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“FORMOCRESOL Y SU VIGENCIA EN
ODONTOPEDIATRÍA”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
DENISSE ESPERANZA QUIÑONES RIVERO.
LIMA-PERÚ
2011
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Facultad de EstomatologíaRoberto Beltrán
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dra. Elizabeth Casas Chávez.
SECRETARIO : Dr. Alexis Evangelista Alva.
ASESORA : Dra. María Elena Díaz Pizán.
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 8 de Marzo del 2011
CALIFICATIVO : APROBADO
3
A Dios por estar siempre conmigo y guiar mi camino.
A mis padres: ¨Genaro y Ana¨ y mis hermanos: ¨Milagros y Eduardo¨ por su apoyo,
comprensión y amor, los amo.
A la Dra. Díaz por su dedicación y exigencia para la realización de este trabajo.
A mi familia y amigos por el apoyo incondicional y sus buenos deseos .
4
AGRADECIMIENTO:
• A la Dra. María Elena Díaz Pizán, por su tiempo, exigencia, dedicación, ánimos y
su apoyo incondicional en el presente trabajo.
• Al Dr. León Villegas Vílchez, por su apoyo brindado durante la ejecución del
trabajo.
5
RESUMEN
El formocresol es el medicamento que tiene como principal propiedad la fijación del
tejido pulpar radicular en pulpotomías de dientes primarios.
Esta sustancia viene siendo utilizada desde hace años en el campo de la
odontopediatría, debido a sus grandes propiedades y sobre todo, a su gran éxito clínico
y radiográfico en tratamientos pulpares.
A pesar, del éxito del medicamento, éste ha ido variando con el transcurrir del tiempo,
ya que no se han considerado los resultados histológicos que por lo general, no son
buenos.
Uno de los componentes químicos del formocresol, es el formaldehído, sustancia
considerada tóxica con potencial mutagénico y carcinogénico. Ya que esto, se pudo
evidenciar mediante pruebas realizadas en animales, donde además se pudo observar
los efectos locales y sistémicos que producía al usarse este medicamento.
A pesar de todo, el formocresol continúa empleándose para pulpotomías en muchas
escuelas, tanto en países desarrollados, como los que están en vías de desarrollo.
Así mismo, se busca otras posibles alternativas viables al formocresol, para
pulpotomías de dientes primarios, debido a resultados de innumerables
investigaciones, que fueron desfavorables al formocresol.
Palabras claves: Formocresol / Pulpotomía / Tejido pulpar / Diente primario.
6
LISTA DE ABREVIATURAS
1. FC: Formocresol
2. SF: Sulfato férrico
3. CA: Hidróxido de calcio
4. MTA: Agregado trióxido mineral
5. OMS: Organización Mundial de la Salud.
6. IARC: La Agencia Internacional para Investigación sobre Cáncer.
7. ppb: Partes por billón
8. ppm: Partes por millón
9. TGF: Factor de crecimiento tumoral
10. TGF-B: Factor de crecimiento transformador beta
11. ADN: Ácido desoxirribonucleico
12. OPs: Proteínas osteogénicas
13. BMPs: Proteínas morfogenéticas óseas
14. FDA: Food and Drug Administration (Agencia Federal de Alimentos y Drogas
de Estados Unidos de América).
15. INSSO: Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional.
7
LISTA DE TABLAS
Página
Tabla 1. Fuentes de exposición del formaldehído en humanos 4
Tabla 2. Reabsorción interna observada en sulfato férrico y formocresol en pulpotomías 22
Tabla 3. Resumen de los estudios clínicos prospectivos y restrospectivos del sulfato férrico a pulpotomías 25
8
ÍNDICE DE CUADROS
Página
Cuadro 1. Composición del formocresol 3
Cuadro 2. Reacción pulpar en contacto con el formocresol 11
Cuadro 3. Enfoques y medicamentos usados en una pulpotomía 17
Cuadro 4. Resultados del empleo del MTA en pulpotomías de dientes primarios y permanentes 32
Cuadra 5. Comparación de alternativas al formocresol para la
terapia pulpar 34
9
ÍNDICE DE FIGURAS
Página
Figura 1. Formocresol o solución de Buckley 2
Figura 2. Secuencia de pulpotomia con formocresol 8
Figura 3. Secuencia de pulpotomia con formocresol 8
Figura 4. Secuencia de pulpotomia con formocresol 8
Figura 5. Secuencia de pulpotomia con formocresol 9
Figura 6. Secuencia de pulpotomia con formocresol 9
Figura 7. Sulfato férrico 20
Figura 8. Radiografías de molares primarias (pza.85), que muestra
reabsorción interna sin cambios de los 24 a 36 meses 22
Figura 9. Radiografías de molares primarias (pza.75) en dos pacientes
(a y b) que muestran reabsorción interna 23
Figura 10. Radiografías de molares primarias mandibulares (pza.85) con
reabsorción interna progresando con el tiempo 23
Figura 11. Radiografías de molares primarias mandibulares (pza.75) con
una excesiva reabsorción interna en 12 meses y lesión
interradicular y periapical en el 24 mes 24
Figura 12. Hidróxido de calcio 28
Figura 13. MTA 30
10
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Página
I. Introducción 1
II. Marco teórico 2
II.1 El Formocresol 2
II.1.1 Definición – Propiedades 2
II.1.2 Composición 3
II.1.3 Formaldehído: Usos más frecuentes y ubicación
en la naturaleza 4
II.2 El uso del formocresol en la odontología 5
II.2.1 Pulpotomías con formocresol 5
II.2.2 Indicaciones 6
II.2.3 Técnica de pulpotomía con formocresol 6
II.2.4 Éxito clínico y radiográfico de la pulpotomia con
formocresol 9
II.3. Reacciones y efectos de los tejidos pulpares frente al
formocresol 11
II.3.1 Efectos locales del formocresol 11
II.3.1.1 Estudios que evidencian los efectos locales del
formocresol 11
II.3.2 Efectos sistémico del formocresol 12
II.3.2.1 Estudios que evidencian los efectos sistémicos
del formocresol 12
II.4 Teorías y fundamentos acerca del uso del formocresol 13
II.4.1 Autores que sostienen el potencial dañino del formocresol 13
II.4.1.1 Estudios en contra al uso del formocresol 14
II.4.2 Autores que defienden el uso del formocresol 15
II.4.2.1 Estudios que apoyan el uso del formocresol 16
II.5. Sustitutos del formocresol: Enfoques y materiales de
tratamiento 17
II.5.1 Enfoque desvitalizador 18
II.5.1.1 Glutaraldehído 18
II.5.1.1.1 Estudios clínicos 18
11
II.5.1.2 Electrocirugía 19
II.5.1.2.1 Estudios clínicos 19
II.5.2 Enfoque Preservador 19
II.5.2.1 Sulfato férrico 20
II.5.2.1.1 Estudios clínicos 20
II.5.2.2 Láser 25
II.5.2.2.1 Estudios clínicos 26
II.5.3 Enfoque Regenerador 27
II.5.3.1 Hidróxido de calcio 27
II.5.3.1.1 Estudios clínicos 28
II.5.3.2 MTA 29
II.5.3.2.1Estudios clínicos 31
II.5.3.3 Proteínas morfogenéticas 32
II.5.3.3.1 Estudios clínicos 33
III. Conclusiones 35
IV. Referencias bibliográficas 36
1
I. INTRODUCCIÓN
El presente trabajo, es producto de los datos obtenido por las diferentes bibliografías,
enciclopedias y diferentes artículos publicados en web.
El formocresol es un medicamento que se viene utilizando en la odontología, desde
hace muchos años a nivel mundial, debido a su gran éxito clínico alcanzado y es una
de las principales alternativas para el tratamiento pulpar. Este medicamento produce la
fijación pulpar en pulpotomías de dientes primarios.
A pesar del éxito que tiene éste medicamento, ha sido cuestionado por diversos
estudios, que se han realizado en animales, los cuales, han demostrado su toxicidad en
efectos locales y sistémicos. El principal agente perjudicial, es el formaldehído, que es
el componente activo del formocresol.
Debido, a todos éstos inconvenientes del formocresol, surge la necesidad de encontrar
otros medicamentos aceptables, para el uso en la pulpotomía de dientes primarios en
seres humanos.
Así mismo, es necesario tener conocimiento de las reacciones del tejido pulpar cuando
está en contacto con el formocresol y tener noción de los efectos locales y sistémicos
de este medicamento en pulpotomías.
Han aparecido, posibles sustitutos del formocresol, que son: el glutaraldehído, la
electrocoagulación, el sulfato férrico, el láser, el hidróxido de calcio, el MTA y las
proteínas morfogenéticas, de los cuales, no todos han mostrado buenos resultados.
Los odontólogos, desde el punto de vista ético y científico, deben saber seleccionar el
medicamento a utilizar, en los tratamientos pulpares de dientes primarios, ya que para
poder elegir un medicamento ideal para pulpotomías, se tienen que tener en cuenta
muchos factores, sobre todo que sea biocompatible y accesible en cuanto al costo.
2
II. MARCO TEORICO
II.1 EL FORMOCRESOL
Fig. 1. Formocresol o solución de Buckley.
II.1.1. DEFINICIÓN - PROPIEDADES
El formocresol (FC), actualmente es el agente más popular, que se utiliza como
fármaco para realizar pulpotomías, en dientes primarios.1,2 Fue promovido por
Buckley en 1904 e introducido por Sweet 1930.3
Sus principales propiedades son:4,5
- Es un potente bactericida.
- Es un desinfectante muy poderoso.
- De fácil unión a las proteínas.
- Fijador del tejido pulpar radicular, debido al pequeño tamaño de su molécula,
lo cual facilita su inserción y difusión.
El formocresol, es el medicamento más utilizado, desde hace más de 60 años a nivel
mundial, como principal material de fijación pulpar en las pulpotomías de dientes
primarios y de todos los medicamentos, es el más estudiado.6,7,8
El formocresol, produce un área de necrosis en el tejido pulpar adyacente, con un
efecto fijador, el cual va disminuyendo conforme va progresando apicalmente.8 Este
medicamento, produce una zona de fijación en aquel lugar donde el fármaco entra en
contacto con tejido vital. Esta zona queda libre de bacterias, es inerte, resistente a la
autólisis y ejerce una barrea a infiltraciones microbianas posteriores.4
3
COMPONENTES CONCENTRACION
Formaldehído 19%
Cresol 35%
Glicerina y agua 15%
El formocresol o solución de Buckley, en su fórmula original, tiene una vida útil de
aproximadamente 2 meses, si se encuentra almacenado en botellas de cristal
marrón,pero en su forma diluida, es considerado inestable y debería ser diluido antes
de ser utilizado.9
II.1.2 COMPOSICIÓN
La composición del formocresol o solución de Buckley es la siguiente (Cuadro 1):10
Cuadro 1. Composición del formocresol
a) El formaldehído, es un aldehído, el principal componente activo del
formocresol. Actúa como agente desvitalizante, además es bactericida porque
precipita las proteínas bacterianas, provocando trombosis de los vasos pulpares
(isquemia) e interactúa con las proteínas produciendo fijación,5,10 y evita la
autólisis del tejido por su unión con proteínas, interactuando con los grupos de
aminas libres. Las reacciones entre el formaldehído y las proteínas son
reversibles y los productos son inestables.3
b) El cresol, es un metil-fenol, componente activo del formocresol, disuelve la
membrana celular cuando está en contacto con los tejidos, altera las proteínas
expuestas, disminuye el poder irritante del formaldehído y actúa como
antiséptico.3,5
c) La glicerina y el agua, actúan como vehículo. Además, la glicerina es
emulsificador, evitando así, la polimerización del formaldehído y
disminuyendo su poder irritante.3
(Tomado de Castillo R. Terapia pulpar en odontología pediátrica. En: Castillo R, editor. Manual de odontología pediátrica. 1 ed. Colombia: Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica; 1996. p. 156-80).
4
II.1.3 FORMALDEHÍDO: USOS MÁS FRECUENTE Y UBICACIÓN EN LA
NATURALEZA
El formaldehído, se encuentra a diario en contacto con todas las personas, ya que es
parte de la vida debido a su presencia en el aire que respiramos, el agua que tomamos,
la comida que nos alimentamos 11 y en productos que usamos a diario, tales como: el
papel, aislantes, resinas, productos agrícolas, medicamentos y cosméticos.3
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que el consumo diario de
formaldehído por el hombre en la ciudad es aproximadamente de 1.5 a 14 mg/diario,
aunque lo tomado de la comida es difícil de evaluar. Owen y cols.(mencionado por
Milnes) estimaron que en Norte América los pobladores tienen una ingesta dietética
promedio de 11 mg/diario.11
Otras fuentes de exposición humana del formaldehído se muestran en la Tabla 1: 11
Tabla 1. Fuentes de exposición del formaldehído a humanos
* Formación de la atmósfera: Oxidación fotoquímica de compuestos orgánicos. * Motor de combustión interna de escape.
* Producción de fertilizantes.
* Sulfuro de hidrógeno: Operaciones petroleras.
*Productos del hogar:
Líquido para lavar platos.
Antisépticos y desinfectantes.
Limpiadores de alfombra.
Alfombras.
* Conservantes y soluciones de embalsamiento.
* Cosméticos (concentración máxima, 0,3% v/v):
Endurecedores de uña (concentración máxima,5%v/v).
* Productos de papel.
* Adhesivos.
* Pinturas de látex. * Fabricación de neumáticos y caucho.
* Producción de resinas:
Fenólicos - resina de formaldehído.
Urea - resina de formaldehído.
Resina de pentaeritritol.
* Telas de planchado permanente. * Productos manufacturados de madera: Manufacturados de madera. * Incendios forestales. * Productos de tabaco. (Fuente: Milnes AR. Is Formocresol Obsolete? A Fresh Look at the Evidence Concerning Safety Issues. J Endod 2008; 34: S40-6).
5
Zonas al aire libre contiene aproximadamente 0.2 partes por billón (ppb) de
formaldehído y en las grandes ciudades, las concentraciones de formaldehído en el
aire están entre 10 y 20 ppb. Según Milnes, concentraciones de formaldehído de 20 ó
más partes por millón (ppm) resultan peligrosas.11
El formaldehído en el organismo puede tomar un camino metabólico rápido,
convirtiéndose en formiato, el cual es excretado a través de la orina como ácido
fórmico; o también puede seguir el camino metabólico normal y ser oxidado en
dióxido de carbono y exhalado.9
II.2 EL USO DEL FORMOCRESOL EN LA ODONTOLOGÍA
EL formocresol comenzó a usarse en la estomatología en 1904,12ha sido empleado
durante muchos años y a pesar de no tener atributos curativos, ha demostrado éxito
clínico en tratamientos pulpares alcanzando gran popularidad.13
Buckley consideró que la pulpa necrótica remanente podía ser fijada con formaldehído
y convertida en inocua, añadiéndole tricresol, glicerina y agua para aumentar la
solubilidad y difusión del compuesto.14
En la Odontopediatría, viene utilizándose desde 193013como medicamento de elección
principal en pulpotomías. Sweet (referido en Lewis y Law) inició el uso clínico del
formocresol en tratamientos pulpares de piezas primarias4con un índice de éxito del
97%.8
II.2.1 PULPOTOMÍAS CON FORMOCRESOL
El formocresol es utilizado en el tratamiento de pulpas vitales infectadas o afectadas
de dientes primarios. El tejido de la pulpa cameral, es extirpado y parte de la pulpa
radicular remanente es fijado con formocresol. Su propósito es preservar el diente,
permitiéndole cumplir con sus funciones en la cavidad bucal.7,10
El formocresol tiene capacidad momificante; es decir, provoca la desnaturalización de
las proteínas de la pulpa radicular (la parte más cercana a la cámara pulpar)
propagándose hacia la pulpa más apical, fijando los tejidos.7
Pashley y col., y Papagiannoulis reportan que las evaluación histológicas de pulpas
radiculares fijadas con formocresol, revelan zonas de tejido pulpar con inflamación
crónica y necrosis.1,15
6
Existen algunos factores que van a influir en la reacción del tejido pulpar frente al
formocresol, tales como: tiempo de aplicación y concentración del medicamento. Por
ello, es recomendable utilizar la solución de Buckley que es formocresol puro diluido
al 20% (1/5).5 Se debe aplicar con una torunda de algodón estéril, manteniéndola en
contacto con la pulpa radicular durante 5 minutos.16
Morales y col. mencionan que autores como: Tobon, Morawa y col., Fuks, García
Godoy y col., Loss y col. proponen que diluyendo el formocresol (1/5), puede
disminuir su toxicidad y prevenir el daño a las capas profundas, cuando se aplica
durante 5 minutos en pulpas vitales de dientes primarios.13
Algunos ensayos clínicos muestran que el formocresol en pulpotomías tiene un índice
de éxito de 55% a 98%. Sin embargo esto dependería del tamaño de la muestra y la
longitud del periodo de observación de cada estudio.15
II.2.2 INDICACIONES
Son indicaciones de una pulpotomía con formocresol:10
a) Diente que no presente pulpitis radicular.
b) Cuando no existen abscesos o fístulas en zonas periapicales del diente.
c) Diente con dolor espontáneo y no persistente.
d) Diente que pueda ser restaurado.
e) Diente que tiene al menos las 2/3 partes de la longitud de su raíz.
f) Dientes donde radiográficamente no se observen reabsorciones internas o
externas.
g) Cuando la hemorragia del sitio de amputación es de color rojo pálido y fácil de
control.
II.2.3 TÉCNICA DE PULPOTOMÍA CON FORMOCRESOL
La técnica estandarizada para realizar procedimientos de pulpotomías con formocresol
es la siguiente: 7,10
o Anestesia del diente o dientes por tratar.
o Aislamiento absoluto con dique de goma.
o Limpieza del diente a tratar y del área próxima de trabajo como una sustancia
desinfectante o germicida.
o Establecer los límites de la forma cavitaria con una fresa de fisura.
7
o Remover toda lesión de caries periférica de las paredes cavitarias y cúspides
socavadas.
o Recordar que todo tejido infectado debe ser removido antes de entrar en la
cámara pulpar.
o Remover la dentina remanente del piso con una fresa redonda pequeña y
estéril.
o Extirpar el tejido pulpar cameral con un excavador de buen filo y estéril, y
remover parte de los remanentes radiculares.
o Lavar con abundante suero fisiológico.
o Controlar la hemorragia por presión con torundas de algodón estéril.
o Observar que no haya sangrado de la pulpa remanente.
o Colocar una torunda humedecida y exprimida en formocresol durante 3-5
minutos.
o Remover la torunda de algodón y observar que los muñones pulpares presenten
un color pardo oscuro o negruzco, sin hemorragia. Cuando persista una
hemorragia excesiva de color púrpura que fluya del tejido pulpar es indicativo
de que la inflamación se ha extendido a la pulpa radicular y, por tanto, el
tratamiento indicado será pulpectomía o extracción del diente.
o Limpieza suave con algodón estéril de la cámara pulpar.
o Obturar la cámara pulpar con una mezcla cremosa de óxido de zinc-eugenol
reforzado.
o Colocar una capa delgada de cemento de ionómero de vidrio.
o Obturar definitivamente con una resina compuesta de fotopolimerización o con
una corona de acero inoxidable.
o Tomar una radiografía post-operatoria inmediata.
o Radiografía de control por lo menos una vez al año para evaluar el estado
pulpar
A continuación, se mostrará la técnica de la pulpotomía con formocresol, mediante
las fotos:5
8
Fig. 2 Secuencia de pulpotomía con formocresol
A. Remocion del tejido cariado B. Exposición del cuerno pulpar (Tomado de Valdivieso M, Huamán M. Diagnóstico y tratamiento pulpar. En: Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva- Esteves F, editores. Estomatología Pediátrica. 1 ed. España: Ripano “Editorial Médico”; 2011. p. 174-99).
Fig. 3 Secuencia de pulpotomía con formocresol
C. Retiro completo del techo de la cámara pulpar. D. Amputación de la pulpa coronal con curetas de dentina
(Tomado de Valdivieso M, Huamán M. Diagnóstico y tratamiento pulpar. En: Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva- Esteves F, editores. Estomatología Pediátrica. 1 ed. España: Ripano “Editorial Médico”; 2011. p. 174-99).
Fig. 4. Secuencia de pulpotomía con formocresol
E. Lavado de la cámara pulpar coronal con F. Hemostasia con algodón esteril Suero fisiologico
(Tomado de Valdivieso M, Huamán M. Diagnóstico y tratamiento pulpar. En: Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva- Esteves F, editores. Estomatología Pediátrica. 1 ed. España: Ripano “Editorial Médico”; 2011. p. 174-99).
A. B.
C. D.
E. F.
9
Fig. 5 Secuencia de pulpotomía con formocresol
G. Extirpación total de la pulpa coronal H. Tratamiento del muñónpulpar con
torunda con formocresol. (Tomado de Valdivieso M, Huamán M. Diagnóstico y tratamiento pulpar. En: Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva- Esteves F, editores. Estomatología Pediátrica. 1 ed. España: Ripano “Editorial Médico”; 2011. p. 174-99).
Fig. 6 Secuencia de pulpotomía con formocresol
I. Fijación del tejido pulpar J. Obturación temporal de las piezas
tratadas con pulpotomías
(Tomado de Valdivieso M, Huamán M. Diagnóstico y tratamiento pulpar. En: Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva- Esteves F, editores. Estomatología Pediátrica. 1 ed. España: Ripano “Editorial Médico”; 2011. p. 174-99).
II.2.4 ÉXITO CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO DE LA PULPOTOMÍA CON
FORMOCRESOL
A pesar de muchas críticas al formocresol, la técnica de la pulpotomía con este
fármaco es aún enseñada en muchas escuelas americanas y canadienses.3
Algunos autores, sostienen que el éxito clínico y radiográfico de varios años de uso
del formocresol (55% a 98%), ha ido variando con el pasar de los años,17siendo éste
aparente.
G. H.
I. J.
10
Assed y col., mencionan queWaterhouse (1995) sugiere que los resultados de los
estudios del formocresolen los que tuvo éxito clínico y radiográfico deben ser
interpretados con gran criterio; ya que en dichos estudios no se consideran las
reacciones histopatológicas desfavorables cuando se utiliza dicho material. Es decir,
para algunos investigadores el éxito es determinado sólo por la evaluación clínica y
radiográfica, más no por elanálisis histológico, donde su éxito es nulo.3
Como podemos ver, el uso del formocresol no es favorecido por estudios histológicos
decisivos hasta la fecha. Dichos estudios han sido realizados en pulpas vitales de
dientes de ratas, perros, monos y también en humanos.4
Se evidencian comparaciones del formocresol con otros medicamentos, en los cuales
se mide el porcentaje de éxito.4
• Fuks y cols. (mencionados por Valdivieso y Huamán) realizaron un estudio del
glutaraldehído, el cual reportó una tasa de éxito de 94.3% después de 6 meses
y éste éxito fue decreciendo conforme pasaba el tiempo, demostrando
finalmente ser menos eficaz que el formocresol. De esto se deduce que el
glutaraldehído a largo plazo disminuye también su éxito.5
• Fei y col. (mencionados por Srinivasan y col.) al realizar un estudio
comparativo del sulfato férrico y formocresol, reportan el éxito clínico y
radiográfico combinado al final de un año de estudio prospectivo en humanos,
dio como resultado 96% de éxito para el sulfato férrico y el 78% para el
formocresol.21
• Peng y cols. (mencionados en Valdivieso y Huaman) comparan el MTA y el
formocresol en pulpotomías, mediante evaluaciones clínicas y radiográficas,
concluyendo que el MTA es superior al formocresol.5
• Waterhouse y col. (mencionados por Srinivasan y col.) reportan evaluaciones
clínicas y radiográficas de tratamientos de pulpotomías con hidróxido de calcio
y formocresol obteniéndose una diferencia estadística significativa entre
ambos medicamentos.21
• Elliot y col. (mencionados por Srinivasan y col.) realizaron un ensayo clínico
en humanos utilizando la técnica de pulpotomía con láser y formocresol en
dientes primarios. Los dientes fueron evaluados clínica y radiográficamente a
los 28 y 90 días, resultando favorable el tratamiento de láser dióxido de
carbono en comparación al formocresol.21
11
ZONAS CARACTERíSTICAS
Zona de fijación Amplia y acidófila
Zona de atrofia Color rosado pálido
Zona inflamatoria Abundantes células inflamatorias
Zona de tejido normal Tejido normal
II.3 REACCIONES Y EFECTOS LOCALES Y SISTÉMICOS DE LOS
TEJIDOS PULPARES FRENTE AL FORMOCRESOL
Hay evidencias que afirman que el formocresol en pulpotomías puede producir efectos
locales y sistémicos.
II.3.1 EFECTOS LOCALES DEL FORMOCRESOL
El efecto local del formocresol en el tejido pulpar de dientes primarios, puede
observarse histológicamente de la siguiente manera (Cuadro 2):3
Cuadro 2. Reacción pulpar en contacto con el formocresol
(Tomado de Assed S, Assed L, Nelson-Filho P. Pulpotomía en dientes temporales y permanentes jóvenes. En: Assed L, editor. Tratado de Odontopediatría. 1 ed. Colombia: Amolca; 2008. p. 571-611).
La permanencia del formocresol en la región apical es la fuente principal de disputa
entre los autores. Algunos creen que ese tejido es pulpa vital, mientras que otros lo
identifican como una inserción de tejido conectivo.
Investigadores más conservadores aún indican que el formocresol se expandiría por el
tejido pulpar y llegaría a los tejidos periapicales, originando serios daños y
determinando un progresivo proceso inflamatorio en esa zona pocos minutos después
de colocar el formocresol sobre la pulpa radicular.1,16
El formocresol procedente de una pulpotomía, además de acumularse en la dentina y
pulpa radicular, se expandiría también a los tejidos adyacentes llegando a niveles
detectables en el cemento, ligamento periodontal y hueso apical, causando daños a la
salud periodontal.18
II.3.1.1 Estudios que evidencian los efectos locales del formocresol:
o Pruhs y col. (mencionados por Papagiannoulis y, Saltzman y col.) han
demostrado una relación entre el tratamiento de dientes primarios con
formocresol y defectos del esmalte del sucesor permanente.15,18
12
o Waterhouse realizó un estudio en el cual después de aproximadamente 2 años
de proporcionar agua con una pequeña cantidad de formaldehído a un grupo de
ratas, éstas mostraron efectos locales en el tejido gástrico, pero no signos de
toxicidadsistémica.9
o Hill y col., Jeng y col., Ranly y col., y Sun y col. (mencionados en Assed y
col.) evidenciaron que el formocresol y glutaraldehído en cultivos de células
son dañinos y tóxicos para los fibroblastos de la pulpa radicular humana, ya
que después del contacto provocan la muerte celularinstantánea.3
II.3.2 EFECTOS SISTÉMICOS DEL FORMOCRESOL
La distribución sistémica del formocresol, proveniente de pulpotomías, se ha
evidenciado en diferentes estudios realizados en animales, en los cuales se ha
observado alteraciones en algunos órganos internos como: hígado y riñón. Lo cual
indica tener un potencial para provocar alteraciones sistémicas en humanos. Además,
se ha evidenciado que la cantidad de formaldehído circulante se incrementa con el
número de dientes tratados.3
II.3.2.1 Estudios que evidencian los efectos sistémicos del formocresol:
o Myers y col. (mencionados en Assed y col.) en un trabajo realizado en perros,
observaron que al término de las pulpotomías con formocresol, hubo una
distribución sistémica de este medicamento ocasionando efectos tóxicos
agudos en dichos animales, tales como: arritmias cardíacas, alteraciones
enzimáticas, descenso de la presión sanguínea, aumento de la bilirrubina en la
orina, edema glomerular y neumonitis atípica, entre otros.3
o Pashley y col., y Myers y col. (mencionados por Patchett y cols.) han
demostrado la absorción sistémica del formaldehído luego de realizar
pulpotomías en perros19 y monos Rhesus.14 Se encontró formaldehído en el
ligamento periodontal, hueso, dentina y orina; y pequeñas cantidades en el
hígado, riñón, pulmón, músculo esquelético y fluido cerebroespinal a pocos
minutos después de una pulpotomía.14
Según los estudios revisados, se puede concluir que el formocresol es tóxico para la
pulpa y también a nivel sistémico, afectando varios órganos, cuando se utiliza en
múltiples pulpotomías.3,18
13
II.4 TEORÍAS Y FUNDAMENTOS ACERCA DEL USO DEL FORMOCRESOL
La literatura evidencia mucha controversia acerca del uso del formocresol, debido a
los efectos tóxicos que ha demostrado en diferentes estudios.
Los diferentes estudios los podemos agrupar en dos grandes posiciones:
II.4.1 AUTORES QUE SOSTIENEN EL POTENCIAL DAÑINO
DELFORMOCRESOL
Un número cada vez mayor de publicaciones han puesto en controversia el empleo del
formocresol5 a pesar de su supuesto éxito clínico. Podemos observar pues, que su uso
viene siendo cuestionado por las siguientes razones:5,7
1) Reacción de los tejidos frente al uso del formocresol
La momificación de la pulpa trata el síntoma, pero no existe cicatrización ni
curación; es decir, su objetivo sería solamente clínico, el mantener al diente en una
condición asintomática hasta su exfoliación.
2) El uso del formocresol causa efectos tóxicos
Variados informes han señalado que el formocresol es fuertemente tóxico y capaz
de difundirse rápidamente desde el diente tratado hacia el periodonto y zona
apical, debido a que sus efectos nocivos se manifiestan a distancia.
3) El formocresol como agente potencialmente sistémico y mutagénico
Innumerables estudios asignan al formocresol problemas de toxicidad sistémica y
un potencial inmunológico, mutagénico y carcinogénico.
La principal preocupación es con el formaldehído, componente del formocresol.8 Este
elemento es irritante para los ojos y tracto respiratorio, en cantidades bajas como
0.1ppm en algunos humanos. Se ha observado que en trabajadores expuestos
crónicamente a niveles de 0.2-2ppm de formaldehído han presentado lesiones
epiteliales nasales leves.9
Además, al formaldehído se le ha atribuido un potencial mutagénico y
carcinogénico,20 estos efectos han sido demostrados en un número considerablede
investigaciones en animales.15,19Así por ejemplo, el formaldehído ha provocado la
mutación en células diploides humanas de la línea linfoblástica en cultivos de
células,14confirmando que el formaldehído es carcinogénico y mutagénico en
humanos.3
14
II.4.1.1 Estudios en contra del uso del formocresol:
o Rolling y Thystrup (mencionados por Valdivieso y Huaman)sostienen que la
tasa de éxito clínico disminuye conforme aumenta el tiempo de seguimiento,
ya que parece ser desfavorable la respuesta histológica de la pulpa radicular
primaria.5
o Fuks y col., y Morawa y col. (mencionados por Assed y col.) que afirman que
los dientes primarios tratados con formocresol, podrían exfoliarse
precozmente. Esto fue confirmado por Hunter (mencionado en Assed y col.) el
2003, quien manifestó que este fenómeno se debe al uso del formocresol.3
o Swenberg y cols., y Muller y col. (mencionados en Assed y col.), indican que
el continuo contacto del formaldehído en el epitelio nasal de ratones y mucosa
oral de conejos puede producir alteraciones pre cancerosas y cancerosas en el
epitelio.3
De todos los estudios, se concluye que el formaldehído ha demostrado ser un agente
carcinogénico en experimentos de animales como en ratas, produciendo tumores
nasales a altos niveles de exposición, esos tumores nasales fueron presentados por una
combinación de irritación local crónica severa y genotoxicidad local.9
Todos estos estudios fueron motivo de preocupación y alarma, y es por ello que:
• En 1982, el Panel Federal del Formaldehído de los EE UU., sugirió que
debido, a los innumerables experimentos realizados en animales, el
formaldehído debería ser considerado como un elemento con potencial
mutagénico y carcinogénico.3,14
• En 1989, la Agencia Internacional de Investigaciones sobre Cáncer (IARC)
reportó que hay pruebas suficientes de la carcinogenicidad del formaldehído,
en animales y en humanos.3,14
• En junio del 2004, la Agencia Internacional de Investigación sobre Cáncer
(IARC) calificó al formaldehído como agente cancerígeno en humanos,11 ya
que a lo largo de estos años se han encontrado evidencias suficientes que el
formaldehído causa cáncer nasofaríngeo,9 carcinoma de seno nasal y
paranasal,8pero no hay evidencias suficientes para sostener que el
formaldehído pueda causar leucemia en humanos.5,14,19,21 Por esa razón, se
tiene un especial interés en buscar otras alternativas viables al formocresol.
15
Por todo lo expuesto, se concluye que el formaldehído puede inducir mutaciones
genéticas, aberraciones cromosómicas y desórdenes respiratorios crónicos. Por
ello, debe ser considerado una sustancia química de riesgo para seres humanos.14,19
II.4.2 AUTORES QUE DEFIENDEN EL USO DEL FORMOCRESOL
Así, como hay evidencias que se oponen al uso del formocresol, también hay estudios
que apoyan su uso y aclaran dudas a su favor, según las razones que se manifiestan a
continuación:
El Instituto Nacional para la Seguridad y Sanidad Ocupacional (INSSO), en los
Estados Unidos, ha indicado que el formaldehído es peligroso para la salud y vida en
concentraciones de 20 partes por millón (ppm) ó más.11 Por lo tanto, asumiendo que
un adulto diariamente obtiene el formaldehído de la siguiente manera: ingiere en
alimentos 9.4mg/diario, inhala 1mg/diario, consume agua 0.15mg/diario, resultando
así, un total de 10.55mg/diario, lo que equivale a 10.55 ppm, por lo cual en esas
cantidades, según la INSSO, no sería dañino para la salud.11
Por otra parte, en la actualidad, no se tiene una estimación exacta de la cantidad de
formaldehído absorbido por niños en exposiciones diarias. Aunque es probable que los
niños sean expuestos a bajas cantidades de dicha sustancia, debido a que ingieren
pocos alimentos.11
Como vemos, el formaldehído exógeno, es tomado por el cuerpo humano vía
ingestión, inhalación, y exposición cutánea. El formaldehído inhalado parece ser
fácilmente absorbido en el tracto respiratorio superior; por lo tanto, no es distribuido a
través del cuerpo. El formaldehído ingerido es absorbido por el tracto gastrointestinal
y presenta poca toxicidad sub-aguda después de la exposición bucal.11
Sin embargo, los humanos producen también un formaldehído endógeno como parte
de su metabolismo celular.11Según Hileman (citado en Milnes), ha demostrado que los
niveles endógenos de formaldehído producido metabólicamente son de
aproximadamente 3-12 ng/g de tejido. Pero las células humanas están
fisiológicamente preparadas para enfrentar esta exposición a través de múltiples
maneras; como: la oxidación del formaldehído,y la formación e incorporación del
carbono, durante la síntesis de macromoléculas y proteínas.11
Cabe resaltar, que se debe tener en cuenta que en una solución diluida de 1:5 del
formocresol, la dosis estimada de formaldehído en una pulpotomía, colocando esta
sustancia con 1 torunda de algodón que ha sido previamente exprimida y secada, sería
16
de aproximadamente 0.02-0.10mg,11 lo cual, según la INSSO no sería peligroso o
daniño para la salud.
Como observamos, diversos estudios han certificado que la acción del formocresol
sobre la pulpa, se debe a factores como: el tiempo de aplicación y la concentración
utilizada.7 Así, se ha comprobado que la solución de Buckley, diluida al 20% (1/5)
utilizada para la fijación de la pulpa radicular y aplicada durante 5 minutos;22 tiene el
mismo efecto clínico, que cuando se usa en la concentración pura, en una pulpotomía 7.
Sin embargo, a pesar de la recomendación para el uso del formocresol diluido, éste no
existe comercialmente, por lo que la mayoría de odontopediatras usan la técnica de
pulpotomías en dientes primarios con la concentración pura.
Además, la distribución sistémica del formocresol es de corta duración, y la
concentración de las pequeñas cantidades de esta sustancia que se usa en pulpotomías
no produciría los mismos daños que en los estudios in Vitro. Es por eso, que en la
forma en que se utiliza el formocresol en pulpotomías, los resultados obtenidos hasta
la fecha en animales no serían repicables en humanos.5
II.4.2.1 Estudios que apoyan el uso del formocresol:
o Waterhouse, en un estudio realizado a largo plazo, de inhalación de
formaldehído a roedores, en un rango de 1-2 ppm de dicha sustancia, no se
observó que esos niveles producirían efectos adversos.9
o Pashley y col., confirmaron que el C14_formaldehído contenido en el
formocresol era absorbido de los sitios de las pulpotomías y aparece en los
fluidos del cuerpo. La evidencia indica que el C14-formaldehído es
metabolizado para 14CO2, aunque esto representa una pequeña fracción de la
dosis total absorbida sistémicamente. Es importante resaltar que las cantidades
del C14- formaldehído absorbido son muy pequeñas. Por lo tanto, según el
autor estos resultados no contraindicarían el uso del formocresol. Al contrario,
demostraría que el formocresol es absorbido y distribuido rápida y
extensamente a través del cuerpo a pocos minutos de realizarse la pulpotomía.1
o Lewis y Law mencionan dos estudios realizados con monos rhesus en los que
se hicieron pulpotomías con formocresol en dientes primarios y permanentes,
respetando los procedimientos clínicos aceptados para los seres humanos. En
17
secciones histológicas de mandíbulas, después de haber aplicado el
formocresol, no encontraron efecto alguno en dientes sucedáneas, hueso
alveolar o tejidos periapicales.4
o Ranly (citado por Valdivieso y Huamán) en 1994, sugirió que sólo con
múltiples pulpotomías y a elevadas concentraciones y tiempo de aplicación
prolongado, se podría originar un daño sistémico; pero aún así, no se podrían
esperar cambios mutagénicos y carcinogénicos.5
Por todo lo expuesto, se sigue buscando un medicamento que pueda ser comparable al
formocresol, debido a sus excelentes propiedades. Siendo aún, el formocresol
considerado como el “Gold Stándar” para pulpotomías en dientes primarios8,9,15,17,23
por los resultados clínicos y radiográficos mostrados.
II.5 SUSTITUTOS DEL FORMOCRESOL: ENFOQUES Y MATERIALES DE
TRATAMIENTO
El tratamiento de la pulpotomía para dientes primarios ha ido desarrollando a través
de diferentes enfoques y medicamentos (materiales), éstos se muestran en el cuadro 3:
Cuadro 3. Enfoques y medicamentos usados en una pulpotomía
ENFOQUES DE
TRATAMIENTO
MECANISMO DE ACCIÓN
MATERIALES O
MEDICAMENTOS
DESVITALIZACIÓN
O
MOMIFICACIÓN
Momifica el tejido pulpar, fijándolo y
produciendo una capa de necrosis pulpar,
que actúa como una barrera entre el
material base colocado y debajo del tejido
radicular sano.
- Formocresol
- Glutaraldehído
- Electrocirugía
PRESERVACIÓN
Sella los vasos cortados produciendo
hemostasia, para prevenir la formación de
coágulos.
- Sulfato férrico
- Láser
REGENERACIÓN
O
INDUCCIÓN
Produce la regeneración del tejido pulpar y
la formación del puente de dentina
-Hidróxido de calcio
-MTA
-Proteínas
Morfogenéticas
18
II.5.1 ENFOQUE DESVITALIZADOR
DESVITALIZACIÓN O MOMIFICACIÓN
El objetivo es desvitalizar el tejido vital durante la pulpotomía en dientes primarios5 y
puede ser realizado mediante los siguientes materiales o medicamentos utilizados:
II.5.1.1 GLUTARALDEHÍDO:
Este medicamento surge como alternativa para remplazar al formocresol, posee un
gran poder de fijación de los tejidos y es aplicable a pulpas vitales no inflamadas.3,5
Es un agente fijador suave y potencialmente menos tóxico, debido que es de 15 a20
veces menor en toxicidad que el formocresol, promueve menor irritación en los
tejidos apicales y periapicales y es un potente antibacteriano y antiséptico, con menor
volatilidad ycitotoxicidad.3,5 Las indicaciones y técnica de la pulpotomía con
formocresol son las mismas que para el glutaraldehído.5
La concentración de glutaraldehído usada en tratamientos pulpares de dientes
primarios es al 2% y el tiempo de aplicación debe ser de 3 a 5 minutos sobre eltejido
pulpar. Esta concentración ha demostrado ser eficaz en el éxito tanto clínico como
radiográfico y su éxito se ha demostrado al obtener una fijación superficial
adyacente.5
Por otra parte, el glutaraldehído es de difícil conservación, lo cual es un factor
limitante para su uso.3
II.5.1.1.1 Estudios clínicos:
García Godoy (citado por Srinivasan y col.) en 1986, evaluaron el uso del
glutaraldehído al 2%, aplicándolo por 5 minutos sobre el tejido pulpar de
dientes primarios, alcanzando así, un efecto de fijación pulpar. Reportando un
98% de éxito, después de un seguimiento de 19 a 42 meses, mostrando la
misma efectividad de 1 a 3 minutos de aplicados.21
Fuks y col. (citados por Srinivasan y col.) reportaron también un éxito de
94.3% durante 6 meses de seguimiento, el cual disminuyo a 82% después de
25 meses, obteniéndose así, resultados que son significativamente más bajos
en lo reportado al formocresol.21
19
Los estudios presentados evidencian que la distribución sistémica del glutaraldehído
en pulpotomías, también muestran citotoxicidad y mutagenicidad similares al
formocresol.21
II.5.1.2 ELECTROCIRUGÍA:
Es una técnica no farmacológica, hemostática; usada para la amputación de la pulpa
coronal inflamada que tiene como finalidad coagular el remanente pulpar radicular,21
sin provocar una desvitalización química, al igual que con el uso del formocresol.
Luego de su utilización se observan proteínas coaguladas, es decir un remanente
tisular con inflamación y necrosis.3
El procedimiento carboniza y desnaturaliza el tejido pulpar, produciendo una capa de
necrosis coagular, que actúa como una barrera entre el material base colocado y el
tejido radicular sano.21
II.5.1.2.1 Estudios clínicos:
Mack y col. (citados por Assed y col.) evidenciaron un 99,4% de éxito clínico
y radiológico en humanos, usando la electrocirugía en pulpotomías de dientes
primarios. Assed y cols. mencionan también que Schulman y col., observaron
después de su uso reabsorción radicular patológica y lesiones periapicales. 3
Nadin y col. (referidos por Casas y col.) en un ensayo clínico a corto plazo
determinaron que la electrocirugía en pulpotomías fue menos eficaz que el
formocresol.19
Mack y Dean (mencionados por Srinivasan y col.) en un estudio de
electrocoagulación de pulpotomías reportaron un alto éxito clínico y
radiográfico. Los dientes evaluados tuvieron un control de 70 meses. Sin
embargo, el proceso de electrocirugía no pudo eliminar la inflamación de la
pulpa radicular. Es por eso, que el éxito de la electrocirugía en pulpotomías
depende bastante del estado inicial pulpar. 21
II.5.2 ENFOQUE PRESERVADOR
PRESERVACIÓN
Tiene como objetivo conservar la vitalidad pulpar, en una pulpotomía, sin inducir a la
reparación dentinaria.5 Esto se obtiene mediante los medicamentos o materiales
mencionados a continuación:
20
II.5.2.1 SULFATO FÉRRICO:
Es una sustancia química que no contiene aldehídos y se ha utilizado como agente
hemostático en pulpotomías de dientes primarios.6,21,23,24 Además es utilizado para el
control dela hemorragia en procedimientos de retracción gingival y en la
preparación3,24 de coronas y puentes.8
Está disponible en el comercio en una concentración del 15.5% como Astringident
[Ultradent, USA].24
Actualmente, se ha demostrado su efectividad como un medicamento para
pulpotomías,24 su uso ha sido propuesto bajo la premisa de que puede prevenir los
problemas relacionados con la formación del coágulo, después del retiro de la pulpa
coronal, lo que disminuiría la inflamación y la posible reabsorcióninterna.3,8,15
El sulfato férrico no tiene efecto fijador, sino mas bien hemostático sobre el tejido
pulpar habiéndose obtenido semejante éxito clínico y radiográfico que el El
formocresolen la odontología, ha sido empleado durante muchos años y a pesar de no
tener atributos curativos, ha demostrado éxito clínico en tratamientos pulpares
alcanzando gran popularidad.13
formocresol.3
Fig. 7. Sulfato Férrico
II.5.2.1.1 Estudios clínicos:
Salako y col. (mencionados en Assed y col.), manifiestan que en estudios
histológicos de pulpotomías con sulfato férrico, luego de 4 semanas, se
observó áreas de infiltrado inflamatorio agudo con destrucción de tejido
pulpar, determinándose que el sulfato férrico no induce la formación de puente
de dentina, siendo por este motivo contraindicado su uso. 3
21
Pero hubieron otras evidencias que demostraron lo contario. Así Fuks y cols.,
reportaron un índice de éxito del 93% en dientes tratados con sulfato férrico y
84% en dientes tratados con formocresol diluído,6 observándose un índice de
éxito similar para ambos medicamentos.
Ibricevic y col., muestran dos estudios que han sido publicados en la última
revisión de Cochrane, el primero compararon el formocresol y el sulfato
férrico en tratamientos pulpares, con un índice de éxito clínico del 96.4% para
el sulfato férrico (SF) y 97.5% para el formocresol (FC) y éxito radiográfico de
92.0% para SF y de 94.6% para FC. Demostrando así, que no hubo diferencias
significativas en los resultados clínicos ni radiográficos hasta 48 meses
después del tratamiento.23 En la segunda investigación, Loh (mencionado en
Casas y cols.) realizaron un meta-análisis de pulpotomías con sulfato férrico y
formocresol. Concluyendo que el sulfato férrico produce resultados similares
al formocresol.19
Markovic y col., en un estudio en 104 niños con molares primarios tratados
con formocresol (FC), sulfato férrico (SF) e hidróxido de calcio (CA), luego de
un periodo de 18 meses. El índice de éxito clínico fue de 90.9% FC, 89.2% SF
y 82.3% CA. El éxito radiográfico fue de 84.8% FC, 76.5% CA y 81.1% SF.
La presencia de un puente de dentina en la pulpa amputada fue observada
radiográficamente para 47% CA y 40.5% SF pero no se observó la presencia
de un puente de dentina para los dientes tratados con formocresol en las
pulpotomías. Los autores concluyeron que el índice de éxito clínico y
radiográfico del sulfato férrico en pulpotomías fue comparable al
formocresol.12
Fuksy su equipo de investigación (citados en Srinivasan y col.) compararon la
respuesta pulpar del sulfato férrico y formocresol en dientes de babuinos. Los
resultados para ambos medicamentos fueron iguales, después de 6 semanas,
con un 60% de dientes presentando una inflamación suave. Por otra parte,
Cotes y sus compañeros (mencionados en Srinivasan y col.) realizaron un
trabajo similar al anterior, en dientes de ratas, confirmando así, una
inflamación similar con el sulfato férrico y formocresol.21Este estudio ha
demostrado que ambos medicamentos: el sulfato férrico y el formocresol
producen un aparente éxito en pulpotomías vitales, siendo ambos asociados
también con necrosis pulpar y abcesos apical en el nivel histológico.25
22
Papagiannoulis y col. en una muestra de 90 niños griegos, 46 niños y 44 niñas,
de 3 a 10 años, sesenta dientes fueron tratados con formocresol (FC) y sesenta
y tres con sulfato férrico (SF). Después de 36 meses el índice de éxito clínico
fue de 97.3% FC y 90.3% SF y el índice de éxito radiográfico fue de 78.3%
para FC y 74% para SF, observándose que no existió ninguna diferencia
estadística significativa entre ambos fármacos. Pero la reabsorción interna fue
el hallazgo radiográfico más común para ambos tratamientos.
En esta tabla2, se observa que la reabsorción interna en sulfato férrico y formocresol
en pulpotomías durante todo el periodo de 36 meses.15
Tabla 2. Reabsorción interna observada en sulfato férrico y formocresol en pulpotomías
(Tomado de Papagiannoulis L. Clinical studies on ferric sulphate as a pulpotomy medicament in primary teeth. European J PaedDent 2002; 3: 126-32).
Papagiannoulis muestra radiografías que evidencian tratamientos de pulpotomías con
formocresol y sulfato férrico y q se observan reabsorciones.15
En la figura, observamos que las reabsorciones internas, permanecieron estables
durante los 36 meses de observación.15
Fig. 8. Radiografías de molares primarias (pza. 85), que muestra reabsorción interna sin cambios de los 24 a 36 meses.
(Tomado de Papagiannoulis L. Clinical studies on ferric sulphate as a pulpotomy medicament in primary teeth. European J PaedDent 2002; 3: 126-32).
N % N % N %
Sin reabsorción interna
57 78.1 51 85 108 81.2
Reabsorción interna 16 21.9 9 15 25 18.8
Total
SF FC Total
1336073
23
En dos casos, se evidencio que las aéreas de reabsorción se auto-rellenan con tejido
duro reparativo. Fig. 9.15
Fig. 9. Radiografías de molares primarias (pza. 75) en dos diferente pacientes (a y b) muestran reabsorción internaen los 12 meses y auto-reparación de tejido duro enlos siguientes periodos recordatorios. (Tomado de Papagiannoulis L. Clinical studies on ferric sulphate as a pulpotomy medicament in primary teeth.
European J PaedDent 2002; 3: 126-32).
Las figuras 10 y 11, se muestran radiografías de piezas con pulpotomías, donde la
reabsorción interna se extiende de un tamaño con el tiempo.15
Fig. 10. a) Radiografías de molares primarias mandibulares (Pza. 85) con reabsorción interna
progresando con el tiempo. (Tomado de Papagiannoulis L. Clinical studies on ferric sulphate as a pulpotomy medicament in primary teeth.
European J Paed Dent 2002; 3: 126-32).
a.
a
b.
24
Fig. 11. b) Radiografías de molares primarias mandibulares (pza.75) con una excesiva
reabsorción interna en el 12 mes y lesión interradicular y periapical en el 24 mes. (Tomado de Papagiannoulis L. Clinical studies on ferric sulphate as a pulpotomy medicament in primaryteeth.
European J Paed Dent 2002; 3: 126-32).
Los resultados finales muestran un éxito de 78.7% para SF y 85% para FC,
evidenciándose así, que no existió ninguna diferencia estadística significativa entre
ellos. Por lo tanto, el sulfato férrico y el formocresol tendrían resultados similares.15
Los estudios de: Fei y col., Ibrevic, Fuk y col., Papagiannoulis y col. Smith y
col. y Burnett y col., muestran que el aumento del índice de éxito es obtenido
de estudios con periodos de observación más cortos y muestras más pequeñas,
pero cuando aumenta el tamaño de la muestra y el periodo de observación,
resulta que el índice de éxito se reduce para el sulfato férrico y formocresol en
pulpotomías. Determinando así, que no hay diferencias estadísticas
significativas en la tasa de éxito entre el SF y FC, a excepción del estudio de
Fei y cols, donde se observa una diferencia estadística significativa a favor del
SF. Por lo tanto, según los estudios revisados, se obtuvo que el SF y FC, en
tratamientos pulpares, dan buenos resultados con un alto índice de éxito. Así
como lo muestra la tabla siguiente:15
b
25
Tabla 3. Resumen de los estudios clínicos prospectivos y retrospectivos delSulfato Férrico en pulpotomías
AUTORES AÑO TIEMPO DE OBSERVACIÓN TASA GLOBAL DE ÉXITO
Estudios prospectivos
Fei y cols. 1991 3‐12 meses 97% (28) 78% (22)
Ibrevic, Al‐Jame 2000 3‐24 meses 97% (35) 97% (35)
Fuks y cols. 1997 6‐35 meses 93% (51) 84% (31)
Papagiannoulis y cols. 2002 6‐36 meses 88% (73) 85% (60)
Estudios retrospectivos Tasa de éxito radiográfico
Smith y cols. 1999 4‐12 meses 80% (112)
13‐24 meses 74% (117)
25‐36 meses 81% (57)
>36 meses 74% (31)
Burnett y Walker 2002 1‐12 meses 86% (12) 76% (13)
13‐24 meses 82% (14) 90% (27)
25‐36 meses 100% (2) 75% (9)
>36 meses 50%(6) 75% (18)
(Tomado de Papagiannoulis L. Clinical studies on ferric sulphate as a pulpotomy medicament in primary teeth.
European J Paed Dent 2002; 3: 126-32).
Peng y cols. mencionan que en la revisión sistemática realizada, se determinó
que el tratamiento con sulfato férrico, obtuvo un índice de éxito clínico de 78%
a 100% y un éxito radiográfico de 42% a 97%.8
Según los estudios presentados y las evidencias mostradas se concluye que el
sulfato férrico es un fármaco exitoso en pulpotomías, siendo sugerido como el
primer medicamento en reemplazo del formocresol para pulpotomías.25
II.5.2.2 LÁSER:
Su uso en pulpotomías fue publicado en 1985, cuando Shoji y col., evaluaron el láser
de dióxido de carbono en canes. Este tipo de láser fue empleado en el primer estudio
sobre el uso del láser en pulpotomía, el cual ocasionó efectos adversos en el tejido
pulpar.21
El tratamiento con láser tiene algunas ventajas como: el control de la hemorragia,
esterilización, y efectos de estimulación en las células pulparesdentales.2
26
El láser puede remover el tejido pulpar suave sin contacto mecánico, evitando así, el
trauma a los tejidos residuales.2
El láser de alta potencia promueve la desvitalización del tejido pulpar, ya que este tipo
de láser causa carbonización, necrosis, inflamación, edema y hemorragia, con poca
evidencia de reparación.3
El láser de diodo potencialmente ofrece los siguientes beneficios de tratamiento:
minimiza el sangrado, curación más rápida, reduce la infección post-operatoria, y no
requiere ninguna anestesia. Este tipo de láser emite un haz de luz infrarojo que es
capaz de producir una localizada amputación de tejidos blandos, a través de la
conversión de la energía del láser a calor. Este láser se adapta a la técnica de
pulpotomía, debido a la alta absorbencia de su longitud de onda (980nm), en que la
energía es producida en tejidos tales como la pulpa dental.18
II.5.2.2.1 Estudios clínicos:
Jukic y col. (citados en Srinivasan y col.) compararon el láser de dióxido de
carbono (CO2) y un láser neodymium: yttriumaluminiumgarnet (Nd: YAG).
Investigaron los efectos de ambos tipos de láser en pulpas dentales vitales
amputadas de molares y premolares de perros, en 30 y 45 días. Concluyendo
que la irradiación del láser causa en el tejido pulpar, carbonización, necrosis,
inflamación, edema y hemorragia, con poca evidencia de reparación.2,21
Srinivasan y col, reportan que, Liu comparó el índice de éxito clínico en
pulpotomías del láser Nd: YAG y formocresol, en dientes primarios. Los
dientes tratados fueron seguidos por 9 a 66 meses. Finalmente, Liu halló que el
índice de éxito del láser Nd: YAG fue significativamente más alto que del
formocresol en pulpotomía.2
Utsunomiya (citado por Saltzman y col.) realizó estudios histopatológicos en
tejidos pulpares tratados con varios láser diodo, mostrando que éstos pueden
reducir los daños termales del tejido pulpar y aceleración en el cura de la
herida pulpar.18
Shoji y col. (mencionados en Odabas y col.), investigaron el efecto del láser
CO2 en pulpas dentales amputadas en perros. Utilizaron rayos láser enfocados
y desenfocados, y un rango amplio de energía en el procedimiento de la
pulpotomía. Concluyendo que no se reportaron cambios detectables en la
porción radicular de la pulpa que fue irradiada.2
27
Kimura y col. (mencionados en Assed y col.), destacan que la finalidad del
láser en la pulpotomía, es obtener hemostasia, capacidad para vaporizar los
tejidos, coagulando y sellando vasos pequeños.3
Elliott y col. (mencionados por Odabas y col.), evaluaron la respuesta de la
pulpa primaria humana, al láser CO2 y formocresol, para la terapia pulpar vital.
Los dientes tratados fueron observados clínica y radiográficamente de 28 a 90
días e histológicamente después de la extracción. El tratamiento de láser CO2
para procedimientos de pulpotomías en dientes primarios fue hallado ser
favorable comparado con el formocresol.2
Jeng-fen realizó un estudio con 68 dientes que fueron tratados con láser Nd:
YAG y seguidos de6 a 64 meses. El éxito clínico fue 97% y el éxito
radiográfico de 94.1%. En el grupo control, tratados con formocresol y
seguidos de9 a 66 meses; se encontró un 85.5%de éxito clínico y 78.3% de
éxito radiográfico. Concluyendo que el láser Nd: YAG en pulpotomías tuvo un
éxito total significativamente más alto que el formocresol en pulpotomías.26
II.5.3 ENFOQUE REGENERADOR
REGENERACIÓN O INDUCCIÓN
Tiene como objetivo estimular la función pulpar para inducir la formación de un
puente dentinario.5 Mencionaremos a continuación los medicamentos que forman
parte de este enfoque.
II.5.3.1 HIDRÓXIDO DE CALCIO:
La pulpotomía con hidróxido de calcio fue muy favorecida de 1940 hasta 1950, ya
que este material se consideraba aceptable desde el punto de vista biológico, en vista
de que mantenía la vitalidad pulpar y provocaba la formación de un puente de dentina
restauradora.3,5
Schroder y col., y Doyle y col. mostraron que el tratamiento con hidróxido de calcio
estuvo asociado con la formación de un puente de dentina.21 Este puente es formado
en pulpas amputadas debajo del hidróxido de calcio, y cual es similar en morfología a
la osteodentina. Una capa fibrosa y tejido pulpar vital son hallados más allá del puente
calcificado. Por lo tanto, el hidróxido de calcio puede promover ambas: preservación
y/o remineralización y por eso, puede estar entre las dos categorías.21
28
El hidróxido de calcio fue propuesto como medicamento alternativo al uso del
formocresol en pulpotomías de dientes primarios.21 Sin embargo, la principal
desventaja que se observó de este medicamento, fue la reabsorción interna, ha sido
atribuido a un coágulo de sangre que se encontraría entre el material y el tejido pulpar
sano.5,21
Fig. 12. Hidróxido de calcio
(Tomado de Assed S, Assed L, Nelson-Filho P. Pulpotomía en dientes temporales y permanentes jóvenes. En: Assed L, editor. Tratado de Odontopediatría.
1 ed. Colombia: Amolca; 2008. p. 571-611).
II.5.3.1.1 Estudios clínicos:
Spedding y col., realizaron un estudio en pulpas primarias y permanentes
jóvenes, de monos Rhesus de aproximadamente 20 meses de edad. El objetivo
fue observar la respuesta de la pulpa y los tejidos periapicales, al colocarse el
formocresol e hidróxido de calcio como materiales pulpares.27
La muestra consistió de 36 dientes primarios y 12 primeras molares
permanentes. El tejido pulpar coronal fue amputado y el material fue colocado
sobre la pulpa radicular de 46 dientes que fueron estudiados de 17 a 286 días.
De los 21 dientes que fueron tratados con formocresol, en 15 de ellos se
evidenció una fijación. En tres pulpas tratadas con formocresol se observó
leucocitos picnóticos dispersos entre el exceso de dentina, bloqueando la
entrada del canal radicular.27
Quince de los 25 dientes tratados con hidróxido de calcio presentaron tejido no
inflamado. Diez dientes presentaron inflamación o tejido pulpar necrótico.27
29
Reparación calcifica completa fue observada en 1 de los 25 dientes, donde
19dientes fue incompleta. Osteodentina fue presentada en los canales de 6
dientes primarios: 3 con formocresol y 3 con hidróxido de calcio. No hubo
diferencias evidentes cuando compararon los efectos de los materiales
pulpares en los dientes primarios y permanentes, con la excepción de la
osteodentina, que fue observada en los dientes primarios tratados con ambos
materiales pulpares. No se encontraron efectos sensibles de los materiales de
preparación pulpar en los tejidos periapicales.27
Waterhousey col. (mencionados por Assed y col.) realizaron pulpotomías con
formocresol e hidróxido de calcio en 84 molares primarias, efectuando el
control radiológico y clínico. Se obtuvieron éxitos de: 84% para el
formocresol y 77% para el hidróxido de calcio, sin diferencia estadística
significativa entre estos 2 materiales. Así, se determinó que el hidróxido de
calcio podría ser un excelente sustituyente del formocresol en
pulpotomías.3,21
Lewis y Law compararon el hidróxido de calcio con el formocresol,
obteniendo éste último medicamento (FC) el más alto porcentaje de éxito, ya
que bajo la zona de fijación permanece vital el tejido pulpar, después del
tratamiento con el formocresol, y en ningún caso se evidenció reabsorciones
internas avanzadas. Esta sería una de las principales ventajas que posee el
formocresol comparado al hidróxido de calcio.4
II.5.3.2 MTA (Agregado Trióxido Mineral):
El MTA es un polvo que contiene finas partículas hidrófilas y que fraguan en
presencia de la humedad. Está compuesto por diversos óxidos minerales, siendo el
calcio uno de sus principales iones.5
El MTA tiene como objetivo sellar comunicaciones entre el sistema de conductos
radiculares y las superficies externas a todos los niveles.3
La American Food and Drug Administration (FDA) en el año 1998 aceptó al MTA
como un material terapéutico para el uso en humanos,3,17 además ha sido estudiado en
incontables investigaciones en el área de Endodoncia.3
Más recientemente, ha sido introducido como una alternativa para pulpotomías en
dientes primarios; por su excelente capacidad selladora, biocompatibilidad17,18 y
poseer la propiedad de estimular la liberación de citoquinas desde el hueso para la
30
inducción de formación de tejido duro21 con un efecto dentinogénico sobre la pulpa
para así promover la formación de dentina, cemento y además, regenerar el ligamento
periodontal, con propiedades antimicrobianas y sin efectos citotóxicos. El mecanismo
de acción del MTA es parecido al hidróxido de calcio, ya que el MTA tiene óxido de
calcio que en contacto con el agua produce al hidróxido de calcio. 3
Las indicaciones para el uso del MTA en la odontología son: recubrimiento pulpar,
pulpitis reversible en dientes permanentes, apexificación, pulpotomía en dientes
primarios y permanentes, vedamiento de perforaciones radiculares y de furca, y
reabsorciones externas e internas.5,21
El MTA importado (Pro Root, Dentsplay Tulsa Dental, USA)14,18 está disponible en
cajas con 2 sobrecitos de 1 gramo y se encuentra como: Pro Root Gris o Pro
RootBlanco. El Pro Root Blanco es presentado como una mejora estética para la
colocación de dientes anteriores.3,21 Más estudios recientes han reportado buenos
índices de éxito con el uso del MTA gris y blanco en pulpotomías de dientes
primarios.22
De acuerdo con el fabricante, se debe utilizar un sobrecito para cada caso clínico. Pero
debido a su costo elevado, si el profesional utiliza una pequeña cantidad de este
material, el polvo restante debe ser almacenado en recipientes esterilizados para
prevenir su hidratación. Es por eso que una gran desventaja del uso clínico del MTA
es su costo en relación con otros materiales y problemas relacionados con su
almacenaje, ya que no puede ser guardado fácilmente una vez que está abierto.3,5,6
Fig. 13. MTA
(Tomado de Assed S, Assed L, Nelson-Filho P. Pulpotomía en dientes temporales y permanentes jóvenes. En: Assed L, editor. Tratado de Odontopediatría. 1 ed. Colombia: Amolca; 2008. p. 571-611).
31
II.5.3.2.1 Estudios clínicos:
Peng y col. (mencionados por Zealand y col.) han comparado al formocresol
(FC) y al agregado trióxido mineral gris (GMTA) en pulpotomías de dientes
primarios. Se encontró que hubo una diferencia estadísticamente significativa
entre ambos. Resultando el GMTA superior al FC en pulpotomías, con un alto
índice de éxito clínico y radiográfico, y una menor tasa de reabsorción
interna.17
Pitt Ford y col. (mencionados en Srinivasan y cols.), refieren que el MTA fue
primero probado como un material de recubrimiento pulpar en pulpas
expuestas traumáticamente en dientes de monos y fueron hallados resultados
favorables como: el no observarse inflamación pulpar después de 5 meses en
comparación al hidróxido de calcio, donde sí se evidenció inflamación pulpar
en todas las muestras.21
Agamy y col. (mencionados por Srinivasan y col.) reportaron un ensayo
clínico comparando el MTA blanco, MTA gris y formocresol. El MTA gris
resultó ser superior a los otros, como material pulpar en pulpotomías de
dientes primarios. En este estudio se encontró un alto porcentaje de
obliteración del canal pulpar, 58% con el MTA gris y 5% con MTA blanco,
pero no hubo obliteración en el grupo tratado con formocresol.21
Holen y col. (mencionados en Valdivieso y Huamán), realizaron un estudio
clínico radiográfico evaluando pulpotomías con MTA y formocresol, en un
estudio a largo plazo. Los porcentajes de éxito para MTA fueron de 97% y el
83% para formocresol en 16 meses. La obliteración del canal pulpar fue
observada en el 58% del MTA y 52% del formocresol. Se concluyó, que a
largo plazo, el MTA presentó más alto porcentaje de éxito clínico y
radiográfico que el formocresol.5
Fuks evidenció reabsorción radicular interna en tratamientos con sulfato
férrico y formocresol, mas no fue observado en los dientes tratados con MTA.6
Peng y col. (mencionados por Valdivieso y Huaman) realizaron evaluaciones
clínicas y radiográficas de dientes tratados con pulpotomías con MTA y
formocresol, determinando que el MTA es superior al formocresol. Por esa
razón, se considera que el MTA podría ser el reemplazo del formocresol.5
32
Después de varios reportes científicos del uso del MTA en pulpotomías de dientes
primarios y permanentes, se evidenció excelentes resultados clínicos, radiológicos e
histológicos con un índice de éxito del 93 al 100%.3
En el cuadro 4 se muestra el uso del MTA en pulpotomías con resultados de diferentes
investigaciones.3
Cuadro 4. Resultados del empleo del MTA en pulpotomías de dientes temporales (primarios) y
permanentes AUTORES MUESTRA % DE EXITO
CLINICO Y
RADIOLOGICO
ÉXITO
HISTOLOGICO
Soares (1996) Dientes de perros - Sí
Faraco Junior y Dientes de perros - Sí
Holland (2001)
Rocha y Cols. Dientes temporales
de humanos
100.0% (pos 12 meses) -
Cuisia y Cols. Dientes temporales
de humanos
97.0% de éxito clínico
94.0% radiológico (pos
6 meses)
Eidelman y Cols. (2001) Dientes temporales
de humanos
100.0% (pos 30 meses) -
Holland y Cols. (2001) Dientes de perros - Sí
Cunha (2002) Dientes de perros - Sí
Salako y Cols. Dientes de ratones - Sí
Venturini e Nelson-Filho
(2004)
Dientes temporales
de humanos
93.3% (pos 6 meses) -
(Tomado de Assed S, Assed L, Nelson-Filho P. Pulpotomía en dientes temporales y permanentes jóvenes. En: Assed L, editor. Tratado de Odontopediatría. 1 ed. Colombia: Amolca; 2008. p. 571-611).
II.5.3.3 PROTEÍNAS MORFOGENÉTICAS:
Las Proteínas óseas morfogenéticas pertenecen a la súper familia del factor de
crecimiento tumoral (TGF), éstos fueron descubiertos cuando se observó que la matriz
ósea desmineralizada puede inducir la formación de nuevo hueso al ser implantada en
un tejido ectópico.3,21
Actualmente, con los avances en biología molecular, se tiene la disponibilidad de
cantidades grandes de proteínas, producidas por técnicas de ADN recombinantes que
permitieron la formación ósea y cartilaginosa, denominadas éstas: Proteínas
Morfogenéticas Óseas (BMP), las cuales inician la neoformación ósea cuando se
33
implantan en sitios extra óseos, demostrado así que originan la formación de dentina
reparativa.3,5
Las BMPs del hueso y dentina promueven la dentinogénesis, ya que éstas contienen
cantidades del factor de crecimiento transformador beta, lo cual, induce a los
odontoblastos para que se depositen en la matriz dentinaria.3,21
Proteínas osteogénicas (OPs) forman parte de la súper familia del TGF-B, encargadas
de la diferenciación celular, morfogénesis, regeneración y reparación tisular, y el más
importante la formación de dentina.3,21
II.5.3.3.1 Estudios clínicos:
Saito y col. (mencionados en Assed y col.), refieren que las BMPs, en especial
la rhBMP-2, producen la diferenciación de células pulpares humanas en
odontoblastos, originando una rápida deposición de dentina.3
Phaneuf y col. (mencionados por Srinivasan y col.), han realizado estudios
que han sugerido que la dentina reparativa puede ser inducida en contacto con
BMP, lo cual, produciría una barrera defensiva originando la formación de un
puente de dentina.21
Finalmente, mostramos una comparación de los medicamentos alternativos al
formocresol para terapia pulpar, según: éxito clínico, tipos de estudios, comparación
con el formocresol, facilidad de uso, aceptación del paciente, costo y su efecto en
pulpa dental.14 Cuadro 5.
34
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35
III. CONCLUSIONES
El formocresol es uno de los principales medicamentos utilizados en el
tratamiento pulpar.
Hay factores que van a influir en la reacción del tejido pulpar frente al
formocresol, tales como: el tiempo de aplicación y concentración del
medicamento.
El formaldehído es el principal agente dañino del formocresol y que se le ha
atribuido un potencial mutagénico y carcinogénico.
El formocresol es considerado como “Gold estándar” en pulpotomías de
dientes primarios, se está buscando comparar este medicamento con otras
alternativas y así, poder encontrar un sustituto al formocresol.
El sulfato férrico ha sido propuesto como sustituto del formocresol, debido a
sus índices de éxitos comparados con este medicamento, obteniendo así,
mejores resultados clínicos que otros.
El MTA puede ser una excelente alternativa al formocresol, debido a sus
óptimas propiedades que tiene este material, pero sus grandes desventajas son
su costo y su almacenaje.
36
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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