La psicosomática

7/30/2019 La psicosomtica

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LO PSICOSOMATICO EN LA CLINICA PSICOANALITICAACTUAL

Lic Oscar De [email protected]

Lo psicosomtico siempre ha ocupado un lugar de reflexin en lasteorizaciones y clnica psicoanalticas. Desde la nocin freudiana de neurosis actualeshasta nuestros das las conceptualizaciones sobre este tema han ido variando y porsobre todo, amplindose. Esto fue ocurriendo no slo dentro del psicoanlisis sinotambin en otros sectores de las ciencias como la medicina.

Actualmente el trmino psicosomtico es utilizado en sentidos diferentes dentroy fuera del psicoanlisis, llegando en algunos casos a revestir posturascontradictorias. Se lo cita como enfermedad, sntoma, estructura psicopatolgica,tipologa de paciente, fenmeno, clnica, enfoque, campo, definiendo un rea especialde la medicina (medicina psicosomtica), un rea especfica terica-clnica enpsicoanlisis (psicosomtica psicoanaltica) y tambin una disciplina independiente: lapsicosomtica del adulto y del nio.

No se trata simple y nicamente de dirimir una cuestin terminolgica, ya quecada uno de esos usos lleva implcitamente una toma de posicin con respecto altema, determinando desarrollos tericos e implicancias directas en la clnica muydiferentes. Por esa razn, se hace necesario aclarar posturas, confrontarlas y tratarde llevar un poco de claridad y coherencia a quienes reclaman explicaciones.

Acerca de su polisemia

En los ltimos aos se viene insistiendo acerca del uso inadecuado del trminoya que el ser humano es psicosomtico y que si se refiere a enfermedades todas loson porque comprometen al ser en su conjunto. A pesar de esto el trmino es usadopara expresar conceptos diferentes llegndoselo a emplear en una mismacomunicacin cientfica de mltiples maneras hasta encerrar contradiccionesimportantes. A manera de ejemplo se enumerarn algunas de las formas en que se lousa ms frecuentemente:

1) para designar un conjunto de enfermedades en las que los factores psicolgicos

son determinantes en su etiologa ( a la manera de los siete cuadros clsicos de F.Alexander: asma bronquial, colitis ulcerosa, hipertensin arterial esencial,neurodermatitis, tirotoxicosis, artritis reumatoidea y lcera pptica, etc. );

2) como fenmeno, (aspecto principalmente desarrollado por las posicioneslacanianas);

3) como sntoma, trastorno o afecciones con alto compromiso psquico;

4) para expresar las complejas interrelaciones entre el cuerpo orgnico y elpsiquismo;

5) para delimitar un rea especfica en medicina, con la participacin de la psicologa,psiquiatra y psicoanlisis (medicina psicocosomtica);


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6) para expresar la unidad deseable en todo ser humano, y las recprocas influencias(doble va) entre psique y soma;

7) para delimitar un rea especfica en psicoanlisis; la "psicomtica psicoanaltica";

8) para referirse a una ruptura (escisin) transitoria o permanente de la unidad psiquesoma;

9) para determinar un tipo especial de estructura psicopatolgica;

10)como enfoque;

11)como campo interdisciplinario o multidisciplinario;

12)como una disciplina especfica e independiente.

13) Para explicar la idea de una organizacin, consistente en el conjunto de logrosevolutivos, que integran una seriacin , desde los mecanismos somticos prenatales,hasta la configuracin edpica en el plano psquico.

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Con relacin al punto 1) es sabido que esta concepcin de enfermedadesdonde prima la psicognesis sigue an vigente y se ha ampliado el nmero de ellas(agregndose por ej. la alopeca, psoriasis, anorexia, bulimia, obesidad, enuresis,encopresis, cefaleas, y la lista podra continuar). Encarna una posicin causalista ydeterminista muy fuerte y se usa principalmente en medicina. El diccionario Le PetitRobert lo define como lo que est relacionado con los trastornos orgnicos ofuncionales engendrados, favorecidos o agravados por factores psquicos(emocionales y afectivos). Desde esta perspectiva se piensa que existen un grupo deenfermedades que tienen su origen en procesos psquicos y que finalmente alteran elcuerpo, y por el contrario otras enfermedades estaran exentas de ese determinismo,con lo cual esta posicin se ubicara en franca oposicin con la idea de que el

hombre es psicosomtico por definicin y por lo tanto en su enfermar siempre habraparticipacin de ambas vertientes (cuerpo y psique). Adjuntar el trmino"psicosomtico/a" a enfermedades o a enfermos carece de sentido y se convierte enuna redundancia.

Algo similar ocurre en psicoanlisis pero con el concepto de estructura,organizacin o cuadro psicopatolgico psicosomtico. Hay quienes sostienen estaposicin describiendo la estructura a partir de cuatro categoras: fijacin (pulsional yyoica), desenlaces del conflicto entre los complejos de Edipo y de castracin,defensas y formaciones sustitutivas, convalidando entonces la psicosomtica como tal(D. Maldavsky, 1992). En forma casi opuesta la vertiente lacaniana lo entiende como

efecto, reaccin, fenmeno, que estn fuera del registro de las construccionesneurticas, situadas a nivel de lo real ( J. Lacan, 1983); que no constituye unaestructura en s, no es global y que puede presentarse en cualquier organizacinpsquica (no solamente en las psicopatolgicas).Todos tendramos tendencia a


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somatizar, cuando circunstancias externas o internas sobrepasan nuestros modoshabituales de resistencia (Mc. Dougall, 1991).

Los sentidos que se desprenden de 6) y 8) pareceran contradictorios ya queel primero se estara refiriendo a que todo lo humano es psicosomtico, es decirsupone integracin, y el segundo escisin, ruptura de la unidad. Lo que todosnosotros sabemos es que Winnicott se refiri a lo psico-somtico, con guin, dondeprecisamente ese guin estara marcando la patologa, la desconexin entreorganismo y psiquismo. Y esto de por s implica toda una posicin terica, no unaacepcin ms del trmino. Para este autor en el trastorno psicosomtico, laenfermedad no reside en el estado clnico, tal como se manifiesta en una patologasomtica o en un funcionamiento patolgico (como el asma o eccema crnico). Loque constituye realmente la enfermedad es la persistente escisin en la organizacinyoica del paciente o de disociaciones mltiples. El paciente se defiende manteniendoseparada la disfuncin somtica del conflicto psquico (D. Winnicott, 1989).

Resumiendo (aunque ms adelante se retrabajarn estas ideas) se podra afirmarque para l s existen "pacientes y enfermedades psicosomticas" que se definenpor un sistema defensivo muy bien organizado y fuertemente sostenido, en el cual lasdefensas se erigen contra los peligros que surgen de la integracin y del logro de unapersonalidad unificada. Por lo tanto no toda enfermedad constituye un trastornopsicosomtico. Planteo, que como se puede apreciar, se contradice con otros.

Estas son slo algunas razones por las cuales se impone aclarar siempre elalcance y los lmites que le asignamos a lo "psicosomtico". Adems puedeapreciarse que estos diferentes usos pertenecen a niveles y categoras nosolgicasmuy distintas, hecho que acenta an ms la confusin. Aunque se tome unaposicin al respecto, esto no debera implicar desatender otras elaboraciones debido

a que nos encontramos en un terreno sumamente complejo en donde losreduccionismos son imposibles.

Con respecto a si la psicosomtica debe ser una disciplina independiente queforme a profesionales especializados (los psicosomatistas), P. Marty ya planteaba enlos aos ochenta una posicin muy definida. Para l constituye una disciplina por smisma distinta tanto de la medicina como del psicoanlisis del que procede y cuyocampo de inters ampla. Que ofrece una concepcin coherente y objetiva de losfenmenos de somatizacin -incluye la fisiologa de los cambios somticos asociadosa las tensiones y sobrecargas de la psique-; que toma en cuenta los estados en quela conexin psique soma se pierde; que se nutre del psicoanlisis pero no se reduce al; que considera al individuo en su totalidad psquica, biolgica, histrica y social

(visin antropolgica), en las relaciones con los otros y consigo mismo; que trata deexplicar cierto nmero de fenmenos que determinan el desencadenamiento y laevolucin de una gran cantidad de enfermedades somticas (procesos desomatizacin); que investiga, aunque todava con respuestas poco claras, enenfermedades graves, aspectos como evolucin, naturaleza y localizacin.

Si bien la propuesta es atractiva (con objetivos claros, muy aptos parapertenecer al "enfoque", como se ver luego), qu papel juega el mdico o elpsicoanalista?, debe convertirse en un psicosomatista? En funcin de las tendenciasactuales que se vienen generando en las ciencias, es conveniente la defensa aultranza de ms especializaciones? Y si as fuera, dos discursividades tan

diametralmente diferentes como las provenientes de la medicina y del psicoanlisis,pueden fusionarse?; no ser, acaso, una ilusin esa pretendida sntesisintegradora?


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El concepto de "medicina psicosomatica" es el intento de reparar y unir ladicotoma cartesiana de la psique y el soma con la que la medicina se vienemanejando en los ltimos siglos.

El abismo que sealaba Freud entre lo corporal y lo anmico siguesostenindose de alguna forma, en nuestros das: para la medicina el cuerpo estreducido a su dimensin extensa y poco importa ah el goce del cuerpo y la demandade los enfermos, dos dimensiones que si importan al psicoanlisis, y como biensealaba Lacan, ste puede aportar los conocimientos de su prctica. Este autordescriba esta dicotoma como "falla epistemosomtica: "Permtanme ms biendescribir como una falla epistemosomtica el efecto que tiene el progreso de laciencia sobre la relacin de la medicina con el cuerpo." ....ese cuerpo que est hechopara gozar est excluido para la medicina".

Desde esta vertiente lacaniana, y profundizando an ms esta imposibilidadde unin entre medicina y psicoanlisis, Jean Clavreul plantea:..." no hay medicina

psicosomtica; todo intento de chapuza entre psique y soma es slo negacin de loque ha instaurado la objetivacin cientfica: la imposibilidad de conceder algnespacio, sea el que sea, al problema del Sujeto. Slo en otro discurso puedereplantearse esta cuestin, y eso es lo que hace el psicoanlisis. El psicoanlisis nopretende colmar con su saber las ignorancias de la medicina, como si fueran fortuitas.No son ignorancias, son desconocimientos, olvidos a propsito, es decir, sonsistemticos y estructurantes en la construccin del discurso mdico. Son puesobstculos epistemolgicos que sealan los lmites del saber y del poder mdicos;como sealan tambin por otra parte los lmites del discurso psicoanlitico".

La medicina no puede (ni lo necesita, tal vez) desentraar el saber inconciente

que todo sntoma conlleva, ni tampoco lo que el paciente con su enfermedad interpelaa su propio goce y deseo. Pero s el psicoanlisis puede colaborar en ello. El mdicodebera estar advertido de esto, pero no actuar como psicoanalista para tratar de"completar" su saber. Cada cual en su quehacer, y en el mejor de los casos, conla conviccin de que ambos son necesarios en los procesos de cura.

Una toma de posicin posible: el enfoque y el campo psicosomtico.

Un enfoque es la manera de tratar o mirar un asunto. Un vrtice posible. Elenfoque psicosomtico sera la manera integradora con que se tratara de visualizar la

problemtica multifactica de un ser que sufre, que padece enfermedades, que estenfermo. Es poner a trabajar en cada una de las disciplinas pertinentes a esos temas,la compleja relacin psique soma, apuntando ms a las condiciones de emergencia,de participacin que de causalidad lineal; la manera en que el equilibrio psicosomticose constituye, se sostiene y cuando se quiebra en la enfermedad, tratar de elaborarhiptesis explicativas que puedan ser luego aplicadas en la clnica; puede generar,tambin, un mbito en el cual se correlaciona la historia somtica de un sujeto, sustrastornos y el modo de funcionamiento mental. Opera como fundamento, con unaserie de supuestos bsicos; gua y motor para el trabajo clnico y la investigacin. Losefectos que produce y motiva son, obviamente muy diferentes en cada disciplina.

A su vez el campo psicosomtico sera un rea de encuentro de experienciasy prcticas clnicas de varias disciplinas, bsicamente de aqullas que tienen comoobjetivo aliviar, curar si es posible, el sufrimiento humano en sus diversasmanifestaciones y que cuentan con variados y diferentes recursos. As la medicina,


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con sus mltiples especialidades, el psicoanlisis, la psicologa, la biologa, y un grannmero de quehaceres cientficos que se constituyen a partir de entrecruzamientos delas ciencias clsicas (ejemplos de ello sera la psiconeuroinmunologa, lacibergentica, la psico-oncologa, etc ).

Participar entonces en este campo implicara no slo sostener un enfoquepsicosomtico del "enfermarse" y del "curarse", en la disciplina en que uno sedesempea, sino adems realizar el esfuerzo terico de incorporar y metabolizar losdistintos aportes y conclusiones de las otras disciplinas, sin perder por supuesto laidentidad profesional de origen. Es intervenir activamente en un intercambiomultidisciplinario en forma constante y por sobre todas las cosas, ajustarse a unatica profesional en donde el respeto entre cada uno de los "agentes promotores desalud" y a su prctica, redundara, sin lugar a dudas, en beneficio del paciente, quienes por otro lado, el que rene, convoca, como "objeto mltiple y complejo" a esasdistintas prcticas.

Resumiendo: el enfoque como un conjunto de ideas generales, conductoras, ala manera de herramientas bsicas; el campo como la zona que surge de la "praxis",de la experiencia participativa, entendido como un lugar de encuentro, deenfrentamiento en forma conjunta de la complejidad, que se hace posible slo con elconcurso de mltiples disciplinas, ya que hoy el conocimiento est interconectado,dependiendo un saber del otro, globalizado.

Tal vez sostener la necesidad de una "disciplina psicosomtica" comoespecializacin demarcada, obstaculizara la lectura "inter". Por otro lado la idea defusin (de lo med y psi) parecera que vendra a suplir carencias, faltas, en alguno delos saberes con una encubierta pretensin de completud.(Recurdese lo queplanteaba Green (1992) con respecto a la psicologa mdica rotulndola de "bluff" y

Jean Clavreul (1983) negando con slidos argumentos la existencia de una "medicinapsicosomtica". Por otro lado no le corresponde al psicoanlisis ni a la psicologarellenar con su saber lo que sistemtica y estructuralmente -no son ignorancias- eldiscurso mdico deja de lado. Se crean obstculos epistemolgicos losuficientemente serios que avalan la imposibilidad de fusin de ambos discursos, loque no quita la posibilidad del dilogo, que es algo muy distinto a la negacin de lasdiferencias)

Algo similar ocurre con la creencia en una "ciencia lder" a la que las dems seadecuen o imiten, ya que mantener ese modelo es pretender sostener que haylecturas unvocas de la realidad( por ej. seguir sosteniendo que el mtodo cientfico esel del paradigma positivista de las ciencias naturales, es decir una fascinacin por sus

mtodos, dudando , muchas veces que los enunciados que se refieren a lo social- alhombre- merezcan el status de ciencia).Tanto la apropiacin del conocimiento, sumonopolizacin, como las integraciones forzadas y un reduccionismo simplista, seranformas de atentar contra el desarrollo cientfico.

La propuesta interdisciplinaria trabaja con las nociones de reas fronterizas,interseccin y confluencia entre dos o ms ciencias, lo cual posibilita la creacin deespacios tericos ms amplios y fecunda el dilogo multiepistmico. El resultado deesta comunicacin pluri e interdisciplinaria crea lugares nuevos que, como tales no secircunscriben en la demarcacin de ninguna de las ciencias "dialogantes" (A.M.Zagari, 1985). Esta es la idea de "campo", zonas de la realidad que permiten el

abordaje desde diversos discursos, haciendo construccin de lugar, para abarcarlodesde tantos vrtices como sea posible a cada ciencia, a cada tcnica, a laimaginacin de los interesados por l. Tender a una epistemologa interdisciplinaria,consiste en lograr una trabazn del espectro cientfico y el campo que se crea no pide


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la superposicn de saberes sino la lateralizacin diferenciadora; es apertura ms quecerrazn.

Hacia una clnica psicoanaltica del paciente con enfermedad somtica.

La enfermedad somtica siempre ocup algn lugar en las reflexionespsicoanalticas, y a partir de la segunda mitad de este siglo, fueron muchos losautores pos-freudianos que brindaron aportes importantes sobre el tema. Se podradecir que el enfoque psicosomtico dentro del psicoanlisis est representado hoy,por un conjunto voluminoso de trabajos terico-clnicos. Hasta no sera exageradoafirmar que la mayora de los autores prolficos han encarado el tema, en forma ms omenos profunda. Tema, que por otro lado, ha sido (y es) muy controvertido y hagenerado posiciones antagnicas. Entre esos autores habra que nombrar a lospioneros: F.Deutsch, G.Groddeck, S.Ferenczi, V.Tausk, F. Alexander y luego "post-

freudianos" como D. Winnicott, P. Aulagnier, J.Mc Dougall, W.Bion, Sami Ali., F. Dolto,M.Balint, G. Pankow, los miembros directores de la Escuela Psicosomtica de Pars:P. Marty, Fain y M`Uzan Y otros como J, Lacan, A Green, J. Laplanche quienes enalgn momento de sus recorridos tericos se ocuparon del tema.

En nuestro pas no se podra dejar de citar a M. Bekei, A. Garma D. Liberman,L.Chioza y un gran numero de discpulos.

De los tres sufrimientos humanos sealados por Freud en "El Malestar en laCultura", slo el referido al cuerpo le generaba dudas con respecto a los beneficiosque poda aportar el psicoanlisis. Pero a pesar de todo ya sealaba en 1912, en "ElSimposio sobre la Masturbacin", refirindose a las particulares caractersticas de lossntomas orgnicos de las neurosis actuales y a la imposibilidad de interpretarlos

como los sntomas psiconeurticos, un papel para el psicoanlisis: ..."concedo hoy -lo que antes no poda creer - que un tratamiento analtico llegue a tener tambinindirectamente influencia teraputica sobre los sntomas actuales, ya sea porqueconduzca a una mejor tolerancia de su nocividad actual, o porque coloque al individuoenfermo en la situacin de sustraerlo a esta nocividad actual, modificando su rgimensexual. He aqu evidentemente prometedoras perspectivas para nuestros afanesteraputicos".(S. Freud, 1912)

Precisamente, la prctica clnica en el campo psicosomtico, se internara enesas perspectivas ya apuntadas por Freud.

Pero, qu cosas han sido operantes para que esta inclusin se extendiera?,puesto que hoy el psicoanlisis interviene, y de manera cada vez ms creciente, en

los intentos de cura de pacientes con enfermedades graves, crnicas, agudas,terminales; y no solamente en la privacidad de los consultorios sino en gran nmerode instituciones hospitalarias, en equipos de salud y en grupos de investigacin.

Si bien el intento de responder a ese interrogante justificara un apartado por smismo, podran sealarse sintticamente dos cuestiones:

- la primera, referida a las pautas socio-culturales emergentes que estn enpermanente cambio y que generan en cada poca discursividades imperantes,creando tambin, entre otras tantas cosas, malestares, conflictos, trastornos enconsonancia; por lo tanto lo psicopatolgico adquiere caractersticas particulares y laconsulta entonces vara, aparecen nuevas "formas clnicas" ;como ejemplo podramos

citar las adicciones, bulimias, anorexias, violencia, y todo tipo de actuaciones quetienen el valor de evacuacin de la realidad psquica;-la segunda, que apuntara hacia los cambios que se producen

permanentemente dentro del psicoanlisis que incluira tanto aspectos tericos como


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tcnicos; los lmites de la analizabilidad se ensanchan, los cuadros psicopatolgicosno son descriptos estticamente: se incluyen nuevas hiptesis; as mismo habracambios de sensibilidad y de percepcin en el analista (Green, 1990); encuadresnovedosos y dispositivos multipersonales que tendran la potencialidad de haceraparecer dimensiones de lo psicopatolgico poco trabajadas hasta el presente.

Se podra afirmar como lo hace Sami-Al, que pensar lo somtico enpsicoanlisis es, al mismo tiempo, pensar los lmites del psicoanlisis. En estesentido, la clnica del paciente con enfermedad orgnica, compartira un espacio juntoa lo que en los ltimos aos se lo denomin como clnica de "fronteras, de "bordes"que incluye patologas narcisistas no psicticas, patologas de la carencia, del vaco,de lo negativo, del no deseo,( P. Aulagnier las llama "estructuras polimorfas") confallas en los procesos de ligadura del preconciente, prevalencia de la escisin,pobreza representacional. Pacientes cuya problemtica no se basa en el conflictoentre instancias, sino en un dficit, un hueco donde se ha interrumpido la nocin de

existencia. Que exigiran, como los que padecen enfermedades orgnicas, ajustes einnovaciones en las estrategias, los abordajes, los encuadres, para intentar sutratamiento.

As como el enfoque psicosomtico en medicina tratara fundamentalmente deluchar contra la negacin de lo psquico, en psicoanlisis alimentara la esperanza decontinuar sistematizando una clnica posible, efectiva , vlida de las mltiples formasde somatizacin. No cabe duda que el esfuerzo por lograrlo est plenamentejustificado ya que los aportes y la participacin que el psiconlisis viene realizando enel campo psicosomtico lo avala.

BIBLIOGRAFIA

CLAVREUL, Jean (1983) El orden mdico.Argot.FREUD, S. (1912) Simposio sobre la masturbacin. TIII. B.N.GREEN, Andr y CHIOZZA,(1992) Luis: Dilogo psicoanaltico sobre psicosomtica.Alianza Ed.GREEN, Andr,(1990), De locuras privadas. Amorrortu Ed.LACAN, Jacques (1983) Seminario 2. Ed. PaidsMALDAVSKY, David (1992). Teora y clnica de los procesos txicos. Amorrortu Ed.MARTY, Pierre (1992). La psicosomtica del adulto. Amorrortu Ed.ZAGARI, Ana Mara (1985) Interdisciplinaria. En revista Espacios y propuestas


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NOTAS

(1)A manera de ejemplo, definiciones que muestran la persistencia de entender lopsicosomtico como enfermedad en la que prima un determinismo psquico:

"...pertenecen a la clnica psicosomtica las enfermedades fsicas en cuyodeterminismo o en cuya evolucin influyen factores psquicos o conflictivos". Ademsse define como enfermedad orgnica la que afecta en la realidad fisiopatolgica oanatmica del rgano (habra lesin tisural). (Kreisler, Fain, Soul).

Psicosomtico: dcese de los fenmenos y/o trastornos somticos de tipo funcional deorigen psquico.( Diccionario Mdico Salvat).

Enfermedades psicosomticas propiamente dichas: ..."se caracterizan por unadesorganizacin somtica, pasajera o permanente, cuya gnesis o desarrollocomporta un determinismo de tipo psicolgico actual o de tipo regresivo que pone enevidencia organizaciones psicobiolgicas precoces." (J. de Ajuriaguerra).

(2)Todas las efermedades y principalmente las ms graves y crnicas pueden (y

deberan) ser tratadas desde una vertiente clnico-mdica y psicoteraputica (inclusivelas que siguen un curso fundamentalmente somtico). Pero en cada caso habra quedeterminar la estrategia ms adecuada en cuanto a la simultaneidad, alternancia osucesividad de ambos tratamientos.

(3)Si se sostiene un rea recortada de la medicina denominndola "medicina

psicosomtica" es porque se avala la idea de que desde ese lugar se trataranenfermedades y enfermos especficos, lo cual se contradice con la idea de "enfoquepsicosomtico" que se aplicara a toda la prctica mdica.

(4)Se intenta despojar al trmino psicosomtico de su concepcin negativa,

patolgica (despatologizarlo), para otorgarle, por el contrario, una connotacinpositiva. En este sentido abarcara tanto la idea de "organizacin" o "unidad

psicomtica", como las dimensiones de "enfoque" y "campo".

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