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urol.colomb. Vol. XVIII, No. 2: pp 75-80, 2009

Resumen

Objetivos: Evaluar el nmero de lesiones ureterales iatrognicas en el Hospital Militar Central y su manejo inicial o diferido. Materiales y Mtodos: Se realiz una revisin retrospectiva de historias clnicas de pacientes con diagnstico de lesin ureteral iatrognica durante un periodo de 2 aos (2007-2009) en el Hospital Militar Central (HOMIC), analizando la edad al momento de la lesin, el gnero, el origen y el manejo de estos pacientes. Anlisis de Resultados: Se registraron 10 casos de lesin ureteral estratificados as: 6 casos originados en ciruga ginecolgica (60%), 1 caso en coloproctologa (10%), 2 casos de urologa (20%) y 1 caso de ciruga vascular perifrica (10%); la edad promedio de las pacientes fue de 62 aos (47- 82 aos), entre los cuales 7 eran mujeres y 3 hombres. De todos los casos revisados el 80% de las lesiones fueron de urter izquierdo y 20% derecho. Solo el 20% se mane-jaron inicialmente con derivacin urinaria y el 80% fueron sometidos a ciruga reconstructiva. Conclusiones: Las lesiones ureterales iatrognicas que se advierten intraoperatoriamente, pueden ser reparadas en el mismo acto qui-rrgico con resultados exitosos. Los hallazgos del presente estudio no difieren de lo registrado en la literatura internacional.

Palabras clave: Lesin ureteral, iatrogenia, ureteroneocistostoma, urter, endourologa, laparoscopia, ciruga, diagnstico, manejo.

Iatrogenic Ureteral Injuries: Review of a Case Series in the Hospital Militar Central

Abstract

Objectives: To assess the number of iatrogenic ureteral injuries in the Hos-pital Militar Central and review its primary or deferred treatment. Materials and Methods: We performed a retrospective review of medical records of patients with iatrogenic ureteral injury during a period of 2 years (2007-2009) at the Hospital Militar Central, analyzing the age at injury, gender, origin and mana-

Recibido: 15 de junio de 2009Aceptado: 20 de julio de 2009

Lesiones ureterales iatrognicasRevisin de una serie de casos en el Hospital Militar Central

Roa Saavedra, Ximena(1); Guzman Chaves, Fernando(2)Residente de IV ao Urologa. Universidad del Rosario. Bogot - Colombia. xroasaavedra@gmail.com. (1)

Urlogo- Profesor asistente. Universidad Militar Nueva Granada. Hospital Militar Central. Bogot - Colombia. fernando.guzman@unimilitar.edu.co (2)

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gement. Analysis of Results: There were 10 cases of ureteral injuries; 6 cases during gynecological procedures (60%), 1 case in a colorectal surgery (10%), 2 in urologic events (20%) and 1 case in peripheral vascular surgery (10%). The mean age was 62 years (47 - 82 years). 70% of the injuries occurred in women. The left ureter was affected in 80% of the patients. 20% were managed initially with a urinary diversion and 80% required reconstructive surgery. Conclusions: Iatrogenic ureteral injuries noted during the operation can be repaired primarily with good results. Our finings do not differ from international reports.

Keywords: Ureteral injury, iatrogenics, ureteroneocystostomy , ureter, Endourology, laparoscopy, surgery, diagnosis, management.

IntroduccinLa palabra iatrogenia deriva del griego:

iatos: mdico y genia: origen. Segn el dic-cionario de la Real Academia de la lengua espaola Dcese de toda alteracin del estado del paciente producida por el mdico. Hipcrates nos recuerda que al optar por un tratamiento nuestra primera consideracin es la de evitar el dao: Priman non nocere. Sin embargo la iatrogenia se encuentra latente en todos nuestros actos mdicos; lo importante es su reconocimiento o identificacin temprana y por ende su correccin. 1,8,9,10

El trauma ureteral es relativamente raro y representa solo 1 % de todo el trauma geni-tourinario, debido a la localizacin protegida del urter, a su pequea rea y a su movilidad.1, 11, 39

Las lesiones ureterales segn su presenta-cin se clasifican en inicio agudo o insidioso. Las lesiones ureterales agudas son raras, pero ocurren con una frecuencia del 80% intraope-ratoriamente; mientras que por trauma exter-no representan slo un 20%. La radiacin, la ureterolitiasis y la instrumentacin previa son causas de lesin ureteral crnica. 1,2,39

Se han descrito, diferentes procedimientos quirrgicos en los cuales, se pueden presentar lesiones ureterales, a saber: 1,11 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 34.

Ciruga urolgica abierta Procedimientos ginecolgicos Procedimientos de ciruga general Procedimientos ortopdicos Procedimientos laparoscpicos- endos-

cpicos: Abrasin de la mucosa, Falsa ruta, Perforacin ureteral

El 75% de las lesiones ureterales son ia-trognicas: 18% secundarias a trauma cerra-do y 7 % por trauma penetrante. Dentro de las lesiones iatrognicas el 73% de ellas son de origen ginecolgico, 14% son de origen quirrgico en general y 14% son de origen urolgico. La lesin proximal ocurre en un 13%, el tercio medio 13% y el tercio inferior 74%.1, 11, 15, 18

Intraoperatoriamente el urter puede ser lesionado al ligarse con sutura, por incisin o seccin completa, avulsin, devascularizacin o debido a dao trmico con cro cauterio.1, 15, 18, 19

Con todas las referencias y consideracio-nes mencionadas anteriormente acerca de la incidencia del trauma ureteral iatrognico, es el objeto de esta revisin evaluar el nmero de lesiones ureterales en el hospital militar y su manejo inicial o diferido si es el caso.

Materiales y mtodos

Se presenta un estudio de serie de casos, de tipo longitudinal, retrospectivo; para lo cual se revisaron las historias clnicas de pa-cientes con lesiones ureterales en el periodo comprendido entre enero de 2007 a febrero de 2008 en el Hospital Militar Central (HOMIC), encontrndose un registro de 10 casos de le-sin ureteral estratificados as: seis (6) casos en ciruga ginecolgica (60%), un (1) caso en co-loproctologa (10%), dos (2) casos de urologa (20%) y un (1) caso de ciruga vascular (10%). La edad promedio de las pacientes fue de 62 aos (47- 82 aos), entre los cuales 7 fueron mujeres y 3 hombres.

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Lesiones ureterales iatrognicas

Resultados

GINECOLOGIA: De los 6 casos de lesin ureteral en ginecobstetricia, todos fueron des-pus de histerectoma vaginal y/o correccin de prolapso de rganos plvicos. De estos casos:

Tres pacientes fueron diagnosticadas tar-damente por cuadro clnico de clico renoure-teral e imagen urogrfica de obstruccin ure-teral; se derivaron con nefrostoma percutnea (una de ellas bilateral y las otras dos pacientes unilateral). Aproximadamente 3 a 5 meses postrama se realiz reimplante ureteral tipo Politano Leadbetter, con adecuada evolucin postoperatoria, y estudios imagenolgico y funcionales que evidencian adecuada funcin renal sin obstruccin ureteral. Otra paciente fue manejada con nefrostoma unilateral (pos-terior a histerectoma por atona uterina) con pobre control y seguimiento;

Otra paciente se diagnostic intraoperar-toriamente durante histerectoma abdominal total mas Tanago, evidenciando urter tortuo-so adherido al ligamento cardinal, en el mismo acto quirrgico se realiz ureterolsis y control endoscpico observando urter indemne. En los controles postoperatorios sin clnica ni imgenes sugestivas de lesin ureteral.

La ltima paciente se diagnstico 8 das despus de histerectoma vaginal y se realiz ureteroneocistostoma izquierda tipo Lich- Gregoir sin complicaciones y con adecuada evolucin post operatoria. Cabe aclarar que todas las pacientes fueron diagnosticadas con clnica de clico renoureteral y urografa excre-tora confirmatoria de estrechez ureteral distal.

En resumen tres pacientes fueron maneja-das con derivacin urinaria inicial y manejo diferido (ureteroneocistostoma 3 a 5 meses post trauma). Hubo una paciente con diag-nstico tardo y derivacin urinaria pero sin seguimiento. Y las otras dos pacientes se les hizo diagnstico temprano con ureteroneo-cistostoma de entrada y ureterolsis.

COLOPROCTOLOGIA: La paciente de coloproctologa fue diagnosticada intraope-ratoriamente en ciruga laparoscpica consis-tente en reseccin anterior baja de recto por

un cncer de recto estadio III que previamente haba recibido radioterapia y quimioterapia, en ese caso se realiz anastomosis termino Terminal de urter izquierdo en el mismo acto quirrgico con adecuada evolucin postope-ratoria, dada por buena funcin renal y sin hidronefrosis.

UROLOGIA: Un paciente de urologa se diagnstico 3 das despus de una adenomec-toma transvesical de prstata, se deriv con nefrostoma derecha y se realizo reimplante ureteral temprano a los 15 das.

El otro paciente presentaba litiasis ureteral bilateral, se le realiz ureterolitotoma endos-cpica bilateral; durante el procedimiento y al realizar litotricia con lser, se evidencia lesin parcial del urter al observar la presencia de grasa, se decide realizar laparotoma explora-toria que evidencia extravasacin retroperito-neal del liquido de irrigacin, se realiza rafia primaria con colocacin de catter doble J por 6 semanas. Los dos pacientes tuvieron adecua-da evolucin postoperatoria, retiro de catter doble J a las 6 semanas y controles clnicos e imagenolgicos que demostraban adecuada funcin renal y ausencia de hidronefrosis.

CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA: Al paciente se le hizo diagnstico intraoperato-rio, por seccin completa del ureter durante reseccin de aneurisma y colocacin de injer-to aorto iliaco PTFE, reparando en el mismo acto quirrgico el urter izquierdo (distal) con anastomosis Termino Terminal. Retiro de catter doble J a las 6 semanas y controles postoperatorios normales.

De todos los casos revisados el 80% de las lesiones fueron de urter izquierdo y 20% derecho. La intervencin quirrgica temprana en los pacientes evolucion favorablemente sin complicaciones a mediano plazo.

Discusin

Debido a la proximidad anatmica del tracto urinario y genital, las lesiones ureterales iatrognicas durante la ciruga ginecolgica constituyen una complicacin frecuente. Las lesiones ureterales se asocian a altas tasas de morbilidad debido a la formacin de fstula ureterovaginal y la prdida potencial de la

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funcin renal cuando se diagnostican posto-peratoriamente.4,23,24

La incidencia reportada de lesiones ure-terales es variable dependiendo del tipo de procedimiento quirrgico.4,20,23,24,27

Ciruga Ginecolgica El 52 a 82% de las lesiones ureterales ocu-

rren intraoperartoriamente durante ciruga ginecolgica, con una frecuencia en cada uno de los procedimientos as: histerectoma abdo-minal (2.2%), histerectoma vaginal (0.03%) e histerectoma laparoscpica (1.3%).2,5,25,35

Dentro de los factores de riesgo para lesin ureteral se incluyen; tero de gran tamao, prolapso de rganos plvicos, radiacin pl-vica, endometriosis y ciruga plvica previa que conlleve a mltiples adherencias plvicas y alteren la anatoma.4. Usualmente es lesio-nado a nivel de su cruce inferior a la arteria uterina y la lesin ureteral no es reconocida al momento de la ciruga en un 33 a 87.5% de los casos.2,25,26,27,35,47

Procedimientos de ciruga generalEl 9 % de las lesiones ureterales ocurren

durante la reseccin anterior baja y reseccin abdominoperineal de clon. La incidencia de lesin durante estos procedimientos de de 0.3% a 5.7%. El urter izquierdo es con fre-cuencia mas lesionado debido a su elevacin por el mesenterio del sigmoides, lo que podra simular los vasos mesentricos.2

Procedimientos vascularesLos injertos aortofemorales y aortoiliacos

podran terminar en lesin ureteral en su tercio medio o distal. Cualquier devascularizacin quirrgica ocasionara estrechez ureteral y fstulas ureteroiliacas.2,34,50

Procedimientos UrolgicosSecundario a ureteroscopia es lo mas

frecuente y se reconocen agudamente por la creacin de una falsa ruta submucosa, perfora-cin en 2-6%, avulsin 0.3%, intususcepcin y termo ablacin (a la hora de fulgurar tumores uroteliales o renales). Los sitios mas frecuentes de lesin son la unin ureteropilica y la unin ureterovesical.2,20,30,31,34,48,49

El 50-70% de las lesiones ureterales no son reconocidas de forma aguda. Las lesiones me-nores podran cicatrizar sin secuelas. Cuando las lesiones son significativas y no se reparan pueden terminar en fiebre, dolor abdominal, nuseas y vmito secundario a hidronefrosis, urinoma o fstula ureteral. La evaluacin intrao-peratoria debe ser enfocada a la situacin clnica. El abordaje depende de la estabilidad hemodi-nmica y el segmento ureteral lesionado.2,4,20,24

El diagnstico se hace en un 57% con urografa excretora, 23% con pielografa re-trograda y 29% con cateterizacin ureteral y en ciruga abierta al momento de la lesin o cuando hay una fuerte sospecha se obvia la necesidad de imgenes hasta en un 24%.1 No hay signos o sntomas clsicos, y debera ser sospechada en casos de trauma por desacele-racin. La hematuria est presente solo en la mitad de las lesiones ureterales. La obstruccin del tracto alto y/o la extravasacin del medio de contraste pueden ser algunos de los signos radiolgicos. El diagnstico intraoperatorio puede ser hecho con una nica placa de uro-grafa o por TC.1,2,22,24,34

En cuanto al manejo, las lesiones parciales pueden ser manejadas con catter ureteral o nefrostoma para derivar la orina. El manejo depende del tiempo del diagnstico, locali-zacin, naturaleza y extensin de la lesin. 4. Si la lesin es encontrada en la exploracin quirrgica (lesin iatrognica) el cierre prima-rio o la anastomosis termino-terminal previa colocacin de doble J, ms dren retroperitoneal perirafia. Las lesiones ureterales grado 3 a 5 son reparadas usando los siguientes princi-pios:2,3,4,6,21,22,24,26,27,28,29,30,32,33,34,35,36,41,43

Desbridamiento de los extremos urete-rales hasta encontrar tejido vital

Espatulacin del urter. Colocacin de catter ureteral Rafia impermeable con sutura absorbi-

ble Colocacin de dren retroperitoneal. Aislamiento de la lesin con peritoneo

o omento

El tipo de reparacin reconstructiva depen-de de la naturaleza y del sitio de la lesin. Las opciones son: 2,4, 24, 25, 26, 29, 30, 32, 37, 38, 42,43, 45, 46

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Lesiones ureterales iatrognicas

Tercio superior: Ureteroureterostoma, Transuretero-ureterostoma, Uretero-calicostoma

Tercio medio: Uretero-ureterostoma, Transuretero-ureterostoma, Boari flap y reimplante Interposicin apendicular.

Tercio inferior: Reimplante directo, Psoas hitch, Cistoplastia

Perdida ureteral completa: Interpo-sicin ileal, Autotransplante Urter artificial.

Prevencin Por muchas dcadas, algunos autores

han defendido el uso rutinario de cistoscopia intraoperatoria como tamizaje para lesiones ureterales; sin embargo la evidencia soporta que este procedimiento ha sido considerado insuficiente y poco costo-efectivo para uso ruti-nario. De todas formas el pequeo incremento en el costo es mnimo considerando las serias lesiones que pudieran ser prevenidas.5, 40 En conclusin Las lesiones ureterales iatrognicas que se advierten intraoperartoriamente, pue-den ser reparadas en el mismo acto quirrgico con resultados exitosos y sin complicaciones a corto y mediano plazo. Sin embargo aquellos pacientes que son diagnosticados tardamen-te (al trmino de 1 a 2 semanas post trauma) y que son derivados inicialmente antes de la correccin quirrgica tienen tambin una adecuada evolucin postoperatoria dada por conservacin de la funcin renal y sin porcen-tajes altos de estrechez ureteral post uretero-neocistostoma. Los hallazgos del presente estudio no difieren significativamente de lo registrado en la literatura internacional. Adi-cionalmente dado el alto porcentaje de lesiones ureterales durante procedimientos quirrgicos ginecolgicos; por comodidad del cirujano y seguridad de evitar lesin ureteral se sugiere la cateterizacin ureteral profilctica.

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