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REPUBLICA DE COLOMBIA
UNIVERSIDAD NACIONAL.-FACULTAD DE MEDICINA.
EDUARDO CORTES MENDOZA
LAS ANEMIASEN NUESTRO MEDIO
TESIS CALIFICADA POR LA FACULTAD DE
MEDICINA n~ PRIMERA CATEGORIA CON
"MENCION HONORIFICA", RECOMENDADA
POR EL CONSEJO DIRECTIVO DE LA UNI-
VERSIDAD NACIONAL Y PUBLICADA POR
CUENTA DEL MINISTERIO DE EDUCACION
NACIONAL
1942EDITORIAL A B e - BOGOT A
RFPUBLICA DE COLOlVIBIA.-UNIVERSIDAD NACIONALFACULTAD DE MEDICINA DE BOGOTA
PROFESOR DECANO.
Profesor Marco A. Iriarte(CIWIC:l Pedrátrrca)
PRESIDENTE DE TESIS.
Profesor Agregado Abraham Afanador Salgar(Chruca 'I'roprcc l)
CONSEJO DE JUECES DE TESIS.
Profesor Carlos TrujilIo GutiérrezrClímca Médica)
Profesor Luis Patiño CamargorCl mica 'I'ropical)
Profesor Agregado Pedro ,T. Sarmiento(Clrm ca 'I'ropical i
CONSEJO DE EXAMINADORES:
Profes-or J osé del Carmen Acosta(Clrmca Obstétnca)
Profesor Pedro José AlmánzartBacterrologia)
Profesor Lisandro Leyva P.(CllI1ICa Or topedrca)
SECRETARIO DE LA FACULTAD:
Profesor Agregado Remando Anzola Cubides(Tecmca Qurrur gica)
UNIVERSIDAD NACIONALFACULTAD DE MEDICINA
SECRETARIA
Acta NI! 29 de 1942.
ACTA DEL .JURADO DE TESIS
En el Salón del Decanato y previa citación de la Secretaría,se constituyeron en sesión los suscritos con el fin de rendir infor-me sobre la Tesis titulada LAS ANEMIAS EN NUESTRO ME-DIO, presentada por el alumno señor don EDUARDO CORTESMENDOZA.
H echa la deliberación el .Jurado resolvió en votación secretaACEPTARLA CON "MENCION HONORIFICA".
En fe de lo cual firmamos la presente acta a 11 de agostode 1942.
El Profesor-Decano de la Facultad (fdo.), MARCO A. IRIARTE
El Presidente de Tesis, ABRAHAM AFANADOR SALGAR
El Juez de Tesi'5 (fdo.), CARLOS TRUJILLO GUTIERREZ
(fdo.), LUIS PATIÑO CAMARGOEl Juez de Tesis
El Profesor de la materia (fdo.), PEDRO JOSE SARMIENTO
Universidad Nacionai-c-Facuitad de Medicina.-Bogotá.-Es co-pia auténtica.-HERNANDO ANZOLA CUBIDES, Secre-tario,
ARTICUI.O 427 DEL REGLAMENTO
DE LA FACULTAD DE MEDIC!NA.
BOGOTA.
"El Presidente de Tesis, el Consejo de Jue-
ces y el Consejo de Examínadores no son res-
ponsables de las ideas emitidas por el can-
didato."
Eduardo Cortés Mendoza
TITULOS:
Jefe de Mesa, por concurso, de Anatomía Descriptiva (Profesor Darie
L adena) .-Año de 1936.
Mllnitur, por concurso, de Histología. (Profesor Carlos M. Pava) .-AOO
de 1937.
Practicante externo, por concurso, de la Clínica de Enfermedades Tropi-
cales. (Servicio del Profesor Robert a Franco.)-Año de 1938.
Pracaticante interno, par concurso, de la Clínica de Enfermedades Tropi-
cales. (Servicio del Profesor Pedro J. Sarmíento.j=-Año de 1939.
Practicante interno, por concurso, de la Clínica de Enfermedades Tropi-
cales. (Servicio del Profesor Pedro J. Sarmiento.)-Año de 1940.
Practicante interno, por nombramiento, de la Clínica de Ortopedia y Ci-
rugía de Urgencia. (Servicio del Profesor Lisandro Leyva Pereira.)-Aña
de 1940.
Interno de turno de las Clínicas Quirúrgicas del Hospital de San Juan de
Dius.-Año de 1940.
PractIcante interno, por nombramiento, de la Clínica Obstétrica. (Servtcfe
del Profesor Víctor ROdríguez Aponte.)-Año de 1941.
Médico ayudante de la Texas Petroleum Company,
Médico del Centro de Acción Social Infantil.
Medico del Centro de Higiene de Ocaña.
Miembro de la Sociedad de Internos de Jos Hospitales.
DEDICATORIA
A LA MEMORIA DE MI PADRE.
A MI MADRE Y HERMANAS
A MI PRESIDENTE DE TESIS,
DOCTOR A. APANADOR SALGAR.
AL DOCTOR PEDRO J. SARMIENTO.
INTRODUCCION
El objeto de este trabajo es contribuir a la interpretacióncientífica de las anemias y despertar el interés sobre este tema alcual no se le ha dado, entre nosotros, la importancia que tiene.
Quiero llamar la atención sobre la importancia de los exáme-nes hematológicos y de secreción gástrica y su correcta interpre-tación para hacer hoy día un diagnóstico del estado anémico, delo cual como es obvio se deduce un tratamiento racional y se ob-tiene en un mínimo de tiempo una reacción favorable.
Las pruebas de Laboratorio que se hacen de manera rutina-ria (cuadro hemático, valor globular y, en casos excepciona.es,
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numeración de plaquetas), no son en absoluto suficientes, aunayudadas por un examen clínico completo y riguroso, para llegara un diagnóstico, pronóstico y tratamiento adecuados.
Es indispensable practicar en todos los casos el estudio delas modificaciones del órgano formador de los elementos de la san-gre (míelograma) el que indica de la manera más evidente si exis-te o no reacción y qué ilustra acerca de alteraciones patológicasimposibles de conocer por el solo examen de la sangre periféri-ca; así en el estudio del mielograma practicado por mí, encontréverdaderas sorpresas, las cuales se confirmaron posteriormente.tanto por el tratamiento como por los exámenes anatomo-patoló-gicos, lo que me ha hecho compartir con Weill su conclusión: "Nin-gún otro procedimiento aporta resultados tan netos, tan cxtegóri-cos, tan francamente interpretables como el mielograma p'Lra elestudio de lüs anemias."
El estudio del mielograma lo he complementado con otrosexámenes de gran valor:
19-Contenido de hemoglobina y tamaño globular. No siem-pre es exacto que el valor globular inferior (1) indique mícrocito-sis y que la macrocítosis demuestre mayor contenido de hemoglo-bina. Veremos en las Historias Clínicas que estas variacionesson muy marcadas en nuestro medio; de ahí la necesidad de co-nocer el volumen ocupado por los glóbulos rojos en 100 c. c. desangre (volumen globular), el de un solo glóbulo rojo (volumenglobu1lar medio) y su relación con lo normal (volumen índice);la cantidad de hemoglobina de un eritrocito (hemoglobina cor-
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puscular media), la relación de ésta con la normal (índice de co-loración) y la de la saturación de hemoglobina con el volumencelular (concerüracion. de hemoalobina corpuscular media), y laconcentración de hemoglobina con la concentración normal (sd-turación índice).
Estos datos me parecen del todo indispensables para el tra-tamiento, pues por los conocimientos que tenemos de los facto-res eritropoyéticos y su influencia sobre el contenido de hemo-globina y tamaño globular, se aplicará una terapéutica correcta.
29-La dosificación de la Bilirrubin«; Es de gran interés so-bre todo la de la indirecta, pues nos indica si se trata de una ane-mia por carencia o por hemolisis.
39-Modificaciones del jugo gástrico. El jugo gástrico esnecesario, para el desarrollo normal del eritrocito; la disminu-ción de su acidez impide el metabolismo del hierro, y COlJlO ade-más es el que posee el factor endógeno o de Castle, debe inves-tigarse para llegar a un diagnóstico más preciso.
Para mayor claridad en la exposición de este tema he creídoindispensable dividirlo en varios capítulos, a saber:CAPITULO I.--DESARROLLO y DESCRIPCION DE LOS
ELEMENTOS SANGUINEOS. (Microfotogra-fías.)
CAPITULO I1.-F ACTORES INDISPENSABLES PARA LAERITROPOYESIS. (Relación de la alimentaciónen los casos observados e influencia de ésta.)
CAPITULO I11.-CLASIFICACION DE LAS ANEMAS DES-DE EL PUNTO DE VISTA CLINICO.
CAPITULO IV.-ESTUDIO E INTERPRETACION DE LASPRINCIP ALES ALTERACIONES HEMATOPO-YETICAS y DEL JUGO GASTRICO EN LASANEMIAS. (En éste hago ver las modificacioneshematológicas basándome en los datos de autoresnacionales, en cuanto es posible, y llamo la atenciónsobre la .eosinofilía y el valor que debe dársele, yfinalmente, anoto las principales modificacionesd(~ljugo gástrico.)
CAPITULO V.-MIELOGRAMA.-TECNICA DE LA PUN-CION. - INTERPRETACION. (Microfotogra-f'ías.)
CAPITULO VI.-OBSERV ACIONES.CAPITULO VII. - CONCLUSIONES.-INDICE. - BIBLIO-
GRAFIA.NOTA.-Las Microfotografías que acompañan este trabajo fueron obte-
nidas por mí en los casos observados.
CAPITULO 1
EMBRIOLOGIA y CARACTERES DE LOS ELEMENTOSSANGUINEOS
ANEMIAS
"La anemia es un síndrome caracterizado por signos clíni-cos y hemáticos, debidos a causas diversas, que directa o indi-rectamente lesionan la sangre, los centros hematopoyéticos osus órganos reguladores." (1).
Es necesario recordar la fisiología del Sistema Hcmatopoyé-tico para explicarnos las modificaciones hernatológicas, los sig-nos clínicos y deducir un tratamiento adecuado para cada unode los tipos de anemias.
EMBRIOLOGIA DE LOS ELEMENTOS SANGUINEOS
Se admite que la sangre es de origen mesodérmico. Las pri-meras células sanguíneas aparecen en un estado muy precoz deldesarrollo, bajo la forma de grupos celulares situados en la pe-riferia de la hoja mesodérmica extra embrionaria, en la superfi-cie de la red vitelina; la que precede a la formación del área vascu-losa, secundariamente en ésta y en la parte central de la placenta.
Las células periféricas participan en la formación de losvasos; en cambio, las centrales se vuelven hematíes primordiales,que contienen una gran cantidad de hemoglobina y son llamadosMeaolobtastos, Jos que al multiplicarse en la sangre fetal pierdensu núcleo y retienen siempre una gran cantidad de hemoglobina.
Al partir del tercer mes los Meaaloblastos van siendo reem-plazados por otros elementos sanguíneos, más pequeños, seme-jantes en todo a los que veremos an el adulto. Esta citopoyesis co-mienza en el hígado que fabrica el glóbulo rejo y los leucocitosgranulosos; tienen los primeros un origen intra-vascular y los se-gundos se desarrollan más tarde y cxtra-vascularmente. Lo mis-mo sucede para la formación de las Plaquetas por los M eoacario-blastos. Como no existen aun ganglios, la producción de los linfo-citos se hace de una manera difusa en el mesequima general.
Del cuarto mes en adelante, empieza el funcionamiento dalos principales órganos hematopoyéticos: Medula ósea, Bazo, Ti-
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mo, Ganglios, etc., reemplazando las funciones hematopoyéticasdel Hígado.
HEMATOPOYESIS EN EL ADULTO
La constitución histológica de los órganos encargados de laformación de los elementos sanguíneos es semejante: un vasoeferente, arteria o linfático; se ramifica en una serie de capilaresformando verdaderos senos venosos o linfáticos, limitados por unendotelio incompleto, en cuyo intersticio se encuentran células si-milares a las endoteliales bordeantes y constituyen el Sistema Re-tículo Endoteliol. En sus mallas se encuentran elementos celula-res diferentes para cada órgano; así en la medula ósea los elemen-tos eritrocitarios, mieloides y los trombocitos o plaquetas; en elbazo, amígdalas y adeno-folículos intestinales los elementos lin-foides. Los monocítos se forman en todos los órganos hematopo-yéticos, para Neageli (2) en la medula ósea.
()RIGEN MESENQUIMATOSO DE LAS CELULASSANGUINEAS
El origen mesenquimatoso de todas las células sanguíneases aceptado unánimemente. El elemento primordial de los elemen-tos sanguíneos es considerado de forma diversa por los autores;para unos cada célula tiene su representante originario en el me-senquima (teoría polífíléctica de Naegeli) : otros como Doan,Cunningham y Sabin (3) admiten una modificación de esta teo-ría: para ellos todos los leucocitos se derivan de una célula quese diferencia del retículo de la medula ósea para los polinucleareso del tejido linfático para los linfocitos; y los eritrocitos provie-nen de una célula del endotelio de los capilares intersinusoidesmedulares. En cambio para otros -teoría monofiléctica- todaslas células se derivan del Hemohistioblasto (Ferrata, Turnbull,Maximow, etc.) (4) célula conjuntiva primordial de caracteresembrionarios, capaz aun en el adulto de evolucionar hacia la lí-nea conjuntiva (fibroblastos y células plasmáticas) o hacia la lí-nea sanguínea.
Para comprender los diferentes estados en el desarrollo delas células sanguíneas, es necesario recordar algunas nociones so-bre las desinsncias :
La desinencia "blasio" representa las formas jóvenes; estácaracterizada por el gran tamaño de la célula y del núcleo, la cro-matina finamente reticulada y por la presencia de nucleolos; pro-toplasma sin inclusiones.
La desinencia "cito" significa elemento adulto; caracterizada
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por la pequeñez de la célula, la pignosis del núcleo y la apari-ción de las granulaciones, en los leucocitos.
El prefijo "pro" designa la forma joven de la célula a la cualestá unido.
El prefijo "meta". aquella forma celular de mayor desarrollo."N ormo", "mega" o "macro" y "micro" se relacionan con el
tamaño.
DESCRIPCION DE LOS ELEMENTOS SANGUINEOS (*)
De los Blastos, células que tienen individualidad morfológi-ca, se originan cinco progenies: Eritrocitaria, Granulocítica, Lin-jocítica, M onocítica y Trombocítica.
EL HEMOHISTIOBLASTO.-Como hemos visto, es la célulaconjuntiva primordial de la teoría Monofiléctica, de la cual deri-van todas las otras. Coloreada por el May Grunwall-Giemsa, colo-ración empleada para todas las otras, presenta los siguientes ca-racteres: tiene de 15 a 20 micras de diámetro, el Protoplasma li-geramente basófilo, irregular, bastante grande y transparente. ElNúcleo de color violeta claro, constituído por una red de cromatinafina de aspecto esponjoso, con 2 a 4 nucleolos que se tiñen de azul.
Esta célula en un grado de mayor desarrollo se transformaEn: H emohietocito, la cual presenta un protoplasma más basófi-lo y estructura nuclear menos fina y ovalar. Citoplasma con gra-nulaciones azunóñlas.
Consideraré primero los elementos granulocítaríos, linfoi-des, Monocitaríos y Trombocítarios ; dejando de último los eri-trocitarios,' para poder estudiar inmediatamente después suscomponentes y factores indispensables para su formación.
19-LINEA MIELOIDE
El primer elemento diferenciado de esta línea mieloide o pro-genie granulocitaría es el:
MIELOBLASTO. Se encuentra normalmente en los frotis demedula ósea, en un 2Vr. Es una célula de unas 25 micras, de Cito-plasma azul claro y uniforme. Núcleo redondeado, ocupa la ma-yor parte de la célula, la cromatina bastante fina se tiñe de uncolor violeta claro -con los vapores de ácido ósmico se ve seme-jante a una tela de araña-. La característica es la presencia detres o más nucleolos que semejan como pérdida de sustancia. Lareacción de las Oxidasas es positiva.
PROMIELOCITO Intermediario entre el Mieloblasto y elMieJocito, se encuentra en la medula en la misma proporción de
(*) Las coloraciones han sido practicadas previa acción del ácido osmícocon el May Grunwall-Giemsa, lento.
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la anterior; se diferencia de ésta por una ligera reducción en sudiámetro y por la aparición de granulaciones protoplásmicas, lamayoría de las cuales toman un tinte azurófilo. El Citoplasmamenos basófilo y sin nucleolos.
MIELOCITO. Mide de 18 a 20 micras. Se caracteriza por laaparición de granulaciones específicas (neutrófilas, eosinófilas obasófilas) .
El núcleo es más oscuro que el de las anteriores y tiene ten-dencia a la segmentación. El Citoplasma es amarillo claro.
Por sus granulaciones se divide en tres clases, tomando elnombre de la granulación. En el frotis de medula se encuentrandel 20 al 30 'j, de mielocitos neutrófilos; del 0,5 al 1,5 'j, de Eosi-nófilos y un 3'/; con granulaciones mixtas, sin significación pato-lógica. Basófilos O~/, . En la sangre periférica sólo se hallan en loscasos de Mielosis.
MET AMIELOCITOS. Es casi una célula adulta, excepcio-nal en la sangre normal; en cambio en el meliograma de un 10 aun 15';.
Mide de 16 a 20 micras, Núcleo generalmente reniforme, ex-céntrico, cuya convejidad es tangente a la superficie celular. cro-matina espesa; Protoplasma con granulaciones típicas.
Microfotografía No 1: 1. PROMIELOCITOS.--2. MIELOCITOSy 3. METAMIELOCITOS.
POLIMORFONUCLEARES. Células de 12 a 14 micras, connúcleo segmentado, lo que para unos indica la edad ele la célula,ha servido de base el número de lobulaciones nucleares, a la fór-mula de Arneth, Hernograma de Schilling e Indice de Vé!ez.
a) POLIMORFO NUCLEAR NEUTROFILO. Su proporciónes del 24 al 30'; en la medula y de un 63'/:. en la sangre periférica.
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b) EOSINOFILOS del 0,5 al 1'; en el mielograma. del 2 al4', en la sangre.
c) BASOFILOS. Excepcionales, tanto en la medula como enla sangro.
Microfotografía N'.> 2 (MIELOGRAMA DE ANEMIA DE BIERMER)1. Megarobtastos.i--z. MieloblasLo.-3. Polimorfonucleares neutróf ilos.
4. Monocítos.
29-LINEA O PROGENIE LINFOIDELa célula madre de esta línea es ellinfoblasto.LINFOBLASTO. Solamente se encuentra en los órganos lin-
foides. Tiene un diámetro de 15 micras, el núcleo ocupa la mayorparte, menos fino que el del mieloblasto, la cromatina es más os-cura y más gruesa con tendencia a aglutinarse para formar tor-bellinos, en el centro se distingue un nucleolo, rara vez dos, bas-tante pequeño y redondeado; el citoplasma de color azul oscuro,separado del núcleo por un halo claro.
LINFOCITOS. Según su diámetro y abundancia del proto-plasma, se distinguen en grandes y pequeños linfocitos. Tienenordinariamente una talla de 8 a 12 micras, núcleo central gene-ralmente esférico, cromatina en pequeños bloques, cuyo conjuntotoma un aspecto morado. Protoplasma algunas veces con granu-laciones azuróf'ilas. En la medula el porcentaje es bajo, del 6 al8'; ; en la sangre periférica, entre nosotros, de un 25 a un 35';;,.
39-LINEA O PROGENIE MONOCITARIAMallori (5) fue quien atribuyó el origen endotelial a los gló-
bulos denominados antes grandes mononucleares y Schilling (6)fijó el origen histogénico de los elementos monocitarios. Hoy seadmite que los monocitos provienen del Sistema Retículo Eridote-líal.
Anernias.c-S
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MONOBLASTO. Es el primer elemento de la línea monocíta-ria. Es raro en la sangre; en la medula y en el bazo sólo se pre-senta en ciertas hiperplasias monocitarias (fiebre tifoidea, angi-na agranulocitaria, enfermedad de Hodgkin) , Tiene 25 micrasde diámetro, citoplasma basófílo uniforme, núcleo irregular comocon salientes; presenta numerosos nucleolos pequeños y casi siem-pre centralés : la cromatina' es de un color carmelita claro.
MONOCITO. Existe en la sangre de un 4 a un 6'1< yen el mie-lograma del Lal 3%. Célula más pequeña que la anterior, de unas16 a 20 micras de diámetro; las formas más jóvenes presentan unprotoplasma de color gris azuloso, casi siempre sin granulacioneso algunas del mismo tinte del protoplasma. El núcleo se caracteri-za por la desaparición de los nucleolos y por tener una cromatinamás delgada; en cambio la forma adulta tiene un protoplasma decolor gris ceniza, con granulaciones azurófilas muy pequeñas ycomo espolvoreadas; el núcleo de aspecto más denso ya no es re-dondeado como el anterior, sino arriñonado (forma (le transí-ción) y aun como segmentado parecido al de un polimorfo nuclear,del que se distingue por la presencia de vacuolas citoplasmátícasde contenido grasoso (comprobación por el Sudán III). Sus gra-nulaciones se presentan con reacción positiva a las oxidasas. Ade-más, en algunos casos inclusiones de glóbulos rojos o de pigmen-to melánico, Como es una célula que muere joven no tiene los ca-racteres de una célula adulta.
Consideraré, a continuación, otra célula en la progenie mo-nocítaria, ya que para la mayoría de los autores provienen delSistema Retículo Endotelial.
PLASMOCITOS. Se encuentran en los centros hematopoyé-tícos -eri el míelograma del 0,5 al 1'1< - en la sangre únicamentelos he visto en algunos procesos patológicos, especialmente en elpaludismo, en una proporción del 1 al 3 ';1 .
Naegeli (2) los considera como derivados de la serie granu-losa. Se distinguen dos tipos:
El pequeño plasmocito, de una forma alargada y de unas 15micras de diámetro; citoplasma de un color azul hortensia y convacuolas. El núcleo colocado en uno de los extremos de la célulaes más bien pequeño y hace tangencia con la superficie; la croma-tina agrupada en montones forma como los radios de una rueda.Esta clase de plasmocitos es la que he encontrado más frecuente-mente en la medula.
La otra forma se denomina Célula de irritación o célula deTurk, se encuentra en la sangre en algunos casos patológicos, esmás grande que la anterior, el núcleo finamente retículado y conalgunos nucleolos; en los otros caracteres es semejante al peque-ño plasmocíto. .
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49-PROGENIE TROMBOCITARIA
(Plaquetas. Hernatoblastos, Trombocitos, Globulinas.) Todoslos órganos del Sistema hematcpoyético contienen los hemato-blastos o plaquetas; pero su origen es aun discutido, dicen qU8proviene de los leucocitos, los monocitos o los megacariocitos dela medula ósea, me parece que estos últimos son los verdaderoselementos de origen de los trombocitos, por fragmentación pro-toplásmica. (Véanse microfotografías Nos. 3, 4, 5.)
MEGACARIOBLASTOS. Célula de origen de la progenietrornbocitaria. La he encontrado en los bordes de frotis de medulaósea. Es la célula más grande del mielograma, tiene de 50 a 100micras. Protoplasma de color azul claro, sin granulaciones; núcleode forma casi redondeada de color azul violeta claro.
Microfoí cg rafia N'! 3: MEGACARIOBLASTO.
MEGACARIOCITO. Producto diferenciado del elemento an-terior. Es de menor tamaño. El núcleo con lobulaciones muy mar-cadas. Protoplasma con numerosas granulaciones de color rojovioleta, se observan como prolongaciones en forma de seudópodosque al separarse y fragmentarse dan origen a las plaquetas.
GLOBULINAS O PLAQUETAS. Son células ovales, móvilesen la sangre fresca; observándolas con gran aumento, tienen unaforma como de estrella de prolongaciones muy tenues, las que tien-den a unirse a las plaquetas vecinas.
Lo mismo que todos los elementos sanguíneos por su estadode evolución, se distinguen tres formas: los grandes o Macro-Lrombocitos, de unas 4 o 5 micras. Los Normotrombociios, deunas 3 micras y los Microtrombocitos, de 2 micras.
Al colorearlos con el método panóptico toman un color azulo-so y se distinguen dos partes: una, que ha recibido el nombre dehialámer«, comparada al protoplasma, es más pequeña en la
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Microfotografía N,! 4: 1. Megacartocito. 2. Normoblasto. 3. Promielocito.
forma adulta y ligeramente acidófila; la otra, denominada C1'O-
momera, toma los colorantes habituales del núcleo, tiene el as-pecto de tela de araña, con granulaciones más o menos gruesas,las que ocupan la mayor parte del elemento en las formas jóvenes,
El doctor Alfredo Correa Henao (7) encuentra entre nos-otros, un promedio de 200.000 a 300.000 plaquetas por milímetrocúbico.
59-PROGENIES ERITROCITARIAS
Algunos hematólogos consideran la existencia de dos líneasdiferentes en la formación de los glóbulos rojos o eritrocitos; heseguido ésta por parecerme la evidente.
La primera, Primordial o Meaoloblástica, la llamaré E mln'io-noria por ser normal solamente en las 5 primeras semanas de vi·-da embrionaria,
La segunda, llamada eritrocitaria deiinitioa, la denominaréNormobltisiica por ser ésta la que existe en el individuo normal.
A) LINEA EMBRIONARIA
PRO-ERITOBLASTO PRIMORDIAL O PRO-MEGALO·BLASTO (Microfotografía NQ 6). Es la célula más joven de la lí-nea primordial. Es bastante grande, tiene de 25 a 30 micras, re-dondeada o ligeramente ovalar; el núcleo ocupa las dos terceraspartes del diámetro total, es redondeado, a veces aplanado en ser; ..ti do transversal y ligeramente excéntrico, en uno de los polos ha.ce tangencia con la periferia; la cromatina finalmente granulosa,algunos de estos granos se agrupan para esbozar un pequeño bas-tón o bien se forman como montones que se exageran con la ma-duración celular. Tiene de 1 a 4 nucleolos que semejan pérdida desustancia cromática. El citoplasma es de un color azul ultramar
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Microfotogrníf a No 5:Fragmentación del protoplasma del lVIegacariocito.-Formación de plaquetas.
con manchas claras, la más importante sobre el punto opuesto a'a tangencia núcleo-parietal.
MEGALOBLASTO o ERITROCITO PRIMORDIAL (Micro-fotografía N° 13). Proviene de la transformación mitósica delpro-rnegaloblasto. Se presenta bajo tres formas según su estadode evolución:
l<)-MEGALOBLASTO BASOFILO_ Talla de 25 micras, nú-cleo de 14, 110 tiene nucleolos, cromatina en granos de color vio-'eta oscuro los que se agrupan en el centro. Citoplasma de colorazul verdoso.
29-MEGALOBLASTO POLICROMATOFILO. Diámetro de16 micras, núcleo de 8 micras; la cromatina es más espesa y el ci-tcplasma de un gris verduzco con esbozo de un halo amarillo al-rededor del núcleo.
Microfotografía N,.' 6.
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2Q-lVIEGALOBLASTO DE NUCLEO PIGNOTICO. Tiene12 micras de diámetro con núcleo de 5 micras colocado en uno delos polos. La fragmentación del núcleo es bastante tardía en rela-ción con el citoplasma que toma los caracteres de maduración pre-cozmente.
lVIEGALOCITO.-Unicamente se encuentra en la sangre deanémicos tipo Biermer. Su diámetro es de 8 a 12 micras sin de-presión central, muy rico en hemoglobina, no tiene policromatofi-lia ni sustancia reticulada.
B) LINEA NORlVIOBLASTICA O ERITROCITARIADEFINITIV A.
1Q-PRO-ERITROBLASTO DEFINITIVO. El pro-eritro-blasto es el primer elemento de la progenie eritrocitaria normal.Se encuentra en la medula ósea en la proporción del 2 al 3(!<.Nose ve jamás en la sangre periférica. Tiene de 22 a 26 micras, re-gularmente redondeado. El núcleo ocupa casi todo el tamaño ce-lular, es de una estructura delicada, presenta un aspecto pun-teado; por la condensación de la cromatina en los puntos noda-les del retículo, toma una disposición semejante a un panal, en-tre los espacios se percibe una sustancia azul cromófila bien vi-sible sobre el color violeta púrpura, característico de los elemen-tos de la serie normoblástica. Presenta de 2 a 3 nucleolos. El ci-toplasma, bastante reducido parece como si envolviese al núcleo,toma un color azul oscuro y se halla como separado de él por unhalo blanco. Sobre el mayor diámetro de la célula se ve una man-cha blanca la que corresponde al centro celular.
Antes de transformarse en normoblasto pasa por una eta-pa intermediaria denominada eritroblasto, en la cual se diferen-cian:
ERITOBLASTO BASOFILO. Se diferencia del pro-erito-blasto en la disminución de su diámetro -16 a 18 micras-; elcitoplasma se hace más ancho y menos baséfilo; la presencia delhalo blanco y yuxta-nuclear persiste. Pero, lo más característicoson las modificaciones nucleares: pérdida de los nucleolos; ma-yor condensación de la cromatina, agrupada regularmente en for-ma exagonal, toma un color violeta casi oscuro.ERITOBLASTO POLICROlVIATOFILO. (Microfotgraf'ía NQ4.)
Debe su nombre al color que tiene el citoplasma, el cual se ti-ñe de un gris azuloso, porque como se inicia la aparición de lahemoglobina toma los colorantes ácidos, y como aun persiste enparte la basofilia, toma este tinte mixto.
El núcleo se reduce de tamaño y la cromatina se condensa
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más y se dispone en gruesas trabéculas orientadas como los ra-dios de una rueda.
NORMOBLASTO. (Microfotografía N9 7). Tiene un tama-ño mayor que el glóbulo rojo, 8 a 9 micras. El citoplasma es casicompletamente acidófilo, tiene un color amarillo naranja. El nú-cleo ocupa la mitad de la célula, debido a la condensación de lacromatina más marcada según el grado de evolución. Se encuen-tra en pignosis.
En la eliminación del núcleo comparto la opinión de Naegeli(2), es decir, que se hace por cariolisis. La cariorrexis pareceuna anomalía de carácter patológico, como lo veremos en el estu-dio del mielograma en las anemias hipocromas, lo mismo que lapresencia de eritroblastos ortocromáticos.
RETICULOCITO. Después de que el normoblasto ha verifi-cado la eliminación del núcleo, disminuído el tamaño y acentua-do su acidofilia, se observa una sustancia residual filamentosa lacual se pone de manifiesto con los colorantes vitales del grupo delos azules básicos; la cantidad y la forma de la sustancia gra-nulo-filamentosa, está en relación con el grado de maduración delreticulocito.
El porcentaje de 0,425 lit es la cifra normal encontrada en-tre nosotros por el doctor Ricardo Forero V élez (8).
Micrcfotografía NQ 7:1. Proeritroblasto definitiva.--2. Eritroblasto basófilo.-3. Eritroblastos poli-cromáticos.-4. Normoblastos.-5. Plasmocito.-6. Restos de megacariocito.
7. Plaquetas.-8. Mitosis.
ERITROCITO. (Normocitos, hematíes o glóbulos rojos.)
El eritrocito maduro no es una célula en el sentido morfo-lógico y biológico; no posee núcleo, no se reproduce y consume
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una cantidad mínima de oxígeno; a diferencia de las otras célulassanguíneas descritas anteriormente.
El eritrocito tiene una forma bicóncava y discoidea; su diá-metro es de 7,7 a 7,9 micras; el espesor es de 1micra en el centroy de 2 micras en los bordes. El volumen es de 80 a 90 micras cú-bicas (volumen corpuscular); se altera con las modificacionesdel pH; aumenta en la acidosis y disminuye en la alcalosis. Lasuperficie es de unas 120 micras cuadradas.
Está formado por una membrana, la que según Nathanson (9)es como un mosaico constituído por lipoides no hidratables y porsustancias protoplásmicas que le dan los caracteres de selecti-vidad; permite el paso del agua y otras sustancias hidrosolublesen ambos sentidos, e im~de la salida de la hemoglobina y de losiones de potasio y sodio. (De ahí su importancia en el equilibrioácido-básico.)
El cuerpo o estroma globular semeja una esponja constituí-da por sustancias núcleo-proteicas y hemoglobina (38 'Ir) la quese halla dentro del estroma bajo forma micelar. El catión predo-minante es el potasio (K +), en tanto que en el plasma es el so-dio (Na -).
Parece que el estroma absorbe la hemoglobina. Adams hademostrado que la mezcla de estas dos, bajo la luz ultravioletaal espectroscopio da los mismos caracteres que la suspensión deglóbulos rojos.
La constitución química de los glóbulos rojos según Hugou-neng (10) es:
Residuo fijoJ Agua 688
Orgánico 303,88t Mineral 8,12
Al estado seco la composición por 'Ir es la siguiente:Hemoglobina 86,79Albúminas 10,00Lecitina 0,72Colesterina 0,16Otras materias orgánicas 0,10Sales minerales 2,37
Es necesario tener en cuenta que la masa total de la sangrecirculante es aproximadamente de 1/11 del peso corporal y queel 457c corresponde a los glóbulos sanguíneos y el 557c' al plas-ma; siendo tan escasos los glóbulos blancos casi no se tienen encuenta para esta relación.
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HEMOGLOBINA
El valor fisiológico del glóbulo rojo es debido a la hemoglo-bina, por ella se fija el oxígeno del aire al nivel de los pulmonesy se desprende el anhídrido carbónico; verificándose lo contrarioal nivel de los tejidos; estos cambios, como sabemos, se efectúansiguiendo las leyes físicas de la tensión de los gases.
Recordaré que se presenta la hemoglobina bajo dos formas:la oxi-hemoglobina pura, y la hemoglobina reducida o simple-mente hemoglobina.
Oxi-hemoolobina. Compuesta por un 94~( de sustancia pro-teica no coloreada, la globina; y de un 6 ji, de una sustancia co-loreada que contiene todo el hierro. la hematina.
Hemoglobina, reducida. Es la oxi-hemoglobina privada deoxígeno, por lo consiguiente se forma al nivel de los capilares delos tejidos y se transforma en oxi-hemoglobina en los alvéolos pul-monares.
El peso molecular de la hemoglobina es de 68.000; cada mo-lécula contiene un átomo de hierro y cada uno de éstos es capaz detomar dos de oxígeno, se deduce que un gramo de hemoglobinareducida absorbe 1,033 a 1,34 de oxígeno a O grados. Como cada100 centímetros cúbicos de sangre contienen 14,5 gramos de he-moglobina, al suponer que el volumen total de la sangre esaproximadamente, de 5 litros, la hemoglobina contenida en lasangre será de 725gramos, la que corresponderá a una capacidadde óxígeno no menor de 900 c. c.
Por lo tanto vemos que la función oxigenófera correspondeexclusivamente a la hematina y que el poder fijador del oxígenoes proporcional a la cantidad de hierro (lo que nos explica los fe-nómenos respiratorios y metabólicos de las anemias).
La globina no difiere en nada de los otros albuminoideos;sus constituyentes más importantes son: la leucina (30'lr) y lahistidina (10'lr ). El organismo puede por sí mismo hacer la sin-tesis de la leucina, en cambio la histidina debe ser proporcionadapor la alimentación.
DESTRUCCION DE LOS GLOBULOS ROJOS
El glóbulo rojo lo mismo que todo elemento orgánico, tieneuna vida limitada; algunos autores la han fijado en seis semanasy consideran que se destruyen 7.000,000 de hematíes por segundo.
La hemolisis fisiológica corresponde al Sistema Retículo En-dotelial, principalmente al Bazo en los canales de Bilroth, lasotras células esplégnicas sólo entran en actividad eritrolítica enlas ictericias hemolíticas y en menor grado, en todas aquellasdestruciones patológicas, como las células del Sistema Retículo
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Endotelial; en la Anemia Perniciosa pueden observarse las célu-las de Kupffer, etc., cargadas de pigmento.
Al verificarse la hemolisis la hemoglobina se fija en parteen el Sistema Retículo Endotelial y el resto es llevado por el sis-tema venoso al Hígado, para formación de la bilis, bajo la formade Bilirrubina. El hígado absorbe una parte, elimina la otra porlas vías biliares la que se transforma en el intestino en urobili-nógeno que al oxidarse se convierte en urobilina; vuelve al híga-do por el sistema porta y se utiliza en la formación de nueva bili-rrubina. Esta bilirrubina que pasa por la célula hepática o cole-bilirrubina da la reacción directa de Hijman's van den Berg y eseliminada por el riñón. En cambio, cuando existe una gran des-trucción globular, la bilirrubina en exceso se acumula en la san-gre por sobrepasar la capacidad de eliminación de la célula he-pática; esta bilirrubina asociada a las proteínas del suero no eseliminada por el riñón y ha recibido el nombre de hemo-bílírru-bina, dando la reacción indirecta de Hijman's van den Berg.
De aquí la importancia de conocer la dosificación de la bili-rrubina indirecta o hemo-bilirrubina en todo anémico, para sa-ber si se trata de una anemia por carencia o por hemolisis; en elcapítulo de las alteraciones hematológicas volveré sobre este te-ma tan importante en el estudio de las anemias.
CAPITULO 1I
FACTORES INDISPENSABLES PARA LA ERITROPOYESIS
El glóbulo rojo para llegar a su completo desarrollo necesi-ta las mismas sustancias que cualquier célula y otras que llamaréespecíficas.
Entre éstas consideraré en primer lugar el hierro.
HIERRO
El organismo de un individuo adulto tiene aproximadamen-te 3 gramos de hierro, según Josephs y Winowcur (11), Y existeen la sangre bajo las siguientes formas:
a) En la hemoglobina (2,50 función exigenófera de la he-matina) .
b) En la conocida por los autores americanos como "easilysplit off" o no hemoglobina que para algunos constituye del 5 al10 por ciento del hierro total de la sangre;
e) En el suero (50 a 80 micro gramos ) medio de transportedel hierro;
d) Intracorpuscularmente (limitada en la sangre normalde 0,33 a 0,38 por ciento).
El organismo pierde hierro por la destrucción fisiológica delos hematíes y es excretado por la orina y por el intestino; otraparte es utilizada para la formación de las sales biliares. Paraconservar su constante debe recuperar esta pérdida y encontrarla cantidad necesaria de hierro en los alimentos.
El organismo al perder su hierro por la destrucción fisioló-gica de los hematíes debe conservar su constante, es decir, recu-perar esta pérdida encontrando la cantidad necesaria de hierroen los alimentos.
Según Tiffmen (12) se destruyen 12,5 gramos de hemoglo-bina en 24 horas, las cuales contienen 4 miligramos de hierro, osea 1/75 parte del contenido orgánico.
Para Me Lester ,13) un individuo adulto necesita 15 mili-gramos diarios; en cambio la mujer requiere una cantidad ma-yor, pues según Barer y Fowler (14) pierde de 23 a 79 miligra-mos en cada período menstrual. Y durante el embarazo y la lac-tancia, demostraron Davidson y Fullerton (15) que pierde unos500 miligramos; esto nos explica la enorme frecuencia de las ane-
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mias hipocromas post-parto y congenitales en los climas de tem-peratura media, en donde la alimentación es tan deficiente enprincipios ferruginosos.
La asimilación y utilización de los ferruginosos ha sido bastan-te discutida, hoy se aceptan las conclusiones de Fontes y Thivo-He (16), Mc Cance y Widdowson (17). Bajo la acción del HCldel jugo gástrico se transforma la molécula ferruginosa en ionesferrosos, única forma absorbible por el duodeno y el intestino del-gado, los cuales al llegar al hígado se fijan parcial o totalmentepara la formación de la hemoglobina. Parece que la célula hepá-tica elabora una forma marcial desconocida que es la verdaderaprecursora de la hemoglobina, ya que el núcleo se forma partien-do los ácidos animados.
El 80'ft del hierro está contenido en la hemoglobina y el res-to almacenado en el hígado, bazo, riñones y en pequeña cantidaden todos los tejidos.
Los órganos poseen una considerable capacidad para el alma-cenamiento de hierro. En los casos de deficiencia de absorción fe-rrugínosa el organismo aprovecha sus reservas ayudado por otrassustancias que ejercen una acción catalítica sobre los ferrugíno-sos (cobre, tiroides, vitamina C).
Así, en el organismo del niño recién nacido existe una granreserva de hierro, la que va utilizando durante la lactancia, porser la leche materna muy pobre en hierro (un miligramo por li-tro de leche: el niño toma un litro de leche diario al séptimo mes) .
Moreau (18) ha demostrado también, que los conejos re-cién nacidos tienen reservas de hierro más elevadas que en cual-quier otro período de la vida, éstas van disminuyendo paulatina-mente y sólo vuelven a aumentar cuando se someten a una ali-mentación con plantas verdes (ricas en hierro).
La carencia de hierro produce una anemia con una cantidadmenor de hemoglobina, acompañada generalmente con glóbulosrojos de diámetro inferior a 7,5 micras (microcitos). Estas ane-mias han recibido el nombre de anemias hipocromas o secunda-rias.
COBRE
La función del Cu consiste en apresurar el proceso de madu-ración eritrocitaria y se cree se deba a que ej erce una acción .ca-talítica sobre el hierro de reserva, al que ayuda a transformar enhemoglobina.
La acción del Cu sobre la eritropoyesis se puede deducir tam-bién por las comprobaciones que hizo Hutchison (19) sobre lasangre de la mujer embarazada, en la cual encontró un aumentode las sales de Cu (0,195 miligramos, en vez de 0,130 milígra-
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mos), en tanto que había una disminución de la dosificación delhierro; en cambio en la sangre fetal había mayor cantidad dehierro.
Minot (20) ha demostrado la disminución de Cu en los ané-micos y Chou y Adolph (21) hallaron disminución en el Hígadode los niños que sufrían de esta misma enfermedad.
Con mucha frecuencia he observado la falta de aumento dela hemoglobina en aquellas anemias hipocromas, tratadas única-mente con sales férrrcas ; pero al darles a estos enfermos pequeñascantidades de sales de cobre he visto ascender rápidamente elvalor globular.
La cantidad de cobre que el organismo requiere diariamen-te es de 2 a 5 miligramos, la cual es generalmente suministradapor la alimentación.
No debe exagerarse la administración del Cobre, porque elexceso ayuda a la destrucción de la Vitamina C.
CALCIO
Según Bishop y Trubeck (22) la constante de Calcio estáaumentada en las policitemias; otros autores han encontrado unabaja de ésta en las anemias hemolíticas; de donde se deduce queel Calcio debe tener una acción sobre la función eritropoyética.
En varias de mis observaciones de anemias hipocromas sóloobtuve una reacción favorable después de la aplicación de gluco-nato de calcio intravenoso, y en otras se acentuó la respuesta eri-trocitaria.
MANGANESO
Para los autores franceses el Manganeso obra sobre la eri-tropoyesis favoreciendo la oxidación de los productos de desasi-milación.
ARSENICO
En cuanto a lo relacionado con el arsénico, el cual, durantemucho tiempo se consideró como indispensable para la eritropo-yesis; está demostrado hoy día, que es más bien un depresor dela línea normoblástica y que únicamente excita la eritropoyesisembrionaria; en cuanto a su acción sobre los glóbulos blancos essemejante a la que tiene sobre los glóbulos rojos normales, es de-cir, un depresor. Por esto su uso se ha limitado casi exclusiva-mente para el tratamiento de las leucemias. Whitby and Brit-ton (23), en su libro Disorders of the Blood aconsejan el Licorde Fowler en el tratamiento de las leucemias y de las policitemias.
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La reticulocitosis que se presenta por la administración delarseniato de potasio, no va seguida de eritrocitosis por lo que seconsidera como reticulocitosis de irritación. (Véase observaciónN9 48, pág. 131.)
ACCION DE LAS GLANDULAS DE SECRECION INTERNASOBRE LA ERITROPOYESIS
Parece que la tiroides y la hipófisis son las que tienen másinfluencia sobre la eritropoyesis.
TIROIDES
Es reconocida la influencia de la tiroidina en ciertos anémi-cos. Shermann (24) ha demostrado que después de la tiroidec-tomía se produce una anemia del tipo de las hipocromas que des-aparece con los extractos tiroideanos.
La acción de esta glándula se explica por la acción que tie-ne sobre el metabolismo, produciendo así una mayor utilizaciónde las sustancias alimenticias. También cabe la hipótesis de queobre por excitación sobre la mucosa gástrica, ya que en el 507cJde los casos Lerman y Means (25) encontraron aclorhidria.
En mis observaciones sobre anemias hipocromas, semejantesa las denominadas entre nosotros "Tropicales", encontré unagran mayoría con signos de insuficiencia tiroideana, sin existirproporción con el número de parásitos intestinales; me llamó laatencién, en algunos casos, la disminución de la hipertrofia tiroi-deana y aun la mejoría del estado psíquico con el solo tratamien-to antianémico combinado con pequeñas dosis de tiroidina, sinadministración de vermífugos. (Véanse observaciones Nos. 34,pág. 87, y 51, pág. 94.) En otras sólo se manifestó una notoriareacción eritrocitaria después de la administración de extracto ti-roidiano.
HIPOFISIS
Habiéndose observado que se presenta una anemia en la en-fermedad de Simons y una policitemia en el síndrome de Cushing,se sospechó que la secreción del lóbulo anterior ayuda a la for-mación de la sangre y así Himmel y Zlotnik (26) al alimentarratas con extractos del lóbulo anterior obtuvieron una poliglobu-lia. En cambio Dodds y Mc Phail (27) al inyectar conejos conextracto del lóbulo posterior desarrollaron una anemia macrocí-taria con disfuncionamiento gástrico. Por estudios posteriores,encontraron hemorragia en la zona de secreción ácida del estó-mago y basados en esto lanzaron la idea que la hipófisis controlala hematopoyesis por su influencia sobre el estómago.
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ACCION DE LAS VITAMINAS SOBRELA HEMATOPOYESIS
Las vitaminas que parecen tener más influencia sobre la he-matopoyesis son: la B, la C, y la D.
El complejo B2 lo estudiaremos con el factor extrínseco.
VITAMINA C
Parece que la vitamina C tiene una acción estimulante sobrela medula ósea; dos de mis observaciones que presentaban unaanemia hipocroma, no reaccionaron al tratamiento clásico sinodespués de las inyecciones de esta vitamina. (Véanse observacio-nes números 51, pág. 94, 62, pág. 99.)
VITAMINA D
La Vitamina D por su acción sobre las glándulas tiroides yparatiroides influye sobre el metabolismo del Calcio y siemprese nota una reacción favorable con el aceite de hígado de bacalao,en ciertas anemias.
Para Diamond (28) el exceso de fósforo y la carencia de Vi-tamína D, impiden la utilización del hierro.
VITAMINA M
La Vitamina M, según Day y sus colaboradores (29) no hapodido obtenerse en forma aislada y por tanto debe considerarseen el complejo B2, del que hablaremos a continuación al tratarel factor extrínseco; la carencia de ésta ha provocado granulo-penias y aleucemías hemorrágicas (Talalajew, Migunow y Schar-be) (30); por esto y porque al darla al hombre sano. al cerdo, alperro y al conejo (Dedichen, Powers, van Doren) (31) han pro-ducido una leucocitosis, ha recibido esta vitamina el nombre dealeucémica.
FACTORES HEMATOPOYETICOSHISTORIA
HISTORIA. Wipple (32) de 1920 a 1923 estudió la influenciade ciertos alimentos y llegó a la conclusión: que el hígado, el ri-ñón, los duraznos y los albaricoques poseían una marcada acciónsobre la regeneración globular. En 1925 Geney (33) publicó untrabajo titulado Acción de los extractos desalbuminados del híga-do y del bazo sobre la regeneración sanguínea y el metabolismorespiratorio. Basados en esto los americanos Minot y Mur-phy (34) establecieron de una manera definitiva que la ingestión
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de grandes dosis de hígado administrada diariamente curaban laanemia tipo Biermer; posteriormente, ayudados por el químicoCohn (35) obtuvieron un extracto, que representaba el 10'/;) delpeso del hígado, aceptado y utilizado de una manera unánimepara el tratamiento de la anemia perniciosa, pero se observó lapoca eficacia para las de tipo secundario.
Esto sugirió la idea de que el extracto hepático contenía unasustancia que se había perdido en la anemia perniciosa y dio ori-gen a numerosos estudios, siendo los más notables los de Castle,quien basándose en la aclorhidria que se presenta en los enfer-mos de ésta, suministró separadamente a sus pacientes jugo gás-trico de individuos normales y carne de buey (factor extrínseco)y vio que no había mejoría; pero si se administraban mezcladas,la reacción era evidente y que el factor antí-anémico de Wipple(32),etc., no desempeñaba su acción en el organismo sino despuésde su acoplamiento con un elemento endógeno de carácter hor-mónico, secretado por la pared gástrica y lo denominó factor en-dógeno o intrínseco (conocido con el nombre de factor de Castle).
En el año de 1935 Castle (36) ante la Harvey Socíety, resu-mió la etiología de la anemia perniciosa e incluyó una lista delos artículos que trataban en pro o en contra de este tema, y surelación con las anemias macrocitarias. Sostuvo su primera teo-ría, comprobada por numerosos experimentos practicados por ély sus colaboradores (Townsed y Heath, 1930) (Straus, 1931) ;como también por otros investigadores (lvi y Kin, 1932; Wilkin-son y Klein, 1933; Goldhamer, Isaacs y Sturgis, 1934) y llegó a lasiguiente conclusión:Factor extrínseco + Factor intrínseco = f:'actor de nuuiuraeion
eriiropouético(Se absorbe en el intes-tino y se almacena en
el hígado).
(Contenido en losalimentos)
(Existente en eljugo gástrico)
FACTOR EXTRINSECO
Se encuentra especialmente en los siguientes alimentos: hí-gado fresco, levadura, carne, clara de huevo, cebada, trigo. Si sefija en 100 el factor anti-anémíco contenido en la levadura el delhígado es como 100 a 200; el de la carne 5 (~,; el del huevo de ga-llina 2,5 % (Reimman, Fritsh, Bomskov) (37). Además tiene lassiguientes propiedades: soluble en el agua y en el alcohol al 80%,en la acetona; reacción alcalina y es termoestable. (Resiste la tem-peratura de 121 grados durante 5 horas.)
Por los estudios combinados de sangre, medula y jugo gás-trico y por encontrarse macrocitosis en todas las anemias en lasque exista carencia del factor extrínseco se puede considerar a
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este factor el regulador de la maduración del estroma globular.En algunos individuos la carencia del factor extrínseco pa-
rece inhibir la producción del factor Castle. Se puede apoyar es-ta hipótesis: a) en las observaciones -de Miller y Rhoads (38) quedesarrollaron anemia del tipo Biermer en la mitad del número desimios que sometieron a una dieta de factor extrínseco;
b) En casos de avitaminosis con signos clínicos de las mu-cosas, piel y faneras semejantes a las que se presentan en la Ad-dison-Biermer :
c) Casos de Sprue avanzado, en los cuales se pierde el fac-tor de Castle;
d) Anemias perniciosas cuya única manifestación es unadiarrea grasosa semejante a la del Sprue. (Observación NQ60, pá-gina 151.)
FACTOR INTRINSECO O DE CASTLE
Sólo sabemos que presenta una acción como de hormona ode fermento y no se conoce si está en el ácido clorhidríco o en al-guno de los fermentos gástricos; no se encuentra en la saliva nien el contenido duodenal; es termolabil, se destruye a 70 u 80grados por media hora. Varios investigadores están de acuerdoen que proviene de la mucosa gástrica. Ya en 1870 Biermer yGrawitx (39) i-nsistieron sobre la perturbación de las funcionesdigestivas en la anemia perniciosa; posteriormente Knud Fa-ber (40) señaló la aquilía constante en esta enfermedad, la cualdemostró puede aparecer muchos años antes de declararse laanemia.
Jones, Benedict y Hampton (41) estudiando la mucosa gás-trica por exámenes gastroscópicos, laparatomías y biopsias con-cluyeron que en todos los pacientes de anemia perniciosa existeuna atrofia gástrica, marcada durante el tiempo de las recaídas;la cual interpretan como un cambio epitelial más que como la cu-ración de un proceso inflamatorio crónico.
FACTOR DE MADURACION HEMATOPOYETICA
Como hemos visto es el resultado de la unión del Intrínsecocon el Extrínseco. El cual se consume inmediatamente para sa-tisfacer las necesidades orgánicas o se acumula en los órganos.€specialmente en el hígado. Se halla ausente en los casos de Ci-rrosis avanzadas y en las anemias perniciosas no tratadas o tra-tadas inadecuadamente. I
La producción del principio de maduración hematopoyéticaAnemias,-3
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necesita la coordinación entre la alimentación, digestión, absor-ción y almacenamiento.
Wakerlin y Leiner (42) han demostrado que se elimina porla orina; Rominger (43) lo encuentra en la leche de vaca yMach (44) dice que pasa al organismo fetal a través de la pla-centa.
En relación con su naturaleza, la mayor parte de los investi-gadores no están de acuerdo; así para Cohn se compone de unaparte nítrogsaada talvez de naturaleza polipéptica. Para Dakiny West (45) procede de una sustancia de gran actividad polipép-tica conocida con el nombre de Anhoemina; en 1936 estos mismosinvestigadores y Ungley (46) aislaron una glucosamina libre po-lípéptíca más activa. En 1937 Subbarow, Jacobson y Prochow,nick (47) afirmaron que está compuesto por un factor primarioamorfo, de constitución desconocida e inactivo en la anemia per-niciosa y por lo menos de tres accesorios: el primero l-tyrosine, elsegundo un complejo de purina y el tercero un péptido; la combi-nación de estos cuatro elementos es la que obra en la anemia per-niciosa.
Para el doctor Barriga Villalba (48) es un fosfato etilaminodipotásico compuesto de ácido fosfériee- een una base orgánicaanimal denominada colamina.
El principio de maduración eritropoyética es indispensablepara que se verifique la .erítrogénesis normal, su carencia deter-mina, por inhibición del .factor Castle, el desarrollo de la líneaembrionaria o megaloblástíca.
Este capitulo de los factores eritropoyéticos lo resumiré así:La carencia de hierro, calcio, Anemias hipocromas con gló-
cobre, tiroides, vitamina C ... bulos rojos pequeños.Carencia de factor extrínse- Anemias hipercromas con gló-
eo, es decir de complejo B2 ... bulos rojos grandes.Carencia de factor de Castle Anemia perniciosa, con glóbu-
los embrionarios. (Megaloblas-tos.)
Adelantaré el concepto de que la mayor parte de las anemiasencontradas en mis observaciones tienen caracteres mixtos por locual creí importante conocer la clase de alimentación de estos pa-cientes.
ALIMENT ACION
Como el glóbulo rojo debe tomar las sustancias indispensa-bles para su formación de los alimentos que se ingieren, averi-güé pormencrizadamente la ración acostumbrada y pude obser-
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var la deficiencia tanto desde el punto de vista energético comomineral y aun vitamínico. Para el estudio anterior tuve en cuen-ta la fórmula dietética dada por el profesor Escudero (49) Y loscálculos minerales los tomé de los trabajos de Francés Stern (50),Barriga Villalba (51) y llegué a la siguiente conclusión:
19-Que más del 85% del valor calórico es dado por los hi-dratos de carbono;
29-Que las proteínas son bastante escasas y que predomi-nan las de origen vegetal;
39-Que la lecitina y la colesterina indispensables para laformación del eritrocito, son insuficientes;
49-Las grasas no son ingeridas en cantidad adecuada;59-El calcio no alcanza al 80% del que se requiere. (Los ali-
mentos ricos en éste, especialmente queso y leche, no son consu-midos por la mayoría) ;
69-El hierro no alcanza, en término medio, a 8 miligramosdiarios (los alimentos que lo poseen en alta proporción: huevo,carne, queso, acelgas, espinacas, cardos y lentejas, rara vez en-tran en la ración) ; el poco que consumen lo obtienen del plátano,la papa, el pan, el arroz y las coles; como puede verse es casi todode origen vegetal y no se cumple el requisito de que el 50% debeser de procedencia animal;
79-El fósforo en algunos es consumido en cantidad normalya que ingieren alimentos ricos en éste como el maíz, el chocolate,la harina de trigo y el pan negro;
89-En cuanto al valor vitamínico no puedo decir de unamanera aproximada como en los anteriores ya que no hay estu-dios sobre nuestros productos alimenticios.
Encontré algunos casos de avitaminosis B2 (Véanse obser-vaciones de anemias hipercromas) y por hallar la macrocítosísen las formas hipocrómicas a diferencia de las anemias de estemismo tipo descritas por los autores extranjeros para los cualesson siempre microcitarias y por la insuficiente cantidad de car-ne, leche, huevos y de todos los otros alimentos que hemos vistoque tienen un alto valor de factor extrínseco, me atrevo a creerque este tipo de anemia macrocitaria e hipocrómica sea debido auna verdadera deficiencia del complejo B2 al cual se agrega ladel hierro, calcio y secreción tiroideana por las perturbacionesdigestivas y por la pérdida de sangre producida por el anquilos-toma duodenal.
Deseo aclarar la idea de que el parasitismo intestinal y espe-cialmente el anquilostoma obre como única causa de la anemiadenominada "Tropical" (anemia por anquilostomiasis) porquedespués de haber estudiado los trabajos de Oswaldo Cruz (52), so-metí a varios enfermos de anemia hipocroma, de igual intensi-
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dad y muy parasitados, a tratamientos diferentes: a unos, sólose les administraron vermífugos y a los otros, solamente salesférricas y ferrosas.
En los primeros no se presentó ninguna reacción eritrocita-ria (véanse observaciones Nos. 4, 14, 34, 38, 51, 54, págs. 81, 78,87, 90, 94, 92) aun después de más de tres meses de tratamiento.En cambio, en los segundos en menos de un mes ya se había lo-grado una reacción no menor de un millón de glóbulos rojos y másde un 30 % de hemoglobina sobre el porcentaje inicial. (Véanseobservaciones 2, 7, 9, 61, 62, 68, 70, etc., págs. 85, 82, 84, 96, 99,107, 104.)
Habiendo practicado exámenes hematológicos y coprológí-cos (método de Stoll) en 25 escolares, que vivían en la misma re-gión, encontré casos con más de 1.000 huevos de uncinaria f con4.500.000 glóbulos rojos y 65 % de hemoglobina; en cambio otroscon 150 huevos de uncinaria tenían menos de 3.500.000 hema-tíes; casos semejantes presentó el doctor Osorno Mesa en sutesis de grado (53), trae casos de 1.436 huevos de uncinaria con4.480.000 hematíes y 60 je) de hemoglobina, en cambio otros con136 huevos de anquilostoma tenían 3.392.000 glóbulos rojos y 50%de hemoglobina.
De donde creo que se puede concluir que estas anemias sondebidas más que todo a la falta de alimentación adecuada y que elparásito sólo hace verdaderos estragos cuando la cantidad de hie-rro que él destruye, al ingerir los glóbulos rojos, no está compen-sada por la que el individuo toma en los alimentos.
Sirve para apoyar esta conclusión, además de los estudios delos doctores: García Mallorga (54), Jorge Bejarano (55), More-no Pérez (56), los cuales demuestran la falta de alimentación ade-cuada en nuestro medio, el porcentaje más alto de anemias in-tensas "que los señalados en los cuadros estadísticos extranjeros.
Estoy convencido que para obtener un resultado satisfacto-rio en el tratamiento de estas anemias por anquilostomiasis debeadministrarse el hierro en dosis suficientes hasta obtener unamarcada mejoría del cuadro hemático y no administrar los ver-mífugos al iniciar el tratamiento, pues parece que inhiba o dismi-nuya la hematopoyesis medular, esto pude comprobarlo, al menos,con el aceite esericial de quenopodio. (Véanse observaciones Nos.4, 14, 34, 38, 48, 50, 51, 56, 64, etc., págs. 81, 78, 87, 90, 131; 144,94, 98, ioi.:
Pueden notarse en estas observaciones, así como en la mayo-ría de las otras que presento de parasitismo intestinal, casos en los.cuales los pacientes que estaban reaccionando al tratamiento fe-rruginoso, al administrar vermífugos había una disminución has-ta de uri millón en el número de hematíes, Hubo casos que perma-
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necieron en el servicio más de 5 meses sometidos a este tratamien-to alternado; en tanto aquellos a quienes se les administraba sólosales férricas hasta obtener una reacción de cerca de 4.000.000de glóbulos rojos y por último los vermífugos, permanecían en elhospital menos de 2 meses, aunque presentaban muchos de éstosal ingresar, anemias más intensas. (Véanse observaciones Nos.7, 9, 24, 61, 62, 68 y 70, págs. 82, 84, 89, 96, 99, 107 y 104.)
CAPITULO III
CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS DESDE EL PUNTODE VISTA CLINICO
He seguido en parte la clasificación dada por Tzanck yDreyffus (57).
He tenido más en cuenta el factor etiológico, ya q~ es impo-sible seguir en todo la clasificación hematimétrica, la que si bienpresta innegable utilidad para el tratamiento, no lo es para eldiagnóstico, pues hemos visto que una proporción alta de las ane-mias hipocromas de nuestro medio presentan macrocitosis.
Dos grandes causas son las productoras de las anemias:a) Carencia de los elementos necesarios para la evolución de
los hematíes.b) Exceso de destrucción globular.De donde podemos deducir que las anemias son: hemolíticas
y no hemoliticae,En presencia de un anémico, sospechamos que pertenece al
grupo hemolítico cuando presenta un tinte sub-ictérico, con Uro-bilinuria y Pleycromía fecal, aumento del Hígado y del Bazo.
Para un diagnóstico más preciso es indispensable practicarlos exámenes hematológicos que veremos en el siguiente capítulo(especialmente, Dosificación de bilirrubina indirecta y el Mielo-grama).
Estos grandes grupos de anemias pueden ser determinadospor:
1) Causa externa (Tóxica, Mecánica, Parasitaria).2) Modificaciones celulares o tisulares (Distróficas).3) Disposiciones orgánicas (Reaccionarias) .Según la causa determinante, podemos dividirlas en 6 sub-
grupos a saber:
l.-ANEMIAS NO HEMOLITICAS O POR CARENCIA
(Bilirrubina indirecta Negativa).Producidas por: Carencia, pérdida o falta de utilización de:1) Hierro, Cobre, Tiroides, Vitamina C, etc.: Anemias hi-
pocromas,2) De factor extrínseco: Anemias hipercromas.
-39 -
3) De Actividad Medular: Anemias hipoplásticas y Aplás-ticas.
H.-ANEMIAS HEMOLITICAS: (Bilirrubina indirecta Po-sitiva) .
4) Destrucción de glóbulos rojos normales: Anemias hemo-líticas propiamente dichas.
5) Destrucción de formas jóvenes de glóbulos roj os: Ane-mias Eritroblásticas.
6) Destrucción de glóbulos embrionarios por falta del fac-tor de Castle: Anemias perniciosas.
Teniendo en cuenta la etiología de cada uno de estos sub-gru-pos, tenemos:
1) POR PERDIDA, CARENCIA D FALTA DE UTILIZA-CION DE HIERRO, COBRE, TIROIDES, ETC., pueden ser pro-ducidas por:
a) Causa mecánica o física: Hemorragias, Ulceras, Cáncer,etcétera.
b) Causa imfecciosa o parasitaria: Anquilostomiasis. Enfer-medad de Osler.
c) Por intoxicación: Anhídrido carbónico, azohemia.d) Por carencia alimenticia o Gastrectomía y Oligoside-
remia.e) Por modificaciones tisulares o Genodietroficae: Cloro-
sis, Infantilismos diversos, Deficiencia tiroideana.f) Por Metaplasias, Leucemias, Enfermedad de Hodgkin.g) Reaccionarias: Sensibilidad al Bismuto, Salicilato, Sul-
fanilamida.h) Diatésicas. Anemia Aquílica.
2) POR FALTA O PERDIDA DEL FACTOR EXTRIN-SECO.
a) Causa mecámica: Gastrectomía, Estenosis pilórica, le-siones ulcerosas o crónicas del Intestino, Cirrosis hepáticas,
b) Tóxicas: Azohemia.e) Carenciales: Alimentación deficiente en complejo B2.d) Distróficas: Anemias pseuds perniciosas. Infantilismo
de Herter.e) Reaccionarias: Embarazo y Quimioterapia.
3) DISMINUCION O INHIBICION DE LA ACTIVIDADMEDULAR (Hipoplásticas y aplásticas).
a) Mecánicas 11físicas: Secundarias a cualquier otra causaanemiante. Rayos X y Hemorragias.
b) Tóxicas: Benzol. Arsénico. Sales de oro y Sulfanilamida.
- 40-
e) Distróficas: Senilidad, Leucosis. Osteoesclerosis. E. deHodgkin.
d) Reaccionarias: Aleucemia hemorrágica y anemia de tipoErich-Hayen.
4) POR DESTRUCCON DE GLOBULOS ROJOS NORMA-LES (Hemolíticas propiamente dichas).
a) Tóxicas: Veneno de serpientes o arácnidos. Plomo. Ben-zol. AsH. Fenol y Sulfanilamida.
b) Infecciosas,' Septicemia por Perfringes o estreptococo he-molítico y por gangrena de B. de Welch.
e) Parasitarias: Paludismo. Kala-azar. Bartonelosis. Here-dosífilis y Tuberculosis. .
d) Distróficas: Ictericia hemolítica familiar y esplegnome-galias hemolíticas.
e) Reaccionarias: Hemoglobinuria paroxística. A. de Lee-der. A. de Brill y anemia adquirida tipo Banti.
5) POR DESTRUCCION DE FORMAS JOVENES DEGLOBULOS ROJOS (Anemias eritroblásticas).
a) Tóxicas: Nitrobenzol.b) Distróficas: Anasarca fetal. Ictericia grave del recién
nacido. Enfermedad de Cooley y anemia de Heerik.e) Cicatricial: Esplegnomegalia megacariocitaria.d) Meuupuisicas : Cáncer secundario de los huesos. Eritre-
mia aguda.e) Reaccionarias: Anemia eritoblástica aguda y sub-aguda
por causa sensibilizadora y E. de Hack Luzet.
6) POR CARENCIA DEL FACTOR DE CASTLE y DES-TRUCCION DE GLOBULOS EMBRIONARIOS (Anemia perni-ciosa) .
a) Genodistróficas: Eritroblastosis primordial congenital.b) Reaccionarias: Botriocéfalo y embarazo.e) Diatésicas: Anemia de Addison. Bíermer criptogenética.
CAPITULO IV
ESTUDIO E INTERPRETACION DE LAS PRINCIPALESALTERACIONES HEMATOLOGICAS y DEL JUGO
GASTRICO EN LAS ANEMIAS
Para los exámenes de sangre he obtenido por punción venosala cantidad de sangre suficiente (15 c. c.) para verificar de unasola vez todos los datos hematológicos, y he usado el anticoagu-lante de Wintrobe (58).
El anticoagulante se prepara de la siguiente manera:Oxalato de amonio cristalizado 3 gramosOxalato de potasio cristalizado 2 gramosAgua, cantidad suficiente para disolver ..Completar con agua destilada a 100 c. c.Esta solución tiene la propiedad de no alterar el glóbulo rojo.Se pueden usar 0,2 c. c. de esta solución por cada 5 c. c. de
sangre; pero para mayor comodidad he empleado la cristalizaciónde esta solución, la que se lleva a la estufa a 180 grados pormedia hora.
El único inconveniente es el de no poderse emplear, cuandose requieren determinaciones amoniacales.
Los datos imprescindibles para la interpretación correctade un caso de anemia y su tratamiento son:
1) Numeración globular.2) Fórmula leucocitaria.3) Dosificación de Hemoglobina por ciento y por gramos.4) Valor globular.5) Dosificación de la Bilirrubina.6) Volumen globular.7) Volumen corpuscular e índice volumétrico.8) Hemoglobina corpuscular e índice colorimétrico.9) Concentración de hemoglobina e índice de saturación.10) Reticulocitosis.11) Numeración de plaquetas.12) Investigación de la clorhidria.En casos de Bilirrubinemia indirecta positiva, deben practi-
carse:13) Resistencia globular.
- 42-
14) Investigación del factor Castle.15) Investigación de las hsmolisinas e isolisinas.El Mielograma al cual le dedicaré un capítulo aparte es de un
gran valor, y su resultado es quizá más claro y fácilmente inter-pretable en el estudio de las Anemias.
NUMERACION GLOBULAR.Tanto para la interpretación del número de eritrocitos como
para los leucocitos, deben tenerse en cuenta las variaciones fisio-lógicas: altura sobre el nivel del mar, variaciones rítmicas du-rante el día (el mínimo se encuentra en las horas de la mañana) .En la numeración de los leucocitos puede haber diferencias has-ta de 2.000 en recuentos practicados cada hora.
De los trabajos de los doctores Correa Henao (59) Y GómezArango (60), he obtenido los siguientes datos en relación con elnúmero de hematíes, según la altura sobre el nivel del mar:En Bogotá a 2.640 metros de altura 5.575.000 (Gómez A.)En Medellín a 1.540 metros de altura 5.700.000 (Correa H.)En Ibagué a 1.240 metros de altura 5.463.000 (Gómez A.)En Pto. Berrío a 123 metros de altura 4.600.000 (Correa H.)
La cantidad de Leucocitos, en reposo y ayunas, oscila entrenosotros entre 5.000 y 10.500. José del C. Acosta (61).
FORMULA LEUCOCITARIA.
Deben tenerse en cuenta tanto la fórmula leucocitaria relati-va (expresión del tanto por ciento) como la absoluta (cantidadleucocitaria por milímetro cúbico). Siendo esta última la que re-vela exactamente la reacción leucocitopoyética.
Considerando el promedio dado por los doctores José del C.Acosta y Correa Henao, las fórmulas leucocitarias, absoluta yrelativa, entre nosotros, son:
Fórmula relativaPolimorfonucleares Neutrófilos 60 a 70 j{Polimorfonucleares Eosinófilos 1 a 4%Polimorfonucleares Basófilos . O a 1<JLinfocitos pequeños 20 a 25%Grandes linfocitos 5 a 10%Mcnocítos 5 a 10%
Fórmula absoluta3000 a 6000 por m. c.150 a 400 por m. c.
O a 100 por m. c.1000 a 2000 por m. c.350 a 500 por m. c.350 a 500 por m. c.
Para encontrar la fórmula absoluta, basta multiplicar el por-centaje encontrado por el número de leucocitos hallado.
En las anemias el número de leucocitos y la proporción deellos es bastante variable según su etiología; por eso la dificultadde dar un promedio. Sólo anotaré, de una manera general, las
- 43-
principales modificaciones en 10s--6 sub-grupos de las anemiasque he seguido en este estudio.
1) En las hipocromas simples: Leucocitosis con disminucióndel porcentaje Iinfocitario.
2) En las hipercromas, no hemoliticae: Leucocitosis normalo ligera leucopenia con equilibrio leucocitario normal.
3) En las hipoplásticas y aplásticas:A) En las de oriaen tóxico: Leucopenia con neutropenia y
linfocitosis.B) En las infecciosas: Leucocitosis con granulaciones tóxi-
caso4) En iae hemolíticas propiamente dichas: Leucocitosis al
principio.5) En las eritrobtásticas : Leucoci tosis con míelosis.6) En las perniciosas: Durante las recaídas: Leucopenía con
granulopenia, Monocitopenia y Megaloblastos.Podemos concluir, tanto por lo anterior como por el cuadro
adjunto, que: todo aumento de linfocitos indica una menor reac-ción medular y que, en los exámenes de control la leucociiosis encasos de leucopenia y la disminución de leucocitos en los casos deexagerada leucocitosis indican una reacción en la mayoría de loscasos.
RELACION DE LA LEUCOCITO SI S CON LA ACIDEZGASTRICA
Obser- Historia nci Acidez to- Reacciónvación NQ libre por tal por mil del jugo Hematíes Leucocitos
mil gástrico
4 996 1,53 2,33 sí 1.300.000 19.2006 23360 1,46 2,82 sí 2.320.000 8.400
47 13865 1,31 1,67 sí 2.010.000 15.60020 4411 2,40 3,40 sí 1.230.000 7.00031 6786 sí hay 2,30 sí 2.000.000 15.00060 23261 2,70 3,32 2.040.000 10.00014 2542 no hay 0,55 sí 1.530.000 4.00054 21754 no hay 0,14 1.600.000 6.40015 3783 huellas 0,00 1.840.000 4.00049 19842 huellas 0,43 sí 1.420.000 1.80048 14866 huellas 0,21 1.270.000 5.90053 21730 0,07 0,30 no 3.300.000 3.80027 6093 huellas 0,14 980.000 2.80039 9938 huellas 0,06 1.200.000 5.20043 10863 0,16 0,36 no 1.520.000 4;40019 4393 0,73 1,42 no 1.520.000 4.20062 23475 huellas 0,11 sí 1.460.000 6.800
Lo que me ha llamado la atención por no haberlo encontradoen ningún tratado de hematología, es la relación hallada entre elnúmero de leucocitos y la acidez gástrica. Como vimos anterior-
-35-
mente, el promedio de leucocitos, entre nosotros, es de 7.500, alobservar el cuadro siguiente se ve que existe una leucopenia en loscasos de hipoclorhidria o anaclorhidria y en cambio hay leucoci-tosis normal o ligeramente aumentada en los que tienen acidezgástrica normal.
EOSINOFILIALo expuesto a continuación me ha llamado bastante la aten-
ción y desearía se hiciesen mayor número de observaciones, sola-mente me limito a transcribir el resultado obtenido en 50 obser-vaciones de diferentes tipos de anemias controladas, la mayoría,por los otros exámenes hematológícos y coprológicos.
En los cuadros adjuntos he sacado elleucograma, en su fór-mula relativa y absoluta, para observar las modificaciones del nú-mero de leucocitos y especialmente de la Eosinofilia.
Al final, en el capítulo .de observaciones, se encontrarán al-gunas, con.el tratamiento y la relación del mielograma, en el cualcomo puede verse se llega a conclusiones semejantes, sobre el va-lor de la eoeincfilia.
19-La Eosinofilia desaparece en las anemias muy intensaso se encuentra muy baja, a pesar del parasitismo intestinal. (Ob-servaciones 4, 14,24,38,64,68, páginas 81, 78,89,90, 101, 107.)
29-En las anemias hipoplásticas y aplásticas es inferior ala normal a pesar de existir parasitismo intestinal y leucocitosis.(Observaciones Nos. 13, 48, 65, págs. 135, 131, 134.)
39-Toda reacción eritrocitaria va acompañada de una ele-vada eosinofilia, tanto en la forma relativa como en la absoluta;aun en los casos en que el axamen de control manifiesta baja leu-cocitaria. (Véanse cuadros adjuntos.)
49-La reducción eritrocitaria va acompañada de disminu-ción de ·eosinófilos. (Esto sucede, por ejemplo, con la adminis-tración de vermífugos.) (Véanse observaciones Nos. 14, 19, 27,34,50,51,52,57,64 y 68, págs. 78, 154, 138,87, 144,94, 148, 118,101, 107.)
59-La eosinofilia es tanto más alta cuanto más rápida esla eritrogenesis,
69-La eosinofilia es más elevada en las anemias hipocromaspor parasitismo intestinal.
7L"":En las anemias por anquilostomiasis la eosinofilia dis-minuye por el tratamiento de vermífugos y vuelve a elevarsecuando se administran los medicamentos que están indicados pa-ra el tratamiento antianémico. (Véanse observaciones Nos. 2, 7,14, 34, 38, 51, 57, 68, págs. 85, 82, 78, 87, 90, 94, 118, 107.)
89-EI aumento de eosinófilos principia a descender, gene-ralmente, cuando el número de hematíes oscila entre 4 y 5 mi-llones.
FORMULA
OBSERVACIONES DE ANEMIAS HIPOCROMAS
RELATIVAe-7;:-
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SHematíes
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FORMULA ABSOLUTA
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B.:;'"
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C)
""
2 943
3 994
4 996
5 1048
6 1126
7 1143
9 1478
10 1885·
919 3.500.0004.100.0005.000.0002.300.0003.260.0004.100.0001.400.0003.420.0001.545.0001.720.0002.740.0003.500.0001.105.0001.360.0003.200.0001.000.0002.320.0001.105.0002.120.0003 200.0004.100.0002.260.0002.440.0003.500.0005.000.0002.420.0002.740.000
~%W%00%~%00%~%~%~%~%~%00%W%OOO«O
~%W%~%W%~%~%~%00%OO
0,500,600,600,5E·0,931,000,830,900,661,001,001,00OOOOO0980,700,770,900,610,830,640,60OO
10.500 6211.000 6614.400 768.400 696.200 528.400 597,800 . 60
12.000 6719000 775.000 458.600 557.500 603400 623.600 635.800 697000 64
18.200 7326.600 5215.400 4310.600 45'9.600 653.000 765.800 746.100 606080 508,200 696.200 55
61013129116
25O7647
171134
294336954
1394
17
OOOO121OOOOO61O1OOOOOO21O21
2618817302525516463E,3325is19302112109
20lE1720372321
O33OOOOOOO2OOOOOO2O133O51OO
63O283837223O41222452131326
6.5107.260
10.9445.7963.2244.9564.6808.040
14.6302.2504.7304.5002.1082.2684.0024.48013.28613.8326.6224.7706.2402.2804.2923.6603.0405.6583.410
O OO OO OO OO OO OO OO OO OO OO OO OO OO OO OO OO O3 OO O4 O1 OO OO OO OO OO OO O
6301.1001.8721.008558924468
3.000O
350516300238612638210728
7.7146.6223.816864150232793547328
1.054
OOOO62
16878OOOOO
20436O70OOOOOO
11661O
16462
2.7301.9801.1521.4281.8602.1001.950600
3.0402.3003.0102.475850540
1.1022.1003.8223.1921.540954
1.920450986
1.2202.25018861302
O 630330 330432 OO 168O 496O 252O 624O 360O 1.330O 100172 172O 225O OO 144O 58O 140O 364
532 532O 616
106 E30288 19290 30O 174
305 6160 183O 164O 372
OOOOOOOOOOOOOOOOO
798O
42496OOOOOO
oOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OBSERVACIONES DE ANEMIAS HIPOCROMAS (Continuación)FORMULA RELATIVA FORMULA ABSOLUTA
e- ,Q_'Xi .Q '" "'- oc oc .. '" eL7- e '!i en ..,eS e É e .oc.z~rI.:.8 O) ¡; e e 000 x. e 'i "o-
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~~'" '" .~ '81;:: ..... '" ·st Hematíes e " .... e ~.~ ".:; §'s 22 .~ '8 .g..; S ;:; ~e " " , o: " .5~~~a~ '" ~~ " " e '" " ';~'" .~ s ;g~ ;;.~ ~ ..... ,,- .~..... ......::: ..... 'C ""''' ..... " .....
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14 2542 990.000 10% e.se 13.800 76 O O 17 5 2 O O 10.488 O O 2.346 690 276 O O1.300.000 15% 0,57 10.600 46 20 O 27 5 2 O O 4.876 2.120 O 2.862 5·30 212 O O1.700.000 20% M5· 12.800 77 12 O 9 1 1 O O 9.856 1.536 O 1.152 128 128 O O1.530.000 1~% p,fiO 4.200 54 24 O 20 O 2 O O 2.268 1.008 O 840 O 84 O O1.130.000 12% p.!)4 4.500 65 O O 2.6 O 9 O O 2.925 O O 1.170 O 405 O O1.860.000 25% 0,67 . 6.600 36 31 1 26 O 6 O O 2.376 2.046 66 1.716 O 396 O O2.000.000 30,% 6,75 6.000 41 33 1 19 4 2 O O 2.460 1.980 60 1.140 240 120 O O1.760.000 12% 0,'}4 7.600 47 20 O 23 2 O 6 2 3.572 1.520 O 1.748 152 O 45·6 1521.600.000 15% 0,47 6.500 77 11 O 11 O 1 O o 5.005 715 O 715 O 65 O O2.500.000 50% 1,60 5.400 44 40 1 13 O 2 O O 2.376 2.160 54 702 O 108 O O3.750.000 55-% 0,\74 8;600 59 5 2 .,30 O 4 O O 5.07·1 430 172 2.580 O 344 O O4.400.000 75% 1l;86 '9.200 59 5 3 2fi 3 4 O O 5.428 460 276 2.392 276 368 O O
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28 6700 2.900.000 45·% 0,78 6.400 67 O O 25, O 8 P O 4.288 O O 1.600 O 512 O O4.300.000 80% 0,92 5.700 67 5 2 24 O 2 P O 3.819 285 114 1.368 O 114 O O
29 6778 1.750.000 21)% 0,71 6.200 64 O O is 11 lO O O 3.968 O O 930 682 620 O O2.860.000 50% 0,88 4.600 48 6 O 38 8 O O O 2.208 276 O 1.748 368 O O O
33 7067 1.920.000 25% 0,64 8.800 52 4 1 34 O 9 P O 4.576 35·2 88 2.992 O 792 O O2.730.000 40% 0,74 6.200 45 13 1 32 O 9 O O 2.790 806 62 1.984 O 558 O O
34 7520 1.840.000 20% 0,54 8.300 71 7 O 17 O 2 ¡ 2 5.893 581 O 1.411 O 166 83 1661.720.000 20% 0,58 6.600 ES 8 1 29 O 4 P O 3.828 528 66 1.914 O 264 O O2.300.000 23% 0,50 10.000 55 13 O 25 O 7 O O 5.500 1.300 O 2.500 O 700 O O4.200.000 35% 0,41 7.200 50 24 O 20 O 5 1 O 3.600 1.728 O 1.440 O 360 72 O4.400.000 70% 0,77 7.800 41 28 1 26 O 4 P O 3.198 2.184 78 2.028 O 312 O O
35 7810 1.830.000 20% 0,50 3.200 58 8 1 30 O O 3 O 1.856 256 32 960 O O 96 O3.760.000 48% 0,60 6.800 50 19 1 23 O U :1 O 3.400 1.292 68 1.564 O 408 68 O
OBSERVACIONES DE ANEMIAS HIPOCROMAS (Continuación)FORMULA RELATIVA FORMULA ABSOLUTA
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36 7928 2.340.000 '" .. . 6.600 56 O O 34 O 10 O O 3.696 O O 2.244 O 660 O O3.760.000 . . . . .. . 9.800 48 15 O 28 O II O O 4.704 1.470 O 2.744 O 882 O O
37 8831 2.420.000 . . . . .. . 8.200 69 4 2 23 O 2 O O 5.658 328 164 1.886 O 164 O O2.740.000 . . . . .. . 6.200 55 17 1 :H O 6 O O 3.410 1.054 62 1.302 O 372 O O
38 8434 469.000. . . . .. . 11.000 82 O O 16 O 2 O O 9.020 O O 1.760 O 220 O O1.400.000 15% 0,53 10.000 53 18 3 22 O 4 O O 5.300 1.800 300 2.200 O 400 O O2.220.000 40% 0,90 10.400 64 11 1 19 O 5 O O 6.656 1.144 104 1.976 O 520 O O2.850.000 68% 1.20 11.400 55 26 O 13 O 5 O 1 6.270 2.964 O 1.482 O 570 O 1144.100.000 70% 0,85 9.600 53 18 3 22 O .¡ O O 5.088 1.728 288 2.112 O 384 O O
40 10214 2.000.000 . . . . .. . 10.400 74 1 O 18 O 'i 1 1 7.696 104 O 1.872 O 520 104 1042.060.000 . . . . .. . 9.400 71 8 O 17 O 3 1 O 6.644 752 O 1.598 O 282 94 O
41 10463 1.720.000 25% 0,70 12.700 79 7 1 10 O 3 O O 10.033 889 127 1.270 O 381 O O2.800.000 40% 0,70 9.900 54 18 O 22 O 4 2 O 5.346 1.782 O 2.178 O 396 198 O4.480.000 80% 0,90 7.200 8'4 4 O 7 O 5 O O 6.048 288 O 504 O 360 O O
42 10850 1.900.000 . . . . 4.600 5.9 14 O 16 O 10 1 O 2.714 644 O 735 O 460 46 O2.280.000 .. . 4.800 47 23 Oe- 23 O 4 1 2 2.256 1.104 O 1.104 O 192 48 963.380.000 . . . . 4.800 57 13 O 2'3 O 5 O 2 2.736 624 O 1.104 O 240 O 96
44 11706 1.885.000 20% 0,62 5.800 63 2 1 34 O O O O 3.654 116 58 1.972 O O O O3.750.000 60% 0,80 6.800 60 5 O 28 O 7 O O 4.080 340 O 1.904 O 476 O O
45 12636 2.770.000 30% 0,50 5.200 7.6 1 O 22 O 1 O O 3.952 52 O 1.144 O 52 O O3.000.000 50% 0,82 8.800 7lL 3 O 19 O 2 O O 6.688 264 O 1.672 O 176 O O
46 13268 1.530.000 20% 0,62 4.000 69 7 O " 19 O 4 O 1 2.760 280 O 760 O 160 O 402.340.000 40% 0,86 11.400 50 12 O 28 O 11) O O 5.700 1.368 O 3.192 O 1.140 O O
&1 20536 1.780.000 . . . . ., . 4.000 51 8 O 32 O 4 5 O 2.04Q 320 O 1.280 O 160 200 O1.400.000 . .. . ., . 6.600 54 13 O 33 O O O O 4.564 858 O 2.178 O O O O1.500.000 10% 0,50 7.000 72 8 O 19 O 1 O O 5.040 560 O 1.330 O 70 O O2.000.000 20% 0,63 10.800 65 4 O 30 O 1 O O 7.020 432 O 3.240 O 108 O O2.200.000 25% 0,62 7.800 43 9 O 44 O 4 O O 3.354 702 O 3.432 O 312 O O2.540.000 30% 0,50 8.200 E9 7 O 21 O 5 8 O 4.838 574 O 1.722 O 410 656 O3.120.000 40% 0,64 8.600 54 10 O 26 O 3 7 O 4.644 860 O 2.236 O 258 602 O3.800.000 55% 0,72 8.000 62 7 O 28 O 3 O O 4.960 560 O 2.240 O 240 O O
54 21754 1.600.000 25% 0,77 5.400 79 3 O 15 O 3 O O 4.266 162 O 810 O 162 O O2.200.000 30% 0,70 6.400 65 9 O 21 O 5 1> O 4.160 576 O 1.344 O 320 O O
OBSERV ACIONES DE ANEMIAS RIPOCROlVIAS (Continuación)FORMULA RELATIVA FORMULA ABSOLUTA
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61 23360 2.300.000 25% 0,50 8.400 71 4 O 23 O 2 O O 5.964 336 O 1.932 O 168 O O2.400.000 29% 0,60 8.400 57 17 O 24 O 2 O O 4.788 1.428 O 2.016 O 168 O O3.620.000 60% 0,82 8200 67 9 O 16 O 8 5.494 738 O 1.312 O 656 O O
64 23887 4.000.000 48% 0,60 15.800 66 1 O 23 O 7 3 O 10.428 158 O 3.634 O 1.106 474 O3.720.000 ... 14.000 64 2 O 20 O 12 2 O 8.960 280 O ~ 800 O 1.680 280 O3.220.000 EO%1 0,78 9.400 63 2 O 25 O 10 O O 5.922 188 O 2.350 O 940 O O3.000000 50%' 0,83 9.400 57 O O 34 O 4 5 O 5.358 O O 3.196 O 376 470 O3.620.000 60% 0,83 15.800 44 8 O 40 O 3 3 O 6.952 1.264 O 6.320 O 790 474 O
68 28678 1.200.000 18% 0,'75 10.400 75 O O 21 O 4 O O 7.800 O O 2.184 O 416 O O1.480.000 30% 1,10 8000 64 3 O 23 O .) 10 O 5.120 240 O 1.840 O O 800 O2.700.000 5200 60 8 O 28 O 2 2 O 3.120 416 O 1.456 O 104 104 O2.200.000 8.200 45 4 O 40 O 5 6 O 3.690 328 O 3.280 O 410 492 O3.380.000 60% 0,92 8.000 47 10 O 35· O 3 5 O 3.760 800 O 2800 O 240 400 O
70 28746 2.000.000 26% 0,65 8800 48 6 O 30 O 6 10 O 4.224 528 O 2.640 O 528 880 O3.740.000 7.200 43 15 O 32 O 1 6 O 3.096 1.080 O 2304 O 288 432 O
OBSERV ACIONES DE ANEMIAS RIPERCROMAS ~O REMOLITICASFORMULA RELATIVA FORMULA ABSOLUTA
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Uní!re .... " '" ~¡.'- e 7 C; O)
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1.840.000 40% 1,11 4.800 50 20 o 24 O 2 4 O O 2.400 960 O 1.152 O 96 192 O3.480.000 60% 0,88 9.800 70 6 1 15 O r 1 2 O 6.860 588 98 1.470 O 490 98 196
16 3867 800.000 30% 1,80 2.600 ilO 5 2 13 O ij 3 O 11 1.560 130 52 338 O 156 78 O 2861.200.000 40% 1,66 4.000 60 14 2 6 O 2 2 O 14 2.400 560 80 240 O 80 80 O 56~2.200.OÓO 40% 0,90 6200 57 15 1 18 O 4 O O 5 3.534 930 62 1.116 O 248 O O 310
32 6830 2.040.000 45% 1,12 4800 64 O O 30 O 6 O O O 3.072 O O 1.440 O 288 O O O3.600.000 70% 0,97 6.300 65 5 O 23 O 6 1 O O 4.995 315 O 1.449 O 378 63 O O
OBSERVACIONES DE ANEMIAS HIPOPLASTICASFORMULA RELATIVA FORMULA ABSOLUTA
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j ~ Hematles ~ ~ ~ 11 1'1 1111ll! i~~~i!111 f! j! : I~! COPROLOG!CO13 2453 1.040.000 25% 1.25 14.000 75 O O 23 O 3 O O 10.500 O O 3.220 O 280 O O Hs. de As. Tr. y Une.48 14866 1.270.000 20% 0,83 5.900 63 1 O 25 O 8 3 O 3.717 59 O 1.475 O 472 177 O Hs. de Unc.XX y TrI.
'I'ransfusión 1.420.000 30% 1,00 9.800 77 O O 22 O 1 O O 7.546 O O 2.156 O 98 O O65 27254 1.320.000 10% 0,49 17.200 74 1 O 17 O 'i 5 O 12.728 172 O 2.924 O 516 860 O Hs. de Unc.xXyTriX.
415 1.960.000 45% 1,18 20.800 87 O O 8 1 4 O O 18.096 O O 1.664 208 832 O O
OBSERVACIONES DE ANEMIAS TIPO ADDISON-BIERMERFORMULA RELATIVA FORMULA ABSOLUTA
i ~Hematíes 1 i 1 ii 11 UU JI t IH H J t Ii~i H H ~ i H nO ~ i"""'1 ¡...o- ¡....; ~::: _ ~ _.o ~ _ H _ ~ ~ ~.e ,.....,.0 _ ::: _ Q.l -..o _ _ ~ _ n ,.-; ~..... ~..::
12 1936 1.500.000 57% 1,09 6.200 61 O 3 24 O;) 2 O 1 3.782 O 186 1.488 O 558 124 O 622.240.000 45% 0,93 4.000 60 1 1 33 O 5 O O O 2.400 40 40 1.320 O 200 O O O3.10Ó.000 60% 0,96 7.900 62 4 O 31 O 3 O O O 4.898 316 O 2.449 O 237 O O O
19 4393 1.520.000 55% 1,83 4.400 83 1 O 14 O O 1 O 1 3.652 44 O 616 O O 44 O 442.400.000 50% 1,09 11.000 87 2 O 10 O O 1 O O 9.570 220 O 1.100 O O 110 O O1.200.000 45% 1,79 4.000 61 1 O 25 1 6 1 O 5 2.440 40 O 1.000 40 240 40 O 2031.360.000 45% 1,06 8.800 69 5 O 16 10 O O O O 6.072 440 O 1.408 880 O O O O
21 4655 1.530.000 35% 1,02 4.000 69 7 O 19 O 4 O O 1 2.760 280 O 760 O 160 O O 402.340.000 36% 0,07 11.000 5{) 12 O 28 O 10 O O O 5.500 1.320 O 3.080 O 1.100 O O O
27 6093 980.000 40% 2,01 2.800 42 6 O 30 O 2 O O 20 1.176 168 O 840 O 56 O O 5601.820.000 66% 1,64 8.200 53 18 O 26 O 1 2 O O 4.346 1.476 O 2.132 O 82 164 O O1.600.000 50% 1,05 4.000 24 1 O 44 O 9 5 7 10 960 40 O 1.760 O 360 200 280 4002.120.000 50% 1,02 7.800 67 11 O 21 O 1 O O O 5.226 858 O 1.638 O 78 O O O
52 20886 2.920.000 . . . . .. . 3.800 74 1 O 24 O 1 O O O 4.214 98 O 4.802 O 686 O O O4.160.000 98% 1,02 9.800 43 1 O 49 O 7 O OXX 2.812 38 O 912 O 38 O O O4.040.000 . .. 7.800 76 O O 22 O 2 O O O 5.928 O O 1.716 O 156 O O O3.280.000 . . . . 6.400 42 1 O 40 9 8 O O O 2688 64 O 2.560 576 512 O O O3.720.000 . . . . .. . 11.200 49 1 O 35 O 4 11 O O 5.488 112 O 3.920 448 O 1.232 O O
60 23261 2.040.000 48% 1,02 10.200 28 7 O 62 O 3 O O X 2.856 714 O 6.324 O 306 O O xxx3.560.000 50% 0,07 14.800 33 11 O 51 O 3 2 O X 4.884 1.626 O 7.548 O 444 296 O
OBSERVACIONES DE ANEMIAS HEMOLITICAS PROPIAMENTE DICHAS (Destrucción de Eritrocitos)FORMULA RELKTIVA FORMULA ABSOLUTA
~ Z . ~ ~ ~ ;:~ '-~ d ~,g §gj § ~ ~~" ~~ ~~~.s §,g ~gj ~ ~ "~,,;:: Hematíes e ;... e ;:::~ ~ 'S ;::;;: ~ Q.. e, ~ e, 5...= ~ E S z = ';: ;:::~ e, Q.¡ ~ 'S e a $. ~ EC) +l ~ e ~ .:::~ .:::::: ,:::'c ~~..e,:: ¡:= ';:;:::i,.o.; x,'!1 ._...... .:::;.::: .::;'=. ~~ '.,2= ~ ~ :=~ oc~
8 ~ ~. ~ J ~~ ~.~ ~~ ~ [ ª S ~ ~ ~.; ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ;§ ~ ;á a ~ ~ ~ ~ .~ '811 1892 750.000 20% 1,38 7.000 78 o o 17 5 o o o 5.460 o o 1.190 350 o o o
. 1.085-.000 20% 1,ÓO 6.600 79 1 o 20 o o o o 5.214 66 o 1.320 o o o o2.000.000 25% 0,62 9.500 65 3 1 21 7 2 1 o 6.175 285 95 1.995 665 190 95 o2.840.000 30% 0,51 7.500 56 5 o 31 8 (1 o o 4.200 375· o 2.325 600 o o o3.200.000 50% 0,78 8.000 61 6 o 26 7 o o Ó 4.880 480 o 2.080 560 o o o
20 4411 1.230.000 40% 1,62 7.000 69 1 o 24 o 6 o o 4.830 70 o 1.680 o 420 o o3.070.000 70% 1,10 6.600 63 2 o 32 o 3 o o 4.158 132 o 2.112 o 198 o o
26 5960 1.200.000 30% 1,25· 8.400 66 o 1 23 10 o O O 5.544 o 84 1.932 840 o O O1.990.000 35% 0,87 6.600 62 6 1 21 5 5 O O 4.092 396 66 1.386 330 330 O O
30 6782 1.840.000 50% 1,36 3.200 40 1 O 34 25 1) o o 1280 32 o 1.088 800 o O O. 2.260.000 60% 1,03 .7.600 49 3 o 21 11 16 o o 3.724 228 O 1.596 836 1.216 o o
47 13865 2.010.000 40% 1,00 15.600 62 2 O 30 O 6 o o 9.672 312 o 4.680 936 o O O3.100.000 50% 0,80 14.300 61 9 1 23 O :! o o 3 8.723 1.287 143 3.289 o 429 O o 4294.400.000 70% 0,83 13.800 68 3 O 27 O 2 o o o 9.384 414 o 3.726 o 276 o o o
55 21919 2.200.000 58% 1,31 7.600 66 1 o 29 O ·1 o o o 5.016 76 o 2.204 o 304 o O 'l3.460.000 50% 0,63 8.500 76 6 o 22 o 3 o o 3 5.610 510 O 1.870 o 2550 o O 255
57 . 22797 2.420.000 38% 0,79 5.000 63 3 O 28 o 3 o o 3 3.150 150 O 1.400 o 150 o O 1502'.280.000 45% 1,00 13.200 65 2 O 30 o :J o o o 8.580 264 O 3.960 o 396 O o3.900.000 60% 0,76 9.500 66 6 o 24 O 4 o o o 6.270 570 o 2.280 o 380 o O. o
59 23195 2.800.000 60% 0,89 15.000 73 2 o 15 o !) 5 1 4 10.950 300 o 2.250 O o 750 150 6003.900.000 60% 1,00 13.200 68 7 1 20 O 2 O o 2 8.976 924 132 2.640 O 264 O o 261
- 51-
Veré ahora las modificaciones de los glóbulos rojos y poste-riormente las de los glóbulos blancos y su significado:
1) .-Reacción normoblástica en la sangre periférica.La presencia de normoblastos en la sangre debe interpretar-
se de diferentes maneras:a) Cuando ésta no es muy intensa, es de carácter regenera-
tivo (para una anemia de 2.000.000 se encuentran de 1 a 2 normo-blastos por 1.000 glóbulos rojos).
b) Hay verdaderas crisis normoblásticas en el último pe-ríodo de la anemia aplástica y en las de metastasis de tumoresmalignos a la medula ósea.
e) Es un signo de gran valor para el diagnóstico de las ane-mias eritroblásticas en donde no es raro encontrar hasta 500 nor-mobastos y aun 1.000 por milímetro cúbico. (Véase observaciónNQ49, pág. 115.)
d) El disfuncionamiento medular es tanto más grave cuan-to formas más jóvenes se presentan en la circulación periférica.
2Q-H ematiee de granulaciones azUlTófilas.Son finísimas granulaciones de color rosado, irregulares y
de diferente tamaño. Para Ferrata (4) son de origen nuclear;para Sabrazé (62) de origen citoplasmático. Tienen carácter re-generativo atípico, en ciertas anemias graves.
3Q-Cuerpos de Jo~ly.Son pequeños restos nucleares, de aspecto redondeado, nun-
ca superiores a la décima parte del diámetro globular, puedenser múltiples, se encuentran en pequeña cantidad en las anemiasintensas.
4Q-Hematíes de granulaciones basófü'as.Caracterizados por la presentación de numerosas granula-
ciones, casi siempre periféricas, que toman los colores básicos.Se observan en los eritrocitos embrionarios y en los normoblas-tos. Es un signo casi patognomónico de la intoxicación por el plo-mo. Se le atribuye un carácter regenerativo patológico; algunosconsideran que son un signo de 'regresión al tipo embrionario.
5Q-Policromato filia (policromasia).Es la tendencia de los corpúsculos rojos a teñirse con mayor
o menor intensidad, según la cantidad de hemoglobina que po-seen, indica falta de maduración y se debe a que existen todavíarestos de basofilia, por lo consiguiente son eritrocitos jóvenes. Suaumento en la sangre indica intensificación de la eritropoyesis.
6Q_·,-Anisocitosis.Variación en el tamaño de los glóbulos rojos. Se considera-
- 52-
ba como un signo de anemia grave; actualmente por los estudiossobre volumen globular ha perdido bastante su valor.
7Q-Poiquilocitosi.c;.Deformacién de los eritrocitos. Cuando se ven en los prepa-
rados en fresco se trata de una alteración intrínseca; y si es enlos preparados fijados y coloreados, es artificial; si es muy pro-nunciada hay que atribuirla a plasticidad patológica.
8Q-Eritrocontos.Tienen la forma de un bastón de color azuttófilo; de 2 a 4
micras de largo. Para Schilling (6) son casi patognomónicos delas anemias perniciosas no tratadas.
9Q-Ovalocítos.En la sangre normal hay eritrocitos que tienen una forma
ovalo elíptica; en la anemia perniciosa existen en gran número;pero hay que tener en cuenta que puede ser una anomalía consti-tucional y familiar.
ALTERACIONES TOXICAS DE LOS GLOBULOS ROJOSComprende:a) Corpúsculos interiores hemoglobinémicos de Erlich (63).
Pequeños corpúsculos redondeados que contienen hemoglobina,se tiñen intensamente con los colorantes básicos; algunas vecesson expulsados. Se presentan en las anemias de intoxicación exó-gena, por los colorantes de anilina.
b) Gránulos azules de Heinz (64). Son inclusiones de for-ma esférica que se tiñen intensamente con la coloración vital. Sepresentan en las anemias tóxicas y, en los esplectomizados.
PATOLOGIA DEL GLOBULO BLANCOa) Neutrófilos hiperlobulados.Signo casi patognomónico de la anemia de Biermer.b) Polimucleares de granulaciones tóxicas.En el citoplasma se encuentran vacuolas. El polinuclear pre-
senta tallas anormales, el núcleo se borra por pignosis y toma unaforma reniforme. Las granulaciones protoplasmáticas de mayorgrosor e irregulares y con modificaciones tintoriales; aun puedendesaparecer estas granulaciones tomando el citoplasma una co-loración más azurófila.
c) Monocitos de tipo monoblástico.Se presentan en la anemia perniciosa, tienen un núcleo más
joven, poli lobulado.d) Leucocitos seniles o sombras nucleares de Gumprecht
(65).Son denominadas igualmente células en canasto. Los granu-
locitos tienen una forma anormal, semejan células que se hubieran
- 53-
reventado; la granulación como regada y el núcleo con caracteresregenerativos. Se encuentran en las toxemias graves y en las leu-cocis. (Véase historia NQ415, pág. 130.)
e) ceua«: de Rieder.La mayor parte de los autores no están de acuerdo sobre el
origen de estas células; por consiguiente no puede dárseles unasignificación patológica clara.
f) Células,de Türk.Son plasmocitos con citoplasma vacuolado, basófilo. Se de-
nominan células de irrigación medular porque aparecen coinci-diendo con reacciones mieloides.
RETICULOCITOSIS
La cifra normal entre nosotros es de 0,425, pero esta reticu-locitosis no es constante, pues presenta lo mismo que la hemo-globina y los glóbulos rojos y blancos, variaciones rítmicas fisio-lógicas durante el día, reguladas por la destrucción globular.
Son índice de una actividad eritrocitaria, pero es necesariotener en cuenta:
1Q-Que a la reticulocitosis regenerativa se opone otra deirritación, no seguida de aumento progresivo del número de gló-bulos rojos, como sucede en ciertas metastasís cancerosas, en le-siones medulares o del esqueleto a la ingestión de albúminas ex-trañas y a la administración de arsenicales. (Véase observaciónNQ56, pág. 98.)
2Q-En los casos sépticos el porcentaje reticulocitario sobre-pasa al encontrado en las anemias post-hemorrágicas, del mismogrado, en éstas los reticulocitos presentan granulaciones másgrandes. (Kiralay.)
3Q-Casos en los cuales la respuesta eritrocitaria no es pro-porcional a la reticulocitosis; esto puede ser debido a una hemo-rragia persistente o a la presencia de hemolisinas.
4Q-La reticulocitosis se encuentra muy disminuída en lasanemias de tipo Biermer (sirve para diferenciarlas de las eritro-blásticas, en las que se halla muy aumentada).
La respuesta reticulocitaria al tratamieniJl es proporcionalal grado de la anemia, tanto mayor cuanto más intensa es la bajaen el número de glóbulos rojos.
En las formas hipocrómicas la reticulocítosis comienza alcuarto día de iniciado el tratamiento ferruginoso y alcanza sumáximo, alrededor del octavo.
En las de Biermer depende de la vía de introducción del ex-tracto hepático y de la concentración de éste. Por la vía intraveno-sa principia a las veinticuatro horas, alcanzando su máximo al
- 54-
tercer día. Por la vía intramuscular se inicia al tercer día y llegaal máximo al quinto día. Por la vía oral comienza al quinto díay llega al máximo al noveno día. De una manera general pode-mos decir que al décimo día se obtiene una reticulocitosis iguala la de antes de empezar el tratamiento.
No está por demás recordar Que la reticulocitosis más altase encuentra en las anemias hemolíticas.
PLAQUETAS
La determinación de las plaquetas es de cierta importanciapues en aquellas anemias sin tendencia reparadora desminuyen ydesaparecen casi completamente en el mielograma. (V éanse ob-servaciones números 31 y 63, págs. 128 y 133.)
En las de tipo Biermer, a más de estar disminuidas, se en-cuentra un 10í~ de Megatrombocítos. (Véanse observaciones Nos.19, 43, 50, págs. 154, 150 Y 144.)
HEMOGLOBINA
La determinación de la hemoglobina es un dato imprescindi-ble. Esta dosificación debe hacerse tanto en porcentaje corno engramos. He empleado en mis observaciones el hemoglobinómetrode Sahlli, el cual tiene la ventaja de dosificarla en gramos (14,5)yen porcentaje.
En todos los casos que se han presentado en el servicio conmenos del 10V< de hemoglobina o 1,425, sólo hemos logrado reac-ción en los que hicimos transfusión sanguínea. El dato de la he-moglobina puede servir para control, especialmente en las ane-mias hipocromas, para Heath (65) las que tienen menos del 50j{¡deben tener un aumento diario no inferior al 1'Ir.
En algunas de mis observaciones, la hemoglobina permanecerelativamente baja, en relación con el aumento de glóbulos rojos,debido probablemente a la falta ele un medicamento catalítico queayude a la utilización del hierro, quedando los nuevos glóbulos ro-jos con menor cantidad de hemoglobina que lo normal, y he ob-tenido un ascenso más rápido al dar sales de cobre.
BILIRRUBINEMIA INDIRECTA
Como hemos visto anteriormente, es la prueba más fiel de ladestrucción globular, y como a las anemias las he dividido en he-molíticas y por carencia, esta prueba patognomónica de las ane-mias por hemolisis; debe verificarse en todo caso de anemia.
He seguido la técnica descrita por el doctor Carlos J. Cuer-vo (66).
- 55-
La dosificación normal de la bilirrubinemia indirecta es de0,25 de miligramo por 100 c. c. de sangre.
CAUSAS DEL ERROR:
a) Anemias hipocromas acompañadas de hemolisis, como pue-de suceder en algunas hemorragias agudas íntra-orgánícas (rup-tura tubaria, fractura, etc.). El examen clínico en este caso nosda la clave de lo que sucede. .
b) Casos en los cuales la bilirrubina indirecta puede provenirde la transformación de la directa (ictericias por oclusión), puesesta última al contacto con los tejidos periféricos ha podido aso-ciarse con los proteicos y volver a la sangre bajo la forma de bi-lirrubina indirecta. En este caso es necesaria la dosificación decada una de ellas y la relación:
bilirrubina directa--------- = es superior a 0,7bílirrubina indirecta
e) La presencia en el suero de sustancias colorantes solublesen el éter de petróleo, principalmente el karoteno y los éteres dela Xantofilia. El estudio clínico aclara este punto.
RESISTENCIA GLOBULAR
Es indispensable únicamente en los casos de anemias hemo-líticas, pues hay algunas que no presentan alteraciones. Sin em-bargo, pongo a continuación el promedio de los resultados obteni-dos por Deland, Geneva (67) :
Resistencia mínima: Resistencia máxima:." Inicial Definitiva Parcial Completa
Normal .. . ., . . . . .... 0,47 0,44 0,33 0,27A. Hipocromas .. . .. .. . 0,52 0,50 0,28 0,19A. Perniciosa .. . ... . .. 0,49 0,44 0,32 0,27A. Aplástica ., . .. . . ... 0,47 0,42 0,35 0,30A. Hemolítica ... ... .. . 0,76 0,62 0,38 0,28
SEDIMENTACION. - La eritrosedimentación se encuentraaumentada en las anemias infecciosas, en las tuberculosis, en lasperniciosas y en los procesos de destrucción celular. Retardada enlas formas caquécticas.
VALOR GLOBULAR O COLOR INDICE
Los glóbulos rojos normales salen de la medula con una can-
-w-tidad determinada de hemoglobina, igual para todos y siemprefija.
De ahí la importancia de averiguar la cantidad de hemoglo-bina contenida en un glóbulo rojo, esto es 10 que se ha denomina-do: Valor Globular (V. G.) o Color Indice (C. I.).
El Valor Globular (V. G.) se determina dividiendo la ci-fra del porcentaje de hemoglobina encontrada por el número dehematíes (expresado en millones) y multiplicado por ~ y por 10;o sea:
Porcentaje de hemoglobina encontradoV.G. --------------------.----------
Número de glóbulos rojos (en millones) X2Xl0.
El Color Indice (C.I.) se determina por la relación entre lahemoglobina, calculada en gramos, y el porcentaje de glóbulosrojos,
Hemoglobina calculada en gramos (normal 14,5(/{)C.I. ---------.
Porcentaje de glóbulos rojos (calculado en 5 millones).
Este último método es más preciso, ya que el promedio de he-moglobina y de glóbulos rojos, varían según la altura sobre el ni-vel del mar, el sexo y el hemoglobinómetro empleado.
Para mis observaciones, he tomado como cifras medias: 5millones de eritrocitos y 14,5 gramos de hemoglobina, por tratar-S~ de enfermos de climas medios.
Anteriormente se basaban que un V.G. inferior a 1 indicabaglóbulos rojos pequeños (microcitos), pero no siempre se encuen-tra esta coincidencia, y así en un alto porcentaje de las anemiasestudiadas presentan macrocitosis. (Véanse observaciones Nos.9, 54, 61, 56, 63, etc., págs. 84, 92, 96, 98, 133.)
Al hablar de los factores erítropoyéticos vimos la importanciade conocer el tamaño globular y los datos que de éste se despren-den: (Volumen globular medio, Hemoglobina corpuscular, Con-centración de hemoglobina, etc.). Para poder hacer una terapéu-tica racional.
VOLUMEN GLOBULAR
Es el volumen ocupado por los glóbulos rojos en 100 c.c. desangre. El principio consiste en centrifugar una determinada can-tidad de sangre, en un tubo graduado, hasta que la determinadacantidad de glóbulos ocupe un volumen constante; se expresa encentímetros cúbicos por ciento.
Re empleado el hematrocito de Wintrobbe, el que a más de
57 -
servir para el volumen globular, es útil para determinar la sedi-mentación, el índice ictérico y a "gros so modo" la cantidad deglóbulos rojos y blancos.
En una persona normal el volumen globular o hematocritoes de 47 c.c. en el hombre y de 42 c.c. en la mujer, o sea un pro-medio de 44 c.c..
Generalmente el volumen es proporcional al diámetro, perocomo en algunos casos puede haber un cambio en el espesor (esfe-rocitos) sin existir cambio' paralelo al diámetro, es necesario elconocer el volumen globular medio.
VOLUMEN GLOBULAR MEDIO
Es el promedio del volumen de un solo glóbulo rojo, expresa-do en micrones cúbicos; se obtiene multiplicando por 100 el volu-men globular o hematocrito y dividiéndolo por las 2 primeras ci-fras de eritrocitos.
Volumen de los eritrocitos en 1.000 c. c.V.G.M.=
Glóbulos rojos por mm.so
Hematccríto X 100
2 primeras cifras de eritrocitos
Normal de 78 a 94 micrones cúbicos. Promedio 86 micronescúbicos.
Ejemplo: En la observación N9 9, pág. 84, que tiene un vo-lumen globular o hematocrito de 21 y 2.200.000 glóbulos rojos, elvolumen globular medio es:
21X100
22= 95 micras cúbicas.
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (H. C. M.)Es la cantidad de hemoglobina contenida en un eritrocito, se
expresa en micromicrogramos. (44).Se calcula: multiplicando por 100 la cantidad de hemoglobi-
na expresada en gramos y dividiendo por las 2 primeras cifrasde eritrocitos.
Normal de 26 a 30 micromicrogramos.-Promedio 28 micro-microgramos.
Gramos de hemoglobina x IüüH.C.M. -----------------------------
Número de glóbulos rojos en millones.
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Ejemplo: en la observación N<>9 que tiene 2870 de hemoglo-bina, o sean 4 gramos 0,60 y 2'200.000 de glóbulos rojos, la H. C.M. es:
406
2218 mícromicrogramos. (Hipocrómica).
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULARMEDIA (C. H. C. M.)
Expresa el porcentaje entre la saturación de hemoglobina yel volumen celular.
Representa, por lo consiguiente, la concentración de hemo-globina en la sangre e indica la deficiencia de hierro; se puede,pues, considerar como la verdadera llave de la terapéutica ferru-ginosa. Me parece de un gran valor en nuestro medio el practicarcasi de manera rutinaria este examen, pues en mis observacioneshay tipos de anemia de Biermer con concentración de hemoglobinasub-normal.
Se obtiene dividiendo la cantidad de hemoglobina de 100 c. c.de sangre por el volumen globular, multiplicado por 100.
Normal de 33 a 38~/(.Promedio 35%0.
Gramos de hemoglobinaG.H.C.M. --X100.
REsultado del hematocrito.
Normal del 33 al 38r;,. Promedio 35'/,.Ejemplo: En la Observación NQ 60, pág. 151, de una anemia
Addison Biermer encontré 48 'A , o sean 6,96 gramos de hemoglo-bina y un volumen globular o resultado del hematocrito de 26 c. C.,la concentración de hemoglobina corpuscular media es:
6,96
26X 100 = 26%
Los resultados anteriores pueden ser aun más controlados alexpresar las variaciones en tanto por ciento de las cifras normales.
INDICE VOLUMETRICO (1. V.)
Expresa el volumen medio del eritrocito en relación con elvolumen normal. Para ello basta dividir el volumen globular me-dio encontrado por el volumen globular medio normal.
- 59-
l' Volumen globular medio normal.I.V.,~
Volumen globular medio encontrado.
Normal de 0,85 a 1,15. Promedio 1,00.Ejemplo: En la observación NQ51, pág. 94, tiene un volumen
globular medio de 66 micromicrogramos; de tal manera que elvolumen índice es:
66- = 0,76 (Microcitaria).86
INDICE COLORIMETRICO. (1. C.)
Significa la cantidad de hemoglobina del eritrocito en rela-ción con la cantidad normal.
Se obtiene dividiendo la hemoglobina corpuscular encontradapor la cifra normal.
Hemoglobina corpuscular encontrada1. C. = Normal 1
Hemoglobina corpuscular normal
Ejemplo: En la observación NQ54, pág. 92, una hemoglobinacorpuscular media de 22 mícromicrogramos, de tal manera queel índice colorimétrico es:
22
28INDICE DE SATURACION. (1. de S.)
: 0,78
Significa la cantidad de hemoglobina en relación a la concen-tración normal.
Se obtiene dividiendo la concentración de hemoglobina encon-trada por la normal.
La normal es 1.
Concentración de hemoglobina corpuscularencontrada
l. de S.Concentración de hemoglobina corpuscular normal.
También se puede obtener dividiendo la hemoglobina por elvolumen globular:
Hemoglobina1. de S.
Volumen globular
- 60-
Ejemplo: Así en la observación NQ61, pág. 96, que tiene unahemoglobina corpuscular media de 17~I" el índice de saturaciónes:
170,48 (Hípocrómica) .
35
Los autores americanos basándose en estos resultados hema-timétricos han hecho la clasificación de las anemias de la sigui en-te manera:
(Castle y Minot (68) y Wintrobbe (69) ).
Volumen Hemoglobma ConcentracionTipo de corpuscular corpuscular de hemoglobi- Diámetroanemia (en micras) (mícro-mícrog.) na por ciento (mícras)
Macrocitaria 95 a 160 30 a 52 31 a 38 7,5 a 9,6Normocítica 80 a 94 27 a 32 33 a 38 6,7 a 8,0Microcítica 72 a 79 22 a 26 31 a 38 6,5 a 7,5Hípocrómica .50 a 71 14 a 21 21 a 29 5,8 a 7,5
Osgood (70) basándose en los índices volumétricos y de satu-ración distingue tres formas de anemia:
Tipo de indice Vo- Indice Colo- Indic3 Satu-Anemia lumétrico rímétríco ración Diámetro
Macrocítica .1,2 a 2 1,2 a 2 0,85 a 1,15 8 a 10Normocítica 0,8 a 1,2 0,8 a 1,2 0,85 a 1,15 7 a 8Hipocrómicamicrocítica 0,4 a 0,8 0,5 a 0,8 0,60 a 0,80 6 a 7
La determinación del Diámetro del eritrocito debe hacersepor el método de Price-Jones (70). No la he practicado, por care-cer de los elementos indispensables, y para Tzanck tOS de poca uti-lidad práctica, aconseja este autor deducirlo utilizando la fórmulasiguiente:
/2 VD=2V--
D-diámetro buscado.V-Volumen globular.
El promedio de los resultados obtenidos en los diferentes ti-pos de anemias, en mis observaciones, según la clasificación deWintrobbe, ha sido:
-61-
TIPO de Volumen Volumen Hemoglobina ConcentraciónAnemia Globular corpuscular Corpuscular de
Hemoglobina.
A. Hipocrómicas 19,05 90,09 17,03 20,03A. Hipercromas 27,0 110,01 i8,O 30,A. Hipoplásticas 25,05 100,05 31,05 25,A. Hemolíticas . .. 25.20 105,00 26,30 28,04A. Biermer ... ... 29,20 129,33 32,70 26,20
De este cuadro podemos deducir:19--El Volumen corpuscular en las formas hipocromas es bas-
tante alto, debido a que casi un 55(/' de ellas presentan macroci-tesis.
29-El Promedio de la Concentración de Hemoglobina corpus ...cular (D las formas en las Addison Biermer está bastante bajo,de donde concluimos:
a) Que el alto valor globular o color índice es debido al au-mento del diámetro globular y no al aumento de la saturación dehemoglobina, ya que el índice de saturación es de 0,75.
b) Del punto anterior podemos ver, en relación con el trata-miento, que a las hipocrómicas a más de necesitar bastante medi- ,ración ferruginosa, debe asociarse 61 complejo B2 y que en las per-niciosas, no estando los glóbulos rojos bien saturados de hemo-globina, debe emplearse el hierro asociado al extracto hepático.
JUGO GASTRICO
Hemos visto anteriormente la influencia decisiva que las se-creciones gástricas ejercen sobre la eritrogénesis.
Primeramente estudiaré las modificaciones que se presentanen las anemias hipocrómicas y recordaré la importancia que tie-nen para transformar las sales férricas en iones ferrosos (únicaforma absorbible).
Fouts (71) y sus colaboradores no encontraron alteracionesen el jugo gástrico de los anémicos por hemorragia crónica; encambio, en las hipocrómicas idiopáticas, en los desarreglos endo-crinos, en el embarazo, en las carencias alimenticias y en las aae-mias aplásticas, hallaron que el contenido de enzimas y la acidezestaban disminuídos.
Alvarez y Carlson (72) observaron una disminución del ácidoclorhídrico cuando la hemoglobina baja del 75 'Jr¡.
Apperly (73) sostiene la desaparición del ácido clorhídricolibre, cuando el número de glóbulos rojos se halla disminuído de3'000.000.
- 62·_
Teniendo en cuenta las teorías anteriores y para hacer undiagnóstico de las anemias hipocromas aquílicas, tomé enfermos-que tenían menos de 2'500.000 glóbulos rojos y 30'/lJ de hemoglo-bina, practiqué la prueba de la Histamina o la de Delort, Duboiry Verpy (74) para observar la reacción gástrica, y obtuve:
a) En las anemias hípocromas:20'/<, de casos con ácido clorhídrico normal.
, 40 70" " con huellas de ácido clorhídrico.iO%" " con anaclorhidria.b) En las anemias hemolítieas:Casos de anaclorhidria y de hiperclorhidria, por lo que me
atrevo a insinuar que vale la pena estudiar ampliamente las alte-raciones gástricas en este tipo de anemias, ya que no deben exis-tir modificaciones en la acidez.
e) En las aplástícas:Anaclorhidria.d) Anemias perniciosas:En estas anemias el jugo gástrico presenta las siguientes mo-
dificaciones :1Q-Disminución de la cantidad de secreción;2Q-Sin reacción a la Histamina;3Q-Aclorhidria;4Q-Pérdida del factor Castle.De los estudios de Goldhamer y Davidson (75) en relación
con este tipo de anemias, se concluye:5Q-La pérdida del factor Castle se hace lenta y progresiva-
mente;6Q-La cantidad de jugo gástrico es proporcional al grado de
anemia;7Q-La disminución del factor intrínseco es proporcional a la
del jugo gástrico.En mis observaciones encontré un caso con hiperclorhidria
(Observación NQ60, pág. 151) que tanto clínica como hematoló-gicamente correspondía a una anemia de tipo Biermer, el mielo-grama totalmente megaloblástico y el factor Castle había desapa-recido.
Hago notar que a la mayoría de los enfermos a quienes seinvestigó acidez gástrica fueron controlados radiológicamente yno se les encontraron perturbaciones orgánicas.
INVESTIGACION DEL FACTOR CASTLE
Para la investigación del factor Castle seguí la misma técní-• ca que la empleada para la dosificación de la concentración de ex-
- 63-tractos hepáticos, es decir, por la reacción reticulocitaria en losratones. Para ello, el jugo gástrico tomado en ayunas y sin pre-via comida de prueba era neutralizado a un pH de 7, teniendo encuenta que según Castle, Heath, Strauss y Heinle (76) el factores más activo a un pH de 7, inactivo, pero no se destruye a unpH de 2,5.
Tomé la numeración reticulocitaria para cada caso a tres ra-tones y los inyecté con dosis de 1;2, 1 y 1,5c. c. de jugo gástrico. Ca-da 24 horas hice una nueva numeración reticulocitaria; solamen-te consideré positivos aquellos casos en los cuales se obtuvo unareticulocitosis superior al 5 ji después del tercer día. En la mayo-ría de los casos en que existía el factor Castle, al cuarto o quintodía había ya formas jóvenes de polinucleares, lo que indica queel factor Castle excita la hematopoyesis medular eritrocitaria ygranulocítica.
En el cuadro siguiente anoto el resultado de estas observa-ciones:
CantidadObs. Ratón Retículo- de jugoNo No cítosís gástrico
previa inyectado
11 1 1,9 'lo 0,252 2,4 13 2,1 1,5
15 1 2,1 0,252 2,3 0,503 1,8 1
20 1 2,2 0,502 2,0 13 2,4 1,5
31 1 1,5 0,252 2,4 0,503 2,2 1. 48 .,.1 2,6 0,502 2,3 13 2 1,5
49 1 2,0 0,252 2,3 0,503 2,4 1
54 1 2,1 0,252 2,4 0,503 2,0 1
RETICULOCITOSIS20 día sr. día 40 día
2,13,34,62,12,32,92,33,2
1,93,0
2,6
4,6
2,13,44,6
2,8 3,23,6 4,15,0 7,22,3 No se contó2,9 4,03,8 5,62,6 3,4
4,65,8 7,82,5 2,93,4 4,83,6 5,23,4 4,53,4 3,95,2 7,62,33,4 3,45,1 7,6y Normob.
3,0 3,24,0 5,15,0 7,2
- 64-
CantidadObs. Ratón Retículo- de jugo RETICULOCITOSISNo NQ cítosís gástrico 29día 3r. día 4Qdía
previa inyectado
57 1 1,5'Al 0,50 2,5 2,82 2,0 1, 3,6 5,1
61 1 2,0 0,50 3,6 4,82 1,8 1 5,0 7,0
62 1 1,6 0,50 3,52 3,0 1 5,63 2,1 1,5 8,1
67 1 2,2 0,50 4,0 4,6 5,82 2,4 1 5,2 6,2 8,43 2,4 1,5 6,4 8,8
53 1 2,2 0,25 3,0 3,42 2.4 0,50 5,2 5,43 2,6 1 6,0 7,4
27 1 1,9 0,50 2,0 2,1 2,12 2,1 0,50 2,0 2,3 2,33 2,3 1 ~,6 2,6
43 1 2,0 0,50 2,0 3,02 2.9 1 3,0 3,0 3,23 1,8 1,5 2,0 2,0
50 1 2,0 0,50 2,0 2,6 2,62 3,0 1 3,0 3,03 2,4 1,5 2,4 2,5 2,4
60 1 2,1 0,50 2,0 2,0 2,12 2,5 1 2,6 2,6
CAPITULO V
MIELOGRAMA
Siendo la medula ósea el verdadero órgano encargado de laformación de las series: granulosa (polinucleares) , eritrocitaria(glóbulos rojos) y trombocítica (planquetas) se deduce la impor-tancia del estudio de la punción medular, en las anemias.
Para familiarizarme con las diversas clases de células que se«ncuentran en los frotis de medula, practiqué punciones de medu-las fetales; en individuos adultos normales y en casos de leuce-mias, e hice las coloraciones indispensables para diferenciarlas.Me fueron, igualmente, de gran utilidad, los atlas hernatológicosde Osgood (77) y de Weitz (78).
HISTOLOGIA DE LA MEDULA
Desde el primer año de vida, como vimos en el Capítulo 1, to-da la medula ósea se encuentra en actividad hematopoyética : altercer año comienza el proceso de involución: una gran parte dela medula roja o fetal se transforma en amarilla, presentando loscaracteres macroscópicos del tejido adiposo; esta involución sehace en forma centrípeta, es decir, de los miembros hacia el tron-co; hacia los quince años se encuentra aun medula activa en lasepífisis de los huesos largos; en los adultos solamente en los hue-sos, en los que predomina el tejido esponjoso (cuerpos vertebra-les, costillas y esternón).
Por intensificación hematopoyética, puede en ciertas circuns-tancias, la medula amarilla transformarse en medula roja, y estatransformación es posible por la naturaleza mcsenquimática delas células y por los abundantes fibroblastos que poseen.
Las células mesenquimáticas forman una verdadera espon-ja reticular de naturaleza sincícíal (S. R. E.) reforzada por fibri-llas de reticulina, producto de .elaboración de estas mismas célulasy que además de estar unidas con ellas, penetran en el citoplas-ma celular; al nivel de los senos sanguíneos estas fibrillas formananillos alrededor de los vasos.
Las arterias originan los capilares que se dirigen radialmen-Anemias.-5
- 66-
te hacia la periferia, en donde se doblan en asa y vuelven otra veza la parte central para terminar en las venas. Los vasos interca-lados entre venas y arterias son los capilares sinusoides formadospor sincicio endotelial. Doan (79) describe otros que llama capi-lares intersinusoides y dice que son los únicas que tienen acciónerítropoyétíca, los cuales pueden estar colapsados o en reposo fun-cional, o bien en intensa actividad eritropoyética.
TECNICA DE LA PUNCION
Se coloca al enfermo en decúbito dorsal y se le levanta eltórax, colocándole una almohada por debajo de los hombros. Sedesinfecta con yodo y alcohol el sitio de la punción -la más fácile inofensiva, sobre la cara anterior, parte superior del cuerpo es-ternal, al nivel del segundo y tercero espacio intercostal-. Seanestesia con medio centímetro cúbico de la solución de Novocaí-na al 2j; ; ésta anestesia debe llegar hasta el periostio. Aunquealgunos autores no aconsejan la anestesia, me parece indispensa-ble para poder trabajar con mayor confianza, y, sobre todo, pa-ra los casos en que sea necesario recurrir a una punción de con-trol, y así el enfermo no oponga resistencia.
Me he servido de una aguja de las empleadas para sangría(que tenga un mandrín semejante al de las de punción lumbar),no mayor de 3 centímetros de longitud. Estas agujas son de fá-cil adquísicién ; no es indispensable practicarlacon las agujas acon-sejadas como especiales para tal fin por los autores extranjeros.
Para hacer la punción se toma la aguja de la siguiente ma-nera: con el pulgar y él dedo medio se sostiene la aguja y el dedoÍndice se coloca 'sobre el mandrín; los otros dedos de la mano de-recha limitan la penetración de la aguja dentro del cuerpo ester-nal, ya que se aplica el borde cubital de la mano sobre el tóraxdel paciente. Con el pulgar y el índice de la mano izquierda colo-cados sobre el borde del esternón, al nivel del sitio escogido, ati-rantan la piel para facilitar la punción. El dedo índice de la manoderecha es el único que hace presión sobre la aguja. No debe pre-sionarse hasta sentir la sensación de obstáculo vencido descritopor los clásicos, pues en algunos casos no sentí dicha sensación;por lo tanto, aconsejo como medida de prudencia hacerla en la si-guiente forma: Si al dejar de presionar, la aguja permanece ver-tical, es prueba de que se encuentra ya dentro del hueso; debeentonces retirarse el mandrín y adoptar una jeringa de 5 c. c. (quehaga bien el vacío) y practicar 3 o 4 aspiraciones; de esta mane-ra se obtiene, en la mayoría de los casos, líquido medular. Si re-sulta negativa puede ser debido: bien a un pequeño obstáculo den-tro de la aguja (pequeña partícula ósea), o bien, que no se ha lle-
- 67-
gado a la medula ósea. Se eliminan estas causas de error: intro-duciendo de nuevo el mandrín y practicando 2 o 3 nuevas aspi-raciones; si aún después de esto no se obtiene resultado, sí puedecontinuarse la presión sobre el mandrín, a la vez que se imprimea la aguja un ligero movimiento de rotación, volviendo a tenerlas precauciones anteriores cuantas veces sea necesario.
De esta manera no' he tenido ni punciones negativas, ni fra-casos, en más de 100 punciones practicadas en el Servicio de En-fermedades Tropicales.
He empleado tanto la aguja como la jeringa de aspiración es-terilizadas por calentamiento a la estufa, para evitar las modifi-caciones de los elementos celulares al contacto del agua.
Con el líquido medular extraído he practicado 4 a 5 frotis ycoloreado por el método de May Grünwald Gíemsa, lento. Debidoa la gran cantidad de elementos sanguíneos en los frotis y parapoder diferenciarlos en sus diámetros, he limitado el campo mi-croscópico a unas 35 micras y estudiado los mielogramas con-tando no menos de 500 elementos sobre los diferentes frotis ob-tenidos, en cada caso.
INTERPRETACION DEL MIELOGRAMA
Para interpretar el mielograma es indispensable hacer el por-centaje total sobre las diferentes líneas; de esta manera nos da-mos cuenta del estado de actividad de cada una de ellas y de lasrelaciones que guardan entre sí.
MIELOGRAMA NORMAL
La fórmula citológica que doy a continuación es un promediode las obtenidas por Mallarmé (80), Weill y Susanne Perlés (81),Tzanck y Dreyffus (82), Varela (83), Osgood (84).
a) Elementos granulosos o línea granulocítica:Promielocítos '" 1 a 2Mielocitos basófilos . .. .., 0,00 a 0,05Mielocitos con granulaciones mixtas. . . . 0,5 a 4Mielocitos eosinófilos . .. '" 0,5 a 1,5Mielocitos neutróñlos 15,0 a 25,00Metamielocitos basófilos .. 0,00 a 0,00Metamielocitos eosinófilos 0,2 a 0,5Metamíelocitos neutrófilos 10,00 a 15,00Polimorfonucleares basófilos .. 0,04 a 0,1Polimorfonucleares €.Osinófilos .. 0,5 a 2,0Polimorfonucleares neutrófilos 24,0 a 30,0
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b) Elementos hialinos o línea hialina.Linfocitos . .Grandes linfocitos . .Monocitos .Plasmocitos . .Hemohistioblastos . .Hemocítoblastos '"
6 a 9,56 a 10,02 a 30.5 a 1.50,2 a 0,50,5 a 1,5
1 a 21 a 5
e) Elementos eritroblásticos o línea roja.Proeritroblastos . .Erítroblastos basófilos . .. , .Eritroblastos polícromáticos yNormoblastos 12 a 20El fondo €stá constituído por glóbulos rojos y hematoblastos
de aspecto normal, sobre los bordes de la preparación megacario-blastos.
Como vemos, el frotis de medula ósea está constituído poruna gran cantidad de glóbulos rojos y de células nucleadas, aproxi-madamente unas 25 por campo, las cuales podemos dividirlas endos grandes grupos:
a) Células normales de las diferentes líneas anotadas ante-riormente.
b] Células que si bien son constantes en los frotis, están aglo-meradas en algunos, por lo cual es imposible hacerlas entrar enla proporción constante. Estas células del grupo b) las anoto al fi-nal de cada mielograma sin considerar su porcentaje. (Los me-gacarioblastos y los hematoblastos que son índice de reacción.)
1MPORTANCIA DE LAS RELACIONES DE LAS DIFEREN-TES LINEAS ENTRE SI.
1~ Relación granulocítiea eritroblástíca.En esta relación se considera el número total de los elemen-
tos de la línea granulocítica o mieloide sobre los de la línea roja.Normalmente es de 4, pero puede oscilar entre 3 y 5 sin que
pueda considerarse como signo patológico; en cambio, en las ane-mias reaccionarias, como existe un aumento de las células de ori-gen de los glóbulos rojos, ésta relación disminuye y he encontradocasos en que esta proporción e¡;: de 0,35.
Así, en la observación NQ54, pág. 92, de anemia hípocrómi-ca macrocitaría reaccionaria hay 21,3 de elementos de la línea gra-nulosa y 60,1 'A) de la eritroblástica; de tal manera que esta rela-ción es:
21,3--= 0,35.60,1
- 69-
En resumen: La disminución de esta relación en Jas anemias110 Biermerianas es un signo reaccional.
21.\ReJación granuloeítica-hialina.Como su nombre lo indica, e8 la que existe entre los elemen-
tos de la línea granulocitica y la hialina (linfocitos, plasmocitos,monocitos, etc.).
Normalmente es 3,7, pero en las anemias hipoplásticas yaplasías medulares se encuentra disminuída. (Véanse observacio-Des Nos. 31, 48, 63, págs. 128, 131, 133.)
Así en la observación N9 48, pág. 131, de anemia hipoplásti-ca, que presenta 31,O'j, de elementos granulocíticos y un 50,1%de elementos hialinos nos da:
'31,0
50,1
Otra aplicación importante de esta relación es para aquelloscasos de anemias clasificadas anteriormente como criptogenéticasy que no son más que leucemia s localizadas; por consiguiente, seencontrará esta relación aumentada en los casos de leucemia mie-
0,61.
Joide y disminuída en las monocitarias.
3l¡\Relación Leucceítíca Eritroblástica.Me ha parecido de gran valor pronóstico. Siempre que he en-
contrado una cifra superior a 3,5 el pronóstico ha sido fatal (ex-cepto casos de leucemias).
Se obtiene sumando todos los elementos blancos, es decir, loselementos granulocíticos y los hialinos, y dividiéndolos por los eri,troblásticos, Ejemplo (de la observación NQ65, pág. 134, que mu-rió a los 6 días de llegar al Servicio).
Presentaba un mielograma con los siguientes valores: 50,5 (/ode elementos granulosos; 30,3 de Hialinos y 19,2 de Eritroblásti-cosoPor lo consiguiente, la relación Leucocítica eritroblástica es:
80,850,5+30,3= -- = 1,2
19,2
41.\Relación Normo-Macroblástica:
Se obtiene considerando solamente los elementos de la líneacritroblástica o roja. Los Normoblastos son normalmente de 8070y los Macroblastos (Proeritroblastos y Proeritroblastos basófilos)es de 20 (I( ; por lo tanto, la relación es de 4.
Es de gran importancia para el diagnóstico y pronóstico, puesen las de tipo Biermer, los de la serie embrionaria se consideran
-70 -
como Macroblastos, y esta relación se invertirá en los casos dereacción por el tratamiento, por lo que disminuirán las formas me-galoblásticas. En las hipocromas y hemolíticas hay una propor-ción con las formas jóvenes y los normoblastos, y en las primerascuando no hay una gran disminución de hierro, como lo veremosal hablar de éstas.
LAS ANEMIAS DESDE EL PUNTO DE VISTA DELMIELOGRAMA
Desde el punto de vista de la reacción medular, las dividiré en:1) Anemias Hiperplásticas.2) Anemias Hipoplásticas y Aplásticas,3) Anemias Megaloblásticas,Dentro de estas grandes divisiones existen otras sub-divisio-
nes que interesan más desde el punto de vista del diagnóstico, yque veré a continuación.
No consideraré la imporatncia del Mielograrna en las otrasenfermedades del Sistema Retículo-Endotelíal, porque sería salir-me de mi propósito, o sea, el valor e interpretación del Mielogra-ma en las Anemias.
1) ANEMIAS HIPERPLASTICAS
Esta hiperplasia puede efectuarse sobre la línea blanca o so-bre la línea roja, ésta última es la que más interesa por ser la quese encuentra en las formas hipocrómicas y en las hemolítícas, bas-tando sólo el Mielograma para diferenciarlas, a pesar de encon-trarse en ambas predominio de la línea eritroblástica normal.
A) Mielobrama en las anemias hipocrómicas:Este tipo de anemia es el más importante entre nosotros, por
ser el más frecuente debido a la carencia de principios ferrugino-sos tu la alimentación y la gran cantidad de anquilostomiasis.
Lo que más me ha llamado la atención en el Míelograma deestas anemias es lo que denominaré: Detención en la evoluciónnormal del Eritrocito. Pues hay numerosas formas jóvenes de lalínea roja, que guardan relación hasta la etapa de eritroblastos po-licromatófilos, los ortocromáticos y los normoblastos no son pro-porcionales a sus células de origen, y existen, en cambio, una grancantidad de núcleos aislados, los que no pueden considerarse c~mo defectos de la preparación, ya que son inversamente propor-cionales a la cantidad de hemoglobina. (Véanse microfotografíasnúmeros 8 y 9.)
-71-
Microfotografía Nv 8. Mielograma de Anemia Hipocroma.-Nótense. los nú-cleos aislados, la mayoría no corresponde a normoblastos.
Además, teniendo en cuenta que las células rojas adquieren lahemoglobina en el momento de transformarse en normoblastos or-tocromáticos, es natural que al no tener la cantidad suficiente pa-ra su formación desaparezca el protoplasma.
En apoyo de esta hipótesis, tenemos:19-Que en todos estos casos no hay una relación proporcio-
nal entre los proeritroblastos y er'itroblastos basóf'ilos con los nor-moblastos y poli y ortocromáticos, como debiera suceder normal-mente.
29-Que no hay reticulocitosis periférica proporcional a la deestos núcleos; por consiguiente, no pueden tomarse como restosde nor moblastos al transformarse en reticulocitos: pues debieranpresentar una reticulocitosis semejante a la de las anemias hemo-líticas y en éstas es sólo del 6 por mil.
39-Que al tratar a estos enfermos con sales de hierro, a do-sis suficien tes, y en algunos con previa ingestión de ácido clorhí-drico, se logra que en los mielogramas posteriores no se encuen-tren esas formas nucleares aisladas, y en cambio exista un aumen-to de normoblastos y de reticulocitos en la sangre.
El aumento de los normoblastos puede llegar hasta el 56%del rnielograma. La proporción de los otros elementos está pocomodificada. Sólo hay un aumento de las diferentes etapas de loseosinófilos, tanto mayor, cuanto más notoria es la mejoría, coin-cidiendo con la eosinofilia del hemograma. (Véase observación nú-mero 7, pág. 82.)
Para la relación entre las diferentes líneas he contado el nú-mero de estos núcleos de la línea roja como formas destruidas, y
- 72-
•MicrofotogTafía N'! 9.-MielogTama de anemia hípocroma nucrocíta ría.
creo qUE: así se da uno más cuenta de la verdadera reacción nor-moblástica.
Las relaciones: granulocítica eritroblástica se halla bastantebaja, muchas veces por debajo de 1, lo que indica reacción; la leu-cocitica eritroblástica de 1 a 2; estas relaciones serán tanto másbajas cuanto más rápida sea la hiperplasia norrnoblástica .
. Los glóbulos rojos son más claros que los normales, lo que seexplica por la disminución de la cantidad de hemoglobina (comopuede verse al hacerse la comparación entre las diferentes micro-fotografías de este trabajo).
Sobre los bordes de las preparaciones hay constantementernegacariocitos y hematoblastos normales.
B) Mielograma en las anemias hemollticas.Este tipo de anemia se caracteriza al mielograma por el exce-
so de norrnoblastos en su diferentes etapas de evolución, lo que seexplica por la necesidad de reparar las pérdidas de destrucciónglobular, las cuales ayudan en parte por sus productos de desinte-gración a la formación de nuevos glóbulos.
Como esta destrucción puede llevarse sobre las formas jóve-nes o adultas de la serie eritrocitaria, es necesario hacer la dife-rencia entre anemias eritroblásticas (destrucción de formas jóve-nes) y las hemolíticas, propiamente dichas, en las cuales la des-trucción se hace sobre los eritrocitos y es, por lo consiguiente, don-de mejor se observan todas las etapas de la línea eritroblástica.
a) Mielograma de la anemias hemolíticas. propiamente dichas.Para el estudio de estas anemias he tomado casos de diver-
sa etiología: paludismo agudo y crónico, formas agudas de Brill,tóxicas, tuberculosas, etc.
_ 73 _
r] mielograma, como es natural, aparece formado por unaverdadera hiperplasia de la línea roja, en la cual predominan losnormoblastos, ya que puede decirse que la reproducción de estalínea se hace en progresión aritmética. No son raros los casosen los cuales ei 60'; está formado por normoblastos.
Existe igualmente en la mayoría, índice de reacción de la li-.r:ea granulosa, pues se observan mieloblastos y promielocitos yformas de división de éstos: en cambio, hay una notoria disminu-ción de los linfocitos, compensada por los monocitos y plasmoci--:os (especialmente en el paludismo). (Véase microfotografía nú-mero 10.)
.~
•, •.;¡' -"¡. •
MicrofologTafía NO! lO. Mielograma de Anemia Hemolittca.
Por consiguiente, las relaciones en las hernoliticas están ca-r acterizadas :
1Q-Disminución de la granulocítica-eritroblú:,;tica;20-])i"minU<.:ión de la leucocítica-eritroblástica ;3<l-La granulocitica hialina de 1,5 a 3,0.49_Aumento de norrnoblastos (60 al 80'; ).El fondo está constituido por glóbulos rojos con signos de re-
generación, hay aumento de células del Sistema Retículo Endote-:'~al. Megacariocitos y hematoblastos en proporción variable, casi-.iernpre normal.
b) Mielugrama de las anemias eritroblásticas.Como su nombre lo indica, la regeneración sanguínea se ha-
ce sobre los eritroblastos y de ahí el por qué de la gran cantidadde éstos en la sangre periférica; por lo consiguiente, el estudio deia punción sobre el principal órgano hematopoyético es de granimportancia, especialmente en nuestro medio, por encontrarse nu-merosos casos de esplegnornegalia de tipo Banti acompañados deictericia, los que se consideran generalmente como paludismo eró-
-74 -
nico, y creo que en ciertos de estos casos existe un proceso hemo-lítico de causa infecciosa desconocida. (Como puede deducirse delas observaciones Nos. 8, 12, 49, págs. 127, 137, 115, en las cuales,a más de los exámenes hematológicos completos, practiqué lapunción del bazo y del hígado.)
El mielograrna en las anemias eritroblásticas está caracteri-zado por un predominio de las formas jóvenes de los eritroblas-tos, las cuales se hallan disminuídas en tamaño, semejando un lin-focito. (Véase microfotografía N9 11.)
Hay una disminución de los elementos granulosos y hialinosy aumento de las células del sistema retículo endotelial agrupadasen diferentes sitios. Lo mismo que en las hemoliticas, existe unadisminución de las relaciones granulocítica eritroblástica y lenco-cítica eritroblástica, siendo mucho más marcada en éstas.
Microfotografía N\' 11.~Mielograma de una anemia eritroblástica. Obsérves~las alteraciones de los erítrobiastos, en su diámetro.
2) MIELOGRAMA EN LAS ANEMIAS HIPOPLASTICASy APLASTICAS.
En este tipo, ha adquirido gran valor la punción esternal, puesexisten formas que podrían tomarse por el examen de sangre pe-riférica como aplásticas, pero en cambio hay una verdadera hiper-plasia medurar, o viceversa. En los casos que he observado de ane-mias muy intensas por anquilostomiasis, llego a la conclusión deNaegeli que: "la anemia aplástica en la mayoría de los casos, no('S una enfermedad sino un estado final de las anemias de muy di-versa naturaleza."
Así, la Observación NQ 50 semeja la tránformación de unade Biermer en una hipoplástica, tanto por el examen del hemogra-ma como del mielograrna, en el cual existían megaloblastos : la
-75 -
imaclorhidria con pérdida del factor Castle, la evolución de re-caídas y por la reacción al tratamiento intenso indicado para unaAddison-Bierrner,
La hipoplasia puede verificarse sobre una de las tres líneas(granulocitaria, eritrocitaria y trombocitaria), especialmente so-bre ésta última, como sostiene Shulten, lo que ayuda a diferen-ciarlas de las agranulocitosis y leucosis.
Las características del rnielograma de estas anemias son lassiguientes :
1) Gran disminución de los elementos por campo (especial-mente de las células jóvenes), lo que semeja más bien un frotisde sangre. (Véase microfotografía NI? 12.)
Microfotografía N'.' 12.-Mielcgrama de Anemia Aplástica. Obsérvese el poconúmero de glóbulos rojos. de células jóvenes y las alteraciones de éstas.
2) La carencia de células granulosas y eritropoyéticas, se ha-llan reemplazadas por un número elevado de células de aspecto.infoide, signo que creo de importancia, ya que éstas no son deorigen medular.
3) Disminución de Megacariocitos y plaquetas (tanto en elmielograma como en la numeración periférica).
Las relaciones de las diferentes líneas tienen las siguientescaracterísticas:
a) Aumento de la relación Granulocitica-eritroblástiea.b) Disminución de la Granulocitica-hialina.e) Aumento de la Leucocítica-eritroblástica, siendo de .un
pronóstico más desfavorable, cuanto más elevada, y tenga mayornúmero de formas linfoides,
Como algunas de éstas son producidas por intoxicaciones (Ob-servaciones Nos. 13, 31, 48, 63, págs. 125, 128, 131, 133, e histo-ria clínica NI? 415 pág. 130). Se encuentra una granulopenia con
- í6-
neutroperua, pocas rnitosi-i, y las que se encuentran tienen unaforma gigante.
3) MlELOGRAlVIA EN LAS MEGALOBLASTlCAS (o AnemiasAddison-Bierrner ) .
Me ha parecido el método más seguro y rápido el estudio delMielograma para el diagnóstico de estas anemias, caracterizadas'por el desarrollo de la línea embrionaria o Megaloblástica.
Hay que diferenciar dos fases en la evolución:
a) Período inicial.
El período inicial se halla caracterizado por una hiperplasiagranulocitaria, pero como el factor antipernicioso comienza porretardar la evolución de los Normoblastos, antes de la apariciónde los Megaloblastos existe un período intermediario, descrito porLabin y Weeld (85), en el cual es muy difícil hacer la distinciónentre los elementos de las dos series eritrocitarias -normal y em-Lrionaria-. Se halla caracterizado por la presencia de Er itroblas-';ÜE-¡ intermediarios o Macrnblastos de Naege li, y por ESO la necesi-dad de buscar lo que se ha denominado INDICE DE lVIAlJURA-ClON CITOPLASlVIATICA. Se cuenta para ello el porcentaje deEritroblastos basófilos, el que normalmente es de 6,5, y en los ca-ROS de anemia perniciosa he encontrado hasta el 38'" (Observa-cienes Nos. 19, 27, 4;~, 60, p~tg~;.154, 138, 150. 101.) A psta carne-terístic~t del Mielograrna la han llamado los autores, grrif icamen-te, Mielcgrama azul. (Véase microfotografía N° 1:3.)
H~icr(]fotografía No 13. Mielogra ma de Anemia perniciosa.-Obsérvense los ca-racteres de la línea embrionaria y las formas en división.
b) Período de estado.Este se encuentra caracterizarlo por el predominio de la línea
-7'7-
megaloblástica y la disminución de la progenie granulocitaría ylas modificaciones de ésta y de los Monocitos.
En los promielocitos hay aumento de tamaño, el núcleo esbastante deformado, encontrándose verdadera segmentación nu-clear en los mielocitos; estas alteraciones nucleares son cada vezmayores en las células de la línea granulosa, y de ahí la poliseg-mentación de los polinucleares, Modificaciones patognomónicas dela anemia de Biermer para Tempka y Braum (86).
El monocito tiene los caracteres como de un monoblasto, conlobulaciones.
Hay una gran disminución de los megacariocitos, lo que ex-plica la trombop€llia.
Los glóbulos rojos más grandes, se encuentran eritrocontos,anillos de Cabot, y cuerpos de Jolly.
Son índice de reacción la disminución del número de megalo-blastos; el aumento de la serie granulosa y la disminución de Jalinfocitaria.
Lo mismo que en todas las otras anemias, la presencia deeosinofilia en el mielograma debe interpretarse como de alto va-lor reaccionario.
La relación granulocítica-eritroblástica no tiene el mismo va-lor que en las otras anemias, si se cuentan en la línea eritroblás-tica tanto los megaloblastos como los eritroblastos; por lo tanto,para darle su real interpretación debe hacerse contando únicamen-te los eritroblastos o línea eritrocitaria normal.
CAPITULO VI
OBSERVACIONES CLINICASANEMIAS HIPOCROMAS
OBSERVACION No 14.
Clínica de Enfermedades Tropicales. Servicio del prof. Pedro J. Sarmien-to. Historia clínica No 2.542 de 193ACama No 128. Enferma S. R., de 21 años.Natural de Santa Ana (Boyacá) . Entró el 2 de marzo. Salió ellO de noviem-bre por mejoría.
DIAGNOSTICO.-Anemia hipocroma por hemorragia aguda y parasitismomtestinal.
Hidoria.-Siempre ha vivido en climas de temperatura media y ha sufri-do: sarampión, tos ferina, y desde hace varios años una anemia, la cual creeser de origen parasitario; por esto ha tomado vermífugos en varias ocasiones.Hace un mes tuvo el primer parto laborioso, a consecuencia del cual presen-ta una fístula vesíco-vagínal. Al examen, signos de anemia intensa.
EL PRIMER EXAMEN HEMATOLOGICO practicado el 3 de marzo esel <ígurente: Hematíes 990.000.Hemoglobina 10'Ir , o 1.425gramos. Valor globu-lar: 0,50.Formula leucocitaria: Leucocitos 13.800.Polímorronucleares neutrónlos76. Linfocitos pequeños 17. Grandes linfocitos 5. Monocitos 2.
EXAMEN COPROLOGICO: Caso NQ 16.366.Huevos de uncinaria XXX.Quistes de endamaeba ColL
Se practicó una transfusión de 150 c. c. y el hemograma al tercer día es:HematJes 1'300000. Hemoglobina 15 por ciento o 3 gramos 175. Valor globularO5. Leucocitos 10.600.Polimorfonucleares neutrófilos 46. Eosinófilos 20. Lin-focitos pequeños 27. Grandes linfocitos 5. Monocitos 2. Normoblastos.
Obsérvese la aparición de la eosinofilía.Se continuó el tratamiento poniéndole 2 c. c. de extracto hepático diaria-
mente por 15 días y 2 nuevas transfusiones de 200 c. c. cada una, y el examenhematológico de control del 14 de abril (caso NQ2.025) es:
HEMATIES 1'700.000.Hemoglobina 20')!c o 2 gramos 900.Valor globular 0,55.Leucccitos 12800. Polimorfonucleares neutrófilos 77; eosinófilos 12. Pequeñoslinfocitos 9. Grandes lmfocitos 1. Monocitos 1.
Habiendo obtenido esa ligera reacción y por el resultado del examen co-prológíco, se le suministraron 4 vermífugos durante el mes de abril y las pri-meras semanas de mayo.
El examen hematológíco del 12 de mayo es: Hematíes 1'530.000.Hemoglo-bina ~5 por ciento, o sea 2 gramos 175. Valor globular 0,50. Leucocitos 4,200.Polimorfonucleares neutrófilos M. Eosinófilos 24. Linfocitos 20. Monocitos 2.
Debe anotarse la disminución de los eritrocitos y la persistencia de laeosinofilia, a pesar de haber tomado vermífugos.
En las últimas semanas de mayo se tomó otro vermífugo y el examen del2 de junio (caso No 9.559) dio:
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HEMATIES 1'130.000.Hemoglobina 12 por ciento o sea 1 gramo 740. Va-lor globular 0,54. Leucocitos 4.500. Polimorfonucleares neutrófilos 65. Eosinó-filos no hay. Linfocitos pequeños 26 Monocitos 9.
Llama 18 atención la desaparición de la eostnofílta, la cual se acompañade eritropenia.
Durante el mes de junio de inició el tratamiento con pequeñas dosis desales de hierro (citrato de hierro reducido) y se obtuvieron 108 siguientes he-mogramas..
Junio 12 (caso No 2520). Hematíes 1'860.000.Hemoglobina 25(/0 o 3 grs.Valor globular 0,67.Leucocitos 6.600.Polimorfonucleares neutrófilos 36. Eosi-lI1ófilos31. Basófilos 1. Linfocitos 36. Monocitos 6. Poliquílocrtos, policroma-tofilia y norrnoblastos escasos.
Junio 26 (caso 9.559).-Hematíes 2'OOO.OCO.Hemoglobina 30 por 100 o 3grs, 850. Valor globular 0,75. Leucocitos 6.000. Polimorfonucleares neutrófilos41. Eosinófilos 33.Basófilos 1. Linfocitos pequeños 19. Grandes 3,4; Monocitos 2.
Debe tenerse en <mente la reacción eritrocitaria acompañada de elevaciónde la eosmofilia, la cual había desaparecido en los exámenes anteriores.
Por las grandes perturbaciones digestivas (vómitos, anorexia, constipación,1ue necesario suspender la administración de ferrugtnosos y continuar con in-yecciones de ácidos aminados (15 ampolletas) y el resultado hematológico fuer~ siguiente:
Julio 5: Hematíes l'760.0CO.Leucocitos 7.600. Hemoglobina 12 por ciento(1 gr.).
Junio 14 (caso 94.918).-Hematíes 1.780.000.Hemoglobina 15%. Leucocitos7.1100.Polimorfonucleares neutrófiJos 47. EosinófiJos 20. Lmfocitos 23. Grandeslinfocitos 2. Metamielocitos neutrófilos 5. Mielocitos neutrófilos 2. Metamielo-citos basófiJos 1. Policromatofilia, no se encuentran normoblastos.
De donde podernos observar que sólo se obtuvo un aumento de los elemen-tos de la línea míeloíde, pues la reacción erítroblástíca es insignificante.
En el mes de agosto se administraron otros 2 vermífugos. El examen co-prológico practicado el 3 de ese mes, dio: huevos de uncínaría y larvas.
El 26 de agosto se verificaron los siguientes exámenes, indispensables parael diagnóstico de las anemias:
BILIRRUBINEMIA (Caso No 9.085).-Dircta e indirecta NEGATIVAS. Me-nas de 0.25 centésimas de miligramo por 100 e c. de sangre.
JUGO GASTRICO: (caso 93).la Muestra.-Acido clorhídrico libre: No hay. Acidez total 0,55 por mil.2a muestra.-Acido clorhídrico libre: No hay. Acidez total 0,55 por mil.3a Muestra.-Acido clorhídrico libre: No hay. Acidez total 1 gramo por mil,Hemograma.-Hematíes 1'600.000.Hemoglobina 15 por ciento o 2 gramos
175.Valor globular 0,47. Leucocitos 6.500. Polimorfonucleares: neutrófilos 77;eosinófilos 11. Linfocitos 11. Monocitos 1.
MIEWGRAMA '(practIcado el primero de septiembre).
b) Línea. hialina:Monoblastos ..• '...... 1,5
a) Línea granulocitaria:Mieloblastos ..... ....... .. 2,1'Prumielocitos . .. o •••••• 4Mielocitos neutror. .. .. 11.5Mielocitos eosinof. ...... 1,5Mielocitos basof. ... .. , 0,5Metamielocitos Neui. '" 2Metamielocitos eosínof. .. 1Poline. neutróñlos .... , .. 18Polínc. eosinófilos . ". '" 2,5
Monocitos .. 3Linfocitos ... .., 9Plasmocítos .. , 1.5Hemohistioblastos '" '" 2Hemohistiocitos ... ..... 0,5
17,5%
43,5%
e) Linea eritrocitaria;Proerrtroblastos ... 9
80 -RELACIONES:
Granulocítica 43,5--=2,5
Hialina 17,5
Granulocítrca 43,5-=1,1
Eritroblástica 39,5
Leucocítrca 51,0--=1
Eritroblástica 39,0
Macroblastos 45%
Normoblastos 55(/~
Eritrobla~tos basóf. '" ... . 11Eritroblastos poli. y normoblastos , ..... 10
Formas destruídas ... .. 9
39%
Glóbulos rojos míorocítarios.Hematoblastos numerosos
MIELOGRAMA DE HIPERPLASIA NORMOBLASTICA DE ANEMI"HIPOCROMA
Además, por presentar aclorhrdría se continuó el tratamiento con salesferrugmosas, previa ingestión de solución ofrcinal de ácido clorhídrico.
Los resultados de los exámenes de control obtenidos con este tratamientofueron los siguientes:
HEMOGRAMA (Septiembre 22). (Caso No 4.350).-Hematíes 2'500.000.He-moglobina 50 por ciento, o sean 7 gramos 250.Valor globular 1. Leucocitos 5.WO.PolimorfonuC'leares neutrófilos 44. Eosinófilos 40. Basófilos 1. Linfocitos 13.Monocitos 2
OCTUBRE 10. (Caso No 4055). Hematíes 3'750.000.Hemoglobina 55 porCIento o sean 7 gramos 975. Valor globular 0,74. Leucoeítos 8.600.Polimorfonu-cleares: neutrórilos 59. eosinófilos 15;basófilos 2; linfocitos 30; monocitos 4.
NOVIEMBRE 4.-Hematíes 4'400.000 Hemoglobina 75 por mil, o sean 10gramos 875. Valor globular 0,86. Leucocitos 9200. Polimorfonucleares: neutro-filos 59 eosinófilos 5. Basófilos 3. Lmfocitos pequeños 26; grandes 3. -Monoci-tos 4.
COMENTARIOS:
lo-La eosínopema en el primer hemograma debe considerarse como unafalta de reacción debida a la intensidad de la anemia (a pesar de tener grancantidad de huevos de anquilostoma).
2\l-La eosinofilia del 20% después de la primera transfusión, debe consi-derarse como signo de reacción.
3o-Después de la administración de los vermífugos hubo una disminuciónen el número de hematíes y de eosinófllos.
4o-Toda reacción eritrocitaria fue acompañada de eosmofilia (llegandohasta el 40{/,), aún después de la administración de los vermífugos.
50-El míelograrna demostró que se trataba de una anemia míerocrtariareaccionaria e hípocrómíca que se confirmó con el tratamiento ferrugmosoprevia ingestión de ácido clorhídrico, ya que la dosificación de acidez gástricaera sub-normal.
6o-La eosinofilia disminuyó al alcanzar 3'700.000glóbulos rojos,
