MANIPULACIÓN MIOFASCIAL

INTRODUCCIÓN

La fascia se ha estudiado tanto anatómica como funcionalmente durante los últimos 40 años revelando importancia fundamental en la biomecánica y aunque tienen a los clínicos interesados, ha habido pocos intentos de unir la literatura en una sola revisión.

Su relación íntima al sistema neuromuscular la liga a un rol fundamental en la acción de varios músculos provocando que actúen en cadena para la ejecución correcta de una función y así lograr la ejecución del movimiento deseado. Es reconocida la continuidad de la fascia entre regiones y su papel clave en la coordinación de la actividad muscular actuando como órgano propioceptivo en todo el cuerpo. Estas consideraciones son muy superiores a la importancia de la fascia de visión en un contexto regional solo.

La injuria o instalación de patrones motores aberrantes altera la tensegridad biomecánica provocando la cronicidad de la disfunción desencadenando alteraciones motoras compensatorias en otros segmentos que muchas veces son los sintomáticos.

La resolución de la disfunción debe integrar la restauración de las fuerzas tensiles miofasciales y las relaciones de activación de los diferentes eslabones comprometidos en el patrón disfuncional.

En este curso se entregan las directrices necesarias para comprender el rol de la manipulación fascial y el entrenamiento de las cadenas neuromiofasciales para la restauración del movimiento normal entregando las herramientas necesarias para colaborar en resolver la disfunción motriz.

OBJETIVOS:

1 Manejar conceptos de tensegridad para la resolución de la disfunción. 2 Estudiar el papel de la fascia en la transferencia de tensiones que gobiernan la interacción de los diferentes

segmentos corporales. 3 Manejar técnicas de inducción miofascial. 4 Conocer la interacción de diferentes segmentos corporales a través de la relación entre los diferentes eslabones

de la cadena neuromiofascial y entre diferentes cadenas neuromiofasciales. 5 Identificar segmentos y cadenas disfuncionales.

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INDICE La fascia…………………………………………………………………………………………………. 3

Las formas anatómicas e histológicas de la fascia…………………………………... 4

Los Miofibroblastos………………………………………………………………………………… 7

Expansiones fasciales de entesis…………………………………………………………….. 9

Inervación fascial…………………………………………………………………………………... 10

Las funciones de la fascia………………………………………………………………….….. 11

Consideraciones regionales de la fascia………………………………………………... 15

Plasticidad del tejido conjuntivo…………………………………………………..………. 16

La formación de la red fascial………………………………………………………………. 17

Aplicación del doble saco a los músculos………………………………………………. 18

Aparato locomotor como estructura tensegrítica…………………………………. 19

Centro de Coordinación (CC)………………………………………………………………… 20

Nomenclatura de los Centro de Coordinación………………………………………. 21

Alteración de Sustancia fundamental…………………………………………………… 22

Efectos de la manipulación…………………………………………………………………… 23

Aplicación de la técnica de Inducción miofascial…………………………………… 25

Tibial posterior ME TA…………………………………………………………………………………….. 26

Aductores ME CX…………..……………………………………………………………………………….. 26

Gastrocnemio - Sóleo RE TA…………………………………………………………………………… 27

Isquiotibiales RE GE…………………………………………………………………………………………. 27

Tensor de la Fascia Lata ME GE…………………………………………………………………………. 28

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Paravertebral RE LU…………………………………………………………………………………………… 28

LA FASCIA

'Fascia' es un término vago que se deriva del latín para una banda o vendaje. Durante mucho tiempo ha sido utilizado por algunos anatomistas para abrazar un espectro de tejidos mesenquimales indiferenciados que se envuelven alrededor de órganos "especializados". La implicación inherente de esta visión tradicional es que las fascias son residuos insignificantes que son menos importantes que los tejidos con los que están asociados. Cada vez más, los errores de esta hipótesis están siendo expuestos y, sin duda, la fascia es de gran importancia para muchos Cirujanos, Fisioterapeutas, Ortopedistas, Osteópatas, Quiroprácticos y otros profesionales que trabajan en disciplinas relacionadas con la salud.

El significado clínico de la fascia nos tienta a entrar en el campo en forma multidisciplinaria con las herramientas que la ciencia moderna ofrece. El sistema Neuromiofascial sostiene muchas de las claves para la comprensión de la acción muscular y el dolor musculoesquelético, por ejemplo, Langevin en el 2007 demostró que las diferencias sutiles en la forma en que las agujas de acupuntura son manipuladas pueden cambiar la forma de las células en la fascia.

Los anatomistas han distinguido siempre entre la fascia superficial y profunda (Fig. 1), aunque para muchos cirujanos, " fascia " es simplemente “fascia profunda”. La fascia superficial es considerado tradicionalmente como una capa de tejido conjuntivo o tejido adiposo areolar inmediatamente debajo de la piel, mientras que fascia profunda es un tejido conectivo denso más dura que continúa con él. La fascia profunda se dispone comúnmente como hojas y por lo general se forma una media alrededor de los músculos formando perimisio, epimisio y endomisio conectando hasta el mismísimo huso neuromuscular.

Figura 1. Representación esquemática de una sección transversal a través de la parte superior de la pierna que muestra las posiciones relativas de la Fascia superficial (SF) y la fascia profunda (DF) en relación a la piel (S) y los músculos. Nótese cómo la fascia profunda, en asociación con los huesos tibia (T) y el peroné (F) y septos intermuscular (ES) forma una serie de compartimentos osteofasciales que alojan los extensores, peroneos (PER) y flexores.

Fascias son continuas entre sí a lo largo de las extremidades. Gerrish (1899), por ejemplo, implora a los estudiantes de su tiempo a observar la continuidad de las membranas fibrosas, es decir, cómo los tendones, los ligamentos y fascias mezclan con el periostio, cómo ambos tendones y fascias pueden funcionar como los ligamentos y los tendones de cómo pueden llegar a ser las expansiones fasciales. Más recientemente, Gerlach y Lierse (1990) han hecho hincapié en el papel unificador de tejido conectivo en los miembros y se refieren a la integración de un "sistema óseo - fascia – tendón”. Además, es poco práctico en un artículo tal como la actual a considerar fascia sólo como sinónimo de "tejido conjuntivo".

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Las formas anatómicas e histológicas de la fascia

La presencia de una capa significativa de grasa en la fascia superficial es un rasgo humano característico (el panículo adiposo). La misma fascia subcutánea es típicamente un tejido areolar que permite que la piel se separe fácilmente de los tejidos subyacentes (Le Gros Clark, 1945).

La fascia superficial transmite los vasos sanguíneos y los nervios hacia y desde la piel y a menudo promueve el movimiento entre el tegumento y estructuras subyacentes. La movilidad de la piel protege el tegumento y las estructuras profundas. La movilidad es promovida por varias hojas de fibras de colágeno, junto con la presencia de elastina (Kawamata et al, 2003). La independencia relativa de las láminas de colágeno entre sí promueve una piel de deslizamiento y estiramiento adicional lo proporciona un realineamiento de las fibras de colágeno dentro de las laminillas. La piel es llevada de nuevo a su forma y posición original por la retracción elástica cuando se retiran las fuerzas deformantes. Kawamata et al (2003) señalan que una de las consecuencias de las características del movimiento de promoción de la fascia superficial es que los vasos sanguíneos y los nervios en su interior puedan adaptarse a las diferentes posiciones y tensiones de la piel en relación con las estructuras más profundas.

Hay algunos sitios donde la piel está estrechamente vinculada a los tejidos subyacentes para evitar o restringir el movimiento, como en los aspectos palmares o plantares de las manos y los pies (Fig. 2). Si el movimiento se permite que ocurra aquí en planos faciales, entraría en conflicto con los requisitos de facilitar un agarre firme. Por lo tanto, el tejido conectivo laxo es escaso por debajo de la piel en las palmas y plantas. De hecho, es completamente ausente en los pliegues de los dedos en los lados palmares de las articulaciones interfalángicas, de modo que la piel cubre inmediatamente vainas tendinosas fasciales. Esto explica por qué las heridas punzantes en los pliegues conllevan un riesgo de infección para estas estructuras (Fifield, 1939).

Figura 2: Una vista de baja potencia de un corte sagital a través de un dedo en la zona de la articulación interfalángica distal. Note cómo la piel (S) en el lado palmar está íntimamente asociada con una región de espesor de la fascia densa (DF) que ancla en posición y deja que se deslice en el interés de un agarre firme. A un nivel más profundo, los haces de fibras fasciales (flechas) se mezclan con la grasa, para formar un tejido fibro- adiposo tolerante a la presión (FT). Falange distal (DP), falange intermedia (IP).

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La Fascia en forma de tejido conectivo laxo, rodea las fibras del músculo esquelético (que forman el endomisio) y crea películas delgadas de tejido entre los músculos adyacentes (peri y epimisio) (Fig. 3). Una vez más, tales fascias son importantes en la promoción de movimiento, que permite que un músculo o fibras se muevan independientemente de su vecino.

Figura 3: Imagen de microscopía electrónica en la cual se ven claramente las diferentes capas fasciales íntimamente relacionadas con las fibras musculares, las cuales no aparecen en la imagen, dejando sólo al descubierto la red fascial desde las capas más densas y fibrosas del Epimisio (EP), el perimisio (P) y el endomisio (E).

Por el contrario, la profundidad de la fascia en las extremidades y la espalda son típicamente hojas de tejido conectivo denso que tienen un gran número de fibras de colágeno muy juntos. La célula dominante es un fibroblasto, aunque la acumulación de fibras de estrés de actina dentro de estas células en respuesta a una carga mecánica ha llevado a algunos autores a considerar muchas de estas células a ser Miofibroblastos (Schleip et al, 2007).

Sus fibroblastos residentes son parte integral de mecanotransducción. Se comunican entre sí a través de uniones comunicantes y responden al estiramiento del tejido por cambios en la forma mediadas a través del citoesqueleto (Langevin et al 2005; Langevin, 2006). En el tejido estirado, las células son de tipo lámina y tienen cuerpos celulares grandes, mientras que en el tejido sin estirar, que son más pequeñas y dendríticas, y tienen numerosos procesos (Langevin et al, 2005). Según Bouffard et al (2008), un breve aumento de su tensión disminuye el TGF-β1 que media la fibrilogénesis, pudiendo ser pertinente para el despliegue de las técnicas de terapia manual para reducir el riesgo de fibrosis después de una lesión. Como Langevin et al (2005) señalan, tales respuestas celulares sorprendentes con carga mecánica sugieren cambios en la señalización celular, la expresión génica y la adhesión célula-matriz.

Los cambios en la forma celular también pueden influir en la tensión con el propio tejido conectivo. Las muchas contribuciones importantes de Langevin y sus colegas en los últimos años tienen importantes implicaciones para la comprensión de la base de las respuestas terapéuticas a la manipulación física de la fascia.

No obstante, cuando la fascia densa está sujeta a importantes niveles de compresión, por ejemplo en retináculos (Benjamin y Ralphs, 1998; Kumai y Benjamin, 2002) o en partes de la fascia plantar, las células tienen un fenotipo

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condrocítico y el tejido puede ser considerado como fibrocartílago. El mismo caso ocurre en la zona del retináculo extensor en la muñeca (Fig. 4). Sin embargo, otras formas de fascia pueden considerarse las mezclas de tejidos fibroso y adiposo (tejido fibro- adiposo). Esto es especialmente característico de las palmas, las plantas y las almohadillas palmar / plantar de los dedos de manos (fig. 2) y pies.

Figura 4. Una sección transversal a través del retináculo extensor (ER) del antebrazo en la región del tendón del extensor cubital del carpo (ECU). Nótese cómo el propio retináculo fibroso es en gran parte, pero que su entesis cubital es fibrocartilaginosa (FC).

Los mastocitos también se encuentran en el tejido conectivo (Fig. 5), junto con una población variable de células "inmigrantes" que han entrado en la fascia mediante la migración a través de las paredes de los vasos sanguíneos finos que cursan a través de ellos. Estos esencialmente representan células blancas de la sangre o de sus productos de diferenciación que comprenden los linfocitos, granulocitos y macrófagos. Todas las formas de fascia contienen colágeno y / o fibras elásticas, aunque claramente fascia profunda está más densamente poblada por fibras de tejido conectivo que areolar.

Figura 5. Una extensión de la fascia superficial de rata que muestra la presencia de bultos pálidos de las fibras de colágeno (C) de diferentes espesores y fibras oscuras delgadas de elastina (E). También hay un gran número de células cebadas, en gran medida granulados (MC). La mayoría de las otras células son sólo reconocible por sus núcleos y es probable que sean fibroblastos (F).

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Textos histológicos estándar proporcionan un amplio tratamiento de los tipos de células del tejido conectivo y hay unificación en que el fibroblasto es obviamente una célula clave en la fascia, además, ya se ha prestado una gran atención a esta célula por los biólogos del tejido conjuntivo y por lo tanto el interés se centra en los artículos actuales relativo a la sugerencia de que son muchos fibroblastos fasciales realmente mejor vistos como “Miofibroblastos”.

Los Miofibroblastos

El término “Miofibroblastos” surgió a partir de estudios de curación de heridas en la década de 1950 que se estaban realizando en el momento en el concepto del citoesqueleto estaba emergiendo (Gabbiani, 2003, 2007). Los miofibroblastos se consideraban como los fibroblastos que adquieren características de células musculares lisas cuando el tejido de granulación se desarrolla en una herida. La acumulación de las fibras de estrés de actina y el desarrollo de adherentes y empalme del hueco entre las células, permiten a las células para convertirse en contráctil y ayudan a cerrar los bordes de una herida (Gabbiani, 2007). Tras el cierre de heridas, miofibroblastos normalmente disminuyen en número por apoptosis (Desmouliere et al. 1997). Sin embargo, en determinadas circunstancias patológicas, pueden permanecer y su presencia a largo plazo se cree que están asociadas con un amplio espectro de condiciones fibróticas (Gabbiani, 2003).

Un buen ejemplo es la contractura de Dupuytren (Fig. 6), que se asocia con el desarrollo de nódulos de células proliferativas en la aponeurosis palmar que se avanza para formar cordones de colágeno contráctiles (Satish et al, 2008). Tanto los nódulos y en particular las cuerdas contienen miofibroblastos.

Figura 6: Contractura de Dupuytren, nótese nódulos proliferativos en la aponeurosis palmar formada por cordones de colágeno contráctiles que se vuelven fibróticas.

Las alteraciones principales visibles en la fascia son la formación de fibrillas de colágeno de gran diámetro y la aparición de miofibroblastos.

Vale la pena señalar que, aunque hay cambios en el citoesqueleto de actina en fibroblastos de tejido conectivo laxo sometidos a estiramiento, las células no forman fibras de estrés verdaderos y son por lo tanto no miofibroblastos (Langevin et al, 2006).

Las células se pueden contraer in vitro, Schleip et al (2007) especulan que las contracciones son similares a las en vivo y pueden ser lo suficientemente fuerte como para influir en la mecánica de la espalda baja. Aunque esta es una

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sugerencia interesante que es digno de una exploración más profunda. Se debe tomar nota de que las fibras musculares verdaderas (tanto liso y esquelético) a veces se encuentran en la fascia, por ejemplo, las fibras musculares lisas forman “músculo” en la fascia superficial del escroto y las fibras musculares esqueléticas forman los músculos de la expresión de la fascia en la cabeza y el cuello.

Las fascia poseen unas células llamadas miofibroblastos capaces de ejercer una fuerza contráctil importante. Esta forma una parte media entre las células del musculo liso y el fibroblasto tradicional. Los MFB están muy activos durante la cicatrización de heridas y la formación de cicatrices ayudando en la resolución de desgarro y formación de tejido nuevo. Los MFB están presentes en las fascias sanas, también se encuentran en meniscos, ligamentos, tendones y capsulas viscerales. Su densidad varía con los ejercicios, actividad física y en el cuerpo. Estos no reciben estimulación para contraerse, influyen en su contracción la tensión mecánica y citocinas y oxitocinas. Su contracción es lenta, tarda 20-30 minutos en establecerse y se mantiene durante una hora. Están diseñadas para cargas mantenidas con actuar lento y bajo estimulación química y no neural.

Un fibroblasto sometido a tensión mecánica se diferencia en protomiofibroblasto fabricando actina para lograr diferenciarse en un MFB (Fig. 7).

Existe una conexión desde la sustancia fundamental y proteína de la matriz en el sistema del citoesqueleto, que funciona desde la célula hacia la matriz. Estas integrinas transmiten la tensión compresión local, con alta capacidad de respuesta. Estas conexiones se deben a la tensegridad y cambian frente a una actividad de la célula, actividad corporal o estado de la matriz.

Figura 7: Los fibroblastos normales (A) contienen actina en su citoplasma e integrinas que los conectan en la matriz, no forman complejos de adhesión. En el estado de Protomiofibroblasto (B) forman complejos de adhesión a través de la membrana celular. Los MFB maduros (C) muestran un mayor número de fibras de tensión permanente formadas por las actina del músculo liso, así como adherencias locales extensas que permiten que la actina traccione de la Matriz Extra Celular (MEC) a través de la membrana. ( Tomasek J. et al, 2002).

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Expansiones fasciales de entesis

La región donde un tendón, ligamento o cápsula articular se adhiere a un hueso (su entesis) es una zona de gran concentración de fuerzas, ya que representa el punto de encuentro entre los tejidos duros y blandos. En consecuencia, entesis están diseñadas para reducir la concentración de tensiones, y las adaptaciones anatómicas para hacerlo son evidentes a nivel de macroestructura, histológica y molecular. Así, muchos tendones y ligamentos estallan hacia fuera en su sitio de unión para ganar un amplio control sobre el hueso y generalmente tienen expansiones fasciales que les vinculen con las estructuras vecinas. Tal vez el más conocido de ellos es la aponeurosis bicipital que se extiende desde el tendón de la cabeza corta del bíceps braquial para rodear los músculos flexores del antebrazo y se mezclan con la fascia profunda antebraquial (Fig. 8). Eames et al (2007) han sugerido que esta aponeurosis puede estabilizar el tendón del bíceps braquial distal. De este modo, se reduce el movimiento cerca de la entesis y por lo tanto la concentración de tensión en ese sitio.

Figura 8: La aponeurosis bicipital (BA) es un ejemplo clásico de una expansión fascial que surge de un tendón (T) y disipa parte de la carga fuera de su entesis (E). Tiene su origen en esa parte del tendón asociado con la cabeza corta del bíceps braquial (SHB) y se mezcla con la fascia profunda (DF), que cubre los músculos del antebrazo. La presencia de tal expansión en un extremo de sólo el músculo, significa que la fuerza transmitida a través de los tendones proximal y distal no puede ser igual. Cabeza larga del bíceps braquial (LHB).

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Otro ejemplo de una expansión fascial que surge de un tendón es la que emana del tendón del cuádriceps, ya que se une al polo superior de la rótula. Aquí, hay una hoja fascial que pasa por delante de la rótula para contribuir fibras superficiales al tendón patelar (Toumi et al, 2006). En una manera similar, el tendón de Aquiles no sólo se adhiere a la cara posterior del calcáneo, pero también tiene continuidad fascial tanto con la aponeurosis plantar sobre la parte posterior del talón (Madera Jones, 1944; Snow et al 1995; Milz y col, 2002) y con los septos fibrosos de la almohadilla grasa del talón. Hay numerosas hojas fasciales, en gran medida no reconocidos, que interconectan los tendones y los ligamentos en el pie. Entre las más conocidas son las expansiones tendinosas del tibial posterior que se unen a todos los huesos del tarso en el pie, excepto el astrágalo.

Inervación fascial

Varios informes sugieren que la fascia está inervada ricamente, y abundantes terminaciones nerviosas libres y encapsulados (incluyendo corpúsculos de Ruffini y Pacini) se han descrito en varios sitios, incluyendo la fascia toracolumbar, la aponeurosis bicipital y varios retináculos (Stilwell, 1957; Tanaka y Ito, 1977; Palmieri et al, 1986; Yahia et al, 1992; Sanchis-Alfonso y Rosello-Sastre, 2000; Stecco et al, 2007). Sin embargo, a veces es difícil decidir a partir de la literatura si una pieza particular de fascia profunda es en sí misma inervada o si las fibras nerviosas se encuentran en su superficie o en el tejido areolar o adiposo asociado a él.

Los cambios en la inervación pueden ocurrir patológicamente en la fascia, y Sanchis -Alfonso y Rosello -Sastre (2000) reportan el crecimiento hacia el interior de las fibras nociceptivas, inmunorreactivas a la sustancia P, en el retináculo lateral de la rodilla de los pacientes con problemas de mal alineamiento patelofemoral.

Stecco et al (2008) sostienen que la inervación de la fascia profunda se debe considerar en relación con su asociación con el músculo. Señalan, como otros también lo han hecho (véase más adelante en “Funciones de la fascia”) que muchos músculos transfieren su tracción a las expansiones de la fascia, así como a los tendones. Por tales medios, partes de una fascia particular pueden ser tensados selectivamente de manera que se activa un patrón específico de propioceptores.

A pesar de la aportación de los estudios anteriores, nuestra comprensión de la inervación fascial es todavía muy incompleta y es probable que existan diferencias regionales de significado funcional. Vale la pena señalar que Hagert et al (2007) distinguen entre los ligamentos en la muñeca, que son mecánicamente importante aún estando pobremente inervados y los ligamentos con un papel clave en la percepción sensorial que son inervados ricamente. Hay una diferencia histológica correspondiente, en los ligamentos sensoriales hay más tejido conectivo suelto visible en sus regiones exteriores (en la que se encuentran los nervios). Estudios comparables no están disponibles para fascia profunda, aunque Stecco et al (2007) señalan que la aponeurosis bicipital y la expansión tendinosa del pectoral mayor se encuentran densamente inervadas al igual que la fascia con el que se fusionan. Donde los nervios son abundantes en los ligamentos, los vasos sanguíneos también son prominentes (Hagert et al, 2005). Uno podría anticipar resultados similares en la fascia profunda.

Los nervios fasciales también serían comúnmente rodeados de tejido conectivo laxo (Hagert et al, 2007). Los niveles de carga mecánica a la que el tejido conectivo denso está adaptado no es probable que sean conducentes a tener nervios, pero si a fibras de colágeno densamente empaquetadas. En la parte distal de la iliotibial, donde la carga tensíl es altísima, es el tejido adyacente a la fascia profunda que está más visiblemente inervado que la propia fascia (Fairclough y col, 2006) (Fig. 9).

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Figura 9: El tracto iliotibial (ITT) es una estructura fascial que se compone de tejido conectivo denso. En la región del epicóndilo lateral del fémur, que se yuxtapone a un área de tejido adiposo que se encuentra inmediatamente profunda a ella, que contiene fibras nerviosas prominentes (NF).

Algunas de las fibras nerviosas asociadas con la fascia son adrenérgicas y propensos a estar involucrados en el control del flujo sanguíneo local, especialmente los asociados a tejido conectivo laxo y fascia subcutánea, pero otros pueden tener una función propioceptiva, como las fascias conectivas misiales e intermusculares.

Las funciones de la fascia

Creación de compartimentos distintivos para los músculos y actuación como ectoesqueleto.

El carácter inflexible de la fascia profunda le permite servir como un medio de contención y separación de grupos de músculos en espacios relativamente bien definidas llamadas “compartimientos”. La fascia profunda integra estos compartimentos y transmite la carga entre ellos. Como el papel de compartimentar fascia profunda es una función que realiza en conjunto con los huesos asociados y septos intermusculares (Fig. 1), los compartimentos son a veces llamados compartimentos osteofasciales. Los compartimentos se nombran generalmente según su posición (anterior, posterior, medial, lateral, etc.) o las acciones de sus músculos contenidos (flexores, extensores, eversores, aductores, etc.)

No es de extrañar que la entesis fascial se ha implicado en lesiones por uso excesivo, por ejemplo, el síndrome de estrés de la tibia medial (Bouche & Johnson, 2007). Estos autores han sugerido que el efecto tienda de campaña de los tendones asociados con la contracción muscular excéntrica en el compartimento posterior de la pierna aumenta la carga de tracción sobre la fascia profunda. Esto se retransmite en última instancia al sitio de unión de la fascia en la cresta tibial. Bouche & Johnson (2007) informaron de una relación lineal entre la tensión de uno cualquiera (o todos) de los tendones implicados y los niveles de deformación en la fascia de la tibia. La simple inspección de los especímenes cadavéricos en el que la contracción muscular se ha simulado tirando de los tendones con un actuador neumático, muestra una clara evidencia de tensión fascial. Su teoría fascial es apoyada por el hallazgo frecuente de los cambios inflamatorios en la fascia crural de los pacientes con dolor en las espinillas.

En la fascia profunda y los septos intermusculares también pueden servir para fijación muscular, esto hace que tales fascias sean particularmente gruesas (Grant, 1948). Uno de los anatomistas más influyentes del siglo 20 , el profesor Frederic Wood Jones, acuñó el término “ectoskeleton” para captar la idea de que la fascia puede servir como un sitio importante de inserción muscular, un “esqueleto del tejido blando” complementando la creada por los huesos (Wood

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Jones, 1944). Está claramente relacionada con el concepto moderno de "miofascia” que es popular entre los terapeutas manuales y para la idea de la transmisión de fuerza miofascial en el músculo esquelético, es decir, el punto de vista de que la fuerza generada por las fibras musculares esqueléticas se transmite no sólo directamente en el tendón, sino también a los elementos del tejido conectivo dentro y fuera del propio músculo esquelético (Huijing et al 1998; Huijing, 1999).

Varios autores han comentado que los músculos se insertan en la fascia. Así Kalin y Hirsch (1987) encontró que sólo ocho de los 69 músculos interóseos que estudiaron en los pies de la disección de cadáveres tenían inserciones a los huesos. En la gran mayoría de los casos, los músculos tenían extensos anexos a los ligamentos y la fascia que enlazan con eficacia los músculos para promover su contracción como una unidad coordinada. Un argumento similar es hecho por Chang y Blair (1985) en relación con las inserciones del aductor del pulgar. Estos autores describen inserciones prominentes a la fascia que cubre los interóseos palmares que no habían sido previamente grabados. A medida que interóseos palmares y aductores del pulgar son suministrados por el mismo nervio se ejecuta la función de aducción del pulgar (Mardel y Underwood, 1991), lo más probable es que las interconexiones fasciales promueven su actividad coordinada.

Una consecuencia interesante de reconocer es la existencia de rutas de fascia de transmisión de fuerza en los músculos con tendones en ambos extremos, las fuerzas dentro de estos tendones pueden ser desiguales (Huijing y Baan, 2001). Además, como Huijing et al (2003) señalan, los músculos, morfológicamente discretos desde el punto de vista anatómico, no pueden ser considerados unidades aisladas de control de fuerzas y momentos. Incluso se puede extender esta idea para abrazar el concepto de que los agonistas y antagonistas están acoplados mecánicamente a través de la fascia en algunas funciones (Huijing, 2007). Así Huijing (2007) argumenta que las fuerzas generadas dentro de un centro motriz pueden ejercerse en el tendón de un músculo antagonista y la transmisión de la fuerza puede ocurrir entre todos los músculos de un segmento de la extremidad en particular a través del sistema miofascial.

Si la cirugía a este "esqueleto" (notablemente fasciotomías emprendidas para reducir la presión intracompartimental) cambia la capacidad de generación de fuerza de los músculos de las extremidades es una pregunta válida que no parece que se ha abordado, aunque Huijing y Baan (2001) reportan significativos cambios en las fuerzas generadas por los músculos en el compartimento anterior de la pierna de una rata tras fasciotomía. Además, como los músculos vecinos pueden estar fuertemente unidos entre sí por tejido conectivo extramuscular, bien puede ser que las tenotomías en el tratamiento del codo de tenista afecten la transmisión de la fuerza de los músculos vecinos.

Wood Jones (1944) fue particularmente intrigado por la función ectoesquelética de la fascia en el miembro inferior. Él relató esto asociado a la postura erguida del hombre y a la importancia de ciertos músculos que ganan un apego generalizado a las extremidades inferiores cuando se ve como una columna de soporte de peso, en lugar de una serie de palancas que promueven el movimiento. Señaló al glúteo mayor y tensor de la fascia lata como ejemplos de músculos que se adhieren principalmente a la fascia profunda en vez de hueso.

La unión de aparentemente diversos músculos para una fascia común significa que la fascia se encuentra en una posición estratégica para coordinar actividad muscular. Esto no es sorprendente teniendo en cuenta el papel integrador de las vainas de tejido conectivo dentro de un músculo determinado, el aprovechamiento de la actividad de sus fibras musculares en un todo integrado. En un influyente artículo, Vleeming et al (1995) han puesto de relieve la importancia de la fascia toracolumbar para integrar la actividad de los músculos tradicionalmente considerados como pertenecientes a los miembros inferiores, miembros superiores, la columna vertebral o de la pelvis. Ellos han argumentado que un accesorio común a la fascia toracolumbar significa que el último tiene un papel importante en la integración de la transferencia de carga entre las diferentes regiones. Es así como la unión por medio de fascias de músculos relacionados en funciones específicas creó el concepto de cadenas Neuromiofasciales. En particular, han propuesto que el glúteo mayor y dorsal ancho (dos de los más grandes músculos del cuerpo) contribuyen a coordinar el péndulo

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contralateral como movimientos de los miembros superiores e inferiores que caracterizan a caminar, correr o nadar (Cadena Oblicua Posterior). Ellos sugieren que los músculos lo hacen debido a una adhesión común a la capa posterior de la fascia toracolumbar. Por lo tanto Barker et al. (2007) han argumentado a favor de un vínculo mecánico entre el transverso del abdomen y el movimiento en la zona neutral segmentaria de la parte posterior, a través de la fascia toracolumbar.

Stecco et al (2007, 2008) también nos han dado otros ejemplos de cómo fascias enlazan en las extremidades superiores numerosos músculos diferentes. Ellos sugieren que un nivel basal de la tensión que se produce en el panel frontal por medio de los flexores y en el panel posterior por los extensores, contribuyen a la continuidad miofascial y posiblemente activa patrones específicos de propioceptores asociados con patrones de movimiento. En otras palabras, si existen cambios importantes en la tensión fascial, existirán cambios en los patrones de movimiento.

Uno de los ejemplos más llamativos de cómo fascia conecta los músculos se refiere a los músculos extensores del antebrazo en la región del epicóndilo lateral. Aunque los textos de anatomía a menudo simplifican en gran medida la posición diciendo que los músculos extensores atribuyen al origen del extensor común, la realidad es bastante más compleja. Claramente, el área de hueso proporcionado por el epicóndilo lateral es insuficiente para unir los numerosos músculos en la parte posterior del antebrazo que surgen desde el origen del extensor común. Lo que ocurre es que en lugar de los músculos se unen entre sí en esta región a través de la fascia y por este medio que puede estar llena sobre una superficie limitada de hueso. Esto está bien ilustrado por el trabajo de Briggs & Elliott (1985), que diseccionó 139 miembros, y encontró que el extensor radial corto del carpo (el músculo más comúnmente asociado con el codo de tenista) en realidad esté conectado directamente a la región del epicóndilo en sólo 29 casos. Mucho más frecuentemente estaba vinculado a la fascia de extensor radial largo del carpo, extensor común de los dedos, supinador y el ligamento colateral radial.

La función circulatoria - apoyo de la fascia profunda - el fenómeno bomba muscular

Una función importante de la fascia profunda en las extremidades es la de actuar como un sobre de restricción para los músculos encuentran en la profundidad a ellos. Cuando estos músculos se contraen contra una fascia dura, gruesa y resistente, las venas y los linfáticos de paredes delgadas en los músculos se comprimen y sus válvulas unidireccionales no nos pueden garantizar que la sangre y la linfa se dirijan hacia el corazón.

La naturaleza anti- gravitacional de la "bomba muscular" asociado con la fascia crural se menciona frecuentemente en los textos de anatomía y tradicionalmente ha sido reforzada a generaciones de estudiantes por la observación de que los largos períodos de pie (por ejemplo, como con los soldados de guardia ceremonial) puede causar que la sangre se acumule en las piernas y los pies, lo que resulta en el retorno venoso inadecuado y desmayos. Comprender el papel de la fascia en las acciones musculares de bombeo del miembro inferior depende de una buena comprensión del sistema venoso. Según Meissner et al (2007), la bomba muscular de la pantorrilla es la más importante y tiene la mayor

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capacidad, pero está preparado por las bombas musculares en el pie. Ellos ven la influencia de bombas similares en el muslo además.

En ocasiones, la fascia profunda podría tener demasiada influencia moderadora sobre sus músculos contenidos, por lo que están en peligro de perfusión inadecuada debido a que sus vasos se ocluyen por períodos prolongados. El resultado se conoce como un "síndrome compartimental” y puede ser aguda o crónica. Síndromes de compartimiento agudo puede estar asociado con el trauma donde hay sangrado dentro del compartimiento o puede ser provocada por un yeso aplicado demasiado fuertemente a una extremidad. Síndromes crónicos de compartimiento se derivan de un aumento de la presión intra - compartimental inducido por el ejercicio que compromete la función neuromuscular normal (Bourne y Rorabeck, 1989). En vista de la importancia de las influencias gravitacionales de fascia profunda en la pierna, podría conjeturarse que fasciotomías perjudicarían seriamente las bombas venosas de la pantorrilla. Esta es la conclusión de Bermúdez et al (1998), quienes advierten que los pacientes que han tenido fasciotomías están en riesgo de desarrollar insuficiencia venosa crónica en el largo plazo.

El papel protector de la fascia

En ciertas regiones del cuerpo la fascia tiene una función protectora, por ejemplo la expansión fascial derivada del tendón de la cabeza corta del bíceps braquial que protege los vasos subyacentes, también tiene efectos mecánicos de la transmisión de la fuerza y estabiliza el propio tendón distal (Eames y cols., 2007). También hay hojas muy resistentes de tejido conectivo en las palmas y plantas.

La aponeurosis palmar en el primero, y de la aponeurosis plantar en el segundo (Fig. 10), protegen los vasos y nervios que corren profundo a ellos entre los extremos proximal y distales de la mano y el pie. También atan la piel al esqueleto. Sin embargo, la fascia en forma de tejido conectivo denso no es el más adecuado para proteger contra las fuerzas de compresión que actúan durante la marcha o de un agarre de fuerza, como la grasa es fluida y por lo tanto incompresible, es mucho mejor para esta tarea.

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La Figura 10: Parte central (C), media (M) y lateral de la aponeurosis plantar en la planta del pie. Tenga en cuenta la amplia unión de la aponeurosis al tubérculo medial del calcáneo (MCT) y las expansiones distales de la aponeurosis que pasa a los dedos menores (flechas).

Consideraciones regionales de la fascia

En las extremidades y la espalda, la fascia incluye el tracto iliotibial, el clavipectoral, axilar, braquial, antebraquial, toracolumbar, plantar, palmar, fascia crural y muchos retináculos y poleas que son cada vez más prominente hacia las partes distales del extremidades. Si bién se nombran individualmente según la región en donde se encuentren, es más importante ver fascia como un continuo del tejido conectivo en el cuerpo, dada la unión y la integración de sus diferentes regiones.

Myers (1987) ha argumentado persuasivamente que el enfoque tradicional de la disección anatómica viendo músculos como unidades independientes ha oscurecido los "trenes de la continuidad del músculo" que él describe de manera elocuente, también lo es el nombramiento y el estudio de una gran cantidad de fascias de forma aislada, una

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barrera para entender el panorama general de la función fascial. Por tanto, es fundamental tener en cuenta que el tejido conectivo laxo constituye una de las grandes autopistas del cuerpo, una ruta favorecida por la cual los vasos sanguíneos, los nervios y los vasos linfáticos viaje entre regiones (Wood Jones, 1944; Le Gros Clark, 1945), además de conectar físicamente músculos que comparten funciones comunes y específicas de forma global. La evidencia también se está acumulando para sugerir que la fascia tiene una función de integración importante como órgano propioceptivo y que puedan coordinar la acción de los diferentes músculos, actuando como un ectoesqueleto común que proporciona una gran superficie de agarre para la fijación muscular (Madera Jones, 1944).

Plasticidad del tejido conjuntivo

Las células del tejido conjuntivo fabrican materiales las cuales las reorganiza y a la vez sus propiedades, dependiendo de la actividad de cada persona y de sus lesiones. La tensión que soporta un material deforma y forcejea las uniones entre moléculas. Así los tejidos del organismo generan campos eléctricos cuando son sometidos a tracción o compresión, que son las fuerzas con la que actúan sobre un tejido afectado generando así una corriente eléctrica suave a través de los tejidos conocida como carga piezoeléctica.

Así, una tensión constante en músculos en una contracción isométrica o excéntrica, como por ejemplo en los músculos encargados de mantener la cabeza en su posición normal provoca una tensión que recorre la fascia localizada dentro y alrededor del musculo extendiéndose en ocasiones a lo largo de todo el meridiano miofascial. Un músculo elongado intentará recuperar su longitud de reposo y añadirá células y sarcomeras para rellenar los espacios. Si en cambio, se estira la fascia rápido, esta se desgarra constituyendo la lesión más frecuente del tejido conjuntivo. Si el estiramiento es progresivo se deformara modificando su longitud y manteniendo ese cambio. Es así como el músculo es elástico y la fascia plástica siendo esto no aplicado para todo los tejidos del cuerpo.

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También es importante saber que algunas disposiciones de colágeno puro tiene propiedades elásticas que

almacenan energía como por ejemplo el tendón calcáneo el cual se elonga y estira siguiendo la contracción isométrica del tríceps sural. Las moléculas de colágenos que son secretadas al espacio intersticial por los fibroblastos están polarizadas y se orientan a lo largo de la línea de tensión (Fig. 11) creando una correa que se opone a la tensión, unida por medio de enlaces de hidrógenos, proteoglicanos y sustancia fundamental, formando una matriz rígida.

Figura 11: Fibroblasto produciendo cadenas de tropocolágeno que se reorganizarán en forma lineal para componer la fibra de colágeno final.

Un músculo sobrecargado y mal nutrido posee una disminución de su funcionalidad, dolor por puntos gatillos y debilidad, aumentando el tixotropismo (cambio en la viscosidad con el tiempo en donde se hace menos viscoso) en la sustancia fundamental y aumento de toxicidad metabólica.

Para la adecuada resolución de estas alteraciones en el músculo se necesitan dos elementos que se logran con el movimiento o manipulación:

1. Una reapertura del tejido para ayudar a restablecer el flujo de líquidos, la función muscular y conexión del sistema nervioso sensorial y motor.

2. Reducción de la tracción biomecánica que provoca la sobrecarga del tejido.

La formación de la red fascial

Es importante destacar que cada capa primitiva da origen a múltiples órganos y sistemas, una observación mas detenida en la capa intermedia, el mesodermo está presente un engrosamiento en la línea media llamada notocorda, la cual da lugar a las vertebras y discos intervertebrales. Justo al lado de ella esta una sección llamada mesénquima la cual sus células son primogénitas de los fibroblastos y células del tejido conjuntivo las que migran a lo largo de las tres capas en donde secretan reticulina (forma inmadura de colágeno) al espacio intersticial, estas se une para formar una red que abarca todo el cuerpo. Además existen células mesenquimatosas de reserva que se transforman en cualquier tipo de tejido conjuntivo según lo que se necesite (Fig. 12) lo que nos llevaría a pensar que es el origen de la red fibrosa y de la fascia lo cual es una sola desde los pies hasta la cabeza pero con diferentes nombres según el segmento corporal al cual se encuentre. Esta red se puede desgastar con los años, desgarrar por una lesión, etc.

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Figura 12: Las células mesenquimatosas procedentes del mesodermo paraxial se distribuyen por las tres capas del embrión y forman la red reticular, el precursor de la red fascial.

El mesodermo rodea al endodermo, alcanzando la parte ventral y da origen a costillas, músculos abdominales y pelvis, soporte al tubo digestivo endodérmico. También llega a zona dorsal formando el arco neural de la columna vertebral y bóveda craneal que rodea y protege el SNC. Además da origen a los dos pliegues que unen las dos mitades del paladar.

Al lado del mesénquima se encuentra los tubos del celoma intraembrionario los cuales se unen en la parte anterior de la cabeza del embrión y dan origen a sacos fasciales del tórax y abdomen. Además de endocardio y pericardio y parte central diafragmática y de los pulmones encuentra con un doble saco. Además de sus regiones superiores e inferiores que forman las cúpulas del diafragma, peritoneo y mesenterio.

La estructura de doble o triple saco que rodea al cerebro y médula se desarrolla de la cresta neural con la piel en el exterior y el SNC en el interior (área donde se une mesodermo con ectodermo), de forma que las meninges se origina por la combinación de estas dos capas.

Aplicación del doble saco a los músculos

El aparato locomotor se construye siguiendo el modelo de doble saco. El saco fibroso que rodea músculos y hueso sigue el patrón descrito para el saco fascial que rodea a los órganos. El saco interno envuelve a los huesos y el externo a los músculos. El saco interno contiene tejido compacto (hueso y cartílago) que se alterna con el tejido líquido (líquido sinovial). Este saco que reviste al hueso se llama `periostio y cuando envuelve a las articulaciones se llama capsula articular y los ligamentos son engrosamientos de estos sacos internos. El contenido del saco externo al que

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llamamos musculo puede cambiar de estado y de longitud frente a una respuesta del Sistema Nervioso. Este saco se llama fascico, de revestimiento profundo, tabique intermuscular y/o miofascia.

Así, los músculos individuales son bolsillos del saco externo fijadas al saco interno al que llamamos inserciones musculares. El músculo al moverse impulsa la fascia, ésta se inserta en el periostio y tracciona el hueso. La fascia distribuye la tensión en sentido lateral hacia estructuras miofasciales vecinas, así la tracción ejercida sobre un tendón en un extremo del musculo no necesariamente debe ser soportada por la inserción del otro extremo.

Los meridianos fasciales se identifican con los meridianos con las líneas de tensión que recorren el saco externo (vaina miofascial) y que forman, deforman, reforman, estabilizan y mueven las articulaciones y esqueleto.

Aparato locomotor como estructura tensegrítica.

El sistema fibroso es una red fisiológica reactiva que abarca todo el cuerpo y que tiene igual importancia junto al sistema circulatorio y SNC. El termino tensegridad hace referencia a estructuras que mantienen su integridad por medio de un equilibrio de fuerzas de tensión continuas por todo la estructura que se oponen a fuerza de compresión continua. Se compone por la unión de los conceptos “Tensión + Integridad”. Esto nos ayuda a examinar el movimiento y todo lo relacionado a él. Las estructuras tensegrítica son de máxima eficacia, las fuerzas de tracciones se transmiten por la

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distancia más corta entre dos puntos. Los músculos cuelgan del esqueleto de estructuras estable y lo mueven, aproximándolos e influir en el movimiento (Fig. 13)

Figura 13: Ilustración de efecto de la tracción que generan grupos musculares a través del sistema fascial en el control de la postura e influencia en los movimientos.

En el cuerpo las fuerzas se distribuyen en lugar de localizarse. Una estructura tensegrítica combina componentes de compresión que tiran hacia afuera contra los componentes de tensión que tiran hacia adentro. Si están equilibradas, la estructura será estable. Se puede considerar a los huesos como componentes comprimidos primarios y la miofasciales como componentes traccionados circundantes que mantienen la relación entre los elementos comprimidos de diversas formas. Así los meridianos miofasciales de las vías anatómicas con frecuencias son bandas continuas de miofascia externa por lo que discurren las tensiones de hueso a hueso.

Las estructuras tensegrítica son más resistentes, se vuelven inflexibles y rígidas (hipertónicas) al aumentar la carga a las que son sometidas. Si una estructura tensegrítica se está cargada previamente, si están estirados los componentes tensiles a esto llamamos pretensión, soportando así mayor carga sin deformarse.

Centro de Coordinación (CC)

El centro de coordinación es el punto en el cual confluyen las líneas de fuerza generadas por la contracción muscular, debido a que los vectores de fuerza moldean direccionalmente la alineación de las fibras colágenas de la

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fascia, hay confluencia estructural de las líneas fasciales a estos puntos (Fig. 14), no hay que olvidar que los movimientos modelan nuestro conjunto, la tensión estimula la reproducción y la compresión la apoptosis. Cuando las fuerzas tensiles se alteran, estos centros se ven también alterados por estos cambios y es aquí en donde principalmente se producen los cambios vasculares que darán origen a sustancia fundamental gel y sus consecuencias. Están localizados en las fascias epimisiales, en disfunción, se forman adherencias periepimisiales y las descargas de las terminaciones nerviosas libres apuntan a la nocicepción transformándose en puntos de irradiación mayor a la palpación. Estos coinciden con Puntos gatillo, centros neurolinfáticos y por lo general son puntos de acupuntura.

Figura 14: Esquematización de la confluencia de las líneas de fuerza en la pantorrilla formando el Centro de Coordinación (CC). Nótese la direccionalidad de las líneas colágenas moldeadas por los vectores de tracción.

Nomenclatura de los Centro de Coordinación La escuela europea de inducción miofascial llegó a consenso impulsado por Stecco para detallar y denominar los centros de coordinación más influyentes del sistema. Los nombraron a través de dos siglas que abrevian la localización del Centro según la función de la fascia a la que corresponde, es así como se clasificaron en: Fascia de Antepulsión (AN) Fascia de Retropulsión (RE) Fascia de Mediopulsión (ME) Fascia de Lateropulsión (LA)

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Las otras dos siglas están dadas por la abreviatura del latín de la zona articular que más se ve influenciada por el centro de Coordinación (Fig. 15)

Figura 15: Tabla ilustrativa de la denominación del segundo par de siglas con las cuales se nombrarán los Centros de Coordinación. De esta forma, por ejemplo, el Centro de Coordinación situado en la fascia de antepulsión que influenciará directamente el comportamiento de la rodilla se denominará AN GE, que corresponde a la unión interepimisial entre el vasto lateral de cuádriceps y el recto anterior en el muslo medio. (Fig. 16 ).

Figura 16: Centros de Coordinación de Línea de antepulsión, retropulsión, Mediopulsión y Lateropulsión.

Alteración de Sustancia fundamental Debido a la hipomobilidad, cicatriz, sobreuso, posturas incorrectas, inflamación local, se provoca fibrosis y perdida del movimiento entre las capas obstruyendo el flujo vascular y linfático. En otras palabras, la disminución de carga tensiles sectoriales, disminuye la vascularización de puntos específicos tornando la Sustancia Fundamental más viscosa y junto a los cambios químicos y desaferencias adrenérgicas, aumentan las adherencias periepimisiales (Fig.17) tornando estos puntos más sensibles, densos y básicos. La restricción fascial

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es debida a un incremento en la síntesis de colágeno de gran diámetro por miofibroblastos que formarán entrecruzamientos, disminuyendo la flexibilidad y elasticidad. Estos cambios Impiden el deslizamiento normal de fibras alterando la tensión, la tensión crónica provoca puntos gatillo, los Centros de Coordinación de las tensiones fasciales “no coordinan” por aferencia errónea de las terminaciones nerviosas libres y por la mala adaptabilidad a las tracciones de los husos, es así como se sobrestimulan los centros de percepción, que están constituidos principalmente por las inserciones tendineas y anclajes fasciales (tendones, entesis y periosteo). En resumen, se crean enlaces diferentes y hay descoordinación y conflicto articular.

Figura 17: Adherencias periepimisiales en centro de coordinación ME GE, entre el vasto lateral y el tracto iliotibial (centro de percepción). VIEL, Reprogrammatión neuromotrice apies lésion des ligaments; 1991.

Efectos de la manipulación

Debido a las características tixotrópicas de la fascia y esencialmente de la Sustancia Fundamental, tenemos la potencialidad de cambiar la densidad de la estructura a través de la manipulación de los Centros de Coordinación y cambios tensiles en la línea fascial comprometida. Lo que buscamos a través de la inducción miofascial es provocar cambios químicos por medio de la revascularización en la sustancia fundamental y cambios estructurales en la línea fascial para devolver las características tensiles adecuadas al tren miofascial provocando el correcto feedback

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neurofisiológico mejorando la propiocepción y estableciendo los prerrequisitos necesarios para que el músculo se adapte al nuevo entorno mecánico. Gracias al tixotropismo fascial podemos lograr que los Miofibroblastos se puedan convertir en “músculo liso”, ejerciendo fuerza contráctil, todo esto estimulado fuerzas mecánicas

a) Restructuración de las fibras colágenas: Debido a que la composición fascial es de prácticamente 80% de fibras

colágenas, cualquier cambio aplicado directamente a este componente tendrá significativa trascendencia en su funcionalidad. Las técnicas de liberación miofascial tienen efectos sobre la Hiperplasia de fibroblastos y de la calidad de tejido colágeno, aumentando su peso específico (Cao, Hicks, Campbell, Standley, J. Manipulative Physiol. Ther; 2013) Según este estudio realizado en el 2013, Stanley y cols. Lograron detectar, además, una reorganización de la secuencia aminoácida de los tropocolágenos producidos por los miofibroblastos situados en fascias expuestas a liberación miofascial, recopilando mayor cantidad de Hidroxiprolina (aminoácido de alto peso) y prolina (característico de colágeno 1) en desmedro de la Cistina y Lisina (característicos de colágeno tipo 3). Colágeno 1 Colágeno 3 Gli – x – y – Gli – x – y – Gli – x- y – Gli Gli – x – y – Gli – x – y – Gli – x- y – Gli X= pro X= Cis - Pro Y= Hpro Y= Hpro También hay cambios en el citoesqueleto (actina) en fibroblastos sometidos a estiramiento, éstos no forman fibras de estrés (Langevin et al, 2006), un breve estiramiento disminuye el TGF - β1 que media la fibrilogénesis, reduciendo el riesgo de cicatrización/fibrosis después de una lesión. (Bouffard et al, 2008).

b) Solución de Sustancia Fundamental viscosa: Realizar el cambio de Gel a Sol en la sustancia fundamental en los Centros de Coordinación permitirá el deslizamiento entre colágenos, disminuyendo la tensión directa y sostenida en puntos específicos de la red miofascial que provocan estado de pretensión en terminaciones espirales del huso neuromuscular con la consiguiente facilitación a la contracción de las fibras involucradas. El mismo estudio realizado por Standley en 2013 arrojó que luego de liberación miofascial aumentaron las concentraciones de: Interleucina – 3 (estimula células madre). Angiogenina (potente estimulador de angiogénesis). IL – 8 (estimula la angiogénesis). Según estos resultados, la manipulación de los centros de coordinación alterados caracterizados por Sustancia Fundamental gel, aumento de adherencias interepimisiales e hipovascularazación, conllevarían al estímulo de la revascularización de la zona ayudando a la viscosidad ideal para colaborar con la restauración de la carga tensíl.

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Por otra parte, Okamoto, Masuhara e Ikuta en el Journal of Strength Conditions en el 2013 y casi en paralelo, eevidenció que la velocidad de onda del pulso braquial-tobillo disminuyó significativamente de 12,02 ± 105 a 10,74 ± 110 cm/s luego de la realización de manipulaciones miofasciales. Su hallazgo se fundamenta en que al ser las paredes vasculares más plásticas, éstas absorberían parte de la onda del pulso arterial haciéndolo más lento, efecto condicionado por el aumento de las aferencias adrenérgicas y el aumento de la concentración de óxido nítrico en plasma que aumentó significativamente de 20,4 ± 6,9 a 34,4 ± 17,2 mmol/L. Es importante señalar que el NO sanguíneo es el de regulador de la presión arterial y vasorrelajante directo sobre los vasos sanguíneos. Al disminuir la permeabilidad vascular, disminuye la inflamación local, además, es mediador de las funciones inmunes y desórdenes autoinmunes (Palmer, Ferrige, Mocada, Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium, derived relaxing; 1987), (Kato, Zorunski; J. Neurophisiology; Nitric oxide inhibitors facilitate the induccion of hipocampal long-term potentiation by modulating MNDA receptors. 1993). En cuanto, nuestros objetivos a la realización de la manipulación serán las de:

• Bajar el umbral de neuronas motoras. • Establecer adecuado estimulo propioceptivo. • Redireccionar vectores de tensión fascial.

Aplicación de la técnica de Inducción miofascial

Generalmente, los Centros de Coordinación alterados son puntos muy sensibles en los cuales debemos realizar nuestras manipulaciones junto a cambios tensiles. Las técnicas puristas como las descritas por Stecco son pocas veces

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bien toleradas por el paciente, y las de MFR no tienen la agresividad necesaria para provocar los cambios esperados. La técnica de inducción miofascial debe respetar la secuencia de pasos que se detallan a continuación, justamente para evitar el rechazo del paciente a la técnica y poder lograr nuestros objetivos.

a) Emplear tensión y presión suficiente para alcanzar la primera capa de resistencia. Se palpa el Centro de Coordinación esperando encontrar una zona muy sensible, parecida a la sensación de quemazón que el paciente puede describir como “un dolor como machucado” o “como cuando hago mucho ejercicio”, y algunas veces relatan sentir “un dolor rico”. Estos Centros de Coordinación sensibles pueden estar acompañados de bandas tensas musculares alrededor.

b) Pedir movimiento para saber si se está en el punto correcto. Muchas veces es muy difícil encontrar el Centro de coordinación, la tarea se hace mucho más fácil si pedimos al paciente realizar la función del músculo involucrado en el Centro de Coordinación afectado.

c) Una vez encontrado el Centro de Coordinación, nuestra zona de contacto debe anclarse en la piel, se debe crear una onda debajo del contacto, el que debe ser amplio y a medida de que evoluciona la técnica se hace más específico (Fig. 18), cuidando que la piel y el subcutáneo adiposo se deban mover juntos, este “rolling” debe pasar justo por encima del centro de Coordinación alterado cuidando no estimular Centros de Percepción como cápsulas articulares, tendones o ligamentos ya que se puede activar el reflejo miotático . Los cambios de contacto no se realizan si la sensación relatada por el paciente no cambia significativamente, en esto caso nos relatarán que “la sensación no es la misma que al principio” o bien que “duele mucho menos”.

Figura 18: Secuencia de los diferentes tipos de contactos. Siempre evolucionar desde las zonas de mayor amplitud de contacto como el antebrazo hasta lo más específico como la yema de los dedos.

d) Pasivo - estirado – activo – funcional. La secuencia del estado del musculo involucrado en la disfunción debe ser siempre como se describe. Las primeras manipulaciones son con el músculo en reposo, el indicador de cambio de estado es el mismo que para el cambio de contacto detallado en el punto c), evolucionando con el músculo estirado, mejor dicho, en una posición en la cual la línea fascial se encuentre en tensión. El tercer estado es solicitando la función muscular, las manipulaciones se hacen mientras se contrae el músculo, y por último, se solicita al paciente realizar un movimiento funcional que involucre la línea fascial comprometida mientras realizamos la liberación.

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Detallaremos algunos Centros de Coordinación, la manipulación de un punto nunca se hace aislada, es muy probable que una línea fascial en disfunción tenga muchos centros de Coordinación involucrados. Apuntamos el Centro de Coordinación más estrechamente relacionado y que necesariamente debe ser abordado. Conjuntamente apuntamos el punto de acupuntura (AC) relacionado con el Centro de Coordinación alterado al igual que el Punto Gatillo (PG).

Tibial posterior ME TA.

Junto a: Aductor. CC: Entre sóleo y Gastrocnemio medial. AC: KI 19. PG: Tríceps medial.

Aductores ME CX

Junto a: Abd. Contralateral. CC: Delante del grácil en tercio proximal. AC: LR 10. Dolor de ingle a rodilla (Add) Dolor muslo medial (Grácil)

Gastrocnemio - Sóleo RE TA 27

Junto a: Izquiotibiales. CC: Surco Tríceps. AC: BL 58. PG: Sóleo 3.

Isquiotibiales RE GE Junto a: Gastrocnemios. CC: Medial a bíceps femoral a mitad del muslo. AC: BL 37.

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Tensor de la Fascia Lata ME GE

Junto a: Corta del bíceps. CC: TFL, Sobre tracto iliotibial, en proximidad a c. corta de bíceps. AC: ST 3, GB 31. PG: TFL.

Paravertebral RE LU

Junto a: Izquiotibiales, Cuadrado lumbar. C.C.: masa de erectores L1 AC: BL 22 PG: Multifido, longuísimo M: Charnela DL E: Lumbares bajas.

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