Manejo de las alteraciones de la hemostasia durante la gestación y el

parto

Dra. Ángeles Palomo Bravo HRU. Materno-Infantil de Málaga

24 Nov.2017

Guión • Gestación. • Gestación y hemostasia • Situaciones de riesgo hemorrágico en gestante • Hemorragia anteparto/Situaciones de riesgo/manejo • Hemorragia postparto/Situaciones de riesgo/ manejo • Coagulopatias postparto: CID/Hiperfibrinolisis • Manejo Hemoterápico de H : Masiva en obstetricia • Manejo en pacientes con Trtº AC • Y portadoras de coagulopatías Congénita o adquirida

Embarazo/Gestación/Etapas El embarazo Gestación

Gestación y hemostasia

4-Coagulation in pregnancy Patrick Thornton et al. Best Practice&ResearchClinicalObstetricsandGynaecology24(2010)339–352 . 25-D. PRISCO G. CIUTI M. FALCIANI Hemostatic changes in normal pregnancy [haematologica reports] 2005;1(10):1-5

Pregnancy and Laboratory Studies. Review. A Reference Table for Clinicians Mina Abbassi-Ghanavati, MD , Laura G. Greer, MD , and F. Gary Cunningham, MD. OBSTETRICS & GYNECOLOGY. VOL. 114, NO. 6, DECEMBER 2009

Cambios Hemostasia en portadora coagulopatía FXIII

Haemophilia (2011).Management of pregnancy, labour and delivery in women with inherited bleeding disorders. F.Y. HUQ and R.A. Kadir

RIESGO HEMORRÀGICO EN GESTANTES • Sangrado de implantación • Diagnóstico prenatal (BVC/Amniocentesis) • Técnicas invasivas • Amenaza de aborto , aborto/ legrado • E. ectópico • Mola hidatiforme • Cérvix incompetente • Sepsis/Trauma

• Pre-eclampsia • Hellps • Hígado graso del embarazo

• PP / DPPNI • Retención feto muerto • Embolia L. Amniótico • Periparto: tipo parto/cesarea. Atonía, ruptura uterina, laceración,

hemorragia aguda (coagulopatías congénitas/adquiridas)

Hemorragia Obstétrica: HO

• Es una de las principales causas de muerte materna evitable en todo el mundo

• Representan 20-30% muertes maternas mundial

• Abarca sangrado antes del parto, intraparto y posparto

• En países desarrollados es la 3ª causa de muerte

• La hemorragia posparto (HPP), de riesgo vital es de 1: 1000 alumbramientos en el mundo desarrollado

• Las causas de muerte pueden ser múltiples: Distress Respiratorio adulto, coagulopatía, shock, pérdida de Fetal y necrosis pituitaria

16-Disseminated intravascular coagulation in pregnancy – Clinical phenotypes and diagnostic scores Offer ErezThrombosis Research 151, Suppl. 1 (2017) S56–S60

Hemorragia Anteparto (HAP)

• Desde la 24 s. y antes del expulsivo Incidencia 3-5% de los embarazos. HAP menor<50ml HAP moderada: 50-1000ml HAP grave >1.000ml y signos clínicos de shock. - Las causas más importantes de HAP son; (PP) y (DPPNI) • Alta morbimortalidad materno-fetal -shock materno - > riesgo al feto que a la madre -1/5 de RN muy prematuros por HAP -Se ha asociado HAP y P. cerebral neonatal - Hipoxia fetal y Muerte

6-Antepartum Haemorrhage Green–top Guideline No. 63 November 2011

11-Calleja-Agius J, Custo R, Brincat M, et al. Placental abruption and placenta praevia. Eur Clin Obstet Gynaecol 2006; 2: 121–7

1-Maternal haemorrhage M. Walfish*British Journal of Anaesthesia 103 (BJA/PGA Supplement): i47–i56 (2009),

PP/DPPNI

• principal causa de HAP de final de embarazo

Causas relacionadas con embarazo Multi, macrosomia, RMP, TRA, TB Principal causa de HAP y CID embarazo

2ª alteración uterina, cesáreas Riesgo H. intraoperatoria

Alta morbimortalidad Fetal Inducción parto/ cesárea Postparto : riesgo de atonía uterina

Grados de DPP

Usandizaga JA, De la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecologia 2º ed. Marban Libros SL, Madrid 2010

Patogenia de DPP

Efecto en feto de DPP

Buhimsch CS, Schetz F, Krikun G, et al . Novel insight into molecular mechanisms of abruption induced preterm birth. Expert Rev. Med. 2010,12:e35

Am J Perinatol. 2016 Feb;33(3):258-66. doi: 10.1055/s-0035-1570379. Epub 2016 Jan 5. Role of the Placenta in Preterm Birth: A Review. Morgan TK1

23-Lockwood CJ, Paidas M, Murk WK, et al. Involvement of human decidual cell-expressed tissue factor in uterine hemostasis and abruption. Thromb Res 2009;

CID/Causas

• La CID tiene una prevalencia de 12,5/ 10.000 alumbramientos

• En( CVG ) este incidencia es mucho mayo

• Clínica: muy variable desde sangrado, I. Renal , pulmonar hepático

• Dificultad diagnóstica. Scores

22-Hossain N, Paidas MJ. Disseminated intravascular coagulation.

Semin Perinatol 2013; 37:257.

Score modificado para gestantes

DIC Score in Pregnant Women – A Population Based Modification of the International Society on Thrombosis and Hemostasis Score Offer Erez1*, Lena Novack2, Ruthy Beer-Weisel1, Doron Dukler1, Fernanda Press1, Alexander Zlotnik3, Nandor Gabor Than4, Aaron Tomer5, Moshe Mazor1 PLOS ONE | www.plosone.org April 2014 | Volume 9 | Issue 4 | e93240

Erez score ≥26 puntos había una sensibilidad del 88%, una especificidad del 96%, positiva Clark. Score>3 tiene una sensibilidad del 14,9%, una especificidad del 99,9% y un valor positivo

Algoritmo diagnostico terapéutico de CID en gestación

16-Thromb Res. 2017 Mar;.Disseminated intravascular coagulation in pregnancy - Clinical phenotypes and diagnostic scores. Erez O

Recomendaciones RCOG - deben ser atendidas en un H. Maternidad Reanimación B. sangre Laboratorio

Test laboratorio en CID Plaquetas

TP/TPTA

Fibrinógeno

PDF

FV/VIII+ todos

Dímero-D

AT-III

Diagnostico Diferencial

Patologia causa Diagnostico hemostasia Plaquetas

R. Transfusio nal

Anteced Transfusional comp ABO

Coombs D+ Cog. Normal/Alt

Normal o baja

PTT Anemia microang.

Adamts-13 muy bajo

Normal Trombopenia esquistocitos

TEP Trombosis no sangrado

normal Normales o baja

TIH TTº con heparina

Ac especif Normal Bajas

E. von-Willebrand

Congénita FvW% baja Normal/TPTA alargado

Normal /baja tipo 2B

D. D CID Fibrinólisis

Plaquetas N

Fibrinógeno

PDF

D.D / N

L. Euglobulinas N /

Hemorragia Post-parto (HPP) • OMS la define como : Pérdida de sangre > 500 ml en 24 h tras el parto. Y 1000 ml tras cesárea con poca relevancia clínica H. secundaria Post-parto: Hemorragia > 24 h a 6-12 semanas postparto H. Primaria postparto <24h es la forma más común grave. • Clasificación - HPP menor (500-1000 ml) - Moderada (1000-2000 ml) - Severa (más de 2000 ml). >> de mayor morbilidad materna.

• Otra definición utilizada por guías americanas son: descenso del 10% de

la Hb o Htº. • Ideal es valorar clínica y analíticamente a la paciente

Transfusion strategy for patients with severe postpartum hemorrhage: a retrospective study of 47 cases Hosni Khouadja1,2Pan African Medical Journal. 2016

Hemorragia: Rotura Uterina/Atonía

• R. Uterina: -Desgarro de la pared uterina - causa de HAP<< fr. Embarazo - >Fr. En cesárea-HPP

• Atonía uterina >>causa HPP F. riesgo: Cirugía, trauma, anomalías uterinas, distocia, uterotónicos etc… La ruptura/atonía requieren IQ . Muy alta morbimortalidad perinatal y materna. Pueden conducir a una HM y /o CID

52 Walsh CA, Baxi LV. Rupture of the primigravid uterus: a review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2007; 62: 327–34

Postpartum Hemorrhage: Epidemiology, Risk Factors, and Causes INKAOYELESE,MD* andCANDEV.ANANTH,PHD,MPHwCLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 53, Number 1, 147–156. 2010

Consecuencias de sangrado obstétrico grave

22-Hossain N, Paidas MJ. Disseminated intravascular coagulation. Semin Perinatol 2013; 37:257.

Moderador

Notas de la presentación

Sugerir un cambio Tabla 1 Etapas del shock hipovolémico Escenario I Compensado II Moderado III Moderado IV Severo Pérdida de sangre, 15%; 750 - 1000 ml 15 - 30%; 1000-1500 ml 30-40%; 1500-2000 ml .40%; 2000 ml Ritmo cardiaco (Tiempos min21) , 100 100,120,140 Arterial presión Normal; Vasoconstricción Redistribuye el flujo sanguíneo, leve Aumento de la presión diastólica Cambios ortostáticos en la Presión, vasoconstricción Se intensifica en órganos no críticos (Piel, músculo, tripa) Disminución marcada (arteria sistólica Presión, 90 mm Hg); La vasoconstricción disminuye la perfusión A los órganos abdominales Profundamente disminuido (sistólica Presión arterial, 80 mm Hg); Disminución de la perfusión vital Órganos (cerebro, corazón) Respiración Normal Aumento leve Taquipnea moderada Taquipnea marcada-respiratoria fracaso Estado mental Normal, ligeramente ansioso Suavemente ansioso, agitado Confundido, agitado Obtunded Producción de orina (Ml h21) .30 20-30, 20 Ninguno (anuria) Capilar rellenar Normal (, 2 s) .2 s; Piel húmeda Normalmente .3 s; Piel fría y pálida .3 s; Piel fría y moteada Sugerir un cambio Tabla 1 Etapas del shock hipovolémico Escenario I Compensado II Moderado III Moderado IV Severo Pérdida de sangre, 15%; 750 - 1000 ml 15 - 30%; 1000-1500 ml 30-40%; 1500-2000 ml .40%; 2000 ml Ritmo cardiaco (Tiempos min21) , 100 100,120,140 Arterial presión Normal; Vasoconstricción Redistribuye el flujo sanguíneo, leve Aumento de la presión diastólica Cambios ortostáticos en la Presión, vasoconstricción Se intensifica en órganos no críticos (Piel, músculo, tripa) Disminución marcada (arteria sistólica Presión, 90 mm Hg); La vasoconstricción disminuye la perfusión A los órganos abdominales Profundamente disminuido (sistólica Presión arterial, 80 mm Hg); Disminución de la perfusión vital Órganos (cerebro, corazón) Respiración Normal Aumento leve Taquipnea moderada Taquipnea marcada-respiratoria fracaso Estado mental Normal, ligeramente ansioso Suavemente ansioso, agitado Confundido, agitado Obtunded Producción de orina (Ml h21) .30 20-30, 20 Ninguno (anuria) Capilar rellenar Normal (, 2 s) .2 s; Piel húmeda Normalmente .3 s; Piel fría y pálida .3 s; Piel fría y moteada Sugerir un cambio Tabla 1 Etapas del shock hipovolémico Escenario I Compensado II Moderado III Moderado IV Severo Pérdida de sangre, 15%; 750 - 1000 ml 15 - 30%; 1000-1500 ml 30-40%; 1500-2000 ml .40%; 2000 ml Ritmo cardiaco (Tiempos min21) , 100 100,120,140 Arterial presión Normal; Vasoconstricción Redistribuye el flujo sanguíneo, leve Aumento de la presión diastólica Cambios ortostáticos en la Presión, vasoconstricción Se intensifica en órganos no críticos (Piel, músculo, tripa) Disminución marcada (arteria sistólica Presión, 90 mm Hg); La vasoconstricción disminuye la perfusión A los órganos abdominales Profundamente disminuido (sistólica Presión arterial, 80 mm Hg); Disminución de la perfusión vital Órganos (cerebro, corazón) Respiración Normal Aumento leve Taquipnea moderada Taquipnea marcada-respiratoria fracaso Estado mental Normal, ligeramente ansioso Suavemente ansioso, agitado Confundido, agitado Obtunded Producción de orina (Ml h21) .30 20-30, 20 Ninguno (anuria) Capilar rellenar Normal (, 2 s) .2 s; Piel húmeda Normalmente .3 s; Piel fría y pálida .3 s; Piel fría y moteada Traductor de Google para empresas:Google Translator ToolkitTraductor de sitios web Información del Traductor de GoogleComunidadMóvil Acerca Traductor de Google para empresas:Google Translator ToolkitTraductor de sitios web Información del Traductor de GoogleComunidadMóvil Acerca Traductor de Google para empresas:Google Translator ToolkitTraductor de sitios web Información del Traductor de GoogleComunidadMóvil Acerca

Hemoterapia • Hematíes

• Sangrado 12-15ml/kg PFC

INR>1,5 15ml/kg Corregir la coagulopatía. (New2016)

• Fibrinógeno<2g/L 1-2gr/IV/10-20min

• Plaquetas <75.000

• Ac Tranexámico: bolo de 4 g/ IV/1h manten. 1 g/h x6h

Novikova N, Hofmeyr GJ, Cluver C. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev2015

Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage Green-top Guideline No. 52 December 2016

Diferencias manejo de HAP y HPP

• HAP hay dos personas para cuidar (si el feto sigue vivo)

• El control del sangrado/coagulopatía pasa por extracción del feto y la placenta

• Así el útero se contrae y deje de sangrar

• Y se elimina tejido placentario (CID)

• Puede resultar en anemia y compromiso fetal.

• RN evaluado/ neonatólogo experto.

• Si la puérpera ha recibido

transfusiones, valorar tromboprofilaxis (riesgo T/H)

Antepartum Haemorrhage , RCOG Green-top Guideline No. 63. November 2011

Cuidado perinatal en HAP

Como prevenir la HPP Predicción y prevención de la PPH: considerar si hay • Factores de riesgo anteparto • Portadora de coagulopatia o gestosis deben alumbrar en un hospital con dotacion…. -Minimizar el riesgo tratando la anemia prenatal -Reducir la pérdida de sangre en el parto • NO masaje uterino. [Nuevo 2016] • Uterotónicos profilácticos en el 3º estadio • Pinzamiento precoz del cordón y Control de la tracción del cordón • Ac. Tranexámico intravenoso. [Nuevo 2016]

Manejo HAP en Ttº AC

• Las mujeres con tratamiento AC prenatal (HBPM o AVK)

• Si algún sangrado vaginal no deben tomar • Asistir al hospital con urgencia, ser evaluados • Sólo deben reanudarse por personal médico. • Si de alto riesgo de hemorragia pero es esencial

el Ttº AC pasar HNF/IV hasta • Resolver factores de riesgo hemorrágico.

Antepartum Haemorrhage , RCOG Green-top Guideline No. 63. November 2011

HPP en portadoras

• HPP primaria : post p. vaginal /post-cesárea (riesgo de 15’8%)

• HPP secundaria: (25%) (15+/-5 días) • HPP es >2-3 veces />5v transfusiones • Hematomas perineales • Atonía Uterina • Restos placentarios etc…

Seminars in Hematology. Von Willebrand Disease and Women’s Health C A. Lee and Rezan Abdul-Kadir

Factor Deficiente

V. Media Nivel hemostático

Recomendado Tratamiento

Fibrinógeno 3 días 0,4-0,5gr/dl >1,5gr/L Fibg-dp/2-3d

FII 3 días 20-30 ui/dl >40ui/dl CCP/48h

FV 36 h 10-15 ui/dl 20-40ui/dl PFC/12h

FVII 4-6 h 10-15 ui/dl 40 ui/dl aFVIIr/4-6h

FVIII 8-12h 15-20 ui/dl >50 FVIIIr/12h/DDAVP

FIX 12-24h 15-20 ui/dl >50 FIXr/24h

FX 40 h 10-14 ui/dl >40 ui/dl CCP/24

FXI 48 h 20 ui/dl (v) 20-<70ui/dl FXIdp/PFC/48h

FXIII 11-14 días 3-5ui /dl 15-30ui/dl FXIIIr/dp/10-14d

FV+VIII 36/8-12h 10-15 ui/dl (V) 20-40/50ui/dl PFC/12h+DDAVP

II+VII+IX+X v v vitK/CCP

Fv-WW 8-12h 20-30ui/ml >50 FVIII/vWdp/8-12h

Tabla-7

Hemofilia Adquirida HAA

• P Síndrome de Bernard Soulier Con antecedentes de hemorragia • La trombastenia de Glanzmann

(GT)>>Intraparto y HPP

-DDAVP no ha demostrado ser eficaz en GT y variable en BS -El ácido Tranexámico -Evitar la anestesia neuraxial

Sospechar; • si sangrado sin causa obstétrica, ni

Hª de hemorragia • TPTA prolongado • Test de mezcla no corrige,

Descenso del nivel FVIII , Titulo Inhibidor Puede presentar en el postparto inmediato o tardío • El tratamiento : l- Control hemorrágicas ;r-FVIIa/CCPa II-Borramiento 1º) PRD, 2º)CFM+PRD

Portadoras Trombocitopatias