Los Otros y Nosotros La Parte Negada de La Cultura

7/25/2019 Los Otros y Nosotros La Parte Negada de La Cultura

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Eduardo L. Menndez

Los otros y nosotros: La parte negada de la cultura

Diferentes corrientes tericas antropolgicas de otras cienciassociales e inclusive de la biomedicina han reconocido la significacinde la dimensin cultural respecto de los procesos de salud/enferme-dad/atencin. Especialmente la Antropologa Mdica ha generado unamasa de investigacin que pone en evidencia la presencia de factoresy procesos sociales y culturales en la causalidad, desarrollo, atenciny prevencin de los padecimientos. Dicha significacin ha sido reite-radamente evidenciada a travs de la descripcin de muy diferentestipos de padecimientos que incluyen no slo los denominados sndro-mes culturalmente diferenciados, sino tambin las enfermedadesinfectocontagiosas, los padecimientos crnico/degenerativos de tipofsico y especialmente las enfermedades mentales.

Considero adems que el reconocimiento de la presencia de factoressocioculturales en el proceso salud/enfermedad/atencin no es un hecho

reciente, sino que por lo menos desde las dcadas de 1920 y 1930 hansido descritos por la antropologa social. Este reconocimiento se dio tem-pranamente en el campo de la salud mental tanto respecto de cuadros depsicosis y de neurosis, como tambin de fenmenos como el suicidio.

La presencia, uso y exclusin de los factores socioculturales respec-to del proceso salud/enfermedad/atencin, son parte de una continua eintermitente discusin sobre el peso diferencial de los factores biolgicosy de los ambientales como se deca antes en los comportamientosnormales y patolgicos, la cual se expres en diferentes momentos ya seaen trminos de posiciones antagnicas como fue la discusin dada a tra-vs de la defensa y del cuestionamiento de la teora de los instintos entre1910 y 1940, o en trminos de articulacin entre lo biolgico, lo psicol-gico y lo social como se dio en las propuestas de medicina psicosomti-ca desarrolladas entre 1930 y 1950. Estas discusiones se dieron por partede la medicina, y particularmente de la psiquiatra, a partir de asumir casisiempre lo biolgico como lo determinante del proceso salud/enferme-dad/atencin, aunque reconociendo en algunos momentos que lo psico-

lgico, lo social y/o lo cultural podan tener algn peso, para luego de untiempo retomar la perspectiva centrada en lo biolgico.Como sabemos, el momento de mayor apertura por parte de la psi-

quiatra hacia el reconocimiento de los factores/procesos psicolgicos ysociales se dio entre 1930 y 1960 como consecuencia y reaccin ante los

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procesos econmico/polticos y cientficos ocurridos durante los treintay cuarenta, cuando la dimensin biolgica fue utilizada por la biomedi-cina, incluida la psiquiatra, no slo para explicar y tratar profesional-

mente a los sujetos enfermos sino tambin para justificar en determina-dos casos la esterilizacin, mutilacin o exterminio de sujetos y grupossociales definidos en trminos de la vida que no mereca ser vivida.

Justamente el perodo inmediato a la conclusin de la segundapostguerra constituye el lapso durante el cual la psiquiatra dinmicatuvo su mayor peso dentro del campo psicoteraputico, incluida la psi-quiatra; tanto que en los cincuenta gran parte de los Departamentos dePsiquiatra en un pas como los EE.UU. estaban dirigidos por psico-analistas o por lo menos por psiquiatras dinmicos, lo cual no habaocurrido antes ni ocurrira despus.

Desde fines del siglo XIX la biomedicina acentu cada vez ms elpeso de lo biolgico en la explicacin de los padecimientos fsicos ymentales, desarrollando concepciones clnicas y preventivas centradas enun manejo de lo biolgico que posibilitaba la existencia de explicacionesy de teraputicas que encontraron su expresin ms extrema -para algu-nos ms paradigmtica- en la biomedicina y la psiquiatra desarrolladasbajo el rgimen nacionalsocialista alemn. Pero quiero subrayar que las

revisiones recientes de la biomedicina desarrollada bajo el nazismo, perotambin de la biomedicina practicada en EE.UU. y en la mayora de lospases europeos de ms alto nivel de desarrollo tcnico/cientfico, hanpuesto en evidencia que dicha biomedicina no constituye una derivacinpatolgica e irracional de la medicina denominada cientfica sino, por elcontrario, expresa algunos de los rasgos centrales de las formas de pen-sar y de intervencin biomdica. Ms an, gran parte de las prcticaseugensicas aplicadas por la psiquiatra alemana durante el nazismo res-pecto de alcohlicos crnicos, esquizofrnicos o personas violentas fue-

ron tambin aplicadas antes, durante y despus del nazismo por la bio-medicina de pases como Suecia, Holanda, Inglaterra o los EE.UU., conargumentos muy similares a los utilizados por los mdicos que trabajaronbajo el nacionalsocialismo. Y recuerdo adems que ese despus llegapor lo menos hasta la dcada de 1970 (GOTZ et al., 1994; HARDING, 1993;KRIEGER Y BASSET, 1993; LIFTON, 2000; MENNDEZ, 1971, 2002;MULLER-HILL, 1984; PROCTOR, 1988, ROSE Y ROSE, 1979)1.

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1 En el anlisis de la trayectoria de la biomedicina considero decisivo tener comoreferente la medicina practicada durante el nazismo y no slo en Alemania, dado que cons-tituye una alternativa posible del funcionamiento de la biomedicina a partir de las caracte-rsticas del saber biomdico. Lo considero decisivo no slo en trminos epistemolgicos,sino tambin en trminos ticos y polticos.


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1. Otra vez los olvidos

A partir de lo sealado, considero que la biomedicina y la psi-

quiatra en particular, evidencian una serie de olvidos o tal vez omi-siones y desconocimientos que favorecen la centralidad de lo biolgi-co y la exclusin de lo sociocultural. En primer lugar, el recurrenteolvido de la existencia de diferentes momentos de articulacin entre lobiolgico y lo cultural en la trayectoria histrica de la biomedicina, detal manera que de tanto en tanto se descubre la presencia de la dimen-sin sociocultural como si fuera un hecho nuevo, sin pasado dentro dela propia disciplina, lo que reduce o directamente impide recuperar lasexplicaciones, actividades y/o conceptos que se desarrollaron y utili-zaron en un pasado ms o menos cercano. Sin asumir adems quedicha recuperacin de los procesos socioculturales se dio en granmedida a travs de una relacin dinmica con las ciencias sociales ypsicolgicas en funcin de la bsqueda de alternativas prcticas comoocurri en el caso de las enfermedades psicosomticas especialmentedurante los cuarenta y cincuenta (WEIDER et al., 1953). De tal maneraque el descubrimiento del papel de lo sociocultural comienza casisiempre a partir de una especie de vaco, lo cual entre otras cosas auto-

limita la posibilidad de observar cules fueron los aportes explicativosy teraputicos generados durante dichos lapsos, as como tambin eva-luar esos aportes para su posible implementacin actual. Y, sobre todo,posibilita la medicalizacin de conceptos y actividades, reduciendopor lo menos parte de su eficacia.

Voy a presentar un ejemplo para que quede claro lo que estoy sea-lando. Existen dos conceptos utilizados en el campo biomdico y espe-cialmente en el psicoteraputico hasta la actualidad; me refiero a losconceptos de red social y de grupo sostn que se acuaron y desarro-

llaron a partir de las propuestas de Durkheim en sus anlisis de la divi-sin tcnica del trabajo (1993) y sobre todo del suicidio (1974). Lapropuesta y aplicacin de estos conceptos referidos a salud mental sedesarrollaron inicialmente dentro del sistema de salud britnico a prin-cipios y mediados de los aos cincuenta (BOTT, 1990; SUTHERLAND,1971). Este desarrollo corresponde justamente a uno de los momentosen que se gener una articulacin entre lo sociocultural y lo biolgico,que dio lugar al impulso de estrategias y de conceptos como los sea-

lados. Pero el origen terico/metodolgico de estos conceptos ha sidoolvidado por la mayora de los psiquiatras y psicoterapeutas clnicos ypreventivistas que los utilizan en calidad casi exclusiva de instrumen-tos, lo cual no sera demasiado grave, si no fuera porque la propuestade Durkheim planteaba los procesos de salud/enfermedad/atencin

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a asegurar su continuidad. Y por eso relaciones que pueden favorecerla muerte de sujetos pertenecientes al grupo pueden sin embargo serbuenas, siempre que contribuyan a asegurar la reproduccin socio-

cultural del grupo. Justamente Durkheim describe un tipo de suicidioque se dara sobre todo en sociedades fuertemente integradas, y al cualdenomina suicidio altruista. En algunas de estas sociedades la autoe-liminacin del sujeto es condicin casi necesaria de la reproduccin ycontinuidad cultural del grupo. En ellas existe una suerte de compul-sin cultural sobre el sujeto, operada a travs de los microgrupos y/ode la comunidad, tal como ocurre con las mujeres hindes quienestodava deben suicidarse al morir el esposo, y deben adems elegiruna tcnica dura para hacerlo. En China, y por otras razones, se da unproceso similar, de tal manera que en estos dos pases las tasas de sui-cidio en mujeres han sido y son significativamente ms altas que las delos varones, lo cual no ocurre en la mayora de los pases actuales.

Para Durkheim las relaciones sociales y la integracin sociocultu-ral no son siempre protectoras del suicidio o de otros problemas sinoslo en ciertos contextos, ya que en otros por el contrario la integra-cin y las relaciones sociales pueden constituir el principal factor deinduccin al suicidio. Sin embargo, en los usos teraputicos actuales

de los conceptos de red y de soporte social domina la nocin de quelas relaciones sociales contribuyen bsicamente a la reduccin dedaos ya sean en forma de enfermedades infectocontagiosas o padeci-mientos mentales.

Esto no ignora la existencia de tendencias psicoteraputicas quereconocen e incluyen el peso de las relaciones negativas, pero la exclu-sin de las mismas est muy extendida en las polticas y actividades deatencin primaria, y especialmente en las concepciones de la psiquia-tra comunitaria, las cuales no incluyen en su manera de pensar y

actuar que las redes y grupos sociales pueden favorecer el desarrollode determinados padecimientos, en lugar de reducir el riesgo. Ms anconsideran unilateralmente que estas relaciones son buenas sin refle-xionar buenas para quin, ya que dan por sentado que las redes socia-les favorecen siempre al sujeto vulnerable. Pero puede haber redes,que al favorecer la reproduccin del grupo, son buenas para la repro-duccin de ste, pero negativas para ciertos sujetos. De tal manera quela nocin de relacin social dominante en el campo teraputico, espe-

cialmente en atencin primaria, impide pensar y observar que unaparte de las redes y relaciones sociales tienen consecuencias negativaspara ciertos aspectos del proceso salud/enfermedad/atencin.

Durkheim, utilizando las estadsticas de la poca evidenci que unfenmeno negativo como la guerra contribua sin embargo a reducir las

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tasas de suicidio de forma significativa, justamente porque durante laguerra suelen incrementarse ciertos procesos de integracin social. Elfuncionalismo, especialmente el denominado crtico, describi entre

los treinta y cincuenta redes sociales sumamente integradas de delin-cuentes, pordioseros, mafias sindicales; la antropologa describi redesbasadas en venganzas de sangre o redes organizadas en torno a fen-menos de brujera que implicaban la muerte real o por lo menos sim-blica de algunos sujetos. Los estudios sobre violencia han demostra-do, por lo menos desde los cuarenta, que la mayora de los homicidios,violaciones sexuales, agresiones fsicas, suicidios se dan dentro derelaciones familiares, de amigos, de vecinos, es decir de redes socialesmicrogrupales y primarias (MENNDEZ Y DI PARDO, 1998).

Uno de los principales factores del consumo excesivo y no excesi-vo de alcohol, es la pertenencia a un grupo de bebedores sociales. Elconsumo de alcohol en forma colectiva se convierte en el elementosimblico y ritual ms significativo de esta red, y funciona como unode los factores que ms se opone a la reduccin del consumo de losmiembros individuales del grupo. Estos grupos se caracterizan no slopor la frecuencia e intensidad de las relaciones, sino porque operancomo grupos de apoyo social tanto en los grupos de cantina como en

los grupos de teporochos. La experiencia clnica, por lo menos enMxico, evidencia que este tipo de grupos es uno de los factores quems dificulta el tratamiento y sobre todo abandono o reduccin delconsumo de alguno de sus miembros cuando lo necesita (MENNDEZY DI PARDO, 1996, 2003).

En los ltimos aos, y con el incremento de suicidios en ancianosy sobre todo en jvenes, se ha descubierto que muchos de estos suici-das pertenecen a una red social centrada en el barrio o en la escuela.Esta tendencia haba sido descubierta, hasta donde s, por el servicio

de salud hngaro durante los cincuenta y sesenta cuando se produjo unnotable incremento de suicidios en jvenes de escuelas secundariasque dio lugar al desarrollo de verdaderas epidemias de suicidio. Lospsiquiatras observaron que suicidado un joven, la mayora de losmiembros del grupo ntimo de la escuela a la cual perteneca dichojoven se suicidaban especialmente dentro de las 24 horas inmediatas alsuicidio del compaero. Esto emergi como una pauta de suicidio, locual condujo a implementar una estrategia de red que articulaba escue-

la, familia y servicios de salud y que sin embargo no pudo reducir latasa de suicidios, aunque s contribuy a reducir las caractersticas epi-dmicas organizadas en torno a los grupos de escuela.

Pero adems Durkheim, en lo referente al suicidio, no slo noreduca las redes a una funcin social de apoyo, sino que inclua dos

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aspectos importantes en trminos de explicacin y de intervencin.Primero, que las relaciones sociales de apoyo pueden desarrollarse yfuncionar con mayores o menores posibilidades segn las condiciones

sociales e ideolgicas dominantes a nivel global, y segundo, conside-rar la dimensin sociocultural como parte intrnseca del problema y delas posibilidades de incidir en l2.

Ahora bien, no slo estos conceptos, sino diversas estrategias rela-cionales han sido aplicadas a diversos problemas de salud mentalincluido el suicidio, pero la mayora de las conclusiones sobre su efi-cacia son negativas o escpticas. Las estrategias conductuales de tiporelacional, los centros de asistencia y prevencin basados en llamadastelefnicas y/o contactos personales, la aplicacin de la intervencindenominada mantenimiento continuo de relacionesno consiguen dis-minuir la frecuencia de suicidios, por lo menos en los lugares en loscuales su eficacia ha sido evaluada. Sin embargo, por lo menos unaparte de estas intervenciones mejoran las relaciones de las personas,disminuyen la depresin de los sujetos as como la sensacin de sole-dad (DE LEO et al., 2003).

Considero que esta reducida eficacia es debida a mltiples factoresentre los cuales incluimos la concepcin de relacin social con que se

aplica, la exclusin del peso de las redes sociales negativas as como lano inclusin de los procesos socioculturales de tipo macrosocial a nivelde las intervenciones microsociales. Pero tal vez uno de los principalesfactores es que una parte de las estrategias aplicadas se basan en relacio-nes construidas o inducidas por el personal de salud y no por los propiossujetos, lo cual tiende a disminuir e inclusive limitar la eficacia. De larevisin de las estrategias antialcohlicas basadas en grupos de autoayu-da, as como tambin del papel de estos grupos respecto de otras proble-mticas de salud fsica y mental surge que no slo los grupos construidos

por los propios sujetos tienen mayor eficacia y continuidad como sos-tn, sino que intromisiones externas pueden destruir no slo el efectoteraputico sino al grupo, y de all el peso que dan algunos de estos gru-pos a la preservacin de su autonoma (MENNDEZ Y DI PARDO, 2003).

Este sealamiento lo correlaciono con que actualmente conoce-mos la mayora de los factores de riesgo del suicidio, y sabemos que

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Antes de continuar, subrayo que la presentacin de algunas de las propuestas deDurkheim no significa que yo adhiera a todas sus propuestas, sino que recupero a travs delos mismos aspectos que posibilitan pensar e intervenir sobre problemas como el suicidio.Pero por ejemplo cuestiono la secundarizacin que Durkheim hace del papel de la intencio-nalidad en el suicidio, as como su concepcin de integracin social en trminos de adapta-cin que apoya en forma directa o indirecta el conformismo social y psicolgico.


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por lo menos una parte significativa de los factores protectores dedichos riesgos son de tipo sociocultural (DE LEO et al., 2003). Peroocurre que los factores protectores de tipo sociocultural son los menos

estudiados, y de hecho son considerados por la psiquiatra como fac-tores desencadenantes y no como factores causales, reservando la cau-salidad para factores psiquitricos y biolgicos.

Recordemos que Durkheim, hace ms de cien aos, propuso comofactores protectores del suicidio las relaciones organizadas en torno ala familia, a la religin pero tambin en torno a las actividades labora-les. Y si bien contamos con trabajos que tratan de estudiar stos y otrosfactores, no slo consideramos que son muy escasos, sino que en lamayora de ellos predomina un enfoque que reduce y/o mecaniza elpapel de las relaciones socioculturales.

Lo sealado hasta ahora se relaciona con un segundo olvido o des-conocimiento de la significacin de los factores y procesos sociocul-turales respecto de los padecimientos mentales, y las posibilidades deutilizarlos en las intervenciones teraputicas y preventivas.

Actualmente prefiero hablar de negacin, porque dichos proce-sos son evidentes en la propia experiencia clnica de los psiquiatras,en la cual los procesos sociales y culturales emergen constantemen-

te en la relacin con el paciente e inclusive en la relaciones desa-rrolladas por el personal en las instituciones donde trabaja, perogeneralmente sin incluirlos en las maneras profesionales de pensare intervenir sobre los problemas de salud mental. Pero tambin pre-fiero hablar de negacin, porque, como ya lo sealamos, desde porlo menos las dcadas de 1920 y 1930 existe una corriente sostenidade investigaciones que ponen en evidencia el papel para algunosaspectos decisivo de la dimensin sociocultural en los procesos desalud/enfermedad/atencin. Ms an, en el caso de Espaa tenemos

importantes trabajos (COMELLES Y MARTNEZ, 1993; GONZLEZ YCOMELLES, 2000; ROMAN, 1999) que evidencian la significacin dela dimensin sociocultural para los procesos de salud/enferme-dad/atencin y especialmente para los padecimientos mentales. Porlo cual, por lo menos una de las cuestiones bsicas, radica no tantoen evidenciar el papel de lo cultural en la causalidad y desarrollo delos padecimientos, lo cual est notoriamente demostrado, sino enexplicar por qu la biomedicina y en particular la psiquiatra utili-

zan tan poco dichos procesos, los excluyen o los medicalizan(MENNDEZ, 1979, 2000).Al sealar esto no ignoro que existen experiencias de aplicacin

de los factores culturales en el campo psiquitrico, ya que dichasexperiencias existen en pases como los EE.UU. o Francia pero tam-

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bin en Espaa y en varios pases de Amrica Latina. Pero conside-ro que en la actualidad dichas experiencias constituyen sobre todoesfuerzos particulares de algunos profesionales o grupos de profe-

sionales por lo menos en Amrica Latina, comparado con lo que sedesarroll en los sesenta y setenta cuando se generaron numerosasexperiencias de inclusin de lo sociocultural en el campo teraputi-co, aunque sin por ello llegar a constituir una tendencia hegemnica.Tampoco ignoro que, sobre todo desde una perspectiva epidemiol-gica, se hacen referencias o se incluyen datos sobre ocupacin, niveleducativo o religin pero, como ya lo hemos analizado (MENNDEZ,1998), dichos datos suelen ser incluidos como datos contextuales detipo complementario o utilizados como variables que slo buscanestablecer correlaciones sin un anlisis real de los procesos socio-culturales que estn operando en la realidad.

Pero adems, y es el otro aspecto que me interesa subrayar, gene-ralmente el reconocimiento de lo cultural por parte de la biomedicinase refiere exclusivamente a los pacientes y a la comunidad, mientrasque nosotros sostenemos que los factores socioculturales operan tantoen los pacientes como en los psicoterapeutas. Ms an consideramosque los procesos y factores socioculturales constituyen parte intrnse-

ca tanto de los saberes populares como de los saberes profesionales. Esdecir que los procesos socioculturales no son siempre externos, noconstituyen slo factores del contexto, sino que son parte intrnseca delas maneras de pensar e intervenir profesionales. Algunos de dichosfactores y procesos constituyen parte de las caractersticas de la socie-dad global a la que pertenece el profesional, pero otros son propios delas instituciones y del tipo de trabajo profesional. Una parte significa-tiva de los factores y procesos socioculturales se desarrollan a partirdel propio trabajo profesional, de la trayectoria social de las institu-

ciones mdicas.Tal propuesta no invalida ni cuestiona el saber tcnico y profe-

sional, sino que asume que los saberes tcnicos y profesionalesincluyen en forma generalmente no explicitada ni reflexiva factoresy procesos sociales y culturales como parte intrnseca de dichossaberes. Y que dichos factores y procesos, no asumidos en el trabajomdico, pueden incidir en el diagnstico, en la relacinmdico/paciente, en el tratamiento e inclusive en el rechazo del

paciente a seguir un tratamiento.De lo sealado surgen varias problemticas en gran medida com-plementarias pero, dado el espacio que tenemos, nos vamos a concen-trar exclusivamente en la ltima, ya que no slo es una de las ms sig-nificativas, sino que suele tratarse menos en trminos tanto tericos

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como aplicados3. Y adems porque en mi trayectoria profesional heobservado e investigado el papel de estos factores en el trabajo del per-sonal de salud a travs de muy diferentes instancias que van desde el

anlisis de historias clnicas construidas por psiquiatras y psicotera-peutas, y en algunos casos analizadas con los que las construyeron,hasta la observacin sobre el terreno de cmo el personal de saludobtiene, elabora y aplica informacin sobre salud comunitaria; pasan-do por la realizacin de talleres con personal de salud y por el desa-rrollo de investigaciones especficas sobre el saber mdico. En nues-tros trabajos sobre saber mdico y alcoholismo, que incluye materialreferido a mdicos que trabajan en el primer nivel de atencin(MENNDEZ Y DI PARDO, 1996), as como psiquiatras y psicoterapeutasde diferentes orientaciones (MENNDEZ Y DI PARDO, 2003) hemos tra-tado de poner en evidencia la presencia intrnseca de procesos y facto-res socioculturales en el saber mdico. Pero en este texto slo analiza-r la informacin obtenida a travs de los talleres elaborados respectodel suicidio, debido a varias razones, tal vez la ms importante es quedichos talleres constituyen el principal dispositivo metodolgicoque posibilita, a los sujetos y grupos profesionales y no profesionalesque participan, reconocer la presencia de factores socioculturales e

ideolgicos en su propio saber.

2. Los talleres sobre el suicidio

Desde hace ms treinta aos aplico a personal de salud, y tambina otros profesionales y no profesionales, talleres sobre alcoholismo,participacin social en salud, homicidio y especialmente suicidio.Estos talleres los he realizado sobre todo en Mxico desde mediados

de los setenta hasta la actualidad, pero tambin en Argentina y enEspaa. Durante este lapso he aplicado alrededor de noventa talleressobre suicidio cuya elaboracin colectiva dura, segn la situacin ygrupo de trabajo, entre ocho y treinta horas. Consiste en presentar agrupos de entre seis y diez personas una serie de temticas respecto del

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3 Esta afirmacin no ignora que desde la Antropologa Mdica autores como COMELLES

(1988, 1991), CONRAD (1976), GAINES (1979, 1992), STEIN (1990 ) o YOUNG (1997) han estu-diado el saber mdico y psiquitrico,as como que desde los denominados estudios socialesde la ciencia (WOOLGAR, 1991) se han hecho aportes sustantivos para evidenciar lo que tem-pranamente propuso Durkheim,es decir evidenciar los procesos y factores socioculturalescomo instrinsecos a las actividades e instituciones en nuestro caso, biomdicas y no comofactores o procesos externos.


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suicidio que deben elaborar y describir colectivamente a partir delsaber y experiencias dominantes en el grupo.

Uno de los aspectos ms importantes que surge en todos los gru-

pos con los que trabaj y subrayo lo de todos es que el material pro-ducido por cada grupo evidencia la existencia de representacionessocioculturales formando parte de las representaciones tcnicas; msaun algunas representaciones tcnicas son casi exclusivamente socio-culturales, de tal manera que en dicha elaboracin grupal se objetivizapara los que lo realizan, que lo sociocultural es parte intrnseca del tra-bajo del personal de salud.

Esto surge a travs de presentar a cada grupo ciertas caractersticasbsicas del fenmeno a tratar, en este caso el suicidio, para que elaborengrupalmente propuestas respecto de la definicin de suicidio, su causa-lidad, las variaciones estacionarias del problema, la distribucin y el porqu de su distribucin en trminos de sexo/gnero, edad, estrato social,grupo religioso, grupo tnico, nivel educativo y algunas otras dimensio-nes que pueden incluirse segn el contexto en el cual se aplica este taller.Tambin propone estimar qu pases tienen las ms altas y ms bajastasas de suicidio, la enumeracin de las principales tcnicas de suicidio,la relacin entre intento de suicidio y suicidio consumado, y entre suici-

dio y homicidio. Cada grupo trabaja sobre unas diez temticas.Especialmente cuando trabajo slo con personal de salud mentalincluyo tambin temticas referidas a atencin y prevencin del suici-dio, las cuales no obstante no ser propuestas emergen casi siempre enlos grupos no constituidos por personal de salud mental especialmen-te a travs de la elaboracin grupal de algunas de las temticas sobrelas cuales trabaja cada grupo. Para varias de las temticas propuestasse solicita que los grupos describan casos y/o ejemplifiquen en lo posi-ble con experiencias. Siempre la mayora de las temticas son referi-

das a la sociedad a la cual pertenecen los miembros de cada grupo.A partir de estas consideraciones generales vamos a analizar a tra-

vs de los materiales surgidos de los talleres sobre suicidio algunos delos aspectos que posibilitan asumir la presencia de los procesos y fac-tores socioculturales como parte intrnseca del trabajo tcnico y profe-sional. La aplicacin de talleres forma parte de mi metodologa deenseanza, pues parto del supuesto de que cualquier sujeto o grupo tie-nen saberes respecto de problemas o procesos que por lo menos en

parte pertenecen a su vida cotidiana o que son significativos para ellos,y ms an si dichos problemas forman parte cercana o distante de sucampo profesional. Por lo tanto antes de abordar el tema especfico atratar ya sea con grupos de enseanza o de intervencin aplico talleressobre dichos temas, y en dichos talleres no slo parto de la existencia

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de saberes tcnicos sino, como ya lo sealamos, que en los mismosoperan procesos y factores socioculturales que hay que tratar de evi-denciar, pues es a travs de dichos saberes que los sujetos y grupos

operan con la comunidad y con los pacientes4.Del material elaborado por los diferentes grupos slo voy a tratardos temticas, pero subrayando que en todas alrededor de veintepuede observarse la presencia de procesos y factores socioculturales,por supuesto que con diferente intensidad y significacin. En todos lostalleres el primer punto a elaborar refiere a la definicin del suicidio,surgiendo varias caractersticas interesantes. Las definiciones propues-tas por los grupos refieren siempre exclusivamente a suicidio consu-mado, sin incluir los intentos de suicidio. El suicidio se ve definidocasi siempre en trminos individuales; si bien algunos grupos recono-cen la existencia de suicidios colectivos5, el peso de las definiciones yde los casos que se describen lo ocupan suicidios individuales.

No incluyen sino excepcionalmente los suicidios que Durkheimdefine como altruistas, y en general domina una nocin patolgica onegativa del suicidio. Ante casos propuestos por m en la devolu-cin del taller, a travs de los cuales podemos observar caracters-ticas positivas o por lo menos no patolgicas del acto suicida,

domina un rechazo casi unvoco salvo a veces en el caso del suicidioasistido. Los actos suicidas que incluyen aspectos heroicos como elcaso de los pilotos kamikazes o las actuales acciones palestinas anti-judas suelen ser excluidas de las definiciones o en algunos pocoscasos se las incluye a travs de aspectos difusos. Al plantearles en laelaboracin colectiva cmo definiran el caso de uno o ms sujetosque deciden hacer huelga de hambre hasta morir por razones polti-cas o laborales, y sabemos que esto por lo menos ha ocurrido enforma documentada en Irlanda y en fechas relativamente recientes,

domina generalmente el rechazo a considerar dichos actos como sui-cidas. La elaboracin colectiva de esta temtica evidencia no slo elrechazo o dificultad para pensar y definir determinados comporta-mientos, sino que pone de manifiesto que en la trayectoria formativay profesional de los miembros de estos grupos no se trabajaron estosaspectos.

Pero uno de los puntos que me interesa destacar es que en variosgrupos se rechaza considerar suicidio este tipo de comportamientos

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4 Aqu no puedo desarrollar ms el conjunto de objetivos y procedimientos de estametodologa.

5 Es importante consignar que la mayora de los grupos que hacen referencias a suici-dios colectivos hace diez aos y en la actualidad ejemplifican el caso ocurrido en Guyana.


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aduciendo que se estara medicalizando, estigmatizando o inclusivereorientando ideolgicamente determinados comportamientos socia-les. Lo cual puede ser correcto y amerita analizar esa posibilidad,

pero a partir de considerar que dicha propuesta es producto de mane-jar ya previamente una concepcin medicalizada y no una concep-cin social y cultural de las acciones suicidas. Considero que la noinclusin del suicidio altruista obedece, por lo menos en parte, a quecuestiona la nocin negativa dominante del suicidio, as como poneen evidencia el carcter pro patolgico de redes sociales fuerte-mente integradas.

Desde esta perspectiva es interesante consignar que ninguno delos grupos tanto los que tienen que elaborar la relacin homici-dio/suicidio como cuando propongo la elaboracin colectiva de cier-tos temas durante la evolucin del taller, incluye como ejemplosy menos an reflexiona sobre el hecho que las sociedades cristianas,y particularmente la denominada sociedad occidental, tienden a tra-vs de algunos de sus rituales y creencias a considerar en formamucho ms negativa al suicidio que al homicidio. Un suicida no debeser velado segn las ceremonias cristianas, ni recibir la extremaun-cin ni ser sepultado en campo santo, mientras que un homicida,

incluido un asesino serial, no tiene problemas en ninguno de estosaspectos. La iglesia catlica como institucin rechaza a travs de susprcticas mucho ms al suicida que al homicida.

Uno de los aspectos en los cuales se observa con ms fuerza la pre-sencia de los procesos socioculturales es la exclusin del intento desuicido de las definiciones de suicidio. Los grupos pueden llegar areconocer la existencia de los intentos de suicidio sobre todo al elabo-rar la temtica gnero-sexo, pero no slo la definicin sino el conjun-to de las temticas del taller son pensadas bsicamente desde

el suicido consumado. El intento de suicidio aparece como un suici-dio fingido; el suicida es quien realmente muere en el intento.

La elaboracin colectiva de este aspecto da lugar a fuertes reac-ciones en el anlisis del material elaborado por los grupos, incluidosgrupos en los cuales hay personal de salud mental y/o epidemilogos,dado que la casi totalidad sostiene con notable firmeza que el intentode suicidio y el suicidio consumado constituyen fenmenos diferentes.Frente a ello suelo proponer una elaboracin colectiva en torno a dos

ejes, que da lugar al surgimiento de datos muy interesantes. Primerorefiero los procesos de suicidio consumado/intento de suicidio a lametodologa de historia natural de la enfermedad incluyendo con finescomparativos no slo el suicidio sino otros cuadros como homicidio otuberculosis broncopulmonar, para tratar de observar la existencia o no

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de continuidades entre las trayectorias posibles de cada padecimientoa travs de la historia natural de cada uno. Lo cual permite observarque la consumacin y los intentos son parte de un mismo padecimien-

to por lo menos en ciertos contextos, y no entidades nosolgicas total-mente diferenciadas.El segundo aspecto es recordarles o informarles, segn los grupos,

que una parte de los suicidios consumados se dan en sujetos que yahan intentado suicidarse una o ms veces.

DE LEO et al. (2003: 210), al analizar los principales factores deriesgo seala que un intento anterior de suicidio es uno de los mspotentes factores predictivos del comportamiento suicida mortal ulte-rior. El riesgo es mayor en el primer ao despus del intento, especial-mente en los primeros meses. Si bien es real que la mayora de losque se suicidan lo logran en su primer intento, la pregunta a resolveres por qu la casi totalidad de los grupos tienden a excluir los intentosde suicidio cuando es una de las fuentes que nos posibilita saber mssobre los suicidios, ya que no necesitamos recurrir a las metodologasde las sombras sino incluir al sujeto que ha intentado suicidarse, locual lo convierte en la principal fuente de informacin sobre el suici-dio, en lugar de excluirlo como ha ocurrido histricamente en la mayo-

ra de los contextos mdicos.La obtencin de informacin sobre los intentos de suicidio, dadasstas y otras caractersticas, es casi decisiva, ya que su reconocimien-to posibilitara establecer estrategias preventivas focalizadas justamen-te en los sujetos caracterizados por sus intentos de suicidio no consu-mados. Es este reconocimiento lo que condujo a principios de losnoventa a desarrollar y proponer los trminos comportamiento suicidamortal (suicidio consumado) y comportamiento suicida no mortal(intento de suicidio) como parte de una misma entidad nosolgica.

Considero que a travs de esta temtica emergen no slo caracte-rsticas socioculturales que operan dentro de los saberes profesionales,sino tambin tendencias y actitudes metodolgicas, que segn lasentendamos pueden tambin ser consideradas como procesos socio-culturales intrnsecos de tipo profesional. Me refiero al hecho de queen la mayora de los grupos lo relacional est ausente no slo de lasdefiniciones sino del tratamiento de las diferentes temticas del suici-dio. Ms an domina una tendencia a no relacionar los diferentes

aspectos que operan en el suicidio; considero que la separacin entreintento de suicidio/suicidio consumado obedece a diversos factoressociales y psicosociales, pero tambin a una tendencia a separar aspec-tos que a travs del anlisis aparecen obviamente relacionados. Latendencia a considerar el suicidio en trminos individuales y no rela-

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cionales constituye no slo una expresin tcnica y profesional sinotambin una manera social de pensar y actuar frente al suicidio6.

Tal vez el efecto de mayor ruptura o por lo menos el cuestiona-

miento de esta concepcin individual y no relacional, emerge en losgrupos cuando se presentan y analizan series histricas de tasas de sui-cidio que ponen de relieve la continuidad de las mismas durante aos,y que la referencia a una causalidad de tipo individual no puede expli-car. Pero el problema es que gran parte de los profesionales de saludmental no parecen interesados en observar series histricas largas delos padecimientos que tratan.

3. Las presencias y las emociones

Al proponer la realizacin de este tipo de talleres especialmentesobre problemas como suicidio, las reacciones ms frecuentes son quela mayora o todos los miembros de los grupos aducen no tener infor-macin sobre los temas propuestos. Yo les sealo durante la elaboracinque tal vez no tienen informacin, pero si tienen saberes que van msall de la existencia o no de la informacin con que se cuenta. De tal

manera que pese a que casi todos los grupos reconocen fuertes carenciasde informacin especialmente sobre ciertos aspectos, la casi totalidadpropone respuestas bastante similares que remiten no slo a la existen-cia de saberes previos sino a la saturacin de dichos saberes por repre-sentaciones colectivas. Por consiguiente, dichas respuestas tienen quever con saberes previos ms all de contar con informacin o no.

Para concluir comentar algunas de las elaboraciones dominantesque surgen respecto de las relaciones entre suicidio y la dimensin reli-giosa. En general la mayora de los grupos sealan que los protestantes

tienen las mayores tasas de suicidio, y los catlicos y judos tienen tasasms bajas. No es frecuente que incluyan musulmanes o budistas. Engeneral, la explicacin se centra en el sistema de creencias, en que sobretodo las creencias crticas e individuales de ciertas iglesias protestantespueden promover ms el suicidio, lo cual suele concordar con los estu-dios epidemiolgicos que sealan esta secuencia de mayor a menor tasasde suicidio y que tambin colocan el peso sobre el sistema de creencias.

Pero lo que no emerge en las elaboraciones de los grupos, y tampo-

co en las investigaciones epidemiolgicas es lo que propona Durkheim,

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6 Desde esta perspectiva la a-historicidad, asociabilidad, biologismo, etc., que caracte-rizan a la biomedicina, constituyen no slo caractersticas tcnicas sino tambin sociocultu-rales (MENNDEZ, 1990; MENNDEZ Y DI PARDO, 1996).


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que los efectos de la religiosidad no se dan tanto en funcin del sistemade creencias, sino en funcin del tipo de relaciones a travs de las cua-les se manejan los sistemas de creencias. Para este autor no es el catoli-

cismo en s, el protestantismo en s, el judasmo en s ni el islamismo ens los que determinan mayores o menores tasas de mortalidad por suici-dio, sino el tipo de relaciones organizadas en torno a la religiosidad.Muchos investigadores parecen no entender esto, y no reparan en que lossistemas religiosos pueden cambiar no slo en sus creencias sino sobretodo en sus sistemas de relaciones, por eso cuando algunos estudiososencuentran que en algunos contextos los catlicos tienen ms altas tasasde suicidios que otros grupos religiosos, lo que deben considerar no estanto si Durkheim estaba equivocado sino el tipo de relaciones organi-zadas en torno al catolicismo que se da en dichos grupos. Los judosurbanos secularizados en los EE.UU. ya no tienen las bajsimas tasas desuicidio caractersticas de los judos ortodoxos, justamente porque sehan modificado muchas cosas, y entre ellas las relaciones sociales cons-tituidas en torno a la religin.

Desde esta perspectiva Durkheim hizo un anlisis notable para evi-denciar el peso de las relaciones al describir y analizar que la iglesiaanglicana, pese a ser una iglesia protestante tena cuando l la anali-

z tasas de mortalidad bajas comparables a las de los catlicos, ymucho ms bajas que las de las otras religiones protestantes.Durkheim propuso que estas diferencias radicaban no en el sistema decreencias sino en la organizacin social y el tipo de relaciones socia-les constituidas en la iglesia anglicana, las cuales eran casi idnticas alas organizadas en torno a la religin catlica, diferencindose en esteaspecto del resto de las iglesias protestantes7.

De nuestro anlisis surge que determinados aspectos sociocultura-les son intrnsecos al saber de los conjuntos sociales y tambin de los

sectores tcnicos y profesionales; que siempre existe un saber respectode procesos y problemas cotidianos por lo cual debemos distinguirinformacin de saber y asumir adems la necesidad que tienen los gru-pos y sujetos de constituir siempre saberes respecto, por lo menos, delos procesos que son significativos para ellos. Por lo tanto, debemosasumir que cuando el personal de salud descubre la existencia y/oimportancia de lo sociocultural en los conjuntos sociales, no suele asu-mir que l en tanto personal de salud tiene un saber que incluye proce-

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7 Es importante recordar que en su anlisis Durkheim no slo se refiri a lo religiososino tambin incluy las creencias y relaciones polticas e ideolgicas como parte de lasrepresentaciones colectivas.


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sos y factores socioculturales, y que es a partir del mismo y de su sabertcnico que se apropiar y trabajar con los procesos y factores cultu-rales de los otros. Debemos subrayar que en la medida en que el per-

sonal de salud opere no reflexivamente respecto de la presencia y usode estos factores entre nosotros, tender a utilizarlos a travs de sussaberes tcnicos conscientes y de sus saberes socioculturales no cons-cientes medicalizando casi inevitablemente dichos factores y procesos.

De los talleres surge que el suicidio es considerado por los gruposbsicamente como un hecho individual, lo cual es correcto en la medi-da que asumamos que el acto suicida es casi siempre individual entrenosotros, pero que dicho acto opera dentro de redes de relaciones socia-les que explican en gran medida el suicidio individual, y que por lotanto tenemos que poner en evidencia dichas relaciones. Si queremosrealmente describir e implementar los procesos y factores sociocultura-les debemos tener una actitud intencional y permanente dedicada arecuperar e incluir el papel de las relaciones y de la dimensin socio-cultural en trminos puntuales e intrnsecos, pues sino estas no se des-cubrirn o se irn perdiendo, abandonando, excluyendo de los proce-sos de salud/enfermedad/atencin a partir de nuestro propio trabajo.

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Los Otros y Nosotros La Parte Negada de La Cultura