La necesidad de monitorización en enfermos …openaccess.uoc.edu/webapps/o2/bitstream/10609/27702/6/a...De hecho, las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa

La necesidad de monitorización, en enfermoscardiovasculares, fuera de la esfera hospitalaria.

Autor: Ángel Esteban SanzTutor: Carlos Cuvillo

ResumenEn este artículo se presentan las razones porlas cuales, la monitorización en los enfermoscardiovasculares fuera de la esfera hospitalaria,se considera imprescindible. Se verá igualmentecuales son los elementos a medir y controlar, nosolo para valorar el estado del paciente, sinotambién como medio de auto control. Acontinuación se repasan en tres grandesapartados:

La enfermedad

La rehabilitación

El seguimiento.

Para finalizar, se presentan la reflexión de haciadonde dirigir los esfuerzos para lograr mejorar lavida de los enfermos.

IntroducciónEl objetivo de este artículo es describir yanalizar la necesidad de rehabilitación para losenfermos cardiovasculares y como conseguirlafuera de la esfera hospitalaria.

En primer lugar, hay que entender lo quesignifica para la vida de una persona sobrevivira un episodio cardíaco, las consecuencias y loscambios que le produce en su entorno familiar ysocial.

En segundo lugar como se tiene que enfrentar,el enfermo, ante este hecho y como losfacultativos y enfermeros te enseñan a ello.Entender que la rehabilitación cardíaca es unproceso post-traumático que se tiene querealizar.

Por ello se analiza, como se realiza en unaprimera etapa dentro del hospital y todos losaspectos que se tratan en dicho tratamiento.

Decir que no solo son medicamentos lo que seha de tomar para recuperar el estado de salud,sino aspectos de cambios de aptitud y físicos.

Todas las enseñanzas y consejos que seofrecen en la primera etapa y como proseguircon el trabajo fuera del hospital, en nuestroentorno y en nuestro hogar.

A lo largo del artículo se analizan cada una deestas etapas y fases de forma que se puedanentender y comprender mejor todo su contenidoy significado.

Tomando como eje el proceso rehabilitador, sehace un amplio repaso a los diferentes modelosque se ofrecen tanto de servicio, como deproductos. No se entra a analizar en detalleaspectos de desarrollo tanto hardware comosoftware, porque sería objeto de otro artículo.

Basado a partir de la propia experiencia delautor, la curiosidad por ampliar conocimiento ydentro de una filosofía “open source”, el estudiosurge como una necesidad de aportarrespuestas a un problema concreto: Larehabilitación cardiaca, un esfuerzo personal yun seguimiento de por vida.

El estudio se sustenta en una amplia revisiónbibliográfica y en la experiencia de sus autores.

La rehabilitación cardiaca.Los programas de rehabilitación cardíaca secomienzan a desarrollar en la década de los50m pero es en los últimos años con la mejora yreducción de costes lo que permite de unamanera mas ampliar hablar de rehabilitacióncomo una terapia accesible.1

Estudios y publicaciones diversos definen comonecesaria la actividad física para la prevenciónde la cardiopatía isquémica.

La rehabilitación cardíaca, un esfuerzo personal y un seguimiento de por vida.

Fig 1.-Ejercicio físico



De forma similar una vida saludable, con dietaequilibrada y una aptitud positiva contribuyennotablemente a evitar las cardiopatíasisquémicas.

También se han señalado como beneficiosos,las actividades físicas en aquellos pacientes concardiopatías isquémicas y otras enfermedadescardiovasculares y sobre todo después de habersufrido episodios graves.

La recomendación de ejercicios físicosmoderados de forma sistemática permiteincrementar la capacidad física con la reduccióndel riesgo de volver a sufrir un episodiocardiovascular.

No todos los pacientes pueden realizaractividades físicas, la tabla15 nos indica lascontraindicaciones del entrenamiento físico.

Contraindicaciones del entrenamiento físicoAngina inestable Hipertensión arterial en condiciones basales, con presiónarterial sistólica > 200 o diastólica > 110 mmHg Hipotensión ortostática > 20 mmHg, acompañada de síntomas Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo:estenosis aórtica moderada o severa; miocardiopatíahipertrófica obstructiva Fiebre o enfermedad infecciosa o sistémica aguda Arritmias supraventriculares o ventriculares con deteriorohemodinámico no controladas con tratamiento Taquicardia sinusal no controlada (≥ 120 lpm) Insuficiencia cardiaca descompensada Bloqueo auriculoventricular de tercer grado sin marcapasosimplantado Pericarditis o miocarditis agudaEmbolia reciente Tromboflebitis aguda o reciente Desplazamiento del segmento ST en reposo > 2 mm (relativa) Diabetes mellitus descompensada (con glucemia en ayunas >22 mmol/l) Problemas ortopédicos importantes que impidan los ejercicios

En este tipo de pacientes es necesario elcorregir estas anomalías mediante eltratamiento médico, revascularización o el usode aparatos como marcapasos o desfibriladoresimplantables.

Posteriormente, a través de pruebas deesfuerzo, evaluares para su capacitación derealizar esfuerzo físico.

Además del ejercicio físico hay otros aspectosimportantes que se tienen que tratar y quetienen sus propios protocolos de realización delos cuales se habla mas adelante y que son:protocolo psicológico y de educación.

Se tiene que asumir que sobrevivir a unacardiopatía isquémica es para el paciente unasegunda oportunidad de vida y es “su” decisiónaprovecharla o dejarla pasar. Por ello es sumamente importante los aspectosde educación para concienciar al paciente detodo aquello que va a significar para el laenfermedad, así como el sentido que tiene“enfermo crónico”.

Una aptitud positiva y el tratamiento psicológicode los estados de ansiedad, depresivos u otrostrastornos conducturales facilitan un bienestarpsicológico para mejorar la calidad de vida.

Adoptar una visión diferente para tomarmedidas contra el estrés emocional, así como areconducir las normas alimentarias con dietasequilibradas, todo ello para preparar al pacientea su regreso a su vida laboral y social. En estas terapias es muy conveniente laparticipación de los familiares mas cercanos,porque son el apoyo necesario para conseguirlos objetivos de mejora de la salud del paciente.

Factores de riesgo

Tanto si ya se padece una cardiopatíaisquémica como si se quiere prevenir, esnecesario controlar aspectos importantes deriesgo que influyen directamente en el desarrollode la enfermedad.

Estudios y artículos diversos hablan sobre estetema demostrando la influencia directa quetienen dichos factores en el desarrollo de las




enfermedades cardiovasculares2.

Los factores de riesgo se muestran en la tabla

Factores de riesgo cardiovascularEl tabacoDieta. Mala alimentaciónLa obesidadEl colesterolEl estrés y la ansiedadLa hipertensiónEl sedentarismo (falta de ejercicio físico)Diabetes mellitusDrogasAntecedentes familiares- Genética

De todos los factores de riesgo, mientras unosdependen del paciente y por lo tanto de suactitud para enfrentarse a ellos, otros por elcontrario es necesario el tratamiento por partede los especialistas.

En un primer grupo se instalan: el tabaco, lamala alimentación, el sedentarismo y lasdrogas. Evidentemente, se necesita el apoyo deespecialistas que ayuden al paciente aconcienciar, educar y controlar dichos factores.

Por otro lado están los factores que conmedicación y control por parte de losfacultativos se puede mantener a unos nivelesaceptables, estos son: el colesterol, la obesidad,la hipertensión y diabetes.

Los factores que son exclusivos de terapia sonel estrés y la ansiedad, que necesariamenterequiere la ayuda de un especialista.

Por último, los que no tienen remedio, aunqueexiste medicación que mantiene control sobreellos, son los factores genéticos.

Objetivos de la rehabilitación

La eliminación de los factores de riesgo,disminuyendo los niveles consideradospeligrosos, mejorar la calidad de vida de los

enfermos y reintegrarlos a la vida social ylaboral.

Este proceso no es algo que se ande ensolitario, el entorno familiar y social, así como elapoyo de los especialistas es necesario paralograr reducir el riesgo de padecer una recaída.

Pero es importante también el esfuerzo solitariodel enfermo consigo mismo, porque una vezfuera del circulo de seguridad que significa elhospital o la familia, se tiene que luchar contralos grandes enemigos de esta enfermedad: elabatimiento y la decepción.

Salir del hospital después de sufrir un episodiocrítico, como puede ser un infarto, convierte alpaciente en presa fácil de los trastornospsicológicos originados por dicho estado.

Es por ello que se considera necesario un planrehabilitador para apoyar y enseñar a estospacientes, que además de hacerles ver quepueden mejorar su calidad de vida, se les tieneque enseñar a eliminar todos los riesgos.

Un estudio del NewYork-Presbyterian Hospitalofrece las siguientes estadísticas2:

Cada año, las enfermedades cardiacas encabezan la lista delos problemas de salud más graves del país. De hecho, lasestadísticas demuestran que las enfermedadescardiovasculares constituyen el mayor problema de salud deEstados Unidos y la principal causa de muerte. Considere lassiguientes estadísticas publicadas por la AsociaciónEstadounidense del Corazón (American Heart Association,AHA):

Al menos 80 millones de personas en este paíssufren de algún tipo de enfermedadescardiovasculares.

Una de cada tres personas sufre de algún tipo deenfermedad cardiovascular. Esto incluye presiónsanguínea alta - 65 millones; cardiopatía coronaria -13 millones; accidente cerebro-vascular - 5,5millones; defectos cardiovasculares congénitos - 1millón; e insuficiencia cardíaca congestiva - 5millones.

La cardiopatía reumática/fiebre reumática esresponsable de mas de 3.000 muertes en EstadosUnidos anualmente.




Casi 1 de cada 2,8 fallecimientos se produce comoresultado de una enfermedad cardiovascular.

Más de 2.400 estadounidenses mueren a diariodebido a enfermedades cardiovasculares, lo querepresenta un promedio de una muerte cada 37segundos.

La enfermedad cardiovascular es la causa de másmuertes que las siguientes cinco causas de muertecombinadas, que son el cáncer, las enfermedadesrespiratorias crónicas de vías inferiores, losaccidentes, la diabetes mellitus y la gripe oneumonía.

La creencia que las enfermedades cardiacas afectanprincipalmente a los hombres es incorrecta. Dehecho, las enfermedades cardiovascularesconstituyen la principal causa de muerte entre lasmujeres (y los hombres). En la actualidad, estasenfermedades causan casi medio millón de muertesde mujeres anualmente.

Aproximadamente un tercio (33 por ciento) de lasmuertes por enfermedades cardiovasculares fueronprematuras (antes de los 75 años de edad, laexpectativa de vida promedio aproximada duranteese año).

En promedio, un estadounidense sufre este tipo deataque cada 40 segundos, y uno muere cada 3minutos.

Los accidentes cerebro-vasculares son la principalcausa de incapacidad grave y permanente, yrepresentan el motivo de hospitalización de más dela mitad de los pacientes que sufren una enfermedadneurológica. Las muertes por accidentes cerebro-vasculares han aumentado en los últimos años.

Los datos son lo suficiente relevantes, para quese realice un esfuerzo que reduzca estas cifras.

Los aspectos a tratar en la rehabilitación sepueden dividir en:

Cardiólogo.◦ Para el seguimiento y control del

paciente. Analiza la progresión enlas diferentes fases de larehabilitación y estabiliza lamedicación. Es la persona queexplica al paciente la enfermedad ycomo vivir con ella.

También enseña como identificar los síntomas ylos procedimientos a seguir si aparece algunoepisodio de dolor.

Enfermera ◦ Se encarga de controlar al paciente

en las diferentes fases de larehabilitación y encargada de tomarlos datos de la actividad física.

◦ Toma los datos de peso, perímetroabdominal, valores basales defrecuencia cardíaca y tensiónarterial.

◦ Enseña al paciente a identificar losdiferentes niveles de esfuerzo, parafacilitarle el auto-control de laactividad física.

Fisioterapeuta◦ Se encarga de dirigir la actividad

física durante las diferentes fases derehabilitación.

◦ Enseña al paciente los ejerciciosque tiene que realizar y comorealizarlos fuera del entornohospitalario.

Psicólogo.◦ Se encarga de enseñar al paciente

como enfrentarse a los nuevos retosy a la nueva situación.

◦ Mediante terapias grupales,concienciar al paciente de que él noes especial, que los que le rodeanson como él, a asumir suenfermedad y a entenderse a travésde los demás.

Dietista nutricionista◦ Ayuda a los pacientes a que

aprendan a comer y a reconocer losalimentos

◦ Alimentos prohibidos, esporádicos yhabituales.

◦ Regulación de las comidas,aprender a comer adecuadamente.

Apoyo de otras especialidades paratratar a los pacientes de formaindividualizada para tratar aquellasenfermedades que puedan padecer yque influyen directamente en el trastornocardíaco: diabetes, problemasrespiratorios, obesidad, etc...

Evidentemente todo este esfuerzo no tiene




sentido si no se consiguen los objetivos. Por elloes importante valorar los elementos de riesgo,aquellos elementos que no van a permitirconseguirlo. Se tiene que evitar el fracaso, es tan importanteel esfuerzo que se realiza por parte de losespecialistas, es tan importante la segundaoportunidad que se le concede al enfermo, quela búsqueda de medios para evitarlo es uno delos objetivos de este trabajo.

Fracasos en el programarehabilitador.

El trabajo que hacen los profesionales dentrodel ámbito hospitalario, al estar los pacientesobservados, es eficaz y es difícil fracasarmientras dura este periodo rehabilitador.

El seguimiento que se hace de las actividades,los controles que se establecen de peso,perímetro abdominal, etc.. permiten establecerun control y un análisis de progreso que indicasi el paciente está realizando las actividadesque tiene que realizar fuera del entonohospitalario.Fotografía donde el autor realizó los larehabilitación.16

Uno de los mayores esfuerzos que se tiene quehacer por parte de los facultativos es laconcienciación y llegar a convencer de lanecesidad de seguir realizando rehabilitación

fuera del hospital.

No es fácil para el paciente el mantener laactividad, las comidas, etc... Algo tan simplecomo dejar de fumar, no es sencillo, aunque enello te vaya la vida.

Hay aspectos que facilitan el que los objetivosno se cumplan, y siempre son psicológicos.

Unas veces por la inestabilidad del paciente yque tiene que ser tratada por el especialistacomo son:

Ansiedad Estrés Depresión ….

Otro son propios de la condición humana. Eldesconocimiento de los riesgos, la confianza enque ya se ha superado, la decepción por nosaber evaluar los progresos llevan en la mayoríade los casos al abatimiento y a abandonar elplan rehabilitador.

Aunque en las consultas periódicas, elfacultativo observe el abandono, la escasez demedios en la mayoría de los casos, no permitevolver a incluir al enfermo de nuevo enrehabilitación hospitalaria.

¿Que es lo que falla entonces en el procesorehabilitador? Principalmente la falta por partedel paciente de sentirse controlado y observado.Dicho de otro modo, si se le mandase querellenase en una hoja los valores depulsaciones, presión sanguínea, valor deesfuerzo, etc.. al final optaría por no hacer laactividad y “engañar” escribiendo valores en elpapel para “salvar la cara”. En definitiva, se auto engaña, porque elfacultativo en la revisión observará claramenteel abandono de las actividades.

Como evitar el fracaso, es la base de estetrabajo. Un paciente que se sabe monitorizado,no puede engañar.


Fig2.-HUPA. Unidad de Rehabilitación Cardíaca.



Si se le enseñan los progresos que varealizando, el paciente estará motivado paraseguir trabajando.Si a esto se le añade la posibilidad de ayudarleen todo momento gracias a la monitorización,será un paciente tranquilo y sin miedo a realizarlas actividades.

Todo esto evita, la decepción y el abatimiento.

Fases de la rehabilitacióncardíaca.

¿Que es la rehabilitación cardíaca?17

Las fases de las que consta un programa derehabilitación son tres: Hospitalaria. Se realiza tras haber sufrido un

episodio coronario agudo. Durante esta fasese realizan ejercicios físicos de bajaintensidad además de tratar los problemaspsicológicos que conlleva para el pacientela enfermedad.Las actividades que se realizan vanorientadas a adquirir el conocimientonecesario para, por un lado ser evaluado elpaciente y por otro educar e informar de lala situación real.

◦ Aspectos físicos:

▪ Es necesario comenzar a realizarejercicios activos y pasivos de lasarticulaciones para adquirirmovilidad con estabilidadhemodinámica.

▪ Aprender a realizar ejercicios derespiración abdominal, conacompañamiento del diafragma.

▪ Ejercicios para lograr laincorporación en la cama ymovilización cama-sillón. De formaautónoma.

▪ Realización de paseos progresivospor la habitación y por el pasillo.

▪ Ejercicios calisténicos sencillos demuy baja carga, para que de formalenta y progresiva lograr lamovilización activa de extremidades.El paciente no debe incrementar sufrecuencia cardíaca por mas allá de10 ó 20 latidos/minuto de la basal.

Con todo ello, se busca la movilidad de formaautónoma del paciente y la valoración yobservación de aparición de síntomas queindiquen la incapacidad para el esfuerzo.

◦ Aspectos psicológicos:▪ Se analiza y valoran la aparición de

síntomas de trastornos comodepresión, ansiedad, miedo alfuturo, negación de la enfermedad,presencia de hábitos tóxicos.

▪ Se prepara al paciente y a suentorno familiar con pautas yestrategias que permitan sutratamiento.

◦ Historial clínico:▪ Incorporar todos aquellos datos de

filiación, socio-laborales, factores deriesgo cardio vascular, nivel deinformación ofrecida, incidencias enla realización de protocolos deejercicio físico,resultados de laspruebas: (ergometría, analítica,


Fig3.-Fisioterapia en el infarto al miocardio



ecocardiografía, etc...).

◦ Estilo de vida:▪ Analizar los aspectos del estilo de

vida del paciente: Alimentación. Tabaquismo /Hábitos tóxicos. Sedentarismo / Actividad diaria. Antecedentes de hipertensión

arterial. Antecedentes de diabetes.

◦ Información▪ Se tiene que responder a la

necesidad de información delpaciente.

▪ Búsqueda del compromiso en losaspectos: Cumplimiento del tratamiento. Cambio necesario de los hábitos

de vida nocivos para su salud. Crear un clima de confianza

suficiente para que el paciente ysu familia puedan plantear todassus dudas y necesidades contotal libertad.

Desarrollar plan de cuidadosindividualizado en función denecesidades y problemasdetectados.

Facilitar al paciente informaciónoral y escrita sobre conocimientode la enfermedad y estrategiasde control de los factores deriesgo cardiovascular.

Aprendizaje de estrategiasdirigidas a identificar y manejarel dolor anginoso, manejo denitratos sublinguales y activaciónde los servicios de emergenciade forma apropiada, si no secontrolan sus molestias.

Como controlar los factores deriesgo y hábitos saludables sonel objetivo de la información.

Convalecencia. Es la fase que se realizauna vez el paciente ha sido dado de altahospitalaria. Debe de tener una duraciónentre 8 y 12 semanas. Durante esta fase seprofundiza en los aspectos antesmencionados en la fase anterior.

Con la valoración diagnóstica realizada, alpaciente se le establecen unos valores máximosde ejercicio medidos en su frecuencia cardíaca.

En función de la capacidad física inicial medidaen la prueba de esfuerzo, al paciente se leaplicará un programa con una progresión mas omenos rápida.

La intensidad del ejercicio estará limitada por:◦ FC entrenamiento = 75-80% de la máx.

alcanzada en la prueba de esfuerzo.◦ Aparición de arritmias◦ Medidas de tensión arterial no acordes

con el ejercicio.

Se establecen unos hitos para analizar laprogresión del paciente, al que se le realizaránanálisis, electrocardiogramas y prueba deesfuerzo.

Estos hitos serán a las 4 semanas y a lafinalización (en el caso de de que la duraciónsea de 8 semanas), en el caso de ser de 12semanas se realizará otra prueba intermedia a


Fig4.- Control del ejercicio



las 8 semanas.En cada uno de los hitos y en función delresultado de las evaluaciones (donde se analizala progresión de cada sesión realizada) seincrementará la frecuencia cardíaca.

Los tres grupos de acciones que se realizanson:

◦ Físico▪ Entrenamiento físico que permite

incrementar la capacidad física delos pacientes, incidendo en lacalidad de vida y en el pronóstico delos pacientes con cardiopatíaateroesclerosa.

Calidad de vida:◦ Aumento de la capacidad

física.◦ Descenso de la frecuencia

cardiaca y de la tensiónarterial.

◦ Descenso de disnea.◦ Descenso del estrés,

depresión y ansiedad.

▪ Protocolo de entrenamiento, serealizan a lo largo de la semana 3sesiones de de actividad física quecomprenden: Ejercicios de estiramientos,

movimientos de distintasarticulaciones, abdominales,ejercicios del tren superiorincluyendo algunos con pesasde 1 y 2 kg) durante 15-20minutos.

Ejercicio monitorizado sobrebicicleta o cinta de correr deunos 30 minutos. Estosejercicios llevan una progresiónpara buscar y mantener laactividad a la frecuencia deentrenamiento.

También se toma como límite el umbralanaeróbico con la medición del oxigeno o la

apreciación del paciente de su estado conrespecto a la escala de Borg.

Para completar esta fase seinstruye al paciente para querealice todos los días una horade ejercicio: andar, bicicleta,manteniendo la frecuencia deentrenamiento o su valoraciónde la escala de Borg.

◦ Psicológico. La aparición de trastornosemocionales después de un infartonecesita de un tratamiento adecuado.Los fenómenos progresivos de miedo ala muerte, ansiedad, depresión con lacorrespondiente apreciación de no tenerfuturo, de no servir para nada son unriesgo importante y ser causantes denuevos episodios.

Cuanto mayor es la progresión del ejercicio, lacarga del mismo el paciente percibe susmejoras e influye positivamente en susreacciones emocionales.

Para ello se realizan las siguientes actividades:▪ Una primera entrevista de

evaluación. Donde se analizan losaspectos personales, entornofamiliar y social, así como su estadoanímico.

▪ Terapias grupales para fomentar la


Fig5.- Sesión de relajación. HUPA. Unidad de Rehabilitación Cardíaca.



confianza y la propia valoraciónpersonal.

▪ Reuniones formativas para enseñara valorar los riesgos: estrés,depresión, ansiedad, etc..

▪ Prácticas de relajación, como mediode control de los estados anímicosno deseados.

▪ Todos los pacientes que necesitenun tratamiento individualizado se lesproporciona.

◦ Control de los riesgos. Enseñar a losenfermos en los diferentes aspectos quesignifican riesgo:▪ Comidas▪ Sedentarismo▪ Estrés▪ Obesidad▪ Tabaco▪ etc...

Durante diferentes charlas se le enseña a comocorregir estos aspectos y de forma individual setratan a cada paciente aquellos que se le hayandiagnosticado.

Mantenimiento. Tras la fase deconvalecencia en el hospital, el paciente hasalido formado para poder proseguir con larealización de los ejercicios fuera de laesfera hospitalaria.

Ha aprendido a realizar estiramientos ycalentamientos, a medir el esfuerzo y a controlarla frecuencia cardíaca y el esfuerzo que estárealizando.Pero es necesario un control y un seguimientopor parte del los especialistas para cumplir dosobjetivos:

◦ Valorar la actividad y estado delpaciente.

◦ Que el paciente se sienta controladopara evitar el decaimiento y abandonode la actividad.

La análisis de la evolución del paciente serealiza por medio de datos, que deben de ser

fiables. Algunos de ellos, son personas ajenas yespecializadas las que lo realizan, como porejemplo la extracción de sangre. Mientras queotros, como puede ser la tensión arterial yfrecuencia cardiaca en reposo y durante elejercicio, son realizadas sus mediciones por elpropio paciente.

Es en estas últimas donde es necesaria lavoluntad del paciente para capturarlas y suveracidad depende de su propiaresponsabilidad. Es por tanto un riesgoimportante, si se tiene en cuenta los estadosanímicos por los cuales puede estar pasando, laveracidad de dichos datos.

La propuesta del estudio se basa en ayudar aresolver este aspecto y para ello se utilizan lanuevas tecnologías como base de control,monitorización y seguimiento.

El paciente debe realizar una actividad (entretres y cinco veces a la semana) de al menosuna hora de duración. Con ejercicios decalentamiento y estiramientos y con un equipoque le registrará la actividad y le controlara losvalores de frecuencia cardíaca, tensión oxigeno,así como los valores calculados de potencia delesfuerzo, tiempo, distancia, etc..


Fig6.- Terapia de grupo



Monitorización de la actividad.

La necesidad de monitorizar, tal como se hamencionado, cumple varios objetivos:

Gestionar las actividades realizadas porel paciente, con la toma de aquellosdatos que permitan un mejor diagnósticode la evolución del mismo. Es un equipoel que gestiona la actividad, sin temor aerrores y de forma cómoda.

Alertar y avisar de situaciones anómalasque necesiten una intervención yseguimiento especial.

Ofrecer un valor de confianza y deapoyo al paciente en la realización delas actividades. Saber que “al otro lado”alguien te esta observando.

Obligar a cumplir el programa derehabilitación. La imposibilidad de“engañar” al sistema, “obliga” al pacientea realizar las actividades, de forma quela efectividad de la rehabilitación y suseguimiento son mucho más efectivos.

¿Que se tiene que monitorizar? Muchas vecesse analiza el alcance de la monitorización

cardíaca, pero realmente simplemente conlograr que el paciente se sienta controlado essuficiente para mejorar su calidad de vida ysobre todo mejorar su estado físico.

Diferentes estudios que relacionan la salud conel ejercicio físico establecen que el abandono deéste conlleva regresar rápidamente a los nivelesque se tenían antes de aplicar el plan deentrenamiento. Es por ello que buscarherramientas que impidan el abandono,permitirán reducir el riesgo de cesar en larealización de actividades.

¿Como funciona la monitorización?.

Toda monitorización se basa en:

Analizar la progresión de la frecuencia cardíacaen relación con el esfuerzo, para lo cual se tieneque tomar datos en reposo y en periodos a lolargo del ejercicio, manteniendo como valormáximo de actividad la frecuencia cardíacaestablecida por el médico.

Analizar el volumen de oxigeno quelleva la sangre a lo largo de toda laactividad.

Analizar la tensión arterial tanto enreposo como en diferentes etapas delejercicio, controlando sus valores yvigilando no sobrepasar aquellosmarcados por el médico.

Auto-análisis del paciente del estado enel que se encuentra y relacionarlo conla escala de Borg, procurando nosuperar el nivel de “fuerte”, secomplementará con la frecuenciacardíaca.

Además de estos datos se necesita la potencia,duración, distancia, pendiente, etc... delejercicio, de forma que se pueda sacar unescenario lo mas real de la actividad realizada yde los valores medidos.

Otro valor, aunque no imprescindible para la


Fig7.- Sistemas de monitorización



realización de la actividad, pero si importante ala hora se analizar el estado del paciente es elelectrocardiograma en las diferentescondiciones por las que pasa el paciente. Un electrocardiograma inicial y también en elcaso de situaciones anómalas (ritmo cardíacoacelerado, tensión alta, etc...) facilitan muchomas el diagnostico al facultativo de estado realdel paciente.

Actividades físicas a realizar.

Al terminar la fase de rehabilitación cardíaca alpaciente se le han efectuado una serie deexploraciones y análisis que serán los que setomen como basales y de esta forma analizar laprogresión en función del tiempo.

Exploración física, donde se le harealizado una auscultacióncardiopulmonar, medición cardíaca ytensión arterial.

Analítica sanguínea con niveles decolesterol y glucemia en ayunas.

Electrocardiograma de docederivaciones.

Prueba de esfuerzo. Espirometría (en caso de síntomas o

signos respiratorios).

Con todo ello permitirá evaluar el nivel de riesgodel paciente y los valores máximos que debealcanzar.

Realización del ejercicios

Se tiene que cumplir siempre un patrón:

Calentamiento. Es una actividadprogresiva que tiene que permitir actuara los músculos para su preparación alejercicio.

Ejercicio en si. Es la actividad adesarrollar propiamente dicha. Sucontenido depende de varios valores:◦ Nivel de riesgo analizado por el

facultativo.◦ Valores basales definidos al final de

la fase anterior de rehabilitación.◦ Valores máximos a alcanzar por la

actividad.

Con todo ello se puede realizar actividadesexteriores como:

◦ Bicicleta◦ Andar/correr◦ Natación

En interior, se pueden realizar actividades como:◦ Bicicleta estática◦ Cinta de correr.

No es aconsejable realizar ejercicios conesfuerzo de pesas, aunque se recomiendaejercicios con pesas de 1 y 2 Kg durante lasesión de calentamiento.

Las sesiones serán aproximadamente 15minutos de calentamiento, de media hora a unahora de ejercicio y quince minutos deestiramientos. Esta actividad se realizará cincoveces por semana.

Para determinar el nivel de intensidad delejercicio se tiene que tener en cuenta:

Nivel de condición física, peso y talla dela persona (índice de masa muscular).

Medicación que pueda influir en la


Fig8.- Equipos de ejercicios



frecuencia cardíaca (beta bloqueantes). Factores de riesgo cardiovasculares. En

función de las valoraciones de riesgodadas por el médico (baja, media,riesgo)

Preferencias sobre el ejercicio de lapersonal. Es importante la motivacióndel paciente y ofrecerle el ejercicio quemas se adecue a sus preferencias.

Objetivos personales. Kilos a perder,perímetro abdominal, etc..

La intensidad viene marcada por un porcentajede la frecuencia cardíaca máxima %FCmax o porla capacidad funcional medida por el consumomáximo de oxigeno %VO2max o en unidadesmetabólicas %METmax.

Cálculo de la intensidad del ejerciciobasado en la frecuencia cardíaca.

Para calcular la frecuencia cardíaca máximaFcmax, normalmente se utiliza la fórmula de(Fcmax= 220 – edad). Aunque esta fórmula es algo que se ha tomadocomo cierto por la experiencia, no tiene ningúnfundamento científico por lo que puede tenererror importantes. Otra fórmula, que es masexacta, es la de Inbar4 205,8 -0,685*edad conun error estimado de +/- 6,4 latidos. Aplicando dicha fórmula, podemos obtener lasfrecuencias máxima y mínima deseables.FCminima =0,5 *(FCmax-FCbasal) +FcbasalFCmaxima =0,85 *(FCmax-FCbasal) +Fcbasal

Cálculo de la intensidad del ejerciciobasado en el consumo de Oxígenomáximo VO2max y de las unidadesmetabólicas MET.

El consumo de oxígeno en el cuerpo aumentacon el ejercicio físico, hasta alcanzar un máximoque aunque incremente el esfuerzo, éste nosigue aumentando y representa el volumenmáximo de oxígeno que el organismo puedeabsorber, transportar y consumir por unidad detiempo.

El MET (Metabolic Equivalent of Task) es lacantidad de oxigeno consumido por unapersona en reposo y equivale a 3,5 ml/Kg.min -1de VO2La siguiente tabla muestra los MET asociados adiferentes actividades

Resulta mucho más cómodo y facil de realizarpara el paciente calcular la intensidad deejercicio en función de como se siente decansado. Para ello se utiliza una escala de 1 a10 en la que se recomienda no pasar de cuatro .

Esta escala que se utiliza para el cálculo delesfuerzo percibido, también denominado escalade Borg. Se muestra en la siguiente figura:


Fig9.- Gasto energético



Fuente Uso del esfuerzo percibido comoindicador de la intensidad del ejercicio7.

Se trata de una escala subjetiva para percibir elesfuerzo físico y por lo tanto tener una idea dela intensidad a la que se está trabajando.

Con todos estos datos ya se puede prepararunos programa de entrenamiento para realizarlas actividades de rehabilitación.

Todos los programas estarán orientados a

mantener el mayor tiempo posible, durante elejercicio, la frecuencia de entrenamiento.

La intensidad óptima está entre el 60% y el 80%del VO2. El problema es el cálculo de estosdatos por lo que se aconseja utilizar lafrecuencia cardíaca porque es fácil de calcular yporque hay una relación lineal con el incrementode la carga y el consumo de oxígeno. Siempreteniendo en cuenta la apreciación subjetiva delesfuerzo que nos enseña la escala de Borg.Se tiene que buscar la efectividad en larealización del ejercicio, tal como muestra lafigura.

Un ejemplo de modelo de entrenamiento podríaser el de la figura, donde se fijan: la intensidad,la duración y la frecuencia con la que se deberealizar (aunque en en el periodo demantenimiento se debe de llevar a 5 lassesiones semanales).Sistema de monitorización

Equipo de toma de datos y smartphone.

Para la monitorización del paciente se va aestudiar un sistema que permita captar lasseñales cardíacas durante el desarrollo de laactividad y estar conectado a un smartphoneque será el equipo encargado de analizar dichasseñales.


Fig11.- Efectividad del entrenamiento

Fig12.- Plan de entrenamiento

Fig10.-Escala de Borg



Tiene que ser un aparato cómodo, como el de lafigura ó similar a los pulsó-metros modernos.

Estos equipos constan de una cinta elástica quetiene los sensores de las señales y un conectorpara ponerle el aparato que las procesa ytransmite.

El aparato tiene que ser cómodo y discreto deforma que su utilización no signifique excusaspara no ponerlo.

La cinta debe de ser lavable y el equipo estancopara evitar los peligros de la humedad de lasudoración durante el ejercicio.

La transmisión de los datos al smartphone setiene que realizar por bluetooth para evitar en loposible cableado innecesario.

En el smartphone una aplicación realiza lacaptura de la señales recibidas y las procesa.

Además de procesar las señales, hace loscálculos necesarios para informar al usuario.

Los principales datos que muestra son:

Datos del ejercicio:

◦ Duración del ejercicio.

◦ Distancia recorrida.

◦ Velocidad instantánea.

◦ Velocidad media.

◦ Tiempo realizado en el últimokilometro.

◦ Un mapa con el recorrido que estárealizando.

Datos de energía:

◦ Potencia instantánea.

◦ Potencia media.

◦ Calorías consumidas.

Datos fisiológicos:

◦ Frecuencia cardíaca instantánea.

◦ Frecuencia cardíaca.

◦ Escala de Borg. El paciente cadacierto tiempo el equipo le pedirá quela diga y se quedará grabada.

Gráficas de los datos:

◦ Recorrido.

◦ Velocidad.

◦ Distancia.

◦ Altitud.

◦ Frecuencia cardíaca.El electrocardiograma no se muestra debido a laescasa información que suministra al paciente,salvo cuando por una alarma y se establezca lamonitorización se sincroniza para presentar enlos monitores todas las señales capturadas.

Todos estos datos salen de las señaleseléctricas capturadas y de los diferentesperiféricos que tiene el smartphone: gps,acelerómetro, etc..

Muchos de estos datos cuando el ejercicio esrealizado sobre elementos estáticos, no lospuede suministrar el smartphone y por lo tantose realiza un proceso diferente.

El smartphone tiene grabados unos planes deentrenamiento en función del equipo (cinta o


Fig13.- Equipo captura de señal



bicicleta) y va indicando en función de lafrecuencia cardíaca, en la cinta: la velocidad,inclinación y en la bicicleta: velocidad ypotencia.

El resto del funcionamiento es similar, se le pideel estado de esfuerzo físico en función de laescala de Borg cada cierto tiempo.

Como complementos, se añaden componentesmotivadores como puede ser música paraacompañar y capacidad de hacer fotografías yvídeo sin necesidad de salir de la aplicaciónutilizando las capacidades del equiposmartphone.

La aplicación reacciona instantáneamente a lapalabra que indica la señal de alerta o al pulsaren la pantalla.

En ese momento se desata una serie deprocedimientos que por un lado indican alpaciente las instrucciones a seguir y por otrolado se conecta el smartphone con el centro decontrol de monitorización que recibirá los datosde:

Localización del paciente.

Conjunto de todos los datos grabadosdurante la sesión de la actividad,incluido el electrocardiograma completo.

En el centro de monitorización hay unaaplicación que presenta los datos y establece

una comunicación de voz y de video si esposible, para poder darle indicaciones masprecisas con el análisis de los datos.

Si fuese preciso, se notificaría al teléfono deemergencia la alerta para que hubiese unaasistencia médica “in situ”.

Igualmente la alerta puede ser activada por elpropio equipo al detectar anomalías en lasseñales que percibe.

La definición de los patrones se realiza pormedio del análisis de cientos de modelos deseñal9. Un software desarrollado a tal fín escapaz en real de analizar la señal recibida ycompararla con los diferentes patrones que sehan creado de definición de episodioscardiovasculares.

Las alarmas están compuestas por dos nivelesde alerta:

Nivel básico:

Donde se analizan aspectos simples de laseñal, que de por si son indicativos dealteraciones, y que lanzan un aviso deinformativo.

◦ La frecuencia cardíaca.

◦ La amplitud de la señal.

◦ El tamaño de las ondas.

◦ Los intervalos entre loscomponentes de las ondas.

Nivel de patrones:

Donde se analiza la señal buscando posiblesanomalías. Si se sigue manteniendo la alertabásica, independientemente del resultado delanálisis por patrones, se procede con elprocedimiento de alarma. En el caso dedetectarse algún patrón que defina un posibleestado, se informaría al paciente y al personalde monitorización remota para que procedan averificar el diagnóstico con elelectrocardiograma.

La aplicación está preparada para llamar


Fig14.- Reconocer el dolor



directamente al teléfono de emergencia y dar unmensaje con la situación para que acudan.

Equipo servidor

Cuando el paciente comienza con la sesión, seestablecen una serie de procedimientos comoson toma de datos basales, tipo de ejercicio,programa a realizar, ejercicios de calentamiento,medición abdominal y peso (una vez cada cincosesiones), etc..

En función del tipo o categoría del ejercicio, aliniciar el ejercicio tiene que ir suministrando unaserie de datos a la sesión de entrenamiento yrecibe indicaciones a seguir.

Al terminar el ejercicio, le da las indicacionespara las actividades de estiramientos.

Cuando se cierra la sesión todos los datosrecogidos, se sincronizan con un servidor, quepuede ser local o remoto, de forma que seguarde el historial de toda la actividad realizada.

En el servidor cuando recibe los datos losprocesa de forma que se pueda ver laprogresión del paciente en forma de gráficas ocon informes detallados de la evoluciónadquirida.

El servidor puede ser visible por el médico paraque pueda valorar los datos.

Todos los datos están archivados por sesionesrealizadas y se puede acceder seleccionando laque se desee ver.

También tiene el total de la suma de todos losvalores desde la última revisión o se puedeelegir el periodo a visualizar.

Al elegir una de las sesiones, aparece en detallela actividad realizada, todo ello para una mejorcompresión del ejercicio.

Conclusiones

Son muchos los aspectos que influyen en unaenfermedad cardiovascular, pero lo cierto es

que “una segunda oportunidad” no es algobaladí como para tomarlo a broma.

Es por eso que la necesidad de reforzar todoaquello que permita disminuir los riesgos, conprevención antes de que ocurra o con medidascorrectoras una vez a sucedido influiránotablemente en el desarrollo saludable de lavida de las personas.

El paciente no está solo y su estado saludableinfluye en todas aquellas personas que lerodean. Nadie valora lo que tiene hasta que lopierde, por eso es necesario la ayuda de todospara motivar a que se realicen los ejercicios derehabilitación.

Tal vez el aspecto mas necesario, sinmenoscabar ninguno de los demás, es elpsicológico. Una persona en la que aspectoscomo la sexualidad, autoestima, sentirsearropado, etc... son reforzados permiten estimarun índice de rechazo muy bajo, al cumplimientode la rehabilitación.

Es por ello que se necesita reforzar otro aspectoimportante que es es la confianza. Estarmonitorizado (aunque sea un ordenador), y queen caso de alarma se conecte con una centralde monitorización, da confianza y reduce elmiedo, permitiendo que los enfermosmantengan su actividad diaria mejorando susupervivencia y su calidad de vida.

La importancia de la rehabilitación cardíaca esmuy importante, el estudio11 ofrece losresultados que se muestran en la figura




Antes de comenzar la rehabilitacióncardiovascular, 14 pacientes (37 %) se quejabande disnea, 11 (29 %) de palpitaciones y 33 (87%) de dolor precordial típico.

En este tiempo, solamente tres pacientes (8 %)estaban asintomáticos.

A los tres meses después del comienzo de losejercicios, ningún paciente reportó disnea(P



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Ilustraciones:Fig1.-Ejercicio físico. Disponible en:http://image.slidesharecdn.com/7-ejerciciofsicoyrehabilitacincardiaca-100507073645-phpapp02/95/slide-1-728.jpg?cb=1295884035

Fig2.- Hospital Príncipe de Asturias. Unidad de Rehabilitación Cardíaca. Disponible en: http://img542.imageshack.us/img542/5412/1rehabilitacionaltareso.jpg

Fig3.- Fisioterapia en el infarto al miocardio. Nancy Ojeda Nuñez. Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos89/fisioterapia-infarto-al-miocardio/img9.png

Fig4.- Control del ejercicio. Disponible en:http://1da1b714703d9ad91376-bfd059bd0498a54efe805e978b299b4b.r83.cf2.rackcdn.com/wp-content/uploads/iStock_000008093974XSmall_Alexander-Raths-300x204.jpg

Fig5.- Sesión de relajación. HUPA. Unidad deRehabilitación Cardíaca. . Disponible en:http://img843.imageshack.us/img843/3476/1relajacionaltagaleria.jpg

Fig6.- Terapia de grupo. Disponible en:http://4.bp.blogspot.com/-sgXsJB6d1Gc/Ufj2M-tDPFI/AAAAAAAABsY/xwrjxsi9NZU/s320/DSC_0802+copia.jpg

Fig7.- Sistemas de monitorización. Disponibleen: http://cdn.medgadget.es/wp-content/uploads/2012/09/bodyguardian-290x290.jpg

Fig8.- Equipos de ejercicios. Disponible en:http://www.clinicagaias.com/imagenes/rehabilitacion-cardiac.jpg

Fig9.- Gasto energético. Disponible en:http://2.bp.blogspot.com/-L8MAIoByrTs/TbJDrut_eHI/AAAAAAAAAMY/rjH_pYLFLVo/s320/tabla%2Bde%2Bmets

Fig10.- Escala de Borg. Disponible en:

http://fueradelamasa.files.wordpress.com/2013/09/escala-borg-1-10.gif

Fig11.- Efectividad del entrenamiento.Disponible en: http://www.sscardio.org/wp-content/uploads/2008/prescripcion_ejercicio.pdf

Fig12.- Plan de entrenamiento. Disponible en:http://www.sscardio.org/wp-content/uploads/2008/prescripcion_ejercicio.pdf

Fig13.- Equipo captura de señal. Fotografíatomada por el autor en la Unidad deRehabilitación de HUPA

Fig14.- Reconocer el dolor. Disponible en:http://1.bp.blogspot.com/-hLqtzP3K_lc/UekpEKmFvfI/AAAAAAAAAY8/CwAmz_vskTc/s1600/limpiar-arterias1.jpeg

Fig15.- Síntomas al inicio y a los 3 meses.Disponible en:http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202010/vol3%202010/imagenes/tema08_clip_image002.gif

Fig16.- Imagen de cabecera. Imagen de lacabecera. Disponible en:http://www.radiogranada.es/wp-content/uploads/2012/04/enfermedades-cardiacas.jpg


http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202010/vol3%202010/imagenes/tema08_clip_image002.gifhttp://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202010/vol3%202010/imagenes/tema08_clip_image002.gifhttp://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202010/vol3%202010/imagenes/tema08_clip_image002.gifhttp://1.bp.blogspot.com/-hLqtzP3K_lc/UekpEKmFvfI/AAAAAAAAAY8/CwAmz_vskTc/s1600/limpiar-arterias1.jpeghttp://1.bp.blogspot.com/-hLqtzP3K_lc/UekpEKmFvfI/AAAAAAAAAY8/CwAmz_vskTc/s1600/limpiar-arterias1.jpeghttp://1.bp.blogspot.com/-hLqtzP3K_lc/UekpEKmFvfI/AAAAAAAAAY8/CwAmz_vskTc/s1600/limpiar-arterias1.jpeghttp://www.sscardio.org/wp-content/uploads/2008/prescripcion_ejercicio.pdfhttp://www.sscardio.org/wp-content/uploads/2008/prescripcion_ejercicio.pdfhttp://fueradelamasa.files.wordpress.com/2013/09/escala-borg-1-10.gifhttp://fueradelamasa.files.wordpress.com/2013/09/escala-borg-1-10.gifhttp://2.bp.blogspot.com/-L8MAIoByrTs/TbJDrut_eHI/AAAAAAAAAMY/rjH_pYLFLVo/s320/tabla%2Bde%2Bmetshttp://2.bp.blogspot.com/-L8MAIoByrTs/TbJDrut_eHI/AAAAAAAAAMY/rjH_pYLFLVo/s320/tabla%2Bde%2Bmetshttp://2.bp.blogspot.com/-L8MAIoByrTs/TbJDrut_eHI/AAAAAAAAAMY/rjH_pYLFLVo/s320/tabla%2Bde%2Bmetshttp://4.bp.blogspot.com/-sgXsJB6d1Gc/Ufj2M-tDPFI/AAAAAAAABsY/xwrjxsi9NZU/s320/DSC_0802+copia.jpghttp://4.bp.blogspot.com/-sgXsJB6d1Gc/Ufj2M-tDPFI/AAAAAAAABsY/xwrjxsi9NZU/s320/DSC_0802+copia.jpghttp://4.bp.blogspot.com/-sgXsJB6d1Gc/Ufj2M-tDPFI/AAAAAAAABsY/xwrjxsi9NZU/s320/DSC_0802+copia.jpghttp://image.slidesharecdn.com/7-ejerciciofsicoyrehabilitacincardiaca-100507073645-phpapp02/95/slide-1-728.jpg?cb=1295884035http://image.slidesharecdn.com/7-ejerciciofsicoyrehabilitacincardiaca-100507073645-phpapp02/95/slide-1-728.jpg?cb=1295884035http://image.slidesharecdn.com/7-ejerciciofsicoyrehabilitacincardiaca-100507073645-phpapp02/95/slide-1-728.jpg?cb=1295884035

ResumenIntroducciónLa rehabilitación cardiaca.Bibliografía

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La necesidad de monitorización en enfermos …openaccess.uoc.edu/webapps/o2/bitstream/10609/27702/6/a...De hecho, las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa