VIII Congreso Virtual Hispanoamericano http://conganat.cs.urjc.esde Anatomía Patológica – Octubre de 2006 Patología de la mama

José María González OrtegaMario Michel Gómez HernándezMario Miguel Morales WongZoraida Caridad López CuevasRolando González Folch

Hospital Universitario “Dr.Mario Muñoz Monroy”Colón. Provincia Matanzas. Cuba.

Correspondencia: José María González OrtegaCalle Martí Final. Colón. Provincia Matanzas. Cuba. CP 42400E-mail: mgomez@infomed.sld.cu

Lesiones papilares de la mama. Presentación de unaserie y revisión del tema.

Las lesiones papilares de la mama representan un grupo heterogéneo detumores que crecen en el interior de los conductos galactóforos y que varíandesde lesiones benignas como los Papiloma Ductales Benignos hastaentidades malignas. Se realizó un estudio retrospectivo, de corte transversalsobre las Lesiones Papilares de la mama, en el Servicio de Cirugía Generaldel Hospital Universitario "Dr Mario Muñoz Monroy" del Municipio deColón, Provincia de Matanzas en el período comprendido entre Enero de1980 y Diciembre de 2005 (26 años), encontrando 36 “lesiones papilaresmamarias”, identificando en ellas a 18 casos con Papilomas Intracanalicu-lares Benignos de la Mama, 4 Carcinomas Ductales In Situ Papilares y 14Carcinomas Papilares Invasivos. Encontramos que los PapilomasIntracanaliculares Benignos de la mama tuvieron una incidencia del 0.56%entre toda la patología quirúrgica de la mama , teniendo las neoplasiaspapilares malignas una incidencia del 3.3% entre las neoplasias malignasmamarias operadas (18/530). La edad promedio de aparición de losPapilomas Intracanaliculares fue de 49 años, mientras que en las lesionespapilares malignas fue de 55 años. El 100% de los Papilomas intraca-naliculares se presentaron por una Telorragia, mientras que las lesionesmalignas papilares la gran mayoría se manifestó por una tumoraciónpalpable. Con relación al tratamiento para las afecciones benignas essuficiente la resección en bloque que comprende el conducto afectado, paralas lesiones malignas las modalidades van desde la cirugía preservadora dela mama hasta la Mastectomía Radical Modificada de Mérola-Patey.

Palabras clave: lesiones papilares de la mama; cáncer de mama; papilomaintracanalicular

INTRODUCCIÓN

Las lesiones papilares de la mama representan ungrupo heterogéneo de tumores que crecen en elinterior de los conductos galactóforos y que varíandesde lesiones benignas como los papilomas ductalesbenignos, hasta entidades malignas como elcarcinoma papilar invasivo, incluyendo muchasformas intermedias como los papilomas múltiples ylos carcinomas ductales in situ papilares.

Los papilomas intracanaliculares son tumoresbenignos constituidos por excrecencias epitelialesarborescentes, que se desarrollan en el interior de losconductos galactóforos. Microscópicamente seobserva que están constituidos por un delicado ejeconectivo, muy ramificado, portador de vasos muy

frágiles, recubiertos por tejido cilíndrico aplanado,dispuesto en una o dos capas (Figura 1).

Los papilomas ductales benignos pueden apareceren cualquiera edad pero lo hacen fundamentalmente enlas extremas de la vida, entre los 15 y los 20 años ydespués de los 80, teniendo un alza en el rango de 45-50 años. El síntoma más importante es la descarga deuna secreción sanguinolenta, rara vez sangre pura y enéste caso habría que sospechar una transformaciónmaligna. El antecedente característico es el hallazgoinicial de una mancha de sangre o serosanguinolentaen la ropa íntima o de dormir y cuando se manipula elseno el líquido se exterioriza fácilmente. La telorreasuele ser unilateral, espontánea y a través de un soloconducto, pudiendo estar asociada con una masa

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retroareolar en mujeres preferiblemente menores de50 años (Figura 2).

Al examen físico de la mama puede apreciarse aveces debajo de la areola y junto al pezón unatumoración pequeña, blanda e indolora, que alpresionarla hace brotar por el mismo la secreciónseñalada. Las 3/4 partes de los papilomas ductalesbenignos se localizan en el sistema canalicular deltercio central de la mama y la cuarta parte restante sehalla en zonas más periféricas.

Los papilomas pequeños de varios milímetros dediámetro, suelen ocasionar telorragias importantes porel pezón y los de mayor tamaño producen obstrucciónde los conductos provocando abultamientos palpablesde consistencia blanda.

Entre los procedimientos de investigaciónempleados para el diagnóstico de los papilomasductales benignos se encuentran el examen citológicode la secreción expulsada por el pezón, la mamografíadonde podría observarse un segmento retroareolar demayor densidad. De existir una masa retroareolar elultrasonido diagnóstico pudiera aportar lascaracterísticas ecográficas de la misma. Y por últimola galactografía, que a pesar de ser una técnica muymolesta, es la que con mayor exactitud nos ayuda arealizar el diagnóstico de esta rara enfermedad.

No es conveniente realizar la confirmación através de la biopsia por congelación por la dificultaden la interpretación de los tumores papilíferos.Resultan preferibles los cortes incluidos en parafinaque brindan mayor certeza.

Si se abre el conducto a lo largo de la lesión, ensu trayecto, puede identificarse el papiloma, comouna masa viable con aspecto de coliflor, que seextiende a través del conducto.

En la actualidad, no existe un consenso en laclasificación histológica de los Carcinomas Ductalesin Situ (CDIS). Pero académicamente los diferentestipos se han clasificado atendiendo a su arquitecturaen: comedo, sólido, cribiforme y papilar. Esprecisamente esta última variedad la que forma partede las lesiones papilares de la mama que nos ocupa.Es evidente que hay un grupo de CDIS que sepresentan como lesiones grandes, con microcalcifica-ciones groseras, lineales o ramificadas, quehistológicamente suelen corresponder a las formas

comedo o pobremente diferenciadas de las distintasclasificaciones. En este grupo es más frecuente lapresencia de microinfiltración y la posibilidad derecidivas tras la cirugía conservadora de la mama.

En el otro extremo se encuentran tumores con unpatrón de microcalcificaciones granulares, a veces enmúltiples pequeños grupos, difíciles de observar si nose usan técnicas de magnificación, cuyo sustratohistológico suele ser un CDIS de arquitecturamicropapilar o cribiforme de bajo grado nuclear y sinnecrosis (Figura 3).

Los carcinomas papilares invasivos son raros,representando solamente el 1% aproximado de todoslos carcinomas mamarios. Pocas publicacionesaparecen acerca del comportamiento de esta variedadde carcinomas. Los carcinomas papilares infiltrantesen su conjunto son tumores bien circunscritos, cuandoson sólidos tienen un aspecto multilobulado y estáncompuestos de tejido glandular, suave, friable, confocos de necrosis y hemorragia. Cuando son quísticos,pueden ser sencillos o multiloculares y la luz delquiste característicamente contiene tejido necrótico olíquido hemorrágico. La lesión intra quística puede seruni o multifocal y estar contigua al quiste por unabase ancha. Las dimensiones pueden variar, pudiendollegar a exceder los 10 milímetros.

Microscópicamente, este tumor exhibe unadisposición papilar y ocasionalmente puede serdiferenciado de un papilomas ductales benignos conbastante dificultad. Los focos de invasión estromalgeneralmente establecen el diagnóstico de carcinomapapilar invasivo (Figura 4).

Unos pocos estudios señalan la presencia dealteraciones genéticas específicas en esta variedad decarcinoma mamario, señalando un compromiso delcromosoma 16 con mutaciones del mismo en lasprimeras fases de la tumorogénesis del carcinomapapilar, es decir la transformación maligna de lospapilomas de la mama (1).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo, de cortetransversal sobre las Lesiones Papilares de la mama,en el Servicio de Cirugía General del HospitalUniversitario "Dr Mario Muñoz Monroy" delMunicipio de Colón, Provincia de Matanzas, Cuba. Se

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llevó a cabo una revisión retrospectiva de toda lapatología quirúrgica de la mama operada en nuestrocentro durante el período comprendido entre Enero de1980 y Diciembre de 2005 (26 años), en este períodode tiempo se practicaron un total de 3249intervenciones quirúrgicas por patologías tumoralesde la mama. De este universo se encontró un total de36 “lesiones papilares mamarias”, identificando enellas a 18 casos con Papilomas IntracanalicularesBenignos de la Mama, 4 Carcinomas Ductales In SituPapilares y 14 Carcinomas Papilares Invasivos. Elpropósito fundamental de este trabajo es hacer lapresentación de una serie de lesiones papilares de lamama y una revisión de la literatura mundial sobre eltema.

El procesamiento de la información se realizómediante una Micro Computadora Pentium IVutilizando del paquete de Microsoft Office®’2003, elsoftware Microsoft Word® en un ambiente deWindows XP®. Los resultados se presentan en tablasy fotos para su mejor comprensión. Se utiliza elmétodo estadístico porcentual.

RESULTADOS

En la Tabla 1 relacionamos toda la patologíamamaria operada durante 26 años (1980-2005) en elServicio de Cirugía General del HospitalUniversitario "Dr Mario Muñoz Monroy" de Colón,Provincia Matanzas, Cuba.

Como podemos observar en la Tabla 1 lospapilomas intracanaliculares no representan unalesión común de la mama (0.56%). El 100% ennuestros casos acudieron a consulta por aquejardescargas de secreción sanguinolenta por el pezón. Laedad promedio de aparición de los papilomasintracanaliculares fue de 49 años, oscilando entre 39y 73 años. En ocho pacientes se presentó en la mamaizquierda y en seis en la mama derecha. No huboningún caso bilateral.

No tuvimos ningún caso de papiloma múltiple, lapapilomatosis intracanalicular florida fue observadaen el 2,7% de los enfermos. El tratamiento quirúrgicode estas lesiones benignas consistió en su exéresis coninclusión del conducto.

Referente a las lesiones papilares malignas, de los18 casos que reportamos (17 del sexo femenino y 1del sexo masculino), 4 de ellos correspondieron a

carcinomas ductales in situ de tipo papilar, siendo dosde ellos de la variedad papilar pura y los dos restantesdel tipo mixto por tener una estirpe entremezclada conla variedad cribiforme. La edad promedio de estospacientes con carcinomas ductales in situ de tipopapilar fue de 51 años, con rangos entre 22 y 77 años,ninguno fue bilateral.

Con relación a los carcinomas papilares invasivosde la mama presentamos un total de 14 casos, conuna incidencia entre todos los cánceres mamariosoperados durante ese período del 2.6% (14/530) .Laedad media fue de 58 años (oscilaciones entre 22 a 90años) y siendo el tamaño tumoral variable entre 1 a 10cm (dimensión promedio de 4.7cm).

El tratamiento empleado en las lesiones papilaresmalignas correspondió según su estadiamiento a:tratamiento neoadyuvante, en los casos que lorequirieron, y cirugía posterior y cirugía mástratamiento adyuvante en la mayoría de los casos. En12 pacientes se realizó una mastectomía radicalmodificada con disección ganglionar axilar, resultandonegativos de metástasis las adenopatías extirpadas entodos los pacientes, en 5 enfermos se realizó unamastectomía total y en el último caso unatumorectomía.

Un solo paciente (7.1%) falleció a consecuencia dela enfermedad, debido a metástasis a distancia ycorrespondió con uno de los casos reportados comocarcinoma ductal in situ papilar, los otros seisfallecidos fueron consecuencia de otras causas. El50% de la pacientes se mantienen vivas en laactualidad y bajo control de su enfermedad.

DISCUSIÓN

Las lesiones papilares de la mama, sobre todo lospapilomas intracanaliculares, constituyen la causamás común de telorragia en las mujeres, estascomprenden tal vez el 75% de todas las lesiones queproducen secreción importante por el pezón, de tiposeroso o sanguinolento, tal y como se evidenció ennuestros casos en que el 100% de los papilomasintracanaliculares se presentaron con descargas por elpezón.

Es muy rara la presentación de los papilomasmúltiples, tal y como se evidenció en nuestra serie. Sediferencia de la papilomatosis intracanalicular floridaen que es una proliferación epitelial benigna que surge

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en conductos finos, siendo su presentación másfrecuente (2.76% en nuestra serie).

Existen muchos planteamientos que relacionan elsurgimiento del carcinoma papilar a partir del propiopapiloma múltiple. Es por esa razón que se consideraun factor de riesgo la presencia de un papilomamúltiple, siendo considerado como una lesiónpremaligna de la mama.

Hoy día puede realizarse con bastante exactitud ladistinción entre el papiloma intracanalicular benignoy el carcinoma intraductal in situ papilar a través delas técnicas inmunohistoquímicas de citoqueratinas(CK) tal y como demostró Tan y colaboradores (2).

De igual modo Hill de Texas demostró a través deinmunotinciones con P63 que existe un espectro deprogresión de un carcinoma ductal in situ papilar auna enfermedad papilar invasiva, lo que ayuda aexplicar el surgimiento de metástasis a distancia enuno de nuestros casos de carcinoma ductal in situpapilar(3). Cuando se hace una revisión de laliteratura mundial se observa cada día más trabajospresentados donde se aplican métodos histoquímicosvariados con la finalidad de establecerindividualidades en el amplio espectro de las lesionespapilares de la mama (4, 5).

Además de las tinciones inmunohistoquímicas,podemos apreciar el papel de la Biopsia Aspirativacon Aguja Fina (BAAF) para distinguir entre lesionespapilares benignas y malignas de la mama (6). Hayautores como Agoff de Seattle, USA que plantea quetodas las lesiones diagnosticadas por agujarequirieron de una biopsia por excisión, ya que segúnlos resultados, existe un elevado promedio deneoplasias malignas asociadas a los papilomas conhiperplasia ductal atípica que pasan inadvertidas en laBAAF (7).

Entre los 18 carcinomas papilares invasivos que sepresentan en nuestro trabajo, 17 corresponden amujeres y el otro restante a un hombre de 82 años deedad, el cual se presentó con una tumoraciónretroareolar izquierda. Se le realizó una mastectomíaradical modificada de Mérola-Patey , a pesar que ennuestra serie encontramos un solo hombre afectado, elcarcinoma papilar es una variante histológica decarcinoma mamario que es más frecuentementeobservada en hombres que mujeres, mostrando lasmismas características histológicas en ambos sexos.

Generalmente es de bajo grado de malignidad y decurso favorable (8). En nuestra serie observamos unaincidencia del 3.3% de lesiones papilares malignas(18/530) entre toda la patología maligna de la mamaoperada. Se describe en la literatura mundial conrelativa frecuencia casos de carcinomas papilaresintraquísticos en los cuales aspiraciones con aguja finadel líquido revelan muchas células malignas (9). Laedad media de presentación de nuestros casos concarcinomas papilares invasivos fue de 58 años (rangoentre 22 y 90 años), muy semejante a la de 57 años(rango de 25 a 89 años) reportado por Pettinato y colsde Nápoles, Italia (10). Zekioglu de Turquía (11) yJaffer de Nueva York (12) plantean edades mediasmucho más bajas (52 años) pero con un rango que vade los 33 a los 78 años de edad. El tamaño de lastumoraciones fue relativamente grande (tamaño mediode 4.7 cm), muy por encima de los 2.8 cm reportadopor Pettinato (10) y de los 2.7 cm de Zekioglu y cols(11).

Con relación al proceder quirúrgico empleado ennuestra serie de lesiones papilares malignas, coincidecon el manejo que por lo general la literatura reportapara este tipo de lesión.

Entre los predictores histológicos de malignidad enlas lesiones papilares de la mama se encuentran lamonotonía celular, la ausencia de célulasmioepiteliales y la atípia citológica (13).

REFERENCIAS

1. Tan PH, Aw MY, Yip G, Bay BH, Sii LH, MurugayaS, Tse GM. Cytokeratins in papillary lesions of thebreast: is there a role in distinguishing intraductalpapilloma from papillary ductal carcinoma in situ?.Am J Surg Pathol. 2005 May;29(5):625-32.

2. Di Cristofano C, Mrad K, Zavaglia K, Bertacca G,Aretini P, Cipollini G, Bevilacqua G, Ben RomdhaneK, Cavazzana A. Papillary lesions of the breast: amolecular progression?. Breast Cancer Res Treat.2005 Mar;90(1):71-6.

3. Hill CB, Yeh IT. Myoepithelial cell staining patternsof papillary breast lesions: from intraductalpapillomas to invasive papillary carcinomas. Am JClin Pathol. 2005 Jan;123(1):36-44.

4. Kuroda N, Sugimoto T, Takahashi T, Moriki T, ToiM, Miyazaki E, Hiroi M, Enzan H. Invasivemicropapillary carcinoma of the breast: animmunohisto-chemical study of neoplastic andstromal cells. Int J Surg Pathol. 2005 Jan;13(1):51-5.

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5. Zhang C, Zhang P, Hao J, Quddus MR, SteinhoffMM, Sung CJ. High nuclear grade, frequent mitoticactivity, cyclin D1 and p53 overexpression areassociated with stromal invasion in mammaryintracystic papillary carcinoma. Breast J. 2005 Jan-Feb;11(1):2-8.

6. Carder PJ, Garvican J, Haigh I, Liston JC. Needlecore biopsy can reliably distinguish between benignand malignant papillary lesions of the breast.Histopathology. 2005 Mar;46(3):320-7.

7. Agoff SN, Lawton TJ. Papillary lesions of the breastwith and without atypical ductal hyperplasia: can weaccurately predict benign behavior from core needlebiopsy?. Am J Clin Pathol. 2004 Sep;122(3):440-3.

8. Zeppa P, Mascolo M, Zabatta A, Finelli L, VetraniA, Palombini L. Aggressive papillary male breastcarcinoma on fine-needle cytology sample. DiagnCytopathol. 2003 Dec;29(6):360-3.

9. 9. Kihara M, Mori N,Yamauchi A, Yokomise H. A case of intracysticpapillary carcinoma with a multilocular cyst of thebreast in male. Breast Cancer. 2004;11(4):409-12.

10. Pettinato G, Manivel CJ, Panico L, Sparano L,Petrella G. Invasive micropapillary carcinoma of thebreast: clinicopathologic study of 62 cases of a poorlyrecognized variant with highly aggressive behavior.Am J Clin Pathol. 2004 Jun;121(6):857-66.

11. Zekioglu O, Erhan Y, Ciris M, Bayramoglu H,Ozdemir N. Invasive micropapillary carcinoma of thebreast: high incidence of lymph node metastasis withextranodal extension and its immunohistochemicalprofile compared with invasive ductal carcinoma.Histopathology. 2004 Jan;44(1):18-23.

12. Jaffer S, Chen X, Lee L, Bleiweiss IJ. Pleomorphicsolid and cystic papillary carcinoma of the breast: twocases occurring in young women. Ann Diagn Pathol.2004 Jun;8(3):126-9.

13. Ivan D, Selinko V, Sahin AA, Sneige N, MiddletonLP. Accuracy of core needle biopsy diagnosis inassessing papillary breast lesions: histologic predictorsof malignancy. Mod Pathol. 2004 Feb;17(2):165-71

ICONOGRAFÍA

Figura 1 Papiloma intracanalicular. Son evidentes las excrecencias epitelialesarborescentes dentro de los conductos galactóforos.

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Figura 2.- Secreción sanguinolenta a través del pezón. Telorragia típica delpapiloma intracanalicular.

Figura 3.- Aspecto histológico de un Carcinoma Ductal in Situ tipo Papilar.

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Figura 4.- Carcinoma Papilar Invasivo. Existen focos de invasión estromal.

Tabla 1.- Distribución de las afecciones mamarias operadas. Hospital Universitario "DrMario Muñoz Monroy" (1980-2005).

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