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Lo escencial puede ser visible a los ojos...
Trabajo basado en la importancia del control de calidad de
imagen en Mamografía.
PARA LA MATERIA PROYECTO FINAL (Prof. Amalia Perez)
Realizado por:
Silvia Vázquez
Carrera Tecnicatura en Diagnóstico por Imágenes.
E.C. y T., U.N.S.A.M., Febrero de 1999
INDICE Página
Introducción …………………………………………………………… 2
Sección I - Mamografía: breve Reseña Histórica…………………… 6
Sección II - Importancia del Control de Calidad en Imágenes.............. 9
- Fundamentos del control de Calidad en Mamografía…… 14
-Responsabilidades del Médico Radiólogo……………….. 20
- Responsabilidades del Físico Médico…………………… 23
Sección III - Responsabilidades del Técnico Radiólogo……………… 25
-Tareas específicas sugeridas.............................................. 27
(Frecuencia, Materiales y Método)
Sección IV - Conceptos importantes sobre la película radiográfica ..... 42
- Normatización.................................................................... 50
- Observaciones Experimentales………………………….
Anexo 1 - Aporte de Otros Métodos de estudio:
Ultrasonido………………………………………...........................61
Centellografía…………………………………………….. 65
Resonancia Magnética Nuclear............................................ 67
29
El propósito de este trabajo es acentuar y divulgar la importancia del control de calidad
de imagen para el diagnóstico médico, específicamente en mamografía.
Elegí este tema, en primer lugar porque vi la posibilidad de tener la práctica en técnicas
mamográficas que durante la cursada no había tenido, en segundo lugar me parecía
interesante realizar tareas experimentales en equipo junto con el ingeniero Alejandro
Zuchovicki, cuyo interés es presentar su tesis sobre la implementación de una Rutina de
Control de Calidad en Mamografía basado en el Programa desarrollado por la ACR
(American College of Radiology) en el año 1992.
Posteriormente, y este es el motivo principal que despertó mi interés en la confección de
este trabajo es que comprendí la relevancia que tiene la óptima calidad de imagen en
mamografía, ya que con su invalorable aporte se puede detectar tempranamente el
cáncer mamario.
Si bien el aporte de otros estudios incrementa la información, el estudio mamográfico
sigue siendo lo que se indica en primera instancia junto con el chequeo médico.
Para la realización de este trabajo frecuenté instituciones de las que pude recabar la
información que necesitaba, entre ellas:
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∗ FUNDACIÓN FEMIEN
∗ CENTRO DE DIÁGNOSTICO DI RIENZO
∗ ASOCIACIÓN DE TÉCNICOS RADIÓLOGOS
∗ INSTITUTO DE ONCOLOGIA ROFFO.
La sección I trata sobre los comienzos de la mamografía con una breve Reseña
Histórica.
La sección II aborda la importancia del control de calidad en imágenes en general y
luego los fundamentos para su implementación para mamografía. Enumeración de las
responsabilidades Médico Radiólogo, y del Físico Médico ó Ingeniero en Biomedicina,
sugeridas por el Comité de Garantía y Control de Calidad, del Colegio Americano de
Radiología.
La sección III detalla las tareas específicas del Ténico Radiólogo, también sugeridas
por dicho organismo.
29
La sección IV concluye con conceptos importantes relacionados con la película
radiográfica, luego con algunas Normas y Reglamentaciones vigentes y por último con
observaciones personales al respecto.
En el Anexo 1, hay información sobre los otros métodos de estudio, que colaboran en el
diagnóstico de la patología mamaria; ULTRASONIDO, CENTELLOGRAFÍA Y
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR.
Antes de comenzar las tareas específicas del Técnico Radiólogo en forma experimental,
tuve la oportunidad de frecuentar dos centros de diágnostico, observar las diferentes
formas de trabajo y las dificultades que se presentan en cuanto a la incorporación de
tareas como metodología para garantizar la calidad de imagen.
Las tareas de experimentación fueron realizadas en la Fundación FEMIEM, en donde
realizamos todos los procedimientos a manera de prueba, la siguiente etapa consistiría
en la recolección de datos para asentar las condiciones iniciales de trabajo en ese
servicio y continuar posteriormente con la aplicación del programa.
29
SECCIÓN I
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MAMOGRAFIA: Reseña Histórica
La radiografía de mama merece ciertas observaciones especiales ya que ofrece la
dificultad de que ha de objetivar imágenes de escaso contraste radiográfico en relación
con los tejidos subyacentes, y cuerpos calcificados de pequeñas dimenciones. Esta tarea
de objetivación requiere que se tomen en consideración ciertos requisitos especiales al
seleccionar el tipo de tubo de rayos X, el potencial en el tubo y la filtración. Un
programa de garantía de la calidad para este tipo de equipo debe referirse a los factores
operativos que influyen sobre el espectro del haz de diagnóstico. En la mamografía se
utilizan comúnmente placas, pantallas y cajas especiales.
El exámen radiográfico de tejidos blandos, utiliza técnicas especiales que se diferencian
bastante de las normales.
Mientras que en radiología convencional el contraste que se obtiene es importante,
debido a las grandes diferencias en densidad de masa y número atómico efectivo entre
huesos, músculos, aire, grasa y tejido pulmonar, en la mama los tejidos que intervienen,
(fibroso, glandular y adiposo), tienen número atómico y densidades paresidas, por lo que
para obtener un contraste visible se tuvieron que lograr técnicas para incremetar la
absorción diferencial entre estas estructuras. (1)
Como exámen radiográfico específico de la mama se comenzó a intentar desde
1913, pero la falta del epuipamiento adecuado impidió su desarrollo como método
29
diagnóstico hasta:
1953→ En el Río de la Plata, el cirujano uruguayo RAUL LEBORGNE, padre de la
mamografía, inyectó sustancia de contraste y descubre las microcalcificaciones.
1956→ ROBERT EGAN desarrolló una técnica de alto miliamperaje, bajo Kv. pico y
pelicula de exposición directa.
1966→ GROS, en Estrasburgo fue el primero en introducir un equipo para uso
mamográfico provisto de tubo de molibdeno.
1970→ BERNADELLO Y MARGOSSIAN, cirujanos del Hospital Piñeiro de Buenos
Aires promocionan la técnica de las radiografías de las piezas operatorias.
1971→ Congreso alemán de cirugía de Munich se establece la necesidad de
implementar la mamografía como método de diagnóstico precoz del carcinoma de
mama. (2)
A partir de ésta fecha hasta nuestros días, se ha ido perfeccionando tanto en el desarrollo
de mamógrafos más sofisticados como en el procesado de la película que es fundamental
en la obtención de una elevada calidad de imágen.
Actualmente en un equipo de última generación se puede seleccionar antes de realizar el
estudio y de acuerdo a la anatomía del paciente, ánodo y filtro apropiado.
29
SECCIÓN II
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IMPORTANCIA de la APLICACIÓN del CONTROL de
CALIDAD en IMÁGENES
En América Latina, una de las especialidades médicas más costosas es la de radiología
de diagnóstico. No se sabe exactamente las cifras sobre las pérdidas debidas al
desperdicio de películas a causa de repetir las radiografías o sobre el costo del
tratamiento médico inadecuado por falta de información radiológica exacta, pero hay
cálculos de las pérdidas ocasionadas por imágenes de calidad insuficiente para el
diagnóstico, aún cuando no se pueden evitar algunas repeticiones, si mediante un
programa de garantía de la calidad pudiera conseguirse una reducción del 50%, el
programa podría dar un ahorro significativo con una inversión relativamente pequeña.
Ya desde 1980 con la reunión celebrada por la Organización Mundial de la Salud junto
con otros organismos, en Neuherberg, existe una preocupación por llevar a cabo la
aplicación de programas de control de calidad para mejorar la calidad del diagnóstico y
reducir el desperdicio de material.
En la ejecución de los programas de garantía de calidad hay que dar preferencia a los
métodos menos complejos que se puedan aplicar en países donde escasean los recursos y
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la infraestructura como ocurre en América Latina.
A pesar que la obtención de mejores imágenes que facilitarían diagnósticos más
exactos y decisiones terapéuticas mejor informadas beneficiaría no solo a la salud de los
pacientes considerándolo individualmente sino Tambien al estado general de salud de la
población, la aplicación de los programas, se ha incluido en los reglamentos nacionales
en un escaso número de países, y en algunos obedece sólo a una iniciativa local y
depende del interés particular de especialistas; (médicos radiólogos, físicos médicos,
etc.)
El establecimiento de programas de garantía de calidad tiene en cuenta tres objetivos:
⇒ perfeccionamiento de las imágenes médicas
⇒ contención de costos
⇒ Reducción de la exposición a radiaciones.
La garantía de calidad permitiría no sólo reducir las pérdidas de películas sino
también, la exposición a las radiaciones del paciente y del personal de radiología.
Un programa de garantía de la calidad se define como un esfuerzo organizado por parte
del personal de una instalación para conseguir con seguridad que las imágenes
diagnósticas producidas por dicha instalación tengan una calidad suficientemente
elevada, para que den en todos los casos una información diagnóstica adecuada, al
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menor costo posible y con la mínima exposición del paciente a las radiaciones.
REQUISITOS PREVIOS A LOS PROGRAMAS DE GARANTIA DE LA CALIDAD
Las medidas de garantía de la calidad contribuyen a la producción de imágenes
diagnósticas de una calidad constante reduciendo las variaciones en el funcionamiento
del equipo productor de imágenes.
Antes de que se inicie un programa de vigilancia de la inspección de la calidad será
preciso establecer normas para una calidad de imagen aceptable. Para la aplicación de
las mismas es importante encontrar parámetros que permitan cuantificar la calidad de la
imagen.
En el caso del análisis de las exploraciones repetidas se establece un lazo entre las
actividades de garantía de la calidad del servicio y la uniformidad de las imágenes que
obtiene.
Este análisis puede servir para:
1) evaluar los problemas por los que la calidad de la imagen es defectuosa,
2) como instrumento para el autoperfeccionamiento del personal, y
3) como base de datos para la gestión administrativa..
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En esencia, el análisis de exploraciones repetidas da un índice general de uniformidad de
la calidad de la imagen, sin embargo como esta evaluación es subjetiva es posible que el
servicio este aprobando la producción continua de imágenes de una calidad inferior a la
que podría obtenerse con ese mismo equipo.
El uso de objetos de prueba complementa el análisis de las repeticiones de radiografías
de pacientes para evaluar la calidad de la imagen y el funcionamiento del equipo. Para
ello se utilizan dos tipos de objetos de prueba, uno antropomórfico =que imita la
apariencia radiográfica de la parte del organismo o de la región anatómica de interés, y
otro físico =construido de forma que su interpretación radiográfica esta relacionada con
parámetros físicos de interés=.
El objeto antropomórfico se puede utilizar para producir una gran muestra de imágenes
en condiciones controladas y a diferencia de los pacientes no existe una variabilidad
intrínseca de imagen a imagen.
Por ejemplo, la dosis y el valor de la capa media pueden ser obtenidos usando un
dosímetro termoluminiscente y un fantoma de mama especialmente designado. El
dosímetro debería ser expuesto en la misma exposición del fantoma sometido a
evaluación.
La imagen del fantoma debería someterse a una revisión de un panel de físicos
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radiólogos. El comité coloca normas para la visualización de fibras, puntos, masas
y artefactos en la imagen del fantoma.
La dosis media glandular que es determinada con el dosímetro no debería exceder
de 400 mrads (4 mGys) por vista para películas Xerox y 300 mrads (3 mGrys) por
vista para película-pantalla.(4)
Para asegurar que una institución mantenga continuidad en sus evaluaciones se
recomienda que en el curso del establecimiento del programa de garantía de calidad se
definan normas de calidad aceptable de la imagen. Estas normas expresarán qué
variabilidad en el funcionamiento del equipo el servicio radiológico considera que
puede tolerar manteniendo una calidad de imagen aceptable y una exposición mínima a
las radiaciones. Una norma objetiva aplicable a la unidad de tratamiento de la placa
podría establecerse de acuerdo con una gama aceptable de densidades ópticas
determinada mediante la vigilancia sensitométrica de la unidad de tratamiento.
¿Cómo se define Garantía de Calidad?
“Todas aquellas actividades planificadas y sistemáticas necesarias para inspirar
confianza suficiente en que una estructura, sistema o componente va a funcionar a
satisfacción cuando esté en servicio” (ISO 6215-1980) (14)
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IMPORTANCIA del CONTROL de CALIDAD en MAMOGRAFÍA.
¿PORQUÉ ES SUMAMENTE IMPORTANTE EN MAMOGRAFÍA EL CONTROL DE
CALIDAD EN LAS IMÁGENES?
Es sabido que el cáncer de mama es el más frecuente en sexo femenino, habiéndose
establecido que cuatro de cada 10 mujeres* habrán de padecerlo; siendo la principal
causa de mortalidad entre las mujeres de mediana edad.*(ver gráfico pág. 16 ')
Si bien es imposible evitar esta enfermedad, sí es posible detectarla en sus primeros
estadíos, lo que permite un tratamiento más eficaz.
Si existe un tumor maligno se detectará en una imagen radiográfica como una distorsión
de los patrones normales de tejido ductal y conectivo, asociada probablemente con
depósitos de microcalcificaciones.
El tamaño de las microcalcificaciones que interesan en la detección precoz del cáncer
de mama es inferior a 500 µm.
EL ÚNICO MÉTODO CAPAZ DE DETECTAR ESTAS PEQUEñAS ESTRUCTURAS HASTA EL
MOMENTO, ES LA MAMOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION Y ALTO CONTRASTE *.
* (ver gráfico Pág. 14' ' )
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Esto es posible con la continua vigilancia de calidad de la imagen, además de la
atención, habilidad y conocimiento por parte del técnico radiólogo.
Un punto importante en Mamografía, al considerar la eficacia total, es la dosis que
recibe el paciente, ya que se sabe que la radiación puede causar cáncer de mama además
de detectarlo. De acuerdo al artículo 80 de la ley l7557/67 – Las dosis correspondientes a
las técnicas utilizadas en las mamografías deberán medirse. Los valores medidos a la
entrada de la mama deberán convertirse en dosis promedio a la glándula mamaria, por
medio de las tablas correspondientes. Se recomienda que la dosis glandular promedio
para una mama de 4,5 cm. de espesor no exceda 1mGy para sistemas película-pantalla
sin parrilla antidifusora y 4 mGy para sistemas película-pantalla con parrilla antidifusora
o sistema Xerox. No se justifican dosis que excedan esos valores. (6)
La mamografía de máxima resolución es el método de pesquisa de elección en la
actualidad y, asegurado el control de calidad de equipo, permite una aproximación
diagnóstica de alto grado.
La difusión del seguimiento (screening) mamográfico tiene un potencial significado en
la reducción de la mortalidad y morbilidad por cáncer de mama.
Screening mamográfico, es la examinación radiólogica para detectar un insospechado
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cáncer de mama en un estadío temprano y en mujeres asintomáticas.
La intención es separar mujeres en grupos con alta y baja probabilidades de cáncer de
mama. Los resultados podrían asegurar a la mujer la mayor detección de anormalidades
no significativas, mientras otras podrían ser informadas de la existencia de una
anormalidad requiriendo la posterior investigación.
El examen de rutina debería limitarse a las vistas craneocaudal y mediooblicua lateral
para cada mama. En ocasiones puede ser requerido vistas suplementarias para visualizar
el tejido óptimamente, sin embargo éstas no deben realizarse ordinariamente.
El screening está indicado para mujeres asintomáticas de 40 años o más, siendo
recomendado la repetición del estudio una vez por año.
En caso de mujeres con factores de alto riesgo (antecedentes de familiares directos que
hayan padecido cáncer), es razonable realizar el screening mamario con anterioridad a
esa edad. (20)
Sin embargo la eficacia y método de este seguimiento depende de una constante y
consistente elaboración de imágenes mamográficas de Alta Resolución, Alto Contraste
y con Baja Dosis.
La calidad mamográfica deficiente bajará el índice de detección temprana del Ca de
mama, y socavará la confianza del público del valor de la mamografía.
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Además de esto, un bajo nivel mamográfico generaría principalmente muchas
examinaciones equivocadas, pérdida de tiempo, angustia del paciente, problemas y
costos adicionales, incluyendo biopsias.
Lograr una alta calidad de imagen de bajo nivel de radiación en los tejidos, requiere
especial atención en el control de calidad.
El Colegio Americano de Radiólogos (ACR), estableció en 1987, un programa
voluntario de acreditación mamográfica dirigiendo la atención a las nesecidades para la
reproducción de alta calidad mamográfica.
En respuesta de las demandas para garantizar la calidad, El Comité de Garantía de
Calidad en Mamografía del ACR, ha establecido la inclusión de prácticas y rutinas para
el control de calidad en películas y pantallas mamográficas.
La aplicación de un programa de control de calidad no eliminaría los problemas
propios, pero permitiría la identificación de los mismos antes que ellos afecten
seriamente los resultados.
El Técnico y Médico Radiólogo deben prestar mucha atención a cada película con el
control de calidad en mente, ya que abruptos cambios pueden ser detectados durante la
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rutina de trabajo. El Programa provee un fotograma de referencia dentro del cual aún un
problema sutil o progresivo puede ser identificado, aislado y resuelto.
GARANTIA DE CALIDAD, es un amplio concepto que comprende la total supervisión
de las prácticas realizadas con imágenes, teniendo en cuenta:
1- Es necesario tener a mano el problema clínico de cada imagen procesada.
2- Las imágenes generadas deben contener la mayor información para el posterior
análisis diagnóstico. Si es necesario se completará con incidencias complementarias.
3- La examinación resultante debe ser con la menor radiación posible de exposición,
menor costo e inconvenientes para el paciente, teniendo en Cuenta el objetivo -2-.
El programa de garantía de calidad, incluye muchas facetas:
⇒ eficacia en los estudios
⇒ actualización de conocimientos
⇒ control de calidad
⇒ mantenimiento preventivo del equipamiento.
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Una parte esencial de este programa es el Comité de Garantía de Calidad.
Este grupo es responsable de la vigilancia del programa, y debería estar formado por uno
o más médicos radiólogos, un físico médico, un técnico radiólogo especializado en
mamografía, y personal del departamento de radiología, encargado de la contención
afectiva del paciente. (5)
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RESPONSABILIDADES DEL MEDICO RADIOLOGO
Las responsabilidades específicas del médico radiólogo en el control de calidad en
mamografía son:
1- Asegurar que los técnicos tengan un adecuado entrenamiento y continua
actualización en mamografía.
2- Proveer un programa de orientación para técnicos, procedente de un manual con
bases sólidas.
3- El Médico Radiólogo debe proveer impulso, vigilancia y dirección de todos los
aspectos del programa de control de calidad.
4- Seleccionar único técnico para que haga el control primario de calidad de imagen.
5- Asegurar un testeo de equipamiento y materiales que sean avalados por el Comité
de QC para el buen funcionamiento tecnológico.
6- Organizar el personal y el planeamiento y en un adecuado tiempo obtener el test de
control de calidad, e interpretar los resultados lo más rápido posible.
7- Proveer frecuente y consistentemente información (positivas y negativas), acerca
de los procedimientos clínicos.
8- Seleccionar un físico médico, el que administrará el programa del comité de QC e
interpretará el testeo físico.
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9- Revisar los resultados del testeo tecnológico, por lo menos cada 3 meses o más
frecuentemente si es que todavía no ha sido logrado. Revisar el resultado del testeo
físico anualmente o más frecuentemente si fuera necesario.
10- Supervisar o designar un individuo calificado para observar el programa de
protección radiológica de empleados, pacientes y otros individuos que circundan el
área.
11- Asegurar el registro concerniente a calificaciones, técnicas mamográficas y
procedimientos, control de calidad, seguridad, protección y mantenimiento
correcto, en forma actualizada en el manual de procedimientos mamográficos de
control de calidad.(5)
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RESPONSABILIDADES DEL FÍSICO MÉDICO 1- Evaluación de la unidad mamográfica, verificación de la parte mecánica del
aparato; frenos, trabas y estabilidad. 2- Ajuste de la colimación. 3- Medición del tamaño focal. 4- Exactitud del Kvp., y Reproducibilidad. 5- Evaluación de la calidad del haz de radiación o de la capa hemirreductora. 6- Ajuste de la función del Control Automático de Exposición. (AEC) 7- Uniformidad de la velocidad de la pantalla. 8- Determinación de la penetración de la piel y la dosis promedio glandular. 9- Evaluación de la calidad de imagen. 10- Evaluación de artefactos.
29
SECCIÓN III
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RESPONSABILIDADES DEL TÉCNICO RADIÓLOGO
Las responsabilidades del Técnico Radiólogo se centran alrededor de la calidad de la
imagen, comenzando con el posicionamiento del paciente, compresión de la mama,
producción de la imagen y el procesamiento de la película.
Los procedimientos específicos del control de calidad que competen al Técnico
Radiólogo, recomendados por el ACR. , incluyen de acuerdo a su frecuencia:
Diariamente ⇒ Limpieza del cuarto oscuro.
⇒ Control de calidad de la procesadora
(Monitoreo densito/sensitométrico).
Semanalmente ⇒ Revisión del Negatoscopio.
⇒ Limpieza de las pantallas.
Mensualmente ⇒ Lista de verificación visual.
⇒ Imágenes con fantomas.
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Cuatrimestralmente ⇒ Prueba de repetición/rechazo.
⇒ Análisis de retención del fijador.
Semestralmente ⇒ Prueba de filtración de luz en el cuarto oscuro.
⇒ Contacto entre película y pantalla.
⇒ Compresión.(5)
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PROCEDIMIENTO FRECUENCIA OBJETIVO LÍMITES Control de la procesadora (A y B)
A-Inicio del programa y cambio significativo. B- Diario.
Verificar que el comportamiento del sistema Procesadora-Químicos esté trabajando de manera consistente de acuerdo a las especificaciones preestablecidas por el fabricante.
DM y DD < = +/-0,15 B + Velo <=0,03
Condiciones de iluminación del cuarto de observación y Negatoscopio.
Semanal Encontrar condiciones óptimas en el cuarto de observación. Negatoscopio: Alto nivel de iluminación y uniformidad. Cuarto: Evitar luz directa o indirecta de ventanas u otras fuentes.
No debe haber manchas en negatoscopio. Luminancia: >=3500Watt Cuarto: luz tenue <50 lux.
Calidad de imagen. Mensual Asegurar que la densidad y contraste así como la definición y nitidez de la imagen final debido al sistema de RX y Procesadora sean mantenidas en un nivel óptimo.
DM: 1,2 +/-0,2 DD: 0,4 +/-0,05 N0 Objetos Mínimos: FIBRAS 4 MASAS 3 GRUPO DE PUNTOS=3
Repetición-Rechazo Trimestral ó c/ 250 Películas.
Analiza y clasificar la totalidad de las placas rechazadas.
Frecuencia de Repetición <=5% FR(%)=Pel.Rep. Tot.Pel.
Retención Fijador (HYPO)
Trimestral Determinar la cantidad residual de Fijador (HYPO) en películas procesadas.
< 0,05 gr./m2 ( 5 ugr. / cm2)
Filtrado de luz en el cuarto oscuro.
Semestral Observar y corregir posibles influencias de la luz de seguridad o fuentes internas o externas en el velado de la película.
Velado <= 0,05
Compresión Semestral Comprobar los niveles máximos de compresión en los modos eléctrico y manual.
Mínima: 25Lb. Máxima: 40Lb.
Contacto Película-Pantalla.
Semestral Asegurar el contacto óptimo entre película y pantalla reforzadora.
Áreas (no más de 5)de < de 1cm.de diámetro.
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LIMPIEZA DEL CUARTO OSCURO
OBJETIVO FRECUENCIA MATERIAL OBSERVACIONES
Minimizar la cantidad de artefactos en la película, manteniendo lo mas limpio posible el cuarto oscuro.
Diario
Artículos de limpieza.
La limpieza del cuarto oscuro puede ser evaluada mejor en función de la limpieza de la pantalla (el número de artefactos por partículas de polvo apareciendo en la imagen mamográfica )
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CONDICIONES DE TRABAJO DEL MAMOGRAFO
OBJETIVO FRECUENCIA MATERIAL OBSERVACIONES
Checar que las condiciones de trabajo del mamografo sean óptimas Indicadores luminosos . Displays . Movimientos mecánicos . Frenos .
Mensual
LIMITES SUGERIDOS CONDICIONES TRABAJO MAMOGRAFO
Todos los Items deben pasar la prueba.
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MONITOREO DE TEMPERATURA Y RECAMBIO DE REVELADOR EN LA PELICULA OBJETIVO FRECUENCIA MATERIAL OBSERVACIONES
TEMPERATURA : Checar que la temperatura del revelador y el fijador dentro de la procesadora coincida con la proporcionado por el fabricante de los químicos. RECAMBIO DE QUÍMICOS : Verificar que la cantidad de recambio de químicos basados en el uso diario de las películas (mililitros /hoja de película) coincida cantidad de químico por hoja de película proporcionada por el fabricante de químicos.
- Sugerido por el fabricante.
Alcohol Termómetro digital.
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LIMITES SUGERIDOS TEMPERATURA Y RECAMBIO DE QUIMICOS
∆ (Temp medida - Temp fabricante) de revelador ≤ +/- 0.3 °C
∆ (Τemp revelador -Temp fijador) ≤ +/− 3°C CONDICIONES DE ILUMINACION DEL CUARTO DE OBSERVACION Y
NEGATOSCOPIOS OBJETIVO FRECUENCIA MATERIAL OBSERVACIONES
Encontrar condiciones óptimas en el cuarto de observación y negatoscopios: Evitando la luz directa o reflejada proveniente de ventanas, otros negatoscopios u otras fuentes de iluminación. La iluminación dentro de este cuarto debe ser de baja intensidad y difusa . Los negatoscopios deben proporcionar un alto nivel de intensidad lumínica. Enmascarar zonas circundantes a los negatoscopios. Observar la uniformidad de iluminación de los negatoscopios.
Semanal
Limpiador de ventanas. Toallas
LIMITES SUGERIDOS CONDICIONES DE ILUMINACION DEL CUARTO DE OBSERVACION Y NEGATOSCOPIOS
- No debe haber ninguna mancha en la superficie de los negatoscopios. - Si no hay uniformidad de iluminación en los negatoscopios cambiar todos los tubos .
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PRUEBA DE REPETICIÓN/RECHAZO
OBJETIVO FRECUENCIA MATERIAL OBSERVACIONES
Analizar y clasificar la totalidad de los mamogramas rechazados.
-Trimestral o cada 250 pacientes
Películas rechazadas
Películas repetidas son aquellas las cuales tuvieron que ser repetidas y resultaron como una exposición adicional al paciente .
LIMITES SUGERIDOS rechazo/repetición La frecuencia de repetición ≤ 5%
Frecuencia de repetición (%)= Total de Películas Rechazadas Total de Películas Expuestas
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CONTROL DE LA PROCESADORA OBJETIVO FRECUENCIA MATERIAL OBSERVACIONES
Confirmar y verificar que el sistema procesadora - quimicos este trabajando de manera consistente de acuerdo a especificaciones prestablecidas por el fabricante . En este control existen dos procedimientos diferentes : 1- Procedimiento A: En este procedimiento se describen los pasos necesarios para establecer los correctos niveles de operación de la procesadora . 2-Procedimiento B: Ahora que los estándares han sido definidos, este procedimiento de sensitometría es cuestión de registrar los números y buscar tendencias.
Cuando se inicia el programa de control de calidad o cuando un cambio significante es realizado en el procedimiento de la imagen (diferente quimicos ,peliculas o condiciones de la procesadora)
Diario al comienzo del trabajo del dia antes de comenzar las peliculas de paciente
Sensitometro . densitometro . Caja con películas nuevas.Si mas de un tipo de películas son usadas , entonces las películas mas rápidas deberían de ser utilizadas. Termómetro digital con una exactitud de al menos +/- 0.5F.( )
Cerciorar que la temperatura del revelador este dentro de los +/- 0.5F( ) de la temperatura especificada por el fabricante de las películas Cuando una nueva caja de películas es abierta para efectuar un control hay que realizar un procedimiento con las peliculas viejas (observar manual).
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LIMITES SUGERIDOS SI DM ó DD >= +/- 0.1 pero =< +/- 0.15 la prueba debe de repetirse. Si los mismos resultados son obtenidos, puede seguir procesando películas, pero debe de monitorearce mas de
cerca el proceso . SI DM ó DD >= +/- 0.15 la fuente del errror debe de determinarse antes de seguir procesand . SI B+V = 0.03 Se debe tomar acción antes de seguir procesando.
DM= Densidad Media, escalón cuyo valor se aproxima a 1.2, éste es el punto de Velocidad de la Película; conocido como el INDICE DE VELOCIDAD.
DD= Diferencia de Densidad, este valor se obtiene con la resta de los números que corresponden al escalón cuyo valor de densidad se aproxima a 0.45 del que se aproxima a 2.25; este número conoce como INDICE DE CONTRASTE.
B + V = Base más Velo, es el valor que se puede leer en un área de la película que no ha sido expuesta.
RETENCION DE FIJADOR (HYPO) EN LA PELICULA OBJETIVO FRECUENCIA MATERIAL OBSERVACIONES
Determinar la cantidad residual de fijador (Hypo) en las películas
Trimestral
Solución testeadora. Estimador de
La comparación debe ser realizada con luz tenue. Antes de comenzar la prueba checar el nivel de agua en el
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procesadas. fijador. tanque así como también que el flujo de agua y el intercambio de fijador corresponda con el proporcionado por el fabricante de la procesadora. La comparación entre la película a testear y el estimador de fijador debe de realizarce inmediatamente después de sacado de la solucion testeadora. Si espera más tiempo, la mancha se pondrá más obscura y el resultado no será exacto. Para películas de doble emulsión repita los pasos del otro lado de la película, teniendo cuidado de no superponer las manchas
LIMITES SUGERIDOS RESIDUOS DE FIJADOR
Cantidad residual de fijador ≤ 0.02 gramos/m2 (2 µgramos/cm2)
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CALIDAD DE LA IMAGEN
OBJETIVOS FRECUENCIA MATERIAL OBSERVACIONES
Asegurar que la densidad y el contraste (diferencia de densidad ) de la película ,así como la uniformidad y la calidad de imagen final debido al sistemas de rayos X y la procesadora sean mantenidos a un nivel optimo .
- Mensual
Fantoma - Disco de acrílico de 4cm de espesor y 1 cm de diámetro. -Chasis y película. -Lentes para observación. -Imágenes original y anterior
LIMITES SUGERIDOS IMAGEN FANTOMA DENSIDAD = 1.2 +/- 0.2 ∆DENSIDAD = 0.4 +/-0.05 (Con un disco de 4mm de espesor expuesto a 28Kvp ) TIEMPO DE EXPOSICION O mAs =< ∆15% NUMERO DE OBJETOS MINIMOS - FIBRAS 4 (mas largos ) MASAS 3 Grupo de puntos 3 MAXIMO CAMBIO DE OBJETOS =< 0.5 VISUALIZADOS
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COMPRESION OBJETIVO FRECUENCIA MATERIAL OBSERVACIONES
Comprobar los niveles maximos de compresión en los modos eléctrico y manual , observar el nivel máximo de compresión y checar que este no supere el máximo de seguridad .
Semestral
.Balanza analógica . Toallas
LIMITES SUGERIDOS DE COMPRESION Compresión mínima : 25 lb Compresión máxima : 40 lb
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CONTACTO ENTRE PELICULA Y PANTALLA OBJETIVO FRECUENCIA MATERIAL OBSERVACIONES
Asegurar un contacto optimo entre la película y la pantalla reforzadora.
Semestral
. Malla de cobre de 16 hilos/cm , 24x30cm . Planchas de acrílico ( con 4cm de espesor ) , -Película . -Densitómetro
-El limpiador de pantalla que recomienda el fabricante (AGFA ) es AGFA SCREEN CLEANER.
LIMITES SUGERIDOS CONTACTO PELICULA -PANTALLA Areas > 1cm de diámetro de pobre contacto no deben de ser permitidas . Múltiple (no más de cinco) pequeñas áreas < 1cm de diámetro , son aceptadas
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PRUEBA DE FILTRACIÓN DE LUZ EN EL CUARTO OSCURO OBJETIVO FRECUENCIA MATERIAL OBSERVACIONES
Observar y corregir posibles influencias de la luz de seguridad del cuarto oscuro o fuentes de luz internas o externas, en el velado de la película mamográfica. Observar el estado de la luz de seguridad (filtros, intensidad, distancias de trabajo) Observar posibles filtraciones en puertas , techo , etc . Con una película expuesta a los rayos X , observar el grado de velado de la película .
Semestral
Mamografo . Fantoma . Densitometro . Películas, una de cada tipo de película usada, de una caja nueva. . Recorte de cartulina negra . . Cronómetro .
El watage correcto de la lámpara es de no más de 15 wats cuando está en el techo y de no más de 7.5 wats cuando está más cerca. Los filtros de la luz de seguridad que se corresponden con las películas de sensibilidad verdes, como el KODAK GBX2, debería estar a más o menos 1 metro 20 cm por arriba del área de trabajo. Verifique que el filtro de la luz de seguridad esté bien colocado. Cuando se mira el vidrio se tiene que poder leer la leyenda escrita. Asegúrese de
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que los filtros estén en buenas condiciones, vea que no haya rajaduras o trabas flojas. Cuando usted instala una luz de seguridad marque en el filtro el día que lo hizo con un marcador opaco y lea las recomendaciones del fabricante con respecto a los recambios.Utilice lamparas esmeriladas
LIMITES FILTACIONES CUARTO OSCURO La incidencia de luz (velado) sobre la película ≤ 0.02
Este valor se obtiene de la diferencia entre las dos densidades correspondientes al escalón cuyo valor se aproxima a 1.40, registrados en el densitómetro en las dos exposiciones en el mismo escalón de la parte tapada por la plancha y de la que no fue cubierta.
29
SECCIÓN IV
29
CONCEPTOS IMPORTANTES SOBRE LA PELICULA
RADIOGRAFICA
Para la realización del procedimiento diario del comportamiento sistema procesadora-
químicos hay que tener claro algunos conceptos sobre densidad y contraste de la
película.
Con los datos obtenidos de la prueba sensi-densitométrica, se grafican los datos en lo
que se denomina curva característica de la emulsión fotográfica. El oscurecimiento de
la emulsión fotográfica es descrito cuantitativamente por el concepto de Densidad (D).
La Densidad se define como el logaritmo común de la relación entre la Luz Incidente
(Li) y la Luz Transmitida (Lt):
D = log ( Li / Lt)
Por ejemplo, si la luz transmitida es de 1/10 de la luz incidente sobre la película,
la proporción es de 10 : 1, el logaritmo de 10 es igual a 1, por lo tanto ésta área
tiene una densidad igual a 1.
El rango de densidades en radiografías promedio es de: 0,2 a 3,0; con la mayoría de
información diagnóstica recayendo entre los valores de 0,5 y 2,0.
La diferencia entre las densidades (D D) de dos regiones adyacentes, es llamada
contraste radiográfico.
29
Es este contraste radiográfico el que le permite al médico radiólogo distinguir entre
regiones de diferentes radioopacidad.
El mecanismo por el cual resulta la radioopacidad de la película después de la
exposición es de suma importanciay es evaluado cualitativamente por la forma de la
curva característica, llamada también curva sensitométrica o curva de H y D, Hunter y
Driffield respectivamente, dos fotógrafos que originaron el concepto de la emulsión en
el siglo XIX.
En esta curva se grafican los valores de la densidad (D) versus el Log.10 de la
exposición (E), de cada escalón.
La exposición (E) se define como el producto de la intensidad de radiación por el
tiempo.
La densidad (D) es medida por un instrumento llamado densitómetro, el cual mide la
luz transmitida a través de la película.
29
Para exposición cero la densidad no es cero, varía de 0,13 a 0,15. Esto representa la luz
absorbida por el sustrato de la película y por pocos granos de AgBr que son convertidos
a iones de plata Ag+ sin haber sido expuestos, esto es lo que se llama “velo químico”,
valor que se incrementa con la edad de la emulsión. Por esto siempre se recomienda usar
películas nuevas.
Con un gradual incremento de la exposición, la densidad incrementa, al principio
lentamente, esta zona es conocida como el dedo o puntera de la curva y representa la
parte de luz de la película con una densidad de 0,7. Después de esta zona hay una región
frecuentemente llamada lineal, pero que en realidad es sigmoide en forma, después de
esta región el incremento de densidad se hace progresivamente más lento, esta zona se
denomina hombro de la curva. En esta última parte se alcanza el estado de saturación la
densidad a la cual esto ocurre depende de la cantidad total de AgBr contenido en la
emulsión. En este estado todo el AgBr ha sido reducido a iones de plata Ag+, en general
ocurre a densidades de 3,5 a 4,0, para películas típicas de rayos X, pero algunas
emulsiones pueden ser diseñadas para alcanzar el estado de saturación a densidades de 5
ó 6.
La tangente del ángulo formado por la parte lineal de la curva es conocido como la
gamma de la película o pendiente. Una película cuya curva característica posea una
mayor gamma o pendiente producirá un mayor contraste radiográfico. Esto garantiza
que pequeñas diferencias en la absorción en el tejido de los rayos X, que podrían indicar
29
cambios patológicos, sean convertidas a diferentes densidades, diferencias de
ennegrecimiento aún perceptibles. (8)
Los 21 puntos de la tira sensitométrica pueden ser usados para calcular el Gradiente
Promedio (average gradient).
Gradiente Promedio: es el método más exacto para determinar el contraste, debido a
que éste es derivado de la relación entre dos densidades ópticas específicas y la
exposición requerida para producirlas con cualquier combinación de
película/revelador.(11)
El gradiente promedio es una medida entre las densidades de 0,25 y 2,00 sobre la Base
+ Velo; y se calcula con la siguiente fórmula:
Gradiente Promedio : (2.00 + base más velo ) - ( 0.25 + base más velo )
log E2 - log E1
donde:
Base más velo está definido como la densidad óptica de la película base más alguna
densidad adicional de la capa emulsión en la película base.
Log E2 es definido como el punto del valor relativo representado en la curva por una
densidad de 2.00 + base más velo.
Log E1 es definido como el punto del valor relativo representado en la curva por una
densidad de 0.25 + base más velo.
29
Los densitómetros automáticos son programados para realizar estos cálculos.
Pequeñas diferencias en la curva característica pueden resultar en significativas
divergencias en el valor del promedio gradiente.
En este procedimiento se tienen en cuenta tres valores conocidos como (1)-Indice de
Velocidad ó Densidad Media (DM), (2)-Indice de Contraste ó Diferencia de Densidad
(DD), y (3)-Base más Velo (B+V)
1- Indice de Velocidad: es aquel paso el cual produce una densidad más cercana a l.00
más Base + Velo (B+V); este valor coincide con el paso N0 10 u 11 de la tira
sensitométrica y tiene una densidad aproximada de 1.20. (En todas las mediciones debe
ser usado el mismo paso y el mismo tipo de película).
La Velocidad de la Película está relacionada con la sensibilidad de la misma, es decir la
eficacia con que la película responde a la exposición (E). Los materiales que requieren
muy poca exposición a la luz o a los Rayos X para producir una radiografía aceptable se
conocen como muy sensibles o muy rápidos.
2- Indice deContraste: es definido como la diferencia de densidad (DD) entre el paso de
referencia de bajo contraste y el punto de referencia de mayor densidad (ambos en la
parte lineal de la curva). El alto contraste coinside con el paso N 0 13 ó 14 y el de bajo
contraste con el paso N 0 8.
29
3-Base más Velo (B + V): densidad inherente de la película más densidad adicional
debido al envejecimiento de la película o a las condiciones del medio ambiente. (12)
Al radiólogo se le suele recomendar frecuentemente exponer la película de manera que
la estructura de interés recaiga dentro de la parte lineal de la curva característica, debido
a que el contraste es máximo al centro de la parte lineal.
La gamma de la película puede variar fundamentalmente por el tamaño de los granos
de AgBr incluidos en la emulsión, esto muestra cómo es posible producir cualquier
forma deseada de la curva característica. El valor de la gamma también depende del
procesado, por ejemplo un mayor tiempo de revelado o un incremento de la temperatura
del revelador, lo incrementará. Pero intentos de incrementar gamma más allá de la
capacidad de la emulsión, simplemente guiarán a un incremento del velo. ( 9)
La película radiográfica frecuentemente es sensible a muchas condiciones de
almacenamiento presentes en un ambiente de hospital: luz, temperatura, humedad,
radiación, y ciertos gases y humos; las mismas pueden causar deterioro prematuro de la
película.
El almacenamiento inapropiado de la película produce efectos por el deterioro de la
emulsión:
29
Velado de la emulsión por calor inducido.
Velado de la emulsión inducido por la radiación de fondo.
Desecho de película durante el recargo de chasis por excesiva humedad.
Artefactos estáticos debido a humedad insuficiente ó por manejos inapropiados.
Mayor sensibilidad a la introducción de artefactos por exceso de humedad.
Condiciones recomendadas para el almacenamiento de las películas:
Sin procesar > Temperatura: 50 - 700 F
Humedad relativa: 30 – 50%
Procesadas > Temperatura: 60 – 800 F
Humedad relativa: 30 – 50% (10)
29
LA EMULSIÓN FOTOGRÁFICA:
>
>
>
>
>
>
Sección de un chasis típico radiográfico: A: la pantalla intensificadora; b-sustrato (mica o plástico); c-
capa reflectora de TiO2; d-capa fluorescente, B: la película; e-emulsión sensitiva; f- el sustrato (acetato
celulosa), C, un elemento de presión de goma espuma; a: extremos de aluminio del chasis.
La emulsión consiste de una capa de gelatina en la cual son suspendidos diminutos
cristales de bromuro de plata. Una emulsión típica de rayos X, contiene cristales de 1um
de dimensión.
Los rayos X son absorbidos en las pantallas intensificadoras y producen luz visible y
ultra violeta. La luz es absorbida por la emulsión fotográfica, en la cual produce una
imagen latente, esto como su nombre lo indica es un registro invisible del patrón de luz
recibida, la cual puede convertirse en visible por la acción de un líquido conocido como
29
revelador, la gelatina que soporta los bromuros de plata no es un simple sostén pasivo,
sino que éste actúa como sensibilizador.
Un grano de bromuro de plata AgBr absorbe una cantidad de energía lumínica
equivalente a muchos cuantos, la energía así absorbida ioniza una molécula de AgBr
para producir un ion de plata, Ag+, el cual actúa como una imagen latente. Los cristales
que no absorben la cantidad requerida de energía lumínica permanecen inalterados.
Cuando la película es colocada en el revelador, (agente químico reductor), penetra e
impregna la emulsión de la capa protectora de gelatina, así este compuesto químico
completa la reducción, ennegreciendo todos los granos de plata que poseen una imagen
latente, dejando mientras los otros granos casi inafectados. Originalmente el
oscurecimiento ocurre donde la luz cae, la imágen es así llamada negativa.
La película después es lavada, y colocada en una solución fijadora/endurecedora,
consistiendo de una mezcla acidificada de solución de trisulfato de sodio (HYPO), con
una solución de sal tal como el cromo alum; el primero elimina todos los bromuros de
sodio no afectados, dejando así a la emulsión no siendo mas sensitiva a la luz, mientras
que el segundo endurece la gelatina protectora, dejando ésta menos sensitiva a los
rayones.
El proceso químico es completado por un período de lavado y luego secado por una
corriente de aire. *(8)
29
NORMATIZACIÓN El Departamento de Salud y Servicios Humanos, Administración de Drogas y
Alimentos, Food and Drug Administration (FDA), de los Estados Unidos, es un
organismo reconocido mundialmente como generador de normas y regulaciones en
cuyos documentos publicados se basan reglamentos de otros países.
El documento de “Normas de Calidad en Mamografía”, publicado en El Registro
Federal, en Octubre 28 de l997, subsanados los errores tipográficos, entrará en vigor en
Octubre de 2002.
Algunos de los requerimientos y especificaciones de este documento se refieren entre
otros a:
⇒ 1- Equipo Mamográfico.
⇒ 2-Sistema Procesadora/ Químicos.
⇒ 3-Personal Calificado.
29
1- EQUIPO MAMOGRÁFICO
Entre los requerimientos para el equipamiento de un servicio mamográfico del RegistroFederal (FDA), 900.12. , se encuentran: • Prohibido equipo radiográfico diseñado para propósito general o procedimientos
especiales no mamográficos. • Movimiento del ensamble tubo/receptor de imágenes, el ensamble será capaz de estar
sujeto en cualquier posición donde este es diseñado para operar. Una vez sujeto en tal posición, éste no debe experimentar ningún tipo de movimiento.
• El mecanismo asegurador, no debe fallar en caso de una interrupción eléctrica. • Los sistemas receptores de imagen como mínimo operaran con medidas de chasis de
18 x 24 cm y 24 x 30 cm. • Los sistemas usados para procedimientos de magnificación serán capaces de operar
sin la grilla antidifusora. • Los sistemas limitadores del haz útil permitirán que no se extienda más allá de la
pared torácica del receptor de imágenes. • Por lo menos estará proveído de más de un tamaño focal. • Por lo menos estará proveído de más de un material blanco (ánodo) • Todos los sistemas mamográfico incorporarán un elemento de compresión y
diferentes tamaños de paleta, con un manejo inicial de compresión activado por un control de manos libres, operable desde ambos lados del paciente.
• Control automático de exposición operable con todas las combinaciones de las
configuraciones proveídas por el equipamiento.* (20)
29
2- SISTEMA PROCESADORA/ QUÍMICOS
La FDA especifica: “Las procesadoras de películas usadas para procesar
mamogramas serán ajustadas y mantenidas para cumplir con las especificaciones
técnicas de procesado para las películas mamográficas en uso. Una prueba del
funcionamiento de la procesadora será realizada todos los días, y la misma será
realizada antes que ninguna película haya sido procesada ese día. Esta prueba incluirá
una evaluación de la densidad, Base + Velo, Densidad Media y Diferencia de
Densidad.” *
El sistema Control Automático de la Exposición, será capaz de mantener una
densidad óptica en la película dentro de +/-0.30 de la densidad media., cuando el
grosor de un material homogéneo es variado sobre un rango de 2 a 6 cm. y el kVp es
variado apropiadamente para tales espesores. Si este requerimiento no se puede
conseguir, una tabla técnica debe ser desarrollada mostrando técnicas apropiadas
(kVp y seteo de control de densidad) para diferentes composiciones y espesores de
mamas, así la densidad óptica dentro del +/- 0.30 sobre el promedio de condiciones,
puedan ser producidas. (20)
29
3- PERSONAL CALIFICADO
El organismo regulador F.D.A., especifica en el documento que: “La responsabilidad
del Programa de Garantía de Calidad y cada uno de sus elementos será asignada a
individuos que estén calificados para su ejecución, y se les proveerá de un tiempo
adecuado para que realicen estas tareas.”
• Médicos interpretadores: seguirán los procedimientos del servicio para acciones
correctivas cuando las imágenes que ellos estén interpretando sean de baja calidad;
participaran en el programa de auditoría médica en el servicio.
• Físicos Médicos: cada servicio tendrá un físico médico disponible para inspeccionar
el equipo mamográfico y supervisar las prácticas de garantía de calidad relacionadas
al equipamiento, y éste proveerá al servicio los reportes realizados.
• Técnicos de control de calidad: las responsabilidades de todas las tareas dentro del
programa de garantía de calidad que no hayan sido asignadas al médico interpretador
o al físico médico, serán asignadas al técnico(s) designado para el control de calidad.
Éste deberá asegurar que todas las tareas sean completadas de manera que se
cumplan todos los requisitos.
El Técnico Radiólogo poseerá licencia para desempeñar los procedimientos generales
y deberá estar acreditado por un cuerpo competente determinado por la FDA para
asegurar así la performance de los exámenes radiográficos. (20)
29
OBSERVACIONES EXPERIMENTALES:
El óptimo funcionamiento de un servicio de Mamografía, requiere que las partes
involucradas en la obtención de la imagen mamográfica, funcionen en el mejor grado y
de manera conjunta.
Las tres partes principales de este mecanismo son las que mencioné anteriormente como
las más importantes dentro de las normas vigentes epecificadas por la FDA: 1- Equipo
Mamográfico, 2- Sistema Procesadora / Químicos, y 3- Personal Calificado.
Con Respecto al 1-Equipo Mamográfico, pude observar dentro de los ocho centros de
diagnóstico que conozco, como paciente y como técnica, que si bien cuentan con
equipos de última generación, cumplirían con las reglamentaciones correspondientes si
se ajustan a las pruebas debidamente realizadas por el Físico Médico ó Ingeniero en
BioMedicina. Estas pruebas de Control de Calidad son las que no se hacen
periódicamente en los servicios.
Particularmente maniobré dos equipos, uno en el Hospital Posadas en la práctica con los
pacientes y otro en la Fundación FEMIEM para la realización de los procedimientos de
Control de Calidad.
Ambos Mamógrafos son de alto rendimiento y elevada performance. Sus modernos
diseños permiten un cómodo trabajo al técnico para maniobrar al paciente por la
29
facilidad de la compresión con los pedales. Además tienen una angulación de 3600
permitiendo realizar los estudios en cualquier posición, por ejemplo tuve la oportunidad
cuando realicé las prácticas con los pacientes, ver un caso en que la paciente tenía
marcapasos y se realizó la compresión de abajo hacia arriba en la posición cráneo caudal
o frente, es decir en forma opuesta a la convencional, porque de lo contrario puede
correr riesgo la vida del paciente si se comprime involuntariamente el artefacto.
El equipo donde realizamos los procedimientos de Control de Calidad, cuenta con
detalles importantes para la realización de estudios, es el SENOGRAPHE DMR de
General Electric Medical Sistems. Es un sistema de Rayos X usado principalmente para
examinaciones mamográficas, (en algunos casos se utiliza por pedido del médico para
radiografiar pies o manos por la definición y el detalle que ofrece la película del tejido
óseo), para posiciones estándares o especiales como magnificaciones o focalizaciones.
Usando el Stereotix 2, se pueden realizar localizaciones tridimencionales puntuales en
la mama.
El mejor perfil del SENOGRAPHE DMR es el ánodo en el tubo de rayos X, los modos
de exposición enteramente automático, y el nuevo diseño.
Cada uno de los ánodos esta compuesto por diferentes metales. Se logra el mejor
compromiso entre el contraste y la dosis que recibe el paciente.
29
EL de rodio (Rh) provee imágenes de exelente contraste radiológico con una reducción
de la dosis en mamas densas ó gruesas. El de molibdeno (Mo) provee imágenes de alta
calidad radiológica en la mayoría de los casos.
Examinaciones estándares o magnificaciones pueden ser realizadas con cada ánodo. Los
puntos focales son 0,3 y 0,1 para examenes contactados y magnificados
respectivamente.
Se pueden seleccionar dos modos automáticos:
1- Automático control de exposición: modo que controla la densidad (mAs) y
proporciona esposiciones de densidad óptica constante, independientemente del
grosor y densidad de la mama.
2- Automático optimización de parámetros: modo que controla la radiación. Prioriza
baja dosis en la relación compromiso calidad –contraste. En este modo, selecciona el
ánodo, filtro, y kV para entregar la menor dosis.
CONFIGURACIONES: Ánodo/Filtro
ANODO FILTRO RANGO DE KV
Mo Mo 22 hasta 35 Mo Rh 22 hasta 40 Mo Al 22 hasta 49 Rh Rh 25 hasta 49 Rh Al 25 hasta 49
29
La computadora usa un sofisticado algoritmo determinando automáticamente los
parámetros óptimos para realizar los mamogramas (AOP).Para esto están disponibles
KVP/ANODO, MATERIAL/FILTRACION, combinaciones que estan disponibles en el
otro modo Control Automático de Exposición, y pueden ser usados, sin embargo para
mejores resultados, sólo ciertas configuraciones deben ser usadas.
El manual recomienda usar la configuración Mo/Mo para todas las exposiciones
estándares con menos de 35 KVP.
Para mamas de grosor mayor de 6 cm o densas, las configuraciones Mo/Rh y Rh/Rh el
mismo o mejor contraste con reducción de la dosis del paciente. La configuración Rh/Al
tiene el mismo resultado para mamas gruesas ó/y cuando una significante reducción de
la dosis es requerida. Finalmente, la configuración Mo/Al no debe ser usada salvo
algunas condiciones.
El equipo cuenta también con un sistema de descompresión automático luego que la
exposición es finalizada.
Una buena compresión de la mama tiene como ventajas:
Reducir la borrosidad por movimiento.
Reducir la indefinición geométrica asegurando el contacto directo entre la mama y el
receptor de imagen.
Reducir la radiación dispersa en proporción a la reducción en el grosor del tejido
29
irradiado proporcionando contraste de película.
Al tener una compresión de un grosor constante reducido, se acortan los tiempos de
exposición y consecuentemente se reduce la dosis promedio glandular. *(15).
Ya están en estudio el uso en otros paíces de equipos digitalizados, lo que va a modificar
radicalmente el sistema de procesamiento de la película, que es uno de los factores que
influyen en la calidad de la misma. El revelado es con sistema láser.
Una de las ventajas de este equipo digitalizado, es que con la obtención de una sola
imagen de cada mama es suficiente para obtener con su procesamiento las vistas de los
otros planos, magnificarla, guardarla, etc.
El otro punto de interés es el 2- Sistema Procesadora / Químicos. Para la obtención de
resultados óptimos en los procedimientos de control de calidad de imagen es muy
importante la apropiada instalación del CUARTO OSCURO.
Por lo que pude observar en las prácticas de revelado de películas mamográficas,
ninguno cumple con las condiciones requeridas.
Dos de ellos comparten el revelado con radiografía convencional o general.
Los cuatro no poseen las dimensiones apropiadas, tres de los mismos por demasiado
pequeños, donde se hace dificultosa la tarea del Técnico y además con poca ventilación
lo que no permite la buena evacuación de los vapores químicos, y el otro demasiado
29
grande donde es mas factible la acumulación de polvo en los mostradores que se utilizan
como reservorios de cajas y material descartable. Estas son una de las causas que
producen los artefactos indeseables en las películas.
La Luz de Seguridad debe ser suficiente como para permitir al Técnico realizar las
tareas con desenvoltura pero a su vez que el velo que produzca en la película no exeda
los límites permitidos. Pude observar que es frecuente que el personal trabaje a oscuras
por temor de producir un velado exesivo en las películas, de esta forma trabajan a tientas
y no es lo recomendable.
Fue interesante mientras realizamos los procedimientos de Control de Calidad, que la
gente de IMATION, implementó a modo de prueba una luz de seguridad que brindaba
una buena visibilidad y que haciendo nosotros el procedimiento de Prueba de Filtración
de luz en el cuarto oscuro, obtuvimos resultados dentro de los límites sugeridos. Esta luz
de seguridad consiste en un LED que funciona a una longitud de onda a la cual la
película no es sensible.
Por útimo el punto 3- Personal Calificado. Considero muy importante la preparación
del Personal Técnico ya que de acuerdo a su idoneidad se optimizará la calidad del
Servicio de Mamografía.
La capacitación no sólo consiste en la obtención de una buena radiografía sino tambien
en el trato cordial con el paciente para lograr su confianza en la realización del estudio.
Cada paciente posee una forma anatómica diferente, y dependerá de la habilidad del
29
Técnico obtener una imagen de excelente calidad, donde se pueda mostrar todo el
tejido que se quiere radiografiar y donde no falten por ningún motivo las
identificaciones correspondientes.
Es frecuente en la comparación con estudios anteriores, que pertenecen a otros
Servicios de Radiología, observar hasta 3 ó 4 cm. de tejido cercano a la pared
torácica que no ha sido radiografiado, en donde podría esconderse alguna patología.
El Técnico también debería ser capaz de tomar la decisión de realizar alguna otra
incidencia, como por ejemplo una focalización o magnificación, para poder evaluar
tanto una imagen densa como microcalcificaciones respectivamente.
De esta manera se evitarían las habituales recitaciones del paciente para estos casos,
ahorrando tiempo vital en el diagnóstico.
Lo esencial puede ser visible a los ojos..., si existe el
convencimiento que con los debidos controles de calidad se puede lograr el
perfeccionamiento de la imagen. El eslabón fundamental de esta cadena de trabajo
conjunto es la exigencia por parte del Médico Radiólogo, a partir de él, de su
consideración en lo concerniente a excelente calidad, alto contraste y definición en
una imagen, y capacitación del personal, para que se desarrollen las condiciones
óptimas en el Servicio de Mamografía.
SilviaVázquez
29
Anexo 1
29
ULTRASONIDO
Es indiscutible el extraordinario el aporte de la ultrasonografía para el diagnóstico
médico y es de conocimiento general la inocuidad de este método, pero a pesar de los
continuos avances tecnológicos que mejoraron el equipamiento , la ecografía mamaria
no puede reemplazar a la mamografía como primer estudio luego del chequeo médico.
Las patologías pueden ser benignas o malignas, la sonografía puede confirmar en un
alto porcentaje la malignidad o benignidad de un nódulo; por lo que se pide la
realización de este estudio luego de su hallazgo mamográfico; especialmente para
conocer el contenido de la patología, (líquido, graso, calcio, etc.).
Pero cabe destacar que en algunos casos, como por ejemplo en chequeos de mujeres
embarazadas, este método es el utilizado prioritariamente; así como también para la
realización de biopsias la ecografía además de su practicidad, permite trabajar en
tiempo real.
Pero existen errores en el diagnóstico ultrasonográfico.
Las causas de cánceres que no se encuentran en la ecografía son causas geográficas
(donde la región con la lesión no ha sido explorada), confundir el tumor con un lóbulo
de grasa, penetración inadecuada de tejidos densos fibrosos más superficiales y
29
apariencia anecoica debida a que los factores de ganancias son muy bajos. La mayoría
de estos errores se evitan con buen equipamiento y técnica sonográfica y con
correlación cuidadosa con la mamografía. El entendimiento de la correlación entre los
hallazgos ecográficos y mamográficos son la piedra fundamental de la calidad de la
sonografía mamaria.
El ultrasonido mamario no reemplaza la mamografía para chequeo, pero es una
herramienta diagnóstica que suplementa a la mamografía dentro de los términos
apropiados. Aunque la mamografía diagnóstica* es más útil en casos con
calcificaciones y para determinar si una densidad es real o artificial, los hallazgos
sonográficos son más definitivos que los de la mamografía en la mayoría de los
pacientes con nódulos mamográficos * o a la palpación y en masas mamográficas no
específicas simétrica focales (visualizadas en todas las proyecciones). La
ultrasonografía mamográfica puede identificar y clasificar los quistes de manera que se
pueda determinar la acción a seguir. Si se usa equipamiento adecuado así como
personal adiestrado, los falsos negativos y los falsos positivos asociados con la
sonografía mamaria pueden ser minimizados y por lo tanto la evaluación mamaria se
mejora de manera extraordinaria. (19)
∗ Quiero destacar, que en los términos, mamografía diagnóstica, está contenido lo que
significa una buena placa mamográfica, de una alta calidad de imágen; y en nódulos
29
mamográficos se evidencia que ciertamente a pesar de la ventaja en ese aspecto de la
ecografía, queda implícito en primera instancia el hallazgo mamográfico.
Las mujeres de alto riesgo para cáncer mamario -especialmente aquellas con mamas
densas- se pueden beneficiar de los exámenes regulares con ultrasonido, que pueden
detectar cánceres que ha sido pasado por alto por la mamografía de acuerdo con la
información presentada durante la 80 Reunión Científica y Encuentro Anual de la
RSNA.
“La mamografía sigue siendo el mejor método para detectar cáncer mamario y
en la gran mayoría de las mujeres no se necesita ni se recomienda ningún otro
examen si la mamografía es negativa”, dice Paula Gordon, M.D. FRCPC, profesor
asociada a clínica de radiología de la Universidad de la Columbia Británica en Canadá.
Las mujeres con riesgo alto incluyen aquellas con la historia familiar de cáncer
mamario o una historia clínica personal anterior de la enfermedad. “El ultrasonido
puede ser particularmente útil para las mujeres en estas categorías que tienen también
mamas densas, lo cual a veces interfiere con el diagnóstico por rayos X”.
La Dra. Gordon enfatizó que el ultrasonido no debe ser usado como método de chequeo y no reemplaza a la mamografía. “El ultrasonido no muestra las microcalcificaciones por ejemplo, que son los signos tempranos del cáncer que se ven extraordinariamente en la mamografía”. (18)
29
CENTELLOGRAFIA
Durante las prácticas de Medicina Nuclear en el Instituto Roffo, tuve la oportunidad de
colaborar con el grupo médico en el estudio por centellografía mamaria, a un grupo de
pacientes con clínica sospechosa y en los que se estaba evaluando el método
estadísticamente para colaborar con el dianóstico prequirúrgico o poder determinar el
hallazgo de recidiva en pacientes controladas despues de la cirugía. Como es un trabajo
reciente en este lugar, todavía no hay resultados como base.
Pero hay un artículo muy interesante realizado por integrantes del Intituto Argentino de
Diagnóstico y Tratamiento del Hospital Alemán; que informa lo siguiente:
Se estudiaron 49 pacientes del los que se investigaron quirúrgicamente 37 divididos en
2 grupos G-0 y G-1. El estudio centellográfico fue realizado en ambos grupos, previo a
la biopsia, mediante la inyección i.v. de 935-1110 MBq (25-30 mCi) de MIBI-Tc-99m,
iniciándose el registro a los 5 min., con proyección de imágenes laterales en posición
prona, comenzando con la sospechosa, y anteroposterior de ambas mamas y área axilar
en supina.
G-0: Se registraron 3 falsos negativos (uno de ellos con proyección ganglionar axilar),
3 falsos positivos, 11 negativos verdaderos y 2 positivos verdaderos. Sensibilidad 57%,
especificidad 79%, exactitud 71%.
29
G-1: Se registrarion 6 positivos verdaderos, 1 falso negativo, (un caso de residiva), 1
falso positivo y 8 negativos verdaderos.
Sensibilidad 86%, especificidad 89%, exactitud 88%.
“Los resultados nos llevan a considerar el método, por incruento, como un real aporte
al diagnóstico precoz de Ca de mama, permitiendo descartar en especial los casos de
mamas “densas” de difícil interpretación radiológica. El tamaño de la lesión aparece
como factor importante en el resultado centellográfico. Sensibilidad y especificidad en
nuestro caso no han sido similares a los introductores del método y se acercan a los
expresados por otros investigadores. Es de suponer que estos hechos se deben al
relativamente escaso número de pacientes de mayor significación estadística para
obtener conclusiones definitivas. (17)
29
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
A pesar de los buenos resultados ya logrados con imágenes convencionales, es necesario
proveer más información a fin de perfeccionar la especificidad y sensibilidad del
diagnóstico temprano de cambios inconexos dentro de lo que se denomina
mamográficamente tejido denso.
El rol clínico de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), no ha sido totalmente
definido hasta la fecha.
El realce-contraste de la RMN, parece excelente para la evaluación del diagnóstico de
casos dificultosos después del examen mamográfico. Es considerado suplementario de la
radiografía y puede evitar algunas biopsias de mama.
Las mejores indicaciones de RMN de mama son:
1- Imagen con forma irregular de tejido no graso en mamografía.
2- Identificación o exclusión de malignidad dentro de mamas mamográficamente
densas.
3- Exclusión de malignidad contralateral en pacientes con carcinoma lobular.
4- Exclusión de malignidad detrás de implantes de siliconas, o dentro de cicatriz
extensiva.
5- Algunos pacientes con equívoca interpretación mamográfica (excepto
microcalcificaciones).
29
Se han obtenido excelentes resultados con imágenes de RMN, utilizando secuencias
rápidas de ecogradiente, por ejemplo FLASH (TR: 40msg. , TE: <14msg. , FA: 50-90°)
y bobina de superficie especial que permite mejorar y aumentar la relación Señal-Ruido,
y de esta manera permite el ancho de corte necesario por debajo de 5mm- y una
resolución por debajo de 1mm., Dentro del menor tiempo posible. El tiempo corto de
examinación es importante para minimizar los movimientos del paciente durante el
período de adquisición. Los artefactos causados por el movimiento de respiración son
minimizados examinando al paciente en posición prono; la mama es suspendida dentro
de una caja de plástico, con la bobina de superficie alrededor.
En resumen el realce de contraste de RMN tiene una valorable información diagnóstica
tanto para la exclusión o detección de malignidad dentro del tejido mamográficamente
denso, basado en su excelente sensibilidad y valor predictivo negativo por la
capacidad de discriminación de tejido benigno-maligno.
Sin embargo la utilización de RMN para imágenes mamarias no es recomendable como
screening, a causa de sus inherentes limitaciones:
alto costo
necesidad de interpretar cerca de 100 imágenes por mama
posible influencia por efecto de volumen parcial
baja especificidad en caso de realce difuso
Además no es conveniente solicitarla en casos de: pequeñas lesiones,
microcalcificaciones, cambios inflamatorios o conocida displasia proliferativa. (16)
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