Luis Antonio León Martínez

terapia física

malformaciones y fracturas de muñeca y mano

MALFORMACIONES CONGENITAS DE MANO

Sinostosis:

Son casón en los cuales hay falta de diferencia a nivel óseo las mas comunes se presentan en falanges, y huesos del carpo .

Sinostosis total del carpo con el 2do y 3er metacarpiano de la mano 

Sindáctila:

Malformación por la falta de resorción de la membrana interdigital fetal. La mas frecuente es entre los dedos anular y medio (puede ser bilateral.

Pulgar en resorte:

es la imposibilidad de estirar por completo el pulgar, por el bloqueo de la excursión del tendón flexor.

Camptodactila:

Falta de extensión pasiva y activa en la articulación del quinto o cuarto dedo principalmente.

Detención del desarrollo:

Se comprende en tres tipos:

•Transversal

•Intercalar

•longitudinal

Transversal:

Esta varia puede haber ausencia de todo el miembro o solo de falanges.

Intercalar:

Puede darse de dos formas: •Focomelia proximal•Focomelia distal.

Longitudinal:

A partir del codo se desarrolla en tres brotes:a)Radial: que origina el radio, escafoides, trapecio y dedo pulgarb)Cubital: origina el cubito, piramidal y pisiformec)Central: origina huesos centrales del carpo y dedos índice y mayor

Hipoplasia: Desarrollo incompleto o defectuoso de algún miembro.

Bandas congénitas:

También conocido como sindrome de streeter la mano se caracteriza por amputaciones intrauterinas, bandas constrictivas.

Duplicaciones:

Se clasifica un tres:Tipo I: formada por tejidos blandos, sin conexión esqueléticaTipo II: tiene componentes osteoarticulares y están duplicadas desde el metacarpiano y las falanges.Tipo III: están formadas por un dedo completo

Gigantismo:

Es una de las malformaciones mas frecuentes y como su nombre lo indica es el crecimiento exagerado en este caso de algún dedo o todo el miembro.

Lesiones traumáticas de muñeca

Fractura del extremo distal del radio:

Son fracturas muy comunes especial mente en mujeres que pasan los 60 años.

Mecanismo de producción y diagnostico.

De acuerdo al mecanismo de producción y la calidad del hueso serán el desplazamiento y la complejidad de la fractura

La fractura en conminucion comúnmente se produce en los dos tercios distales del radio.

La fractura estable es aquella en la cual la posición que adquieren los componentes óseos es difícil de alterar.

En la inspección la muñeca vista de perfil tiene a nivel proximal respecto a la articulación radiocarpiana, una deformidad que le da un típico aspecto de dorso de tenedor. De frente esta ensanchada, la estiloides del radio queda a la altura del cubito, la mano esta desplazada en sentido radial y proximal, el extremo distal del cubito hace prominencia en el borde cubital.

Tratamiento incruento:

Reducción cerrada e inmovilización con yeso: se coloca analgesia general, tracción desde codo con 5 a 8 kg durante 5 a 10 min. Para desimpactar los fragmentos. Manteniendo la tracción se corrigen los desplazamientos laterales y se aplica a nivel del fragmento distal, en la región dorsal y radial, comprensión en dirección cubital y palmar.

Reducción cerrada y yeso abulonada:

Se indica en fracturas metafísica conminutas inestables. Consiste en reducir la fractura y poner una clavija de Kirshner de 3 cm a cielo abierto y otra clavija en la base del segundo y tercer metacarpiano. Se confecciona un yeso antebraquiopalmar que incorpora el extremo que sobresale de as clavijas con la muñeca en desviación cubital y flexión neutral

Lesiones traumáticas de carpo

El carpo es una estructura formada por 8 huesos que se articulan entre si y con el extremo distal de radio y cubito; las fractura por traumatismo mas frecuentes son la del hueso escafoides y l luxación de semilunar.

Luxación de semilunar:

Se produce por una caída sobre la mano extendida además produce la ruptura de ligamentos palmares del carpo. Mecanismo: al caer la fuerza que se aplica al hueso grande contacta el radio, palanquea al semilunar y lo expulsa hacia adelante

El diagnostico prematuro es muy importante ya que en las primeras hora puede realizarse una reducción manual por tracción o compresión sobre el semilunar luxado.

Fractura de escafoides:

Fractura mas frecuente de los huesos del carpo mas común en jóvenes. En este tipo de fracturas entre mas proximal y mas desplazada sea será mas tardada la consolidación.El mecanismo típico es una caída con la muñeca en Dorsiflexión de 95° a 100° y desviación radial hacia la mitad palmar de la mamo

En las fracturas estables sin desplazamiento el tratamiento prematuro es inmovilizar con yeso desde el extremo distal del radio para impedir pronosupinación pero permitiendo cierta flexoextencion de codo. Si la fractura es desplazada se debe reducir anatómicamente e inmovilizar en forma similar a la anterior.

Fractura de colles

Fractura de colles:

Fractura en la metástasis del radio, que ocurre normalmente de 3 a 4 cm de la superficie articular.El mecanismo de acción mas común es una caída con la mano extendida.

Tratamiento (ortopédico)

Alineamiento:

El objetivo de la alineación es mantener la longitud del radial y su alineación palmar . Normalmente, la longitud del radio se extiende ligeramente distal que la del cubito.

Rangos de movimiento.

muñeca normal Funcional

Flexión 75° 15°

Extensión 70° 30°

Desviación radial

20° 10°

Desviación cubital

35° 15°

Objetivos funcionales:Agarrar, empuñar y hacer la pinza

Tiempo previsto de rehabilitación:Va dependiendo de la lesión pero por lo general es de doce semanas.

Métodos de tratamiento: yeso

Biomecánica: protección de cargas.Formación de consolidación ósea: secundario, con formación de callo ósea. Indicaciones: esta indicado solo en fracturas no desplazadas o con un mínimo desplazamiento.

Fijador externo:

Biomecánica: sistema de distribución de cargas ( mas estabilizador que el yeso).Forma de consolidación ósea: secundario, formación de cayo.Indicaciones: útil en fracturas de conminutas, desplazadas o abiertas.

Reducción abierta y fijación interna (placas y agujas percutáneas):

Biomecánica: sistema de protección de cargas y distribución de cargas para fijación con agujas.Forma de consolidación ósea: fijación solida con una placa que no permite formación de cayoIndicaciones: para fracturas desplazadas articulares.

Consideraciones especiales de la fractura:

•Edad: pacientes ancianos tienen mayor riesgo.•Afectación articular

lesiones asociadas:

Tendones: pueden ocurrir rotura de extensión largo del pulgar o adherencia de flexores y extensores.Nervios: puede deberse a la hiperextencion forzada en el momento de la lesión, a traumatismo directo de los fragmentos de la fractura, al edema, sindrome compartimental o por yatrogenia.

Tratamiento precoz a inmediato (1° al 7° día de lesión)

Exploración física: vigilar que el paciente no presente dolor, parestesia o molestias por el yeso todo esto como un posible indicio de sindrome compartimental

Amplitud de movimientos: se debe estimular el movimiento activo de los dedos y el pulgar par prevenir rigidez y la inflamación. Se le debe enseñar los movimientos activos de hombro para evitar hombro congelado.Fuerza muscular : una vez pasados los dolores y la inflamación el paciente puede comenzar con ejercicios isométricos del abductor del quinto dedo y pulgar.

Métodos de tratamiento:Yeso. Durante los primeros 7 días se debe ajustar hasta el pliegue proximal y hasta las prominencias metacarpofalangicas dorsalmente para permitir la libertad de los dedos. Evitar movimientos rotadores de codo para prevenir desplazamiento.

Fijador externo:Con este tipo de tratamiento el paciente puede realizar ejercicios de pronosupinación del antebrazo porque las agujas no atraviesan a la vez el cubito y el radio y el foco de la fractura esta estabilizado.

Tratamiento : dos semanasExploración física: vigilar la inflamación y la función de todos los tendones, especialmente del extensor largo del pulgar.

Radiografías: se deben comparar con las tomadas anteriormente para verificar la consolidación ósea o problemas de esta.

Amplitud de movimiento:

Continuar con ejercicios de movilidad de los dedos del pulgar, mantener los rangos de movimiento tanto y como lo permita el yeso.

Fuerza muscular: Continuar con ejercicios isométricos de los músculos intrínsecos de la mano.

Métodos de tratamiento: Yeso: vigilar la integridad de este.Fijador externo: se puede proponer hidroterapia para el desbridamiento mecánico de las heridas y de las agujas.Reducción abierta y fijación externa: examinar si hay eritema, dehiscencia o fluctuación de la herida.

Tratamiento cuatro a seis semanas

Consideraciones ortopédica y de rehabilitación

Exploración física: ha desaparecido la inflamación de los dedos y ha mejorado su consolidación.

Radiografía: vigilar la formación de callo y la desaparición de la línea de fractura.

Fuerza muscular: se recomienda los ejercicios contra resistencias suaves como estrujar una pelota y amasar.

Amplitud de movimiento: La fluido terapia y la hidroterapia se pueden utilizar para minimizar la incomodidad, permitiendo así un mayor rango de movimiento en las actividades.Fuerza muscular: Comenzar con ejercicios cinéticos en los que se consigue la movilidad a través de la actividad para conseguir movimientos y desviación cubital y radial.

Métodos de tratamiento específicos

Yeso: retirar el yeso. Realizar una radiografia y explorar el miembro. Si existe inflamación o se observa una pobre consolidacion o callo inadecuado se volverá a colocar. Fijación externa: las agujas se mantienen de 6 a 8 semanas.Reducción abierta y reducción interna: retirar el yeso y realizar radiografías sin el y explorar el miembro.

Tratamiento: seis a ocho semanas

Exploración física: poner especial atención sobre alguna incapacidad funcional, especialmente en la perdida de fuerza de garra o dificultad en la desviación cubital.

Radiografia: observar la formación de callo y desaparición de la línea de fractura.

Carga de peso: incremento progresivo de carga

Rango de movimiento:

Continuar con los ejercicios activos de movilidad de la articulación. La hidroterapia o fluidoterapia para la incomodidad del paciente y permitir incrementar los rangos de movilidad.

Fuerza: continuar con ejercicios suaves de resistencia.

Métodos de tratamiento específicos

Yeso: retirar el yeso si aun no se ha hecho. Examinar el dolor y movilidad de la fractura.

Fijador extremo: si la fractura es inestable con movilidad en el foco de la fractura dolor o consolidación pobre se cambia el fijador por un yeso.

Reducción abierta fijación interna: si es estable se continua con la movilización contra resistencia y pasiva de muñeca.

Tratamiento de 8 a 12 semanas

Exploración física: vigilar la resolución de la distrofia simpático refleja .

Carga de peso: carga total.

Amplitud de movimientos: debe tener un rango de movilidad completo. Forzar ejercicios de supinación y desviación cubital para las actividades funcionales de la vida diaria.

Fuerza muscular:

Fortalecimiento de los músculos afectados mediante ejercicios progresivos de resistencia usando pesas gradualmente.

Actividades funcionales:

Forzar al paciente para que trabaje la garra, pinza, la escritura y el giro de los pomos con la muñeca lesionada.

Nivel mínimo funcional tras el tratamiento :

•45° de dorsiflexión de la muñeca •30° de flexión palmar•15° de desviación radial•15° de desviación cubital•50° de pronación•50° de supinación

Y mínima incomodidad y deformidad cosmética sin capacidad.

FRACTURAS METACARPIANAS

Las fracturas metacarpianas afectan a la cabeza de los metacarpianos , cuello, diáfisis o base y pueden ser intraauriculares o extraarticulares.

Existen distintas fracturas metacarpianas:

•Fractura de Bennett: afecta la base del primer metacarpiano •Fractura de Rolando: fractura intraarticular con tres fragmentos de la base de primer metacarpiano.•Fractura de boxeador: en la base de quinto metacarpiano.

Mecanismo de la lesión

La mayoría de las veces se trata de un traumatismo directo en sobre la mano.

Objetivos ortopédicos:

Alineamiento: no se admite ningún grado de deformidad. Si la fractura es intraarticular el escalón articular debe de ser menor de 1mm o 2mm.

InterfalangicaProximal

Interfalangicadistal

Interfalangica del pulgar

Flexión 0°-100° 0°-70° 0°-80°

extensión 0°-7° 0°-8° 0°-5°

Movilidad de articulación interfalangica

Movimiento de articulación metacarpofalangicas

Índice, corazón, anular y meñique

pulgar

Flexión 0°-90° 0°-80°

Extensión 0°-5° 0°

Objetivos de la rehabilitación

Amplitud de movimiento:Se debe restaurar la movilidad completa de muñeca y dedos y restablecer la fuerza muscular de las mano y los dedos antes del traumatismo. Principalmente para restablecer la garra y pinza.

Tiempo previsto para la rehabilitación es de 6 a 12 semanas.

Métodos de tratamientoEscayola/férula: Biomecánica: sistema de distribución de cargas. Forma de consolidación ósea: secundaria, con formación de callo óseo. indicaciones: El dedo lesionado a menudo se inmoviliza con el dedo contiguo, para mantener el alineamiento. La muñeca escayolada debe mantenerse a 30° de extensión, las metacarpofalangicas a 90°

Reducción cerrada y agujas percutáneas.Biomecánica: sistema de distribución de cargasForma de consolidación ósea: con la formación de callo. Indicaciones: se utiliza para fijación intramedular con aguja, transfijacion al metacarpo contiguo, y las agujas cruzadas de Kirschner.

Reducción abierta y fijación interna:

Biomecánica: sistema de protección de cargas con una placa de fijación.Forma de consolidación ósea: primaria y se consigue una fijación solida.Indicaciones: en fracturas de la diáfisis del metacarpiano y fracturas intraauriculares de la base de los metacarpianos y raramente en fracturas de cuello metacarpiano.

Reducción cerrada y ortesis funcional:

Biomecánica: sistema de distribución de cargas.Forma de consolidación ósea: formación de callo óseo. Indicaciones: estos refuerzos se aplican después de reducciones cerradas en fracturas estables.

Fijación externaBiomecánicas: sistema de distribución de cargas.Modo de consolidación ósea: formación de callo óseo.Indicaciones: se emplea en fijaciones externas o conminutas que no se pueden reducir de forma cerrada o con fijación interna.

Tratamiento precoz a inmediato1 – 7 día

Exploración física: vigilar que no sufra de sindrome compartimental y signos de deformidad.

Amplitud de movimientos: Una fijación rígida, permite una movilidad activa de los dedos afectados. No se permite que tenga actividad asistida o rango pasivo de movimientos.

Fuerza muscular:Una vez que el dolor y la inflamación disminuyes el paciente puede realizar ejercicios isométricos de abducción, aducción, flexión y extensión con los dedos no inmovilizados.

Métodos de tratamiento.

Escayola/férula: Mantenga en buen estado para permitir la visualización del extremo de los dedos afectados, y adyacentes con el fin de evaluar el relleno capilar.

Observe la localización de agujas, el eritema o los signos de piel a tensión. Preste mucha atención si hay molestias de las agujas, ya que todo ello puede indicar la comprensión por las agujas del nervio tendón.

Reducción abierta y fijación interna:Observe las lesiones con eritema, seroma o suparacion. Si se evidenciaran signos de infección, esta indicado un tratamiento agresivo con antibióticos, incluso el desbridamiento.

Tratamiento: 2 semanas

Exploración física: vigile signos de deformidad rotacional de los dedos afectados, que precisarían de una realineación y colocación del sistema de fijación

Amplitud de movimiento: si hay fijación se puede hacer movilización activa de los dedos afectados. Y si no hay fijación se deben realizar movilización activa asistida y pasiva de los dedos no inmovilizados, principalmente ejercicios isométricos para musculatura intrínseca.

Métodos de tratamiento especifico

Escayola/férula: Evaluar el relleno capilar, revise también las almohadillas para evitar lesiones de la piel.

Reducción cerrada y agujas percutáneas:Preste atención a dolor, parestesia o molestias por las agujas ya que ello puede indicar comprensión de un nervio o tendón.

Reducción abierta y fijación interna:En esta semana se deben retirar las suturas y cambie el yeso si fuese preciso.

Tratamiento: 4 – 6 semanas.

Exploración física: las fracturas de la diáfisis metacarpiana del pulgar habitual mente son de 6 semanas de inmovilización con yeso. La mayoría de las demás fracturas requieren de 3 a 4 semanas de inmovilización.

Amplitud de movimientos: se inicia la movilidad activa completa de todos los dedos de la muñeca. Puede comenzarse con fluidoterapia, parafina o hidroterapia todo esto para reducir el dolor en las movilizaciones.

Fuerza muscular: se bebe iniciar con una precio suave de una pelota, y restablecer los ejercicios para restablecer la fuerza de la flexión de los dedos y mejorar la movilidad interfalangica.

Métodos de tratamiento especifico

Escayola/férula:Si no existe dolor y se aprecia un abundante cayo óseo se puede retirar la escayola, y por el contrario si no se aprecia un buen cayo óseo debe mantenerse la escayola. Y se recomienda férula quita y pon para iniciar suavemente con movilizaciones.

Reducción cerrada y agujas percutáneas:Las agujas percutáneas se retiran habitualmente a las 3 o 4 semanas. Después de retirar las agujas, se recomienda el empleo de la escayola o férula durante 1 o 2 semanas.

Reducción abierta y fijación interna:Se puede retirar la escayola si ya no existe dolor. El paciente debe ser evaluado cada 2 semanas hasta que se evidencie la estabilidad de la fractura.

Tratamiento seis a ocho semanasExploración física: vigile la estabilidad y fragilidad del

metacarpiano lesionado y compruebe el rango de movilidad de todo el dedo.

Amplitud de movimientos: El paciente realizara ejercicios activos, activos asistidos y pasivos acompañado de fluidoterapia para mejorar la movilización de las articulaciones Fuerza muscular: continua con ejercicios resistidos de los dedos. Amasar, apretar una esponja y contar monedas.

Métodos de tratamiento aspectos específicos:

Escayola/férula: retirar, si no se ha retirado.Reducción cerrada y agujas percutáneas: retirar si todavía no se han retirado. Reducción abierta y fijación interna: retire la escayola si todavía no se retira.

Tratamiento: 8 a 12 semanas

Exploración física: compruebe el rango de movilidad, de todos los dedos, muñeca, codo y hombro.

Debe de comenzar con ejercicios activo resistidos para todos los dedos y la muñeca para mejorar el tono muscular.