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1
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POSTGRADO DE ODONTOPEDIATRIA NIVEL: ESPECIALIDAD
PULPOTOMIA MEDIANTE EL USO DE TRIOXIDO MINERAL AGREGADO Y SULFATO FERRICO EN MOLARES PRIMARIOS
(REPORTE DE CASO)
(Trabajo especial para optar al grado de Especialista en Odontopediatría)
Od. ADONIRAM BELLO
INVESTIGADOR RESPONSABLE
Dra. NANCY RIVERA
TUTORA
Maracaibo; Febrero 2010
2
PULPOTOMIA MEDIANTE EL USO DE TRIOXIDO MINERAL AGREGADO Y SULFATO FERRICO
______________________________
Od. Adoniram Bello
CI :14.507.533
Investigador Responsable
Residencia La Matilla Apto 1-C Sector Veritas Maracaibo Estado Zulia
______________________________
Dra. Nancy Rivera
C.I.: 3.108.911
Tutor
3
Bello Medina, Adoniram. Pulpotomia mediante el uso de trioxido mineral agregado y sulfato ferrico. Trabajo Especial para optar al Grado de Especialista en Odontopediatría. La Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. División de estudios para graduados. Programa de Postgrado de Odontopediatría. Nivel: Especialidad. Maracaibo, Venezuela 2008. Págs:
RESUMEN
El formocresol es el medicamento más empleado en pulpotomías vitales de molares temporarios. En la actualidad existen biomateriales como el Trióxido Mineral Agregado (MTA) y el sulfato férrico que han mostrado resultados clínicos favorables y mejores comparados con el formocresol. Objetivo: Describir la eficacia de la pulpotomía vital en dientes primarios mediante el uso de Trióxido Mineral Agregado (MTA) y Sulfato Férrico. Mediante Reporte de caso clínico Metodología: Este trabajo es una revisión documental con presentación de caso clínico a los cuales se les aplicaron las técnicas de pulpotomía vital con MTA y sulfato Férrico, Resultados Obtenidos: Se observo un satisfactorio comportamiento clínico en los pacientes que recibieron MTA y sulfato férrico así como también desde el punto de vista radiográfico la ausencia de lesiones periapicales, resorciones internas, movilidad, fístula; aumentando el pronóstico favorable de los molares primarios tratados con estas técnicas.
Palabras claves: Pulpotomia, MTA (Trióxido Mineral Agregado), Sulfato Férrico.
E-Mail: [email protected]
4
Bello Medina, Adoniram. PULPOTOMIA MEDIANTE EL USO DE TRIOXIDO MINERAL AGREGADO Y SULFATO FERRICO (REPORTE DE CASOS). Trabajo Especial para optar al Grado de Especialista en Odontopediatría. La Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. División de estudios para graduados. Programa de Postgrado de Odontopediatría. Nivel: Especialidad. Maracaibo, Venezuela 2008 pp:
ABSTRACT
Formocresol is the medicine that the dentist uses more in temporary vital pulpotomy of temporary molars. At the present time biomaterials like the Aggregate Mineral trioxide (MTA) and the ferric sulphate exist who have shown compared favorable and better clinical results with formocresol. Objective: To describe to the effectiveness of vital pulpotomy in primary teeth by mean of the use of Trióxido Mineral Aggregate (MTA) and Ferrous Sulphate With a presentation of clinical case Methodology: The following one is a special work whose design is a documentary revision with presentation of clinical case when it was applied to the techniques of vital pulpotomy with MTA and sulphate to them awaited Results: We observed a satisfactory clinical behavior in the patients who received MTA and ferric sulphate as well as from x-ray point of view the absence of injuries in the weave to root pulp, internal resorption, mobility, abscess; increasing I foretell favorable auspicious of molars primary treaties.
.
Keywords: Pulpotomy, MTA, Ferric Sulphate.
E- Mail: [email protected]
5
INDICE GENERAL
Pág.
1.- Justificación……………………………………………………………… 6-8
2.- Marco Teórico…………………………………………………………… 9
Introducción……………………………………………………………… 10
Clasificación, Patología Pulpares……………………………………… 10-13
Métodos Diagnósticos………………………………………………… 13-14
Técnica Operatoria……………………………………………………… 13-16
Sulfato Férrico Generalidades (Técnica)……………………………… 16-17
MTA Trióxido Mineral Agregado ( Técnica)………………………… 17-19
3.- Objetivos………………………………………………………………… 20
4.- Metodología……………………………………………………………… 21-23
5.- Reporte del Caso…………………………………………………… 24-32
6.-Discusión………………………………………………………………… 33-34
7.- Conclusión y Recomendación………………………………………… 35
8.- Índice Bibliográfico………………………………………………………
36-40
6
JUSTIFICACIÒN
La caries, enfermedad infecciosa, localizada y progresiva del diente, es la
afección de la cavidad bucal de mayor morbilidad en los países desarrollados, en
los que se presenta entre el sesenta y noventa por ciento (60 y el 90%) de la
población escolar y en la mayoría de los adultos. A pesar de los esfuerzos
realizados por muchos países y organizaciones internacionales y locales para
disminuir la frecuencia de la caries dental en la población, esta patología continúa
siendo un problema de salud pública importante entre los niños de los países
latinoamericanos (1).
Son numerosos los factores de riesgo a caries dental, considerándose
algunos de ellos la edad, experiencia de caries, localización geográfica,
condiciones socioeconómicas, educación, dieta, higiene oral entre otros. Así
mismo, Seif (2) señala que el manejo de esta enfermedad debe extenderse en la
identificación, evaluación y tratamiento de estos factores de riesgo; plantea que el
hecho de no detectarse lesiones cariosas en los pacientes no significa que no
estén presentes sus factores predisponentes, por lo que se hace fundamental
determinar lo que denomina "riesgo actual de caries" el cual describe hasta qué
punto se encuentra una persona en riesgo de desarrollar lesiones cariosas en un
momento dado.
Debido a la alta prevalencia a caries en la niñez es imperativo tomar
medidas que conduzcan a evitar la pérdida prematura de los dientes primarios
aplicando técnicas que permitan su recuperación, en este aspecto el tratamiento
endodóntico en dientes primarios juega un rol importante en la permanencia de la
pieza dentaria (3).
La pulpotomía está indicada si desde el punto de vista anamnésico no
existen molestias, si el diente puede ser restaurado, si existe al menos dos tercios
de la raíz, si no se constata ninguna radiolucidez interradicular, si no existe
resorción interna y si la hemorragia de los muñones pulpares presenta un color
rojo claro y se puede detener simplemente con solución salina (4).
7
Se han utilizado numerosos agentes fármaco-terapéuticos. La terapia de la
pulpotomía ha sido desarrollada en función de tres líneas: desvitalización con el
uso de formocresol y la electro cirugía; preservación del remanente radicular de la
pulpa con el uso del glutaraldehido y sulfato férrico y regeneradores de la pulpa
radicular con la función de estimular la formación de un puente de dentina, en
humanos, conseguido con el uso del hidróxido de calcio y MTA, y estudios en
animales con el uso de las proteínas morfogeneticas (BMPs) y más recientemente
con las proteínas de la familia de las β1 (5).
De todos los materiales utilizados en pulpotomía el más popular ha sido el
formocresol, principalmente debido a su facilidad de uso y a su excelente éxito
clínico. Sin embargo y a pesar de los buenos resultados clínicos observados, el
formocresol aun sigue siendo estudiado a causa de la posibilidad de distribución
sistémica y de unas posibles acciones tóxicas, alergénicas, carcinogénicas y
mutagénicas (6,7).
Se han postulado en teoría varios biomateriales como apósitos pulpares
que pueden fomentar la cicatrización fisiológica de la pulpotomía. De todos los
medicamentos utilizados hasta el momento y con estudios en humanos, el sulfato
férrico (un agente hemostático) y el MTA (agregado trióxido mineral biocompatible
e inductor de la formación de dentina) parecen ser alternativas prometedoras para
sustituir al formocresol debido a sus efectos similares con relación a su efectividad
clínica y radiográfica a largo plazo. Además mantiene la integridad de la pulpa
radicular y promueve regeneración del tejido de reemplazo cuando es puesto en
contacto con el tejido pulpar y periapical (6,7).
Sin embargo por razones de costos hasta los actuales momentos el
formocresol es un producto que permanece en la consulta odontológica general y
especializada.
Recientemente ha sido demostrado que el trióxido mineral agregado en
diversos estudios experimentales es biocompatible y produce el sellado de las
vías de comunicación entre el sistema de conductos radicular y la superficie
8
externa del diente (8-13). Produce la muerte bacteriana (8,9) debido a la
capacidad de sellado de la superficie de la cámara pulpar, la cual fue superior al
compararlo con la amalgama, el oxido de zinc eugenol ó ZOE (8,14); con respecto
a la biocompatibilidad es igual ó superior a dichos materiales (11, 14).
El sulfato férrico es un medicamento utilizado generalmente para el control
de la hemorragia en procedimientos de retracción gingival y antes de la impresión
en prótesis fija. Cuando existe contacto con la sangre se forma un complejo
proteína-férrico, dando como resultado la hemostasia (15). A pesar que ha sido
un biomaterial considerado sustituto del formocresol para la terapia de pulpotomía
vital (6,7) existen estudios que reflejan que una vez realizada la pulpotomía con
técnica de sulfato férrico al aplicar sobre los muñones pulpares el oxido de zinc
eugenol este ultimo produce inflamación tisular persistente, impidiendo la
reparación (16), (17).
Por lo anteriormente expuesto es necesaria la realización de estudios donde
se avalúe el MTA y el sulfato de férrico como alternativas terapéuticas para la
técnica de pulpotomía vital en dientes molares primarios destacando la
biocompatibilidad que ofrecen sobre los tejidos respecto a los efectos tan
controversiales del formocresol.
9
MARCO TEORICO
La Academia Americana de Odontología Pediátrica define la pulpotomía
como un procedimiento que involucra la amputación de pulpa afectada ó
infectada, y en el sitio de amputación se coloca un medicamento que tenga
propiedades fijativas, bactericidas, que no tenga efectos secundarios y que tenga
un mayor éxito posterior a la colocación del medicamento. (18)
La pulpa dentaria es un tejido conectivo de tipo gelatinoso, ricamente
vascularizado. Es uno de los tejidos blandos más primitivos del cuerpo. Los
estudios de Fox y Heeley (19), evidenciaron que en humanos no hay diferencias
estructurales substanciales entre la pulpa en dientes temporales y permanentes
jóvenes. La única diferencia es que en los dientes temporales presenta una zona
de fibras colágenas y reticulares, denominada zona CAP-LIKE.
La pulpa dental tiene una serie de características anatómicas e histológicas
que la hacen muy susceptible a las diversas agresiones que pueden incidir sobre
ella. Se encuentra encerrada en tejidos duros; esmalte, dentina y cemento que
impiden su expansión en caso de edema intracameral con el consiguiente
incremento de la presión intrapulpar y las consecuencias patológicas que de ella
se derivan la cuales pueden producir necrosis (20).
La vascularización pulpar sólo se efectúa a través del paquete
vasculonervioso que llega por el foramen apical, con lo que la vascularización de
suplencia es inexistente y la necrosis pulpar es un hecho habitual ante procesos
que dañan las vías de aporte sanguíneo a la pulpa. Acompañando a estas
características anatómicas y estructurales de la pulpa dental, las frecuentes
causas de lesión dental que pueden aparecer en el ser humano condicionan
también una alta frecuencia de la patología pulpar. La caries dental es la razón
fundamental por la que la pulpa se ve afectada por procesos infecciosos, aunque
también se pueden producir colonizaciones bacterianas a través de los márgenes
10
de obturación ó por fracturas dentarias, así mismo, los procesos periodontales
pueden ser el camino por el que lleguen bacterias a la pulpa (20).
Otras causas que producen una afectación pulpar, pueden ser
yatrogénicas, y en concreto, la manipulación dental con instrumental rotatorio sin
la adecuada refrigeración ó la aplicación de fármacos cavitarios ó materiales de
restauración, que son procedimientos que, por la frecuencia de su empleo, se
encuentran entre las causas más frecuentes de patología pulpar (20).
CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES PULPARES SEGUN S. COHEN (21)
a) Pulpa normal
b) Pulpitis reversible
c) Pulpitis irreversible
Asintomático (pulpitis hiperplasica, resorción interna, calcificación del canal)
Sintomática
d) Necrosis pulpar
a) Pulpa normal: una pulpa normal es asintomática y produce una respuesta
transitoria de débil a moderada a los estímulos térmicos y eléctricos. La respuesta
cesa casi inmediatamente cuando el estimulo desaparece. El diente y el ligamento
periodontal no generan una respuesta dolorosa cuando son percutidos o palpados.
Las radiografías revelan un canal claramente delineado, que se afila suavemente
hacia el ápex. Tampoco hay evidencia de calcificación o resorción de la raíz y la
lámina dura está intacta.(21)
b) Pulpitis reversible: La pulpa esta inflamada hasta el punto que el estimulo
térmico (habitualmente frió), causa una rápida y aguda respuesta hipersensible,
que desaparece tan pronto el estimulo ha cesado. De otra manera la pulpa
permanece asintomática. La pulpitis reversible no es una enfermedad; es un
11
síntoma. Si el irritante cesa y la irritación pulpar es paliada, revertirá a un estado
sin inflamación, que es asintomático.
Clínicamente, la pulpitis reversible se puede distinguir de la pulpitis irreversible
sintomática de dos formas:
- La pulpitis reversible causa una respuesta dolorosa momentánea a los cambios
térmicos, que cesa tan pronto como el estimulo (generalmente el frió) cesa. Sin
embargo, la pulpitis irreversible causa una respuesta dolorosa que tarda en irse
después de que el estimulo (frió), haya cesado. (27)
- La pulpitis reversible no genera dolor espontáneo (no provocado), la pulpitis
irreversible, comúnmente sí.
c) Pulpitis irreversible: La pulpitis irreversible puede ser aguda, subaguda o
crónica; puede a su vez ser parcial o total, infectada o estéril. Desde el punto de
vista clínico, la inflamación aguda de la pulpa es sintomática. Si lo está de forma
crónica, generalmente es asintomático. Clínicamente la extensión de una pulpitis
irreversible no puede ser determinada hasta que el ligamento periodontal este
afectado. Los cambios dinámicos de la pulpa inflamada irreversiblemente son
continuos; la pulpa puede pasar de un estado de reposo en su forma crónica a
otro estadio de agudización en cuestión de horas. La pulpitis irreversible puede
presentarse en dos formas:
- Pulpitis irreversible asintomática: aunque no es frecuente, la pulpitis irreversible
sintomática puede ser una conversión irreversible sintomática a un estado de
reposo. La caries y los traumatismos son las causas más comunes. Esta entidad
patológica se identifica mediante una síntesis de la información completa
proporcionada en la historia dental y una exposición radiográfica adecuada. Se
considera como variante de la pulpitis irreversible asintomática a la pulpitis
hiperplasica, resorción interna, calcificación del canal.
- Pulpitis irreversible sintomática: La pulpitis irreversible sintomática se caracteriza
por paroxismos de dolor espontáneo (no provocado), intermitentes o continuos.
12
Los cambios repentinos de temperatura (a menudo con el frio) provocan episodios
prolongados de dolor (que tarda en ceder, después de haber cesado el estimulo).
En ocasiones, los pacientes comunican que un cambio postural (yacer acostado o
inclinarse) provoca dolor y alteraciones del sueño. El dolor de una pulpitis
irreversible sintomática es generalmente de moderado a grave, palpito apagado,
localizado o referido. Las radiografías no son generalmente utilizados en el
diagnostico de esta afección, aunque puede ayudar a identifica el diente
sospechoso, en un estado avanzado puede resultar evidente en la radiografía el
engrosamiento de la parte apical del ligamento del periodontal. El proceso
infeccioso de la pulpitis irreversible sintomática puede empeorar tanto que puede
provocar una necrosis pulpar.(21)
d) Necrosis pulpar: La necrosis, es decir, la muerte pulpar, resulta de una pulpitis
irreversible no tratada, una lesión traumática o cualquier suceso que cause una
interrupción prolongada del aporte sanguíneo a la pulpa.
Si los remanentes de la pulpa se licuan o se coagulan se evidencia una
pulpa necrótica. La necrosis puede ser parcial o total. La necrosis parcial puede
presentar algunos síntomas asociados con la pulpitis irreversible.
La radiografía puede ayudar también al diagnóstico de fracturas dentarias y a
determinar la morfología y las peculiaridades de las piezas dentales antes del
tratamiento de conductos. La existencia de un trayecto fistuloso es otra situación
clínica que obliga a la realización de una radiografía periapical con la introducción
previa de una punta de gutapercha a través de la fístula. Este procedimiento
sencillo puede ayudar en casos dificultosos a la localización del diente que motiva
el origen del proceso infeccioso (22).
Las pruebas térmicas con aplicación local de frío ó calor sobre el diente
sospechoso y ayudan a diagnosticar el grado de afectación pulpar. Asimismo,
también se han empleado electrodos para evaluar el estado pulpar. El paciente
experimenta una sensación de hormigueo tras el estímulo del tejido nervioso
dental. La administración de un anestésico local puede ayudar a identificar el
13
diente que origina el dolor. Esta técnica está especialmente indicada ante dolores
reflejos, que se extienden a diferentes arcadas y causan serias dudas sobre la
ubicación del diente responsable (22).
Por otra parte, la falta de utilización de anestesia en la realización de una
cavidad ó en la apertura cameral en caso de dientes que requieran endodoncias,
resulta de gran utilidad en la exploración de la vitalidad pulpar (Prueba cavitaria).
La transiluminación dentaria permite diagnosticar fracturas o fisuras dentales.
La indicación clínica para la pulpotomía depende de manera directa de la
condición indispensable que, después de la anamnesis, examen clínico y
radiológico, arroje a un diagnostico de vitalidad pulpar (22).
Aunque la anamnesis y el examen radiológico brinda elementos
importantes para el diagnostico clínico de la condición patológica del tejido pulpar,
la indicación de la pulpotomía solo será determinada después de visualizar el
aspecto microscópico del tejido pulpar coronario. Será considerado
macroscópicamente vital cuando presente las siguientes características:
• Consistencia;
• Resistencia al corte;
• Coloración rojo-vivo (Arterial); y hemorragia suave, que cesa en
pocos minutos (22).
Después de la selección adecuada del caso, la técnica operatoria
debe ser conducida rígidamente dentro de los siguientes pasos:
1. Enjuague previo con solución antiséptica, para reducir los niveles de
microorganismos en la cavidad bucal, se debe realizar un enjuague pre operatorio,
con 5-10ml de solución de gluconato de clorexidina al 0.12) por al menos 1 minuto
(22).
2. Anestesia local.
14
3. Aislamiento absoluto del campo operatorio: Previo a la realización
de la pulpotomía, la contaminación bacteriana ha sido ampliamente señalada
como uno de los principales factores para el fracaso, ya que la reparación de
cualquier tejido solo ocurre en ausencia de infección. En ausencia de bacterias, la
pulpotomía alcanza alrededor del 96 % de éxito (24).
4. Acceso Coronal: El tejido cariado debe ser removido de las
paredes circundantes y enseguida, el de la pared pulpar. Para ese procedimiento,
se deben utilizar curetas y fresas redondas en baja velocidad, esterilizadas, de
tamaño compatible con la cavidad, para después remover el techo de cámara
pulpar con fresas diamantadas de alta velocidad, ejecutando a su misma vez la
remoción de la pulpa coronaria con curetas esterilizadas y a posterior endo Z para
realizar desgastes compensatorios.
5. Remoción de la pulpa coronaria: La pulpa coronaria debe ser
removida utilizando procedimientos que causen un trauma operatorio mínimo, se
recomienda su remoción con curetas grandes y afiladas, por medio de
movimientos firmes, para obtener un corte regular, evitando así injurias adicionales
y favoreciendo el proceso de reparación (25).
El corte de la pulpa con curetas evita el acumulo de fragmentos de dentina
en la superficie y en el interior del tejido pulpar. Fragmentos no infectadas
provocan inflamación tisular y son responsables de la calcificación distrófica, en
cuanto que el acumulo de fragmentos de dentina infectada ocasionara un proceso
inflamatorio severo, con subsiguiente necrosis pulpar (26).
Se debe resaltar que el corte y remoción del tejido pulpar coronario no debe
realizarse por medio del uso de fresas, en baja velocidad; para que la pulpa no se
enrolle y no se traccione ó seccione a nivel radicular. Aunque se usen piedras
diamantadas a alta velocidad y se ocasione menos trauma a los tejidos, hay gran
15
posibilidad de acumular de igual forma fragmentos de dentina lo cual también es
perjudicial (26).
6. Soluciones Irrigadoras para el control de la hemorragia. Es de gran
importancia la constante irrigación de la cámara pulpar con soluciones
biocompatibles. El sangramiento ocasionado durante el acto operatorio para la
remoción de la pulpa coronaria, debe ser controlado por medio de irrigaciones
sucesivas y abundantes con suero fisiológico, deberá ser acondicionado en tubos
o jeringas. La solución deberá ser removida con canula para aspiración, la cual no
debe tocar el tejido pulpar expuesto, para no causar lesión mecánica adicional. El
secado deberá hacerse por medio de la utilización de puntas de papel
absorbentes esterilizado (27). 7. Remoción de fragmentos de Dentina: Cuando no se realiza una
irrigación abundante de la cámara pulpar, los fragmentos de dentina pueden
alojarse en el interior del tejido pulpar, actuando como núcleos de calcificación
distrófica (27)
8. Coágulo Sanguíneo: La presencia de un coágulo entre el
medicamento usado para tratar la pulpa expuesta y el tejido pulpar vital reduce la
incidencia de cicatrización y formación de una barrera calcificada. Este puede
actuar como una barrera previniendo la acción terapéutica del medicamento o el
mismo coágulo y sus productos de degradación interfieren directamente con la
cicatrización. Por esto el coágulo de sangre debe ser removido con un algodón
impregnado con solución salina estéril o prevenir su formación irrigando con
solución fisiológica inmediatamente después del procedimiento operatorio (27-28).
De igual manera la fibrina del coagulo ejerce un efecto quimiotáctico sobre los
polimorfos nucleares, lo que potenciará la reacción inflamatoria generada por el
corte de la pulpa, retardando ó perjudicando la reparación. También, los productos
de degradación interferirán con el proceso de reparación (28).
16
El Coagulo puede actuar como substrato bacteriano, atrayendo bacterias
para el lugar de la exposición pulpar (28).
El Sulfato Férrico es una alternativa que se proponen para mantener la
vitalidad Pulpar. La Solución de Monsel (Sulfato Férrico al 20 %), es un estíptico
poderoso, fue utilizado inicialmente en el Hospital Militar, Francia en 1857. Su
mecanismo de acción es aun debatido como resultado de la reacción en la sangre
con los iones tanto férrico como sulfato y el pH ácido de la solución que produce la
aglutinación de las proteínas sanguíneas. Las Proteínas Aglutinadas forman
tapones que ocluyen los orificios de los capilares produciendo hemostasia. El
sulfato férrico Fe2 (SO4), fue propuesto para el uso de pulpotomías, los cuales se
encontraron resultados histológicos favorables al 15.5 % (3, 29).
La técnica sigue la pauta ya comentada, así tras la eliminación de la pulpa
cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con mucha irrigación, se controla la
hemorragia de los muñones del suelo de la cámara pulpar con una bolita de
algodón durante 5-10 minutos. Tras limpiar de restos de sangre la cámara pulpar y
observar que apenas sangran los muñones se aplica el Viscostat®, en unas
jeringas especiales y con unas boquillas metálicas con punta de cepillo
(dentoinfusor), apretando sobre cada uno de los muñones radiculares del suelo de
la cámara pulpar, presionado sobre cada uno unos 10-15 segundos.
Posteriormente se limpia con el chorro de agua y se seca quedando la cámara de
color amarillo-marrón. Si tras la aplicación sangra algún muñón se puede volver a
aplicar. Como en todas las pulpotomías se rellena la cámara con cemento (IRM,
ZOE, fosfato de zinc) (28).
En cuanto a los resultados clínico-radiográficos obtenidos con la
aplicación del sulfato férrico y formocresol en pulpotomías, se han reportado
diversos estudios, la mayoría de ellos con resultados favorables. Se realizaron
pulpotomías en 83 primeros molares primarios siendo controladas a los 6 y 12
meses. Después de un año, 28 de los 29 tratados con sulfato férrico fueron
considerados exitosos y 28 de los 29 dientes tratados con formocresol también
17
evolucionaron favorablemente; sin embargo, el primer grupo demostró un mejor
resultado ante un examen combinado clínico-radiográfico (28).
Salako y col. (31) evaluaron el comportamiento de tres productos
disponibles comercialmente: formocresol, sulfato férrico y MTA, incluyendo
además (BAG), usando como materiales de relleno de defectos óseos. La
investigación fue realizada en primeros molares de 80 ratas. Controladas a las 2 y
4 semanas, el sulfato férrico mostró moderada inflamación pulpar de la pulpa con
amplia necrosis extendida en la zona coronaria, el formocresol demostró zona de
atrofia, inflamación y fibrosis. El MTA fue confirmado como el material ideal para
formar un puente dentinario y mantener el resto de la pulpa en condiciones
normales (32).
El Trióxido Mineral Agregado ( MTA ) fue desarrollado por Torabinejad en
la Universidad de Loma Linda en 1993. Es compuesto mezcla de silicato tricalcico
hidrofilico, oxido tricalcico y aluminato tricalcico con algunos otros óxidos. Al
análisis se revela que el MTA es idéntico al cemento Pórtland con la adición de
oxido de bismuto. Tiene un pH de 12.5. El Material fragua en un medio húmedo y
tiene baja solubilidad (8). La hidratación del polvo resulta en un gel coloidal de
cristales de hidróxido de cálcico en una estructura amorfa: 33% cálcico, 49%
fosfato, 6% silica, 3% cloruro y 2% carbón.
Este gel solidifica en una estructura dura en menos de tres horas. Esta
disponible comercialmente como el ProRoot MTA (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa,
Okla). Su uso ha sido dirigido a la terapia con pulpa viva (33,36).
El MTA ha demostrado la habilidad para inducir formación de tejido duro
en el tejido pulpar (33,40). y promover el rápido crecimiento celular in vitro (39).
Comparado con el hidróxido de calcio el MTA ha demostrado tener gran habilidad
para mantener la integridad del tejido pulpar (33,40)
18
En la evaluación histológica del tejido pulpar en animales y humanos ha
demostrado producir puente dentinario, menos inflamación, hiperhemia y necrosis
pulpar comparado con el hidróxido de calcio (33,39). El MTA también parece
inducir más rápidamente la inducción de puente dentinal respecto al hidróxido de
calcio. El proceso por el cual el MTA actúa al inducir la formación del puente de
dentina no es bien conocido. Holland y col. (43). Tienen la teoría que el oxido
tricálcico en el MTA reacciona con los fluidos de los tejidos para forma hidróxido
de calcio.
El MTA tiene acción antibacteriana sobre algunas bacterias facultativas
pero no tiene ningún efecto sobre bacterias anaerobias estrictas (44). Su limitado
efecto antibacteriano es menos que el demostrado por el hidróxido de calcio en
pasta. La habilidad para resistir la penetración bacteriana de microorganismos
parece ser alta. En estudios comparativos el MTA presento un mejor
comportamiento que la amalgama el IRM ó el Super EBA. (45-49) y comparado
con la resina compuesta el MTA tiene características similares (50,51). La
presencia de sangre tiene poco impacto en la degradación y dispersión del MTA
(51-52).
La técnica es como hemos descrito en los casos anteriores y una vez que
se ha eliminado la pulpa cameral y controlada la hemorragia se prepara el
cemento MTA. El polvo gris de MTA se mezcla con agua destilada en una
proporción de tres partes de polvo por una de líquido. Una vez mezclado se lleva a
la cámara pulpar con un porta amalgamas y se adapta al suelo con la presión de
una bolita de algodón húmeda por aproximadamente 3 a 4 Horas. Los restos se
eliminan de las paredes y se rellena el resto de la cámara pulpar con un cemento
tipo IRM, oxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc, como en los casos anteriores
(31).
El MTA es un material de confianza para utilizarlo en situaciones como
recubrimiento pulpares, perforaciones laterales o de la furcación, apicoformación,
apicectomias, y en reabsorciones internas y externas. Comparado con otros
materiales, el MTA muestra menos microfiltración, menos toxicidad y mejor efecto
19
bacteriostático. También promueve la cicatrización y provee un buen sellado
apical. Histológicamente ha revelado que induce la cementogénesis y deposito de
hueso con una respuesta inflamatoria mínima o ausente. (53)
Considerando los avances en materia de técnicas empleadas en terapia
pulpar en dientes primarios, los resultados favorables que se vienen alcanzando
con el uso del MTA son significativos si se compara con el formocresol. En los
casos tratados con formocresol o sulfato férrico se presentan resorciones internas
lo que no se ha observado en los dientes tratados con (MTA), por otro lado una
desventaja a lo que se refiere a la presentación comercial del MTA es debido a
que ya no es posible guardar el resto del material y debe ser desechado (54).
20
OBJETIVO GENERAL
Describir la eficacia de la pulpotomía vital en dientes primarios mediante el
uso de Trióxido Mineral Agregado (MTA) y Sulfato Férrico. Mediante Reporte de
Caso Clínico.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Identificar las características clínicas y radiográficas en molares primarios
tratados con MTA y sulfato férrico.
Describir en base a los reportes de casos y trabajos de investigación los
efectos tóxicos hacia los tejidos de los dos biomateriales odontológicos.
21
METODOLOGIA
Tipo de Investigación: Trabajo especial.
Diseño: Revisión documental y presentación de caso clínico.
La revisión documental se realizará empleando la hemeroteca de la
FACOLUZ y la Web para la obtención de artículos científicos de revistas
arbitradas.
Las palabras claves usadas serán: pulpotomias vitales, MTA, sulfato férrico,
tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal.
Para la aplicación de la Técnica de Pulpotomía Vital con el uso de MTA y
sulfato férrico:
Los padres de la niña que intervino en el estudio se les explico los objetivos
y propósitos de esta investigación y se obtuvo su consentimiento firmado.
Los casos fueron seleccionados de los pacientes que asisten al Servicio de
Odontopediatría del Hospital Universitario de Maracaibo.
El protocolo para las pulpotomía se realizó en los primeros molares
mandibulares y maxilares primarios al que se les trato con técnica de sulfato
férrico y con MTA.
Los criterios de inclusión de los pacientes (signos y síntomas clínicos y
radiográficos):
• Ausencia de síntomas y signos clínicos adversos y prolongados.
• Exposición Pulpar por caries y/ó trauma.
22
• Ausencia de evidencias clínicas de pulpa degenerada (necrótica)
como fístula, tumefacción ó sensibilidad, movilidad patológica,
hemorragia excesiva del tejido amputado.
• Ausencia de signos radiológicos de resorción interna ó de
calcificaciones anormales del conducto, trastornos de los tejidos
periradiculares, ausencia de lesiones de los dientes de reemplazo.
• Posibilidad de restauración.
La Técnica de pulpotomía:
• Radiografías periapicales empleando técnica de cono paralelo y
técnica coronal con aleta de mordida del diente a tratar.
• Anestesia troncular del dentario inferior empleando lidocaína 2%
1:100.000 de vasoconstrictor (adrenalina).
• Aislamiento absoluto con dique de goma y desinfección del campo
operatorio (hipoclorito de sodio).
• Eliminación completa del tejido cariado.
• Apertura de la cámara pulpar a través de la exposición entrando en
la cámara con fresa redonda (n°6) con pieza de mano de alta
velocidad refrigerada por agua del equipo odontológico.
• Eliminación del techo cameral, en su caso, aplicando la fresa desde
dentro de la cámara contra el techo haciéndola girar impulsándola
hacia fuera. No debe quedar dentina sobresaliente en el techo de la
cámara pulpar ó en los cuernos pulpares.
• Eliminación del tejido pulpar cameral con Fresa Endo Z y con fresas
redondas antes mencionadas con baja velocidad hasta la entrada de
23
los conductos radiculares. Los muñones de la pulpa a nivel de los
orificios de entrada de los conductos deben de ser amputados de
forma que no queden restos de tejido pulpar en el suelo de la
cámara.
• Lavado de la cámara pulpar con jeringa y bolitas de algodón
impregnadas con suero fisiológico, hasta eliminar los restos
pulpares.
• Hemostasis con bola de algodón estéril embebida en suero
fisiológico durante cinco minutos. Se aplica con presión en dirección
a la entrada de los conductos. Debe comprobarse que se han
formado coágulos en dicha entrada.
• Aplicación del MTA en su grupo, el cual se mezcla según las
instrucciones del fabricante, se transporta mediante una porta
amalgama, se adapta el material en la cámara pulpar por presión con
una torunda de algodón humedecida en agua destilada colocada en
cámara por aproximadamente 3 horas con posterior sellado
provisional. Para luego retirar el algodón húmedo y obturarlo
completamente con Vidrio Inomerico.
• En el otro grupo se aplicara sulfato férrico 15,5% con torunda de
algodón humedecida con sulfato férrico sobre los muñones pulpares
durante 10 a 15 segundos. Aplicación de IRM.
• Restauración final del diente con corona metálica de acero inoxidable
ó resina fotocurada.
• Radiografía post operatoria inmediata y fotografías inmediata.
• El tiempo transcurrido entre las dos sesiones de terapia de
pulpotomía vital con MTA y Sulfato férrico será de una semana. Y En
los casos de MTA se realizara en aproximadamente 4 horas ya que
según las propiedades Biológicas del MTA fragua en presencia de
Humedad en aproximadamente 3 horas.
24
REPORTE DEL CASO
Se trata de preescolar femenina de 4 años (Figura 1 y 2) de edad que
acude a consulta para evaluación odontológica y con odontalgia provocada a la
masticación de corta duración a nivel de sector posterior. Cabe destacar que
dentro de sus antecedentes odontológicos se trata de paciente que acude por
primera vez a consulta odontológica paciente sistémicamente sana y
potencialmente colaboradora que al examen clínico análisis facial reportamos
paciente mesofacial con ligera desproporción facial (tercio inferior ligeramente
aumentado) e incompetencia labial superior y perfil convexo.
Al examen clínico intrabucal de los tejidos blandos se presentan sin
lesiones aparentes en tejidos duros observamos caries de infancia temprana
agresiva afectado 8 piezas dentales. (Figura 3 y 4)
25
Tomando en cuenta los criterios de inclusión los cuales fueron la ausencia
de síntomas y signos clínicos adversos y prolongados, exposición pulpar por
caries y/ó trauma, ausencia de evidencias clínicas de pulpa degenerada
(necrótica) como fístula, tumefacción ó sensibilidad, movilidad patológica,
hemorragia excesiva del tejido amputado. Ausencia de signos radiológicos de
resorción interna ó de calcificaciones anormales del conducto, trastornos de los
tejidos periradiculares, ausencia de lesiones de los dientes de reemplazo.para
tratar molares con pulpotomía con técnica de MTA y sulfato férrico:
Se procedió a la realización de técnica radiográfica coronal en la paciente
observándose en 54 y 84 imagen radiolucida que involucra esmalte dentina en
relación con cuerno pupar distal, 85 presenta imagen radiolucida que involucra
esmalte y dentina adyacente a cámara pulpar. (Figura 5) 64 y 74, observándose
imagen radiolucida que involucra esmalte dentina en relación con cuerno pupar
distal de ambos dientes (Figura 6)
El 54 y 84 fueron tratados usando técnica de pulpotomia vital al MTA y el 64
y 84 con técnica de pulpotomia vital con sulfato férrico.
26
Se describe la técnica de pulpotomia al sulfato férrico en 74 (Figura 7).
Previo manejo de conducta se realiza técnica anestésica y aislamiento absoluto de
74. La solución anestésica empleada fue lidocaína 2% 1:100.000 de
vasoconstrictor (adrenalina). Aislamiento absoluto con dique de goma y
desinfección del campo operatorio (hipoclorito de sodio) del 74. Eliminación del
tejido cariado. (Figura 8).
Apertura de la cámara pulpar a través de la exposición entrando en la
cámara con fresa redonda (n°6) con pieza de mano de alta velocidad refrigerada
por agua del equipo odontológico. Eliminación del techo cameral, en su caso,
aplicando la fresa desde dentro de la cámara contra el techo haciéndola girar
impulsándola hacia fuera. Sin quedar dentina sobresaliente en el techo de la
cámara pulpar ó en los cuernos pulpares. (Figura 9).
27
Eliminación del tejido pulpar cameral con fresa Endo Z hasta la entrada de
los conductos radiculares. (Figura 10). Los muñones de la pulpa a nivel de los
orificios de entrada de los conductos fueron amputados con cucharita de dentina
de forma que no queden restos de tejido pulpar en el suelo de la cámara. (Figura
11).
Lavado de la cámara pulpa con solución fisiológica y bolitas de algodón
impregnadas con suero fisiológico, (Figura 12).hasta eliminar los restos pulpares.
(Figura 13).
28
Hemostasia con bola de algodón estéril embebida en suero fisiológico
durante cinco minutos fue aplicada con presión en dirección a la entrada de los
conductos. Se comprobó visualmente la formación de coágulos en la entrada a los
conductos y en el suelo pulpar. Se aplicó sulfato férrico 15,5% con torunda de
algodón humedecida sobre los muñones pulpares durante 10 a 15 segundos.
(Figura 14).Aplicación de IRM en la cámara pulpar. (Figura 15). Control
radiográfico exitoso con obturación compacta y homogénea en cámara pulpar de
74. (Figura 16).
Obturación provisional Ionómero de vidrio, (Figura 17). para posterior
restauración definitiva con Compomero (Vidrio reforzado con resina). (Figura 18).
29
Se realiza en otra sesión pulpotomía con Sulfato férrico en el 64, la técnica
es igual a la anteriormente descrita. Eliminación tejido careado. (Figura 19).
Remoción pulpa cameral. (Figura 20).
Una vez controlada la hemorragia se procede a la obturación con IRM más
Vidrio Ionomerico (Figura 21).para su posterior Obturación con resina Compuesta.
Control radiográfico exitoso con obturación compacta y homogénea en cámara
pulpar de 64. (Figura 22).
30
Para los molares 84 y 54 se realizó el tratamiento con técnica de pulpotomia vital
al MTA.
Continuando las técnicas clínicas se procedió a tratar con MTA realizando
la mezcla del MTA según las indicaciones del fabricante (ANGELUS®), (Figura
26). y previo control de hemostasia de los muñones pulpares con torunda
humedecida en solución fisiológica. (Figura 23). Se procedió a llevar el MTA a la
cámara pulpar con la utilización de porta amalgama. (Figura 25).
31
Se condensó el MTA y se colocó torunda humedecida por 15 minutos.
para posterior obturación con Ionómero de Vidrio (Figura 27). y en sesión sucesiva
obturación definitiva con resina fotocurada. Control radiográfico exitoso como se
muestra en la imagen radiopaca compacta y homogénea compatible con
obturación optima de cámara pulpar en 84. (Figura 28). No hubo presencia de
dolor post operatorio inmediato en el paciente.
Se realiza en otra sesión pulpotomía con MTA (Trióxido mineral Agregado)
en el 54, la técnica es igual a la anteriormente descrita. Eliminación tejido careado.
(Figura 29). Obturación cámara pulpar. (Figura 30).
32
Se obtura con material provisional, Vidrio Ionomerico. (Figura 31). . Control
radiográfico, exitoso sellado de piso cámara pulpar, (Figura 32), a pesar que se
observa imagen radiolucida entre MTA y Vidrio Ionomerico compatible son
presunta burbuja de aire ocasionada por material provisional.
Por último para cumplir con el principio de bioética y la ley Deontología
Odontológica se procedió al tratamiento de las cavidades cariosas en los molares
no indicados para técnica de pulpotomia vital y realización de rehabilitación bucal
de la paciente por el Servicio de Odontopediatría del Hospital Universitario de
Maracaibo.
33
DISCUSION
El formocresol ha sido el medicamento popular en el tratamiento de
pulpotomía en los últimos 60 años, y es considerado como uno los medicamentos
universalmente más estudiados y preferidos en el tratamiento en dientes
primarios.(55)
Ha sido motivo de preocupación la toxicidad y el potencial carcinogénico del
formocresol por lo que han sido propuestos otras alternativas de tratamiento para
mantener la vitalidad pulpar radicular. Estas alternativas son; la electrocirugía, el
laser, glutaraldehido, sulfato férrico, hueso liofilizado, proteínas morfogenicas del
hueso y proteínas osteogénicas.
Torabinejad y col. (10) Introduce el MTA que ha demostrado tener la habilidad para estimular citocinas que induzcan la formación de células óseas promoviendo la formación de tejido duro así como propiedades antimicrobianas similares al eugenol sin efecto citotoxico; y por otro lado ha sido propuesto como un material potencial para procedimientos de pulpotomía, recubrimientos pulpares en pulpitis irreversible, apicoformación y reparación en perforaciones radiculares. Por otro lado se ha reportado el efecto dentinogenico en la pulpa, expresado por la formación de puentes de dentina cuando está en contacto con el tejido pulpar (57)
El sulfato férrico es un agente hemostático y se cree que el hierro y los iones sulfato reaccionan químicamente con las proteínas sanguíneas, causando aglutinación de la sangre y tapones en los orificios de los capilares (58).
Babrololoomi y col (59), Estudiaron 70 molares primarios de 46 niños los criterios de inclusión seleccionada en este estudio fueron: molares libres de síntomas, exposición pulpar durante la remoción de caries, ausencia de evidencia clínica y radiográfica de degeneración pulpar, sin evidencia de reabsorción fisiológica y la posibilidad de restaurar y buen estado de salud general del paciente. En su comparación de uso clínico del Formocresol y Electrocirugía demostrando ser ambas técnicas efectivas a largo plazo..
Sonmez y col (60), realizaron pulpotomías en un total de 80 molares
temporarios, y los 4 protocolos de tratamiento (MTA, formocresol, sulfato férrico e
hidróxido de calcio) se realizaron en cada paciente. Los dientes fueron asignados
al azar en los 4 grupos tratamiento. Bajo anestesia local y aislamiento relativo con
rollo de algodón, la caries fue eliminada y se accedió a la cámara pulpar con fresa
34
de diamante con pieza de alta velocidad refrigerada con agua. La hemorragia fue
controlada con una solución estéril, solución salina con torundas de algodón
mediante una ligera presión esperando 5 minutos para la hemostasia.
En este ensayo clínico aleatorio (60), no hubo diferencias estadísticamente
significativas entre los 4 tipos de tratamiento para pulpotomía cuando se empleo
en molares primarios. La pulpotomía con hidróxido de calcio según reportan los
autores podría no ser optima para molares temporarios, debido a que es más
frecuente la presencia de resultados adversos o falla en el tratamiento respecto a
los otros materiales empleados. Por otra parte, el formaldehido es el ingrediente
principal del formocresol, es considerado como carcinógeno en humanos (1,2)
(61) y el MTA es considerado económicamente menos accesible, la mejor opción
puede ser el sulfato férrico.
Los 56 molares estudiados fueron reexaminados satisfactoriamente desde
el punto de vista clínico y radiográfico a los 6 meses. En el control a los 12 meses
se presentaron 2 fracasos en los tratamientos en el grupo de formocresol y MTA, 4
fracasos en el grupo de hidróxido de calcio, y un fracaso en el grupo de sulfato
férrico. Para el final de las evaluaciones con dos años de seguimiento fueron
detectados fracasos clínicos solo en 5 dientes para todos los grupos (60).
Los fracasos radiográficos fueron significativamente mayores frente a los
fracasos clínicos con reabsorción externa y la obliteración de los canales
radiculares se evidenció como los eventos radiográficos más comunes (60)
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El tiempo clínico empleado para la realización de la obturación es menor
con el MTA debido a un sellado rápido de la cámara pulpar y la técnica de sulfato
férrico la obturación realizada con IRM fue más minuciosa y laboriosa. A pesar que
no se utilizo tiempo de Fraguado recomendado del MTA el cual es de 3 a 4 Horas.
(Caso Clínico)
Uso del sulfato Férrico fácil manipulación, aplicación y tiempo operatorio
parecido al usado con el Formocresol. (Caso Clínico)
No se evidenció características clínicas y radiográficas desfavorables
durante y después de realizados los tratamientos, de igual manera efectos tóxicos
hacia los tejidos de los dos biomateriales odontológicos no fueron observados. .
(Caso Clínico)
Los dos biomateriales son opciones de tratamientos para pulpotomías
vitales que han probado ser efectivos a largo plazo.
El sulfato férrico tiene menor costo que el MTA e igual beneficio para las
pulpotomías en molares primarios.
Ensayos clínicos aleatorios con el uso de aislamiento absoluto. y una
muestra más amplia.
36
BIBLIOGRAFIA
1.-Organización Mundial de la Salud (1992). Global oral data department of Noncomunicable diseases Survaillance/oral Health Dental Caries Level al 12 years. USA.
2.-Seif T. (1997). Cariología. Prevención, diagnóstico y tratamiento contemporáneo de la Caries Dental. Actualidades Medico Odontológicas Latinoamericanas..1era Edición. Caracas. Venezuela.
3.- Hernan Villenas Matinez, (2005.)Endodoncia Pediátrica, primera Edición, Universidad Peruana Cayetano Heredia,
4.-Weisshaar S. (2002). Endodoncia en las denticiones primarias y mixta. Indicaciones, materiales y procedimientos para el tratamiento pulpar. Quintessence.15(10):627-35.
5. - Ranly DM, Garcia-Godoy F. (2000). Current and potencial pulp therapies for primary and young permanent teeth. J Dent. 28(3):153-61.
6.- Cohen S, Burns R. Vías de la Pulpa.( 2002) 8va ed. Madrid: Elseiver España SA,
7. - Hunter ML, Hunter B. (2003). Vital pulpotomy in primary dentición. Attitudes and practices of specialist in paediatric dentistry practising in the United Kingdom. Int J Paediatr Dent. 13:246-50
8. - Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR. (1993). Sealing ability of a mineral trioxide aggregate when used as a root end filling material. J Endod. 19(12):591-5.
9.- Torabinejad M, Rastegar AF, Kettering JD, Pitt Ford TR.(1995). Bacterial leakage of mineral trioxide aggregate as a root-end filling material. J Endod. 21(3):109-12.
10.- Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. (1995). Physical and chemical properties of a new root-end filling material. J Endod. 21(7):349-53.
11.-Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR, Kariyawasam SP.(1995). Tissue reaction to implanted SuperEBA and mineral trioxide aggregate in the mandible of guinea pigs: a preliminary report. J Endod. 21(11):569-71.
12.- Torabinejad M, Hong CU, Lee SJ, Monsef M, Pitt Ford TR. (1995). Investigation of mineral trioxide aggregate for root-end filling in dogs. J Endod. 21(12):603-8.
37
13.-Pitt Ford TR, Torabinejad M, McKendry DJ, Hong CU, Kariyawasam SP. (1995).Use of mineral trioxide aggregate for repair of furcal perforations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 79(6):756-62.
14.-Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR, Kettering JD. (1995). Cytotoxicity of four root end filling materials. J Endod. 21(10):489-92. 11.
15.- Fei AL, Udin RD, Jonson R. (1991). A clinical study of ferric sulfate as pulpotomy agent in primary teeht. Pediatric Dent. 13:327-32.
16.- Wats A, Patterson RC. (1987). Pulpa response to a zinc oxido-eugenol cement. Int. Endod J. 20:82-6
17.-Eidelman E, Holan G, Fuks AB. (2001). Mineral Trixide Agregate vs. Formocresol in pulpotomized primari molar: a preliminary report. Pediatric Dent. 23:15-8.
18.- American Academy of Pediatric dentistry. (2002) Referente Manual. Guiline for pulp therapy for primary and young permanent teeth, Pediatr Dent 24:86, -3
19.- Fox AG, Heeley JD. (1980) Histological study of pulps of human primary teeth. Arch Oral Biol; 25;103-10.
20.- González-Moles MÁ, González NM. (2004) Infecciones bacterianas de origen pulpar y periodontal. Med Oral Patol Oral Cir Bucal;9 Suppl: S32-6.
21.- Cohen S, Burns R. (1999) Vías de la pulpa. 7ma edición. Editorial Harcourt
España, Madrid;
22.-Walton RE, Torabinejad M, eds. (1991) Endodoncia. Principios y práctica
clínica. México: Ed. Interamericana.
23.-Bagan JV, Ceballos A, Bermejo A, Aguirre JM, Peñarrocha M, eds. (1995.) Medicina Oral. Barcelona: Masson.
24.-Leonardo MR. (2005) Endodoncia: tratamiento de canais radiculares: Principios tecnicos e biologicos. Sao Pailo: Artes Medicas,
25. - Nicholls E. (1981) Endodontic treatment during root formation. Int Dent J; 31:49-59.
26.- Berk H, Krakow AA. A (1972) comparación of the managment of pulpa pathosis in temporalus and permanet teeth. Orla Surg; 944-55
38
27.- Leéa Assed Becerra da Silva. (2008) Tratado de Odontopediatría, Editorial Amolca. Sau Paulo.: 581-582.
28.- Schroder U. (1973) Effect o fan extra-pulpa blood clot on healing following experimental pulpotomy and camping with calcium hydroxide. Odontol Revy; 24:257-69
29.-Lim KC, Kira EEJ. (1987). Direct pulp camping: A review. Endod Dent Traumatol;3:213-9.
31.-Salako N, Joseph R, Ritwik P, Salonen J, John P, Junaid TA. (2003) .Comparison of bioactive glass, mineral trioxide agrégate, ferric sulfate and formocresol as pulpotomy agebts in rat molar. Dent Traumatol 19 (6); 314-20,
32.-Fei a-l, udin rd, johnson r. (1991) A clinical study of ferric sulfate as a pulpotomy agent in primary teeth. Pediatr Dent;13(6): 327-32.
33.- Ford TR, (1996) Torabinejad M, Abedi HR, Bakland LK, Kariyawasam SP. Using mineral trioxide aggregate as a pulp-capping material. JADA;127:1491-4. 52.
34.-Torabinejad M, Chivian N. (1999) Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J Endod;25(3):197-205.
35.- Andelin WE, Shabahang S, Wright K, Torabinejad M. (2003) Identification of hard tissue after experimental pulp capping using dentin sialoprotein (DSP) as a marker. J Endod;29:646-50.
36.-Bakland LK. (2000) Management of traumatically injured pulps in immature teeth using MTA. J Calif Dent Assoc;28:855-8.
37.- Holland R, de Souza V, Murata SS, et al. (2001) Healing process of dog dental pulp after pulpotomy and pulp covering with mineral trioxide aggregate or Portland cement. Braz Dent J;12(2):109-13. 41
38.- Dominguez MS, Witherspoon DE, Gutmann JL, Opperman LA. (2003) Histological and scanning electron microscopy assessment of various vital pulp-therapy materials. J Endod;29:324-33.
39.- Aeinehchi M, Eslami B, Ghanbariha M, Saffar AS. (2003) Mineral trioxide aggregate (MTA) and calcium hydroxide as pulp-capping agents in human teeth: a preliminary report. Int Endod J;36:225-31.
40.- Tziafas D, Pantelidou O, Alvanou A, Belibasakis G, Papadimitriou S. (2002) The dentinogenic effect of mineral trioxide aggregate (MTA) in short-term capping experiments. Int Endod J;35:245-54.
39
41.-Mitchell PJ, Pitt Ford TR, Torabinejad M, McDonald F. (1999) Osteoblast biocompatibility of mineral trioxide aggregate. Biomaterials;20(2):167-73.
42.-Faraco IM Jr, Holland R. (2001) Response of the pulp of dogs to capping with mineral trioxide aggregate or a calcium hydroxide cement. Dent Traumatol;17(4):163-6.
43.-Holland R, de Souza V, Nery MJ, Otoboni Filho JA, Bernabe PF, Dezan Junior E. (1999) Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tubes filled with mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide. J Endod;25(3):161-6.
44.- Torabinejad and col. Torabinejad M, (1995) Hong CU, Pitt Ford TR, Kettering JD. Antibacterial effects of some root end filling materials. J Endod;21:403-6
45.- Torabinejad M, Rastegar AF, Kettering JD, Pitt Ford TR. (1995) Bacterial leakage of mineral trioxide aggregate as a root-end filling material. J Endod;21:109-12.
46.- Fischer EJ, Arens DE, Miller CH. (1998) Bacterial leakage of mineral trioxide aggregate as compared with zinc-free amalgam, intermediate restorative material, and Super-EBA as a root-end filling material. J Endod;24:176-9.
47.-. Lee SJ, Monsef M, Torabinejad M. (1993) Sealing ability of a mineral trioxide aggregate for repair of lateral root perforations. J Endod;19:541-4.
48.- Martell B, Chandler NP. (2002) Electrical and dye leakage comparison of three root-end restorative materials. Quintessence Int;33(1):30-4. 68.
49.-Tang HM, Torabinejad M, Kettering JD. (2002) Leakage evaluation of root end filling materials using endotoxin. J Endod; 28:5-7.64-68.
50.-Adamo HL, Buruiana R, Schertzer L, Boylan RJ. (1999) A comparison of MTA, Super-EBA, composite and amalgam as root-end filling materials using a bacterial microleakage model. Int Endod J;32:197-203.
51.-Fogel HM, Peikoff MD. (2001) Microleakage of root-end filling materials (published correction appears in J Endod;27:634). J Endod 2001;27:456-8.
52.- Torabinejad M, Higa RK, McKendry DJ, Pitt Ford TR. (1994) Dye leakage of four root end filling materials: effects of blood contamination. J Endod; 20:159-63.
53.- Odontol. Sanmarquina (2007); Uso clínico del agregado de trióxido mineral (MTA) en el tratamiento de lesiones periapicales y perforaciones radiculares.; 10(1): 21-24.
40
54.- Maroto M, Barbería E, Planells P, García-Godoy F. (2005) Dentin bridge formation after mineral trioxide aggregate (mta) pulpotomies in primary teeth. Am J dent;18(3):151-4.
55.- .Primosh RE, Glom TA, Jerrell RG. (1997) Primary tooth pulp therapy as taught in predoctoral pediatrci dental programs in the United States. Pediatr Dent; 19:118-122.
56.-Vij R, Coll JA, Shelton P, Farooq NS. (2004) Caries control and other variables associated with success of primary molar vital pulp therapy. Pediatr Dent;26:214-220.
57.-Tziafas D, Pantelidou O Alvanou A, Belibasakis G, Papadimitriou S. (2002) The dentinogenic effect of mineral trixido aggregate (MTA) in short-term capping experiments. Int Endod J;35:245-254.
58.- Prabhakar R, Bedi S. (2008) Effect of glutaraldehyde and ferric sulfate on shear bond strength of adhesivos to primary dentin. J indian Soc Pedod Prevent Dent. Supplement.
59.- Babrololoomi Z, Moeintaghavi A, Emtaizi M, Hosseini G. (2008) Clinical and Radiographic Compariso of Primary Molars After Formocresol and Electrosurgical Pulpotomy: A Randomized clinical Trial. Indian J Dent Res;19:219-223.
60.- Sonmez D, Sari S, Centibas T. (2008) A comparison of four pulpotomy Tecniques in primary Molars: A Long-Term Follow-up J Endod;34:950-955
61.- ) CDC, NIOSH pocket guide to chemical hazards, 9/2005. Disponible en: http://www.cdc.gov/miosh/npg/npgd293.html. Accessed March 24 2009.