MAA2014_Sesion11_Clase1

5/21/2018 MAA2014_Sesion11_Clase1

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Sndrome de Intestino Irritable

Dra Pamela Cofr L.

Hospital Naval Via del Mar


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kkkokpok


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Introduccin

Trastorno funcional digestivo caracterizado por dolor omalestar abdominal crnicoasociado con alteracionesdel hbito intestinal

Cualquier grupo de edad

Predominio en mujeres (2-3:1)

Sobreposicin con otros trastornos funcionales


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Prevalencia en el mundo

11.2%(95% IC 9.2-12.8%)Lovell RM, Ford AC Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:712-21


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Prevalencia enAmrica latina

Madrid AM, y col. Rev GastroenterolMex. 2013;78:203-10.

Madrid AM, Olguin F, Larrain S, MartinezN, Cortes J, Quera R et al. Prevalenciadel sindrome de intestino irritable enpoblacion chilena: estudio preliminarGastr Latinoam 2005;16:392...

28.6%


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Por qu hablar de SII?

Primer motivo de consulta al gastroenterlogo y entre los10 primeros al medico general

Impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes,uso de recursos de salud, ausentismo laboral


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Factores asociados

a la fisiopatologa


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Hipersensibilidad visceral Alteraciones en la motilidad

Alteraciones en el procesamiento central

Sensibilidad a alimentos


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Evidencias de inflamacin en SII

Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal enremisin presentan sntomas funcionales

CU: 9-33%

Crohn: 24-57%SII post infeccioso

Alteraciones en la microbiota

Alteraciones en la inmunidad innata y adaptativa

Predisposicin genticaResultados positivos con tratamientos dirigidos a lainflamacin o alteraciones bacterianas (Mesalamina,Rifaximina)


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Modelo integrado de fisiopatologia en SII

Rodriguez-Fandio O. y cols J Neurogastroenterol Motil 2010;16:363-73


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Diagnstico

Criterios diagnsticos basados en sntomas. DiagnsticoPositivo

Manning (1978)

Roma originalRoma I

Roma II (1999)

Roma III (2006)

Roma IV (2016)Pruebas diagnsticas mnimasEn ausencia de causas orgnicas detectables


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Criterios de Roma III

Dolor o molestia abdominal recurrente > 3 das al mes enltimos 3 meses y por lo menos 2 de las siguientes:

Inicio sntomas > 6 meses antes del diagnstico

Gastroenterology 2006:130;1466-1479

Mejora con ladefecacin

Se acompaa

de variacin

en la

frecuencia de

las

deposiciones

Se acompaa

de variacin

en la

consistencia

de las

deposiciones

y/o y/o


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Qu tan tiles son los criterios de

Roma para el diagnstico?Estudio con 602 pacientes que evalu los criterios deRoma I : sensibilidad 71% y 85% de especificidad.

Los criterios de Roma II y III aun no han sido evaluados.

Dolor abdominal bajo tiene una alta sensibilidad (90%),pero una mala especificidad (32%); la presencia dedistensin abdominal visible, tiene alta especificidad (77%),pero baja sensibilidad (39%).

Ninguno de los sntomas por separado tienen una certezadiagnostica.


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Subtipos de SII (Roma III)

SII con Constipacin (SII-C): Evacuaciones duras o enescbalos 25% y lquidas en < 25%

SII con Diarrea (DSII-D): Evacuaciones lquidas o

sueltas 25% y duras o en escbalos en < 25%SII Mixto (SII-M): Evacuaciones duras o en escbalo

25% y sueltas o lquidas en 25%


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Escala de Bristol


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Subtipos de SII Subtipos de SII

En el terreno clnico, se pueden utilizar otrassubclasificaciones:

En base a los sntomas:

SII en el que predomina la disfuncin intestinalSII en el que predomina el dolorSII en el que predomina la hinchazn

En base a los factores precipitantes:Post-infeccioso (SII-PI)Inducido por alimentosVinculado al estrs


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Historia clnica

Patrn de dolor abdominal- Duracin crnica- Intermitente- Episodios previos de dolor

- Localizacin abdomen inferior- Alivio con la defecacin o eliminacin de gases

Otros sntomas digestivos

- Distensin- Borborigmos- Flatulencia


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Sntomas de alarma

Inicio de sntomas despus de los 50 aosDolor nocturnoBaja de peso no intencionadaSangreen las deposiciones

FiebreMasa abdominal o rectalAntecedentes familiaresde cncer de colon,enfermedad celiaca o EII

Cambio cualitativo en los sntomas crnicos

Basado en un estudio de revisin, son poco sensibles, peroaltamente especficos


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Anamnesis

Factores precipitantes

Relacin con:

Ingesta de medicamentos

alimentos (lcteos, gluten)

edulcorantes

alcohol


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Diagnstico diferencial

Enfermedad celiaca (se estima que afecta 1% de todas laspoblaciones indoeuropeas; 4-7% en pacientes de sntomas de SII)

Intolerancia a la lactosa EII

Colitis microscpica Diarrea infecciosa (protozoo) en las reas relevantes realizar

estudios parasitolgicos, para descartar la presencia de parsitosprotozoarios como agentes causales de las caractersticas clnicas

Cncer colo rectal

SIBO La mayor parte de la evidencia sugiere que SIBO no es mscomn en SII.

Endometriosis Cncer de ovario


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Comorbilidades

Fibromialgia 20-50% de los pacientes con SII

SII es frecuente en trastornos que se presentan condolor crnico:

51% sd de fatiga crnica64% disfuncin temporomandibular50% dolor plvico crnicoDispepsia no ulcerosa, disquinesia billiar

Irritable bowel syndrome: a global perspective: 2009

(WGO global guidelines)


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World Gastroenterology Organization, 2009


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Cascada diagnstica del SII

Historia, examen fsico, exclusin de sntomas dealarma, consideracin de factores psicolgicosHemograma completo, velocidad de eritrosedimentacino protena C reactiva (PCR), estudios de materia fecal

(leucocitos, huevos, parsitos, sangre oculta)Funcin tiroidea, anticuerpos anti transglutaminasatisular (TTG)Colonoscopa y biopsia (el estudio basado en la evidencia norecomienda la colonoscopia en sujetos menores de 50 anos sin signos dealarma. En los pacientes con SII tipo diarrea en los que se sospecha una colitismicroscpica es recomendable)


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Cascada diagnstica del SII

Marcadores de inflamacin en materia fecal (por ejemplo,calprotectina)En la literatura no se considera de primer orden elestudio con imgenes; sin embargo, en Chile por la alta

prevalencia de colelitiasis, se recomienda realizar unaecotomografa abdominal


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Tratamiento

Basado en sntoma predominante

Buena relacin mdico paciente

Actividad fsica

Modificaciones de la dieta: fodmaps, lactosa, gluten

Manejo de stress, terapias sicolgicas

Abordaje farmacolgico

Fibra, antiespasmdicos, antidepresivos,

modificaciones de microbiota


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Que esperan los pacientes con

SII de sus mdicos


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Tratamiento


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Tratamientobasado en sntomas


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Resumen basado en evidencias de lostratamiento disponibles para SII-C


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Efectividad de Linaclotide en SII

Videlock E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2013:1084-92


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Macrogol/PEG 3350 en eltratamiento de SII-C

Chapman RW y cols. Am J Gastroenterol 2013;108:1508-15


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Prucalopride-Agonista selectivo 5-HT4:Efecto sobresntomas relacionados con constipacin crnica

Tack J et al. Neurogastroenterol motil 2013.doi:10.1111/nmo.122


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Resumen basado en evidencias de lostratamientos disponibles para SII-D


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Eficacia de antiespasmdicos de SII


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Tratamiento a demanda con alverina + simeticona v/stratamiento usual: 6 meses de seguimiento

Ducrotte P y cols. Int J Clin Pract. 2013:doi:10.1111/ijcp.12333


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Eficacia de los antidepresivos en SII


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Estrategias disponibles para modificar lamicrobiota: Reporte de la Fundacin Roma

Simrn M y cols Gut 2013;62:159-76


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Probiticos


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Rifaximina: mejora sostenida de 12 semanascon rifaximina en SII- no constipacin

Pimentel M y Cols. NEJM 2011;364:22-32


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Mesalamina para los sntomas globalesdel SII-D: Resultados de un estudiofase II


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Eficacia de las terapiaspsicolgicas en SII

Ford A y cols. Am J Gastroenterol 2008:S477


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Dieta Baja en FODMAPs mejoralos sntomas de SII

Staudacher HM y cols. J Hum Nutr Diet 2011;24:487-95


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Dieta libre de gluten enSII-sensible al gluten

Carroccio A y cols. Am J Gastroenterol 20912;107:1898-190


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Cascada de manejo del SII

Tranquilizar, realizar una revisin de la dieta y del estilode vida y asesorar

Probar un probitico de calidad con eficacia probada

Tratamiento sintomtico:

Dolor con un antiespasmdico; para los pacientes msseveramente afectados agregar un antidepresivo tricclico o unserotoninrgico a baja dosis

Constipacin con medidas dietticas y suplementacin con

fibra, progresando a laxantes osmticos o lactulosaDiarrea con antidiarreicos simples

World Gastroenterology Organization, 2009 WGO Practice Guideline Irritable bowel syndrome 23 World Gastroenterology Organization, 2009


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Cascada de manejo del SII

Considerar abordajes psicolgicos (hipnoterapia,psicoterapia, terapia de grupo) y consulta con unnutricionista, cuando estuviera indicado

Agregar agentes farmacolgicos especficos:

Lubiprostona para SII-C

Rifaximina para diarrea e hinchazn

Alosetrn para SII-D

World Gastroenterology Organization, 2009 WGO Practice Guideline Irritable bowel syndrome 23 World Gastroenterology Organization, 2009


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Combinaciones teraputicas


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Conclusiones

Epidemiologia variable: Criterios diagnsticos, sesgos depublicacinNuevos criterios de Roma IVTratamientos dirigidos no solo al sntoma predominante

sino tambin al factor predisponente del SII: ejAlteraciones de la motilidad, inflamacin de bajo grado,microbiota: Tratamientos combinados

La clasificacin de los subgrupos de pacientes con SIItambin deber cambiar


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GRACIAS !!!

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