MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Sergio Cervera Bonilla, M.D.Cirujano General

Facultad de Medicina - Pontificia Universidad Javeriana

Hemorragia digestiva alta •Primera indicación de cirugía emergente en EAP•U.S 100.000 ptes sangran al año – 0.7-1.5/1000•Mortalidad 6-10%•Cese espontáneo 70-80%•40-50% de sangrados son por úlcera sangrante•Sólo 10% de úlceras son HP- AINES

Hemorragia digestiva alta •Corresponde al 85% de las HVD•Melenas 200 cc•Menos de 100 cc sangrado digestivo oculto•Normalmente en heces: 0.5-1.5 cc/dia

CLASIFICACION HEMORRAGIA DIGESTIVA

ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA

Agresores

1.Infección H.Pylori

2.Corticoides

3.AINES , ASA

4.Tabaco

5.Alcohol

Protectores

1.Secreción moco

2. HCO3

3.Flujo sanguíneo

4.Prostaglandinas

5.Capacidad de regeneración

Enfermedades Asociadas

1.Cirrosis

2.IRC

3.Zollinger Ellison

4.Hiperparatiroidismo

5. EPOC

1

223

4

Úlcera péptica Clasificación

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

HEMORRAGIA

PERFORACIÓN

OB

ST

RU

CC

IÓN

INT

RA

TA

BIL

IDA

D

5 – 10 %

• Tratar la complicación• Tratar la causa de la úlcera • Alterar al mínimo la fisiología

gastrointestinal

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

DIAGNÓSTICO Y MANEJO

EVALUACIÓN INICIAL

Cómo decidir si dar salida o no?

Cuál es el manejo inicial intrahospitalario?

ABCCRISTALOIDES ( COLOIDES)TRANSFUSIÓNBLOQUEADORES DE BOMBA MONITORIZACION ENDOSCOPIA TEMPRANA

Pará qué sirve la endoscopia?

Pará qué sirve la endoscopia?

Alternativas de tratamiento Médico

EndoscópicoRadiológico Quirúrgico

Hemorragia digestiva alta

Caso 1.Hombre 45 años, ingresa con

episodio activo de hematemesis en el triage. TA 98/68 FC 98x´ Fr 24x´.

Caso 1.Hombre 45 años, ingresa con

episodio activo de hematemesis en el triage. TA 98/68 FC 98x´ Fr 24x´.

úlcera Péptica

Hemorragia

mucosa

SSN inyectada

Vaso

Caso 1.Hombre 45 años, en piso post EGD y control

de sangrado, presenta hematoquezia abundante TA 110/80 FC 98x´ Fr 24x´, Hb

de control 9.0 ( con inicial de 12)

1 32

Cateter arterial con inserción de coils o gelfoam

Caso 2.Hombre 66 años, refiere vómito en cuncho de

café en casa, melenas de dos días. Antecedente de hepatopatía ( no conoce diagnóstico)

TA 140/90 FC 110x´ Fr 28x´. Ascitis, hepatomegalia, melenas al TR.

Caso 2.Hombre 66 años, refiere vómito en cuncho de café

en casa, melenas de dos días. Antecedente de hepatopatía ( no conoce diagnóstico)

TA 140/90 FC 110x´ Fr 28x´. Ascitis, hepatomegalia, melenas al TR.

Caso 3.Hombre 35 años, POP toracostomía por HPACP en tórax, numerosos episodios de vómito hasta que inicia con epigastralgia severa refractaria al

manejo. TA 130/80 FC 100x´ Fr 18x´.

Caso 3.Hombre 35 años, POP toracostomía

por HPACP en tórax, numerosos episodios de vómito hasta que inicia

con epigastralgia severa refractaria al manejo.

TA 130/80 FC 100x´ Fr 18x´.

MANEJO SEGÚN ETIOLOGÍA y GRADO DE RECOMENDACIÓN

MANEJO SEGÚN ETIOLOGÍA y GRADO DE RECOMENDACIÓN

• Sangrado activo sin que se logre la hemostasia endoscópica

• Sangrado profuso que impide la visualización y tratamiento endoscópico

• Sangrado que continua a pesar del tratamiento endoscópico

• Resangrado probado por endoscopia a pesar de tratamiento endoscópico técnicamente exitoso

• Pacientes de bajo riesgo, después de dos intentos fallidos de tratamiento endoscópico

• Pacientes de alto riesgo, después de un intento fallido • En várices esofágicas y gastritis erosiva muy raramente realizada

por la mortalidad inaceptablemente alta

Qué pacientes son candidatos a cirugía?

• Control rápido del sangrado

Qué buscamos en cirugía?

• Control de la causa

SuturaResección

Vagotomía

Qué buscamos en cirugía?

• Úlcera péptica

• Esofagitis• Gastritis

erosiva• Duodenitis

Várices

Gastropatía Portalhipertensiva

S. Mallory Weiss

Malformación vascular

Tumor

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRATAR LA CAUSA

ULCERA

VAGO DERECHO

VAGO IZQUIERDO

VAGOTOMÍA TRONCULAR

HIPERACIDEZ

PILOROPLASTIA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRATAR LA CAUSA

RESECCIÓN DEL ANTRO GÁSTRICO

VAGOTOMÍA

MASA DE CÉLULAS G

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Alterar al mínimo la fisiología gastrointestinal

Vago Posterior

Vago

Anterior

Vagotomía supraselectiva

Ulcera duodenal Úlcera Gástrica

RAFIA - VT Y DRENAJE

RAFIA - VT Y DRENAJE

ANTRECTOMIA VT

GASTRECTOMÍAVT

CONSIDERAR BIOPSIA DE LA ÚLCERA

ÚLCERA SUTURADA

Vagotomia troncular

piloroplastia

Vagotomía y rafia

ULCERA

VAGO DERECHO

VAGO IZQUIERDO

VAGOTOMÍA TRONCULAR

PILOROPLASTIA

Vagotomía y rafia

Billroth I

Ulcera Duodenal sangrante

Antrectomia

Vagotomía troncular

Vagotomía y resección

Reconstrucción Billroth I

Ulcera Duodenal

Antrectomía

Vagotomía troncular

Gastroduodenostomía

Reconstrucción Billroth II

Yeyuno

Gastroyeyunostomía

Gastro

yeyunostomia

en Y de Roux

Reconstrucción en Y Roux

Caso 1.Hombre 45 años, en piso post EGD y control de sangrado, presenta HEMATEMESIS abundante

TA 80/40 FC 120x´ Fr 24x´, Hb 6.0.En nueva endoscopia este hallazgo en el antro

gástrico impide control del sangrado…….