MANEJO NUTRICIONAL DEL FRACASO INTESTINAL

Jose Carlos Salazar Quero

Sección de Gastroenterología, Hepatología y nutrición pediátricas.

H.H.U.U. Virgen del Rocío

CASO CLÍNICO

• AP: RNT (37 s). Embarazo único. FIV. Atresia de esófago con fístulatraqueoesofágica intervenida en las primeras horas de vida.Funduplicatura con Nissen a los 2 meses. Estenosis esofágicacicatricial en programa de dilataciones. Última dilatación hace 7 días.

• Posoperatorio de lactante de 4 meses que presenta cuadro de vólvulointestinal sobre hernia interna a través de bridas. Isquemia de 135 cmde intestino delgado desde unos 20 cm de ángulo de Treitz hasta unos35 cm de válvula ileocecal. Se realiza yeyunostomía terminal.

¿Es un fracaso intestinal?

1. No, porque aún le queda intestino.

2. No, porque es una insuficiencia intestinal.

3. Si, porque necesita aporte iv de nutrientes y líquido.

4. Si, aunque no necesita aportes iv de nutrientes y líquido.

1. Reducción de la función intestinal por debajo del mínimo para conseguir la absorción de macronutrientes, y/o agua y electrolitos, que requiere su suplementación intravenosa para lograr un crecimiento y estado de salud óptimos. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. L. Pironi et al.Clinical

Nutrition 35 (2016) 247e307

2. Insuficiencia intestinal: reducción de la función absortiva intestinal que NO requiera soporte iv para mantener el estado de salud y/o crecimiento.

Definición Fracaso Intestinal

1. Reducción de la función intestinal por debajo del mínimo para conseguir la absorción de macronutrientes, y/o agua y electrolitos, que requiere su suplementación intravenosa para lograr un crecimiento y estado de salud óptimos. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. L. Pironi et al.Clinical

Nutrition 35 (2016) 247e307

2. Insuficiencia intestinal: reducciòn de la función absortiva intestinal que NO requiera soporte iv para mantener el estado de salud y/o crecimiento.

Definición Fracaso intestinal

1. Reducción de la función intestinal por debajo del mínimo para conseguir la absorción de macronutrientes, y/o agua y electrolitos, que requiere su suplementación intravenosa para lograr un crecimiento y estado de salud óptimos. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. L. Pironi et al.Clinical

Nutrition 35 (2016) 247e307

2. Insuficiencia intestinal: reducciòn de la función absortiva intestinal que NO requiera soporte iv para mantener el estado de salud y/o crecimiento.

Definición Fracaso intestinal

¿Es un Intestino Corto?

• Isquemia de 135 cm de intestino delgado desde unos 20 cm de ángulo de Treitz hasta unos 35 cm de válvula ileocecal.

• En niños: • Longitud del intestino:

• RNT: 240 cm ID + 40 cm colon• 1 año: ID 380 cm

• Definición de Intestino Corto: <25% para la edad o necesidad de soporte iv.

• Longitudes remanentes: • 15 cm intestino delgado y válvula

+colon• 40 cm sin válvula

28% ID + Colon

¿Le colocaría un catéter venoso central permanente (Hickman® o Broviac®?

1. No, porque no necesita una NP.

2. No, porque es muy pequeño para ese tipo de catéteres.

3. Si, porque es candidato a NPD.

4. No, porque esperaría a la evolución en las siguientes semanas.

Nutrición enteral

FISIOLOGÍA

Vía mecánica, humoral y factores locales: Secretina, neurotensina, peptido YY, glucagón péptido 2

Aumento del flujo sanguíneo intestinal

Nutrición enteral

FISIOLOGÍA

Vía mecánica, humoral y factores locales: Secretina, neurotensina, peptido YY, glucagón péptido 2

Aumento del flujo sanguíneo intestinal

Nutrición enteral

FISIOLOGÍA

Vía mecánica, humoral y factores locales: Secretina, neurotensina, peptido YY, glucagón péptido 2

Aumento del flujo sanguíneo intestinal

Factores predictores de respuesta

• Edad.

• Válvula ileocecal.

• Inflamación mucosa gastrointestinal.

• Motilidad GI normal.

• Lugar del intestino resecado.

• Longitud intestino >10%

• Daño intestinal: infecciones, sobrecrecimiento, isquemia, estenosis.

hepática, infecciones CVCp, pérdidas de accesos vasculares.

EXPERIENCIA DEL EQUIPO MÉDICO

1. Fase:1. Ileo, trastornos motilidad.2. Diarrea profusa – deshidratación/alt electrolíticas

2. Fase:1. Semanas o meses2. Estabilizar y establecer un programa nutricional3. Promover la alimentación oral PERIODO VENTANA4. Evitar la afectación hepática

3. Fase: 1. “Destete” de la NP2. Mantener un crecimiento y desarrollo adecuados3. Hiperfagia

PRINCIPIOS DE LA NE EN EL SIC

• El objetivo de la NE es promover la adaptación intestinal.

• El uso precoz y mantenido de la nutrición enteral reduce la dependencia de la NP y sus complicaciones.

• La transición de NP a NE debe hacerse lo antes posible.

• El uso de alimentación oral tiene implicaciones en el desarrollo del niño nutricional, emocional y familiar.

• La NE debe administrarse a un ritmo que sea tolerado sin un aumento de las pérdidas, la distensión abdominal o los vómitos.

¿CUÁNDO INICIAMOS LA NE?1. A la semana de la intervención.

2. A los 3 días de la intervención.

3. A las 12 horas de la intervención.

4. Cuando el paciente lo permita.

En el postoperatorio, fundamental lareposición hídrica.

• Inicialmente 1ml iv / 1 ml pérdidas

• Posteriormente reponer lo que sepierda >2 ml/kg/h.

Un 4% del aporte calórico enforma enteral ya estimula laadaptación.

¿CUÁNDO?

LO ANTES POSIBLE

• Drenaje enteral claro, no bilioso y mínimo.

• Presencia de ruidos intestinales.

• Abdomen blando y no distendido.

¿CUÁNDO?

¿Con qué fórmula?

1. Fórmula de inicio.2. Fórmula extensamente hidrolizada con lactosa.3. Fórmula extensamente hidrolizada sin lactosa.4. Fórmula elemental.5. Lactancia materna.

¿Realmente hay una fórmula mejor que otra?

¿CON QUÉ FÓRMULA?

LACTANCIA MATERNA

HIDROLIZADO

HIDROLIZADO EXTENSO

ELEMENTAL

POLIMERICA

Disminuye la incidencia de ECN y acorta la duración de la NP

¿Realmente hay una fórmula mejor que otra?

¿CON QUÉ FÓRMULA?

LACTANCIA MATERNA

HIDROLIZADO

HIDROLIZADO EXTENSO

ELEMENTAL

POLIMERICA

Disminuye la incidencia de ECN y acorta la duración de la NP

A mayor complejidad de las moléculas, mayor carga de trabajo de los mecanismos implicados y mayor hiperplasia es producida

¿Realmente hay una fórmula mejor que otra?

¿CON QUÉ FÓRMULA?

LACTANCIA MATERNA

HIDROLIZADO

HIDROLIZADO EXTENSO

ELEMENTAL

POLIMERICA

Disminuye la incidencia de ECN y acorta la duración de la NP

A mayor complejidad de las moléculas, mayor carga de trabajo de los mecanismos implicados y mayor hiperplasia es producida

¿Útil en los casos de ausencia de ileon?

¿CÓMO?

1. Débito continuo a través de SNG.

2. Fraccionado a través de SNG.

3. Fraccionado por boca.

4. Tomas diurnas por boca y DC nocturno.

¿CÓMO?

• ORAL: • Más fisiológico• Prevención AVERSION ORAL

• NE: • Estómago: SNG: LO PREFERIBLE• Yeyunal

• A FAVOR: reduce el riesgo de aspiraciones. No demostrado.• En contra:

• nulo estímulo de la secreción gástrica y pancreática.• Se ha asociado a invaginaciones en pacientes con dismotilidad.• No se puede dar en bolos.

• Yeyunostomia: • en los casos de dismotilidad gástrica severa-RGE grave.• Alteraciones anatómicas gástricas.

COMBINAR AMBAS: NEDC

¿CUÁNTO?

1. 5 ml/hora (120 ml/24 h)

2. 1-2 ml/hora (24-48 ml/24 h)

3. 10 ml/hora (240 ml/24 h)

4. 15 ml/hora (360 ml/24 h)

¿Cuánto?

• Objetivos: • Lactantes: 140-180 ml/kg/d

• Niños: Holliday

• Necesidades calóricas (Schofield, OMS): 100 – 140 kcal/kg/d

AJUSTAR EN FUNCIÓN DE LA GANANCIA DE PESO Y LAS PÉRDIDAS

¿ A QUÉ RITMO?

EDAD INICIO (ml/h) Incrementos Objetivo

Lactantes 1 ml/h 2-3 primeros días: 1 ml/d 4º dia: 2-4 ml/d

6-8 ml/kg/h (160-180 ml/kg/d)

Niños 2-5 ml/h 2-3 primeros días: 1-2 ml/24 h4º día: 2-4 ml/d

100 ml/kg (Holliday)

• Pérdidas por heces: • <10 ml/kg/d ó <10 deposiciones/día: avanzar 10-20 ml/kg/d

• 10-20 ml/kg/d ó 10-12 deposiciones/día: no cambies

• >20 ml/kg/d o >12 deposiciones: reduce aportes o mantenlos

• Pérdidas por ostomía: • < 2 ml/kg/d: avanzar 10-20 ml/kg/d

• 2-3 ml/kg/d: no cambies

• > 3 ml/kg/d: disminuye o mantén aportes

Si las pérdidas por ostomía te imposibilidad aumentar el aporte calórico durante 7 días, incrementa la densidad calórica de la fórmula.

• Pérdidas por heces: • <10 ml/kg/d ó <10 deposiciones/día: avanzar 10-20 ml/kg/d

• 10-20 ml/kg/d ó 10-12 deposiciones/día: no cambies

• >20 ml/kg/d o >12 deposiciones: reduce aportes o mantenlos

• Pérdidas por ostomía: • < 2 ml/kg/d: avanzar 10-20 ml/kg/d

• 2-3 ml/kg/d: no cambies

• > 3 ml/kg/d: disminuye o mantén aportes

El descenso de la NP es isocalórico NO isovolumétrico

Si las pérdidas por ostomía te imposibilidad aumentar el aporte calórico durante 7 días, incrementa la densidad calórica de la fórmula.

• Pérdidas por heces: • <10 ml/kg/d ó <10 deposiciones/día: avanzar 10-20 ml/kg/d

• 10-20 ml/kg/d ó 10-12 deposiciones/día: no cambies

• >20 ml/kg/d o >12 deposiciones: reduce aportes o mantenlos

• Pérdidas por ostomía: • < 2 ml/kg/d: avanzar 10-20 ml/kg/d

• 2-3 ml/kg/d: no cambies

• > 3 ml/kg/d: disminuye o mantén aportes

El descenso de la NP es isocalórico NO isovolumétrico

Si las pérdidas por ostomía te imposibilidad aumentar el aporte calórico durante 7 días, incrementa la densidad calórica de la fórmula.

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Evolución

• Sufre 3 nuevas reintervenciones con nuevas resecciones.

• Se reconstruye el tránsito a los 2 meses y medio (7 meses de edad). Intestino remanente: 27 cm yeyuno y 30 cm de ileon.

• Tras la reconstrucción permite progresión en la NE (F Elemental). No permite aumentar el ritmo de 30 ml/h (720 ml/24h. Peso 6 kg. 90 kcal/kg/d).

¿Qué harían?

1. Nada.

2. Le añadiría aportes parenterales por una vía periférica.

3. Le cambiaría la fórmula por una hipercalórica.

4. Añadiría MCT y Dextrinomaltosa.

Evolución

• Empieza con pequeñas tomas (5ml) por boca

• Se añade MCT y DTM

¿Cuándo alimentación oral?

• Si el desarrollo del niño lo permite.

• La cantidad equivalente de una hora de NE puede ofrecerse vía oraltras 5 días de alimentación a débito continuo.• Durante ese tiempo la alimentación enteral por sonda debe suspenderse

• Puede ofrecerse 3-4 veces al día

• El equivalente de más de 1 hora de alimentación enteral puedeofrecerse por boca una vez alcanzado el volumen total de NEestimado y se haya demostrado ganancia de peso al menos durante 7días.

¿Qué haría?

1. Nada.

2. Le añadiría aportes parenterales por una vía periférica.

3. Le cambiaría la fórmula por una hipercalórica.

4. Añadiría más MCT y Dextrinomaltosa.

• Se cambió fórmula por una polimérica hipercalórica para lactantes.

• A los 10 días: • Aumento de las deposiciones.

• Restos mucosanguinolentos.

Seguimos avanzando…

¿Y ahora?

1. Dejaría a dieta absoluta.

2. Cambiaría la fórmula por una extensamente hidrolizada.

3. Cambiaría por fórmula elemental.

4. Nutrición mixta: NP+NE con fórmula elemental.

¿Y ahora?

1. Dejaría a dieta absoluta.

2. Cambiaría la fórmula por una extensamente hidrolizada.

3. Cambiaría por fórmula elemental.

4. Nutrición mixta: NP+NE con fórmula elemental.

Se volvió a la fórmula elemental añadiendo MCT, DTM y AA al 1%

Y seguimos avanzando…

• A los 10 meses, está ganando peso adecuadamente. Peso 7 kg (p2).

• Ingesta: • NEDC, F elemental 300 ml/10 h. + DMT + MCT.

• 4 tomas de 120 ml de la misma fórmula suplementada. Ofrecen por boca y completan por SNG.

¿Sugerencias?

1. Aumentaría el ritmo de la NE.

2. Cambiaría a fórmula polimérica hipercalórica.

3. Añadiría beikost.

4. Dejaría de completar las tomas por SNG.

Alimentación oral• Hacer variaciones en sabores y texturas.• Introducir uno a uno y ajustar según pérdidas.

• Usar bebidas isotónicas(>90mmol/l de Na): suero oral.

• Vegetales ricos en oxalatos son pobres en azúcares.• En pacientes con colon: cálculos renales de oxalato.• Citrato potásico: aumenta las pérdidas intestinales.

Alimentos ricos en fibra soluble: aguacate, plátano, judías verdes,

patatas, frutas cítricas sin piel, fruta en su jugo, avena, zanahoria, lentejas.

Alimentos ricos en oxalatos: café, te, refrescos cola, nueces, soja, vegetales

hoja verde, apio, mandarina, ruibarbo, chocolate, salvado de trigo.

Recomendaciones:

• Verduras: puré de patatas, zanahorias y calabacín. Evitar crudas.

• Legumbres: trituradas y pasapurés. Mezclar con arroz.

• Frutas: manzana, pera, plátano maduro. Resto: asadas y sin piel.

• Huevos, pescado, carne: libre las magras. Plancha/cocido.

• Lácteos: yogurt. Evitar quesos grasos, natas…

• Cereales: evitar integrales y azucarados.

• Líquidos: evitar azucarados.

CONCLUSIONES

• El fracaso intestinal necesita de un abordaje individualizado.

• La nutrición enteral es la base para lograr la adaptación intestinal.

• Es posible que se desarrollen reacciones no IgE mediadas en el curso de la enfermedad.

• Es necesario una monitorización constante y paciente del paciente.

Bibliografía

• Pironi L, et al. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clin Nutr. 2016;35(2):247-307.

• Dore M, et al. Ultrashort Bowel Syndrome Outcome in Children Treated in a Multidisciplinary Intestinal Rehabilitation Unit. Eur J Pediatr Surg. 2017;27(1):116-20.

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• Avitzur Y, Courtney-Martin G. Enteral approaches in malabsorption. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2016;30(2):295-307.

• Gosselin KB, Duggan C. Enteral nutrition in the management of pediatric intestinal failure. J Pediatr. 2014;165(6):1085-90.

• Neelis EG, et al. Promoting intestinal adaptation by nutrition and medication. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2016;30(2):249-61.

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• Forchielli ML, et al. Parenteral nutrition admixtures for pediatric patients compounded with highly refined fish oil-basedemulsion: assessment of physicochemical stability. Clin Nutr. 2014;33(6):1127-31.

• AR Barclay, et al. Systematic review: medical and nutritional interventions for the management of intestinal failure and its resultant complications in children.

• Squires RH, et al. Natural history of pediatric intestinal failure: initial report from the Pediatric Intestinal Failure Consortium. J Pediatr 2012;161(4).

Gracias por la atención