Lesión de la Médula Espinal y las Úlceras por Presión

Glen W. White, Ph.D.Meghan Zavodny y Sam Ho

Centro de Investigación y Capacitación sobre Vida Independiente de la Universidad de Kansas

Esta capacitación es auspiciada a través de una subvención de la

Fundación Christopher y Dana

Reeve

Agradecimiento especial a…• The Christopher and Dana Reeve Foundation

• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

• Centro Ann Sullivan del Perú

• Dra. Liliana Mayo y miembros del personal

• Scott Richards, Ph.D. – Spain Rehabilitation Center, Universidad de Alabama en Birmingham

• Suzanne Groah, M.D., M. S. P. H. – Director, Rehabilitation Research & Training Center on Secondary Conditions in the Rehabilitation of Individuals with Spinal Cord Injury at the National Rehabilitation Hospital

Agradecimiento especial a…

• Sam Ho

• Jaime Huerta

• Monica Ochoa

• Y especial agradecimiento a Julio Chojeda por la traducción de las transparencias del Inglés al Español …

Referencia de las fuentes utilizadas en esta presentación: Yes You Can! (Paralyzed Veterans of America)

SCI: A Manual for Healthy Living (TIRR)

Pressure Sores (RTC/IL & PVA)

Pressure Ulcers: What You Should Know (by the

Consortium for Spinal Cord Medicine)

Resumen de la Presentación

• Definir las úlceras por presión

• Identificar los factores de riesgo personales

• Identificar los factores de riesgo ambientales

• Causas de las úlceras por presión

• Prevención de las úlceras por presión

Úlceras por Presión- Un Problema Serio

• ¿Qué son las úlceras por presión?

– Daños en áreas de la piel o tejido blando debido a presión excesiva o a presión de larga duración

– La presión corta el suministro de sangre a la piel y causa la muerte al tejido celular

– También se les llama llagas por presión, llaga de la cama, escaras o úlcera por decúbito

Úlceras por Presión- Un Problema Serio

¿Por qué las úlceras por presión son tan importantes de prevenir?

• ¡Con mucha frecuencia éstas son evitables!

• La independencia y la movilidad personal se vuelven muy limitadas

• Proceso de curación lento

• Es posible que pongan en peligro la vida

Úlceras por Presión- Un Problema Serio • 50% de todas los usuarios de silla de ruedas

desarrollan una úlcera por presión al menos una vez en su vida.

• En USA se gastan más de 6 billones de dólares anualmente en el tratamiento de las úlceras por presión y en otros problemas de la piel.

• Las úlceras por presión limitan severamente la movilidad y pueden conducir a la muerte si no se les trata adecuadamente.

• Una vez que una úlcera por presión severa se desarrolla, la piel se debilita y posibilita que se formen más úlceras una vez que la llaga haya cicatrizado.

Úlceras por Presión- Un Problema Serio

• 30% de la población de lesionados medulares desarrolla úlceras por presión cada año

– 7% está hospitalizado

• 50% del peso corporal se apoya en una superficie del 8% al sentarse

50

8

Úlceras por Presión- Un Problema Serio

Costoso en dólares y vidas• Causa principal de hospitalización

• Puede conducir a la muerte

• Gastos médicos

• El costo de tratamiento de una sola llaga puede oscilar entre los US $30,000 y $90,000

Cuatro Niveles de Clasificación de la Úlcera por Presión

ESTADÍO 1

• Piel no se rompe

• Rojez no pierde color

• Puede estar duro o hinchado

Posibles Causas• Ropa ajustada

• Presión prolongada

• Sabanas arrugadas

ESTADÍO 2

• Piel erosionada

• Capa superficial enrojecida

• La piel produce humedad en el área afectada

Causas Posibles

• Demasiado tiempo sentado

• Ropa ajustada

Cuatro Niveles de Clasificación de la Úlcera por Presión

ESTADÍO 3• Se extiende al tejido

subcutáneo de la piel• Lesión luce como un cráter • Drenaje evidente • Puede tener mal olor

Causas Posibles• Incontinencia - urinaria/fecal• Presión constante• Huesos angulares

(tuberosidad isquial)• Tipos de cojines de silla de ruedas • Higiene y limpieza inadecuada

Cuatro Niveles de Clasificación de la Úlcera por Presión

ESTADÍO 4• Se extiende al músculo, y al

hueso

• Infección del hueso

• Drenaje

• Daño importante al tejido

Causas Posibles• Historia previa de úlceras por

presión

• Presión prolongada, incontinencia

• Huesos angulares marcados• Tipos de cojines de silla de ruedas • Higiene y limpieza inadecuada

Cuatro Niveles de Clasificación de la Úlcera por Presión

¿Quiénes Están Más en Riesgo?

Las personas con:• Parálisis o en coma

• Lesiones de la médula espinal (paraplejia, cuadriplejia)

• Esclerosis múltiple

• Cirugías ortopédicas

• Espina Bífida

• Cualquier condición con movilidad y sensibilidad limitada

Escala de Braden Para Predecir el Riesgo de la Úlcera por Presión

Los factores de riesgo incluyen:• Movilidad limitada

• Exposición a la humedad

• Incapacidad de cambiar la posición del cuerpo

• Nutrición inadecuada

• Falta de percepción sensorial

Escala de Braden Para Predecir el Riesgo de la Úlcera por Presión

Percepción sensorial 1. Completamente limitado 2. Muy limitado 3. Ligeramente limitado 4. NormalHumedad 1. Constantemente humedo 2. Muy humedo 3. Ocasionalmente humedo 4. Rara vez humedoActividad 1. Postrado en cama 2. Confinado a la silla 3. Camina ocasionalmente 4. Camina con frecuenciaMovilidad 1. Completamente limitado 2. Muy limitado 3. Ligeramente limitado 4. NormalNutrición 1. Muy mala 2. Probablemente inadecuada 3. Adecuada 4. ExcelenteFricción y abrasión 1. Problema 2. Problema potencial 3. Sin problema aparente

Puntajes de alto riesgo:

•17-18 o menos, en asilos

•16-17 o menos, en hospitales

Factores personales

Factores

ambientales

Pro

tecc

ión

de

las

Úlc

eras

por

Pre

sión

Factores de Riesgo Personales

Conocimiento• No saben qué causa las úlceras por presión

• Los profesionales de la salud no informan debidamente a los pacientes cómo evitar las úlceras por presión

• No saben cómo realizar los frecuentes cambios de peso en la silla

Creencias sobre la Salud• No se responsabilizan personalmente por su salud

• Creen en el destino en vez de un procedimiento empoderado para mantener la salud

Factores de Riesgo Personales

Conductas de Alto Riesgo

• Hábitos de alimentación/nutrición pobres

• Incontinencia—Pérdida de control de los intestinos y de la vejiga

• No se practica la rutina de evacuar regularmente los intestinos y la vejiga para evitar la incontinencia.

• No se practica los cambios de peso en la silla para aliviar la presión sobre las nalgas.

Prevención Primaria Nutrición

La mala nutrición es un factor que

• Debilita el sistema inmunológico

• Fomenta la inflamación y la lenta oxigenación de las células

• Erosiona el tejido con mayor rapidez

• Hace más lento el proceso de curación

• Acerca los huesos a la piel por la atrofia de los músculos

Deshidratación

• Desbalances hidroelectrolíticos

Prevención Primaria

Efectuarse exámenes regulares de la piel

• Conducir las inspecciones con luz adecuada

• Chequear la piel diariamente:• Isquiones

• Cóccix

• Lado de las caderas

• Talones

• O en cualquier parte que el hueso sobresalga

Parte interna de la rodilla

Trocánter mayor

Codo

Hombro Codo Cadera Talón

Parte baja de espalda y nalgasParte posterior de la cabeza y oreja

Parte interna de la rodilla

Factores de Riesgo Personales• Cicatrices de úlceras de presión anteriores

• Falta de conciencia de los factores de riesgo

• Fumar

– Afecta o detiene el proceso de curación

– Reduce los vasos sanguíneos

VasoRegular

Vaso sanguíneoreducido

Contracción de los músculos de la cabeza y el cuello

Constricción y dilatación de los vasos sanguíneos

Factores de Riesgo Personales

• Variación en el peso

– Pérdida/aumento de peso

• No puede encargarse de su movilidad

– No puede desplazarse independientemente

– No puede dirigir a una persona para ayudarlo

• Tiempo de duración de la discapacidad

• Severidad de su discapacidad

Factores de Riesgo Personales

• Factores de riesgo en el embarazo:– Peso del bebé

– Sostener al bebé

– Llevarlo en brazos

Factores de Riesgo Personales

• Envejecimiento– Mayor riesgo para desarrollar úlceras por

presión

– ¿Por qué?

• Adelgazamiento de la capa superior de la piel

• Endurecimiento y pérdida de elasticidad (cicatrices)

• Los vasos capilares se reducen y disminuye el flujo sanguíneo

Espuma Moldeada no de marca

De aire

De agua

Gel sólido

Espuma Viscolástica

Espuma segmentada

Otros:Espuma moldeada tradicionalPanal de plásticoCombinación de anterioresFluido viscoso dinámico

Factores de Riesgo Ambientales

• Equipo inadecuado– Cojines

• Se vuelven frágiles y duros

• No contienen aire suficiente para soportar el peso

• La espuma puede volverse poco consistente y no proporcionar el apoyo adecuado

– Sillas de Ruedas• Sin el mantenimiento apropiado, pueden causar

lesiones y condiciones secundarias imprevistas

• No se acomodan debidamente al usuario (muy grande o muy pequeña)

Factores de Riesgo Ambientales

• Colchones• Arrugados

• Material duro/poco firme

• Ropa

– No es hecha a la medida

– Muy ajustada• Pantalones

• Camisas/blusas

• Zapatos

Factores de Riesgo Ambientales

Catéteres

– Catéteres permanentes

– Catéteres externos

• Problema

– Pueden desarrollarse úlceras por presión en el pene si no se controlan adecuadamente los catéteres.

Catéter Foley

Prevención de las Úlceras por Presión• ¡Está sección

describe la manera de ayudar a disminuir el riesgo y evitar las escaras a fin de ayudarle a mantenerse saludable e independiente!

Prevención PrimariaAlivio de la Presión

• Estas figuras identifican áreas claves donde las úlceras de presión se desarrollan con frecuencia

• La posición de la persona debe ser cambiada por lo menos cada 2 horas cuando está en cama

De espalda

TalónSacro

CodoHombro Parte posterior

de la cabeza

De costado

Tobillo Rodilla Cadera Hombro Oído

Prevención PrimariaAlivio de la Presión

• Esta figura identifica áreas claves donde las úlceras por presión se desarrollan con frecuencia

• Los usuarios de silla de rueda deben alzarse con ayuda de los brazos o cambiar el peso de su cuerpo al menos cada 10-15 minutos, o tener a alguien que los ayude

Sentado

Omoplato

Talón

Nalgas

Parteanterior dela plantadel pie

Tecnología AsistidaAlgunas tecnologías

incluyen superficies dinámicas y móviles para disminuir la presión

Ejemplos:

• Colchones de presión alterna

• Almohadillas de campos pulsantes

• Camas de aire fluidizado

Tecnología Asistida Cojines para Silla de Ruedas

Ejemplos:• De aire

• Gel

• Espuma de poliuretano

• Cojín de espuma combinado

• Material de cambio de fase

Tecnología Asistida Cojines para Silla de Ruedas

Ejemplos:

• Celdas independientes rellenas de aire (ROHO)

• Llamados también “cojines de flotación”

Tecnología Asistida

Superficies estáticas• Cambian de forma

cuando se aplica peso a la superficie

Ejemplos:

• Cojines con forma de caja de huevos

• Cubiertas de gel

Espuma viscoeléastica

Tecnología Asistida Para la cama

• Uso de cojines para aliviar la presión constante

• Ejemplos:

• Cojines con forma de huevo

• Cubiertas de colchones

• Colchones de agua o cuñas de agua en el colchón

• Espuma de caucho (para los talones)

Tecnología Asistida Sillas de Ruedas de Bipedestación

• El uso de una silla de ruedas de bipedestación puede ayudar también a disminuir la presión

• Tanto las funciones de movilidad como las de elevación pueden ser accionadas a motor o manualmente

Prevención PrimariaEjercicios para el Alivio de la Presión

Push-up (alzado) en la Silla de Ruedas

• Alzarse de la silla de ruedas con ayuda de los brazos cada 15 o 30 minutos

• Cambiar el peso del cuerpo (por 5 a 10 segundos o más)

Prevención Primaria Alivio de la Presión

Cómo alzarse (hacer un push-up) en la silla de ruedas• Asegúrese que la silla esté

frenada

• Coloque cada mano en los apoyabrazos (o en las ruedas si no hay apoyabrazos)

• Eleve el cuerpo del asiento al extendiendo ambos codos presionando hacia abajo

• Alce las nalgas de la superficie de la silla por 5 segundos o más

Prevención Primaria Alivio de la Presión

Cómo inclinarse de lado en la silla de ruedas • Asegúrese que la silla esté

frenada

• Extienda un brazo hacia abajo

• Sosténgase en el otro apoyabrazos e inclínese sobre el lado opuesto

• Eleve una nalga por lo menos 5 segundos

• Repita lo mismo para el otro lado

Prevención Primaria Alivio de la Presión

Cómo inclinarse hacia adelante en la silla de ruedas • Asegúrese que la silla esté

frenada

• Inclínese hacia adelante (con el pecho hasta la rodillas)

• Eleve las nalgas por los menos 5 segundos

• Vuelva a la posición vertical impulsándose de las rodillas, mangos o apoyabrazos

Prevención Primaria Alivio de la Presión

Disminuir la presión en las nalgas

• Estudios de investigación revelaron que:

• La duración es más importante que la intensidad

• La presión equitativamente distribuida causa menos daño

• La presión moderada por períodos más largos es más perjudicial que una presión intensa durante periodos más cortos

• La presión diastólica baja está asociada con las úlceras de presión

Prevención PrimariaMapeo de laPresión por

“PUNTOS CALIENTES”

Prevención Primaria Evitar las Fuerzas de Rozamiento

• Rozamiento es la fricción entre dos superficies que se deslizan una contra otra

Ejemplos:• Cama inclinada,

deslizamientos del cuerpo• Deslizarse en posición

sentada

Prevención• Sabanas limpias y hechas a la

medida de la cama• Evitar rozar partes del

cuerpo al ser transferido (abrasiones)

Rozamiento

Prevención Primaria Mantenerse seco

La humedad es un factor • Que suaviza y debilita la piel, y el tejido

subyacente

• Aumenta la destrucción del tejido en 10 por ciento

• Mantenga la prenda de vestir, la ropa de cama, y el cojín de la silla de ruedas secos

• Evite el uso de pañales para incontinencia con revestimiento de plástico

• Mantenga las áreas en riesgo limpias

• Asegúrese también que la piel no esté muy seca

Prevención Primaria Nutrición

• Visitar al médico o nutricionista

• Desarrollar hábitos de alimentación saludables

• Dieta bien balanceada• Alto en proteína

• Vitamina C y zinc

• Tomar vitaminas una vez al día para ayudar a mantener la piel sana

Detección Temprana del Desarrollo de la Úlcera por Presión

Auto examen para verificar: • Enrojecimiento de la piel

• Difícil de ver en personas de piel oscura

• Buscar llagas abiertas

Lugares difíciles de ver• Usar espejo con mango largo• Hacer que el personal auxiliar realice la

inspección de la piel

Detección Temprana del Desarrollo de la Úlcera por Presión

(¿Está la llaga infectada?)

Señales:• Pus espeso

amarrillo o verde • Mal olor de la llaga • Enrojecimiento o

calor alrededor de la llaga

• Hinchazón alrededor de la llaga

• Sensibilidad al tacto alrededor de la llaga

• Fiebre o escalofríos

• Confusión mental o dificultad para concentrarse

Prevención SecundariaSi la infección se propaga

Limpieza y cuidado

• Mantener la llaga limpia y libre de tejido necrosado

• Lavar la llaga con suero salino para retirar el fluido adicional y el tejido suelto

La herida puede requerir diferentes métodos de limpieza y cuidado según la severidad de la úlcera por presión.

Técnicas de Tratamientouna vez que la úlcera por presión se ha

desarrollado Desbridamiento

• Irrigación a alta presión

• Terapia en tanques de remolino

• Tapar la herida con apósito limpio humedecido con suero fisiológico

Nuevas Técnicas de Tratamiento

Terapia de presión negativa para el tratamiento de heridas•La úlcera por presión es sellada por un vacío parcial

•Elimina el edema

•Aumenta el flujo de sangre a la herida

Nuevas Técnicas de Tratamiento

Tratamiento con oxígeno hiperbárico•El paciente permanece un tiempo en la cámara hiperbárica

•Aumenta el flujo de O2 a la herida

•El aire es 100% O2

Nuevas Técnicas de TratamientoTerapia de estimulación eléctrica• Amplifica la “corriente de la lesión” en el área de la herida

• Altera la permeabilidad de la membrana celular para acelerar la curación

• Es más efectiva que el tratamiento estándar

Nuevas Técnicas de Tratamiento

Terapia con células madre• Las células mononucleares de la médula ósea del paciente se inoculan a la herida•El tiempo de hospitalización disminuye en 50% según un estudio

Técnicas de Tratamiento Anticuado(¡NO se recomiendan!)

Remedios caseros:

• Azúcar y miel

• Lámparas de calor

• Frotación con alcohol y talco

• Povidona yodada

• Masajear la zona enrojecida

Prevención Secundaria Limpieza y cuidado de las úlceras

por presión estadios 1 y 2:• Mantener el área expuesta

• Libre de presión

• Usar venda estéril empapada de suero salino para mantener la humedad.

• Masajear suavemente las zonas circundantes de la llaga para estimular la circulación, pero sin irritar el área afectada.

Prevención SecundariaQué buscar cuando la llaga está cicatrizando

• El tamaño de la úlcera se hace más pequeño

• Drena menos fluido

• Empieza a crecer tejido sano

• Rojo/rosado claro

• Abultado y brilloso

• Puede tomar 2 a 4 semanas antes que la curación se haga evidente

Prevención Secundaria Limpieza y cuidado de

las úlceras por presión estadio 3 :

• Mantener el área húmeda con suero salino

• No tocar el área afectada, ni aplicar presión

• Hacer que un médico u otro profesional de la salud examine la llaga por si hay problema

Prevención Secundaria Limpieza y cuidado de

las úlceras por presión estadio 4 :

• Desbridamiento

• Cirugía de consideración (colgajo quirúrgico)

• Hacer que un médico examine la llaga para determinar el mejor curso de tratamiento

• Situación sumamente grave y puede asociarse con infecciones que conducen a la muerte

Procedimiento quirúrgico del Procedimiento quirúrgico del colgajo para tratar una úlcera por colgajo para tratar una úlcera por

presión de estadio cuatropresión de estadio cuatro

Procedimiento quirúrgico del colgajo para tratar Procedimiento quirúrgico del colgajo para tratar

una úlcera por presión de estadio cuatrouna úlcera por presión de estadio cuatro 1

• La úlcera por presión de estadio cuatro ha sido limpiada en preparación para la cirugía

• ¡Observe que la destrucción del tejido ha llegado hasta el hueso!

Procedimiento quirúrgico del colgajo para tratar Procedimiento quirúrgico del colgajo para tratar

una úlcera por presión de estadio cuatrouna úlcera por presión de estadio cuatro 2

• Se selecciona un pedazo de piel en el donante para remover el tejido y colocarlo sobre la herida existente en el sacro

Procedimiento quirúrgico del colgajo para tratar Procedimiento quirúrgico del colgajo para tratar

una úlcera por presión de estadio cuatrouna úlcera por presión de estadio cuatro 3

• Se hace una gran incisión para remover la piel del donante

Procedimiento quirúrgico del colgajo para tratar Procedimiento quirúrgico del colgajo para tratar

una úlcera por presión de estadio cuatrouna úlcera por presión de estadio cuatro 4

• El tejido del donante es alzado y rotado en preparación para su colocación cerca del orificio dejado por la úlcera por presión de estadio 4.

Procedimiento quirúrgico del colgajo para tratar Procedimiento quirúrgico del colgajo para tratar

una úlcera por presión de estadio cuatrouna úlcera por presión de estadio cuatro 5

• El trozo de piel del donante está en posición sobre la úlcera por presión de estadio 4 y el colgajo del tejido del donante ha sido rotado para cubrir el área restante.

Otras técnicas de tratamiento para úlceras por presión graves

Nuevos tratamientos

• Nuevos vendajes y ungüentos y cremas

• Agentes de desarrollo hormonal

• Cámara hiperbárica de oxígeno para ayudar al crecimiento de nuevo tejido

• Monitores para promover alzados (push-ups) con regularidad en la silla de ruedas

Revisión de la Sesión de Hoy

Hoy, hemos:• Discutido el significado de las úlceras por

presión

• Definido las úlceras por presión

• Identificado los factores de riesgo personales

• Descrito las causas de las úlceras por presión

• Discutido estrategias primarias y secundarias de prevención para evitar las úlceras por presión