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Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 21(2/3), 2007
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La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas1
James Macinko,2 Hernn Montenegro,3 Carme Nebot Adell,3Carissa
Etienne4 y Grupo de Trabajo de Atencin Primaria deSalud de la
Organizacin Panamericana de la Salud
El documento Renewing Primary Health Care in the Americas. A
Position Paper of the PanAmerican Health Organization/WHO es fruto
del mandato de los Estados Miembros de la Or-ganizacin Panamericana
de la Salud (OPS) para el fortalecimiento de la APS, definido por
laresolucin CD44.R6 del Consejo Directivo en 2003. Dicho mandato
culmin con la Declaracinde Montevideo, un compromiso de todos los
gobiernos de las Amricas para renovar la APS, en-tendida como la
base de los sistemas de salud de la Regin. Los resultados
cientficos demues-tran que la APS es un componente clave para
alcanzar la efectividad de los sistemas de salud ypuede adaptarse a
los diversos contextos sociales, culturales y econmicos de los
diferentes pa-ses. El nuevo contexto mundial hace que cambien las
necesidades en salud de la poblacin, porlo que es necesario adaptar
los servicios y sistemas de salud para que puedan dar una
respuestaadecuada a esas nuevas necesidades. Rescatando el legado
de la Conferencia Internacional sobreAtencin Primaria de Salud,
celebrada en Alma-Ata (Kazajstn, antigua Unin Sovitica) en1978, la
OPS propone un conjunto de lneas estratgicas esenciales para
adoptar sistemas desalud basados en la APS, construidos sobre los
valores de la equidad, la solidaridad y el derechoa gozar del grado
mximo de salud posible. El objetivo principal de las lneas
estratgicas pro-puestas es desarrollar o fortalecer los sistemas de
salud basados en la APS en toda la Regin delas Amricas. Esto
requerir un esfuerzo considerable de los profesionales de la salud,
los ciu-dadanos, los gobiernos, la sociedad civil y las agencias de
cooperacin. Se exponen las lneas es-tratgicas que deben
establecerse a nivel nacional, subregional, regional y mundial.
Atencin primaria de salud, polticas pblicas de salud,
Amricas.
RESUMEN
Palabras clave
Informe especial / Special report
Macinko J, Montenegro H, Nebot Adell C, Etienne C y Grupo de
Trabajo de Atencin Primaria deSalud de la Organizacin Panamericana
de la Salud. La renovacin de la atencin primaria de salud enlas
Amricas. Rev Panam Salud Publica. 2007;21(2/3):7384.
Forma de citar
1 El presente artculo es una versin abreviada deldocumento de
posicin elaborado por el Grupo deTrabajo de Atencin Primaria de
Salud de la Orga-nizacin Panamericana de la Salud.
2 Departamento de Nutricin, Estudios de la Ali-mentacin y Salud
Pblica, Universidad de Nueva
York, Nueva York, Estados Unidos de Amrica. Lacorrespondencia se
debe enviar a James Macinko,RWJ Health & Society Scholars
Program, Universityof Pennsylvania, 3641 Locust Walk, 309
ColonialPenn Center, Philadelphia, PA 19104-6218, UnitedStates of
America. Correo electrnico: [email protected]
3 Unidad de Organizacin de Servicios de Salud,rea de Tecnologas
y Provisin de Servicios,Organizacin Panamericana de la Salud,
Washing-ton, D.C., EUA.
4 Oficina de la Direccin Adjunta, OrganizacinPanamericana de la
Salud, Washington, D.C., EUA.
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POR QU (Y PARA QU)RENOVAR?
La Organizacin Mundial de la Salud(OMS) ha abogado en favor de
la aten-cin primaria de salud (APS) desdeantes de 1978, cuando
adopt como en-foque central la meta de Salud ParaTodos en el ao
2000. Desde entonces,el mundo ha cambiado extraordinaria-mente.
Ahora, la finalidad del procesode renovacin de la APS es
revitalizarla capacidad de los pases para articularuna estrategia
coordinada, efectiva ysostenible que les permita mejorar laequidad
y afrontar los problemas desalud presentes y futuros. Contar conun
sistema de APS renovado se consi-dera una condicin esencial para
poderalcanzar los compromisos de la Decla-racin del Milenio,
aprobada por laAsamblea General de las Naciones Uni-das el 8 de
septiembre de 2000 (1), puesaborda las causas fundamentales de
losproblemas de salud y considera a lasalud como un derecho humano.
Pararenovar la APS, es necesario rescatar ellegado de la
Conferencia Internacionalsobre Atencin Primaria de Salud,
cele-brada en Alma Ata (Kazajstn, anti-gua Unin Sovitica) en 1978.
Para ellodebemos aprovechar las enseanzasaprendidas durante ms de
un cuartode siglo y reinterpretar la estrategiapropuesta de APS de
forma que poda-mos afrontar los desafos del siglo XXI.
Entre las razones que justifican la re-novacin de la APS estn la
aparicinde nuevos desafos epidemiolgicosque esta debe afrontar, la
necesidad decorregir las debilidades e inconsisten-cias presentes
en algunos de los enfo-ques ampliamente divergentes de laAPS, el
desarrollo de nuevos conoci-mientos e instrumentos sobre
mejoresprcticas que puede asimilar la APSpara ser ms efectiva y el
reconoci-miento creciente de que la APS es unaherramienta que
fortalece la capacidadde la sociedad para reducir las inequi-dades
en salud. Aplicar un enfoquerenovado de la APS es, adems,
unacondicin esencial para afrontar losdeterminantes sociales de la
salud y al-canzar el ms alto nivel de salud posi-ble para cada
persona.
En la Regin de las Amricas se hanlogrado avances importantes en
saludy en el desarrollo humano en los lti-mos 25 aos. Por ejemplo,
la mortali-dad infantil se ha reducido casi unatercera parte, la
mortalidad por todaslas causas ha disminuido en 25%, la es-peranza
de vida ha aumentado 6 aosen promedio y la mortalidad perinatalse
ha reducido en 35% (2). Sin em-bargo, todava quedan graves
proble-mas por resolver, como el aumento enla incidencia de
tuberculosis, la pande-mia de VIH/sida y el incremento rela-tivo de
la prevalencia de enfermeda-des no transmisibles (3). Adems,
laRegin ha experimentado cambios de-mogrficos, sociales y econmicos
quehan tenido efectos importantes sobrela salud, como el aumento de
la obesi-dad, la violencia y los problemas rela-cionados con el
abuso de substanciasnocivas (2, 4). Lamentablemente, esastendencias
se producen en el contextode un agravamiento general de las
de-sigualdades en salud, como es el casode la brecha de casi 20 aos
en la espe-ranza de vida entre ricos y pobres enalgunos pases
(2).
El anlisis de los factores determi-nantes de la salud y de su
influencia enel desarrollo humano revela que lasalud debe ser parte
de cualquier pro-grama de desarrollo. La nueva estrate-gia de APS
reconoce que la salud es unrequisito para que las personas pue-dan
alcanzar su realizacin personal,un elemento fundamental en las
socie-dades democrticas y un derecho hu-mano (5, 6). Adems,
investigacionesrecientes han dilucidado las complejasrelaciones que
hay entre los determi-nantes sociales, econmicos, polticos
yambientales de la salud y su distribu-cin entre la poblacin (7);
as, ahorasabemos que cualquier mtodo paramejorar la salud debe
enunciarse den-tro del contexto socioeconmico y pol-tico y se debe
lograr la colaboracin delos diversos sectores implicados.
En la mayor parte de los pases delas Amricas se han llevado a
cabo re-formas en el sector de la salud durantelas ltimas dcadas.
Las razones quelas impulsaron fueron diversas, perose destacan el
aumento de los costos, la
ineficiencia del sistema de salud, labaja calidad de los
servicios, los insufi-cientes presupuestos pblicos y la ne-cesidad
de aplicar las nuevas tecnolo-gas y diversos cambios en la
funcindel estado. A pesar de las elevadas in-versiones realizadas,
el efecto de lamayor parte de las reformas sobre lasalud y la
equidad parece ser insufi-ciente o incluso negativo (8, 9).
Durante su 44. Consejo Directivo enseptiembre de 2003, la
OrganizacinPanamericana de la Salud (OPS)aprob la Resolucin CD44.R6
en laque llama a los Estados Miembros aque adopten las
recomendaciones en-caminadas a fortalecer la APS. Esta Re-solucin
tambin pide a la OPS tener en cuenta los principios de la APS enlas
actividades de cooperacin tcnica especialmente las relacionadas con
la Declaracin del Milenio (10) y con elcumplimiento de sus metas y
objeti-vos; evaluar diferentes sistemas ba-sados en la APS;
identificar y difundirlas mejores prcticas; ayudar a la
capa-citacin de los trabajadores de la saluddedicados a la APS;
apoyar los mo-delos locales de APS; celebrar el 25.aniversario de
la Declaracin de Alma-Ata; y organizar un proceso para defi-nir las
orientaciones estratgicas y pro-gramticas futuras relacionadas con
laAPS. En respuesta a mandatos anterio-res, la OPS cre en mayo de
2004 elGrupo de Trabajo de APS para asesorara la Organizacin en las
orientacionesestratgicas y programticas de la APS.
En mayo de 2005, este Grupo de Tra-bajo de APS envi un documento
oficialpreliminar a los Estados Miembros conla recomendacin de
realizar un pro-ceso de consulta nacional sobre la APS.El documento
contena una revisin sis-temtica de la literatura cientfica
publi-cada sobre el tema. Entre mayo y juliode 2005 se realizaron
veinte consultasnacionales, en las que se procedi a larevisin y
discusin del documento porparte de representantes de
ministerios,academias, organizaciones no guberna-mentales,
asociaciones de profesiona-les, proveedores de servicios de
salud,autoridades encargadas de tomar deci-siones, consumidores y
otros sectoressociales. Cada pas envi los resultados
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Informe especial Macinko et al. La renovacin de la atencion
primaria de salud en las Amricas
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Macinko et al. La renovacin de la atencion primaria de salud en
las Amricas Informe especial
CUADRO 1. Declaracin Regional sobre las Nuevas Orientaciones de
la Atencin Primaria deSalud (Declaracin de Montevideo)
CONSIDERANDO QUE
A pesar de que la Regin de las Amricas ha hecho adelantos
importantes en materia de salud y eje-cucin de la atencin primaria
de salud, an hay desafos y desigualdades relacionados con la
saludque persisten en los pases de la Regin y entre ellos. Para
abordar esta situacin los Estados nece-sitan objetivos
cuantificables y estrategias integradas para el desarrollo
social.
Desde hace tiempo los pases de la Regin han reconocido la
necesidad de combatir la exclusinen materia de salud mediante la
ampliacin de la proteccin social como un elemento fundamental delas
reformas sectoriales llevadas a cabo en los Estados Miembros (12).
Los pases tambin han re-conocido que la atencin primaria de salud
contribuye y tiene un potencial para mejorar los
resultadossanitarios, y la necesidad de definir las nuevas
orientaciones estratgicas y programticas para la rea-lizacin plena
de dicho potencial (resolucin CD44.R6 [10]); asimismo se han
comprometido a inte-grar e incorporar los objetivos de desarrollo
relacionados con la salud acordados internacionalmente,incluidos
los que figuran en la Declaracin del Milenio de las Naciones
Unidas, en las metas y los ob-jetivos de las polticas sanitarias de
cada pas (13).
La Declaracin de Alma-Ata sigue siendo vlida en principio, sin
embargo, en lugar de ponerse enprctica como otro programa u
objetivo, sus ideas fundamentales deben integrarse en los
sistemassanitarios de la Regin. De este modo, los pases podrn
afrontar nuevos desafos, como los cambiosepidemiolgicos y
demogrficos; las nuevas situaciones socioculturales y econmicas;
las infeccionesemergentes o pandemias; la repercusin de la
globalizacin en la salud, y los costos sanitarios cadavez mayores
en el marco de las caractersticas particulares de los sistemas
nacionales de salud.
La experiencia adquirida a lo largo de los 27 ltimos aos
demuestra que con los sistemas de saludque cumplen con los
principios de la atencin primaria de salud se logran mejores
resultados sanita-rios y se aumenta su eficiencia en la atencin de
salud individual y pblica y con los proveedores p-blicos y
privados.
Un sistema sanitario basado en la atencin primaria de salud
orienta sus estructuras y funcioneshacia los valores de la equidad
y la solidaridad social, y el derecho de todo ser humano a gozar
delgrado mximo de salud que se pueda lograr sin distincin de raza,
religin, ideologa poltica o condi-cin econmica o social. Los
principios que se requieren para mantener un sistema de esta
natura-leza son la capacidad para responder equitativa y
eficientemente a las necesidades sanitarias de losciudadanos,
incluida la capacidad de vigilar el avance para el mejoramiento y
la renovacin continuos;la responsabilidad y obligacin de los
gobiernos de rendir cuentas; la sostenibilidad; la participacin;la
orientacin hacia las normas ms elevadas de calidad y seguridad; y
la puesta en prctica de in-tervenciones intersectoriales.
Contina
de esas discusiones a la sede de la OPSpara su anlisis y las
recomendacionesde los pases se incorporaron en la ver-sin final del
documento.
El Grupo de Trabajo de APS elabory difundi el borrador del
documentoRenewing Primary Health Care in theAmericas. A Position
Paper of the PanAmerican Health Organization/WHO(11)5 y convoc a
una consulta regional
sobre el tema. Esa reunin, celebrada enMontevideo, Uruguay, cont
con la par-ticipacin de ms de 100 participantesde 30 pases de la
Regin, as como dediversas organizaciones no guberna-mentales,
asociaciones profesionales,universidades y organismos de la
Orga-nizacin de las Naciones Unidas. Enseptiembre de 2005, el
Consejo Direc-tivo de la OPS aprob la Declaracin deMontevideo
(cuadro 1), mediante lacual todos los gobiernos de las Amri-cas se
comprometen a renovar la APS ya convertirla en la base de los
sistemasde salud de la Regin.
CONSTRUYENDO SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN LA APS
La OPS sostiene que la renovacinde la APS debe ser parte del
desarrollode los sistemas de salud, ya que se con-sidera la
estrategia ms adecuada paramejorar sostenible y equitativamente
lasalud de los pueblos de las Amricas.Como definicin, un sistema de
saludbasado en la APS es una estrategia deorganizacin integral cuya
meta princi-pal es alcanzar el derecho universal a lasalud con la
mayor equidad y solidari-dad y que se basa en los principios de
5 La versin final de este documento, Renewing Pri-mary Health
Care in the Americas: A Position Paper ofthe Pan American Health
Organization/World HealthOrganization (PAHO/WHO), fue publicado en
2007.Se puede encontrar en:
http://www.paho.org/English/AD/THS/primaryHealthCare.pdf.
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Informe especial Macinko et al. La renovacin de la atencion
primaria de salud en las Amricas
NOS COMPROMETEMOS A
Abogar por la integracin de los principios de la atencin
primaria de salud en el desarrollo de los sis-temas nacionales de
salud, la gestin sanitaria, la organizacin, el financiamiento y la
atencin a nivelde pas de una manera que contribuya, en coordinacin
con otros sectores, al desarrollo humano in-tegral y equitativo, y
que permita abordar eficazmente, entre otros desafos, los objetivos
de desarro-llo relacionados con la salud internacionalmente
acordados, incluidos los que figuran en la Declara-cin del Milenio
de las Naciones Unidas, y otros retos nuevos relacionados con la
salud. A tal efecto,cada Estado debe preparar, segn sus necesidades
y capacidades, un plan de accin, estableciendotiempos o plazos para
la formulacin de este plan de accin y sealando criterios para su
evaluacin,basado en los elementos que a continuacin se
describen.
El compromiso de facilitar la inclusin social y la equidad en
materia de salud
Los Estados deben trabajar para alcanzar la meta del acceso
universal a la atencin de gran calidadpara obtener el grado mximo
de salud que se pueda lograr. Asimismo, deben determinar y
eliminarlas barreras al acceso institucionales, geogrficas, tnicas,
de gnero, culturales o econmicas, y ela-borar programas concretos
para las poblaciones vulnerables.
El reconocimiento de las funciones decisivas tanto del individuo
como de la comunidad paraestablecer sistemas basados en la atencin
primaria de salud
Se debe fortalecer la participacin a nivel local de los
individuos y las comunidades en su conjunto enel sistema sanitario,
al objeto de que el individuo, la familia y la comunidad tengan voz
en la adopcinde decisiones; asimismo, se debe fortalecer la
ejecucin y las intervenciones de los individuos y la co-munidad, as
como apoyar y mantener eficazmente las polticas sanitarias en pro
de la familia con eltranscurso del tiempo. Los Estados Miembros
deben poner a la disposicin de las comunidades la in-formacin
relativa a los resultados y programas sanitarios, y al desempeo de
los centros de saludpara que sea utilizada en la supervisin del
sistema sanitario.
La orientacin hacia la promocin de la salud y la atencin
integral e integrada
Los sistemas de salud centrados en la atencin individual, los
enfoques curativos y el tratamiento dela enfermedad deben incluir
acciones encaminadas hacia la promocin de la salud, la prevencin
deenfermedades e intervenciones basadas en la poblacin para lograr
la atencin integral e integrada.Los modelos de atencin de salud
deben basarse en sistemas eficaces de atencin primaria; orien-tarse
a la familia y la comunidad; incorporar el enfoque de ciclo de
vida; tener en cuenta las conside-raciones de gnero y las
particularidades culturales; y fomentar el establecimiento de redes
de aten-cin de salud y la coordinacin social que vela por la
continuidad adecuada de la atencin.
El fomento del trabajo intersectorial
Los sistemas de salud deben facilitar las aportaciones
coordinadas e integradas de todos los secto-res, incluidos los
sectores pblico y privado, en torno a los factores determinantes de
la salud, al ob-jeto de alcanzar el grado mximo de salud que sea
posible.
La orientacin hacia la calidad de la atencin y la seguridad del
paciente
Los sistemas de salud deben prestar atencin apropiada, eficaz y
eficiente, e incorporar los aspectosde la seguridad del paciente y
la satisfaccin de los consumidores, lo cual abarca los procesos de
me-joramiento continuo de la calidad y la garanta de la calidad de
las intervenciones clnicas, preventi-vas y que fomentan la
salud.
El fortalecimiento de los recursos humanos en materia de
salud
Es necesario incorporar prcticas y modalidades de atencin
primaria de salud en el perfecciona-miento de todos los niveles de
los programas de adiestramientos educativos y continuos. Las
prcti-cas de contratacin y retencin deben incluir los elementos
fundamentales, a saber, motivacin,ascensos, entornos de trabajo
estables, condiciones laborales que tengan en cuenta a los
empleados
CUADRO 1. (Continuacin)
Contina
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Macinko et al. La renovacin de la atencion primaria de salud en
las Amricas Informe especial
y oportunidades de contribuir de manera importante a la atencin
primaria de salud. Asimismo, es fun-damental que se reconozca la
plantilla de los profesionales y para profesionales, y de los
trabajado-res formales e informales, as como las ventajas que
supone el enfoque de equipo.
El establecimiento de condiciones estructurales que permitan la
renovacin de la atencinprimaria de salud
Los sistemas sanitarios que se basan en la atencin primaria de
salud requieren la ejecucin de pol-ticas apropiadas y marcos
institucionales legales y estables, y una organizacin simplificada
y eficazdel sector sanitario que velen por que su funcionamiento y
administracin sean eficaces, de modo quepuedan responder rpidamente
frente a los desastres, las epidemias u otras situaciones de
emer-gencia relacionadas con la atencin sanitaria, incluidas las
que se presentan en las pocas de cam-bios polticos, econmicos o
sociales.
La garanta de la sostenibilidad financiera
Los Estados deben llevar a cabo las actividades necesarias para
trabajar hacia el logro de financia-miento sostenible de los
sistemas de salud, apoyar el proceso de renovacin de la atencin
primariade salud, promover una respuesta adecuada frente a las
necesidades sanitarias de la poblacin, conel apoyo de los
organismos internacionales de cooperacin.
La investigacin y el desarrollo y la tecnologa apropiada
La investigacin en materia de sistemas sanitarios, la vigilancia
y evaluacin continuas, el intercam-bio de las prcticas ptimas y el
desarrollo de tecnologa son componentes fundamentales de una
es-trategia para renovar y fortalecer la atencin primaria de
salud.
El fortalecimiento de las redes y asociaciones de cooperacin
internacional para apoyar laatencin primaria de salud
Para apoyar la atencin primaria de salud, la OPS/OMS y otros
organismos internacionales de coo-peracin pueden contribuir al
intercambio del conocimiento cientfico, al establecimiento de
prcticasbasadas en datos cientficos, a la movilizacin de recursos y
a mejorar la armonizacin de la coope-racin internacional
(8.a Reunin, 29 de septiembre de 2005)Fuente: Referencia 14.
CUADRO 1. (Continuacin)
la APS, como el compromiso de darrespuesta a las necesidades de
salud dela poblacin, la orientacin a la calidad,la responsabilidad
y la rendicin decuentas de los gobiernos, la justicia so-cial, la
sostenibilidad, la participacin yla intersectorialidad (figura
1).
Un sistema de salud basado en laAPS, adems de estar conformado
porelementos estructurales y funcionalesque garanticen la cobertura
universalcon equidad, debe prestar atencin in-tegral, integrada y
apropiada a lo largodel tiempo, hacer hincapi en la pre-vencin y en
la promocin y garantizarla atencin del paciente en el
primercontacto. Las familias y las comunida-
des son la base para su planificacin ypuesta en prctica. Estos
sistemas nece-sitan un marco legal, institucional yorganizacional,
as como los recursoshumanos, financieros y tecnolgicosadecuados y
sostenibles. Adems, sedeben establecer prcticas de gestinptimas en
todos los niveles para alcan-zar la calidad, la eficiencia y la
efectivi-dad necesarias y para desarrollar meca-nismos activos que
eleven al mximo la participacin individual y colectivaen la gestin
de salud. Un sistema desalud de esta naturaleza debe promo-ver
acciones intersectoriales para actuarde manera conjunta sobre los
determi-nantes de la salud y la equidad.
La reorientacin de los sistemas desalud hacia la APS precisa
reajustar losservicios de salud hacia la promociny la prevencin, lo
que requiere asig-nar funciones apropiadas en todos losniveles de
gestin e integrar los servi-cios de salud pblica y la atencin
per-sonal. Tambin deben desarrollar unsistema de trabajo orientado
hacia lasfamilias y las comunidades, usar datosconfiables para la
planificacin y latoma de decisiones y crear un marcoinstitucional
que incentive la calidadde los servicios.
A pesar de que en esencia la defini-cin de renovacin de la APS
continasiendo la misma que se expresa en la
-
Declaracin de Alma-Ata6, la nuevadefinicin se enfoca ms hacia
los
sistemas de salud en su conjunto abarca los sectores pblicos y
priva-dos y las organizaciones sin nimo delucro y es aplicable a
todos los pa-ses. Adems, distingue entre valores,principios y
elementos, subraya laequidad y la solidaridad e incorporaprincipios
nuevos, como la sosteni-bilidad y la orientacin hacia la cali-dad.
En esta nueva definicin se echaa un lado la idea de que la APS es
unconjunto de servicios de salud y seprivilegia la idea de que los
serviciosdeben ser congruentes con las necesi-
dades en salud de cada poblacin(cuadro 2).
Las investigaciones realizadas handemostrado los beneficios de
la APS yque los sistemas de salud basados en laAPS tienden a ser ms
equitativos y atener mejores resultados en cuanto a lasalud a nivel
poblacional (1520). Loselementos dirigidos a mejorar el accesoy a
lograr la atencin en el primer con-tacto pueden mejorar esos
resultados yal mismo tiempo beneficiar a los otrosniveles del
sistema de salud, con lo queaumenta la eficacia y la eficiencia
gene-
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Informe especial Macinko et al. La renovacin de la atencion
primaria de salud en las Amricas
Orientacinhacia la calidad
Responsabilidad yrendicin de
cuentas de losgobiernos
Sostenibilidad
Participacin
Intersectorialidad
Derecho al gradomximo de salud
alcanzable
Solidaridad
Equidad
nfasis en lapromocin yprevencin
Primercontacto
Atencin integral, integrada y continuada
Orientacinfamiliar y
comunitaria
Atencinapropiada
Recursoshumanos
apropiados
Organizacin y gestin ptimas
Recursosadecuados ysostenibles
Acceso y cobertura
universales
Polticas yprogramas pro
equidad
Mecanismos departicipacin activa
Acciones intersectoriales
Dar respuesta a las necesidades desalud de la poblacin
Justicia social
Polticas y marco legal einstitucional slidos
FIGURA 1. Valores, principios y elementos esenciales en un
sistema de salud basado en la atencin primaria de salud
6 Existen antecedentes de sistemas de salud basadosen APS. Por
ejemplo, la Carta de Ljubljana para laReforma de Salud, adoptada
por la Unin Europeaen 1996, establece que los sistemas de salud
debenestar basados en valores (dignidad humana, equi-dad,
solidaridad y tica profesional), dirigirse a me-jorar los
resultados en salud, centrarse en las per-sonas y promover su
autoconfianza. Adems, sedeben orientar a elevar la calidad, basados
en una fi-nanciacin slida y ser capaces de responder a lavoz y a la
eleccin de los ciudadanos sobre basescientficas. Eso requiere el
fortalecimiento de los re-cursos humanos y administrativos y una
gran coor-dinacin poltica (9).
-
ral de todo el sistema (2125). Una APSdesarrollada y consolidada
contribuye amejorar la satisfaccin del paciente y suadhesin a los
tratamientos y puede re-ducir el nmero de
hospitalizacionesevitables y la utilizacin innecesaria delas salas
de urgencias (2629).
Se espera que la propuesta presen-tada en el documento Renewing
Pri-mary Health Care in the Americas. Aposition paper of the Pan
AmericanHealth Organization/WHO (11) sirvade base para organizar y
entender loscomponentes de un sistema de saludbasado en la APS,
aunque no pretendedefinir exhaustivamente todos los ele-mentos que
constituyen o definen unsistema de salud. Debido a la gran
di-versidad en cuanto al monto de losrecursos econmicos que los
pases de-dican a la salud, las circunstancias po-lticas, las
capacidades administrativas
y el desarrollo histrico del sectorsalud, cada pas deber disear
su pro-pia estrategia para la renovacin de laAPS. Los valores,
principios y elemen-tos descritos en ese documento de po-sicin
ayudarn en ese proceso.
CAMINANDO HACIA EL FUTURO
La propuesta de renovacin abarca:completar la implantacin de la
APS enlas localidades donde no ha tenidoxito, fortalecer la APS
para afrontarnuevos desafos y poner la APS dentrode la agenda de
equidad y desarrollo.Esto requerir aprender de las experien-cias y
desarrollar una estrategia de pro-mocin que articule las funciones
y lasresponsabilidades de las organizacionesimplicadas en el
proceso de renovacinen cada pas.
Aprendiendo de la experiencia
Para disear una estrategia de reno-vacin de la APS es importante
apren-der de las experiencias previas. Losprocesos consultivos en
los pases y lasrevisiones bibliogrficas fueron funda-mentales para
identificar las barreras ylos factores facilitadores para la
puestaen marcha exitosa de la APS en laRegin.
Entre los factores percibidos comobarreras para la puesta en
prctica dela APS se encuentran la segmentacinde los sistemas de
salud, la falta decompromiso poltico, la poca coordina-cin entre la
comunidad y los organis-mos competentes, el uso inadecuadode la
informacin, la insuficiente cola-boracin intersectorial y la
insuficienteinversin en recursos humanos (3033).Adems, el diseo de
un sistema de
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Macinko et al. La renovacin de la atencion primaria de salud en
las Amricas Informe especial
CUADRO 2. Renovacin de la atencin primaria de salud:
consecuencias para los servicios de salud
Los servicios de salud juegan un papel clave en la
materializacin de muchos de los valores, prin-cipios y elementos
centrales de un sistema de salud basado en la APS. As, por ejemplo,
los servi-cios de atencin primaria son fundamentales para
garantizar el acceso equitativo de toda la poblacin alos servicios
bsicos de salud y constituyen una puerta de entrada al sistema de
atencin de salud lo mscercana posible a los lugares donde la
personan viven, trabajan o estudian. Este nivel del sistema pro-vee
atencin integral e integrada para resolver la mayora de las
necesidades y demandas de atencinde la poblacin. Por su ubicacin es
el nivel del sistema que desarrolla los ms profundos lazos con
lacomunidad y el resto de sectores sociales, lo cual le permite
desarrollar la accin intersectorial y la parti-cipacin social de
forma eficaz.
As mismo, la APS desempea un papel importante en la coordinacin
de la continuidad de laatencin y del flujo de informacin a lo largo
de todo el sistema de atencin de salud. Pero los ser-vicios de
atencin primaria por s solos no son suficientes para responder
adecuadamente a las necesi-dades de atencin de salud ms complejas
de la poblacin, por lo que deben ser apoyados y comple-mentados por
diferentes niveles de atencin especializada, tanto ambulatorios
como hospitalarios, ascomo por el resto de la red de proteccin
social. Por tal razn, los sistemas de atencin de salud
debentrabajar de forma integrada, coordinando la atencin que
brindan los otros servicios y desarrollando redesy sistemas de
referencia y contrarreferencia.
La integracin de los diferentes niveles de atencin exige:
buenos sistemas de informacin que permitan planificar, gestionar
y evaluar el desempeo mecanismos de financiacin correctos que
incentiven las buenas prcticas y aseguren la continuidad
de la atencin aplicar enfoques basados en los resultados
cientficos para el diagnstico, el tratamiento y la
rehabilitacin.
-
salud basado en la APS impone gran-des desafos para los sistemas
de recur-sos humanos (cuadro 3).
Por su parte, entre los factores faci-litadores de la puesta en
prctica de la APS estn el reconocimiento delcarcter multifactorial
de los elemen-tos que inciden en la salud, el com-promiso poltico,
el financiamientoadecuado para responder a las nece-sidades de la
poblacin, la orienta-cin de los servicios de salud hacia lapromocin
de la salud y la preven-cin de la enfermedad, la integracinde los
servicios de salud, el enfoquedel sistema de salud hacia la familia
yla comunidad y la creacin de unmarco institucional y legal que
coad-
yuve a mejorar la calidad de los servi-cios (37).
Creando alianzas para el cambio
Las reformas sanitarias implicancambios fundamentales en los
proce-sos polticos y de poder, por lo que lospartidarios de los
sistemas de saludbasados en la APS debern prestaratencin a las
dimensiones poltica ytcnica de las reformas, as como a losactores
interesados en esos procesos.
Aunque la renovacin de los siste-mas de salud basados en la
APScuenta con muchos defensores, tam-bin tiene oponentes que,
probable-
mente, ven la renovacin de la APScomo una amenaza a un statu quo
quedesean mantener. Pero defensores yadversarios son superados por
mu-chos actores cuyo punto de vista esneutral y que tienen un
importantepoder poltico y econmico. Por lotanto, la clave para los
partidarios dela renovacin de la APS es encontraraspectos de la
iniciativa de renovacinque aglutinen a esos actores neutralesy los
mueva a establecer alianzas conlos defensores de la APS.
Un argumento de peso para abogaren favor de la renovacin es
subrayarque la Declaracin del Milenio y laAPS son estrategias
complementarias.La APS es un mtodo esencial para lo-
80 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 21(2/3),
2007
Informe especial Macinko et al. La renovacin de la atencion
primaria de salud en las Amricas
CUADRO 3. Desafos actuales para la gestin de recursos humanos en
la Regin ante la transi-cin a un sistema de salud basado en la
atencin primaria de salud y sus posibles consecuencias
Desafos
Los profesionales de salud tienen menor motivacin y remuneracin
que otros profesionales. El nmero de trabajadores de la salud con
la adecuada calificacin son insuficientes para proveer
cobertura universal. El trabajo en equipo no tiene el desarrollo
ni el estmulo suficientes. Los profesionales calificados prefieren
trabajar en hospitales y en grandes urbes. No hay un adecuado
sistema de apoyo y supervisin. La formacin de pregrado y postgrado
del personal de salud no responde a los requerimientos de
la prctica de la APS. La migracin de los trabajadores de la
salud ms capacitados hacia pases de mayor desarrollo
(fuga de cerebros) obstaculiza la aplicacin de estas reformas en
muchos pases de la Regin.
Consecuencias
La cobertura universal requerir un gran nmero de profesionales
capacitados en atencin primaria. Los recursos humanos deben
programarse de acuerdo con las necesidades de la poblacin. La
capacitacin de los recursos humanos debe articularse con las
necesidades de salud y ser
sostenible. Deben adoptarse polticas que conduzcan a elevar la
calidad del desempeo del personal de salud. Deben caracterizarse
las capacidades del personal (perfil y competencias) y se debe
ajustar el per-
fil de cada trabajador a una labor especfica. Se requieren
mecanismos de evaluacin continua que permitan ajustar los perfiles
a los puestos de
trabajo y faciliten la adaptacin de los trabajadores de salud a
los nuevos escenarios y a las nece-sidades cambiantes de la
poblacin.
Las polticas deben apoyar el abordaje multidisciplinar de la
atencin integral. La definicin de trabajador de salud debe abarcar,
adems de los mdicos, los estomatlogos y enfermeros,
a quienes trabajan en los sistemas de informacin, gestin y
administracin de los servicios de salud.
Fuentes: Basado en las referencias 3436.
-
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 21(2), 2007
81
Macinko et al. La renovacin de la atencion primaria de salud en
las Amricas Informe especial
CUADRO 4. Lneas de accin estratgica
A nivel mundial
La OPS, apoyada por la OMS y las agencias de cooperacin
internacional debern:
1. Divulgar a nivel mundial el concepto de sistema de salud
basado en la APS como una estrategiaclave para lograr los Objetivos
de Desarrollo del Milenio y abordar de manera efectiva los
princi-pales determinantes de la salud.
2. Evaluar la situacin mundial en relacin con la puesta en
prctica de la APS, analizar la correla-cin de partidarios y
explorar las opciones y las estrategias para fortalecer este
enfoque.
3. Promover el desarrollo de redes mundiales, de alianzas y de
centros colaboradores para apoyar laAPS, as como el intercambio de
experiencias dentro y entre los pases.
4. Conformar un grupo de trabajo para estudiar y proponer un
marco conceptual que establezca la ar-ticulacin y la relacin entre
la APS y otras estrategias y enfoques, como la promocin de la
saludy de la salud pblica y el abordaje de los determinantes
sociales de la salud.
5. Determinar el papel de la APS en la respuesta a epidemias,
pandemias, desastres y crisismayores.
A nivel regional (Regin de las Amricas)La OPS, la OMS, la
Organizacin de Estados Americanos y las oficinas regionales de las
agencias decooperacin internacional debern:
1. Coordinar y facilitar el proceso de renovacin de la APS en
los Estados Miembros.2. Hacer un anlisis de los donantes y explorar
opciones y estrategias para el avance de la APS en
la Regin.3. Promover el desarrollo de redes regionales, alianzas
y centros colaboradores, en apoyo a la APS,
as como el intercambio de experiencias dentro y entre los
pases.4. Liderar los esfuerzos de movilizacin y sostenibilidad de
recursos en apoyo a las iniciativas de APS
en la Regin.5. Desarrollar metodologas e indicadores para
monitorear y evaluar los avances logrados por los pa-
ses y la Regin en el establecimiento de los sistemas de salud
basados en la APS.6. Evaluar los diferentes sistemas basados en la
APS, identificar y divulgar la informacin sobre las
mejores prcticas con miras a perfeccionar su aplicacin.7.
Continuar colaborando con los pases para mejorar el entrenamiento
de los trabajadores
de salud, entre ellos los tomadores de decisiones y gerentes, en
las reas prioritarias de la APS.8. Tomar en cuenta los valores
centrales, los principios y los elementos de la APS en las
actividades
de todos los programas de cooperacin tcnica.9. Contribuir a la
armonizacin y reorientacin de las estrategias de cooperacin
internacional hacia
las necesidades de la Regin.
A nivel subregional
Los grupos subregionales (Regin Andina, Amrica Central, Regin
del Caribe Latino, Regin del Ca-ribe no Latino, Amrica del Norte y
el Cono Sur), bajo el liderazgo de la OPS/OMS, debern:1. Coordinar
y facilitar el proceso de renovacin de la APS.2. Desarrollar una
estrategia de comunicacin e intercesin para avanzar en la aceptacin
del con-
cepto de sistemas de salud basados en APS.3. Hacer un anlisis de
las partes interesadas y explorar las estrategias y opciones
polticas que pue-
dan llevar a la adopcin plena de un sistema de salud basado en
la APS.4. Apoyar a la OPS/OMS y a otras agencias de cooperacin
internacional en la movilizacin de re-
cursos para el desarrollo de iniciativas de APS.
A nivel nacional
Los Estados Miembros, representados por sus gobiernos,
debern:
1. Liderar y desarrollar el proceso de renovacin de la APS con
el fin de mejorar las condiciones desalud y equidad de la
poblacin.
Contina
-
82 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 21(2/3),
2007
Informe especial Macinko et al. La renovacin de la atencion
primaria de salud en las Amricas
grar los Objetivos de Desarrollo delMilenio, ya que en ellos el
sistema desalud se concibe como una institucinsocial que refleja
los valores de la so-ciedad y permite llevar a la prctica elderecho
a alcanzar el grado mximode salud posible (38).
Lneas estratgicas de accin
El objetivo principal de las lneas es-tratgicas propuestas es
desarrollar ofortalecer los sistemas de salud basa-dos en la APS en
toda la Regin de lasAmricas. Esto requerir esfuerzosconsiderables
de los profesionales dela salud, los ciudadanos, los gobier-nos, la
sociedad civil y las agencias decooperacin. Dada la diversidad
queexiste entre los pases de la Regin, secomprende que la cronologa
paracompletar estas acciones recomen-dadas es flexible y adaptable
a las di-ferentes situaciones y contextos. Engeneral, se calcula
que lograr esos ob-jetivos puede llevar unos 10 aos, te-niendo en
cuenta que los dos primerosaos se destinarn a analizar la situa-cin
y el resto a desarrollar las lneasespecficas de accin. Las lneas
estra-tgicas deben establecerse a nivel na-
cional, subregional, regional y mun-dial (cuadro 4).
CONCLUSIONES
El proceso de consulta regional to-mado como base para la
construccindel documento de posicin Renew-ing Primary Health Care
in the Ameri-cas. A position paper of the Pan Ame-rican Health
Organization/WHO (11)demostr que la APS representa unafuente de
inspiracin y esperanza nosolo para el personal de los servicios de
salud sino para la comunidad engeneral. Tambin se constat que es
ne-cesario renovar y revitalizar la APS enla Regin, de manera que
al fortaleceresta estrategia se pueda desarrollar sucapacidad para
afrontar los desafos ensalud, tanto en la actualidad como enlos
prximos 25 aos.
La ciencia reconoce a la APS comouna estrategia efectiva para
promoverel desarrollo humano y la equidad ensalud. Para ello, es
necesario aplicarenfoques integrales, basados en laevidencia y
orientados a lograr laatencin sanitaria universal, inte-grada e
integral. Es por eso que lapropuesta de renovacin en la Regin
se basa en la transformacin de lossistemas de salud en sistemas
basa-dos en la APS.
A pesar del apoyo internacionalrecibido para renovar la APS en
la Re-gin, el proceso consultivo ha demos-trado la presencia de
algunas dificulta-des para aplicar la nueva visin de laAPS. Entre
las tareas principales quese deben acometer estn: articular
larenovacin de la APS como una activi-dad prioritaria; consolidar
el conceptode sistemas de salud basados en laAPS, como una opcin
polticamentefactible y atractiva; y, finalmente, en-contrar la
forma de aprovechar lasoportunidades que ofrecen la
recientecelebracin del 25. aniversario de laDeclaracin de Alma Ata,
la actualatencin internacional sobre la conse-cucin de los
Objetivos de Desarrollodel Milenio y la necesidad de fortale-cer
los sistemas de salud.
El objetivo final de la renovacin dela APS es alcanzar, de forma
sosteni-ble, un buen estado de salud paratodas y todos. Esta
propuesta est lla-mada a ser visionaria. La materializa-cin de sus
recomendaciones y de laspotencialidades de la APS solamenteestar
limitada por nuestro grado decompromiso e imaginacin.
2. Evaluar la situacin del pas y desarrollar un plan de accin a
10 aos para la adopcin deun sistema de salud basado en la APS.
3. Desarrollar un plan de comunicaciones para divulgar la idea
de sistemas de salud basadosen la APS.
4. Favorecer y estimular la participacin comunitaria en todos
los niveles del sistema de salud.5. Hacer un anlisis de las partes
interesadas y explorar las estrategias y opciones polticas que
puedan llevar a la aplicacin plena de un sistema de salud basado
en la APS.6. Garantizar la disponibilidad y sostenibilidad de los
recursos financieros, fsicos y tecnolgicos
para la APS.7. Garantizar el desarrollo del talento humano
necesario para la puesta en prctica exitosa de
la APS, con la incorporacin de equipos multidisciplinarios.8.
Crear los mecanismos necesarios para fortalecer la colaboracin
intersectorial y el desarro-
llo de redes y alianzas.9. Contribuir a la armonizacin y
adecuacin de las estrategias de cooperacin internacional de
tal forma que estn dirigidas a satisfacer las necesidades de
cada pas.
CUADRO 4. (Continuacin)
-
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 21(2/3), 2007
83
Macinko et al. La renovacin de la atencion primaria de salud en
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Manuscrito recibido el 5 de mayo de 2006. Aceptado
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REFERENCIAS
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84 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 21(2/3),
2007
Informe especial Macinko et al. La renovacin de la atencion
primaria de salud en las Amricas
At the 2003 meeting of the Directing Council of the Pan American
Health Organiza-tion (PAHO), the PAHO Member States issued a
mandate to strengthen primaryhealth care (Resolution CD44.R6). The
mandate led in 2005 to the document Renew-ing Primary Health Care
in the Americas. A Position Paper of the Pan AmericanHealth
Organization/WHO [World Health Organization], and it culminated in
theDeclaration of Montevideo, an agreement among the governments of
the Region ofthe Americas to renew their commitment to primary
health care (PHC). Scientific datahave shown that PHC, regarded as
the basis of all the health systems in the Region, isa key
component of effective health systems and can be adapted to the
range of di-verse social, cultural, and economic conditions that
exist. The new, global health par-adigm has given rise to changes
in the populations health care needs. Health servicesand systems
must adapt to address these changes. Building on the legacy of the
In-ternational Conference on Primary Health Care, held in 1978 in
Alma-Ata (Kazakh-stan, Union of Soviet Socialist Republics), PAHO
proposes a group of strategies criti-cal to adopting PHC-based
health care systems based on the principles of equity,solidarity,
and the right to the highest possible standard of health. The main
objectiveof the strategies is to develop and/or strengthen
PHC-based health systems in the en-tire Region of the Americas. A
substantial effort will be required on the part of
healthprofessionals, citizens, governments, associations, and
agencies. This document ex-plains the strategies that must be
employed at the national, subregional, Regional,and global
levels.
Primary health care, health policy, Americas.
ABSTRACT
Renewing primary health carein the Americas
Key words
This new publication, Renewing Primary Health Care in the
Americas: A Position Paperof the Pan American Health
Organization/World Health Organization (PAHO/WHO), hasbeen written
with the support of all the countries in the Region of the
Americas. The 48-
page document presents PAHO's position on new directions for
primary health care.
The first section of the paper looks at why a reexamination of
primary care is needed, and
it also analyzes the most important evidence on primary health
that has been accu-
mulated over the past 25 years. The document's second section
defines what health sys-
tems based on primary care are, and it proposes a set of values,
principles, and essential ele-
ments for developing those systems. The third section of the
paper lists the policies and
courses of action needed at the global, Regional, subregional,
and national level to imple-
ment such systems. The text will be of interest to health
policymakers, primary care pro-
fessionals, other health care specialists, and health sciences
students.
Renewing Primary Health Care in the Americas is now available
from PAHO
The text is now available in English for free from the PAHO Web
site,
at:http://www.paho.org/English/AD/THS/primaryHealthCare.pdf.
In the near future, versions of the paper in Spanish, in
Portuguese, and in French will also be available from PAHO.
-
PANORAMA DE LA REGIN DE LAS AMRICAS
PANORAMA OF THE REGION OF THE AMERICAS
-
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