Manejo del brote agudo de la EII

Miren Arocena JimenezR1 de MFyC de O.S.I. Bidasoa

ÍNDICECOLITIS ULCEROSA

DefiniciónDiagnósticoClasificación

MontrealTruelove-Witts

Tratamiento

ENFERMEDAD DE CROHNDefiniciónDiagnóstico: criterios de Lennard-JonesClasificación

MontrealTratamiento

CASOS CLÍNICOS

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

La EII comprende dos tipos de enfermedades crónicas que afectan al intestino:

COLITIS ULCEROSA

ENFERMEDAD DE CROHN

Ambas cursan con brotes de actividad durante los cuales aparecen los síntomas característicos, éstos

suelen durar un tiempo y aunque generalmente reaparecen a lo largo de los años, los pacientes suelen tener periodos sin síntomas en los que

pueden hacer una vida normal.

colitis ulcerosa

¿qué es la colitis ulcerosa?

Enfermedad inflamatoria crónica de patogenia poco conocida, que afecta a la mucosa del colon

La lesión se inicia en RECTO

Extensión variable de forma proximal y continua hasta el ciego

Se comporta en BROTES DE ACTIVIDAD, seguidos de períodos de remisión de duración variable

criterios diagnósticos

Valoración conjunta de:

SINTOMATOLOGÍA

HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS

Dada su inespecifidad, es imprescindible para el dx

DESCARTAR EXISTENCIA DE PROCESOS INFECCIOSOS

mediante COPROCULTIVOS y determinación de PARÁSITOS

EN HECES

criterios clínicos

Diarrea, con/sin sangre

Fiebre

Dolor abdominal

Síndrome rectal (tenesmo, urgencia deposicional, esputo rectal de sangre y moco)

Pérdida de peso

Estreñimiento en formas distales de CU

Tacto rectal con ampolla rectal vacía en brote de actividad

Clínica extraintestinal (artralgias, artritis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso…)

criterios endoscópicos Apariencia granular de la mucosa del

colon

Pérdida de patrón vascular

Eritema difuso

Microulceraciones

Exudado y hemorragia espontáneos o al roce endoscópico

Afectación macroscópica difusa y continua, afectando desde el recto en sentido proximal

criterios histológicos Mucosa con infiltrado inflamatorio

con linfocitos y células plasmáticas

Neutrófilos en criptas

Microabscesos crípticos (muy característicos, pero no patognomónicos)

clasificación según la extensión

Importancia de la extensión por las implicaciones terapéuticas y pronósticas que conlleva:

COLITIS EXTENSA: extensión más allá del ángulo esplénico. Mayor riesgo de brotes graves y colectomía a largo plazo. Tto siempre sistémico.

COLITIS DISTAL/IZQUIERDA: extensión distal al ángulo esplénico. Tto por vía sistémica y/o tópica.

PROCTITIS: sólo en recto o hasta unión rectosigmoidea. Tto por vía sistémica y/o tópica.

actividad de los brotes según la clasificación de Montreal

clasificación según la gravedad: índice de Truelove-Witts

tratamiento CU

tratamiento

tto médico

Todos aquellos que no cumplan las indicaciones quirúrgicas

tto quirúrgico

Brote agudo sin respuesta al tto médico

Megacolon tóxico refractario al tto médico

Hemorragia masiva

Perforación cólica

Estenosis cólica oclusiva

Neo de colon, displasia de alto grado o de lesión masa macroscópica asociada a displasia

Retraso de crecimiento en niños

normas básicas ante todo brote de CUCoprocultivos, parásitos en heces, exclusión de

infección por CMV, determinación toxina Clostridium difficile

Valoración necesidad de nutrición enteral o parenteral

En todo brote de actividad añadir TTO TÓPICO con salicilatos y/o esteroides durante los primeros días (preparados de 5-ASA, enemas de budesonida, hidrocortisona o beclometasona, espuma de acetato de triamcinolona).

Si ingreso hospitalario ANTICOAGULACIÓN PROFILÁCTICA

Si recidiva tto eficaz de brotes previos

tto del brote leve-moderado de CU

PROCTITIS ULCEROSA

Salicilatos tópicos (supositorios mejor tolerados que los enemas)

Corticoides tópicos en caso de fracaso de salicilatos

COLITIS ULCEROSA DISTAL Y EXTENSA

Compuestos de 5-ASA (mejor que esteroides) por vía tópica

(enemas 1-4gr/día) Y vía oral (3gr/día).

Sulfasalazina 2-4 gr/día vía oral

Dipropionato de beclometasona 5mg/día durante 4 semanas VO

Prednisona 1mg/kg/día, evaluando respuesta a los 3-5 días. Si no mejoría tratar como brote grave

tto del brote grave de CU

Ingreso hospitalario

Corticoesteroides sistémicos IV 1mg/kg/día de Prednisona o dosis equivalente de otro esteroide

Suplementos de Calcio (1-1,5 gr/día) y Vitamina D (800UI/día)

Evaluar si precisa nutrición enteral o parenteral (para prevenir y/o tratar la malnutrición)

RX simple de abdomen para descartar perforación y DX precoz de megacolon tóxico

Contraindicada la colonoscopia completa o enema opaco

tto del brote grave de CU

Rectosigmoidoscopia sin preparación y con escasa insuflación

Evaluación diaria de respuesta esteroidea. Si respuesta favorable tto a VO y pauta

descendente (disminuir 10mg/semana hasta dosis de 20mg, y después disminuir 5mg/semana hasta retirada total)

Si intolerancia o contraindicación de esteroides:

• Ciclosporina 2-4mg/kg/día IV

• Infliximab 5mg/kg IV administrado en 3 dosis (basal, 2 y 6 semanas)

complicaciones del uso de corticoides

corticorrefractariedad

Falta de respuesta (sin mejoría de los índices de actividad) tras 3-7 días de tto IV con dosis plenas (1mg/kg/día de prednisona).

3 alternativas al tto esteroideo:

Ciclosporina A 2-4 mg/kg/día IV durante mínimo 7 días; durante éste, MANTENER LAS DOSIS PREVIAS DE ESTEROIDES IV.

Infliximab 5mg/kg IV. Inicio concominante de tto inmunomodulador con Tiopurinas o Metotrexato.

Colectomía (CU de larga evolución, megacolon, pacientes muy graves o no candidatos a tto inmunosupresor)

corticodependencia

Imposibilidad de reducir la dosis de prednisona a < 10mg/día tras 3 meses de iniciado el tto o por recidiva clínica en los 3 meses siguientes a su retirada.

4 alternativas:

Azatioprina (AZA) 2-2,5 mg/kg/día VO durante 3-6 meses

Mercaptopurina (MP) 1-1,5 mg/kg/día durante 3-6 meses

Leuco o granuloféresis

Proctocolectomía

tto de CU en la gestaciónFÁRMACOS SEGUROS EN LA GESTACIÓN: Sulfasalazina (añadir ácido fólico) y

Mesalazina (máximo 2gr/día) Corticoides Tiopurinas

FARMACOS SEGUROS EN LA GESTACIÓN PERO DESACONSEJADOS EN LA LACTANCIA: Salicilatos Tiopurinas Ciclosporina A

enfermedad de Crohn

¿qué es la enfermedad de Crohn? Inflamación crónica transmural de

etiología desconocida

Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo

Puede asociar manifestaciones sistémicas y extraintestinales

Desarrollo frecuente de fístulas y estenosis

Alternan brotes de actividad inflamatoria con períodos de remisión

Probable implicación de factores desencadenantes ambientales de naturaleza no determinada (tabaco, infecciones, componentes de la dieta…)

criterios diagnósticos

Valoración conjunta de:

CLÍNICAdolor abdominal

diarrearectorragia

pérdida de pesofiebre

afectación anal

CRITERIOS ENDOSCÓPICOS

CRITERIOS RADIOLÓGICOS

CRITERIOS HISTOLÓGICOS HALLAZGOS

EN PIEZA QUIRÚRGICA

criterios de Lennard-Jones

clasificación de la EC

cuantificación de la actividad clínica y morfológica

BROTE LEVE

BROTE MODERAD

O

BROTE GRAVE

Alimentación oral

tolera tolera/no tolera

no tolera

Signos de deshidratación

no si/no si

fiebre no febrícula si

Sensibilidad abdominal

no si si

Clínica de obstrucción

no no si

Pérdida de peso <10% >10% caquexia

PCR normal límite alto muy elevada

tratamiento EC

tratamiento EC

La EC es un proceso crónico e incurable

Objetivo primordial del tto: conseguir y mantener la remisión completa de la enfermedad y evitar y tratar las complicaciones.

Determinados factores clínicos al comienzo de la enfermedad (edad joven, localización ileocólica, necesidad de corticoides y enf. perianal) tienen un peor pronóstico y su presencia debe tenerse en cuenta en la decisión terapéutica

tratamiento ECTABACO

TRATAMIENTO MÉDICOAminosalicilatosCorticoides InmunomoduladoresAnti-TNFOtros ttos

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

tratamiento EC¡¡¡STOP TABACO!!!

TTO MÉDICO

1) Aminosalicilatos

2) Corticoides

3) Inmunomoduladores

4) Anti-TNF

5) Otros ttos

1) Aminosalicilatos

Sulfasalazina a dosis altas (3 a 6 gr/día) ayuda en la inducción de la remisión de EC leve de colon, pero uso limitado por alta frecuencia de efectos adversos.

Mesalazina a dosis altas (>4gr/día) cierta eficacia en el brote leve de localización ileocólica. En EC cólica distal, mesalazina tópica.

Los aminosalicilatos no han mostrado beneficio frente a placebo en el mantenimiento de la remisión inducida farmacológicamente.

2) Corticoides Tto de primera línea de la enfermedad activa

BROTE LEVE corticoides de acción local (budesónida) 9mg/día

BROTE MODERADO corticoides de acción local 9mg/día O corticoides sistémicos (orales); prednisolona 0,75mg/kg/día o prednisona 1mg/kg/día.

BROTES GRAVE ingreso hospitalario y administración IV de prednisolona 0,75mg/kg/día o prednisona 1mg/kg/día.

Mantener dosis inicial hasta remisión clínica, después reducir 5-10mg/semana hasta llegar a 20mg/día, después reducir 2,5-5mg/semana hasta retirada.

No son eficaces en el mantenimiento de la remisión

Tratamiento simultáneo con Calcio (1000-1200mg/día) y Vitamina D(400-800mg/día)

3) InmunomoduladoresEficacia en el tto de EC y muy utilizados como tto de

mantenimiento.

Inicio de acción lento inadecuados como único tto para la enfermedad activa.

Medicación adyuvante junto con los tto útiles en la inducción: corticoides, anti-TNF, para ahorro de éstos y mantenimiento de la remisión.

El tto de mantenimiento con inmunomoduadores debe mantenerse indefinidamente.

Azatioprina 2,5 mg/kg/día O mercaptopurina 1,5mg/kg/día

Metotrexato 25mg IM/semana como segundo inmunosupresor, reservado para situaciones de refractariedad o intolerancia a tiopurínicos. CONTRAINDICADO EN EMBARAZO (evitar su uso en varones y mujeres que deseen embarazo)

4) Anti-TNF

Eficacia en la inducción de la remisión y en su mantenimiento.

Utilizarse cuando la enfermedad activa no se controla con corticoides de forma rápida y cuando el mantenimiento no se consigue con inmunomoduladores o presentan toxicidad.

Infliximab 5mg/kg en perfusión IV en las semanas 0, 2 y 6 y cada 8 semanas como tto de mantenimiento.

Adalimumab 160, 80 y 40 mg SC en las semanas 0, 2 y 4 y 40mg SC cada 2 semanas como mantenimiento.

Más justificado el uso de Infliximab si enfermedad perianal asociada y en pacientes hospitalizados con enfermedad grave.

Antes de comenzar tto descartar VHB, VIH, TBC, infección intestinal, absceso abdominal)

5) Otros tratamientos

Tto biológico con Natalizumab eficaz pero uso limitado por sus potenciales efectos adversos graves (encefalopatía multifocal progresiva)

Dietas elementales y poliméricas adecuada como tto coadyuvante en pacientes malnutridos.

Aféresis y trasplante autólogo de células madre en fase de experimentación

complicaciones del uso de corticoides

corticorrefractariedad

Falta de respuesta (sin mejoría de los índices de actividad) tras 3-7 días de tto IV con dosis plenas (1mg/kg/día de prednisona).

3 alternativas al tto esteroideo:

Ciclosporina A 2-4 mg/kg/día IV durante mínimo 7 días; durante éste, MANTENER LAS DOSIS PREVIAS DE ESTEROIDES IV.

Infliximab 5mg/kg IV. Inicio concominante de tto inmunomodulador con Tiopurinas o Metotrexato.

Cirugía

corticodependencia

Imposibilidad de reducir la dosis de prednisona a < 10mg/día tras 3 meses de iniciado el tto o por recidiva clínica en los 3 meses siguientes a su retirada.

4 alternativas:

Azatioprina (AZA) 2-2,5 mg/kg/día VO durante 3-6 meses

Mercaptopurina (MP) 1-1,5 mg/kg/día durante 3-6 meses

Leuco o granuloféresis

Cirugía

TTO QUIRÚRGICO: indicaciones

URGENTES: Brote grave refractario a tto médico (incluido anti-TNF) Sepsis. Absceso intrabdominal. Oclusión intestinal Megacolon tóxico. Perforación libre Hemorragia masiva

ELECTIVAS: Enfermedad localizada Enfermedad refractaria Brotes agudos graves pese a tto adecuado de mantenimiento Manifestaciones extraintestinales graves refractarias a tto médico Retraso del crecimiento en niños Displasia

casos clínicos

Caso 1

Varón de 71 años con antecedentes de colitis ulcerosa (en tratamiento con Mesalazina 500mg 2-2-2) acude a Urgencias por >10 deposiciones acuosas en los últimos 3 días con rectorragia en las últimas 12h acompañado de dolor abdominal. No fiebre. No náuseas ni vómitos. No tto ATB los días previos. No clínica similar en los convivientes.

Exploración normal excepto abdomen doloroso a la palpación en flanco izdo. TR: no restos de sangre.

*Analítica: 18000 leucocitos, 76% neutrófilos

*Se cursa coprocultivo

*RX abdomen: patrón aéreo de distribución homogénea.

*Ingreso a cargo de Medicina Interna

TRATAMIENTO-Dieta con Elemental-Sueros-Ceftriaxona IV y Metronidazol IV-Prednisona 1mg/kg/día IV

*Coprocultivo negativo. Parásitos en heces negativo. Toxina Clostridium difficile en heces negativo.

DIAGNÓSTICOBROTE MODERADO DE COLITIS ULCEROSA

TRATAMIENTO DE ALTA-Continuar con Mesalazina 500mg 2-2-2-Corticoides orales en pauta descendente durante 4 semanas.-Cita en CCEE de Aparato Digestivo

Caso 2

Mujer de 30 años con antecedentes de colitis ulcerosa (en tto con Mezavant 2-0-2), derivada por su MAP por 1-2 deposiciones con sangre y moco de 4 días de evolución acompañado de fiebre >38ºC, un episodio de vómito y dolor abdominal localizado en FII. Ha estado tomando paracetamol. No afectación de otros convivientes. No toma de ATB previos.

Exploración física normal excepto abdomen doloroso a la palpación de flanco izdo y FII.

*Analítica: 11800 leucocitos con fórmula normal. BQ, resto de Hemograma y Coagulación normales.

*Se cursa coprocultivo

TRATAMIENTO

-Paracetamol 1gr 1/8h si dolor y/o fiebre-Dieta blanda-Continuar con Mezavant (Mesalazina) 2 comprimidos cada 12 horas-Pentasa (Mesalazina) supositorio 1/12h-Ver evolución y se le cita en CCEE de Aparato Digestivo en un mes.

JUICIO DIAGNÓSTICOBrote leve de Colitis Ulcerosa

BIBLIOGRAFÍA

Conductas de actuación en la Enfermedad Inflamatoria crónica intestinal, Manual Práctico 5º Edición, Ferring

Asociación Española de Gastroenterología: www.aegastro.es

www.fisterra.com/salud/1infoConse/eii.asp

www.fisterra.com/guias-clínicas/enfermedad-crohn/

Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología, de Dr. Miguel Montoro Huguet y Dr. Juan Carlos García Pagán.

Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas, de Julio Ponce García.

ESKERRIK ASKO!!!!!