Llanto ycólico dellactante

CARLOSH.LIFSCHITZ,M.D.Médico Asociado,

Gastroenterología,Hepatología yTrasplante,HospitalItaliano,BuenosAires,Argentina

ExProfesor Asociado,BaylorCollegeofMedicine,Houston,Texas

Llanto

• Cuando alguien derrama lágrimas en reacción a un estado emocional.

• La acción de llorar se ha definido como "un fenómeno motor complejo, caracterizado por derramarlágrimas del aparato lagrimal, sin provocar ningunairritación de las estructuras oculares”.

• Se estableció la existencia de una red neural entre el conducto lagrimal y las áreas del cerebro implicadas con la emoción.

Llanto

• Cuando alguien derrama lágrimas en reacción a un estado emocional.

• La acción de llorar se ha definido como "un fenómeno motor complejo, caracterizado porderramar lágrimas del aparato lagrimal, sin provocar ninguna irritación de las estructurasoculares”.

• Se estableció la existencia de una red neural biológica entre el conducto lagrimal y las áreas del cerebro implicadas con la emoción.

• Se cree que ningún otro animal puede producirlágrimas en reacción a estados emotivos, aunquees cuestionado por algunos científicos

• Según unestudio demás de300adultos,por término medio loshombreslloran una vez cada mes,ylasmujeres almenos cincoveces cada mes,especialmente antesydurante la menstruacióncuando elllanto puede ocurrir hastacinco veces más quelonormal,amenudosinrazones obvias como ser depresión otristeza.

2006. 7;6: 1555-2284

• Algunos opinan quelos beneficios físicos ypsicológicos delllanto nohan sido comprobados aún por laciencia.

• Sinembargo,según lasencuestas,el85%delasmujeres yel73%delos hombresaseguran sentirse mejor después dellorar.

• Deacuerdo conlaSociedad Alemana deOftalmología,queharecopilado diferentes estudios científicos en llanto,llorar esperjudicial dadoquelapersonaseponetristeysu autoestimabaja.Es recomendable estar feliz paratener una vida sana.

• Algunos opinan quelos beneficios físicos ypsicológicos delllanto nohan sido comprobados aún por laciencia.Sinembargo,según lasencuestas,el85%delasmujeres yel73%delos hombresaseguran sentirse mejor después dellorar.

• Deacuerdo conlaSociedad Alemana deOftalmología,queharecopilado diferentes estudios científicos en llanto,llorar esperjudicial dadoquelapersonaseponetristeysu autoestimabaja.Es recomendable estar feliz paratener una vida sana.

• Laslágrimas producidas durante elllanto emocional tienenuna composición química quedifiere deotros tipos delágrima:mayorconcentración delashormonas prolactina,adrenocorticotropina,leucoencefalina 7yKyMg.

Llanto

• Todoslosbebés,tenganonocólicos,lloranmásdurantelos3primerosmesesdevidaqueencualquierotromomento.

• Enunmeta-análisisde24estudiosderegistrosdellantocompletadosporlospadres,laduraciónmediafuede110a118min/ddurantelasprimeras6sem.devida,ydisminuyóa72(SamaraM,etal.Meta–analysis offuss/cry durations andcolic prevalence across countries:Proceedings ofthe11th InternationalInfant Cry Research Workshop,June,2011,The Netherlands).

• Laduraciónmediadellantodurantelostresprimerosmesesdevidavaríade42min.a2h/d.(Brazelton TB.Crying ininfancy.Pediatrics.1962;29:579)

Llanto

• Pocaspersonasestándeacuerdoacuántollantoseconsideraexcesivo.

• R.Barr sostienequeunpuntodecortebasadoenladuracióneserróneoenprincipioynoesclínicamenteútilporqueelllanto"normal"y"anormal"dependedelcontextoylacalidaddelllanto(Barr RG.Normality:aclinically useless concept.The caseofinfant crying andcolic.JDev BehavPediatr 1993;14:264).

• Además,laadhesiónaunadefiniciónestrictanoesútilparalasfamiliascuyohijonocumpleconladefinicióndeanormal.

ολικός

cólico (del griego kolikos, relativo al colon).

Cólico infantil

• Descrito como un síndrome conductual • Lactantes de 1 a 4 meses de edad, con largos períodos de

llanto, difícil de calmar. • Los ataques de llanto ocurren sin causa obvia • Su naturaleza inexplicable es una de las principales razones

de preocupación de los padres. • El llanto es más probable que ocurra en la tarde o la noche y

tiende a resolverse a los 3 ó 4 meses de edad o, en el caso de bebés prematuros, 3 a 4 meses después de término.

• En promedio, los picos de llanto ocurren alrededor de las 4 a 6 semanas y luego de forma progresiva disminuyen hacia las 12 semanas.

Motivos paracambiar RomaIII:cólico

Incluía una versión de la "regla de 3” de Wessel et al. que

estipulaba que el llanto de los cólicos debían:

• Comenzar y parar de repente y ocurrir

• durante 3 o más horas/día

• 3 dias x semana

• durante 3 semanas

Motivos paracambiar RomaIII:cólico• Pautas arbitrarias. Sin evidencia de que un bebé que llora + de

3 horas/día es diferente al que llora 2 horas y 50 minutos/día.• Son culturalmente dependientes. Los bebés en algunas

culturas lloran más que en otras. • Son poco prácticos de usar. Padres reacios a mantener

registro de comportamiento durante 7 días. • Regla de los 3 centrada en “cantidad” de llanto. Las veces que

llora angustia menos a los padres que el hecho de ser prolongado, difícil de calmar, y de origen inexplicable.

• La duración de los episodios de llanto se vió que estaba relacionada más a la frustración cotidiana que la cantidad de veces que los niños lloraban.

• Pocos estudios evaluaron si ataques de llanto por cólico se originan de repente o suenan anormales; la evidencia no lo apoya.

Diagnóstico decólico:RomaIV

Síntomasduran• ≥3horasaldíay• ocurren≥3díasporsemana• durante≥1semana

Prevalencia decólico infantil

• Afecta aun6-20%delos bebés

• Tanto avarones como mujeres

• Igual en alimentados apecho queconfórmula (CliffordTJ,etal. Arch

Pediatr Adolesc Med. 2002;156:1123).

• Elcólico infantil lleva auna decada 6familias (17%)conhijos a

consultar aunmédico.

Costos decólicos

• En2001,elcostoalServicioNacionaldeSaluddelReinoUnidofuedemásde£65millonesporaño

• 83.310.500dólares• 1.289.438.263pesosargentinos

CÓLICO:± 2POSTURAS

Orígen gastrointestinalReflujo• Trastornos deMotilidad• Hormonas intestinales,i.e.motilina• Maduración SNE• Microbiota ycolonización• Intolerancia alalactosa• Exceso degas…

“Todo lodemás”• Fenómeno neuroregulatorio• Acontecimientos delcomienzo devida• Maduración SNC• Alergia laproteina deleche devaca• Migraña

• …

Probablemente multifactorial

Fisiopatología:gas

• Distensión intestinal por gas o aire deglutido

• gas resultante de la fermentación bacteriana de carbohidratos de la dieta que alcanzan el colon.

Fisiopatología:nicotina

• Laexposicióndelosbebésalhumodetabacoestárelacionadaconniveleselevadosdemotilina ensangre,asuvezvinculadosamayorriesgodedisregulación GI,incluyendocólicosyreflujoácido.

• Resultadosde5estudiossugierenqueexisteunaasociaciónindependienteentreeltabaquismomaternoyllantoexcesivo,asícomocólicointestinal.(Shenassa EDetal.Pediatrics.2004;114:e497).

Ghrelinandmotilinconcentrationincolickyinfants.

SavinoFetal.ActaPaediatr.2006;95:738.• Motilina

• Cólicos:95± 23pmol/lvs.• Controles:64± 30pmol/l(p=0.001)

• Motilina en bebés concólicos:• Fórmula:105± -20pmol/lvs.• Pecho:82± -21pmol/l)(p=0.038)

• Ghrelina en 18bebés concólicos y20sincólicos:• Colicky: 2534± 600pg/mlvs.• Controls: 2126± -281pg/ml(p=0.011)

Concentración sérica demotilina (pmol/L)en RNatérmino

Lowplasmacholecystokinin(CCK)levelsincolickyinfants.Huhtala Vetal.JPGN.2003;37:42

• NivelesdeCCQen40bebésconcólicoy37controlesevaluadosalas5semanas.

• CCQenplasmamedidaantes,inmediatamentedespués,y1horadespuésdelaalimentaciónregulardeleche.

• Contraccióndevesículabiliarcalculadautilizandomedicionesdeecografíaantesy1horadespuésdelaalimentación.

• Losnivelesplasmáticospreprandiales ypostprandialesde1hdeCCQmenoresenCOLqueenC(P<0,05).

• LaCCQposprandial inmediatatambiéneramenorenCOL,aunqueestadiferencianoalcanzóunasignificaciónestadística.

• Laproporcióndecontraccionesdevesículanodifirieronentrelosgruposdeestudio.

CONCLUSIONES:losbajosnivelesdeCCQenCOLpuedenpredisponerlosaunllantoexcesivoenausenciadelefectocalmantedeCCQ.

Fisiopatología:lactosa

• Estudiocruzado,dobleciego,10niñosconcólicoinfantilfueronalimentadosconlechematernaofórmuladelechedevaca,a)sinmodificacionesob)tratadasconlactasa.

• Cólicopersistióenel71%delechematernayel89%enlosdelechedevaca.

• Laduraciónygravedaddiariadeloscólicosnodifirióenlospreparadoslácteos.

Breathhydrogenresponsetomilkcontaininglactoseincolickyandnoncolicky infants.

MooreDJetal.JPediatr.1988;113:979.

• Estudiaron relación entre producción de H2 después de ingesta de leche humana o fórmula en 83 bebés con y sin cólico a las 6 semanas y 3 meses.

• Valores de H2 basal significativamente más altos en bebés con cólico vs. sin cólico a las 6 sem. (40,6 ± 41,4 vs 14,8 ±32,9 ppm) y 3 m (27,7 ± 38,1 vs 8,5 ± 18,2 ppm).

• Significativamente más pruebas positivas de H2 en con cólico vs. no cólico a las 6 sem. (78% vs. 36%) y 3 m (89% vs. 45%).

• No producción de H2 significativamente más frecuente en no cólicos vs. con, 6 sem. (50% vs 18%) y 3 m. (43% vs 4%).

• Estudiocruzado,dobleciego;n=13asignadosaleatoriamentealactasaoplaceboañadidoalafórmuladuranteunasemana.Lactasaredujotiempodellantoen1,14h/díacomparadoconplacebo(KearneyPJ,etal.JHum Nutr Diet. 1998;11:281).

• Estudiocruzadocontroladoconplacebo;n=12:ingestadelactasaantesdepechonotuvoefectosobreloscólicos(MillerJJ,etal.JPediatr. 1990;117:261).

• Estudiocruzado,dobleciegoasignaronalazarn=53a10díasdelechematerna(ofórmula)tratadaconlactasaoplacebo:• 26%delostratadosconlactasa,losnivelesdeH2 yduraciónde

llantoseredujeronalmenosenun45%.• Elrestonorespondióalalactasa.(Kanabar D,etal.JHum Nutr

Dietet.2001;14:359)

Otros estudios

Fisiopatología:proteina deleche devaca

• Algunos bebes concólicos reponden alaeliminación defórmulabasada en proteina deleche devaca (Lothe L,LindbergT,Jakobsson I.Pediatrics1982;70:7)

CM'smilkproteinscauseinfantilecolicinBFinfants:adouble-blindcrossoverstudy.

Jakobsson I&LindbergT.Pediatrics1983;71:268

• 66madres debebés concólico:dieta sinlácteos

• Cólico desapareció entre1-3den 35(53%)y• reapareció en almenos 2retos cuando lamadre reintrodujo

lácteos (35%)

• Reto doble ciego:Leche devaca vs.Placebo

• Altacorrelación entrecólico yconsumición materna deLdV.

Macromolecularabsorptionininfantswithinfantilecolic.

Lothe Latal.Acta Paed Scand.1990;79:417

• Muestradesueroalos30y60min.despuésdeingestadelechehumana fueanalizadaparaα-Lactalbumina.

• Lactantesconcólico:nivelessignificativamentemayoresα-LAséricacomparadoconcontroles.

• Losbebésconcólicosalimentadosconfórmulateníannivelessignificativamentemásaltosdeα-LAqueloscontroles.

• Elaumentodelaabsorcióndelamacromoléculaα-LAhumanaencólicoinfantilsugierequelamucosaintestinalestáafectadaenestoslactantes.

Contenido deβ-lactoglobulina en leche deuna madre después queingirió

250mLdeleche devaca en tiempo 0

Intestinalmicroflorainbreastfedcolickyandnoncolickyinfants

Savino Fetal.Acta Paediatr.2004;93:825

Métodos:• 71bebés alimentados conleche humana,3,2± 0,6sem.de

vida;42concólicos y29sincólicos.

Resultados:• Bebés concólicos colonizados menos frecuentemente con

Lactobacillusspp.y más comunmente conbacterias gram-negativas.

BacterialcountsofintestinalLactobacillusspeciesininfantswithcolic

Savino Fetal.PedAllImm.2005;16:72

• Objetivo:compararlactobacilosintestinalesenbebésalimentadosapechoconvs.sincólicos.

• n=56(15- 60d);COL=30;Controles=26.

• Secontaroncoloniasenheceseidentificaronpormétodosbioquímicos:

• Lactobacillus brevis (4,34x108 ufc/g)yL.lactis lactis (2,51x107cfu/g)enlactantesconcólico;

• L.acidophilus (2,41x107 ufc /g)sóloencontroles.

BebésalimentadosconlechehumanaofórmulaJ Pediatr 2009;155:823-8

J Pediatr 2009;155:823

Valordecalprotectina fecalen bebés concólico(19)comparados concontrol(17).(P=.042).

Calprotectina fecalelevadaenlactantesconcólico: 413± 71mg/g,rangocomparablealdepacientesconEIIactiva=300mg/g.

ConcentracióndeH2delarespiración(enppm)delactantesconcólicosencomparación

conbebéssincólicos.

Ejemplodeelectroforesisengeldegradientedesnaturalizantemostrandodiferenciasentre

bebésconysincólico.

Ladiversidaddebandasbacterianasenhecesdebebésconysincólicosdifierensignificativamente.Enlosbebésconcólicoseencontróunnúmerosignificativamentemenordebandas(p=0,05).

Diagnóstico diferencial

• Petequiasomoretonespuedenindicarinfecciones,traumatismos(incluyendotraumatismosabusivos)

• Vómitosbiliososodeproyectil/violentos:obstruccióngastrointestinal(estenosispilórica,vólvulo)

• Hecessanguinolentas:alergiaalalechedevacaocolitis,fisuraanal,intususcepción

• Esofagitis/Candidiasis

• Hernia

Tratamiento

• Enel90%deloscasos,eltratamientonoconsisteen"Curarelcólico",sinoenayudaralospadresapasaresteperíododesafianteeneldesarrollodesubebé.

• Losmédicosnecesitanevaluarlavulnerabilidaddelosprogenitores,laexistenciadedepresiónylafaltadeapoyosocial.

• Hacerunaevaluacióndelllantodelniñopuedeayudaratranquilizaraloscuidadoresyproporcionarinformaciónútildediagnóstico,especialmentecuandosecombinaconunadiscusiónsobreloqueesnormalenlosbebés.

• 22estudios(~1.400participantes,rango6-272):17aleatorioscontrolados,3noaleatorios,1decasosycontrolesy1transversal.

• 6cambiodedietamaterna(533participantes),• 13usodefórmulasparcialmente,extensamenteo

completamentehidrolizadas(517participantes),• 4usodefórmulasabasedesoya(281participantes),• 15fueronclasificadoscomodecalidadpositiva,3comoneutrosy

4comocalidadnegativa.

• 3/6:algunosefectosbeneficiososcuandomadrecambióaunadietahipoalergénica (2nosepararonlosresultadosdelactantesamamantadosdelosdelactantesalimentadosconfórmulahipoalergénica).

• 2queexaminaronsólolaeliminacióndelalechedevacaoproductoslácteos,pescadoyhuevosdeladietanoencontraronefectosbeneficiosossobreloscólicos;

• Unestudiotransversalindicó:• aumentodecólicosconelconsumodeverdurascrucíferas,

lechedevacaycebollas,y• ningúnefectodeajoochocolate.

Cambios en ladieta materna

Uso defórmula paralactantes soja,parcial,extensamente hidrolizada

• 13estudios sugieren confirmeza quefórmulas conproteinaextensamente hidrolizada pueden reducir los síntomas decólico.

• Todos los estudios mostraron mejorías en los grupos deintervención (reducción en tiempo dellanto,síntomas decólico).

• Loscuatro estudios deuso defórmula abasedesoja mostraronalguna mejoría en los grupos deintervención pero cuando seconsideró calidad delestudio,elefecto desapareció.

Uso delafórmula paralactantes parcial,extensamente ocompletamente hidrolizada

• En uno delos estudios elefecto defórmula desoja fue similaralefecto delafórmula parcialmente hidrolizada.

• Unestudio comparó lafórmula basada en soja infantil enriquecidaconfibra confórmula basada en lasoja ynoencontró diferenciassignificativas en eltiempo dellanto yagitación.

• Seincluyeron 18ECAcon1014lactantes.Todos los estudiosfueron pequeños yconaltoriesgo desesgo,presentando amenudodeficiencias importantes en múltiples factores dediseño

• Simeticona vsplacebo.Sindiferencias en unestudio pequeño ydebaja calidad en elqueparticiparon 27niños.

• Unmetanálisis delos datos dedosestudios cruzadosquecompararon simeticona conplacebonomostró diferencias en elnúmero delactantes querespondieron positivamente altratamiento.

• Unpequeño estudio (30participantes)comparó simeticona conMenta piperita ynoencontró diferencias en laduración delllanto,elnúmero deepisodios dellanto oelnúmero derespondedores.

• Hierbas.Seencontró evidencia debaja calidad quesugiere quelosagentes herbales reducen laduración delllanto en comparaciónconplacebo(diferencia demedias(MD)1,33,ICdel95%:0,71a1,96,3estudios,279lactantes)=96%).

• Estudios decalidad moderada indican quelos agentes abasedehierbas aumentan larespuesta frente alplacebo(RR2,05,ICdel95%:1,56a2,70,tres estudios,277lactantes).

• Sacarosa.Unestudio demuy baja calidad en elqueparticiparon 35niños informó quelasacarosa redujo lashorasdellanto encomparación conelplacebo(MD1,72;ICdel95%:1,38a2,06).

Lactobacillusreuteri DSM17938ininfantilecolic:arandomized,double-

blind,placebo-controlledtrial.Savino Fetal.Pediatrics.2010;126:e526

OBJETIVO:EvaluarlaeficaciadeL.reuteri encólicoinfantilysurelaciónconlamicrobiota intestinal.

DISEÑODELESTUDIO:50lactantesconcólico,alimentadosexclusivamenteconlechehumana,Dx xcriteriosdeWesselmodificados,asignadosaleatoriamenteaLreuteri DSM17938(108 UFC/d)oPx21d.

RESULTADOS:46(LR:25;P:21)completaronelensayo.Duranteelestudio,hubounaumentosignificativoenloslactobacilosfecales(P=0,002)yreducciónenE.coli fecalyamoníacosóloenelgrupoLreuteri (P=0,001).

Lactobacillusreuteri DSM17938ininfantilecolic:responders

Lactobacillusreuteri DSM17938ininfantilecolic:cryingtime

LactobacillusGG

Manipulativetherapiesforinfantilecolic.DobsonD.CochranDatabaseSyst RevDec12;12:CD004796.

• Losestudios incluidos en este metaanálisis fueron generalmentepequeños ymetodológicamente propensos asesgo.

• Lamayoría delos ensayos incluidos parecían indicar quelospadresinformaron menos horasdellanto porl día,basándose enregistros diarios dellanto,yesta diferencia fue estadísticamentesignificativa.

• también mayorproporción deesos padresreportaron mejorasclínicamente significativas.

• Alcombinar sólo aquellos ensayos conriesgo bajo desesgo,losresultados noalcanzaron significación estadística.

• Estudiomulticéntrico,controladoaleatorizado,simpleciego,con3brazos:a)acupunturamínimaenLI4;b)acupunturainspiradaenmedicinatradicionalChina;yc)noacupuntura.Acupunturadadaporenfermerasconampliaexperiencia .

• N=147;padresregistraronllantoenundiario.• Todoslosbebésrecibieronatenciónhabitualmás4visitas

adicionalesalosCHCconconsejosyapoyo(dosvecesporsemanadurante2semanas).

• Elefectodelosdostiposdeacupunturafuesimilaryambosfueronsuperioresaltratamientogold standardsolo.

• Enrelaciónconlalíneadebase,hubomayorreducciónrelativaeneltiempodellantoyllantoconcólicosenlasegundasemanadeintervención(p=0,050)yenelperíododeseguimiento(p=0,031),respectivamente,enlactantesquerecibieroncualquieradelostiposdeacupuntura.

• Másniñosquerecibieronacupunturalloraron<3h/d,yporlotantoyanocumplíanloscriteriosdecólico,enlaprimera(p=0,040)ylasegunda(p=0,006)semanasdeintervención.

• Nohuboeventosgravesreportados.

Asociaciones/Repercusiones

Unahistoriadecólicoinfantilpareceestarasociadaconcefaleasdemigrañainfantil

Gelfand AAetal.Beforetheheadache:infantcolicasanearlylifeexpressionofmigraine.Neurology.2012; 25;79:1392-6.

Romanello Setal.Associationbetweenchildhoodmigraineandhistoryofinfantilecolic.JAMA2013;309:1607-12.

• Lasmadresdebebésconcólicossesientenmenoscompetentescomomadres,tienenmásansiedaddeseparaciónqueaquellassincólico.(Stifter CAetal.ChildCareHealthDev1998;24:339).

• Cólicodellactanteasociadoconaltaspuntuacionesdedepresiónmaternaalos6 m.(Vik Tetal.Acta Paediatr 2009;98:1344)

• Enunpequeñoestudio,el26%delasmadresdelosbebésconcólicosadmitióideasdeinfanticidiodurantelosepisodiosdecólicosdesubebé.(Levitzky Setal.Clin Pediatr(Phila)2000;39:395).

Evaluación alos10años