra una medida apropiada de costos, e incluye un adecuado análisis de sensibilidad B

3 Análisis sin una medición precisa de los costos, pero que sí incluye un adecuado análisis de sensibilidad

C 4 Estudio sin análisis de sensibilidad

D 5 Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basada en la teoría económica.

Existen también otras escalas de características más genéricas:

Tabla 15: Niveles de Evidencia (Adaptado de la United States Preventive Task Force).

Nivel Tipo de estudio

I Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado y aleatorizado apropiadamente.

II-1 Evidencia obtenida de estudios controlados bien diseñados sin aleatorización.

II-2 Evidencia obtenida de estudios de cohorte o de casos y controles bien diseñados, preferentemente de más de un centro o grupo de investigación.

II-3 Evidencia obtenida de estudios de cohorte o de casos y controles bien diseñados, preferentemente de más de un centro o grupo de investigación.

III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica; estudios descriptivos y reportes de casos; o reportes de comités de expertos.


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Tabla 16: Escala de evidencia desarrollada por la Agencia de Evaluación de Tecnología Médica de Cataluña. Se distingue de la anterior por un mayor énfasis en las condiciones de rigor científico que deben cumplir los estudios para ser calificados en grupo u otro.

Niveles (del mayor al menor)

Calidad de la evidencia Tipo de diseño del estudio Condiciones de rigor

científico*

I* Buena Meta-análisis de ensayos controlados y aleatorizados

Análisis de los datos del paciente Meta-regresión Diferentes técnicas de análisis Ausencia de heterogeneidad Calidad de los estudios

II* Buena Ensayos controlados y aleatorizados de muestra grande

Evaluación del poder estadístico Multicéntrico Calidad del estudio

III* Buena a regular

Ensayos controlados y aleatorizados de muestra pequeña


IV* Buena a regular

Ensayos prospectivos controlados no aleatorizados


V* Regular Ensayos prospectivos controlados no aleatorizados Controles históricos

VI* Regular Estudios de cohorte Multicéntrico

VII* Regular Estudios caso-control


VIII Baja

Series clínicas no controladas: Estudios descriptivos: seguimiento de la enfermedad, vigilancia epidemiológica, registros, bases de datos.

IX Baja Comités de expertos, conferencias de consenso. Anécdotas o casos

* Calidad del estudio evaluado mediante protocolos específicos y condiciones de rigor científico.


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Tabla 17: Recomendaciones basadas en la escala de evaluación de la evidencia (complementa la tabla anterior)

Calidad de la Evidencia Recomendación

Buena Existe adecuada evidencia científica para recomendar o desaconsejar la adopción de la tecnología

Regular Existe cierta evidencia científica para recomendar o desaconsejar la adopción de la tecnología

Baja Existe insuficiente evidencia científica para recomendar o desaconsejar la adopción de la tecnología

Tabla 18: Escala para la clasificación de la evidencia en Guías de Práctica Clínica de la Agence Nationale d’Accreditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) de Francia.

Calidad de la Evidencia Descripción

Grado A

Estudios que aportan un alto nivel de evidencia, por ejemplo, ensayos clínicos randomizados de alto poder que estén libres de sesgos mayores; meta-análisis de ensayos randomizados; análisis de decisión basados en estudios conducidos apropiadamente

Grado B

Estudios que aportan un nivel de evidencia intermedia, por ejemplo, ensayos randomizados de bajo poder; ensayos controlados no randomizados conducidos apropiadamente; estudios de cohorte

Grado C Estudios que aportan menor evidencia, por ejemplo, estudios de casos y controles, series de casos ...

Consenso profesional

En ausencia de evidencia en la literatura, acuerdo entre los profesionales que componen el grupo de trabajo

Normalmente, cuando se utiliza este tipo de clasificaciones en un artículo o documento, los autores describen dentro del mismo a qué corresponde exactamente la nomenclatura utilizada y detallan los criterios de clasificación, por lo que no es necesario que memorice usted ninguno en particular, sino que sepa en general de su existencia y del concepto que hay detrás.

Pareciera que estamos ya en condiciones de plantearnos nuestra pregunta de búsqueda. Veamos cómo hacerlo.


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4.- El proceso de búsqueda

4.1 Formulación de la pregunta

Sabido es que el éxito de un estudio clínico depende en gran medida de que la pregunta de investigación haya sido formulada de manera correcta. Esto, que por lo demás es válido para cualquier proyecto de investigación, también lo es para las búsquedas bibliográficas. El error de adentrarse en Internet sin un rumbo claro se paga con tiempo perdido y con desilusión. Revisemos en primer lugar algunos elementos previos a la configuración de la pregunta propiamente tal.

4.1.1 Aspectos iniciales

Interés: ¿Tiene usted interés real y directo en el tema que va a investigar? ¿Su interés nace de un problema concreto a resolver, o de una duda específica que desea disipar? , Esto, que parece obvio, se cumple con poca frecuencia entre los navegantes de Internet, incluidos los profesionales de salud.

El interés inicial de la búsqueda se relaciona estrechamente con la probabilidad de que el material recuperado llegue efectivamente a ser leído, y de que se utilice con algún fin práctico. Por esta razón, procure destinar su escaso tiempo disponible a la búsqueda de información que realmente necesite y esté dispuesto a utilizar.

Esta sugerencia no es una mera licencia del autor de la guía. Usted entenderá el valor de las búsquedas sistemáticas cuando comience a aplicarlas, se dará cuenta que esa evidencia científica permite mejorar el nivel de conocimientos personales y de su entorno, y quizás llegue a percibir –esto es más difícil de asegurar por el “pequeño tamaño muestral” de los pacientes que usted trata-, que sus pacientes o su institución se ven beneficiados.

Objetivo de la búsqueda y recursos disponibles: El destino final de la información que usted busca es importante y debe ser balanceado con el esfuerzo y recursos que ha de destinar al proceso. Si de una duda personal y puntual se trata, quizás le baste acceder al resumen de un artículo relevante para extraer los dos o tres datos necesarios para satisfacer su curiosidad. Si pretende elaborar un informe para una autoridad de salud, probablemente deberá proponerse una búsqueda exhaustiva y rigurosa que le dé plena seguridad sobre sus recomendaciones. Si lo que requiere es desarrollar un protocolo de atención o disponer de uno para uso personal, podrá dirigirse directamente a las fuentes donde están concentrados ese tipo de documentos.

La definición del objetivo jugará entonces un rol importante en la formulación de su estrategia de búsqueda. En cuanto al tiempo a destinar, tenga en mente que con cierta práctica una búsqueda rápida para obtener revisiones sistemáticas puede no tardar más de 10 o 15 minutos, y una más exhaustiva para analizar un tema en profundidad podría tomarle entre 2 y 4 horas.


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4.1.2 Identificación del Tema de la Búsqueda

Teniendo los aspectos iniciales claros, ya está Usted en condiciones de identificar el tema central de la búsqueda. Para ello, comience por escribir o redactar mentalmente la pregunta que desea contestar, de un modo natural o coloquial, ej.:

“Qué tan efectivos serán los distintos medicamentos para el reflujo, comparados entre sí. De entre todos los que hay disponibles actualmente, quisiera seleccionar uno que sea la mejor alternativa para utilizar como tratamiento de segunda línea, en la mayoría de los pacientes”.

Extraiga a continuación de ella los cuatro elementos básicos que debe contener la pregunta, a saber:

a). Paciente: Cuál es el espectro de pacientes sobre los cuales me interesa obtener información; a qué sexo y grupo etario pertenecen; son un grupo bien circunscrito o se asimilan más bien a la población general; que particularidades poseen desde el punto de vista clínico.

¿Por qué es importante este aspecto? Porque permite analizar en qué medida los resultados de los pacientes de los estudios que extraigo de la literatura son generalizables a los pacientes que yo tengo en mente con mi pregunta.

En el caso citado, si mi interés es por “la mayoría de mis pacientes con reflujo” y estos son personas adultas jóvenes de ambos sexos (sin incluir embarazadas), podría plantearme por ejemplo:

- Que para ese grupo de pacientes los objetivos terapéuticos deben incluir la prevención de complicaciones de largo plazo, tanto por la enfermedad como por el tratamiento mismo

- Que quizás la baja adherencia al tratamiento farmacológico y a la dieta sea un factor importante a considerar en ese grupo etario, más que en los niños y adultos mayores

- Que los efectos adversos de los medicamentos pudieran darse con una frecuencia distinta –más baja- en estos pacientes que en los de más edad, que suelen tener patologías asociadas

En suma, si no considera en toda su magnitud el factor paciente al formular su pregunta, las conclusiones a las que arribe tras extraer los estudios de la literatura pudieran ser por completo falaces, ej.

- Asumir que cierto medicamento es de riesgo para todos sus pacientes cuando en realidad sólo lo es para los mayores de 70 años con cardiopatía asociada, o

- Que el último fármaco aparecido en el mercado es el más efectivo cuando en realidad sólo ha sido evaluado en condiciones experimentales rigurosas, bajo las cuales se ha asegurado un alto porcentaje de cumplimiento en las dosis y frecuencia de uso, situación que no se da en la práctica diaria, o

- Que si bien los ensayos randomizados no dan cuenta de que existan riesgos con el

45 medicamento, el haber restringido la búsqueda a este tipo de diseño dejó fuera varios estudios de casos y controles que sugieren el fármaco es cancerígeno en el largo plazo.

b). Intervención: Debemos acotar ahora cuáles son las intervenciones o factores de exposición que nos interesa analizar. Es importante recordar aquí que mientras más específica y restringida sea nuestra pregunta, más simples y directas serán las respuestas que obtendremos de la literatura. Otra cosa es que, como producto de la búsqueda, nos demos cuenta por ejemplo de que existe una guía clínica que cubre de forma más completa el tema y que ello resulta muy útil a nuestros objetivos. El problema se produce cuando desde el inicio nuestra pregunta abarca una gama amplia de intervenciones sobre las cuales deseamos obtener información. En esos casos es preferible fraccionar la pregunta, limitándola a grupos acotados de intervenciones, o mejor aún, a intervenciones aisladas.

En este punto quizás convenga hacer un alcance. En estricto rigor, la delimitación de la intervención sobre la cual se va a buscar la información cobra sentido especialmente en las búsquedas en bases de datos bibliográficas como Medline. Como veremos más adelante, en las bases de datos especializadas que sólo contienen revisiones sistemáticas, y que poseen relativamente pocos registros, generalmente basta tener identificada la patología (ej. reflujo gastro-esofágico, cáncer mamario) o el problema de salud (ej. listas de espera) para acceder a las revisiones disponibles sobre el tema, entre las cuales pudiera estar la respuesta a lo que necesitamos.

En nuestro caso hipotético, restringiremos la búsqueda a las terapias farmacológicas del reflujo, excluyendo por ahora otras formas de tratamiento en base a dieta, cirugía, terapias posturales, medicina no tradicional u otras.

c). Comparación: Cuando la pregunta lo exija, deberá definir también cuáles son las condiciones con las que desea comparar la intervención de interés, a objeto de acotar la búsqueda a los trabajos de investigación que sean pertinentes. Por ejemplo, en la comparación de los fármacos disponibles para una patología pudiera ser razonable excluir algunos cuya menor efectividad ya ha sido suficientemente demostrada, evitándonos un esfuerzo de búsqueda y análisis innecesario, o descartar otros por alguna razón clínica o de orden práctico en particular. Igual cosa puede ocurrir cuando nos enfrentamos al análisis de una nueva técnica diagnóstica, que deseamos comparar en su efectividad con otras que se encuentran en uso.

El intento por comparar en forma simultánea un número amplio de intervenciones a través de un solo proceso de búsqueda puede resultar desalentador. La cantidad y variedad de trabajos que obtendrá de la literatura probablemente le genere más confusión que certezas. Preferible será avanzar en la comparación de los tópicos uno a uno, y de allí ir integrando los resultados de las búsquedas individuales.

En el ejemplo, podríamos circunscribir la revisión a los bloqueadores H2 de uso más difundido, y a aquellos inhibidores de la bomba de protones disponibles en el mercado local.



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d). Resultados: Piense ahora qué resultados, efectos o desenlaces es importante tener en cuenta en el problema que se ha planteado. La primera regla aquí es no dejar de lado ningún resultado o efecto que pudiera ser relevante para una correcta evaluación del problema, lo que debe incluir no sólo la perspectiva propia o institucional, sino también y muy especialmente, los intereses de los pacientes o la población. La expansión de este concepto ha dado pié al uso cada vez mayor de mediciones de efecto basadas en las preferencias de los pacientes y en su calidad de vida.

La decisiones que debemos adoptar –ej. adquirir o no una tecnología, prescribir o no un fármaco a un paciente- dependen directamente de estos desenlaces. Recuerde nuevamente que, ante un abanico de medidas de resultado, aquellas que representan el impacto final de la intervención sobre los pacientes (ej. letalidad, control del dolor, mejoría en la capacidad funcional, años ganados ajustados por calidad de vida, etc.), prevalecen sobre cualquier otro desenlace intermedio (ej. modificación de la manometría y phmetría esofágica, reducción en la presión arterial, descenso de la glicemia, títulos de anticuerpos, etc.) [desenlaces vicarios, surrogate endpoints].

En nuestros pacientes con reflujo logramos identificar 2 tipos de resultados que deben ser considerados: alivio sintomático y complicaciones de largo plazo (estenosis, hemorragia, esófago de Barrett y carcinoma). Tenemos también la noción de que los dos tipos de fármacos a revisar pueden tener algunos efectos adversos relevantes, por lo que buscaremos dirigidamente información al respecto.

Nuestra duda inicial se ha transformado entonces en una pregunta de búsqueda:

¿Cuál es la efectividad comparada, medida en términos de alivio sintomático y complicaciones de largo plazo, y los riesgos de corto y largo plazo, de los antagonistas H2 y de los inhibidores de la bomba de protones, en el tratamiento del reflujo gastroesofágico de pacientes adultos, excluyendo embarazadas?

Finalmente, no se sienta limitado por el ejemplo que hemos utilizado. Si bien este enfoque pudiera parecer muy orientado al quehacer clínico, resulta igualmente válido para definir preguntas de búsqueda en tópicos relacionados con la gestión de servicios de salud, o para la toma de decisiones a nivel directivo hospitalario.

4.2 Identificación de los tipos de estudio que pueden responder a la pregunta de búsqueda

Estando definida la pregunta desde el punto de vista temático, lo que sigue es anticipar qué tipo de artículos –es decir, qué tipo de diseños de investigación- o documentos debieran contener la mejor evidencia sobre la materia.

Para ello debemos volver sobre nuestros pasos hasta la sección 3.6.5. Nuestro objetivo será obtener estudios que aporten el nivel más alto posible de evidencia, lo que en general corresponde a una revisión sistemática de buena calidad. Si esta última no existe, se podrá ir descendiendo hacia diseños de menor rigor. Simplificando las cosas, lo que debiéramos buscar es (en ese orden):


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a) Preguntas sobre Terapia, Prevención, Etiología y Factores de Riesgo, Daño*

• Revisiones Sistemáticas de ensayos randomizados, guías de práctica clínica basadas en evidencia o informes de evaluación de tecnologías de salud

• Ensayos randomizados individuales

• Estudios de cohortes (como revisión sistemática o estudios individuales)

• Estudio de casos y controles (como revisión sistemática o estudios individuales)

* Si bien en términos teóricos lo ideal es disponer de ensayos randomizados en todos los casos, el lector debe tener presente que, por razones éticas, de factibilidad y otras, es poco probable que encuentre estudios con este tipo de diseño que traten específicamente sobre prevención, etiología y daño. Sobre estos últimos tópicos la mejor evidencia provendrá seguramente de estudios de cohorte y de casos y controles.

b) Preguntas sobre Pronóstico

• Revisiones sistemáticas de estudios de cohorte

• Estudios de cohorte individuales

• Controles no tratados en ensayos clínicos randomizados

• Series de casos

c) Preguntas sobre Diagnóstico

• Revisiones sistemáticas de estudios de test diagnósticos, guías de práctica clínica basadas en evidencia o informes de evaluación de tecnologías de salud.

• Estudios de test diagnósticos individuales

d) Preguntas sobre Impacto Económico

• Estudios de costo-efectividad, informes de evaluación de tecnologías de salud

• Estudios de minimización de costos

• Estudios de costos

4.3 Las fuentes de búsqueda

Teniendo delimitado el tema y el tipo de artículo en el que debiera encontrarse la información, veamos ahora dónde buscarla. Nos concentraremos en adelante en las principales fuentes de información científica en salud que nos ofrece Internet:


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• Bases de datos bibliográficas universales

• Bases de datos especializadas

• Sitios Web institucionales

• Revistas biomédicas

• Registros de ensayos clínicos

• Otras iniciativas de interés

4.3.1 Bases de datos bibliográficas universales

a) Introducción

Las bases de datos bibliográficas son uno de los dos principales recursos de información científica en salud. Lo que hemos denominado aquí bases de datos “universales” se distingue de otro grupo de bases de datos caracterizado por la especificidad de sus registros (ver sección 4.3.2). Estas bases universales incluyen una gama amplia de artículos, con tópicos que abarcan desde la investigación biológica y farmacológica básica, en animales o in vitro, pasando por estudios epidemiológicos y ensayos clínicos en seres humanos, hasta documentos de revisión, artículos teóricos y de opinión.

Por cierto, no existe una línea divisoria clara entre las bases bibliográficas universales y las especializadas. Como siempre, los extremos del espectro son bastante nítidos: las bases universales están representadas en toda su magnitud por Medline, la mayor de todas, creada y sostenida por la U.S. National Library of Medicine, y en similar medida, por EMBASE (Elsevier Science), la segunda de las "grandes", que se distingue de Medline por poseer un mayor porcentaje de publicaciones de origen europeo y en idiomas distintos al inglés, y en términos de contenidos, por su mayor cobertura en áreas de investigación tales como la farmacología, la psiquiatría, los servicios de salud, y la medicina alternativa. Existe, por otro lado, un porcentaje importante de registros duplicados en ambas bases de datos, que oscilaría entre un 30% y un 50%. Otros antecedentes que dan cuenta de la magnitud de estas bases se detallan en la Tabla 2. Junto a estos dos ejemplares mayores, debemos citar también a nuestra base de datos regional, Lilacs (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de Salud), que abarca gran parte de la literatura publicada en la zona a partir de 1982, extraída de alrededor de 670 revistas, y con más de 150.000 registros.

Entre éstas y las bases más específicas que veremos en la sección siguiente, existe un grupo amplio de bases de datos de características intermedias. Como ejemplo podríamos citar las bases sobre Sida-VIH de la NLM (AIDSLINE, AIDSDRUGS, AIDSTRIALS), las dedicadas a toxicología (ej. TOXLINE), otras sobre profesiones aliadas a la medicina (ej. CINAHL, que abarca las áreas de enfermería, terapia ocupacional, servicio social en salud y otras disciplinas relacionadas), las del área psiquiátrica y psicológica (Psychlit), las del ámbito de la economía y la gestión en salud (Unicorn, NHS EED), las que tienen que ver con cáncer (CANCERLIT), bioética (BIOETHICS), etc. En términos prácticos, a menos que tenga usted un interés muy particular en alguna de estas áreas, le sugerimos pensar

49 en las bases de datos “intermedias” sólo en caso de que las otras fuentes le hayan resultado insuficientes.

De las 3 bases de datos universales que hemos mencionado, Medline, Lilacs y Embase, las dos primeras se encuentran disponibles en forma gratuita en Internet, mientras que Embase sólo es accesible mediante el pago de una licencia cuyo costo todavía es muy alto, inclusive para instituciones.

b) Estructura general

Como toda base de datos, las bases de datos bibliográficas universales están conformadas por registros individuales, homologables a las tarjetas de los ficheros de las antiguas bibliotecas, en cada uno de los cuales se encuentran consignados los datos más relevantes sobre un artículo o publicación. Como anticipamos, estas bases pueden llegar a tener varios millones de registros, y acumular información publicada por varias décadas en todo el mundo. ¿Qué información contiene cada registro? Con variantes entre una base de datos y otra, los elementos más comunes a todas ellas incluyen (ver Figura 7):

• Título del libro, artículo o documento

• Nombre de los autores

• Fuente [source], ej. revista científica en la que fue publicado, volumen, número, en qué páginas se ubica, y año de publicación

• Resumen [abstract]

• Palabras clave [main mesh headings; additional mesh headings]

• Tipo de publicación [publication type]

En la terminología de las bases de datos, los registros se componen de diversos "campos" de información. Un campo corresponde al título, otro campo es los nombre de los autores, otro el resumen, los distintos tipos de palabras claves son ingresadas en varios campos específicos (ver Sistema MeSH), etc.

c) Areas de texto libre

Algunos componentes de los registros contienen información extraída directamente de la publicación. Tanto el título como los resúmenes son copiados de la versión original, y por lo tanto en ellos no interviene la institución que mantiene la base de datos.

Ya comentamos en la sección 3.5.6 que la calidad y forma de los reportes publicados es muy variable. Esto tiene que ver con estilos de decir las cosas, con el vocabulario que maneja el autor, y con su experiencia como investigador, entre otros factores. Si bien existen reglas básicas sobre la forma de presentar el estudio, el autor sigue siendo dueño de resaltar los aspectos que le parecen más relevantes, de llamar las cosas por el nombre que le resulta más familiar, y de hacer más o menos abstracción.



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Figura 7: Registro de Medline (Formato “Full Citation” obtenido con la interfase Internet Grateful Med de la National Library of Medicine)*

TITLE: A prospective trial of computed tomography and ultrasonography for diagnosing appendicitis in the atypical patient.

AUTHORS: Horton MD; Counter SF; Florence MG; Hart MJ

AUTHOR Department of Surgery, Swedish Medical Center, First Hill Campus, AFFILIATION: Seattle, Washington, USA.

SOURCE: Am J Surg 2000 May;179(5):379-81

CITATION IDS: PMID: 10930484 UI: 20389074

ABSTRACT: BACKGROUND: The surgical diagnosis of acute appendicitis is customarily made on clinical grounds alone using history, physical examination, and white blood cell count. In the atypical patient, ie, the patient with prolonged symptoms, inconsistent history, or misleading physical examination, diagnostic studies should be helpful in establishing the appropriate diagnosis. Computed tomography (CT) scan and ultrasonography (US) have demonstrated utility in diagnosing appendicitis but have not been studied in the atypical patient population. METHODS: A retrospective review of 500 consecutive appendectomy patients, coupled with a review of the literature, resulted in the development of an algorithm to help the medical physician to differentiate the atypical patient requiring an imaging study from those requiring immediate surgical consultation. This patient population was entered into a prospective, randomized study of CT scan or US examination. RESULTS: Between May 1997 and May 1999, 106 patients were enrolled in the study; 17 were later excluded from the study because of typical presentation and direct admission to surgery without diagnostic imaging. Forty-nine patients were randomly assigned to CT scan and 40 to US examination ..... (continúa en el original)

MAIN MESH Appendicitis/*radiography HEADINGS: Appendicitis/*ultrasonography

*Tomography, X-Ray Computed *Ultrasonography

ADDITIONAL Acute Disease MESH Adolescence HEADINGS: Adult

Aged Algorithms Appendicitis/surgery Comparative Study Diagnosis, Differential Emergency Treatment/methods Female Human Male Middle Age Preoperative Care/methods Prospective Studies Referral and Consultation Reproducibility of Results Sensitivity and Specificity Tomography, X-Ray Computed/methods Ultrasonography/methods

PUBLICATION CLINICAL TRIAL TYPES: JOURNAL ARTICLE

RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL LANGUAGES: Eng

* El abstract fue truncado por razones de espacio

Por este motivo, debemos asumir que tanto el título como el resumen de los artículos registrados en las bases de datos son áreas de “texto libre”. Esto implica que distintos

51 términos pueden haber sido empleados para referirse a un mismo concepto (ej. enfermedad coronaria y cardiopatía isquémica). Lo más probable es que, si busca Usted información de manera intuitiva, los términos que utilice difieran de los utilizados por quien redactó el título y el resumen del trabajo. El escenario se complica más aún para quienes, como nosotros, no tenemos al inglés como lengua materna.

Toda la mecánica de búsqueda de información se basa en ingresar, a través de un software, vocablos relacionados con nuestro tema de interés, que suponemos nos llevarán a los registros apropiados dentro de la base de datos. Cuando el software encuentra un registro en el cual existe una palabra que coincide con la que hemos ingresado, lo separa para nosotros.

Podemos deducir entonces que, buscar en la base de datos utilizando palabras que intuitivamente nos parece debieran estar presentes en el título o en los resúmenes de los trabajos, es una estrategia que probablemente dejará un porcentaje importante de los artículos relevantes fuera de nuestra búsqueda. ¿Cómo se resuelve este problema?: mediante el proceso de Indexación.

d) Indexación - Áreas de vocabulario controlado

La indexación es un proceso a través del cual personas entrenadas revisan cada artículo y le asignan un conjunto de términos que provienen de un listado de nombres estándar (en el caso de Medline, para cada artículo se identifican 10 o más términos pertenecientes al sistema MeSH, que dan cuenta de sus características principales). Estos vocablos o términos son conocidos también como “descriptores”, y tienen que ver con:

- El contenido temático del artículo: las patologías sobre las que trata, las técnicas de diagnóstico o terapia a las que se refiere, los fármacos, los tipos de paciente, el tipo de variable estudiada (ej. pronóstico, etiología), las disciplinas a las que está asociado (ej. microbiología, educación), etc.

- Aspectos metodológicos de la investigación: el tipo de diseño utilizado y otros aspectos más específicos del mismo (ej. métodos de análisis)

- Otros aspectos relevantes del estudio que pueden facilitar su búsqueda en la base de datos: ej. si es un estudio en seres humanos, en animales o in vitro.

Veamos cómo se asignan los descriptores a través de un ejemplo (ver Figura 8): las frases o palabras destacadas son aquellas en las que el indexador probablemente se fijará al leer el artículo, y las transformará en términos MeSH que incluirá en los campos "Main MeSH Haedings", si es que se refieren a los 3 o 4 aspectos más centrales del artículo, en los "Additional MeSH Headings", si son aspectos relacionados con el artículo pero no los más importantes, y en el campo "Publication Types", si se refieren a tipo de diseño de investigación o de publicación (en este caso, un ensayo clínico randomizado -randomized controlled trial- publicado en una revista -journal article).



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Figura 8: Mecanismo de indexación y selección de términos MeSH

El sistema de indexación más conocido y difundido es el MeSH (medical subject headings). Entender este sistema es clave para la búsqueda en bases de datos universales como Medline y Lilacs, y por ello nos detendremos en él un momento. Antes de eso, sin embargo, vuelva a revisar la figura 8 para tener presente a qué nos referimos en concreto cuando hablamos de los términos MeSH de un artículo (Main MeSH Headings y Additional MeSH headings).


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El sistema MeSH El sistema MeSH fue creado por la National Library of Medicine. Consiste en un vocabulario controlado, un sistema de clasificación que incluye la mayoría de los conceptos utilizados en medicina, ciencias biológicas y sociales, en el cual cada uno de estos conceptos tiene asociado un vocablo específico [MeSH terms]. El sistema se mantiene actualizado en forma permanente, con la adición de nuevos términos y modificaciones a los existentes. El objetivo del vocabulario MeSH es poder recuperar información relacionada con un mismo tema, pese a que la terminología utilizada sea distinta entre un documento y otro. Recurriendo a un ejemplo hipotético, podría resultar que de 100 estudios relacionados con el manejo de los accidentes vasculares encefálicos, la denominación dada a la enfermedad en los resúmenes y en el título de los artículos sea:

• Stroke : 28% de los casos • Cerebral vascular event : 5% de los casos • Intracranial vascular event : 10% de los casos • Cerebrovascular accident : 30% de los casos • Cerebrovascular disorder : 15% de los casos • Cerebrovascular attack : 12% de los casos La única manera de acceder a todos ellos a la vez –o a la mayoría- de manera razonable es a través de un término unificador. Este es el rol que juegan los MeSH. Para este efecto, el sistema posee además de los vocablos oficiales, varios cientos de miles de referencias cruzadas, términos relacionados y suplementarios, que permiten a los sistemas de búsqueda encontrar el MeSH correcto, aunque el usuario haya ingresado una palabra afín o parecida, y no el término exacto. Por ejemplo, si usted ingresa la palabra “stroke”, el software de búsqueda le indicará que ese no es un término MeSH, sin embargo, le mostrará un conjunto de términos MeSH relacionados con esa palabra, para que usted pueda seleccionar uno o más de ellos para realizar su búsqueda. Ya ampliaremos este concepto al hablar de las interfases de búsqueda. Los términos MeSH se encuentran organizados en una estructura jerárquica o de árbol: De un grupo de conceptos generales nacen ramas de conceptos más acotados y de ellos a su vez surgen otras ramas con términos más específicos aún. La figura 9 ilustra esto de manera gráfica. El MeSH posee dos componentes principales: I.- El vocabulario MeSH Este es el grupo de términos principales del sistema, y por cierto el más numeroso (alrededor de 19.000). Tiene que ver especialmente con aspectos temáticos, pero también incluye conceptos de la esfera metodológica. Las ramas de inicio, ramas madre o categorías principales del vocabulario son 15, y se detallan en la Tabla 19.


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Figura 9: Estructura de árbol del sistema MeSH*

* Extraído de: Lowe HJ, Barnett G. Understanding and using the medical Subject Headings (MeSH) vocabulary to perform literature searches. JAMA 271(14):1103-1108, 1994.

Tabla 19: Categorías principales del sistema MeSH

1. Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment: Procedimientos y equipos para diagnóstico y terapia

2. Anatomy: Términos anatómicos, regiones del cuerpo, órganos y sistemas, citología y embriología

3. Anthropology, Education, Sociology and Social Phenomena: Términos relacionados con las ciencias sociales

4. Biological Sciences: Fenómenos biológicos y bioquímicos, genética, fisiología, salud ambiental y ocupacional

5. Chemicals and Drugs: Compuestos químicos y fármacos, hormonas, agentes tóxicos y contaminantes, factores inmunológicos

6. Diseases: Enfermedades, síntomas y patología general

7. Geographical Locations: Regiones y países del mundo

8. Health Care: Organizaciones, administración y servicios de salud, características poblacionales

9. Humanities: Arte, literatura, filosofía, ética y religión

10. Information Science: Informática médica, documentación, comunicaciones

11. Organisms: Algas, hongos, bacterias, invertebrados, plantas, vertebrados y virus

12. Persons: Grupos de personas con denominaciones específicas, ej. de acuerdo a criterios etarios, étnicos, ocupacionales, sociales, discapacitados, etc.

13. Physical Sciences: Disciplinas y métodos específicos, ej. astronomía, química, electrónica, física, geografía, pesos y medidas, etc.

14. Psychiatry and Psychology: Enfermedades mentales, fenómenos conductuales y psicológicos

15. Technology and Food and Beverages: Alimentos, industria y agricultura


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Es importante tener presente que un término ubicado en una rama intermedia, originada por ejemplo en la rama madre "Diseases”, pudiera también ser parte de otro conjunto de ramas dentro de la misma categoría. La figura 10 permite entender esto gráficamente; los accidentes cerebrovasculares se encuentran clasificados tanto entre las enfermedades cardiovasculares, como entre las patologías del sistema nervioso central:

Figura 10: Duplicación de términos MeSH en distintas ramas del árbol.

Diseases Category-

Cardiovascular Diseases- Nervous System Diseases-

Vascular Diseases Central- Nervous System Diseases-

Cerebrovascular Disorders- Brain Diseases-

Cerebrovascular Accident- Cerebrovascular Disorders-

Brain Infarction- Cerebrovascular Accident-

Brain Stem Infarctions- Brain Infarction-

Cerebral Infarction- Brain Stem Infarctions-

Cerebral Infarction-

De igual forma, un mismo término también puede encontrarse incluído en más de una de las 15 categorías principales. Por ejemplo, el término MeSH “Reproducibility of Results” aparece bajo las categorías:

• Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment Investigative Techniques Evaluation Studies Reproducibility of Results

• Biological Sciences Environment and Public Health Public Health Epidemiologic Methods Epidemiologic Research Design Reproducibility of Results

• Physical Sciences Science Research Reproducibility of Results

• Health Care Health Care Quality, Access, and Evaluation Quality of Health Care Health Care Evaluation Mechanisms Epidemiologic Research Design

Reproducibility of Results

Otro aspecto a considerar, y muy importante, tiene que ver con la lógica del proceso de indexación. Quienes seleccionan los términos MeSH que serán asociados a un artículo escogen los conceptos más específicos posibles dentro del árbol. Volviendo al ejemplo de

56 la figura, si el artículo en cuestión se refiere específicamente a los infartos cerebrales (ej. a algún tratamiento o técnica diagnóstica de ese tipo de infartos), el término MeSH que se le asignará será “Cerebral Infarction” y no las ramas superiores “Brain Infarction” ni “Cerebrovascular Accident”. Esto implica que si usted busca el artículo mediante el término “Cerebrovascular Accident” simplemente no lo va a encontrar. Por cierto, si el artículo además de referirse a los infartos cerebrales, aborda también el tema de los accidentes cerebrovasculares de un modo general, es muy probable es que se encuentre indexado con ambos términos MeSH. Como criterio general, sin embargo, el lector debe preocuparse de encontrar primero el término más específico posible para comenzar su búsqueda. Más adelante veremos como lidiar con estos aspectos en la práctica.

II.- Términos MeSH especiales:

Tres tipos de términos MeSH especiales merecen nuestra atención aquí:

A. Tipos de publicaciones [Publication Types]: Detallados en la sección 3.5.1 (ver Tabla 9), dan cuenta del tipo de documento al que corresponde el registro, ej. una monografía, una carta al editor, o un estudio de investigación. En este último caso, los Publication Types pueden orientar además sobre el tipo de diseño de investigación utilizado. Esto, sin embargo, tiene sus limitaciones: por una parte, varios diseños comúnmente utilizados en investigación clínica no se encuentran representados (ej. los estudios de cohortes y los de casos y controles). En segundo lugar, la correcta clasificación de un artículo desde el punto de vista metodológico no es una tarea simple, por lo cual debemos asumir que existirá un porcentaje no despreciable de artículos mal indexados en lo que a tipo de publicación se refiere.

Por último, conviene recordar que un mismo artículo puede tener asignados 2 o más términos MeSH de este tipo. Por ejemplo, un meta-análisis de ensayos clínicos randomizados publicado en una revista médica pudiera tener asignados simultáneamente los tipos de publicación “journal article”, “randomized controlled trial” y “meta-analysis”.

B. Etiquetas de verificación [Check Tags]: Este segundo grupo de términos MeSH (Tabla 20) clasifica los artículos basándose en algunas características generales, que pueden ser útiles en algún momento de la búsqueda, ej. para excluir los estudios In vitro y en animales. El uso de estos términos no debe considerarse “de norma”, sino como un recurso disponible para depurar una búsqueda que haya resultado en una cantidad excesiva de referencias. Esto se hace en la práctica con el uso de la opción “Limitar” [Limit] que ofrecen los sistemas de búsqueda para Medline.

Tabla 20: “Check Tags” del sistema MeSH

Animal Case Report Comparative Study English Abstract Female Human

In Vitro Male Support, Non-U.S. Gov't Support, U.S. Gov't, Non-P.H.S. Support, U.S. Gov't, P.H.S.



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C. Subencabezamientos [Topical Subheadings]: Este es otro conjunto de términos que representan subcategorías o tópicos específicos con los que se relaciona el artículo. Por ejemplo, si al buscar lieratura sobre un fármaco se incluyen los subencabezamientos “adverse effects”, “contraindications”, y “toxicity” la búsqueda se orientará hacia un cierto espectro de artículos que probablemente citen o pongan énfasis en los efectos indeseados del fármaco.

La aplicación de estos términos, sin embargo, es una estrategia de segunda línea, tal como son los Check Tags. La asignación de subencabezamientos al indexar un artículo depende mucho del criterio subjetivo del indexador, y por ello no es un recurso demasiado confiable para utilizarlo como filtro de entrada. En el ejemplo que hemos dado, lo mas probable es que, al restringir la búsqueda solamente a los artículos incluídos en esas subcategorías, dejaremos fuera algunas referencias que incluyen información científicamente útil sobre los efectos adversos del fármaco (en el lenguaje de las pruebas diagnósticas, ganaremos especificidad a expensas de una menor sensibilidad).

Tabla 21: Subencabezamientos del sistema MeSH

abnormalities administration & dosage adverse effects agonists analogs & derivatives analysis anatomy & histology antagonists & inhibitors biosynthesis blood blood supply cerebrospinal fluid chemical synthesis chemically induced chemistry classification complications congenital contraindications cytology deficiency diagnosis diagnostic use diet therapy drug effects drug therapy economics education

embryology enzymology epidemiology ethnology etiology genetics growth & development history immunology injuries innervation instrumentation isolation & purification legislation & jurisprudence manpower metabolism methods microbiology mortality nursing organization & administration parasitology pathogenicity pathology pharmacokinetics pharmacology physiology physiopathology

Poisoning Prevention & control Psychology. Radiation effects Radiography Radionuclide imaging Radiotherapy Rehabilitation Secondary Secretion Standards Statistics & numerical data Supply & distribution Surgery Therapeutic use Therapy Toxicity Transmission Transplantation Trends Ultrasonography Ultrastructure Urine Utilization Veterinary Virology

Esta primera mirada a los sistemas de indexación utilizados en las grandes bases de datos bibliográficas puede haberlo agotado. Para alivio suyo, lo peor ya pasó. Ahora lo que resta es ver en términos prácticos cómo aplicar ese conjunto de conceptos al utilizar los softwares de búsqueda disponibles en Internet.

Antes de eso, sin embargo, revisemos algunas de las otras fuentes indispensables para un buen buscador.


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4.3.2 Bases de datos especializadas

Tal como las bases universales, las bases de datos especializadas son conjuntos de registros bibliográficos, y constituyen la otra gran fuente de evidencia científica, con énfasis en temas del ámbito clínico. Sus características distintivas más importantes tienen que ver con:

- Sus contenidos: los artículos incluídos en ellas son publicaciones seleccionadas de un mismo tipo, ya sea guías de práctica clínica, informes de evaluación de tecnologías de salud, estudios de costo-efectividad, o simplemente revisiones sistemáticas y meta-análisis.

- Su tamaño: se encuentran constituídas por un número bastante limitado de registros (varios cientos o miles), lo que hace que el proceso de búsqueda dentro de ellas sea sustancialmente más simple que en las bases universales.

- Disponibilidad de textos completos: parte importante de los documentos registrados en estas bases de datos es accesible a texto completo, ya sea a través de enlaces directos o desde los sitios web de las instituciones que realizaron la publicación (agencias de evaluación de tecnologías de salud, centros universitarios, sociedades científicas, etc.).

La Tabla 22 enumera algunas de los principales exponentes de este tipo de registros.

La Colaboración Cochrane Habiendo llegado a este punto sería un pecado no detenerse "por algunas líneas" en la Colaboración Cochrane [Cochrane Collaboration], la más consistente iniciativa que se lleva a cabo a escala mundial para la síntesis de evidencia científica en salud. Su nombre honra la memoria del médico inglés Archibald Cochrane, y opera en la práctica como una gran red de colaboración, sin fines de lucro, compuesta por cientos de investigadores distribuídos en los cinco continentes, que trabajan en torno a grupos editoriales temáticos (ver Tabla 23), para realizar rigurosas revisiones sistemáticas de la literatura, abarcando prácticamente todas las áreas del quehacer clínico, y cada vez más también, la gestión de servicios de salud. Para mayores detalles sobre esta iniciativa le recomendamos acceder al sitio web de la Colaboración Cochrane Iberoamericana en http://www.cochrane.es (en español). Las revisiones sistemáticas de los grupos Cochrane reúnen una serie de atributos que las hacen particularmente valiosas (a estas alturas de la guía Usted podrá entender bien porqué), a saber:

• Se realizan de acuerdo a protocolos altamente exigentes desde el punto de vista metodológico

• Son muy explícitas, poseen abstracts bien estructurados, y un formato único de publicación, que facilitan la comprensión y la revisión crítica de sus métodos y resultados

http://www.cochrane.es/


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Tabla 22: Ejemplos de bases de datos especializadas

DARE: Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness Base de datos de revisiones sistemáticas mantenida por el Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York Dirección Internet: http://nhscrd.york.ac.uk/welcome.html

CDSR: The Cochrane Database of Systematic Reviews Revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane, el más importante esfuerzo a escala mundial. Contiene revisiones de alta calidad que se actualizan periódicamente. Dirección Internet: http://www.cochrane.de/default.html

HTA: Health Technology Assessment Database Base de datos de informes de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias mantenida por el Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York Dirección Internet: http://nhscrd.york.ac.uk/welcome.html

Best Evidence Resúmenes y análisis de revisiones sistemáticas del ACP Journal Club, publicación del American College of Physicians, y de Evidence-Based Medicine, publicación conjunta con el British Medical Journal Group. Dirección Internet: http://www.bmjpg.com

NGC: National Guideline Clearinghouse Base de datos de Guías de Práctica Clínica desarrollada y operada por la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), ECRI, U.S. Department of Health and Human Services, American Medical Association (AMA), y la American Association of Health Plans (AAHP). Contiene solamente guías de práctica clínica "basadas en la evidencia". Dirección Internet: http://www.guideline.gov/index.asp

CMA Infobase: Clinical Practice Guidelines Infobase Guías recopiladas por la Asociación Médica Canadiense, producidas por distintas organizaciones médicas nacionales y provinciales, sociedades profesionales, agencias gubernamentales, y paneles de expertos. Dirección Internet: http://www.cma.ca/cpgs/index.asp

CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care Systematic Reviews & Recommendations Guías preventivas de la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination Dirección Internet: http://www.ctfphc.org/guide.htm

Guide to Clinical Preventive Services U.S. Preventive Services Task Force Accesible a través de HSTAT (Health Services/Technology Assessment Text) de la National Library of Medicine, incluye guías relacionadas con la prevención de 60 enfermedades, basadas en una rigurosa revisión de la evidencia científica. Dirección Internet: http://text.nlm.nih.gov/ftrs/pick?collect=cps&cc=1&oldK=37660&t=0&t=911173752

• Ponen especial énfasis en la protección contra los sesgos de publicación. Las revisiones Cochrane se basan en búsquedas bibliográficas extensas, tanto electrónicas como manuales, de literatura publicada y no publicada, probablemente las más rigurosas que usted tendrá oportunidad de conocer

http://nhscrd.york.ac.uk/welcome.html

http://www.cochrane.de/default.html


http://www.bmjpg.com/

http://www.guideline.gov/index.asp

http://www.cma.ca/cpgs/index.asp

http://www.ctfphc.org/guide.htm

http://text.nlm.nih.gov/ftrs/pick?collect=cps&cc=1&oldK=37660&t=0&t=911173752


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• Proporcionan evidencia del más alto nivel disponible sobre la efectividad de las intervenciones, con énfasis en los ensayos clínicos randomizados

• La Colaboración posee una política explícita en materia de conflictos de interés, y en caso de existir alguno, el autor de la revisión lo hace presente en la publicación

• Se actualizan periódicamente. Este elemento las hace insustituíbles y las distingue de la mayoría de las revisiones sistemáticas producidas por otros grupos. Los revisores adquieren el compromiso de buscar permanentemente la aparición de nuevos estudios que aporten al tema de invesigación, y éstos van siendo incorporados a la revisión

• Las revisiones Cochrane se hallan abiertas al escrutinio público, a través de un sistema que permite la formulación de críticas externas u observaciones, que el autor tiene también el compromiso de aclarar o resolver. Usted puede acceder a estos debates, que ayudan a la comprensión del impacto, las limitaciones y la generalizabilidad de los resultados

• En suma, todos los atributos de una buena revisión sistemática se hallan notablemente representados en estas publicaciones

Tal conjunto de virtudes, sin embargo, no lo exime a usted de mantener una actitud crítica frente a estas revisiones. Recuerde en particular que los ensayos clínicos randomizados se realizan bajo condiciones muy controladas y sobre espectros escogidos de pacientes, por lo cual debe ser cuidadoso a la hora de extrapolar sus resultados a la práctica diaria o a las condiciones sanitarias locales. 4.3.3 Sitios Web institucionales Bajo esta denominación podemos agrupar un conjunto de páginas Web que pueden llegar a constituir una rica fuente de evidencia científica de buena calidad, pero que lamentablemente no se hayan disponibles con facilidad a través de un directorio único, por lo que constituye mas bien un desafío individual descubrirlas poco a poco en la red y, por ejemplo, registrarlas en su carpeta de favoritos (ver más adelante). Estos sitios conviven con otros cuyo aporte, desde la perspectiva que hemos dado a la información en salud en esta guía, es más bien limitado, pero pudieran ser de interés para el lector en otros sentidos (ej. acceso a archivos de imágenes médicas, oportunidades de formación, etc.). Analicemos brevemente qué tipos de sitios son estos, y qué podemos esperar de ellos: Sitios Web de sociedades científicas, de profesionales, y especialistas: Sobretodo en países desarrollados, muchas de estas sociedades elaboran y publican en Internet guías de práctica clínica de buena calidad que vale la pena conocer. Sitios Web universitarios: La mayoría de las universidades de prestigio poseen unidades especializadas, centros de investigación, institutos y entidades afines que pueden aportar alguna información y enlaces. No obstante, por lo general estos sitios se centran en su quehacer interno, y no son un buen recurso para obtener información científica de manera expedita. Sitios Web de entidades reguladoras, de certificación y vigilancia: Por nombrar sólo dos de las más importantes, tenga presente siempre a instituciones tales como la FDA (Food and Drug Administration) y el CDC (Centre for Diseases Control and Prevention) de

61 U.S.A. La calidad y cantidad de información epidemiológica y científica que aportan las páginas web de algunas de estas entidades es muy alta. Sitios Web de Ministerios de Salud y otras entidades gubernamentales: Pueden proporcionar información de utilidad, especialmente en el ámbito epidemiológico. Sitios Web de organismos internacionales: En nuestro caso, la OMS [WHO] y OPS [PAHO] son siempre un recurso útil en ámbitos de interés sanitario público, ej. enfermedades emergentes, vigilancia epidemiológica, prevención y promoción en salud, investigación en servicios de salud, reforma sanitaria. En la sección sobre los mecanismos de búsqueda le indicaremos como llegar a estos sitios, o por lo menos dónde empezar a buscarlos. Tabla 23: Grupos de la Colaboración Cochrane

Collaborative Review Groups

Cochrane Acute Respiratory Infections Group Cochrane Airways Group Cochrane Anaesthesia Group Cochrane Back Group Cochrane Breast Cancer Group Cochrane Colorectal Cancer Group Cochrane Consumers & Communication Group Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group Cochrane Depression Anxiety & Neurosis Group Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group Cochrane Drugs and Alcohol Group Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group Cochrane Epilepsy Group Cochrane Eyes and Vision Group Cochrane Fertility Regulation Group Cochrane Gynaecological Cancer Group Cochrane Heart Group Cochrane Hepato-Biliary Group Cochrane HIV/AIDS Group Cochrane Hypertension Group Cochrane Incontinence Group

Cochrane Infectious Diseases Group Cochrane Inflammatory Bowel Disease Group Cochrane Injuries Group Cochrane Lung Cancer Group Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders Group Cochrane Movement Disorders Group Cochrane Multiple Sclerosis Group Cochrane Musculoskeletal Group Cochrane Musculoskeletal Injuries Group Cochrane Neonatal Group Cochrane Neuromuscular Disease Group Cochrane Oral Health Group Cochrane Pain, Palliative Care and Supportive Care Group Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Cochrane Prostatic Diseases and Urologic Cancers Group Cochrane Renal Group Cochrane Schizophrenia Group Cochrane Sexually Transmitted Diseases Group Cochrane Skin Group Cochrane Stroke Group Cochrane Tobacco Addiction Group Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group Cochrane Wounds Group

4.3.4 Revistas biomédicas Las revistas biomédicas tienen importancia para el lector en la medida que son el punto final donde se halla publicada la gran mayoría de los estudios o trabajos de revisión a los cuales nos interesará acceder al completar nuestra búsqueda. Cada vez más, Internet nos ofrece la posibilidad de ingresar directamente a ellas o acceder a sus artículos a través de algún sistema intermediario. Los aspectos más importantes a tener presentes en torno a esto son:



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Las propias bases de datos bibliográficas proporcionarán el acceso a las revistas –o visto de otro modo, al texto completo de los artículos. PubMed, una de las interfases de acceso gratuito a Medline creada por la National Library of Medicine, permite en este momento conectarse a más de 1.700 revistas directamente desde la referencia o cita bibliográfica.

Las revistas se encontrarán disponibles cada vez en mayor proporción en formato electrónico, sin costo para el lector. Internet ofrece ya varios directorios que reúnen específicamente publicaciones gratuítas [freetext journals]. En la Tabla 24 se citan algunos de los más importantes. Es importante saber que la gratuidad no siempre es total, hay revistas que ofrecen acceso libre sólo a ciertos artículos seleccionados, otras lo restringen al último número, algunas permiten ser examinadas sólo por un período de demostración o ensayo [free trial], y existen también algunas que liberan el acceso recién después de un tiempo (ej. uno o dos años) de la fecha de publicación de la versión impresa.

¿Qué otras limitaciones poseen estos recursos? La principal tiene que ver con la cobertura temporal de las publicaciones electrónicas. Las más precoces surgieron hacia 1993. La mayoría, sin embargo, recién está disponible a partir de 1997 ó 1998.

Tabla 24: Sitios Web para acceso a revistas biomédicas gratuítas

Hardin Library for the Health Sciences, University of Iowa Free Medical Journals – Search Dirección Internet: http://www.lib.uiowa.edu/hardin/md/ej.html

Free Medical Journals Site Dirección Internet: http://www.freemedicaljournals.com/

Golden Hour Medical Information Dirección Internet: http://www.goldenhour.co.il/journals.html

HighWire Press – Stanford University Dirección Internet: http://highwire.stanford.edu/

Ingenta Dirección Internet: http://www.ingenta.com/

4.3.5 Registros de ensayos clínicos

Al hablar de registros de ensayos clínicos debemos distinguir entre aquellos que reúnen principalmente estudios ya completados (publicados o no), y los de tipo prospectivo, para ensayos en curso.

Entre los primeros el más importante de todos es el Cochrane Controlled Trials Register, con más de 260.000 referencias. Esta base de datos está conformada por los registros que mantiene cada grupo Cochrane en su área de interés, aportes de otras instituciones, y el resultado de búsquedas de ensayos clínicos en Medline. Los estudios son ingresados al registro tras un control de calidad que intenta asegurar que corresponden efectivamente

http://www.lib.uiowa.edu/hardin/md/ej.html

http://www.freemedicaljournals.com/

http://www.goldenhour.co.il/journals.html

http://highwire.stanford.edu/

http://www.ingenta.com/

63 a ensayos clínicos controlados, y no a otros tipos de diseño de investigación. Si usted no ha encontrado una revisión sistemática que responda a su pregunta de búsqueda, este registro es una fuente imprescindible para la obtención de trabajos de buena calidad, especialmente en lo que respecta a intervenciones terapéuticas. Sobre los ensayos en curso existen diversos registros que agrupan investigaciones en torno a una misma especialidad o tipo de patología (ej. cáncer, alergias y asma, enfermedades inflamatorias intestinales, enfermedad de Alzheimer, neurología, enfermedades cardiovasculares, etc.), otros de alcance nacional mantenidos por consejos de investigación, y algunos de compañías farmacéuticas. Parte de estos registros (18 a comienzos del año 2001) se encuentran agrupados en una base de datos común denominada The metaRegister of Controlled Trials (mRCT) http://www.controlled-trials.com. A través de la sección de enlaces de este sitio Web es posible ingresar además a otro centenar de registros más específicos. 4.3.6 Otras iniciativas de interés

PubMed Central: esta es una inciativa pública patrocinada por el U.S. National Institutes of Health, y desarrollada en la U.S. National Library of Medicine, para crear un gran archivo disponible en Internet en forma gratuíta, que recoja investigación primaria original revisada por pares, aportada por las casas editoriales. De concretarse con éxito este esfuerzo, que ha sido convocado como “un regalo a la humanidad”, tendríamos a futuro la posibilidad de acceder a las investigaciones a texto completo y sin costo desde cualquier punto del globo. Proyecto SciELO: SciELO - Scientific Electronic Library Online (o Biblioteca Científica Electrónica en Línea) ha sido definido como un “modelo para publicación electrónica cooperativa de revistas científicas en Internet en países en desarrollo”. Pensado especialmente para América Latina y el Caribe, es el producto de la cooperación entre FAPESP (http://www.fapesp.br) - la Fundación de Apoyo a la Investigación del Estado de São Paulo, BIREME (http://www.bireme.br) - Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, así como instituciones nacionales e internacionales relacionadas con la comunicación científica y editores científicos. Su componente principal es la publicación electrónica de ediciones completas de revistas científicas, la organización de bases de datos bibliográficas y de textos completos, recuperación de textos por su contenido, la preservación de archivos electrónicos y la producción de indicadores estadísticos de uso y impacto de la literatura científica. La metodología también incluye criterios de evaluación de revistas, basado en los estándares internacionales de comunicación científica. Los textos completos son enriquecidos dinámicamente con enlaces de hipertexto con bases de datos nacionales y internacionales, como por ejemplo, LILACS y MEDLINE. Otro componente tiene que ver con la operación de sitios nacionales (ej. http://www.scielo.cl, que cubre revistas chilenas) y sitios temáticos (ej. http://www.scielosp.org, que reúne revistas de salud pública de la región). A fines del año 2001, se espera una red con 200 revistas, cubriendo 10 países.

4.4 Los mecanismos de búsqueda

Comencemos a darle movimiento a los conocimientos aprendidos hasta ahora: conéctese a Internet y revisemos en conjunto los recursos que nos ofrece para llegar a la información.


http://www.controlled-trials.com/

http://www.controlled-trials.com/

http://www.fapesp.br/

http://www.bireme.br/

http://www.scielo.cl/

http://www.scielosp.org/


64

64

4.4.1 Sitios de enlaces y carpetas de favoritos En primer lugar es importante saber que existen diversos sitios web institucionales –y algunos personales-, que poseen páginas de enlaces [links] a través de las cuales es posible acceder a la mayoría de las fuentes que hemos mencionado. Estos recursos han ido evolucionado favorablemente, y hoy constituyen excelentes puertas de entrada, cada vez más estructuradas, tanto en español como en inglés. Estos sitios ofrecen acceso a bases de datos y a otras fuentes de evidencia, a través de índices temáticos –probablemente los más útiles-, alfabéticos, y sistemas de búsqueda [search]. La frecuencia con que son actualizadas las listas de enlaces es variable, pero en general, la velocidad del proceso es mayor de la que Usted podría lograr personalmente. En el Anexo 1 entregamos algunas direcciones que le servirán como punto de partida. La lista no pretende ser exhaustiva, porque la mayoría de estas páginas se encuentran además conectadas entre sí. Otro recurso a tener permanentemente presente, y que viene a ser la versión personal de las páginas de enlaces, son las carpetas de favoritos [bookmarks]. Los software de navegación para Internet (Microsoft Explorer, Netscape Navigator) permiten que el usuario deje grabadas en su PC las direcciones de los sitios que va visitando, aquellos que le resultan de interés, y que los ordene a su manera en carpetas y subcarpetas, tal como lo hace con los archivos de documentos. Un bien estructurado directorio de favoritos es el primer eslabón en la cadena de eficiencia de los procesos de búsqueda. 4.4.2 Otros recursos para la búsqueda de sitios Web

a) Buscadores de amplio espectro

Estos son los sistemas de búsqueda más difundidos en internet (ver figura 11). Han sido concebidos para rastrear todo tipo de páginas al interior de la red. Su falta de especificidad y de selectividad en cuanto a la calidad de los contenidos les resta utilidad para el uso profesional. Pueden ser útiles como último recurso de búsqueda.

Figura 11: Ejemplos de buscadores de amplio espectro

b) Portales de salud

Los portales en salud son sitios dirigidos espacialmente al público general, con información adaptada a sus necesidades y nivel de comprensión. La mayoría posee algún “área para profesionales”, pero su aporte es muy limitado, si de obtener información científica de buena calidad se trata.


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c) Buscadores y directorios de salud

Estos buscadores, de los cuales damos algunos ejemplos en la figura 12, son sitios Web orientados especialmente a profesionales de salud, que poseen sistemas de ordenamiento temático, y que proveen acceso relativamente expedito a páginas “institucionales” como las mencionadas en 4.3.3 a través de enlaces directos.

Son muy útiles para configurar grupos de favoritos (bookmarks), sobre temas de interés especial para una persona o grupo, ej. sobre una patología en particular.

Figura 12: Ejemplos de buscadores y directorios de salud

4.4.3 Búsqueda en bases de datos especializadas Lo primero que debemos destacar respecto a las búsquedas en bases de datos, tanto en las especializadas como en las universales, es que los sitios Web que sirven de interfase a ellas disponen de sistemas de ayuda o manuales en línea, en los cuales se describen en detalle las características del software de búsqueda, los comandos a utilizar, y otras características propias de cada programa. Dése el tiempo de revisar brevemente estos tutoriales. Esto le ahorrará tiempo a futuro. Centrándonos ahora en las bases de datos especializadas, quizás lo más importante de tener presente respecto a ellas sea que una buena búsqueda simple no superará ninguna forma de búsqueda avanzada. ¿Esto que significa? Significa que los intentos por refinar una búsqueda o hacerla más compleja, pensando que de esa forma llegaremos en forma más dirigida a los artículos que nos interesan, pueden hacer que se nos escape una cantidad importante de artículos relevantes (pérdida de sensibilidad). La recomendación en este sentido es: busque el término MeSH que más se ajusta al tema objetivo (la mayoría de estas bases se encuentra indexada en base al sistema MeSH), y haga una búsqueda simple con ese concepto, sin combinarlo con ningún otro. Ejemplo, si desea buscar revisiones sistemáticas relacionadas con una terapia para la diabetes, ingrese el término MeSH Diabetes Mellitus en la casilla en blanco y oprima el botón de búsqueda que posea el programa:


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66

Ejemplo

Base de datos: Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) Dirección Interet: http://nhscrd.york.ac.uk/welcome.html Secuencia de comandos: 1. Ingrese a la página inicial de bases de datos del Centre for Reviews and

Dissemination de la Universidad de York 2. Seleccione DARE 3. Seleccione Search DARE 4. Ingrese el término MeSH (Medical Subject Heading) Diabetes-Mellitus: Diabetes-Mellitus Subject Headings

5. Oprima el botón de búsqueda:

Search Resultado: 35 referencias sobre revisiones sistemáticas relacionadas con diabetes mellitus Conclusión: una búsqueda sencilla utilizando un término único para una patología frecuente como la diabetes, dio lugar a una cantidad perfectamente acotada de artículos de revisión, cuyas referencias pueden ser leídas en apenas tres pantallas de computador, y el proceso no tomó más de 5 minutos. Aprovechemos este ejemplo para ver cómo operan otros elementos que ya hemos mencionado. Comparemos una búsqueda basada en el sistema MeSH con una en la que se utilizan palabras de texto libre:

La búsqueda que Usted acaba de hacer con el término MeSH Diabetes-Mellitus (en esta base de datos los términos MeSH se escriben ligando las palabras con guiones) llevó al sistema a identificar los registros que contenían ese término en el campo “Subject Headings”. Ese es un campo de vocabulario controlado, en el que la persona que indexó el artículo incluyó los términos MeSH que le parecieron más atingentes al tema del artículo. Por lo tanto, la mayoría de los estudios encontrados por este mecanismo tendrán directa relación con la Diabetes Mellitus.

Por el contrario, si buscamos con el mismo termino en los campos de texto libre (título y abstract): Diabetes Mellitus Title & Abstract

El resultado serán 49 artículos. De éstos, 12 serán protocolos y revisiones de la Cochrane Collaboration que excluiremos por el momento del análisis. Comparemos ahora los 37 estudios restantes con los 35 encontrados en la primera búsqueda.



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Tabla 25: Búsquedas mediante términos MeSH v/s términos de texto libre en Database of Abstracts of reviews of Effectiveness (DARE).

Tipo de búsqueda

Resultados

Búsqueda en campo MeSH (subject

headings)

Búsqueda en campos de texto libre (title &

abstract)

Total artículos* 35 37 Artículos comunes a ambas búsquedas 17 (49%) 17 (46%) Artículos exclusivos de cada tipo de búsqueda

18 (51%) 20 (54%)

Artículos exclusivos relacionados directamente con Diabetes Mellitus

16 (89%) 4 (20%)

Artículos relevantes omitidos** 4/37 (11%) 16/37 (43%)

* No incluye referencias de protocolos y revisiones Cochrane, a los cuales se puede acceder a través de otras fuentes, como el propio sitio Web de la Cochrane Collaboration, o a través de Medline, y por lo tanto no son un aporte específico de DARE a nuestra búsqueda.

** Sobre un total de 37 artículos relevantes (17 comunes a ambos tipos de búsqueda, 16 de la búsqueda en campo MeSH, y 4 de la búsqueda en campos de texto libre).

Los resultados se muestran en la Tabla 25. En ambos casos, la mitad de los artículos también fue encontrado por el otro sistema de búsqueda. La búsqueda a través de términos MeSH, sin embargo, sólo omitió un 11% del total de artículos relevantes, mientras que la búsqueda por texto libre dejó pasar un 43% de los mismos. Este ejercicio pone de relieve la conveniencia de utilizar los términos MeSH como primer recurso de búsqueda, y no iniciarla con términos de texto libre. Cada base de datos especializada tiene sus peculiaridades, le sugerimos familiarizarse al menos con las mencionadas en la Tabla 22.

Tripdatabase

Una alternativa más práctica para el usuario ocupado es la interfase Tripdatabase (www.tripdatabase.com), que permite buscar en forma simultánea en las bases de datos especializadas más importantes, incluyendo las de guías de práctica clínica. 4.4.4 Búsqueda en bases de datos universales a) Interfases de acceso Denominaremos interfases, programas o software de acceso a los distintos sitios Web a través de los cuales es posible acceder a las bases de datos universales. Es importante saber que la base de datos propiamente tal –los registros con la información sobre cada artículo o publicación- es una cosa, y otra es el programa mediante el cual ingresamos a ella. Existen varias formas de llegar a una misma bases de datos y revisar sus registros. Como ejemplo, para buscar en Medline podemos hacerlo a través de la interfase Pubmed de la National Library of Medicine, o de proveedores privados como Ovid y Dialog. Estos últimos son compañías que ofrecen un conjunto de servicios cada vez más completo e

http://www.tripdatabase.com)/

68 integrado, que puede incluir entre otros: - Acceso a un grupo de bases de datos, ya sea en forma individual o simultánea. Esto

último se refiere es el software es capaz de rastrear la palabra que hemos ingresado en varias bases de datos a la vez.

- Acceso a textos completos de los artículos directamente desde la referencia o cita bibliográfica.

- Posibilidad de grabar estrategias de búsqueda y filtros metodológicos, para utilizarlos más adelante.

- Identificación de terminos MeSH - Posibilidad de enviar las referencias, los abstracts o los textos completos por correo

electrónico o grabarlos en disco. - Acceder automáticamente, una vez identificado un artículo, a otros artículos

relacionados con éste. Estas interfases privadas tienen un costo anual de suscripción, el cual depende de los servicios contratados (N° de bases de datos, N° de revistas a texto completo, etc.). Es importante hacer notar, sin embargo, que las interfases de acceso público y gratuito cada vez están siendo más poderosas y ofrecen mayores servicios, por lo que las ventajas relativas que hoy poseen algunas compañías privadas se van haciendo cada vez más marginales para el usuario común. b) Herramientas para el ingreso de datos e instrucciones Cualquiera sea la interfase a utilizar, todo el procedimiento de búsqueda puede resumirse como una secuencia lógica de instrucciones que nos debe llevar a encontrar un grupo de artículos relevantes sobre el tema de interés. En términos simples, las instrucciones serán ingresadas al computador a través de la interfase digitando términos en la pantalla e interactuando con menús que serán ofrecidos por el programa. Las variantes en esto no son muchas y el usuario podrá familiarizarse con ellas con relativa facilidad en la medida que dedique un tiempo razonable a practicar probando con distintas secuencias de instrucciones y comandos, y lea los manuales de ayuda o bien revise los tutoriales disponibles en algunos casos (ej. Pubmed ofrece un tutorial que lo guía a Usted de la mano, paso a paso, por los más importantes comandos del programa, y le muestra ejemplos gráficos altamente explicativos). Este primer concepto es quizás el más importante: este curso no reemplaza en ningún caso el proceso de aprendizaje que usted mismo debe desarrollar de cara al computador, sólo pretende facilitarlo un poco. La ejecución de búsquedas medianamente depuradas debe ser considerado un objetivo de mediano plazo, al que arribará después de un volumen de práctica considerable. Mientras mayor sea ésta, menor será el tiempo que le tomará adquirir las destrezas necesarias. Revisemos a continuación las formas más frecuentes en las que llevaremos a cabo la interacción con las interfases o programas búsqueda:



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69

Llenado de ventanas: El elemento común a todas las interfases es una o más ventanas en blanco en las que el usuario deberá digitar los términos de búsqueda, o combinaciones de los mismos.

Ej. penicillins AND pneumonia

Menús pop-up: El programa le ofrecerá a usted una ventana desplegable hacia abajo con varias opciones entre las cuales debe seleccionar la que desee.

Publication Type Controlled Trial

Editorial Randomized Controlled Trial Review, Academic

Review, Tutorial

Menús extendidos: Todas las opciones están a la vista y el usuario debe marcar los casilleros correspondientes.

Ej. Etiology Diagnosis Treatment Prognosis

Increase Sensitivity Increase Specificity

o bien,

include all subheadings

⌧ administration & dosage metabolism adverse effects microbiology analogs & derivatives pathology analysis chemical synthesis ⌧ pharmacokinetics classification ⌧ pharmacology

Combinación de términos - Operadores boleanos: Los términos de búsqueda pueden ser combinados entre sí mediante los llamados operadores lógicos u operadores boleanos. Estos operadores definen la interacción entre los términos:


70

70

El operador AND entre dos o más términos implica que el programa debe buscar documentos que contengan todos los términos enlazados. Ejemplo, si pedimos al programa que busque:

penicillins AND pneumonia

los artículos serán reconocidos sólo si ambos términos están presentes. El operador OR entre dos o más términos implica que el programa debe buscar documentos que contengan cualquiera (uno o más) de esos términos. Ejemplo, si pedimos al programa que busque:

penicillins OR pneumonia OR fever

los artículos serán reconocidos si cualquiera de los tres términos está presente. El operador NOT entre dos o más términos implica que el programa debe buscar documentos que contengan el término que precede al operador, y que no incluyan el que lo sigue. Ejemplo, si pedimos al programa que busque:

penicillins NOT pneumonia

los artículos serán reconocidos sólo incluyen “penicillin” y no “pneumonia”.

Combinación de términos - Uso de corchetes:

Los corchetes o paréntesis sirven para agrupar una combinación de términos de búsqueda y tratarlos como si fueran un concepto individual que puede a su vez ser combinado con otros términos.

Ej: Si pedimos al programa que busque:

penicillins AND (pneumonia OR adult)

Los artículos serán reconocidos sólo si además de “penicillins”, incluyen también “penumonia” o “adult”. La instrucción es por lo tanto equivalente a:

(penicillins AND pneumonia) OR (penicillins AND adult)

Por cierto podríamos utilizar cualquiera de las 2 sintaxis, lo importante es mantener - y entender – la lógica de la combinación.

Suponga ahora que desea encontrar artículos que tengan que ver con el tratamiento de pacientes con VIH, en particular ensayos clínicos controlados sobre terapia antiretroviral, pero sólo en adultos, excluyendo niños y embarazadas. Pues muy simple, la lógica sería más o menos la siguiente:

71 ((VIH infection AND antiretroviral) NOT (female OR child)) and Clinical trial

Como verá no existen limitaciones en cuanto al número de paréntesis y operadores boleanos que puede utilizar, sin embargo, debe estar seguro que la combinación conserva la lógica que usted quiso darle (después de algunos paréntesis es posible que no entienda muy bien que está escribiendo). Como era de esperar, existe un camino alternativo que facilita las cosas:

Combinación de términos - Secuencias numeradas de instrucciones:

En vez de desplegar los términos hacia el lado, las interfases ofrecen también la alternativa de hacerlo secuencialmente. Ejemplo:

Su primera instrucción al programa es que busque el término pneumonia:

pneumonia Search

Usted oprimirá el botón buscar y el programa le dirá que encontró 1.000 artículos más o menos de esta forma:

# Historia N° de Referencias 1 pneumonia 1.000

Ingresará ahora una segunda instrucción con el término “penicillins” que entregará 5.000 referencias, y quedará registrado como sigue:


2 penicillins 5.000

Su tercera instrucción será una combinación de términos:

children OR pregnancy Search

Lo que arrojará 20.000 referencias:

# Historia N° de Referencias 1 Pneumonia 1.000

2 penicillins 5.000

3 Children OR pregnancy 20.000



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72

Mientras Usted hace esto, a cada instrucción el programa le ha asignado automáticamente un código que corresponde simplemente a la secuencia numérica con que fueron ingresadas, partiendo desde 1. Ahora puede usted combinar las instrucciones usando esos códigos. Ejemplo, su cuarta instrucción podría ser:

(1 AND 2) NOT 3

combinación para la cual existen sólo 20 artículos:


2 penicillins 500

3 child OR pregnancy 20.000

4 (1 AND 2 ) NOT 3 20

Este tipo de secuencias puede ser bastante larga y su mayor expresión son los llamados filtros metodológicos, de los que hablaremos más tarde.

Combinación de términos - Uso de frases:

En general el uso de frases –dos o más palabras de texto libre separadas por espacios- no es aconsejable. Si ingresa una frase será el software el que deberá interpretar cuáles son los conceptos que hay tras ella, con todas las limitaciones que ello implica. Tendrá mejor control del proceso de búsqueda ingresando términos únicos, que después podrá combinar como desee con operadores seleccionados directamente por Usted.

Sin perjuicio de eso, la capacidad que poseen los sistemas de interpretar algunas combinaciones de texto libre y seleccionar términos MeSH relacionados puede ser útil para buscar conceptos de cierto nivel de abstracción que no son fáciles de sintetizar o de identificar con una palabra única. Tales conceptos sin embargo constituyen la excepción y no la regla.

Combinación de términos - Otros mecanismos:

Una alternativa ofrecida con frecuencia es una pantalla como la que se muestra a continuación. En éstas, usted ingresa términos en cada ventana, los combina seleccionando el operador que desea desde un menú desplegable o similar, y puede además seleccionar los campos para cada término (ver sección siguiente).


73

73

1.- Ingrese término: Seleccione campo

Title & abstract

AND OR NOT


Title & abstract

AND OR NOT


Title & abstract

AND OR NOT

Selección de campos de búsqueda:

Cada uno de los términos que uno ingresa –o una combinación completa de ellos- puede ser buscado en campos específicos de la base de datos. El usuario debe dirigir la búsqueda de forma que el programa rastree el término en el campo que a uno le interesa y no en cualquiera.

Los campos más usados son el título, el resumen y el campo MeSH. En líneas generales usaremos el título y el resumen para buscar términos de texto libre, y el campo MeSH para los términos de vocabulario controlado. Con el tiempo, al aumentar su flexibilidad y destreza para tratar con las interfases, probablemente comience a hacer un uso más frecuente de otros campos específicos como autor, fecha de publicación, fuente (nombre de la revista en la que se publicó el artículo) y otros.

¿Cómo dirigir la búsqueda del término ingresado hacia un campo específico?.

Existen varias opciones:

Aproveche los mecanismos que utiliza el programa por defecto

Una forma de seleccionar campos es dejar que el programa lo haga por usted. En esto hay diversas variantes que dependen de cómo se encuentre configurada la interfase de búsqueda. Aunque parezca majadero, debemos insistir en que lea usted las peculiaridades de la interfase que esté usando a través del programa de ayuda. A grandes rasgos, los programas tienden a asociar el término que usted ha ingresado con uno o más términos MeSH correspondientes a ese concepto, y lo que harán automáticamente -o le ofrecerán hacer- será buscar simultáneamente el vocablo ingresado por usted como texto libre en los campos título y resumen (en las áreas de texto libre), y por el término MeSH asociado en el campo MeSH. Si bien estas propiedades pueden ser cómodas en alguna medida, con frecuencia usted tendrá la sensación de no saber exactamente qué esta haciendo el programa con el término ingresado. A la larga lo recomendable es que usted controle las variables de la búsqueda y sepa con precisión qué acciones ejecuta el programa cada vez que le entrega una instrucción. Para ello existen otros mecanismos más dirigidos de búsqueda:


74

74

Especificación de los campos mediante el software de búsqueda

La identificación del campo donde buscar el término ingresado también puede hacerse con la ayuda del programa, a través de menús desplegables o extendidos en los que usted deberá simplemente seleccionar con el mouse la opción deseada. Cuando se trata de campos sujetos a un vocabulario controlado, como por ejemplo, el campo “tipo de publicación”, usted no tendrá siquiera que conocer previamente el término a ingresar, sino que el propio programa le mostrará cuáles son las opciones de tipo de publicación que el programa reconoce.

Uso de etiquetas de campo

Las etiquetas de campo [field tags] son símbolos o abreviaturas que se agregan a continuación del término, y el programa identifica automáticamente en qué campo buscar. He aquí algunos ejemplos (el uso de la etiqueta entre corchetes es propia de la interfase Pubmed, en otros programas se liga al término mediante un punto seguido, ej. Kraemer P.au):

Kraemer P [au] : El programa buscará artículos en cuyo campo autor figure el nombre Kraemer P.

AntiHIV Agents [MeSH] : El programa buscará el término “AntiHIV Agents” en el campo MeSH de los artículos.

Effectiveness [ti] : El programa buscará el término “effectiveness” como texto libre en el campo título.

Todas las que hemos mencionado son algunas de las herramientas básicas que usted deberá ir dominando para realizar su búsqueda en una base de datos universal. Cada vez más, la tendencia es que estos programas se tornen más amigables, y que el software lo apoye en el proceso de búsqueda de forma que los pasos a ejecutar sean los menos y lo más directos posibles. Esto sin embargo, aún no ha sido logrado con plenitud, y deberá usted practicar bastante para lograr fluidez en el manejo de la interfase. Concentrémonos ahora en los aspectos de contenido, en cómo transformar la pregunta de búsqueda en una secuencia de instrucciones efectiva, y para ese efecto dividiremos la pregunta en sus dos componentes esenciales: el aspecto temático, y el metodológico. c) Definición del componente temático El componente temático no es más que el conjunto de términos e instrucciones que mejor dan cuenta de los contenidos de su pregunta de búsqueda. La selección inicial de términos debe ser realizada con cierta holgura. Un exceso de especificación o la combinación de un número alto de términos puede llevar a dejar fuera una proporción importante de artículos relevantes. Como regla general, para partir intente definir su tema combinando sólo un par de términos, relacionados por ejemplo con:


75

75

- Los sujetos y la intervención de interés (ej. neonatal + ventilación) - La intervención y un desenlace determinado (ej. ventilación + neumotórax) - La patología principal y algún otro concepto específico en torno a ella (ej. depresión +

trastornos alimentarios) Más adelante veremos como ir depurando la búsqueda en caso de que estos dos términos iniciales no proporcionen resultados satisfactorios. Haber identificado la pareja de conceptos sin embargo no es suficiente. Ahora debemos encontrar los términos MeSH asociados a ellos.

Cómo acceder a los MeSH

Ya hemos insistido suficientemente que las búsquedas deben realizarse, al menos en primera instancia, con términos de vocabulario controlado. La identificación de estos términos, es decir, conocer su ortografía y sintaxis precisas, es un primer paso fundamental del proceso de búsqueda. Hasta hace algunos años, esto se hacía consultando voluminosos índices impresos de varios cientos de páginas. Hoy en día contamos con algunos mecanismos más expeditos, que forman parte de las propias interfases de búsqueda. Revisemos algunos ejemplos:

Sistemas de búsqueda de términos MeSH: Presentes en todos los softwares de búsqueda bajo distintas denominaciones (MeSH Browser, Find Terms, Map, etc.), permiten acceder a los MeSH, desplegar las ramas del árbol donde se encuentran, conocer qué términos hay por sobre y bajo ellos, revisar su definición precisa, etc. Permiten además hacer búsquedas permutadas o a través de términos relacionados, es decir, basta escribir una parte del término o uno ligado a él para que el sistema nos lleve al MeSH exacto. Esto es bastante útil para quienes no dominan los términos médicos en idioma inglés. Recuerde que el MeSH reúne exclusivamente términos en esa lengua, y que muchos de ellos se escriben de manera similar en español. A modo de ejemplo, al ingresar diabetes el sistema nos mostrará el término MeSH exacto que es “Diabetes Mellitus”, o bien bastará escribir algunas letras iniciales, ej. “diab” para que el sistema reconozca el vocablo, o nos pida que seleccionemos a su vez entre varias alternativas que pudieran corresponder a ese término trunco, por ejemplo: dialysis, diastole, diaphragm, diabinese, diabetes. Esta propiedad inteligente de los sistemas de reconocer una palabra o parte de la misma, y ofrecer al usuario una o más alternativas de términos MeSH relacionados con ella es conocida como mapeo (ver figura 13).

Por la gran utilidad práctica que presta, en Anexo II hemos incluído una descripción del uso del MeSH Browser de Pubmed.


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Figura 13: Lógica del proceso de mapeo

Témino ingresado por el usuario,

relacionado con la pregunta de búsqueda

Términos MeSH mapeados

por el sistema y “ofrecidos” al usuario

Términos MeSH seleccionados por el

usuario, atingentes a su pregunta de búsqueda

Diabetes Mellitus, Non-Insulin-Dependent ( - )

Hemoglobin A, Glycosylated ( - )

Blood Glucose ( - )

Diabetic Retinopathy ( - )

Diabetic Angiopathies ( - )

Coronary Disease ( - )

Diabetes Mellitus, Insulin-Dependent ( + ) Diabetes Mellitus,

Insulin-Dependent Circadian Rhythm ( - )

Blood Glucose Self-Monitoring ( + ) Blood Glucose Self-Monitoring

“diabet”

Fetal Macrosomia ( - )

En suma, estos sistemas están pensados para ayudar al usuario a llegar a los términos MeSH con relativa facilidad, y resultan amigables una vez entendida su lógica de trabajo.

Indice descriptor de asunto: Sistema ofrecido por la base de datos LILACS. Permite llegar a los “descriptores de asunto”, que son el equivalente a los MeSH de las bases de datos anglosajonas. El vocabulario controlado de LILACS es un sistema trilingue (inglés, español y portugués) desarrollado a partir del MeSH, y posee más de 20.000 términos.

Se accede a él a través del símbolo:

Otras opciones: existen por último versiones electrónicas de los diccionarios MeSH de la National Librery of Medicine cuyos archivos pueden descargarse desde Internet sin costo. Si se siente tentado a “bajarlos”, tenga presente que su tamaño es bastante grande, y que la utilidad que le pueden prestar es dudosa, considerando la existencia de los sistemas que hemos descrito.

Uso de una publicación relevante como fuente de términos MeSH: otra forma de identificar términos MeSH es utilizar como fuente un artículo que coincide con el tipo de estudio que buscamos, y revisar los MeSH asignados a él. El artículo fuente podemos obtenerlo a su vez desde la lista de referencias de un libro, de un artículo de revisión que

77 hace mención al tema, etc. Teniendo la referencia, por ejemplo el nombre del autor, la revista y el año de publicación, será fácil encontrar el artículo en alguna de las bases de datos y conocer cuáles son los MeSH ligados al tema. El componente temático de nuestra búsqueda quedará representado entonces por una instrucción compuesta por 2 términos MeSH combinados mediante un operador boleano, generalmente AND, con la siguiente sintaxis:

Término1 [MeSH] AND Término2 [MeSH]

d) Definición del componente metodológico Este segundo componente de las instrucciones de búsqueda tiene por objetivo filtrar selectivamente las referencias obtenidas con el componente temático, eliminando documentos no relevantes, y dejando aquellos estudios que mejor podrían responder a su pregunta (ver sección 4.2). En términos prácticos esto significa que si su pregunta tiene que ver por ejemplo con la efectividad de un fármaco, el componente metodológico debe hacer que la búsqueda extraiga preferentemente estudios clínicos randomizados, y no otro tipo de documentos que probablemente no le aportarán evidencia experimental sobre la efectividad de la droga. ¿Cuáles son las formas de filtrar metodológicamente una búsqueda?, existen varias opciones para hacerlo con las interfases disponibles a la fecha:

Uso del campo MeSH Tipo de Publicación [Publication Type (pt)]:

Ya describimos este tipo de términos MeSH especiales anteriormente. El procedimiento consiste en agregar el tipo de publicación que nos interesa a los MeSH temáticos, ejemplo:

penicillins [MeSH] AND pneumonia [MeSH] AND randomized controlled trial [pt]

Esta técnica tiene como limitación que su sensibilidad y especificidad son bajas. Por un lado, existe un amplio margen de error en este tipo de indexación. Siguiendo el ejemplo, existe la posibilidad cierta de que muchos artículos intrascendentes hayan sido catalogados como ensayos clínicos sin serlo, y al revés, que un porcentaje importante de los ensayos clínicos que nos interesa recuperar figure bajo otra clasificación. Recordemos además que ciertos diseños de investigación no están representados en el sistema MeSH (ej. los estudios de cohorte, los estudios de casos y controles), o lo están de manera equívoca (ej. las revisiones sistemáticas). Uso de limitadores

Es una forma de seleccionar por el Campo MeSH Tipo de publicación, sin necesidad de escribirlo. La interfase PubMed permite restringir las búsquedas en Medline (comando “Limits”), mediante un menú pop-up, a los siguientes tipos prestablecidos de


78 publicaciones: • Clinical Trial • Editorial • Letter • Meta-Analysis • Practice Guideline • Randomised Controlled Trial • Review

Uso de filtros metodológicos:

Los filtros metodológicos son secuencias de instrucciones desarrolladas específicamente para detectar al interior de la base de datos estudios cuyo diseño de investigación sea el mismo o similar, independiente del tema o patología del que traten. Generalmente se componen de una combinación de términos MeSH y términos de texto libre.

Existe una cantidad importante de filtros descritos en la literatura, de complejidad muy variada, que va desde una instrucción única hasta complejas secuencias de más de 20 entradas. La mayoría ha sido pensado para una interfase específica (Ej: para OVID, Dialog o Winspirs), porque las reglas de trabajo entre una y otra no son constantes. No obstante, estas diferencias de limitan principalmente a elementos de simbología y de sintaxis por lo cual es relativamente simple adaptar un filtro diseñado para una interfase a otra.

Los principales tipos de filtros que Ud. tendrá oportunidad de conocer incluyen:

Filtros sobre terapia: Seleccionan específicamente ensayos clínicos controlados, en particular estudios randomizados y doble ciego.

Filtros sobre diagnóstico: seleccionan estudios de pruebas diagnósticas.

Filtros sobre pronóstico: seleccionan preferentemente estudios de cohorte.

Filtros sobre etiología y riesgo: seleccionan preferentemente estudios de casos y controles y cohortes.

Filtros sobre Daño: seleccionan preferentemente estudios que den cuenta de efectos adversos.

Filtros sobre meta-análisis: Intentan seleccionar específicamente revisiones sistemáticas excluyendo revisiones de tipo narrativo.

Los filtros se construyen seleccionando términos que reflejan aspectos esenciales del diseño de investigación y que uno espera ver mencionados en el artículo como texto libre o incluidos entre sus MESH. Ejemplo, los filtros sobre diagnóstico buscan en la base de datos palabras clave asociadas a los estudios de pruebas diagnósticas, tales como sensibilidad, especificidad, valores predictivos, razones de probabilidad, gold standard, etc.

La posibilidad de tener grabado el filtro es importante para su aplicación práctica. Entenderá Usted que ingresar una secuencia de 20 comandos cada vez que realiza una


79 búsqueda es suficientemente tedioso hasta para el más paciente. Frente a esto las interfases privadas le permiten tener archivados sus filtros y hacerlos operar automáticamente cada vez que lo necesite. La ventaja en estos casos es que Usted define la cantidad y calidad de los filtros que mantendrá para uso personal, e inclusive podría crear sus propios filtros.

Clinical Queries

Una alternativa práctica para el profesional “ocupado” fue dada hace algunos años por la NLM con la inclusión de los “Clinical Queries” en su interfase Pubmed. Estos no son otra cosa que filtros prestablecidos elaborados a partir del trabajo de Brian Haynes, que pueden ser ejecutados directamente como un comando más del programa de búsqueda. Para utilizarlos, identifique en primer lugar los términos MeSH que dan cuenta del tema a investigar, e introdúzcalos en la casilla que le ofrece la ventana “Clinical Queries” (para ello puede utilizar copy/paste desde MeSH Browser; ver Anexo II). Seleccione a continuación el tipo de estudios que desea fltrar (ej. estudios sobre terapia), si desea un filtro más sensible o específico, y el programa hará el resto.

Adaptación de Filtros Ovid para Pubmed

Una última opción para evitar tener que reescribir las instrucciones que conforman un filtro cada vez que deseo utilizarlo, es transformar sus pasos secuenciales en una instrucción única mediante el uso de operadores y corchetes. Ejemplo, si un filtro se compone de:

1. exp clinical trials 2. randomized controlled trial [pt] 3. double [tw] OR blind$ [tw] OR mask$ [tw] 4. placebos [MeSH] OR placebo [tw] 5. 1 OR 2 OR 3 OR 4

puede ser expresado también de una sola vez como:

exp clinical trials OR randomized controlled trial [pt] OR (double [tw] OR blind$ [tw] OR mask$ [tw]) OR (placebos [MeSH] OR placebo [tw])

Y esta instrucción se puede mantener fácilmente grabada en cualquier archivo de texto y agregada a la ventana de la interfase con el comando copiar/ pegar (copy/paste).

En Anexo III le entregamos algunos filtros diseñados originalmente para OVID que hemos adaptado para PubMed y le explicamos cómo utilizarlos con el programa.

¿Cómo se evalúa la efectividad de un filtro?

Para verificar que un filtro funciona se comparan los resultados de su aplicación en la base de datos contra un patrón ideal de búsqueda (gold standard). A modo de ejemplo, se observan los resultados de una búsqueda electrónica de artículos sobre terapia en 10 revistas médicas previamente definidas, publicadas entre 1998 y 2000 y se compara con los resultados de una revisión manual de esas mismas revistas en igual período. El


80 supuesto es que la revisión manual proporcionará el número “real” de estudios existentes, en este caso, sobre terapia. Con los datos de ambas búsquedas podemos entonces calcular la efectividad del filtro en términos de:

Su sensibilidad, es decir, la proporción de estudios del tipo deseado que nos entrega el filtro, del total de estudios de ese tipo existentes en la base de datos. Por ejemplo, la sensibilidad de un filtro sobre revisiones sistemáticas sería equivalente a:

N° de revisiones sistemáticas detectadas por el filtro Sensibilidad =

N° total de revisiones sistemáticas existentes en la base de datos Así, una sensibilidad de un 95% expresa que sólo un 5% de las revisiones sistemáticas disponibles en la base no serán detectadas por la búsqueda. Su especificidad. Ella nos dice qué proporción del total de artículos capturados por el filtro pertenece al tipo deseado. Visto de otra forma, nos señala qué tantos articulos no relevantes encontraremos mezclados con aquellos que deseamos obtener. Por ejemplo, la especificidad de un filtro sobre revisiones sistemáticas sería equivalente a:

N° de revisiones sistemáticas detectadas por el filtro Especificidad =

N° total de artículos detectados por el filtro Así, una especificidad de un 75% expresa que del total de referencias obtenidas tras la búsqueda, hay un 25% que no son revisiones sistemáticas. Finalmente, un aspecto interesante a considerar es que, tal como con los exámenes diagnósticos, en la medida que aumentamos la sensibilidad de un filtro su especificidad baja. Modificar la secuencia de instrucciones, ej. añadiendo términos más dirigidos, pudiera hacer más específico un filtro, pero con ello también perderá sensibilidad. Se pueden establecer de esta forma filtros preferentemente sensibles, versus otros preferentemente específicos. El objetivo de la búsqueda determinará qué variedad utilizar. Por ejemplo, para llevar a cabo una revisión sistemática rigurosa en la que nos interesa no dejar ningún artículo relevante fuera, debiéramos optar por un filtro altamente sensible, aunque ello signifique excluir después una cantidad importante de referencias no atingentes. Por el contrario, si deseamos una búsqueda rápida efectiva que requiera una mínima depuración posterior debiéramos seleccionar un filtro altamente específico, que sólo nos entregue artículos útiles. En los “Clinical Queries” de Pubmed puede seleccionarse directamente la opción de filtros sensibles o específicos. Existen diversos estudios publicados que han analizado las propiedades de distintas variedades de filtro para Medline. En la Tabla 26 proporcionamos los resultados obtenidos con algunos de ellos.

La disponibilidad de filtros elaborados por expertos en este campo es bastante amplia. En al apéndice al final de esta guía encontrará Usted diversas direcciones útiles desde donde extraerlos.



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Tabla 26: Sensibilidad y especificidad de algunos filtros para Medline

Tipo de problema Estrategia Sensibilidad Especificidad

Estrategia 1 Placebo* (tw) OR [Double (tw) AND Blind* (tw)]

57 % 97 % Tratamiento

Estrategia 2 Randomized Controlled Trial (pt) OR Drug Therapy (sh) or Therapeutic Use (sh) OR Random* (tw)

99 % 74 %

Estrategia 1 Exp [Sensitivity and Specificity] OR Predictive (tw) OR Value* (tw)

55 % 98 % Diagnóstico

Estrategia 2 Exp [Sensitivity and Specificity] OR Diagnosis& (px) OR Diagnostic Use (sh) OR Sensitivity (tw) OR Specificity (tw)

92 % 73 %

Estrategia 1 Cohort Studies OR Case-control Studies 40 % 97 % Etiología

Estrategia 2 Exp Cohort Studies OR Exp risk OR [Odds (tw) and Ratio* (tw)] or [Relative (tw) and Risk (tw)] OR [Case (tw) and Control* (tw)]

82 % 70 %

Estrategia 1 Prognosis OR Survival Analysis 49 % 97 % Pronóstico

Estrategia 2 Incidence OR exp Mortality OR Follow-up Studies OR Mortality (sh) OR Prognosis: (tw) or Predict: (tw) OR Course (tw)

92 % 73 %

Adaptado de: Allison JJ et al. The art and science of searching medline to answer clinical questions. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 15:2 (1999), 281-296.

e) Combinación de los componentes temático y metodológico El paso siguiente en nuestro proceso de búsqueda es combinar los resultados de ambos componentes. Un ejemplo gráfico de ello sería (ver también Anexos III y IV):

# Historia N° Refs Observaciones 1 Pneumonia [MeSH] AND Penicillins [MeSH] 1.000 Componente Temático

2 Randomized Controlled Trial [pt] 200.000

3 Double blind [tw] OR Double-Blind Method [sh] 150.000

4 Placebos [MeSH] OR placebo [tw] 60.000

5 2 OR 3 OR 4 225.000

Componente Metodológico (filtro metodológico sobre

terapia)

6 1 and 5 350 Combinación de ambos componentes

Obtendremos así un grupo acotado de referencias que, debemos suponer, se refieren al tema que nos interesa y que, en principio también, debieran ser estudios del diseño que hemos escogido.


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f) Revisión preliminar de las referencias Debemos ahora revisar los resultados obtenidos tras la aplicación combinada de ambos componentes. Como es lógico, la especificidad de las búsquedas no alcanza nunca un 100%, y es más probable que se sitúe en torno al 50%, lo que implica que deberemos hacer un esfuerzo por analizar una a una las referencias obtenidas hasta este momento para excluir todos aquellos registros que no cumplen con nuestros objetivos, ya sea desde el punto de vista temático o metodológico. Para ese efecto los programas de acceso a Medline permiten al usuario marcar los registros que desea mantener, desechando los restantes. Durante este proceso de revisión “manual”, o al final del mismo, Usted podrá realizar un primer análisis crítico de los resultados de su búsqueda. Simplificando las cosas, las situaciones con las que se pudiera encontrar son tres: Escenario 1: Las referencias extraídas parecen ser adecuadas, la cantidad es manejable, y la mayoría parece cumplir con los criterios temáticos y metodológicos establecidos por Usted. Este escenario es por cierto el ideal, pero no se extrañe, si sigue las recomendaciones de este curso es muy probable que un alto porcentaje de sus búsquedas termine así. Escenario 2: Independientemente de cuál haya sido el volumen total de referencias obtenidas, los artículos realmente útiles están ausentes o son muy escasos. En estas condiciones lo que corresponde hacer es aplicar una estrategia de depuración para aumentar la sensibilidad de la búsqueda. Escenario 3: Si bien parece haber una cantidad apreciable de referencias útiles, el volumen total de referencias obtenidas fue demasiado alto, lo que obligaría a una revisión manual muy extensa para extraer las primeras. En este caso pudiera ser recomendable aplicar una estrategia de depuración para aumentar la especificidad de la búsqueda. La apreciación de qué resulta excesivo, adecuado o insuficiente es indudablemente relativa y depende de factores tales como los objetivos de la búsqueda, el tiempo disponible para ejecutarla o para analizar la información recuperada, la velocidad de su computador, y de su capacidad de concentración, entre otros aspectos. Sin perjuicio de eso, le ofrecemos algunos puntos de referencia para analizar críticamente los resultados iniciales de la búsqueda:

- Las referencias o registros básicos que entregará la interfase estarán compuestos por el título del artículo, sus autores, y la revista donde fue publicado. Para asegurarse sobre la pertinencia del tema o el diseño del estudio, en muchos de los casos deberá consultar además el resumen del artículo. Para un usuario corriente, la revisión de más de 100 referencias de este tipo y los abstracts de un cierto porcentaje de ellas constituye una tarea mayor para la que probablemente no esté dispuesto. Si su búsqueda arrojó 60 referencias, bienvenida sea. Si entregó 250 artículos, vaya pensando en aplicar alguna estrategia de depuración. Revisar 100 referencias básicas y sus resúmenes y marcar aquellas que parecen relevantes pudiera tomarle unos 60 a 120 minutos.

- Usted no dispondrá de un patrón de oro contra el cual comparar los resultados de la búsqueda. En otras palabras, no sabrá si lo que extrajo en primera instancia es todo lo

83 que hay –o buena parte de ello-, o si perdió una cantidad importante de artículos relevantes. Para juzgar este aspecto deberá aplicar su buen criterio. Algunas señales a tener presentes son:

- Analice la temporalidad de los artículos: Si los estudios se concentran en un período reconocible o se interrumpen a partir de cierto momento, lo más probable es que la investigación en ese campo haya sido abandonada o reemplazada por líneas nuevas de investigación

- Busque dirigidamente y revise con detención algún trabajo de revisión sobre el tema, aunque no sea una revisión sistemática propiamente tal. Eso le dará una noción sobre el estado del arte de la investigación científica en el área.

- Revise la sección de comentarios o discusión y la lista de referencias de alguno de los artículos relevantes encontrados. En ellas habitualmente se discute y se cita a los restantes autores que han investigado el tema.

- Evalúe si hay otras fuentes que pudieran complementar suficientemente bien lo encontrado en la base de datos. Por ejemplo, si la información aportada por Medline sobre un tratamiento parece escasa, ello pudiera no ser tan importante si existe un grupo amplio de estudios registrados sobre el tema en la base de datos de ensayos clínicos de la Colaboración Cochrane.

Veamos a continuación cuáles son las principales técnicas de depuración. Estas técnicas suponen seguir interactuando con el software de búsqueda, incorporando nuevos términos, reemplazando instrucciones o parte de ellas, e ir analizando en forma dinámica los resultados obtenidos. Para los detalles sobre la sintaxis de las distintas técnicas, uso de abreviaturas y otros aspectos específicos consulte el menú de ayuda de la interfase que va a utilizar. Las distintas técnicas pueden utilizarse solas o en combinación. g) Estrategias de depuración g.1 Técnicas para aumentar la sensibilidad de la búsqueda

Uso del comando explode: este comando, que en algunas interfases opera por defecto (ej. en Pubmed), induce al programa a buscar no sólo por el término MeSH ingresado, sino también por todos los restantes términos que hay bajo él en la estructura del árbol, ampliando la cobertura temática de la búsqueda.

Agregue términos MeSH adicionales: utilice como fuente los propios artículos ya recuperados para identificar nuevos términos que agregar al componente temático (mediante OR).

Búsqueda por texto libre: agregue términos no MeSH. Esto podría suplir deficiencias de indexación de algunos artículos. Busque palabras que se utilicen con relativa frecuencia y agréguelas a su secuencia de instrucciones mediante OR.

Uso de sinónimos: busque palabras afines o sinónimas de los términos ya empleados, tanto del vocabulario MeSH como textos libres, y agréguelos mediante OR.



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Uso del truncado: cuando utilice palabras de texto libre, aplique símbolos de truncado. Estos son comodines que harán que el programa busque todas las palabras cuya raíz sea la misma. Ejemplo, la interfase Pubmed reconoce el " * " como símbolo de truncado, de forma que si ingresamos la instrucción:

Intestin* , el programa buscará todos los artículos que comienzan con "intestin", tales como intestine, intestines, e intestinal.

Debe tener presente que los símbolos de truncado pueden variar entre una interfase y otra, y que las propiedades de algunos símbolos pueden ser distintas, ejemplo:

- Que el símbolo reemplace a un solo carácter o a ninguno - Que el símbolo reemplace a uno o más caracteres o a ninguno - Que el símbolo reemplace necesariamente a uno o más caracteres, no a ninguno

Modificación de operadores boleanos: si la lógica de la pregunta lo admite, en algunos casos puede probar reemplazar operadores AND por OR para aceptar artículos que contengan sólo uno de los términos y no necesariamente ambos. Esto, sin embargo, suele resultar en una disminución dramática de la especificidad de la búsqueda.

Uso de filtros alternativos: busque nuevas opciones de filtros.

g.2 Técnicas para aumentar la especificidad de la búsqueda

Utilice términos MeSH más específicos: busque términos más precisos en ramas inferiores de la estructura del árbol. Todos los programas permiten revisar las ramas superiores e inferiores de cada término.

Uso de limitadores: los programas permiten seleccionar algunas restricciones prestablecidas, por ejemplo, que se excluya todo lo que sea investigación en animales, que la búsqueda se limite a artículos publicados en inglés, etc.

Uso del comando focus: se usa en combinación con los términos MeSH. Al ingresar un MeSH con esta opción el programa buscará sólo entre los 3 o 4 términos MeSH principales del artículo (Main Subject Headings) y no en todos.

Uso de subencabezamientos (subheadings): son subcategorías específicas de cada término MeSH. Los programas permiten seleccionar una o más de ellas para cada término. En Pubmed, el comando "detail del MeSH Browser le da acceso a esta opción.

Modificación de operadores boleanos: si la lógica de la pregunta lo admite, pruebe reemplazar operadores OR por AND para aceptar sólo artículos indexados con todos los términos que a Usted interesan.

Uso de filtros alternativos: busque nuevas opciones de filtros.

h) Resumen: etapas del proceso de búsqueda en BD universales Como hemos visto, la búsqueda en bases de datos universales exige la aplicación de un

85 conjunto de procedimientos con los cuales Usted deberá familiarizarse poco a poco para lograr soltura y eficacia. No es mucho más lo que podemos aportarle en términos teóricos, el resto corre ahora por su cuenta. Recuerde que la práctica es esencial para mejorar el desempeño. La Figura 14 resume las etapas del proceso de búsqueda tal como hemos intentado ilustrarlo en esta sección: Figura 14: Etapas básicas del proceso de búsqueda electrónica en bases de datos universales.

Proceso de búsqueda Ejemplo Estrategia Componente Temático mesh1 AND mesh2

Paso 1

Resultado Referencias de artículos relacionados preferentemente con el

tema de interés

10.000 artículos

Estrategia Componente Metodológico Filtro de revisiones sistemáticas

Paso 2

Resultado Referencias de estudios que cumplen preferentemente con el tipo

de diseño metodológico buscado

100.000 artículos

Estrategia Combinación de los resultados de ambos componentes

Paso 1 AND Paso2

Paso 3

Resultado Referencias de artículos relacionados preferentemente con el

tema de interés, y que además cumplen preferentemente con el tipo

de diseño metodológico buscado

100 artículos

Estrategia Exclusión manual de los artículos no relacionados con el tema de interés, y de los que no cumplen el tipo de

diseño buscado

Revisión en pantalla de títulos y abstracts

Paso 4

Resultado Referencias de artículos relevantes para la pregunta de búsqueda

20 artículos

Estrategia Revisión crítica de los resultados Análisis preliminar de la cantidad y calidad de información obtenida

Revisión de referencias en artículos relevantes

Paso 5

Resultado Diagnóstico estimado de la efectividad (sensibilidad /

especificidad) de la búsqueda

Sensibilidad dudosa, posible omisión de artículos relevantes

Estrategia Si es necesario, aplicar técnicas de depuración

Aplicación de estrategia para aumentar la sensibilidad

Paso 6

Resultado Optimización de la búsqueda 50 artículos



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i) Como registrar las referencias y resúmenes La mayoría de las interfases permiten que Usted grabe [save] las referencias seleccionadas en archivos de texto o las remita por correo electrónico a la dirección deseada. Este es un procedimiento simple que no le tomará más de cinco minutos. Es importante que no ceda a la tentación de registrar hasta que no haya completado el proceso de búsqueda, para evitar obtener listados con duplicaciones o con referencias que finalmente no ha de utilizar. Si no logró completar su búsqueda en una sola sesión, registre el proceso en detalle para evitar confusiones al momento de retomarlo. j) Cómo obtener versiones de los artículos a texto completo

Disponibilidad de textos completos en internet

Dependiendo del tipo de interfase que utilice y las condiciones de las licencias contratadas Usted podrá acceder a parte de los textos seleccionados directamente a través del programa. Otra parte podrá recuperarla desde los sitios que ofrecen revistas en forma gratuita (ver Tabla 23). Para el resto deberá recurrir a:

Sistemas de envío

Como hemos señalado, la disponibilidad de las revistas a texto completo en Internet tiene sus limitaciones. Para obtener los artículos de años anteriores al lanzamiento de la revista en Internet, y de aquellas publicaciones que aún no están en la red, las bases de datos bibliográficas poseen sistemas de pedido, que permiten recibir a través de correo, fax o e-mail copias de los mismos.

Cada sistema de envío tiene sus particularidades pero en general la opción de solicitar el texto del artículo se encuentra indicada frente a la referencia o en algún lugar claramente identificable de la pantalla de búsqueda. Haciendo clic en la opción, se ingresa a una pantalla con instrucciones específicas sobre el sistema.

Estos sistemas exigen al usuario un registro inicial de sus datos y el pago de una cuota de inscripción, cuyo costo generalmente es bajo. Una vez registrado, el usuario puede comenzar a pedir el envío de artículos, cada uno de los cuales a su vez debe ser pagado por separado. El método más expedito para ello es el uso de tarjetas de crédito. Consulte a su biblioteca más cercana para obtener detalles sobre otras formas de acceder a los artículos.

4.5 Registro del proceso de búsqueda El registro del proceso de búsqueda debe hacerse siempre que la información recuperada vaya a ser analizada de forma sistemática y utilizada como base para un documento técnico. También será útil si Usted piensa repetirlo más adelante para actualizar la información. Como mínimo, este registro debe contener: - Las fuentes consultadas (bases de datos, sitios Web) - Palabras clave -términos MeSH y de texto libre- utilizados - Período cubierto por la búsqueda (mes y año)


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- Filtros metodológicos aplicados (preferentemente, reproduzca toda la secuencia de instrucciones)

- Criterios de inclusión y exclusión utilizados para extraer las referencias consideradas relevantes


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5.- Conclusiones

La información en salud difiere en calidad. Es importante que los profesionales sepan reconocer aquella que ofrece mejores garantías de validez. Adquirir conceptos y destrezas para la búsqueda de información científica relevante es también un imperativo para quienes se desempeñan en la toma de decisiones en todos los niveles del sistema de salud. Hoy por hoy, Internet es la fuente más efectiva para desarrollar tales búsquedas. Las condiciones están dadas para que este proceso se pueda realizar de forma sistemática, con un alto grado de efectividad. Ello exige que los usuarios destinen un tiempo razonable a la práctica de las técnicas de búsqueda frente al computador, y que mantengan una actitud crítica frente a su propio desempeño y al uso efectivo que hacen de la información extraída. Recuerde que la obtención de información es sólo un paso más de un proceso cuyo objetivo último es impactar de manera positiva sobre los pacientes.


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6.- Referencias y lecturas recomendadas

Sesgo de publicación

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Sesgos idiomáticos

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Sesgos éticos

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Influencia del financiamiento de la industria

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Publicación redundante

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Literatura gris

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Calidad de los estudios

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