CLNICA
Un lentigo es una mcula pigmenta-da, circunscripta, con pigmentacinhomognea o variegata con un colorque oscila entre el marrn y el negro;con una superficie plana o deprimiday, en ocasiones, con pequeas arrugas,rodeada de piel de aspecto normal.Con el tiempo aumentan en nmero ytamao y a veces se agminan forman-do placas. Puede ser una lesin nica omltiple y es inducida por fuentes natu-rales o artificiales de luz ultravioleta.Cuando se la observa por microscopade epiluminiscencia se aprecia que elpatrn pigmentado es reticulado.
Un tipo particular de lentigo solar esel reticular negro, de bordes irregularesy que requiere diagnstico diferencialcon melanoma. Suele verse en personascon ascendencia celta y se lo conoce,tambin, como "mancha de tinta"; engeneral aparecen como lesiones nicasen una piel con lentigo1.
Las lesiones de lentigo solar soncaractersticas de las pieles con fototi-
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LENTIGO SOLAR
Prof. Dr. Miguel Angel J. Allevato
Lentigo solar. Una discromacotidiana y desafiante
Prof. Dr. M. A. AllevatoAct Terap Dermatol 2005; 28: 234
po I-III, con mayor frecuencia seobservan en la cara, antebrazos,dorso de las manos y parte superiordel tronco.
EPIDEMIOLOGA
En EEUU los lentigos solares seobservan en el 90% de las personas depiel blanca mayores de 60 aos deedad y en el 20% de los menores de30 aos. Es una lesin caractersticade la edad avanzada pero tambin seobserva en nios y adultos jvenessanos de raza blanca, en particularaquellos con fototipos claros quesufren quemaduras solares con facili-dad y no se broncean.
Si bien estas lesiones son benignassignifican un problema cosmtico nosolamente por el aspecto en s mismosino por su asociacin con el envejeci-miento. Es importante comprender queel lentigo solar es, para muchospacientes, un factor de estrs psicoso-cial.
El lentigo solar, actnico o senil, popularmente conocido como mancha
heptica o de sol, es una lesin benigna que se desarrolla en reas de piel
expuestas a las radiaciones solares y que tiene un impacto importante sobre el
aspecto cosmtico.
Una discroma cotidianay desafiante
ETIOPATOGENIA
El pigmento melnico innato es regu-lado, a lo largo de la vida, por factorestales como la edad y la exposicin cr-nica a las radiaciones ultravioleta. Lamayora de los cambios cutneos aso-ciados al envejecimiento son consecuen-cia del dao solar. Se ha demostradoque las reas de piel expuesta contienenmayor nmero de melanocitos de mayortamao y aspecto pleomrfico, que lapiel no expuesta.
Alrededor de los 70 aos el nmerode melanocitos decrece en un 40% ycomo consecuencia la radiacin UVpenetra ms fcilmente en la piel. Apesar del menor nmero de melanocitosla piel an conserva su capacidad dedesarrollar hiperpigmentacin.
El lentigo solar es una lesin caracte-rstica de la piel fotodaada, marcadorade la exposicin a radiaciones ultravio-leta de alta intensidad de forma intermi-tente y acumulada, y de una susceptibi-lidad nica a los efectos proliferativos,estimulantes y mutgenicos de las radia-ciones UV. El lentigo solar indica riesgode desarrollar lesiones neoplsicas depiel de tipo melanoma o no melanoma.
En el Estudio de Cncer de Piel deLeiden participaron 577 pacientes contumores cutneos malignos y 385 conlesiones de lentigo solar y pecas sinantecedentes de cncer2.
Se hall una correlacin directa fuerte-mente positiva entre la edad y el lentigosolar. Tambin se describi una asocia-cin positiva entre las lesiones de lentigoen el dorso y la exposicin solar acumu-lativa (p= 0,01) e intermitente (p=0.0002) y, con el nmero de episodiosde quemadura solar antes de los 20 aos(p= 0.0003) y en especial en la edadinfantil (p= 0.002) que persisti an des-pus del ajuste de variables como edad,sexo y fototipo.
Los lentigos solares faciales se aso-ciaron significativamente con la pre-sencia de signos cutneos de fotodaocomo la elastosis y las queratosis act-nicas.
HISTOPATOLOGA
El lentigo solar es el ms frecuente delos tumores epidrmicos inducidos porradiacin UV.
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En 1950 Cawley y Curtis describieronel lentigo solar como una lesin nicacompuesta por una proliferacin locali-zada de melanocitos intraepidrmicosen crestas interpapilares elongadas. Losestudios histoqumicos de Hodgson en1963, confirmaron estos hallazgos; yms tarde Montagna destac la prolife-racin concurrente de queratinocitos.
En la actualidad se lo describe comouna hiperplasia de la epidermis yaumento de pigmentacin de la capabasal. Existe, tambin, aumento delnmero de melanocitos. Los melanocitosno forman nidos ni presentan signos deatipa.
Se ha aplicado la tcnica de epilumi-niscencia con microscopa de luz parainspeccionar las estructuras de la red depigmento epidrmico formadas a partirde las proyecciones verticales de losmelanocitos y queratinocitos. La obser-vacin de lesiones de lentigo solar negroaplicando los criterios dermatoscpicosha permitido observar las estructurasclsicas: lneas, agujeros, mrgenes yramas. Tambin se ha identificado unanueva estructura o mancha de pigmentode color marrn con grnulos diminutos
de pigmento. Las manchas tienen idnti-ca forma, dimetro y bordes y se distri-buyen regularmente sobrepuesta a laslneas de la red pigmentaria, equidistan-tes y no sobrepuestas. Su disposicinsobre los agujeros es irregular y escasay no aparecen en los mrgenes dondelas lneas desaparecen lo cual confirmasu asociacin con un exceso de depsi-to de pigmento. Histopatolgicamentecorresponden a corneocitos individualeshiperpigmentados. Estas clulas son laresultante de una excesiva traslocacinde pigmento desde la unidad melanoc-tica epidrmica hacia los queratinoci-tos3.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las pecas, queratosis seborreica ylentigo maligno son las tres entidades delas cuales debe distinguirse el lentigosolar4.
El lentigo y las pecas aparecen msprominentes observadas con la luz deWood, el lentigo es de mayor tamaoy ms oscuro y en general aparecedespus de los 40 aos; en tanto laspecas son caractersticas de la infanciay tienen escasos melanocitos hiperpl-sicos.
Las queratosis seborreicas son mcu-las mnimamente escamosas con unasuperficie cribiforme. El lentigo malignosuele medir ms de 5 mm de dimetro yposee una marcada variacin del pig-mento, en estas lesiones los melanocitosson displsicos o atpicos y se disponenen forma radiada horizontal a lo largode la unin dermoepidrmica.
EVOLUCINY PRONSTICO
En adultos la presencia de lentigo seasocia a un incremento de dos a cua-tro veces del riesgo de carcinoma epi-telial y de dos a seis veces de melano-ma.
TRATAMIENTO
El lentigo solar no es una condicinque requiera tratamiento pero su pre-sencia indica fotodao y representan uninconveniente esttico.
El tratamiento ideal para el lentigosolar debe ser poco costoso, alcanzarresultados rpidos, no obstaculizar laactividad social y estar exento del ries-go de complicaciones.
Hasta el momento no existe un trata-miento nico, las opciones son numero-sas y la seleccin depende del paciente,y su disposicin para cumplir con lasindicaciones. (Cuadro I)
Los tratamientos tradicionales como elpeeling con TCA y la criociruga anconstituyen una alternativa costo efecti-va. Los tratamientos farmacolgicos deuso tpico con retinoides o aclarantesreducen la morbilidad y el riesgo decomplicaciones pero demandan variosmeses lo cual compromete el cumpli-miento del esquema por parte delpaciente y la combinacin de agentestpicos posibilita aplicar menos dosis decada uno de los componentes activosreduciendo la incidencia de efectosadversos.
El nuevo lser fotoselectivo se hatransformado en el recurso teraputicoms usado para el lentigo solar.
LENTIGO SOLAR
TRATAMIENTO
Criociruga con nitrgenolquido.
Lser.
Peeling qumico.
Farmacoterapia tpica:retinoides, agentesdepigmentantes.
Cuadro I
Una dificultad particular opone el tra-tamiento de las lesiones localizadas enlas manos, donde la dermis y la epider-mis son finas, la vascularizacin esca-sa, hay pocas unidades pilosebceas yuna tendencia notoria a la formacin decicatrices. Los peelings suaves con TCAal 20-25% y la solucin de Jessner nohan dado buenos resultados y las tcni-cas ms agresivas, usualmente aplica-das al rostro, tienen un considerableriesgo de dejar cicatrices residuales.
TERAPIA TPICA
Se han empleado variadas sustanciaspara el tratamiento tpico del lentigosolar incluyendo tretinona, hidroquino-na, y cido kojico, entre otros. Pero lalatencia previa a la objetivacin de losresultados es larga y ello desalienta laadherencia de los pacientes.
PEELING QUIMICO:
Los peelings con cido gliclico, lcti-co, tricloroactico o solucin de Jessnerson altamente efectivos20. El lentigo difu-so en el trax y antebrazos requierevarias series de exfoliaciones ligeras, entanto las lesiones de la cara necesitanpeelings medios lo cual implica un tiem-po de recuperacin de 5 a 7 das y ries-go de alteraciones pigmentarias.
Acido tricloroactico (TCA):
El TCA es uno de los peelings emple-ados ms frecuentemente en concentra-ciones de 10% a 35% segn el rea atratar. Su eficacia es buena y el costoaceptable y contina siendo una exce-lente eleccin teraputica. Las bajasconcentraciones logran una buena resu-perficializacin a partir de los folculospilosos y el tejido normal que no ha sidodaado por el qumico. En cambio, eluso de TCA en concentraciones superio-res al 35%-50% puede provocar cicatri-ces e hipopigmentacin residual, enparticular en fototipos IV, V y VI.
La aplicacin de TCA del 15 al 25%ha resultado en la regresin completade los lentigos en el 40% (8/20) pacien-tes y parcial en el 50% (10/20). En doscasos no se registraron cambios5.
Se ha comparado el peeling con TCAal 30% contra el nitrgeno lquido enspray en
