Los párpados y sus enfermedades 4 - Novellanovella.mhhe.com/sites/dl/free/000000888x/980076/... · vía conjuntival (con el párpado evertido), y se realiza una incisión perpendicular

Los párpados y sus enfermedades Dr. José Luis Tovilla y Pomar Dr. José Luis Tovilla Canales

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Capítulo

Generalidades y consideraciones anatómicas

Enfermedades de los párpados• Anomalías congénitas• Infl amaciones agudas• Infl amaciones crónicas• Anomalías en la posición de los párpados• Anormalidades en la posición de las

pestañas• Tumores de los párpados

Puntos a recordar

Casos clínicos

Mitos populares

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38 Oftalmología en la práctica de la medicina general

Generalidades y consideraciones anatómicasLos párpados constituyen un valioso sistema de protección para los ojos. Son, de hecho, membranas con movimientos de ascenso y descenso que permiten esparcir las lágrimas, proteger el globo ocular de la desecación durante el sueño y de la luz excesiva durante la vigilia, así como evitar la entrada de partículas.

Están constituidos por varias capas. La más externa es la capa cutánea, debajo de la cual se encuentran dispues-tas la capa muscular, la tarsal y, por último, la mucosa. Es muy importante tener en cuenta que en los párpados hay dos tipos de músculos: los que se encargan de abrirlos (también llamados retractores), que son el músculo eleva-dor del párpado y el músculo de Müller, y aquellos que se encargan del cierre (o protractores), siendo el principal el músculo orbicular.

La piel de los párpados es la más delgada del organis-mo, sobre todo en el párpado superior, donde aparecen múltiples pliegues horizontales cuando los párpados están abiertos. En esta piel encontramos todos los elementos presentes en la de cualquier otra parte del organismo, incluyendo glándulas sudoríparas; donde se presentan cualesquiera de las enfermedades dérmicas. La piel de los párpados está muy poco adherida a los planos pro-fundos; esto permite su desplazamiento fácil y explica por qué pueden acumular fácilmente líquidos, como en los edemas por insufi ciencia cardiaca o problemas renales.

Por debajo de la piel se encuentra la capa muscular, la cual está formada por el músculo orbicular, un músculo aplanado y elíptico de confi guración semicircular inervado por el nervio facial. Por su disposición en arcadas superior e inferior, permite que su función sea similar a un esf ín-ter: cierre suave durante el parpadeo normal y el sueño, o enérgico y fuerte como mecanismo de defensa.

El músculo orbicular está constituido por dos por-ciones: la orbitaria y la palpebral. La porción orbitaria se encarga del parpadeo forzado o enérgico, mientras que la palpebral se encarga del parpadeo involuntario que se pre-senta entre ocho y 12 veces por minuto, además de man-tener los párpados ocluidos al dormir.

El músculo antagonista del orbicular es el músculo elevador del párpado, el cual está inervado por el nervio motor ocular común. Este músculo se origina en el vértice de la órbita y corre hacia adelante por encima del músculo recto superior, con el que guarda estrecha relación, la cual permite que el párpado acompañe al ojo cuando éste se eleva o deprime.

En la porción inferior del párpado y por detrás del músculo orbicular se encuentra el tarso. Mide 10 mm en su porción vertical en el párpado superior y 5 mm en el inferior. Está formado por una capa de tejido conjuntivo que proporciona solidez al párpado y le permite conservar una curvatura con concavidad posterior para mantener-lo en contacto con el globo ocular. Los tarsos superior e inferior se unen con el borde orbitario por medio de una gruesa capa de tejido conjuntivo que forma los ligamentos de los cantos interno y externo (Fig. 4-1).

En el espesor del tarso se encuentran las glándulas de Meibomio, grandes glándulas sebáceas de aspecto acinoso, dispuestas vertical y paralelamente una al lado de la otra que se extienden casi en todo el tarso, en número de 30 a 40 para el superior y de 20 a 25 para el inferior. La función de estas glándulas es producir grasa, que forma la capa externa de la película lagrimal y es la responsable de evitar la evaporación de la capa acuosa de la misma.

Fig. 4-1. Anatomía de los párpados. Las placas tarsales le dan consistencia a los párpados (1). A ellas se unen los ligamentos cantales (2) que los sostienen en su posición anatómica. En la placa tarsal superior se inserta el músculo elevador del párpado (3). A las placas tarsales las recubre el músculo orbicular (4) y la piel.

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CAPÍTULO 4 • Los párpados y sus enfermedades 39

En los bordes palpebrales se encuentran las pestañas, que son los pelos más gruesos del organismo. Éstas se hallan colocadas en el borde cutáneo del margen palpebral; tienen forma curvada hacia arriba en el párpado superior y hacia abajo en el párpado inferior. Su función principal es proteger del Sol, pero actúan como “gatillo de alarma” por encontrarse un ovillo de terminaciones nerviosas en su folículo que se estimulan al mínimo roce del extremo de una pestaña, desencadenando un cierre brusco y vio-lento de los párpados. Anexos a los folículos pilosos se encuentran las glándulas sebáceas de Zeiss.

Enfermedades de los párpados

Anomalías congénitasLa más importante de las anomalías del desarrollo es el anoftalmos o falta de desarrollo del globo ocular, y el crip-toftalmos o ausencia de los párpados, malformaciones que por lo general van unidas y son poco frecuentes.

El coloboma es una anomalía congénita que afecta primordialmente al párpado superior y que se caracteri-za por ausencia de tejido en el borde palpebral. Para su corrección se requiere intervención quirúrgica, pues de lo contrario la función de protección y lubricación no se lleva a cabo (Fig. 4-2).

El epicanto es un trastorno que consiste en la pre-sencia de un pliegue de piel de forma semilunar a cada lado de la nariz con la concavidad dirigida al ojo. Con frecuen-cia este pliegue oculta la carúncula y el ángulo interno, dando un aspecto de estrabismo (seudoestrabismo). Esta disposición del canto interno es frecuente en la raza amarilla, pero no es escasa en los pueblos de Mesoaméri-ca, aunque entre los mexicanos tiende a desaparecer con

el crecimiento de los huesos de la cara, en especial el de la nariz. Si persiste y es deformante, después de los 12 a 14 años de edad, puede corregirse con operación (véase capítulo 6, Movilidad ocular y estrabismo).

Infl amaciones agudas

Blefaritis

Con este término se designa a la infl amación del borde libre de los párpados. Según su aspecto puede ser hipe-rémica, escamosa, costrosa o ulcerosa.

En la blefaritis hiperémica se observa enrojecimien-to del borde producido por una vasodilatación constante y una ingurgitación crónica de las glándulas del borde palpebral. En ocasiones puede presentarse con fi suras en la piel. En las blefaritis escamosas, además de la hi-peremia se observan fi nas escamas secas como caspa en la base de las pestañas. En los casos más avanzados, esta infl amación crónica produce sitios de ulceración con cicatrización y caída de pestañas por destrucción de los fo-lículos pilosos. Cerca de los orifi cios de las glándulas pue-den apreciarse costras densas que se adhieren a la su-perfi cie del margen y que resultan dif íciles de remover. Las costras pueden englobar folículos y al quitarlas separan las pestañas, dejando úlceras marginales. La cronicidad del proceso puede producir cicatrices que favorecen la deformación del margen del párpado, la desviación de las pestañas o la destrucción de los folículos (véase capí-tulo 9, Conjuntivitis).

Orzuelo

Es la infección aguda piógena de las glándulas de Zeiss, Moll o de las de meibomio. Puede ser interna o externa según la glándula afectada. El orzuelo es más frecuente durante la adolescencia y en etapas de cambios hormona-les. La etiopatogenia del tipo de lesiones consiste en una obstrucción, por causas diversas, del orifi cio de salida con la subsecuente formación de un absceso de la glándula implicada. Infl amada y distendida, se indura y duele a la palpación. Por la localización anatómica, la circulación se altera y es frecuente el edema de la región. Al cua-dro descrito se le conoce con el nombre de “perrilla”. De hecho, su nombre correcto es orzuelo y su causa es siempre una obstrucción, secundaria o no, a un proceso in -feccioso.

En el orzuelo, el microorganismo patógeno aislado con mayor frecuencia es el estafilococo. A la inspección se observa una tumefacción eritematosa palpebral, con grado Fig. 4-2. Coloboma congénito del párpado superior derecho.



sin cambios de coloración o aspecto de la piel. Esta última se desplaza libremente sobre la tumoración, que está fi ja a planos profundos. Al evertir el párpado se aprecia un cambio de coloración de la conjuntiva tarsal y se advierte en su superfi cie cierta protrusión (Fig. 4-3).

Si se deja sin tratamiento, el chalazión tiende a des-aparecer en unos cuantos meses o años. Si por ser desfi -gurante se decide su drenaje y extirpación, se prefi ere la vía conjuntival (con el párpado evertido), y se realiza una incisión perpendicular al margen del párpado. Si se halla muy anterior, debe incidirse por la piel, en este caso de forma paralela al margen de la lesión. Debe completarse el tratamiento con raspado de la cavidad.

Meibomitis

Es la infl amación crónica de varias o todas las glándulas de Meibomio. Casi siempre se afectan ambos ojos. Los bordes de los párpados se encuentran rojos y engrosados, y se aprecia secreción de apariencia purulenta que a la expresión se expulsa por los orifi cios glandulares. La con-juntiva tiende a hiperemia recurrente, pues la secreción es irritante.

Desde el punto de vista etiológico se trata de una in-fección crónica de los cuerpos glandulares por estafi loco-co, secundaria en la mayoría de los casos a una blefaritis crónica no tratada. El proceso tiende a perpetuarse por infecciones glandulares vecinas y por la difi cultad del al-cance antibiótico dentro de ellas. El tratamiento se lleva a cabo con tetraciclinas sistémicas en dosis de 10 mg/kg de peso/día durante un mínimo de 15 días, y una dosis de mantenimiento de 250 mg diarios por un mes más. A esto

variable de edema que puede deformar el párpado y que tiende a localizarse en el área de la glándula infectada. En ocasiones, las proporciones del edema y el absceso suelen ser tales que causan ptosis mecánica. A la palpación es po-sible defi nir el área de induración que corresponde al sitio doloroso. La exploración de la conjuntiva tarsal muestra un área enrojecida donde suele observarse una acumula-ción de material purulento localizada en el trayecto de las glándulas de Meibomio afectadas.

El orzuelo externo, cercano al borde libre del párpado, tiende a abrir espontáneamente en la piel en uno o dos días, drenándose el material purulento, lo que resuelve el pro-blema. En cambio, el orzuelo interno, por tratarse de una infección de las glándulas de Meibomio situadas dentro del “esqueleto” del párpado, drenan con mayor difi cultad pro-piciando su encapsulamiento y retardando su disolución. Si el proceso continúa puede evolucionar a un estado quístico granulomatoso al que se le denomina chalazión.

En los estadios iniciales puede ser útil el uso de com-presas húmedas calientes y un masaje suave de la tumo-ración; la intención del masaje es favorecer el drenaje espontáneo. La aplicación de ungüentos con antibióticos resulta útil cuando la lesión es pequeña y se halla en el margen de los párpados. Sin embargo, aquellos orzuelos con acumulación purulenta importante y gran reacción infl amatoria de los tejidos adyacentes no se benefi cian con la aplicación local de los medicamentos, ya que la reacción infl amatoria y lo profundo de la lesión impiden la actividad del fármaco. En estos casos está indicada la administración sistémica de antibióticos de espectro medio y antiinfl ama-torios no esteroideos.

Durante la fase infl amatoria aguda no debe intentarse el drenaje quirúrgico, pues al no estar localizado puede diseminarse la infección. El drenaje del absceso se debe realizar si se aprecia un drenaje espontáneo inminente o si el absceso bien localizado no se resuelve de manera espontánea. La compresión digital forzada de un orzuelo tiene el riesgo de que la presión ejercida libere un trombo séptico dentro de un vaso venoso que puede diseminarla, produciendo un cuadro de trombosis del seno ca vernoso.

Infl amaciones crónicas

Chalazión

Es la infl amación crónica de una o va-rias glándulas de Meibomio, en general secundaria a un proceso infl amatorio

agudo que tiende a hacerse granulomatoso. Las lesiones son de tamaño variable, redondeadas, de superfi cie lisa y

Fig. 4-3. Chalazión. Se observa como una nodulación con piel desplazable sobre ella. Cuando el cuadro es infl amatorio se trata de un orzuelo. Si se hace crónico y la infi ltración de la glándula es granulomatosa, entonces se trata de un chalazión.

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Entropión cicatricial

Se produce como consecuencia de una lesión cicatricial retráctil que invierte el margen del párpado. El tratamiento siempre es quirúrgico.

Entropión espástico

Un proceso infl amatorio corneal o conjuntival puede pro-vocar un espasmo en el músculo orbicular y ocasionar la inversión del margen palpebral. El tratamiento es la corrección del factor ocular desencadenante.

Ectropión

Al contrario que en el entropión, en el ectropión el margen palpebral se encuentra desplazado hacia afuera. Puede cla-sifi carse en congénito, senil, cicatricial y paralítico.

Ectropión congénito

Es poco común. Cuando se presenta se asocia con otras anomalías anatómicas. El tratamiento será quirúrgico.

Ectropión involutivo

Sucede por pérdida de tono del músculo orbicular que, aunado al peso por gravedad del párpado inferior, produce la separación de éste del globo ocular. Al estar separado se expone la conjuntiva, lo que provoca resequedad e hi-peremia. La separación palpebral hace que se acumule la lágrima, la cual al no ser movilizada con el parpadeo, tien-de a drenar espontáneamente y presentarse epífora. Por

debe asociarse el masaje del borde de las pestañas a fi n de propiciar la expresión de los cuerpos glandulares y de esta forma la eliminación de la secreción anormal.

Anomalías en la posición de los párpadosEl entropión y el ectropión son los cambios más fre-cuentes de posición de los párpados. En el entropión, el borde libre del párpado se encuentra invertido (dirigido hacia el ojo), mientras que en el ectropión, el margen pal-pebral está evertido (desplazado hacia afuera).

Entropión

Las causas que producen entropión pueden ser congénitas, seniles o espásticas y cicatriciales.

Entropión congénito

Es una anormalidad rara del desarrollo de los párpados. Se debe hacer diagnóstico diferencial con el epibléfaron, que se refi ere a la hipertrofi a del músculo orbicular que empuja a las pestañas hacia adentro. La diferencia entre ambos es que el margen palpebral en el epibléfaron se encuentra en buena posición, mientras que en el entropión se aprecia invertido.

El epibléfaron es mucho más frecuente que el en-tropión congénito. Aparece al nacimiento y puede pasar inadvertido porque en los primeros meses de edad las pes-tañas son muy delgadas, y no ocasiona lesión en el epitelio corneal. Con el crecimiento facial, un alto porcentaje de los casos se soluciona espontáneamente en los primeros meses de edad antes de llegar a producir síntomas. Debido a esto, por lo general no se realiza corrección quirúrgica hasta después del año de edad, una vez que las pestañas más gruesas generan daño corneal.

Entropión involutivo

Llamado anteriormente senil, es el más frecuente. Se produce como consecuencia de la laxitud de los tejidos y debilitamiento de los músculos retractores del párpa-do, lo que favorece el giro del borde palpebral hacia el ojo. La alteración suele ser en principio transitoria, pero con el tiempo se torna cada vez más frecuente hasta que llega a ser constante. Por el contacto con las pestañas se producen erosiones corneales, sensación de cuerpo ex-traño, enrojecimiento, secreción, lagrimeo y fotofobia (Fig. 4-4).

Fig. 4-4. Entropión involutivo. La laxitud de los tejidos pal-pebrales genera la inversión del borde palpebral hacia el ojo. Las pestañas rozan la superfi cie ocular.



Ptosis miogénica

Es la que se presenta con mayor frecuencia en la infan-cia, pero se puede presentar también en etapas tardías. Se produce por una alteración en la formación embriológica del músculo elevador, en la que hay sustitución de fi bras musculares por tejido fi broso. Cuanto más tejido fi broso, menor será la elevación del párpado (función del músculo elevador) y de ello dependerá la intensidad de la ptosis.

Una característica de este tipo de ptosis es que el sur-co palpebral se encuentra atenuado o ausente. Debido al origen embriológico común, en ocasiones puede acom-pañarse de una alteración del músculo recto superior. Paradójicamente, en estos casos, en la mirada hacia abajo el párpado del ojo ptósico queda más alto que en el ojo normal; esto se debe a que las fi bras sustitutivas de tejido fi broso no se contraen, por lo que no pueden elevar el párpado, pero tampoco relajan, por lo que en la mirada hacia abajo el párpado queda elevado (Fig. 4-7).

Ptosis sinquinética

También se conoce con el nombre de fenómeno de mar-cus gunn o fenómeno mandibulopalpebral. Los pacien-tes presentan ptosis en un ojo y poco después del naci-

el aspecto y las molestias del paciente se puede considerar la intervención quirúrgica (Fig. 4-5).

Ectropión cicatricial

En estos casos, la separación del párpado inferior ocurre por una cicatriz retráctil que tracciona la piel. El trata-miento siempre es quirúrgico.

Ectropión paralítico

Es secundario a la parálisis del nervio facial. Al no haber acción del músculo orbicular, los retractores del párpado lo traccionan hacia abajo, generando el ectropión. Los sig-nos y síntomas comprenden imposibilidad para el cierre palpebral (lagoftalmos) con hiperemia, secreción y epífora más o menos constante.

Si el ectropión no se recupera y los párpados se man-tienen abiertos por más de seis meses se puede considerar la intervención, que en estos casos pretende más que me-jorar el aspecto estético, el cierre funcional de los párpados del lado afectado (Fig. 4-6). Mientras se decide realizar el procedimiento, es necesario mantener bien lubricado el globo ocular.

Ptosis palpebral o blefaroptosis

Es la caída de uno o ambos párpados superiores. Cuan-do es bilateral, el aspecto es de sueño o fatiga, y cuando es monocular es antiestético. Antes se clasifi caban como ptosis congénitas y adquiridas. La clasifi cación actual es: miogénica, aponeurótica, mecánica y neurogénica.

Fig. 4-5. Ectropión involutivo. El borde palpebral inferior cae y expone la conjuntiva tarsal inferior. Al no haber un par-padeo efectivo, la lágrima puede escurrir sobre la mejilla.

Fig. 4-6. Ectropión paralítico. En esta paciente la paráli-sis facial izquierda produce desviación por contractura de la comisura labial a la derecha y ectropión izquierdo con la-goftalmos.



hay una buena función del músculo elevador y el músculo alterado e hipofuncional es el músculo liso de Müller, la ptosis es leve. Se asocia con miosis por acción opuesta del parasimpático. La aplicación tópica de fenilefrina hace desaparecer la ptosis.

miento la madre advierte que en el párpado caído la suc-ción produce movimientos rápidos de abertura, abriéndo-se más que el contralateral.

Este cuadro se mantiene prácticamente sin cambios durante toda la vida. En la edad adulta, esto se puede de-mostrar pidiendo al paciente que realice movimientos de masticación. Esta anormalidad se debe a una conexión nerviosa aberrante entre los músculos pterigoideos y el músculo elevador del párpado.

Ptosis neurogénica

Es aquella donde la caída del párpado se produce por una parálisis del III nervio (motor ocular común) (Fig. 4-8). La función del párpado se encuentra abolida por comple-to, y se borra el surco palpebral. Puede ser secundaria a múltiples alteraciones (traumática, metabólica o tumoral). En algunos casos la recuperación puede ocurrir espontá-neamente dentro de los primeros seis a ocho meses des-pués del evento, por lo que el manejo quirúrgico debe diferirse hasta entonces. Cuando la parálisis es completa, se aprecia también midriasis por falta de inervación del esf ínter pupilar.

Síndrome de Horner

La tríada característica es ptosis, miosis y anhidrosis (Fig. 4-9). La ptosis se ocasiona por afección del múscu-lo de Müller, inervado por el sistema simpático. El daño a este sistema puede ser central o periférico. La lesión más frecuente es una tumoración torácica en la región del ganglio simpático estelar. Debido a que en estos casos

Fig. 4-7. Paciente con ptosis miogénica. Se aprecia una ptosis intensa del párpado superior, así como borramiento del surco palpebral en el ojo derecho.

Fig. 4-8. Paciente con ptosis neurogénica por lesión del III nervio craneal. Obsérvese la desviación del globo ocular izquierdo hacia afuera y la imposibilidad para elevarlo debido a la falta de inervación asociada al resto de los músculos ex-traoculares.

Fig. 4-9. Paciente con síndrome de Horner. Se aprecia pto-sis leve del párpado superior derecho, con miosis pupilar y turgencia cutánea ipsolateral diferente debido a la anhidrosis.



Ptosis aponeurótica

Es la más frecuente. Antes se denominaba senil o involu-tiva; sin embargo, puede presentarse desde el nacimiento o en etapas tempranas de la vida. Se produce al desinser-tarse la aponeurosis del músculo elevador (Fig. 4-10). Este cuadro es producto del peso del párpado y de la pérdida gradual de la fuerza muscular. Su evolución es lenta, pero puede precipitarse después de una cirugía de ojo, en espe-cial de catarata. Cuando se decide realizar la intervención quirúrgica para corregir el defecto, la técnica consiste en la reinserción de la aponeurosis en el tarso.

Miastenia grave

Es una afección crónica producida por un defecto de la transmisión de acetilcolina en la placa neuromuscular. Puede ser unilateral o bilateral y estar confi nada a los ojos, o extenderse a otros músculos estriados, incluyendo los músculos respiratorios, lo que puede poner en peligro la vida. Se caracteriza por fatiga muscular intensa, con re-misiones al inicio del cuadro. Son pacientes que después del descanso se encuentran en mejor estado y el debilita-miento muscular se agrava al transcurrir el día. Además de la caída del párpado por parálisis del elevador, suele haber parálisis de otros músculos extraoculares, por lo que pueden evolucionar con diplopía.

El cuadro puede confundirse con una parálisis in-completa del III par craneal y el diagnóstico diferencial se establece mediante la historia clínica y la inconsistencia de las parálisis musculares.

El diagnóstico se efectúa mediante la inyección de neostigmina o la aplicación de hielo, y el tratamiento es médico.

Anormalidades en la posición de las pestañas

Distiquiasis

Es una anomalía que puede ser congénita o adquirida (posterior a un cuadro infl amatorio intenso del margen palpebral), que consiste en la presencia de una o más fi las de pestañas. Por lo general crecen en el borde posterior del margen palpebral, por detrás de la posición anatómica normal.

Triquiasis

Son pestañas que crecen en el sitio normal del folículo, pero se encuentran mal dirigidas hacia el ojo. Puede pre-

sentarse en forma individual o sectorial. Además, suele aparecer de manera espontánea o consecutiva a un cua-dro de blefaritis, orzuelo, tracoma, síndrome de Stevens-Johnson o traumatismos.

En ambas condiciones las pestañas están dirigidas ha-cia la córnea. Este contacto produce sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeo y erosiones que incluso pue-den causar úlceras corneales.

El tratamiento de las distriquiasis y de la triquiasis se orienta a destruir los folículos pilosos. Esto se logra con cirugía, crioterapia, láser o radiofrecuencia. El pronóstico es reservado.

Tumores de los párpados

Tumores benignos

Los más frecuentes incluyen xantelasma, molusco contagioso, verrugas, angiomas y algunos otros tumores dermatológicos.

Xantelasma

Pequeñas placas amarillentas subdérmicas (xanto, ama-rillo; elasma, lámina), comúnmente localizadas con más frecuencia en el canto interno de los párpados superior e inferior, y en mujeres de edad avanzada. Su crecimiento es lento y sólo requiere tratamiento cuando produce alte-raciones cosméticas. Algunas veces se asocia con diabetes

Fig. 4-10. Paciente con ptosis aponeurótica izquierda. Se aprecia la caída del párpado superior, con un surco palpebral muy alto. Es notorio también el esfuerzo que hace la paciente con el músculo frontal elevando la ceja para intentar ayudar a la elevación del párpado.



y producción excesiva de colesterol. Puede extirparse o destruirse con ácido tricloroacético o electrólisis.

Molusco contagioso

Es una pequeña tumoración redondeada blanquecina y umbilicada, por lo general múltiple, de origen viral. Al exprimirse expulsa una sustancia de aspecto sebáceo. Las lesiones se tratan por compresión y posteriormente con tintura de yodo o ácido carbónico puro. El tratamiento sistémico con sulfadiacina también ha dado buenos re-sultados.

Nevos

Son lesiones pigmentadas que se pueden presentar en los párpados como en cualquier región de la piel. Pueden apa-recer en el margen palpebral y afectar ambos párpados, y la conjuntiva. Histológicamente se observan células névicas distribuidas de manera alveolar. Rara vez se transforman en lesiones malignas.

Hemangioma

Es una formación dérmica de color rojo brillante u oscuro, producto de la dilatación de los vasos capilares. No es raro que las lesiones se localicen en un lugar específi co y estén parcialmente encapsuladas; pueden aumentar de tamaño durante el llanto y al inclinar la cabeza. El tipo cavernoso ocasionalmente puede atrofi arse de manera espontánea.

Los hemangiomas con frecuencia siguen la distribu-ción de la primera y segunda ramas del nervio trigémino. El síndrome de Sturge-Weber se puede asociar con glau-coma y hemangioma de coroides y de la corteza occipital, por lo que puede causar hemianopsia homónima.

Neurofi bromatosis

El neuroma plexiforme o enfermedad de von Recklinghau-sen puede afectar los párpados y la órbita. En casos locales, la región temporal también está afectada. El engrosamien-to de los nervios palpebrales y de la región temporal es característico del cuadro. A través de la piel pueden pal-parse nervios hipertrófi cos como cordones duros o nudos.

Los nervios ciliares pueden hallarse alterados y aso-ciarse con un glioma verdadero del nervio óptico. El tra-tamiento quirúrgico rara vez es satisfactorio.

Tumores malignos

Carcinoma de células basales

También llamado carcinoma basocelular, es el tu mor de origen epitelial más común y muestra pre dilección por los párpados inferiores y cantos internos. Un factor de riesgo es la exposición a la luz ultravioleta. No genera metástasis a distancia en las etapas iniciales, pero infi ltra por conti-nuidad en todas direcciones y destruye profundamente los tejidos adyacentes y puede invadir párpados, órbita y hueso.

Clínicamente se aprecia como una nodulación de cre-cimiento lento. El tratamiento es quirúrgico con escisión y biopsia en los casos tempranos. En los casos avanzados, según su extensión, se lleva a cabo intervención quirúrgica mutilante. Su pronóstico es en general bueno.

Carcinoma de células escamosas

Como otros carcinomas, tiene preferencia por sitios de transición epitelial. Es una lesión del adulto de edad avan-zada que se presenta en el margen de los párpados. Puede dar metástasis ganglionares preauriculares o submaxilares.

• El epicanto es una causa frecuente de confusión diagnóstica con estrabismo. Se trata de un pliegue cutáneo que va desde el párpado superior inter-no y que se une con el párpado inferior dando la apariencia de tener los ojos muy juntos. El niño, al voltear los ojos hacia cualquier lado, parece tener el ojo desviado al acercarse éste por debajo de ese pliegue. El diagnóstico se confi rma al poner una luz de frente y ver que el refl ejo luminoso cae en

el centro de las pupilas. En la mayoría de los casos, con el desarrollo de los huesos de la nariz, desapa-rece la apariencia de seudoestrabismo.

• El orzuelo es la infl amación supurativa de una de las glándulas palpebrales. Puede ser en el borde libre o en el cuerpo del párpado según la glándula afectada. Fomentos húmedos calientes y masaje suave constituyen en general una buena medida de sostén para propiciar su drenaje espontáneo. Si



el cuadro es muy notable pueden emplearse anti-infl amatorios sistémicos. En ocasiones está indica-do el drenaje quirúrgico.

• El chalazión es la reacción granulomatosa crónica que ocurre en una glándula palpebral secundaria a un orzuelo no drenado. El aspecto es el de una no-dulación redondeada no dolorosa. Su tratamiento es la extirpación por vía tarsal.

• El entropión es la inversión del borde del párpa-do hacia el globo ocular. Su causa más frecuente es la laxitud de los tejidos. El tratamiento, cuando las molestias por el roce de las pestañas se hacen frecuentes, es quirúrgico. El ectropión es la ever-sión del borde libre del párpado, que lo aleja del globo ocular y deja un espacio entre el párpado y el globo, donde se acumula lágrima en gran can-tidad. Las causas más frecuentes son involutivas y paralíticas. Las molestias más importantes son el LAGRIMEO CONSTANTE y la hiperemia conjuntival. Su tratamiento, cuando la condición es molesta, será quirúrgico.

• La ptosis es la caída de uno o de los dos párpados superiores por debajo del nivel normal de abertu-ra. Las hay de origen congénito, mecánico, neuro-génico o aponeurótico. Debe recordarse siempre

que puede ser secundaria a problemas neurológi-cos como miastenia o SÍNDROME DE HORNER. El tra-tamiento puede ser quirúrgico o médico según la etiología.

• Las PARÁLISIS DEL III PAR CRANEAL ocurren con PTOSIS PALPEBRAL, ya que el músculo elevador del párpa-do está inervado por este nervio. El diagnóstico se realiza por la asociación con el ESTRABISMO PARALÍTI-CO. En estos casos el ojo está desviado hacia afuera por acción del VI par craneal. La pupila puede o no hallarse midriásica.

• La lesión maligna más frecuente de los párpados es el CARCINOMA BASOCELULAR. Su diagnóstico debe sospecharse en lesiones nodulares, ulceradas o costrosas del borde libre del párpado que ocurran en personas mayores de 60 años.

Referencia al especialista• Todo paciente con diagnóstico clínico de ptosis

palpebral.• Todo sujeto con entropión o ectropión y molestias

oculares.• Todo paciente con parálisis facial.• Todo paciente adulto con una nodulación del bor-

de que tienda a crecer.

CASO 1. Paciente de 19 años de edad. Cuarenta y ocho horas antes de la consulta inició con dolor en el párpado superior derecho y la aparición de un nódulo peque-ño que a la palpación era doloroso. El día anterior ama-neció con el párpado edematoso, enrojecido y con los párpados adheridos entre sí. A la palpación de la re-gión se siente una nodulación aproximada de 4 mm de diámetro, levemente dolorosa. La eversión del párpado superior no pudo realizarse por molestias del paciente.

Diagnóstico: orzuelo.Comentario: la nodulación que se palpa correspon-de a una glándula de Meibomio infectada e hipertró-fi ca; el edema se origina por el trastorno circulatorio. La historia natural de estas lesiones es la resolución espontánea por drenaje natural. Pueden ser de ayu-

da las compresas húmedas calientes y el masaje de la región, procurando así una resolución más rápida. Si no drena en los siguientes días y el absceso está localizado en un sitio específi co, puede drenarse qui-rúrgicamente por vía tarsal. Al principio está indicado el tratamiento de sostén y antiinfl amatorios sistémi-cos no esteroideos.

CASO 2. Mujer de 46 años de edad. Desde dos años atrás la paciente ha notado que ambos párpados, en la posición primaria de la mirada (viendo de frente), se observan caídos. Una fotografía de la licencia de manejar corrobora el dato. A la exploración física en la mirada de frente los párpados superiores cubren la tercera parte de la córnea. En el ojo derecho y viendo de frente, la abertura palpebral es de 10 mm y en el

Punto

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ojo izquierdo es de 8 mm. Refi ere que en ocasiones siente cansancio y que por las tardes la caída del pár-pado es mayor que por la mañana. A la exploración, los movimientos oculares se aprecian normales, las pupilas son de igual tamaño y responden bien a los estímulos luminosos.

Diagnóstico: ptosis.Comentario: se trata de una ptosis palpebral bila-teral adquirida; el dato de cansancio fácil puede su-gerir miastenia, aunque en ella es frecuente que las

manifestaciones sistémicas sean más fl oridas y por lo regular hay parálisis de algunos músculos extraocu-lares. La parálisis del III par craneal se descarta por-que la ptosis no es completa y no se asocia con estra-bismo paralítico. El síndrome de Horner no se toma en cuenta por la bilateralidad que presenta la pacien-te y el aspecto normal de las pupilas. En ella habrá que hacer una prueba de edrofonio (Tensilon) o de neostigmina para eliminar la posibilidad de miastenia incipiente. Es una paciente que hay que referir para su mejor diagnóstico y tratamiento.

Las “perrillas” salen por “andar viendo cosas in-debidas”.Es cierto que son más frecuentes en la pubertad, pro-bablemente debido a cambios hormonales, pero de ahí a que por andar viendo quién sabe qué, sea la causa de su origen, hay una gran diferencia.

Las “perrillas” se curan con un chile toreado, fo-mentos con manzanilla o un cuchillo serenado.

Falso. El tratamiento de un orzuelo o chalazión es con antiinfl amatorios no esteroideos sistémicos, antibióticos sistémicos o tópicos y con compresas calientes. La manzanilla tiende a resecar la piel del párpado. Lo que ayuda es el vapor o el calor de las compresas. El calor dilata los poros, permitiendo que la glándula obstruida pueda drenar y el cuadro se resuelva. Si no mejora con este tratamiento es nece-saria la resección quirúrgica.

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Los párpados y sus enfermedades 4 - Novellanovella.mhhe.com/sites/dl/free/000000888x/980076/... · vía conjuntival (con el párpado evertido), y se realiza una incisión perpendicular