Capítulo 12 • Lobectomía Inferior Izquierda 119CAPÍTULO 12LOBECTOMÍA INFERIOR

IZQUIERDA - VIDEO 12

Ali Mahtabifard

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IntroducciónLos cuidados preoperatorios, las indicaciones y la posición del paciente en la lobectomía inferior izquier-da son similares a los que se describieron en el capítulo precedente y no se repiten aquí.

Abordaje a la lobectomía inferior izquierda video-asistidaOrden de los pasos quirúrgicosEl orden de los pasos en la cirugía de lobectomía inferior izquierda es el siguiente: vena pulmonar inferior, parte inferior de la fisura, arteria, bronquio y restos de la fisura.

Puntos clave u La incisión utility se ubica en un interespacio inferior al de la lobectomía superior. u Disecar siempre las estructuras mencionadas. u Extraer los nódulos linfáticos para visualiza la anatomía. u Abrir la fisura para identificar las ramas arteriales.

Lobectomía inferior izquierda video-asistida Paso 1. Incisiones u Incisiones estándar, según descritas en el Capítulo 1 (ver Figura 1-2).

Paso 2. Ligamento pulmonar inferior y nódulos linfáticos nivel 9 u Exposición: Tracción del pulmón hacia arriba y levemente hacia atrás a través de la incisión utility. u Dirigir el toracoscopio hacia adelante y apuntar la lente de 30 grados hacia el ligamento pulmonar

inferior.

Sección II • Lobectomías y Neumonectomías120

u Traccionar el lóbulo inferior hacia arriba con el fórceps anillado a través de la incisión utility. Aplicar suficiente tensión como para mantener el ligamento pulmonar inferior extendido tenso (Figura 12-1).

u Llevar el cauterio con una extensión y la punta de succión Yankauer por la incisión 1. Si el diafragma obstruye la visión, se empujará el diafragma hacia abajo con punta de succión Yankauer posicionado de tal manera que su pliegue/doblez empuje al diafragma hacia abajo mientras que la punta se dirige hacia la disección para aspirar el humo del electrocauterio.

u Retirar los nódulos linfáticos del nivel 9 que están dentro del ligamento pulmonar inferior. u Como alternativa, si el diafragma es alto y está obstruyendo la visibilidad, traccionarlo hacia abajo con

un punto de sutura. Con un porta-agujas a través de la incisión 1 se pone una sutura en la porción ligamentosa del diafragma, cerca del hiato esofágico. Llevar la sutura con su aguja hacia afuera a través de la incisión 2. Halar con la mayor fuerza posible y suturar a la pared torácica por debajo de la incisión 2.

u Cauterizar el ligamento pulmonar inferior de manera paralela al esófago hasta el nivel de la vena pul-monar inferior (Figura 12-2).

Paso 3. Pleura posterior u Exposición: traccionar al pulmón en sentido antero-medial y superior. u Dirigir el toracoscopio hacia el lado posterior con la lente de 30 grados apuntando al área medial, hacia

el corazón. u Cuando el pulmón está traccionado hacia la zona antero-medial, se abre la pleura posterior a lo largo

de la superficie de la vena pulmonar inferior. Usar una combinación de disección aguda con tijeras de Metzenbaum y electrocauterio de punta larga que ha sido introducido por la incisión anterior (Figura 12-3).

u La línea de disección hacia atrás debe estar en la unión de la pleura y el parénquima pulmonar. u Si la disección está muy cercana al esófago puede causar sangramiento innecesario que se origina en

sus fibras musculares. u En el curso de esta disección se cortan ramas del nervio vago que van al pulmón y se engrapan o cau-

terizan las arterias bronquiales. Se realiza disección roma en la superficie del pericardio. u Remoción de los nódulos linfáticos de la zona postero-superior de la vena pulmonar inferior. Esto se

marca como nódulo linfático hiliar posterior.

Paso 4. Vena pulmonar inferior u Exposición: Tracción del pulmón hacia atrás y hacia arriba para permitir la disección del hilio. u Dirigir el toracoscopio en sentido medial con la lente de 30 grados apuntando hacia atrás y lateralmen-

te. u El borde inferior de la vena pulmonar inferior debe quedar muy bien delimitada en este momento (ver

paso 2). u Con las tijeras de Metzenbaum, ingresadas por la incisión anterior, cortar la pleura en su unión con

el pericardio. Se define la parte superior de la vena pulmonar y se realiza la separación, por disección roma, entre la vena pulmonar superior y la vena pulmonar inferior, tal como se muestra en la Figura 12-4. Se puede ver la vena del segmento superior.

Capítulo 12 • Lobectomía Inferior Izquierda 121

Figura 12-1. Tracción de lóbulo inferior hacia arriba, con un fórceps anillado, a través de la incisión utility. Con esta maniobra se tensa el ligamento pulmonar inferior.

Figura 12-2. El ligamento pulmonar inferior es cauterizado a través de la incisión 1, hasta el nivel de la vena pulmonar inferior. En este momento, se extrae el nódulo linfático del nivel 9.

Figura 12-3. La pleura posterior se abre a lo largo de la superficie posterior de la vena pulmonar inferior. Se debe estar alerta porque la disección muy cercana a esófago puede causar sangramiento por lesión de sus fibras musculares.

Figura 12-4. Desde la parte anterior del hilio, se define el área superior de la vena pulmonar inferior. Se realiza disección precisa entre la vena pulmonar inferior y la vena pulmonar superior. Las tijeras de Metzenbaum, mediante divulsión repetida, podrá atravesarla.

Sección II • Lobectomías y Neumonectomías122

u La pinza de ángulo recto pasa a través de la incisión utility alrededor de la vena pulmonar inferior. De-bido a las disecciones previas realizadas sobre la cara anterior y posterior de la vena pulmonar inferior, en pasos anteriores, la pinza de ángulo recto debe pasar fácilmente con muy poco esfuerzo. Divulsionar con el ángulo recto para permitir el paso fácil de la engrapadora (Figura 12-5).

u Para engrapar la vena, se trae una engrapadora vascular endoscópica por la incisión utility o la anterior para engrapar la vena. Si el carrete (cartucho) de la engrapadora se posiciona en el túnel creado por la pinza de ángulo recto, es más fácil observar que la engrapadora llegó a estar atravesando completamen-te la vena (Figura 12-6).

u Si la engrapadora no estuviera atravesando completamente la vena y en este momento se disparara par-cial o incompletamente, por error, se produciría un lamentable accidente compuesto por un hemorragia masiva que pone en peligro la vida del paciente.

u Igual que en otras ocasiones, dejar siempre disponible un hisopo-esponja durante toda la operación por si es necesario aplicar eventualmente una presión mecánica directa sobre el área de sangramiento.

u Después de haber realizado la sección transversal de la vena, se podrá visualizar el bronquio. Resecar los nódulos lobulares del bronquio y realizar una disección roma para preparar el bronquio para la subsecuente sección transversa.

Paso 5. Disección del nódulo linfático subcarina u Exposición: con una pinza anillada, que llega desde la incisión utility y un fórceps anillado curvo largo

desde la incisión anterior inferior, se tracciona el lóbulo inferior hacia la parte superior y medial. u Dirigir el toracoscopio lateralmente con al lente de 30 grados apuntado hacia la zona medial. u Es más difícil la disección del nódulo linfático sub carina izquierdo que el derecho. Se realiza antes de

la remoción del lóbulo inferior, halando el lóbulo inferior se facilita la apertura del espacio para la di-sección nodal. Con la exposición descrita realizar la disección en dirección cefálica, al espacio subcarina para la extirpación nodal.

u Los planos de disección son el pericardio en sentido medial y el esófago en sentido posterolateral. Se diseca en sentido paralelo pero anterior al nervio vago. La disección muy cercana al nervio vago puede producir sangramiento importante o lesión del esófago.

u Se tracciona el esófago hacia atrás para abrir el espacio subcarina. Un fórceps anillado se abre, amplia-mente, para hacer la disección nodal.

u Después de haber llegado al espacio subcarina, se extraen los nódulos linfáticos y se envían al departa-mento de patología como especimenes separados. Después de la disección cuidadosa, se puede visuali-zar la carina y el bronquio principal derecho (Figura 12-7).

u Se extraen los nódulos subcarina por la incisión utility para prevenir la siembra de células cancerosas en las incisiones más pequeñas.

Paso 6. Completar la fisura u Exposición: Restituir el pulmón a su posición anatómica. Pinzar el lóbulo inferior con el fórceps ani-

llado a través de la incisión posterior y pinzar el lóbulo superior con el fórceps anillado desde la incisión utility. El subsiguiente paso de disecar y engrapar se lleva a cabo desde la incisión anterior.

u Se ubica el toracoscopio en una posición neutral y se apunta el lente de 30 grados hacia atrás. u Si la fisura no está completa (lo cual es frecuente) se dispara la engrapadora tisular a través de la fisura

para separar el lóbulo inferior de la língula (Figura 12-8). Este disparo inicial es bastante periférico para quedar bien lejos de la arteria pulmonar. Esto avanza la disección en la fisura, cerca de la arteria y el bronquio.

u Hay un nódulo del lóbulo entre el bronquio del lóbulo superior y del inferior que oculta a la arteria pulmonar. Se elimina este nódulo y se expone la arteria.