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LA NEFROLOGIA EN EL SIGLO XXI: ¿Es la Nefrología una especialidad en falencia ?
Alberto Martínez Castelao Hospital U. Bellvitge. Hospitalet Ll. IDIBELL. Universitat de Barcelona.España
DISCLOSURE
! Honoraria from Amgen, Bayer, Boëhringer-Ingelheim, Fresenius, Gambro, Janssen-Cilag, Novartis, Roche.
! Advisory boards for Abbvie, Amgen, Boëhringer-Ingelheim, Roche.
�Falencia ! Del latín fallens / fallentis: falta
engaño falsedad
! En español 3 afecciones diferentes:
! Engaño ! Quiebra (negocios) ! Carencia
QUO VADIS, NEFROLOGIA ?
! De dónde venimos… ?
! Dónde estamos… ? ! Hacia dónde deberíamos caminar … ?
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Cameron S. EDTA / ERA July 2005
LA PRIMERA REUNION DE LA EDTA en 1964
Cameron, EDTA / ERA, july 2005
DIÁLISI
Thomas Graham: concepto de Diálisis
diálisis. (Del griego. ��������, disolución).
Cameron S. EDTA 2005
Alwall kidney, 1948
W.J. (Pim) Kolff
Rotating Drum Kolff Kidney
Definitive Silastic Quinton AV Shunt 1961. Life Span months to years
Scribner
1ª HD Hospital �Dos de Maig, Barcelona 1957
! Alexander S: �They decide who lives, who dies
�Life and death committee
Life magazine, pg 102, 9.02.1962
27/10/64 Facultad M. Complutense, Madrid Organizadores de la futura S.E.N.
24/12/64 1ª Reunión junta directiva
Presidente Prof Gilsanz Secretario Luis Hernando
16/06/65 Primera Reunión Centífica de la S.E.N.
Años 50 Primeras BR (Cl. Concepción, Madrid) 1962 1ª DP agudos y crónicos
1965 1º TR funcionante, H Clínic, Barcelona
1969 Regulación Humoral, H Clínic Bcna.
18/02/77 Reconocimiento oficial Especialidad de Nefrología
22/10/79 Ley de Trasplante
QUO VADIS, NEFROLOGIA ?
! De dónde venimos… ?
! Dónde estamos… ? ! Hacia dónde deberíamos caminar … ?
Evolución Histórica
hemodiálisis
control volumen
Uso de ultrafiltros
on-line HDF (1985)
HDF (1975)
Calidad del agua
Dializadores/ membranas
Hacia la seguridad total
Agua estéril Desinfección
Dializado ultrapuro Concentrados de
diálisis.
Modalidadesde Desinfección
yEstrategia
Seguridaddel sistema
Diseño delMonitor
Facilidad de usoTratamientode agua
Monitor de diálisis: Puntos clave para PHFMonitor de diálisis: Puntos clave para PHF
Calidad delDializado
Porqué la Hemodiafiltración ?
Dosis de dialisis
Hemo compatibilidad
Control acidosis
Equilibrio nutricional
Evoluciones futuras
Ca/PO4
Control
Balance Hidro-
electrolitic
Tolerancia
Performance
! Mejora la depuración de las toxinas urémicas ! Buena tolerancia hemodinámica ! Utilización de membrana de alta permeabilidad/
biocompatible
! Menor riesgo a la retrofiltración
HDF on line Pre o Post Dilucional
Pre Post
Generador
Generador
DIALISIS. REGISTRO DE HDFOL EN ESPAÑA. ORGANIZACIÓN DE LA DIALISIS EN EUROPA
Alberto Martínez Castelao Hospital Univ. Bellvitge. IDIBELL. Hospitalet. Barcelona
n Hospitales (Públicos) 143 Hospitales (Privados) 62
Braun / Diaverun / Fresenius / FRIAT (no profit) /Otros
105 Clínicas independientes 44 TOTAL 354
CKD-5
ESTRUCTURA CENTROS DIÁLISIS
ORGANIZACIÓN SANITARIA Y TRATAMIENTO DIALÍTICO EN ESPAÑA
HDF: 22,7 % DE LOS
PACIENTES
Encuesta Hemodiafiltración
Encuesta vía Web 2009 143 (38%) Unidades de diálisis Total de 10.405 pacientes revisados (50% de los pacientes de HD en España
J Am Soc Nephrol. 2013 Feb;24(3):487-97. doi: 10.1681/ASN.2012080875. Epub 2013 Feb 14
CALCIFICACIONES VASCULARES
METABOLISMO OSEO Y MINERAL
Aproved in USA 26-05-2005 for CKD 3-4 � 11-05-2006 � 5 Biodisponibility 72 % T.max 3 h. ingesta with / without food Extended hepatobiiary metabolism (2% eliminated without chang.) Efficacy ( 30% PTH) & safety (hypercalcemia 9%,
nausea-vomiting 5%) Pleiotropic effects.
PARICALCITOL capsules 19-nor-1α 3 hidroxi-seco
ergosta-triene. Selective VDR activator
Los calcimiméticos actúan a nivel del CaR inhibiendo la secreción de
PTH Hipercalcemia Hipocalcemia Hipocalcemia +
calcimimético Ca2+
PTH
CONTROL DEL FÓSFORO. Coste-efectividad de los captores
Medicación Nº pastillas/día Coste €/año Al OH 6 51 Carbonato cálcico 3 61 Acetato cálcico 6 219 Sevelamer 8 2.512 Carbonato de lantano 3 2.178
Martín de Francisco. Nefrología 2008
Sevelamer HCl Carbonato Lantano Sevelamer Carbonato Acetato Ca-Mg
Anemia
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TRASPLANTE
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! Inmunosupresión: ! Inhibidores Señal Proliferación (siro-everolimus),
FTY-720, belatacept , xenobióticos, otros (rituximab) ! Xenotrasplante ! Clonación:
! “Stem cells in Organ Maintenance & Repair” ! “Stem cells, cloning & therapy: promise, problems,
reality” ! �Growing kidney: developing �metanephros
" evitar el Rechazo
QUO VADIS, NEFROLOGIA ?
! De dónde venimos… ?
! Dónde estamos… ? ! Hacia dónde deberíamos caminar
… ?
NEFROLOGIA ?
46 million uninsured people 20.000 unnecessary deaths / y. Current US health system cost:
2,5 trillion $ / y. 6.600 $ / person /
y. The big obstacle:
1 trillion $ x 10 years
“Sustainability”
1. Differenciar reembolso en base a condiciones/necesidades del paciente
- anciano, estabilidad cardiovascular, malnutrición… 2. Aumentar cualidad tratamiento garantizando reiteración
- soporte informático y tecnológico
3. Aumentar reembolso para terapias especiales con evidencia clínica
- individualización del tratamiento
MODELO ORGANIZATIVO IDEAL
Hasta ahora, nuestro sistema podía no ser ideal … … pero se acercaba
Qué falta: ! Mejorar la prevención mediante el adecuado diagnóstico precoz de la ERC
! Individualización del TRS
! Mejorar la asistencia basados en Criterios de Calidad (Grupo de Calidad de la SEN)
! Aumentar el espacio para la Investigación
MODELO ORGANIZATIVO IDEAL Modelo Beberidge, Sfida, Contrato integral, Capitativo…
Financiación Pública
Prestación Privada
Servicio Público Gratuito Universal
Pago Capitativo
Comisionado de la Conselleria Reversión de la Generalitat Propiedad
Pública
Control Público
U.T.E.
Modelo de Gestión. Capitativo.
Contrato de Gestión Integral
Concertación del tratamiento: - Diálisis en cualqier modalidad (HD, HDFOL,
HD diaria, DP). - Medicación (intra y extradiálisis) - Analíticas - Pruebas y exploraciones diagnósticas - Acceso Vascular y Peritoneal - Transporte
?
DIFERENTE COMORBILIDAD DE LOS PACIENTES EN DIÁLISIS
…es ciertamente difícil pensar en una solución igual para todos
CUAL ES EL FUTURO ?
LA NEFROLOGIA: UNA DISCIPLINA EN CRISIS DE IDENTIDAD ?
- Reducción de recursos financieros (Sostenibilidad del SNS )
- Progresivo envejecimiento
- Feminización de plantillas! cambios organizativos ?
- Ajustes de horarios de guardias
- Libranza de guardias (MIR)
- Homogeneización formación
DOCENCIA
PREGRADO (UNIVERSIDAD)
POSTGRADO (MIR)
ESPECIALISTA (FORMACION CONTINUADA)
Diálisis Peritoneal
Tesis Doctoral
Hemo-Diálisis
M.I.R
1) Formación Clínica
2) El Nefrólogo de �staff
3) El Nefrólogo �muy experto
Nefrólogo �Senior
El “Continuum “ de la FORMACION CONTINUADA en NEFROLOGIA. SEN.
Nefrol Clínica. MOyM N. glomer. HTA.ERC Riesgo CV.Diabetes.
T.R
Nefrol. Básica Nefrol. Experim.
Publicaciones
Grupos de Trabajo
Conexión con Grupos Internacionales
El �ocaso ACTUALIZACIONES
Board Advisory Board Invited lectures
Clinical trials
@ A.M. Castelao
CALIDAD EN FORMACIÓN MIR NEFROLOGIA
! Evaluación Continuada: ! Lo que no se evalúa tiende a empeorar.
! Especialidades deficitarias" ! las más solicitadas
! Factores diversos: ! Prestigio especialidad ! Permanecer lugar residencia ! Comodidad
! Lugar que ocupa NEFROLOGIA: 28/47 ! Formación NEFROLOGIA corta , 4 a." se han
solicitado 5 años ( ~ Europa).
FORMACION MIR NEFROLOGIA
-Examen MIR -Formación NEFROLOGIA 4 años:
15-18 meses Rotatorio Especialidades Médicas 30-33 m Nefrologia Incluye 3 m. opcionales (dentro o fuera de España)
FORMACION MIR NEFROLOGIA
- Nefrologia Clínica / HTA / FRA - Diálisis ( HD-DP-Técnicas alternativas),
Aféresis, etc. - TR - Consultas Ext. - Laboratorio / Experimental
Encuesta del grado de satisfacción de la formación docente del
residente de Nefrología (101 registros)
Formación teóricamente buena Ausencia de control interno / externo Mala percepción por los MIR: Poca tutorización Pocas sesiones No todos guardias en Nefro. Poca formación práctica Ausencia sesiones regladas (algunos centros) Ausencia sesiones Anat. Pgca (algunos centros)
Encuesta del grado de satisfacción de la formación docente
del residente de Nefrología
ENCUESTA A TUTORES (n= 44)
MINISTERIO SANIDAD 24 OCTUBRE 2007
COMO ES EL GRADO DE FORMACIÓN CLÍNICA MEDIO
DE TUS RESIDENTES ?
! Muy Malo 0 ! Malo 1 ! Suficiente 7 ! Bueno 29 ! Excelente 7
CALIFICA (1-10) ASPECTOS AL FINAL MIR
5-6 7-8 9-10
Nefról. Clínico 3 24 16
Formac. Teórica 11 29 3
Literatura/capac. revisión tema
6 28 8
Capac. Diseño Invest Cl.
20 22 0
Capac Autoform. 10 30 2
EL DÉFICIT DE NEFRÓLOGOS (1)
! Actualmente: mala distribución geográfica.
! Licenciados 4.200 m/año ! Oferta MIR: 5.897 plazas. ! Médicos extranjeros no cubren demanda ! Nivel competencia: se vulnera criterio
implícito" selectividad en puntuaciones altas
EL DÉFICIT DE NEFRÓLOGOS (2)
! Actualmente: ! POBLACIÓN ESPAÑOLA CENSO 2012: 47.500.000 habs. ! Actualmente 1.600 nefrólogos. ! 50% > 50 años. ! Pirámide poblacional en edad laboral levada. ! Tasa �feminización 42 % (MIR 80 %). ! Índices de �reposición a 3 a.(0,92) y 5 a.(0,78)" en breve sólo 78 % de
jubilaciones ! Desequilibrios territoriales " 1 a 2,86 Nefról/100.000 h
EL DÉFICIT DE NEFRÓLOGOS (3)
! Con incremento oferta MIR " 1306 n."1785 n. (en 2016).
! En 2030: ! Si crecimiento demanda moderado"
superávit > 10 %. ! Si crecimiento demanda fuerte: superávit
5-10%.
NECESIDADES NEFRÓLOGOS
FACTORES ! Fuerte incremento población ! Mayor nivel renta p.c. ! Mayor tecnificación / nuevas tecnologías ! Ampliación indicaciones diag./terapéuticas ! Envejecimiento población ! Reducción tiempo efectivo trabajo médico:
! Feminización (compaginación vida familiar) ! Envejecimiento plantillas prof. ! Medidas laborales (libranzas guardias,disminución dedicación) ! Incremento nefrólogos �no activos ! Emigración profesional
MEDIDAS A TOMAR
! A CORTO PLAZO: ! Convocatoria todas plazas capacidad docente: 55
(1996-99), 52 (2000-03), 63 (2004-06), 93 (2007), 95 (2008-2009)" 60 (2010).
! Homologación nefrólogos extranjeros.
! A MEDIO PLAZO: ! Incrementar interés de los estudiantes de Medicina. ! Ajuste del nº plazas convocatoria MIR ! Aplicación troncalidad (espec. afines). ! Acuerdos de BOLONIA
MEDIDAS A TOMAR COMISION ESPEC-SEN-
TUTORES ! Tutorización:
! Mejorar Nivel Formación Tutores ! Reforzar figura tutor (Real Decreto) ! Club Tutores" Comisión Espec-SEN
! Libro del MIR NEFROLOGIA ! Evaluación Continuada (Board) ! Otras:
! European Board of Nephrology: �Programme of Harmonization of Training in Europe
! PROGRAMA DOCENTE FORMACION RESIDENTES NEFROLOGIA. GUIA DEL SERVICIO
! HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
BELLVITGE. HOSPITALET LLOBREGAT UNIVERSITAT DE BARCELONA.
Estrategias por parte del nefrólogo
- Luchar contra la inercia - Focalización en áreas de excelencia - Expandir la capacidad de la Nefrología
! CARTERA de SERVICIOS SERVICIOS
EXPANDIR LA CAPACIDAD PROPIA
- Mantener la experiencia histórica de la Nefrologia - Diversificar modalidades de intervención dei Nefrólogio (área prevención) - Colaboración con otros especialistas / profesionales:
- cardiológos, diabetólogos, geriatras, enfermedades sistémicas/autoinmunes - Atención Primaria)
- Refuerzo de las interconexiones internas Nefrologia
- Refuerzo del “conocimiento” nefrológico: clínica e investigación - - Investigación ligada a la Industria - - Investigación Independiente. Praga M Nefrologia 2010.
INVESTIGACIÓN
!!!
Diálisis sin membrabana: tecnología de micro flúidos (flujo paralelo de dos corrientes en canal único). Leonard et al. Contr. Nephrol. 2005
Riñón Artificial portable (WAK).Davenport et al. Lancet 2009 Bioartificial Renal Assist Device (RAD): células progenitoras. Humes et al. Bood Purif 2004 Riñón Artificial Portable en DP (Vicenza WAK PD).
Ronco et al Bood Purif 2007
De Francisco ALM. Nefrología 2010; 301): 1-9
HEMODIALISIS y DIALISIS PERITONEAL
PERSPECTIVAS EN DIALISIS PERITONEAL
! Preservación de la Función Renal Residual ! Protección del Peritoneo ! Nuevos líquidos/soluciones: Icodextrina ! Prevención Peritonitis ! Desnutrición:
! Suplementos nutricionales ! Estimulantes del apetito ! Anabolizantes ! Moduladores de caquexia
• Herramienta educativa para la ELECCIÓN del tratamiento sustitutivo de la función renal • Test de RECEPTIVIDAD
TRASPLANTE RENAL
Xenotrasplante Medicina Regenerativa:
- riñón embrionario - células madre embrionarias - trasplante nuclear - embriones xenogénicos
Melissa H. Little. J Am Soc Nephrol 17:2390-2401, 2006
REGRESIÓN-REGENERACIÓN
Crecer de nuevo o reparar: potenciales terapias regenerativas para el riñón 1.-Reparación del riñón in situ a través del reclutamiento y diferenciación de
células de de médula ósea (Tubulogénesis en el riñón adulto) 2.-Desdiferenciación / Rediferenciación controlada 3.-Reparación ex vivo mediante terapia con células madre, incluidas opciones de células autólogas y no autólogas (Oct-4 nuevo marcador
de células madre en riñón adulto) 4.-Creación y reemplazamiento del órgano completo a través de la bioingeniería
FACTORES LIMITANTES / OPORTUNIDADES DE INVESTIGACIÓN
1. PRESUPUESTO LIMITADO 2. REDUCCIÓN RATIO NEFRÓLOGO/PACIENTES => MENOS TIEMPO
PARA DEDICAR A LA INVESTIGACIÓN
INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN
INSTRUMENTOS Y ÁREAS DE INVESTIGACIÓN 1. ESTUDIOS CLÍNICOS CON DISEÑO ADECUADO 2. ASPECTOS CLÍNICOS
- estabilidad cardiovascular - inflamación - reducción mortalidad y comorbilidad con técnicas
específicas - puesta a punto de instrumentos tecnológicos siempre
avanzados
Es fundamental la colaboración con la industria que manriene la investigación
! Observación clínica
" Investigación básica
"Aproximación terapéutica
" Investigación translacional
CARTERA DE SERVICIOS AREAS DE MEJORA
Fracaso Renal Agudo - Patología específicamente nefrológica
- Manejo, indicaciones de TRS: - Abandonado en manos de Intensivistas
o de otras especialidades - Técnicas Contínuas
Litiasis Infecciones Urinarias. Pielonefritis. Estudio de la Función Tubular (tubulopatías)
La Hipertensión Arterial: Las primeras Unidades de HTA fueron constituidas en el seno de la Nefrología Con el advenimiento de Unidades de
HTA: Internistas, Atención Primaria, endocrinólogos, cardiólogos, …
Medicina Vascular: Un territorio �en expansión Creación del EURECAm, con más de 400 nefrólogos, biólo gos e investigadores españoles (1º pais en ERA/EDTA) Proyectos: - RIPROGRAM - Lung-Comets trial
Ultrasonografia: La imagen en Nefrología
Proyecto NEFRONA (Observatorio Nacional de Arterioesclerosis en ERC) Proyecto PREVEO Valoración Vascular :
- Ecografia carotídea - Estudio de VOP - Determinaciones índice tobillo- brazo - Valoración de calcificaciones vasc.
ATENCION INTEGRAL-INTEGRADA A LA ERC: - Consultas ERCA - Información Hemodiálisis - Diálisis Peritoneal - Trasplante vivo-cadáver
Octubre 2012
Alianza nacional frente a la Enfermedad Renal Crónica
11 !
Versión AMPLIADA: ww.senefro.org!
Versión REDUCIDA: Nefroligía en prensa!
ATENCION INTEGRAL-INTEGRADA A LA ERC: - Cuidados paliativos en la ERC: la diálisis al final de la vida.
ATENCION INTEGRAL-INTEGRADA A LA ERC: Aspectos NUTRICIONALES. - Devastación energético-proteica - Determinaciones mediante
Bioimpedancia
Aféresis Terapéutica Indicaciones específicamente nefrológicas Indicaciones en patologías no nefrológicas
REFLEXIONES ! �No se puede enseñar más que lo que se
practica ( Ramón y Cajal).
! La Nefrología no engaña a nadie, pero tenemos muchas carencias que es preciso subsanar.
! Formación MIR en NEFROLOGIA depende de todos los nefrólogos. Pero es fundamental inspirar confianza y entusiasmo por la Nefrología en los estudiantes de Medicina.
! Es fundamental la manera de nuestro ejercicio profesional, predicar con el ejemplo para los más jóvenes.