Mattioli 1885 pediatria - SIPPS · 2010. 5. 26. · pediatria anno v - suppl.2/2010 organo della societÀ italiana di pediatria preventiva e sociale p o s te i t a l i a ne s. p

pediatriaANNO V - SUPPL.2/2010

O R G A N O D E L L A S O C I E T À I TA L I A N A D I P E D I AT R I A P R E V E N T I VA E S O C I A L E

POSTEITALIANES.P.A

-.SPED.INA.P.-D.L.353/2003(CONV.INL.27/02/2004N.46)

ART.1,COMMA1,DCBPA

RMA

Mattioli 1885

2/2010

preventiva&sociale

SUPPLEMENTO

AATTTTII DDEELL XXXXIIII CCOONNGGRREESSSSOO SSIIPPPPSS

Hotel Villa Diodoro -Taormina,

27 - 29 Maggio 2010

AATTTTII DDEELL XXXXIIII CC

OONN

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SSIIPPPPSS-Taorm

ina, 27 - 29 Maggio 2010

IL PEDIATRA “ADVOCATE” DEL BAMBINO E DELL’ADOLESCENTE:UN RUOLO IRRINUNCIABILE

pediatriapreventiva&

sociale

00-cop. Pediatria suppl.:00-cop. Pediatria suppl. 1-2009 20-05-2010 17:06 Pagina 3

INTRODUZIONE7 Di Mauro G - Il pediatra “advocate”del bambino e dell’adolescente: un

ruolo irrinunciabile

RELAZIONI11 Giovannini M, Verduci E - Alimentazione del bambino e salute futura: la

responsabilità del programming13 Burgio GR - Il pediatra “advocate”del bambino e dell’adolescente: un ruolo

irrinunciabile18 Esposito S, Bosis SA, Gualtieri L, Cesati L, Baggi E, Principi N - L’influenza

stagionale e l’influenza pandemica: una, due o nessuna vaccinazione?19 Zuccotti GV, Mameli C - Vaccini attuali e futuri22 Le Metre L, Bernardo L - Le spie del disagio giovanile: la parola al pediatra

e all’insegnante. Il disagio e la scuola26 Guarino A, D’Elia F, Ruberto E, Caiazzo MA - Prevenzione e terapia della

tubercolosi in età pediatrica34 Chiappini E, De Martino M - Il trattamento della febbre in età pediatrica36 Esposito S, Tagliaferro L, Peia F, Prunotto G, Picciolli I, Principi N -

Farmaci antivirali38 Nobili B, Lo Mastro M, Matarese SMR - Novità in tema del metabolismo

del ferro: aspetti clinici42 Chiozza ML, Graziottin A - Comorbilità future nelle bambine con disturbi

menzionali ed evacuativi44 Affinita A - Vecchi e nuovi Media. Family friendly46 Leocata A - Una proposta operativa attuale-bioetica con l’infanzia48 Bernasconi S, Brambilla P, Brusoni G, De Simone M, Di Mauro G, Di Pietro M,

Giussani M, Iughetti L - Progetto prevenzione obesità infantile “Mi vogliobene”

53 Banderali G, Giulini Neri I, ParamiThiotti C - Allattamento al seno: qualievidenze scientifiche?

55 Faldella G, Aceti A, Spinelli M - Alimentazione e stato di salute a lungotermine

ABSTRACTS E COMUNICAZIONI63 Bechis D, Gandione M, Tocchet A - I disturbi del comportamento

alimentare in età pre-adolescenziale, parte prima: età pre-scolare (risultatidi una ricerca clinica)

65 Bechis D, Gandione M, Tocchet A - I disturbi del comportamentoalimentare in età pre-adolescenziale, parte seconda: età scolare (6-11 anni)(risultati di una ricerca clinica)

pediatriapreventiva & socialeORGANO DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI PEDIATRIA PREVENTIVA E SOCIALE

2/2010SUPPLEMENTO

ATTI XXII CONGRESSO NAZIONALE SIPPS

Il pediatra “advocate”del bambino edell’adolescente: un ruolo irrinunciabile

SSOOCCIIEETTÀÀ IITTAALLIIAANNAA DDII PPEEDDIIAATTRRIIAA PPRREEVVEENNTTIIVVAA EE SSOOCCIIAALLEE

PPRREESSIIDDEENNTTEEGiuseppe Di Mauro

VVIICCEE PPRREESSIIDDEENNTTIISergio BernasconiAlessandro Fiocchi

CCOONNSSIIGGLLIIEERRIIChiara AzzariGiuseppe BanderaliGiacomo BiasucciAlessandra Graziottin

SSEEGGRREETTAARRIIOOSusanna Esposito

TTEESSOORRIIEERREENico Sciolla

RREEVVIISSOORRII DDEEII CCOONNTTIILorenzo MarinielloLeo Venturelli

PPEEDDIIAATTRRIIAA PPRREEVVEENNTTIIVVAA && SSOOCCIIAALLEE OORRGGAANNOO UUFFFFIICCIIAALLEE DDEELLLLAA SSOOCCIIEETTÀÀ

DDIIRREETTTTOORREE RREESSPPOONNSSAABBIILLEE

Guido Brusoni

DDIIRREETTTTOORREE

Giuseppe Di Mauro

CCOOMMIITTAATTOO EEDDIITTOORRIIAALLEEChiara AzzariGiuseppe Di MauroSergio BernasconiGiuseppe BanderaliGiacomo BiasucciSusanna EspositoLuigi FalcoAlessandro FiocchiAlessandra GraziottinNico SciollaLorenzo MarinielloLeo Venturelli

Registrazione Tribunale di Parma - N. 7/2005Finito di stampare Maggio 2010

01-indice 2-2010:01-indice 2-2010 21-05-2010 14:29 Pagina 1

67 Bonvini G, Dahdah L, Calcinai E - Controindicazioni vere e false allavaccinazione anti morbillo-parotite-rosolia

68 Buscema L, Morselli I, Saporito M, Olivastro E, Praticò AD, Pignataro R,De Pasquale R, Barone P, Garozzo R - LES ed orticaria vasculitica:descrizione di un caso

69 Caramia G - Lo yogurt, antico alimento funzionale, e la nutrigenomica70 Caramia G - Nurrienti, qualità del cibo e salute71 Ciaraldi M - Differenze nei valori dell’apgar tra nati da TC con anestesia

spinale e nati da parto spontaneo72 Conti I, Politi MR, Pulvirenti RM, Romeo MA, Scuderi MR, Bernardini R -

Disturbo del visus in paziente affetto da talassemia major in terapia conDeferasirox

73 Conti I, Politi MR, Pignataro R, Barone P, Buscema L, Scalia G - Efficaciae sicurezza del trattamento della toxoplasmosi in gravidanza

74 Iaccarino Idelson P, Zito E, Buongiovanni C, Sticco M, Francese A -Crescere Felix: prevenire l’obesità in Campania

75 Iaccarino Idelson P, Mobilia S, Montagnese C, Salerno F, Sticco M, Vaino N,Zuppali C, Scalfi L, Valerio G, Francese A - DICAev: un progetto contro idisturbi del comportamento alimentare (DCA) in età evolutiva

76 Iaccarino Idelson P, Zito E, Buongiovanni C, Sticco M, Francese A - Un approccio integrato alla grave obesità in età pediatrica

77 Le Pira A, Politi MR, Conti I, Pulvirenti RM, Bruno F, Lionetti E, Smilari P,Greco F - La sindrome Miller Fisher-Birkerstaff come causa di coma in etàpediatrica

78 Liguori R, Ferrara A, Tartaglione A, Golino L, Quaresima M, Di Benedetto AC,Palmiero L - Esperienza locale di 3 anni di ecografia dell’anca neonatale

79 Liguori R, Tartaglione A, Boccagna F, Di Benedetto AC, Tartaglione M, Di Mauro G - Manifestazione pubblica di promozione dell’allattamento al seno

80 Liguori R, Boccagna F, Di Benedetto AC, Perrone A, Vollaro F, Tigra M,Ciaraldi M, Palmiero L - Prevenzione dell’abbandono del latte maternomediante ambulatorio dedicato

81 Liguori R, Pinto L, Spagnolo MI, Carbone MT, Di Lorenzo R, Pullano F,Raimondi R - Primi risultati di una indagine sulla conoscenza delle lineeguida dell’igiene delle mani in pediatria

82 Mariniello L, Di Mauro G, Di Mauro F - La prevenzione dentale oggi88 Mariniello L, Di Mauro G, Di Mauro D - Le figure mediche di supporto

alla famiglia per educare i ragazzi ad una sessualità matura92 Marrapodi L, Cannone A, Barni S, Agostiniani R - Edema emorragico

acuto dell’infanzia (AHEI)93 Olivastro E, Saporito M, Morselli I, Buscema L, Praticò AD, Pignataro R,

Belfiore G, Barone P, Garozzo R - Calcolosi renale in un lattante conToxoplasmosi congenita in trattamento con Pirimetamina e Sulfadiazina

94 Pignataro R, Buscema L, Barone P, Garozzo R - La sindromelinfoproliferativa autoimmune (ALPS)

95 Pinto L, Liguori R, Di Mauro G - Segui l’esempio del tuo pediatra!Igienizza le mani


96 Politi MR, Conti I, Buscema L, Barone P, Pignataro R, Garozzo R -Micofenolato Mofetile (MFM) nel trattamento delle nefropatieautoimmuni pediatriche: nostra esperienza

97 Politi MR, Conti I, Pulvirenti RM, Smilari P, Franco M, Greco F - Neuriteottica retrobulbare bilaterale in età pediatrica: caso clinico

98 Sabbi T, Palombo M - Anemia sideroplastica in età pediatrica: malattiaceliaca ed infezione da helicobacter pylori

99 Saporito M, Morselli I, Olivastro E, Praticò AD, Buscema L, Pignataro R,Barone P, Garozzo R - Un caso di vasculite da Chlamydia pneumoniae

Mattioli 1885 spa - Strada di Lodesana 649/sx,

Loc. Vaio - 43036 Fidenza (Parma)

tel 0524/892111

fax 0524/892006

www.mattioli1885.com

DIREZIONE EDITORIALE

Editing ManagerAnna Scotti

EditingValeria Ceci

Foreign RightsNausicaa Cerioli

SegreteriaManuela Piccinnu

DIREZIONE GENERALE

Direttore GeneralePaolo Cioni

Vicepresidente e Direttore ScientificoFederico Cioni

Vicepresidente eDirettore SviluppoMassimo Radaelli

MARKETING E PUBBLICITÀ

Marketing ManagerLuca Ranzato

Project ManagerNatalie Cerioli

Responsabile DistribuzioneMassimiliano Franzoni

Responsabile Area ECMSimone Agnello


XXII Congresso Nazionale Società Italianadi Pediatria Preventiva e Sociale

IIll ppeeddiiaattrraa ““aaddvvooccaattee”” ddeell bbaammbbiinnoo ee ddeellll ’’aaddoolleesscceennttee:: uunn rruuoolloo iirrrriinnuunncciiaabbii llee

27 - 29 Maggio 2010 Hotel Villa Diodoro - Taormina

Segreteria ScientificaIL CONSIGLIO DIRETTIVO SIPPS

PresidenteGiuseppe Di Mauro

Vice PresidentiSergio Bernasconi, Alessandro Fiocchi

ConsiglieriChiara Azzari, Alessandra Graziottin, Giuseppe Banderali, Giacomo Biasucci

SegretarioSusanna Esposito

TesoriereNico Maria Sciolla

Revisore dei contiLorenzo Mariniello, Leo Venturelli

CCoommiittaattoo SScciieennttiiffiiccoo LLooccaalleeIgnazio Barberi, Maurizio Costa, Giovanni Corsello, Giuseppe Di Stefano, Luigi Iudicello, Filippo De Luca, Mario La Rosa, Giuseppe Magazzù, Angelo Milazzo, Giuseppe Mazzola, Lorenzo Pavone, Adolfo Porto, Carmelo Salpietro

Segreteria Organizzativa

iDea congressVia della Farnesina, 224 - 00194 RomaTel. 06 36381573 - Fax 06 36307682E-mail: [email protected] www.ideacpa.com

pagina pubblicitaria:Layout 1 26-02-2010 11:18 Pagina 1

2/2010 5

PROGRAMMA

Giovedì 27 Maggio

18.00 Cerimonia InauguraleMario La Rosa, Adolfo F. Por to, Alber to G. Ugazio,Giuseppe Di Mauro

Saluto delle Autorità

18.30 Letture MagistraliPresidente: Armido Rubino

Alimentazione del bambino e salute futura:la responsabilità del programmingMarcello Giovannini

Il pediatra “advocate” del bambino e dell’adolescente:un ruolo irrinunciabileRoberto Giuseppe Burgio

20.00 Cocktail di benvenuto

Venerdì 27 Maggio

08.30 Comunicazioni oraliPresidente: Carmelo MamìModeratori: Giuseppe Caramia, Roberto Liguori,Matteo Noto

09.30 Vaccini e vaccinazioniPresidente: Giuseppe NicolettiModeratori: Ignazio Barberi, Michele Conversano

Lamemoria immunologica antimeningococcica e lanecessità di boosterChiara Azzari

Le infezioni pneumococciche: conoscerle e prevenirleNicola Principi

L’influenza stagionale e l’influenza pandemica: una, dueo nessuna vaccinazione?Susanna Esposito

Vaccini attuali e futuriGianvincenzo Zuccotti

Discussant: Nico M. Sciolla

12.00 Discussione

12.30 LetturaPresidente: Luigi Falco

Le linee guida sull’allergia alle proteine del latte vaccinoAlessandro Fiocchi

13.00 Pausa

14.30 Tavola RotondaMamma sto perdendo il pediatra! Per un bambino inpiù, un pediatra inmeno? Lo scenario presente e futuroGuido Brusoni, Desideria Cavina, Pasquale Di Pietro,Onorevole Ferruccio Fazio, Onorevole Maria Stella Gelmini,Paolo Giliberti, Giovanni Leonardi, Antonello Masia,Giuseppe Mele, Onorevole Giuseppe Pizza, Armido Rubino,Giuseppe Saggese, Alberto G. Ugazio

16.00 AdolescentologiaPresidente: Domenico MazzoneModeratori: Teresa Arrigo, Laura Perrone

Affettività e sessualitàAlessandra Graziottin

Le spie del disagio giovanile: la parola al pediatra eall’insegnanteLuca Bernardo, Laura Le Metre

Nuove sostanze d’abusoLeandra Silvestro

Il bambino e l’adolescente depressoLuca Rollè

Discussant: Leonello Venturelli

XXII Congresso NazionaleSocietà Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale

Il pediatra “advocate” del bambino edell’adolescente: un ruolo irrinunciabile27 Maggio • 29 Maggio 2010, Hotel Villa Diodoro - Taormina

17.15 Discussione

17.30 Prevenzione e terapia nellemalattie respiratoriePresidente: Carmelo SalpietroModeratori: Luciana Indinnimeo, Domenico Minasi

Aerosolterapia: miti e realtàAlessandro Fiocchi

Le infezioni respiratorie ricorrenti: quale prevenzione?Gian Luigi Marseglia

La gestione dell’asma in età pre-scolareMario La Rosa

La tubercolosiAlfredo Guarino

Discussant: Giuseppe Mazzola

18.30 Discussione

18.45 Assemblea dei Soci SIPPS

20.30 Cena sociale

Sabato 29 Maggio

09.00 Aggiornamenti in tema di...I SessionePresidente: Alberto VillaniModeratori: Maurizio Costa, Angelo Milazzo

Trattamento della febbreElena Chiappini

AntiviraliSusanna Esposito

DiabeteAdriana Franzese

MaxiemergenzeAntonio Masetti

Discussant: Luigi Iudicello

10.20 DiscussioneII SessionePresidente: Francesco TancrediModeratore: Gianni Bona, Roberto Del Gado

EmatologiaBruno Nobili

Comorbilità future nelle bambine con disturbiminzionali ed evacuativiMaria Laura Chiozza, Alessandra Graziottin

Dermatologia/CosmetologiaCarlo Gelmetti

Uso responabile dei media: un’alleanza Genitori-PediatriAntonio Affinita

Discussant: Milena Lo Giudice

12.00 Discussione

12.30 LetturaPresidente: Filippo De Luca

Novità diagnostiche e terapeutiche nella bassa staturaSergio Bernasconi

13.00 Pausa

14.00 Comunicazioni oraliPresidente: Giuseppe DistefanoModeratori: Francesco De Luca, Antonino Leocata,Lorenzo Mariniello

15.00 Presentazione del Progetto PrevenzioneObesità Infantile: “Mi voglio bene”Introduce: Guido BrusoniRelatore: Paolo Brambilla

15.30 Nutrizione e prevenzionePresidente: Giovanni CorselloModeratori: Francesco De Luca, Gian Paolo Salvioli

Allattamento al seno: quali evidenze scientificheGiuseppe Banderali

Proteine e crescitaGiacomo Biasucci

Gli alimenti funzionaliAndrea Vania

Si fa presto a dire… reflusso gastro-esofageoVito L. Miniello

Alimentazione e stato di salute a lungo termineGiacomo Faldella

Discussant: Angelo Tummarello

17.30 Discussione

18.00 Conclusione e compilazione quiz divalutazione E.C.M.

6 pediatria preventiva & sociale

2/2010 7

Siete d’accordo nell’affermare che ibambini di oggi sono diversi da quellidi 15/20 anni fa ?Così come gli adolescenti ?Così come l’intera società ?

Ma il Pediatra è cambiato? Per moltiversi il Pediatra è cambiato e non vi èdubbio che qualcuno sia più avanti dialtri in questo processo di rinnova-mento. Ma è altrettanto vero che mol-ti cambiamenti non coincidono con unradicale, indispensabile e indifferibilecambiamento del ruolo del Pediatra.

Occorre definire un vero e proprio “ri-posizionamento” del Pediatra, un“nuovo ruolo” che non sia esclusiva-mente caratterizzato dalla prevenzio-ne e dalla cura delle malattie (ruolo fi-nora svolto con il massimo impegno ecompetenza) ma che sia rivolto allavolontà e alla capacità di intercettare isegni e i sintomi di quel disagio psico-sociale che può evolvere verso formedi devianza, sofferenza e inadeguatez-za sociale.Oggi la preparazione, la cultura pro-fessionale del pediatra è ancora orien-tata verso gli aspetti della patologia fi-sica (malattie fisiche) dei bambini,quando ormai il traguardo del miglio-ramento della salute fisica nel nostroPaese è stato raggiunto. Ma oggi lestesse condizioni economico-socialiche hanno agito positivamente per lasalute fisica, possono incrementare i

pericoli per la salute psichica, intellet-tuale e morale dei bambini. Il princi-pale “cliente” del pediatra moderno èdiventato il bambino “fisicamente sa-no”, ma in potenziale pericolo per glialtri tipi di patologie. Oggi non è suf-ficiente parlare di buona salute delbambino solo perché c’è assenza dimalattia fisica. La buona salute è lasomma di molte componenti. C’è in-fatti una salute psichica, una salutemorale, una salute intellettuale, unasalute ambientale, una salute familiare,una salute scolastica, una salute sporti-va ecc. Oggi si deve parlare di Benes-sere del bambino, o meglio ancora diQualità della vita del bambino. Ma ilPediatra di oggi è preparato ad affron-tare questo nuovo modo di intenderela salute del bambino? Vi sono dubbiconcreti al proposito in quanto al Pe-diatra non è stata e ancora non è inse-gnata la cultura del benessere e dellaqualità di vita.L’obiettivo, invece, dovrebbe essere dicreare una figura professionale in gra-do di prevenire quelle situazioni che,se trascurate, possono sfociare nel dis-agio adolescenziale e di comunicare inmodo efficace con tutti gli operatorisociali coinvolti nella tutela della qua-lità della vita dei bambini. La realtàdell’infanzia oggi è rappresentataprincipalmente da bambini sani, per iquali il benessere eccessivo e incon-trollato può diventare causa di squili-brio psichico, intellettuale e morale e

da un numero fortunatamente limita-to di bambini con malattie croniche odisabilità che hanno bisogni specifici.Con questo non voglio sminuirel’enorme importanza professionaleche il Pediatra esprime ogni giornonegli ambulatori dei pediatri del terri-torio, negli ospedali e nelle università,nella gestione delle emergenze urgen-ze, delle malattie croniche e nella ri-cerca. Ma voglio sottolinearel’esigenza di un’evoluzione culturale »che tenga conto anche di questi nuovie importanti aspetti.Nella pratica pediatrica quotidiana cisi accorge sempre più di quanto sianodivenuti importanti i problemi scolari,le difficoltà di apprendimento, i dis-turbi dell’attenzione con iperattività, idisturbi d’ansia e dell’umore. Allar-mante è l’aumento di suicidi e omicidiin età adolescenziale, le violenze inambito familiare e nella società, la dif-fusione del consumo di fumo, alcool edroghe e dell’AIDS tra gli adolescen-ti. Sempre più spesso bambini o ado-lescenti hanno bisogno di aiuto perdisturbi di adattamento o per unostress postraumatico, conseguente adabuso fisico, emotivo o sessuale. So-vente sono vittime della povertà delleproprie famiglie o dell’incapacità deiloro genitori di salvaguardare la lorosalute psicofisica.I genitori vedono nel pediatra la primafigura professionale in grado di rileva-re e affrontare i problemi del bambino,

Il Pediatra “advocate” del bambino edell’adolescente: un ruolo irrinunciabile

Giuseppe Di MauroPresidente Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale

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incluso quelli relativi allo sviluppo edal comportamento. Il pediatra ad ognivisita dovrebbe valutare le tappe dellosviluppo raggiunte, studiare le dinami-che intra-familiari, indagare le preoc-cupazioni dei genitori. L’ambulatoriodel pediatra dovrebbe divenire il luogoideale per una valutazione e una sorve-glianza dello sviluppo neuro-psicomo-torio, affettivo e comportamentale eper una precoce identificazione delleeventuali varianti patologiche. Il pe-diatra dovrebbe così svolgere un ruolodi “normalizzatore” “analizzatore” deisintomi, essere in grado di ridimensio-nare i falsi problemi e, nei casi dubbi,proporre un’ulteriore consulenza spe-cialistica.Il Pediatra, e in particolare il Pediatradi famiglia, per almeno 14 anni, chepossono divenire anche 20 o più se visono più bambini, si trova a frequenta-re una famiglia.È quindi il medico chepiù di ogni altro ha l’opportunità divedere, ascoltare, capire, individuare icomportamenti di una famiglia, siapositivi sia negativi, comportamentiche in ogni caso incidono sulle condi-zioni psichiche, morali, intellettuali,comportamentali e caratteriali deibambini. Per cui è È nelle condizionidi cogliere i primi eventuali segnali diallarme. L’importante è che li sappiacogliere! Molti ci riescono, special-mente quelli con maggiore esperienzapratica, in sostanza i più vecchi, o conuna sensibilità individuale particolar-mente attenta, ma sarebbe meglio, peril bene dei bambini, che tutti i Pediatrici riuscissero, anche quelli all’iniziodella loro attività. Questo accadrà secoloro che sono deputati alla forma-zione del Pediatra daranno una mag-giore importanza alla conoscenza del-lo sviluppo cognitivo, del rapporto ge-nitore-bambino, della comunicazione,della psicologia, della bioetica, dellamedicina sportiva ecc. Il Pediatra cosìformato, può efficacemente fare pre-venzione! E quella prevenzione che ha

fatto e fa per le malattie fisiche, oggi lapotrebbe fare anche per le problemati-che psicologiche che stanno alla basedelle manifestazioni del disagio giova-nile nelle età successive.

Perché il “Pediatra Advocate delbambino” ?

Il Pediatra è forse l’unica figura pro-fessionale che si trova in un punto diosservazione privilegiato per coglieresegnali di allarme individuali e collet-tivi sia sul piano emotivo sia sul pianoambientale. In questo nuovo ruolo po-trebbe, più di altre figure professionaliche si occupano dell’infanzia, integra-re e verificare le informazioni ottenutedall’osservazione diretta del bambino“a rischio” con quelle ottenute da altrepersone che si occupano del bambino,(genitori, insegnanti, assistenti sociali,religiosi, etc...) e discutere con questeultime le proprie conclusioni e leeventuali strategie di intervento.Inoltre, il Pediatra avrebbe molteplicipossibilità di intervento, su base mul-tidisciplinare, per migliorare il corsodella vita dei bambini. È quindi neces-sario “costruire” un Pediatra più moti-vato, più conscio delle molteplici va-lenze etiche della sua professionalità,capace di usare strumenti moderni diorganizzazione e comunicazione inmodo da diventare un nodo fonda-mentale nella rete di collaborato-ri/consulenti che si occupano dell’in-fanzia. Occorre formare un Pediatramoderno che sappia affrontare megliotutti gli aspetti sociali, psicologici,mo-rali, caratteriali dell’infanzia nei qualisi possono cogliere i prodromi del dis-agio che si proietta e si slatentizza nel-l’adolescenza.

Durante questi nostri incontri spero dipoter capitalizzare il contributo diqualificati colleghi e di voi tutti nel de-finire i punti fondamentali che do-

vrebbero caratterizzare il Pediatra Ad-vocate del bambino.

Questo “nuovo” Pediatra dovrebbeampliare la visione della sua profes-sione, in riferimento ad alcuni puntiqualificanti, per esempio:

• Le necessità mediche dei bambini insituazioni di povertà e/o di disagiosono superiori rispetto a quelle deicoetanei in migliori condizioni so-cio-economiche. Il Pediatra dovreb-be essere culturalmente attrezzato avalutare non solo il bambino,ma an-che la famiglia, il contesto el’ambiente.

• Dovrebbe trovare spazio per comu-nicare adeguatamente con i genitoridurante l’orario di attività ambula-toriale, in modo stabile e continuati-vo, per conoscere ed affrontare si-tuazioni di difficoltà familiare.

• Dovrebbe istituzionalizzare il con-tatto con i colleghi medici di altrespecialità e con figure professionaliche operano nella comunità (scuola,servizi sociali, amministrazione lo-cale, chiesa, polizia ecc). A questoproposito sarà basilare l’uniformitàed accessibilità delle informazioni edun miglioramento delle possibilitàdi comunicazione utilizzando lepossibilità date dall’informatica.

• Dovrebbe acquisire la conoscenzadelle responsabilità e delle normeche regolano l’attività dei singolisoggetti coinvolti a livelli differentinell’assistenza/difesa dei bambini.

• Dovrebbe organizzare incontri dieducazione sanitaria rivolta ai pro-blemi pediatrici con la popolazionedella zona.

• Ecc. ecc.

Buona parte del futuro del mondo è nellemani dei bambini di oggi.Gran parte del futuro di questi bambini ènelle nostre mani.

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Relazioni

2/2010 11

Evidenze scientifiche dimostranoche la nutrizione delle prime epochedella vita può programmare il ri-schio di sviluppo di malattie cronicodegenerative (teoria del program-ming). Recentemente, revisioni si-stematiche hanno riportatol’associazione tra rapido tasso dicrescita ponderale nei primi anni divita e successivo sviluppo di obesitàe diabete. Il tasso di crescita ponde-rale sarebbe quindi un marker pre-coce antropometrico dello sviluppodi patologie cronico degenerative,con maggiore predettività rispettoanche al peso alla nascita. Questasarebbe la plausibilità biologica sug-gerita per spiegare l’effetto protetti-vo dell’allattamento al seno nei con-fronti dell’obesità. Infatti l’allattatoal seno cresce più rapidamente neiprimi 2-3 mesi di vita, per poi a par-tire dai 6 ai 12 mesi avere un pesoed una lunghezza inferiori a quellidel bambino alimentato con formu-la. Tale differente tasso di crescitaponderale tra bambini alimentaticon formula e allattati al seno po-trebbe essere spiegato dall’assunzio-ne diversa di substrati metabolizza-bili, in particolare delle proteine: neilattanti alimentati con formulal’intake proteico per unità di peso èdel 55-80% più elevato rispetto agliallattati al seno. L’ipotesi è che unelevato e precoce intake di proteineche ecceda le richieste metaboliche

possa aumentare il tasso di crescitaponderale nell’infanzia e il rischio disviluppo di obesità negli anni suc-cessivi (“the early protein hypothe-sis”). Il progetto finanziato dallaComunità Europea, Ch ildhood Obesity P roject (CHOP, progetto n:QLK1-CT-2001-00389) sta verifi-cando l’ipotesi proteica in uno stu-dio di intervento in doppio cieco inpiù di 1.000 lattanti in 5 Paesi Eu-ropei (Italia, Germania, Spagna,Polonia e Belgio). Il progetto è ca-ratterizzato dallo studio di neonatiallattati al seno, gruppo di riferi-mento, e neonati che, per mancan-za di latte materno e/o impossibilitàad allattare al seno, sono stati ran-domizzati in doppio cieco a ricevereuna delle due formula a differenteintake proteico, formule a più alta(HP, 2.9 g/100 Kcal, 1.9 g/dl) od apiù bassa concentrazione (LP,1.77g7100 Kcal, 1.2 g/dl) di protei-ne, rappresentanti rispettivamente illimite massimo e minimo delle rac-comandazioni di composizione pro-teica degli alimenti per lattanti del-la Comunità Europea. I primi dati,ottenuti a 2 anni, in questo studioindicano che la formula LP con unapporto di proteine pari al limiteminimo delle raccomandazioni CE,è in grado di determinare una curvadi crescita simile a quella degli allat-tati al seno, gruppo di riferimento.Il follow up ulteriore dello studio di

tali bambini fino 8 anni e mezzo dietà ha l’obiettivo di verificarel’impatto a lungo termine del tipo diallattamento nelle prime epoche divita sullo sviluppo di obesità.Inoltre le indagini nutrizionali dimo-strano che, al divezzamento o all’in-troduzione del latte vaccino nell’ali-mentazione del lattante, l’intake diproteine subisce un incremento mol-to elevato fino a 3-5 g/kg nonostan-te con il passare dei mesi il fabbiso-gno proteico tenda a diminuire (1.87g/kg a 12 mesi). In conseguenza diquesto, un corretto divezzamento ri-sulta essere fondamentale per evitarealcune conseguenze nutrizionali, tracui l’eccesso di proteine, bassi livellidi acidi grassi polinsaturi e deficit diferro e di zinco. In particolare per ilbambino alimentato con formula,che quindi assume un alimento me-no ricco in termini qualitativi ma (inconfronto al latte materno) iperpro-teico e modestamente iperenergeti-co, la funzione degli alimenti intro-dotti col divezzamento dovrebbe es-sere quindi quella di un recupero del-l’equilibrio metabolico. Va sottoli-neata quindi la necessità assoluta diposporre al termine del primo anno oaddirittura dopo il 2° anno l’utilizzodel latte vaccino, per l’estremo squili-brio dei nutrienti al suo interno cheportano a diete iperproteiche e a bas-so tenore di grassi polinsaturi e ferro.L’attenzione dimostrata all’ambito

Alimentazione del bambino e salute futura: laresponsabilità del programming

M. Giovannini, E. VerduciClinica Pediatrica Ospedale San Paolo Università degli Studi di Milano

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nutrizionale nel primo anno di vitadeve essere mantenuta anche nelleepoche successive, soprattutto perquanto riguarda la prevenzione dellosviluppo di sovrappeso ed obesità cherappresentano noti fattori di rischiodi malattie croniche, tipiche dellapopolazione occidentale. Infatti do-po i primi anni di vita, nei Paesi in-dustrializzati la maggioranza deibambini è esposta a fattori ambienta-li che favoriscono lo sviluppo dell’o-besità. In questa fase la prevenzionesi basa sulla riduzione delle sedenta-rietà, la promozione di una vita atti-va e di abitudini nutrizionali che, purnon sottovalutando la componente dipiacere legata al cibo, privilegino laqualità nutrizionale della dieta. Ali-mentazione in senso preventivo si-gnifica il raggiungimento di un buonequilibrio nutrizionale con alimentinaturali. In particolare il ruolo dellaprima colazione nell’ambito di un’a-

limentazione sana ed equilibrata èconfermato da numerose osservazio-ni scientifiche, essenzialmente di na-tura epidemiologica, ma integrateanche da una significativa quota distudi di intervento, che suggerisconobenefici in parte diretti ed in partemediati dai macro e micro nutrientiche essa apporta. Il consumo regola-re di una prima colazione, che appor-ti il 15-20% delle calorie giornaliere,è infatti associato ad una maggioreprobabilità di raggiungere i livelliraccomandati di consumo di alcunimicronutrienti e ad una riduzione delrischio di sviluppare obesità, eventicardiovascolari e diabete, probabil-mente grazie al controllo di alcuniimportanti fattori di rischio di questecondizioni. L’assunzione della primacolazione da parte dei bambini e de-gli adolescenti sembra inoltre eserci-tare effetti favorevoli a breve terminesulla performance scolastica.

In conclusione dai dati a disposizio-ne emerge che la dieta dei bambininon è correttamente bilanciata. Èopportuno quindi programmare unintervento educazionale continuo apartire dai primi anni di vita e pro-grammare interventi nutrizionaliprecoci con effetto a lungo terminesulla salute, anche sulla base dei ri-sultati di trials europei in corso.

Bibliografia

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A) Come si è potenziato, nella so-cietà che cambia, il ruolo socialedel pediatra

Una volta il pediatra era il curantedel bambino con le sue malattie; og-gi - in una Società che negli ultimi4-5 decenni è pervenuta a profondicambiamenti (Tabella 1), il pediatra(ci riferiamo, in particolare, al pedia-tra di famiglia) prende in carico ilbambino a 360°, cura, educa, correg-ge le carenze della famiglia, consi-glia, sostiene, difende, fin dove pos-sibile.Diversamente da come il medico cu-ra un adulto, il pediatra-curante nonperde mai di vista che il suo pazien-te è un organismo in crescita: in pue-ro homo. L’aforisma latino nella suaestrema sinteticità richiama

l’attenzione sulla responsabilità del-l’assistenza: necessità di diagnosiprecoci per malattie invalidanti su-scettibili di terapie efficaci solo se alpiù presto attuate. Dovremmo riflet-tere che anche il concetto di “urgen-za” si è venuto allargando. Mi è par-ticolarmente congeniale farel’esempio del trapianto di cellule sta-minali emopoietiche (CSE) nel con-trastare i danni che l’osteopetrosidetermina, oculari soprattutto, pre-coci ed irreversibili; l’intervento tra-piantologico va eseguito entro il 2°(3°) mese di vita. Un altro esempiodel medesimo tipo (trapianto diCSE) è pertinente a molte forme diimmunodeficienza combinata grave(SCID). Non meno importante del-la diagnosi precoce è l’etica dellaprescrizione; evitare ogni patologia

iatrogena è fondamentale proprioper gli organismi in crescita, anchese non si tratta dell’unico requisitoetico che “la prescrizione” richiede...

Alla figura del pediatra educatorevorrei anzitutto riferirmi con una ci-tazione: da Cassidy RC. Tell all thetruth? Shepherds, Liberators, orEducators. In: Cassidy RC, Fleisch-man AR (eds). Pedaitric Ethics.From Principles to Practice. Am-sterdam, Harwood Academic Pu-blishers, 1996. Dal mio libro, conLD Notarangelo, “La Comunicazio-ne in Pediatria, Un Pediatra per laSocietà”. UTET 1999 pagg 34-36,riporto un brevissimo brano:“...è necessario che l’operatore tera-peutico sia un educatore; dobbiamocercare di capire il bambino nella sua

Il pediatra “advocate” del bambino edell’adolescente: un ruolo irrinunciabile

G. R. BurgioProf. Emerito di Pediatria, Dipartimento di Scienze Pediatriche, Pavia

Tabella 1 – Scenari innovativi della società … che cambia

A Per la rivoluzione biomedica, ma anche per le continue innovazioni tecnologiche (in generale, “per il progresso”)

B Per l’evoluzione del concetto di salute e del ruolo del pediatra

C Per la progressiva multietnicità

D Per la progressiva iponatalità

E Per l’incremento della povertà

F Per il dilagare di ogni criminalità (minorile compresa)

G Per il dilagare degli inquinamenti ambientali

H Per l’enorme diffusione dei media (elettronici)

I Per nuovi ideali di vita dei giovani e nuovi concetti dei valori (Weltanschauung)

J Per “labilità-fragilità della famiglia” (e insufficienze pedagogico-affettive e sociali)

K Per perdita di autorevolezza della scuola

L Per nuovi stili di vita degli adolescenti

M Per violazioni somatiche e psicologiche esercitate sui minori in grave antitesi ai loro codificati diritti

individualità personale; cercare dipromuovere l’autocomprensione delbambino; e dobbiamo rispettare lasua persona. Come disse Soren Kier-kegaard “l’educazione è il percorsolungo il quale corri per restare alpasso con te stesso”. Il ruolo dell’e-ducatore è aiutare ciascuno “studen-te”, compresi i giovani malati, a tro-vare la propria strada per diventarepienamente se stesso”.

Vorrei soggiugnere che la pediatria èla disciplina medica più sociale ri-spetto ad ogni altra. Nessun medicopiù del pediatra è vicino alle fami-glie, quindi ai bambini e agli adole-scenti. Nessun medico, quindi, haruolo privilegiato come quello delpediatra nel comunicare con i geni-tori, i bambini e gli adolescenti an-che “educandoli” fig 1.Non meno “sociale” di quella del“pediatra educatore” è la figura del

pediatra quando avverte che il suopaziente è a “rischio ambientale”,psichico (psico-ambientale, psicoso-matico) ora per tristi e sempre assaideprecabili motivazioni familiari(che sarebbe superfluo e persino ba-nale esemplificare, avendo in partetrovato richiami nella tabella 1) oraextra-familiari (si pensi anche sol-tanto al bullismo, drammatico sem-pre, talvolta disperante – esiziale inbambini indifesi, timidi, già depressi(inconsapevolmente depressi) e, co-munque “soli”; ma non si trascurinole negligenze e/o gli abusi che moltibambini subiscono nel loro viveredel giorno dopo giorno. Come nonevocare, a questo proposito, Giove-nale (Satira 14, verso 47): maximadebetur puero reverentia”, concettodi supremo valore pediatrico-socialeche motiva l’esigenza del pieno ri-spetto per la dignità di ogni bambi-no, e alla cui eventuale negligenza il

pediatra, come antenna sociale, ha ildovere di dimostrarsi sensibile e dicoinvolgersi operativamente (spesso,a sua volta, coinvolgendo solidali fi-gure dei servizi sociali). Ma, comenon evocare, ancora, l’esigenza (se-condo natura) di tenerezze e di coc-cole propria del lattante...

In ogni caso, poi, proprio in pienaaffinità alla figura di antenna socia-le, il pediatra sarà l’avvocato delbambino i cui diritti fisici e psichicisono stati trascurati (o, in prospetti-va, possono esserlo).L’avvocato del bambino interverrà,nello specifico, contro ogni abuso(carenze affettive comprese; ma in-terverrà anche per la difesa dei dirit-ti del bambino, nel modo più essen-ziale identificabili programmatica-mente in: protezione ed educazione.Nella nostra Gazzetta Ufficiale 11giugno 1991, n. 135, SO) XVI Leg-ge 27 maggio 1991, n. 176 si trova la“Ratifica ed esecuzione della con-venzione sui diritti del fanciullo”,fatta a New York il 20 novembre1989 e che pone come fondamenta-li, per il bambino, proprio la prote-zione e l’educazione.

Sarebbe assai facile dire che se tuttele società del mondo in cui i bambi-ni vivono adempissero all’appaga-mento dei loro diritti, via via uffi-cialmente sanciti (“Déclaration deGenève”, 1924; “Résolution del’Assemblée Générale de l’ONU”,1959; “Déclaration d’Helsinki,1964, poi revisionata a Tokyo,1975 ;Testo ufficiale dell’ONU, 20 novem-bre 1989, New York), potremmofarci, dei bambini e della loro vita,un immagine ideale.

Fra immagine ideale e realtà che,molto spesso l’infanzia, invece, diffu-


Fig.1 -Flusso della comunicazione pediatra-paziente nell’infanzia e nell’adolescenza. Il dia-logo tra pediatra e bambino (a) è abitualmente limitato, prevalendo quello con i genitori (c),mentre il dialogo tra pediatra e adolescente (b) sarà molto più diretto, pur potendo essere co-involti i genitori (d). Comunque (b) potrà risultare tanto più facile quanto più sarà stato cer-cato e curato (a) negli anni precedenti (lungo l’età della scuola primaria).

samente vive, vi sono – anche in unmedesimo contesto etnico-territoria-le (vogliamo dire, anche prescinden-do dalle tristissime povertà estreme incui vivono molti bambini nei paesicosiddetti in via di sviluppo) - di-stanze incolmabili e se, in un climaprofessionale al massimo partecipe esolidale con “i problemi dell’infanzia”nella società di oggi il pediatra voles-se/potesse ulteriormente cimentarsi

non potrebbe che intervenire negliambienti (negli ambiti) in cui il bam-bino, e poi l’adolescente, vivono (Fig2). Sostanzialmente, si tratterebbe diaprire al pediatra gli ambienti dellascuola. Al riguardo, non abbiamo cer-tamente da proporre un pediatra nel-la scuola sul modello del “medico sco-lastico”, di estrazione e operativitàprevalentemente igienistica, di(in)felice memoria, attivo, in Italia,

lungo vari decenni del XX secolo: es-senzialmente burocrate e orientato alcontrollo delle “convalescenze” (suffi-ciente durata degli “isolamenti” in ca-so di malattie diffusibili). Abbiamoda proporre, piuttosto, una figura dimedico-educatore che intenda spen-dersi (con competenza pediatrica eumana disponibilità), nel mondo del-la scuola, per fare: Educazione alla sa-lute, in altri termini: “cultura dellacrescita e della maturazione, dedicataa bambini e genitori”. Naturalmente,lungi dal proporre, in via program-matica, una elencazione degli argo-menti da sviluppare in questa comu-nicatività didattica (e, altrettanto lun-gi dal poterne/saperne indicare meto-dologie pragmatiche di erogazione),ho formulato una ipotetica “carta pe-diatrica per la scuola” che potrebbeservire per qualche eventuale orienta-mento.

B) Verso una “carta pediatrica per lascuola”? Suggestioni di un’ipotesi

“In punta di piedi” vengo a prospet-tare l’ipotesi di una carta pediatricaper la scuola (tabelle 2 e 3), ispiran-domi alla figura 3 congiuntamente

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Tabella 2 - Argomenti pediatrici di «cultura della crescita» di fondamentale interesse per gli scolari (classi elementari)

• Ravvisare nel pediatra un difensore della salute

• Valorizzare gli screening diagnostici precoci

• Valorizzare i bilanci di salute

• Valorizzare le vaccinazioni

• Non disattendere le indicazioni di una alimentazione corretta, completa, oltre che igienicamente curata

• Temere la magrezza eccessiva (e la anoressia mentale)

• Temere l’obesità e la sindrome metabolica

• Aiutare il bambino a conoscersi, non trascurando di chiedergli, ogni tanto, negli anni:

“Che cosa vorrai fare da grande?”

• Valorizzare lo sport, anche come antidoto all’eccesso di TV, e mediatico-elettronico

• Valorizzare, più in generale:

- Il tempo libero

- La salubrità ambientale (grande, subdolo nemico il fumo passivo)

- Deprecare motivatamente: pericolosi stili di vita (droga, alcool, fumo …, ma anche bullismo)

Fig. 1 - Ambiti in cui si svolge la vita del bambino. Occuplazioni. Cura del suo benessere.

con un concetto ripetutamenteespresso dal prof. Guido Fanconi(celebre e storico Pediatra di Zurigofra gli anni 40 e 70 del XX secolo),sintetizzabile nel binomio “età eeducazione” (Figura 3)

Che cosa il bambino e l’adolescentedovrebbero imparare a scuola, perpotersi interessare alla cultura dellapropria crescita e, in prospettiva, aquella della propria maturazione ci-vica?Secondo la tabella 3, segnatamenteper i preadolescenti-adolescenti po-trebbero trovare spazio gli argomen-ti più pertinenti alla loro maturazio-ne psico-comportamentale e sociale-adulta, (sobriamente anche in previ-sione del ruolo genitoriale). Qui ba-sterebbe che gli insegnanti condivi-dessero il valore (pedagogico) diquesti argomenti e della utilità didiffonderne la conoscenza ai disc-centi, magari in solidale collabora-zione con un pediatraL’adolescentologia va vissuta, infatti,dal pediatra come un campo di suapretta competenza. Non meno diquanto debba viversi come difensore(come “avvocato”) del bambino, ilpediatra deve sapersi, prospettare –oggi più che mai – come figura di ri-ferimeto e di sostegno, mai complicema sempre disponibile nei confrontidell’adolescente


Tabella 3 - Per una consapevole maturazione sociale, in prospettiva dei «ruoli adulti»

• Attendere lo spirito e le indicazioni della carta ONU sui diritti dei bambini (protezione educazione, promozione dei diritti)

• Sapersi prodigare affettivamente verso i bambini piccoli (ai lattanti con coccole) e sapere applicare verso tutta l’infanzia, unapedagogia ispirata affettivamente, ma anche sufficientemente decisa. “Si” o “NO” dei genitori devono essere motivati, nonondivaghi, coerenti e, quindi rispettati.

• Aiutare il preadolescente e l’adolescente nell’autostima e nel diritto al proprio rispetto (al rispetto della propria persona),sollecitandolo coerentemente a sentire la “dignità della vita” e della sua qualità, ad applicare l’etica di: «Non fare agli altri ciòche non vorresti fosse fatto a te stesso» e, al contempo, stimolare l’integrazione interetnica, il rispetto per il “diverso”, laprotezione-difesa della propria e altrui salute (deprecando, anche, in prospettiva, ogni rischio in questo senso: l’ebbrezzadella velocità al volante, compresa)

• Conoscere le esigenze dei bambini, anche in rapporto con le differenze generazionali: esaltare la difesa dell’ambiente nonsottovalutando i rischi di qualsivoglia inquinamento né - per l’educazione alla salute delle giovani donne di domani -quelli di qualsivoglia negligenza igienica lungo la gravidanza (Fig 4)

Fig. 3 - “… quello che Pierino non ha imparato, Piero non lo imparerà mai”

Fig. 4 - Noxae endogene ed esogene al feto

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In un Paese come il nostro, con lasua Pediatria di Famiglia operantesu tutto il territorio, istituire-orga-nizzare una “didattica pediatricascolastica” incentrata sulla profilassicontro ogni nocumento alla salutenon dovrebbe sembrare una propo-sta peregrina né utopica.In altri termini, non si dovrebbepensare che un (una) bambino/a eun (una) adolescente che cresconocon una congrua “educazione alla sa-lute” siano più preparati, da adulti(genitori compresi) a vivere (e a farvivere i loro bambini) in un modopiù sano rispetto a quelli cresciuti inpiena carenza di questi elementi cul-turali? E dove, se non nella scuola,questa educazione potrebbe venirecollettivamente (e, quindi, estesa-mente) e proficuamente prodotta?Una scuola che voglia (e debba) prepa-rare i ragazzi alla vita adulta, deve sa-per insegnare le materie di programmain un background di sostegno e di sti-molo dei ragazzi stessi, allargato versogli orizzonti comprensivi di “ben pen-sare”, “ben sentire” e “sapere ben pro-grammare” nel quotidiano.Se, a questo scopo, è formativa la co-noscenza delle tradizionali materie

di insegnamento scolastico, si ritienedavvero, ancora oggi (nella societàche cambia: vedi anche tabella 1),che un’organica educazione alla sa-lute sia di secondaria importanza?Che possa essere, tutt’al più, un “op-tional”? E, come tale, facoltativa-trascurabile?Ricordiamoci che è dei più autore-voli Enti sociali internazionali(UNICEF, UNESCO, Banca Mon-diale) l’affermazione che investirenei bambini vuol dire investire sulfuturo della Società.Una contrazione numerica dei pe-diatri operanti sul territorio (una di-minuzione, in particolare, dei pedia-tri di Famiglia, che, di fatto, nellarealtà, purtroppo incombe nel nostroPaese) vanificherebbe questa saggiae lungimirante affermazione, che in-vece non può venire – se non irre-sponsabilmente – disattesa.Una maggiore sinergia fra Pediatriae Scuola, da noi oggi (e non solo daoggi) auspicata, presuppone ovvia-mente che non manchino i pediatridisponibili a dedicarsi anche allascuola (Fig 2), spendendosi in essanella loro mansione di “educatori”.Verrebbe facile coniare il sinlogismo:

“Più Pediatri, più Educazione allaSalute”, in sintesi, più benessere so-ciale.Soggiungiamo, per concludere. Cor-po e mente sono una unità; il pedia-tra curante del corpo può facilmentefar capire che comportamenti psico-sociali aberranti, ma anche dietesballate (ed eventualmente doping)nuocciono, prima o poi, al corpo, pernon parlare dei più rischiosi nuovistili di vita (alcol, fumo, droghe),che, se nascono per indifferenza, in-curia–negligenza, inefficienza peda-gogica degli adulti, dei genitori, tro-vano nelle “discoteche per minoren-ni” la culla e il pabulum per fareproseliti (in prospettiva “dipenden-ti”) incapaci, poi, di rispettare-colti-vare la gerarchia dei valori che, nelreale e nel trascendente, impreziosi-scono la vita.

Bibliografia

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2. Burgio GR, Bertelloni S. Una Pediatria perla Società che cambia.Tecniche Nuove,Mi-lano, 2007.


Da alcuni anni gli esperti epidemio-logi, soprattutto sulla base della ci-clica comparsa di epidemie influen-zali sostenute da virus di derivazioneanimale, avevano previsto che intempi brevi una pandemia di in-fluenza potenzialmente sovrapponi-bile a quelle occorse negli anni1918-1919, 1957-1963 e 1968-1970si sarebbe nuovamente manifestata,coinvolgendo tutti Paesi, in ognicontinente. I principali candidati al-la determinazione della nuova pan-demia sono stati alcuni virus aviari,particolarmente l’A/H5N1 capacedi causare forme gravi nell’uomo siapure in condizioni assolutamenteparticolari. Sul piano biologico si ètemuto che questo o altri virus avia-ri fossero in grado di andare incon-tro a mutazioni o a ricombinazionicon altri virus influenzali sufficientia consentire un loro più facile attec-chimento e una diretta trasmissioneda uomo a uomo, condizionando co-sì la rapida diffusione del virus e ilcoinvolgimento di tutta la specieumana in ogni luogo. In realtà, latanto temuta pandemia influenzaleda virus aviari non si è ancora verifi-cata ma, al suo posto, si è sviluppatauna nuova pandemia, dovuta a un vi-rus proveniente dai maiali, il virusA/H1N1. I primi casi sono compar-si in Messico verso la metà di marzo2009 e il controllo successivo dellacircolazione del virus ha dimostrato

che questo si è immediatamente dif-fuso a tutte le Americhe, ovviamen-te coinvolgendo subito i Paesi, comegli U.S.A. e il Canada, che hannoampie relazioni con il Messico. Larapidità della diffusione dell’infezio-ne è bene dimostrata dai dati rileva-ti dall’Organizzazione Mondialedella Sanità (OMS) che indicanoche tutti i Paesi del mondo sono sta-ti interessati con la sola eccezione dialcuni stati del centro Africa e del-l’Asia centrale.L’importanza della pandemia e dellesue possibili conseguenze è stata su-bito avvertita dalle autorità sanitariedi tutto il mondo che, oltre a suggeri-re misure per il contenimento dellacircolazione del virus e a impostarepossibili trattamenti terapeutici congli antivirali disponibili per i soggettia maggior rischio, hanno immediata-mente sollecitato l’industria a prepa-rare uno specifico vaccino. In Italia, ilMinistero del Lavoro, della Salute edella Politiche Sociali ha redatto undocumento che ha definito la strate-gia preventiva nazionale, in base alquale il Dipartimento della protezio-ne civile della Presidenza del Consi-glio ha previsto l'acquisto di stru-menti di prevenzione (vaccini, antivi-rali e dispositivi di protezione disin-fettanti) in conformità alla valutazio-ne tecnica dei bisogni. La vaccinazio-ne pandemica è stata offerta priorita-riamente al personale sanitario, che

assisteva i malati, e ai soggetti a ri-schio di complicanze per patologie.Poiché i bambini e i giovani sonomaggiormente suscettibili di tale in-fezione, e quindi sono serbatoi di dif-fusione della stessa, si è deciso di vac-cinare dal gennaio 2010 anche talefascia di popolazione, che va dai 2 ai27 anni.Questo tipo di atteggiamento appa-re, soprattutto per la fascia pediatri-ca, radicalmente diverso da quelloche lo stesso Ministero ha fino adoggi tenuto per l’influenza stagiona-le. Per quest’ultima, infatti, le racco-mandazioni più recenti non preve-dono la vaccinazione del bambino,tranne nei casi nei quali esista unasottostante patologia cronica graveche possa condizionare negativa-mente il decorso dell’influenza.Perché queste differenze? Una primavalutazione della gravità clinica del-la nuova influenza rispetto a quellastagionale sembra non giustificarecompletamente una logica compor-tamentale così diversa. La stragran-de maggioranza dei casi di influenzasuina da A/H1N1 ha, infatti, un de-corso sostanzialmente benigno, conun quadro di banale forma respirato-ria tendente a guarire spontanea-mente nel giro di pochi giorni e nonsi differenzia, di fatto, da quanto sivede con l’influenza stagionale.D’altra parte, la relativa importanzaclinica della nuova influenza pande-

L’influenza stagionale e l’influenza pandemica:una, due o nessuna vaccinazione?

S. Esposito, S.A. Bosis, L. Gualtieri, L. Cesati, E. Baggi, N. PrincipiDipartimento di Scienze Materno-Infantili, Università degli Studi di MilanoFondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena - Milano

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mica è confermata dai dati relativialla mortalità che, sui casi segnalatiall’OMS, è intorno al 6 per mille, unvalore pressoché identico a quelloche si verifica ogni inverno per i ca-si di influenza stagionale. In realtà,anche a parità di gravità l’A/H1N1può fare molti più danni dell’in-fluenza che siamo abituati a fronteg-giare ogni inverno perché il numeroassoluto di soggetti che possono an-dare incontro alla malattia è innega-bilmente più elevato. Contrariamen-te a quanto vale per l’influenza sta-gionale per la quale esiste una fettanon trascurabile della popolazioneche ha una protezione, almeno par-ziale, contro i virus circolanti, nel ca-so dell’influenza suina tutti i sogget-ti sono suscettibili, non essendovistata in precedenza alcuna possibili-tà di acquisire una qualche forma diimmunità per infezione da virus sel-vaggio e per esecuzione della vacci-nazione. Ciò significa che, pur rima-nendo invariato il tasso di ospedaliz-zazione e quello di mortalità, il nu-mero assoluto di soggetti che saran-no coinvolti risulterà inevitabilmen-te più alto con ovvie maggiori conse-guenze sia sul piano medico che suquello socioeconomico.Ma se l’influenza pandemica deveessere affrontata con una certa ag-gressività, l’influenza stagionale deveessere lasciata, come avvenuto inpassato, ancora priva di qualsiasi ini-

ziativa specifica per i bambini sani?Su questo punto si potrebbe discute-re perché l’influenza stagionale delbambino è, probabilmente, di per sésufficiente a giustificare qualche in-tervento, almeno in termini di pre-venzione vaccinale. Dati raccolti unpo’ dovunque hanno, infatti, dimo-strato che l’influenza stagionale puòessere potenzialmente pericolosa peri soggetti più piccoli per i quali puòrappresentare una causa importantedi ospedalizzazione, di incrementodell’uso di farmaci e, sia pure ecce-zionalmente, di morte. Inoltre, equesto è, forse, il dato più significa-tivo, l’influenza del bambino causaimportanti effetti indiretti perchéviene facilmente trasmessa a coloroche vivono nello steso ambiente,causando profondo disagio nella co-munità e nella famiglia, per nuovicasi di malattia, aumento delle visitemediche e perdita di giorni di scuo-la e di lavoro. Non per nulla le auto-rità sanitarie degli U.S.A hanno dal-lo scorso anno raccomandato una si-stematica vaccinazione antinfluen-zale per tutti i soggetti, anche sani,tra i 6 mesi e i 18 anni.Cosa può succedere se un bambinosi infetta contemporaneamente con idue virus, il nuovo pandemico equello stagionale? E, poi, che effettopuò avere una infezione da virus sta-gionale in un bambino che ha supe-rato da poco l’influenza suina? Si sa

che le forme virali lasciano qualchetraccia per alcune settimane renden-do la risposta immune ad infezionisuccessive meno valida. Non è possi-bile che l’influenza stagionale abbiain questo modo conseguenze anchepiù gravi di quelle note?Tutti questi dubbi sembrano indicareche una doppia vaccinazione sia laraccomandazione migliore e che, inquesto modo, molti problemi possanoessere affrontati con sicurezza di unbuon risultato. Ci si augura che, qual-siasi siano le raccomandazioni mini-steriali, i pediatri di famiglia, che giàda tempo hanno sposato la logica del-la vaccinazione dei loro assistiti, man-tengano questo atteggiamento e che inostri piccoli siano così protetti almeglio della possibilità che la moder-na scienza loro offre. Inoltre, speria-mo che già dalla prossima stagionepossa essere disponibile un unico vac-cino influenzale che permetta di pro-teggere contro l’influenza stagionale econtro l’influenza pandemica.

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Le malattie infettive, al giorno d’oggi,sono tra le cause principali di morte intutto il mondo nonostante gli innega-bili progressi in campo terapeutico.Le vaccinazioni rimangono tutt’ora ilpresidio medico più efficace per laprevenzione di tali malattie in gradodi minimizzarne l’impatto sulla popo-lazione mondiale.La storia delle vaccinazioni inizia cir-ca 2 secoli fa con la scoperta chel’inoculazione di un microrganismopatogeno nell’uomo aveva la capacitàdi conferire protezione dalla malattiacausata. Basandosi su tale osservazio-ne venne poi elaborato il primo vac-cino secondo tre step fondamentali:l’isolamento del microrganismo pato-geno, la sua inattivazione e la conse-guente iniezione nell’organismoumano.Tale processo, in grado di svi-luppare nell’organismo umano anti-corpi protettivi, ha portato nel corsodegli anni allo sviluppo di vacciniinattivati, vivi attenuati e a subunitàed é stato alla base dell’introduzionedi un sempre maggior numero di vac-cini contro diversi microrganismi pa-togeni. Questo approccio definito“classico” è risultato efficace nellaprevenzione di malattie causate damicrorganismi caratterizzati da mo-desta o assente variabilità antigenicamentre non è risultato ottimale edadeguato nei confronti di microrga-nismi non coltivabili in laboratorio,con elevata variabilità antigenica e

controllati da immunità mucosale oT-dipendente. Una importante svoltaè avvenuta pochi anni fa, nel 1995,con il sequenziamento completo delprimo genoma batterico (Haemofilusinfluenzae). Tale scoperta ha segnatol’inizio dell’era genomica e ha per-messo una miglior conoscenza deimicrorganismi, soprattutto dei geniimplicati nell’interazione con l’ospitee responsabili dell’infettività del pa-togeno con l’obiettivo di cercare dicontrastare gli agenti patogeni chenon hanno risposto positivamente al-l’approccio con la tecnologia tradi-zionale.La più importante applicazione incampo vaccinale di tale metodica èstata la sintesi di un nuovo vaccinocontro il Meningococco B, il mag-gior responsabile di sepsi e meningi-ti soprattutto nei paesi industrializ-zati. Questo vaccino, attualmentenelle fasi finali di sperimentazione, èstato sintetizzato con una tecnicachiamata Reverse Vaccinology cheha permesso di identificare, tramiteil sequenziamento dei geni del mi-crorganismo, 5 antigeni in grado distimolare una risposta immunequando inoculati nell’ospite. Con ilmedesimo approccio sono in corsodi sintesi nuovi vaccini per altri pa-togeni tra cui il Mycobacterium tu-bercolosis, Chlamidia pneumoniaeed Helicobacter pylori. Un’altra re-cente conquista in campo vaccinale è

il vaccino 13-valente contro Strep-tococcus pneumoniae in grado dicoprire un maggior numero di siero-tipi di pneumococco ed in particola-re il sierotipo 19A che negli ultimianni si è imposto sugli altri sierotipiin età pediatrica.La prossima evoluzione nello svilup-po dei vaccini é rappresenta dalletecnologie post genomiche (trans-criptomics, proteomics, metabolo-mics, etc) che mirano ad identificarenuovi antigeni e a superare il proble-ma della variabilità antigenica cheimpedisce tutt’ora di sviluppare vac-cini verso malattie ad elevato impat-to sulla popolazione mondiale.Un notevole aiuto è fornito da unasempre maggior disponibilità di adiu-vanti, molecole in grado di potenziarela risposta immunitaria tramite diver-si meccanismi ancora non completa-mente conosciuti. Il limite degli adiu-vanti attualmente disponibili in com-mercio è la scarsa capacità di poten-ziare l’immunità cellulo-mediata cherisulta fondamentale contro i patoge-ni intracellulari e mucosali tra cui ilvirus dell’immunodeficienza acquisi-ta, i micobatteri e i plasmodi. Nuoviadiuvanti sono in corso di sperimen-tazione cercando di superare tale limi-te con l’obiettivo futuro di personaliz-zare i vaccini in relazione alle diversecaratteristiche immunologiche deisoggetti e migliorare il profilo di tol-lerabilità.

Vaccini attuali e futuri

Gian Vincenzo Zuccotti, Chiara MameliClinica Pediatrica dell’Università di MilanoAO Luigi Sacco

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Una miglior conoscenza dei mecca-nismi immunitari apre la prospettivaall’utilizzo di nuove vie di sommini-strazione dei vaccini, in particolaredella via mucosale risultata esseremeno dolorosa, potenzialmente utile

per le vaccinazioni di massa e diemergenza. Ulteriori studi sono perònecessari per valutarne la reale im-munogenicità nei confronti di diver-si antigeni e la conseguente applica-zione clinica.

Attualmente le malattie prevenibilitramite la vaccinazione sono 27.L’obiettivo futuro è sicuramentequello che incrementarne il numeroalla luce dello sviluppo di tecnologiesempre più precise ed affidabili.


Quando mi ritrovo fuori, hol’impressione di camminare scalzo so-pra un tappeto di spilli. Mi ballano lepalpebre, le mani mi tremano, batto identi. [...] Il valium mi avvolge il cor-po di nuvole, senza cambiare nulla al-lo stato dei nervi.Visto dall’esterno, sembro in estasi,dentro invece friggo, come una bobinaelettrica che non smette di bruciare.(Daniel Pennac, "Il paradiso degli or-chi")

Il termine “disagio” viene utilizzatoper indicare uno stato psicologico dimalessere, spesso confuso e/o ine-spresso, derivato da una molteplicitàdi situazioni in cui i giovani possonotrovarsi, per i motivi più diversi.Il pre-adolescente e l’adolescente vi-ve oggi una fase della vita che si èprolungata, per la dipendenza dallafamiglia, per l’insicurezza economi-ca, per lo stare a lungo in formazio-ne; ma che si è fatta anche più libe-ra, più inquieta, più carica di tensio-ni e di rischi, di malessere e di incer-tezze.Ciò provoca sempre di più disagio,che si esprime in molte forme: dis-turbi del comportamento, auto-le-sionismo, disturbi dell’alimentazio-ne, ricerca di esperienze- limite (sfi-de con i motori, etc.). Tutto ciò deli-nea uno stato d’animo diffuso ditensione, di rabbia, di insofferenzache si manifesta un po’ ovunque, in

famiglia nella società, nella scuola.Nella scuola, si registrano semprepiù sovente atteggiamenti di rifiutodelle regole, di indifferenza alla cul-tura, di ribellismo, di resistenza al-l’impegno. Tutti questi comporta-menti manifestano un disagio pro-fondo di cui la scuola non può igno-rare l’esistenza. Anzi: deve saperloriconoscere e prepararsi un po’ atrattarlo, senza renderlo patologico odemarcarlo come devianza. Deve sa-perlo capire: cioè diagnosticarlo, in-terpretarlo e affrontarlo.É sempre più frequente, in ogni or-dine di scuola, dalla Primaria agliIstituti Superiori, evidenziare inmolti bambini e ragazzi, forti diffi-coltà a comunicare, a stabilire rela-zioni affettive, ad esprimere o acomprendere stati emotivi. È comese si vivesse in una sorta di desertoemozionale, seguito spesso da unasostanziale incapacità ad assumersiqualsiasi responsabilità, rispetto alleconseguenze delle proprie azioni,una sorta di deserto etico. Questapropensione all’aggressività,l’incapacità di gestire i propri impul-si, il vuoto esistenziale, l’incapacità astabilire e mantenere relazioni affet-tive stabili, rendono povere, pocoduttili e integrate, le capacità di que-sti studenti; i difetti settoriali percet-tivi, espressivi, linguistici, motori,d’attenzione, di memoria, si tradu-cono ben presto in difficoltà scola-

stiche e d’apprendimento con conse-guenti fallimenti e smarrimenti piùo meno significativi.In questo continuo e parossistico vi-vere l’attimo e fuggire il futuro, que-sti giovani non hanno il tempo di ri-piegare su se stessi, di indagare nelprofondo di sé, di interrogarsi suquello che veramente vorrebbero es-sere o sono indotti ad essere.La scuola allora, rappresenta unostrumento importante per decodifi-care e accogliere il disagio el’inquietudine del mondo giovanile.È necessario essere capaci di inter-pretare e trattare il disagio dei propriallievi. Senza ignorarlo o delegarlo,dove c’è, allo “sportello” psicologicodella scuola. Trattandolo invece inclasse, per quanto e come possibile,attraverso la comunicazione, la com-prensione, il dialogo.Lo spazio dell’incontro cognitivo,affettivo, relazionale che ogni do-cente può attivare con i propri allie-vi, non è determinato infatti dallaquantità di apprendimenti che sa-ranno messi in atto, ma dalla capaci-tà di consegnare ad ogni allievo, glistrumenti che facciano di quellospazio d’incontro, un luogo di for-mazione umana.Senza avere la pretesa di esaurire laricchezza semantica della parola“disagio”, si possono individuare nel-la scuola, alcune fondamentali spiedel disagio con le quali i docenti, i

Le spie del disagio giovanile: la parola al pediatrae all'insegnante. Il disagio e la scuola.

Laura Le Metre1, Luca Bernardo1 Docente scuola in ospedale

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genitori e tutti coloro che in mododiretto o indiretto sono coinvoltinelle relazioni educative, sono chia-mati a confrontarsi.Una prima tipologia di studenti cheesprime un certo tipo di disagio, ècostituita da chi registra un rendi-mento scolastico insoddisfacente. Inquesta prima tipologia rientranostudenti che fanno progressi limitatia motivo della loro ridotta abilità,studenti con la sindrome da falli-mento, che per questo sono rinun-ciatari, studenti eccessivamente per-fezionisti, che sono più impegnati adevitare errori che ad apprendere, stu-denti poco impegnati che non cerca-no di fare il loro meglio ma si accon-tentano dei risultati minimi per pro-seguire negli studi.Una seconda tipologia di ragazzi chevivono disagio, è costituita da chi ma-nifesta problemi di ostilità: ci sono gliostili aggressivi, che sono prepotenti eturbano l’armonia della classe; i passi-vi aggressivi, che sono ribelli ma sifermano prima di dare sfogo alla loroaggressività; i ribelli provocatori, chesfidano in maniera diretta l’autoritàdell’insegnante attraverso la disobbe-dienza e le provocazioni aperte. C’èpoi una tipologia di studenti che nonassume in modo positivo il ruolo del-lo studente, come gli iperattivi, i dis-attenti, gli immaturi.Infine, per alcuni studenti il disagioscaturisce in modo diretto da diffi-coltà di tipo relazionali, è questo ilcaso di chi è rifiutato dai compagni(desidera avere amicizie ma non èaccettato) e di chi, timido e introver-so, non è rifiutato in maniera direttama è socialmente isolato, per la suaritrosia a coinvolgersi nelle relazionicon gli altri compagni.Rispetto alla complessità del proble-ma delineato, la scuola e gli inse-gnanti si trovano spesso disarmati difronte alle diverse manifestazioni didisagio agite dagli studenti, in quan-

to in parecchi casi mancano le speci-fiche competenze psicopedagogiche,metodologiche, didattiche e relazio-nali, indispensabili per impostareun’azione efficace, sia a livello diprevenzione che di gestione dei casidifficili.Non si tratta di “fare lo psicologo”,ma di attuare una relazione didatticapositiva, che rispetti gli studenti etenga conto delle caratteristiche psi-cologiche e cognitive di ciascuno, fa-cendo leva sui punti forti, per faremergere le capacità e indirizzarliverso un progetto di vita autonomo econsapevole.È il “Conosci te stesso” di Socraticamemoria, l’obiettivo a cui attual-mente la scuola deve mirare, focaliz-zando la sua programmazione prio-ritariamente sull’alfabetizzazioneemotiva.Ciò richiede da parte degli inse-gnanti la capacità di leggere le emo-zioni dei loro giovani allievi, ri-uscendo ad incanalarle in interessi eprogetti, ove essi si sentano piena-mente riconosciuti per quello cherealmente sono con i loro limiti epossibilità.Solo dopo il riconoscimento da par-te dell’altro, può sorgere negli adole-scenti l’autoaccettazione e la fiduciain sé, che portano alla costruzionedella propria identità. La consapevo-lezza di essere riconosciuti ed accet-tati è come un seme che rende ferti-le il terreno della buona volontà adimpegnarsi e ad apprendere i conte-nuti disciplinari. «Se non si dà ap-prendimento senza gratificazioneemotiva, l’incuria dell’emotività è ilmassimo rischio che ogni studente,andando a scuola, corre. E non è unrischio da poco perché se è vero chela scuola è l’esperienza più alta in cuisi offrono modelli di secoli di cultu-ra, se questi modelli restano conte-nuti della mente, senza diventarespunti formativi del cuore, il cuore

comincerà a vagare senza orizzonte,in quel nulla inquieto e depresso chenemmeno il baccano della musicagiovanile riesce a mascherare…Il sa-pere trasmesso a scuola non devecomprimere questa forza, ma porsial suo servizio (U. Galimberti,L’ospite inquietante) Ma c’è ancheun’altro tipo di disagio a cui mi pia-cerebbe accennare...Quando un ragazzo va in ospedale, ècome se fosse portato nel bosco lon-tano da casa.Ci sono ragazzi che si riempiono letasche di sassolini bianchi, e li butta-no per terra, in modo da saper ritro-vare la strada di casa anche di notte,alla luce della luna. Ma ce ne sonoaltri che non riescono a fare provvi-sta di sassolini, e lasciano delle bri-ciole di pane secco come traccia pertornare a casa. È una traccia moltofragile e bastano le formiche a can-cellarla: i ragazzi si perdono nel bo-sco e non sanno più tornare a casa.L’ospedale è come un bosco in cuialcuni sanno ritrovare la propriastrada, sanno leggerla e sanno orien-tarsi: passano la giornata nel bosco esi divertono a scoprirlo a conoscerlonelle sue bestiole e nei suoi alberi eriescono a collegare tutto questo allatraccia e alla memoria che li riportaa casa. Sono padroni di un territorioperchè sono padroni dei segni per ri-conoscerlo e per collegarlo; la lorocasa non è un posto remoto e dive-nuto inaccessibile, ma una possibili-tà e quindi una presenza da cui ci sipuò allontanare sicuri di ritornare.Altri ragazzi passano la giornata nelbosco e anche loro imparano tantecose: conoscono alberi e piante, ani-mali e insetti ma alla fine della gior-nata conoscono anche la paura dinon sapersi orientare, di non saperela strada di casa. Hanno imparatotanto, forse e lo hanno dimenticatoperchè non riescono a collegarlo allatraccia e alla memoria della strada di


casa: il bosco diventa il posto pauro-so in cui si perdono, senza ricono-scere le proprie tracce, sempre estra-nei e sempre respinti.I ragazzi che sanno tornare a casa,sono capaci anche di andare avantinel bosco ed oltre il bosco. I ragazziche si sono persi non sanno tornarea casa e non sanno neppure andareavanti, perchè ogni passo che fannoè sempre per perdersi un po’ di più,per non saper riconoscere niente disé e delle cose che stanno loro attor-no: se si incontrano fra loro non siriconoscono e non sanno neppurediventare compagni di strada.Non hanno strada, perchè non san-no leggere i segni che possono costi-tuire una strada o un sentiero: sonocondannati a vagabondare senzaspazio e senza tempo. (Andrea Ca-nevaro, La metafora del bosco ) È lasofferenza che può manifestarsi nel-l’esperienza di ospedalizzazione.Per un bambino o un ragazzo soprai 6 anni, la scuola rappresental’ambiente di vita e di relazione piùimportante, un valore simbolico af-fettivo e reale che va ben oltre ilsemplice apprendimento di nozionie concetti. Quando un ragazzo siammala gravemente, al suo ricoverosi trova improvvisamente separatodal mondo in cui viveva, costretto avivere in spazi, tempi e ritmi, assolu-tamente nuovi, diversi rispetto allasua quotidianità. Egli deve fare iconti con una immobilità forzata,con una serie di divieti, con i propridubbi e le proprie paure, con il “fan-tasma della sua malattia”.Il giovane ricoverato e la famiglia,scoprono che la quotidiana routinescolastica, riveste un valore che vaoltre il semplice apprendimento dinozioni: essa fornisce motivazione,entusiasmo e gioia di vivere.Diventa allora necessario che unaistituzione educativa, anche all’in-terno del contesto ospedaliero spes-

so così spersonalizzante ed incom-prensibile agli occhi del ragazzo,continui a fornire occasioni di in-staurare legami, creare apprendi-menti, accogliere e interpretare ildisagio.La scuola in ospedale opera cercandodi avvicinare due realtà diverse: dauna parte essa è attenta alle necessitàdel ragazzo che vive una situazionedi malattia e ricovero; dall’altra siconfronta con l’istituzione ospedalie-ra e il personale che vi lavora, assu-mendo di fatto un ruolo di “mediato-re culturale”, traducendo le strutturedi pensiero di linguaggio e di “cultu-ra”, per ridurre le distanze tra perso-ne ed istituzioni basate su criteri evalori spesso molto dissimili.Ogni ragazzo ha bisogno di muover-si, correre, giocare, incontrarsi, ma inospedale molte di queste azioni glisono precluse o vengono relegate adun ruolo secondario opzionale. Ciòcomporta proprio la negazione diquegli aspetti che più caratterizzanola sua identità. Egli si trova solo conle sue insicurezze e le sue paure, adaffrontare la costruzione di un diffi-cile percorso di conoscenza, com-prensione e accettazione della nuovarealtà.Il disagio del giovane viene affronta-to qui, ponendo l’accento sulle fun-zioni vitali e sane della sua persona,rispetto a quelle “malate” prese inesame dall’equipe medico-sanitaria;sulle capacità d’ascolto, di saper of-frire un’atmosfera di calda empatia,rispettando i bisogni profondi, rico-noscendo e valorizzando la specifici-tà di ciascuno, ma allo stesso tempoevitando che sprofondi in uno statodi passività ed apatia.Può essere utile a questo punto ri-chiamare la differenza tra il concettodi istruzione ed educazione, sintetiz-zando il pensiero di Danilo Dolci:“...Se partiamo dal concetto tradi-zionale di istruzione, come trasferi-

mento o trasmissione dall’esterno(…) di una cultura in sé compiuta,da accettare in passività e a cui ade-guarsi,(...) l’istruzione ha una merafunzione strumentale, efficientistica,presuntamente emancipatrice.......Se però pensiamo che ci si istruiscedavvero in base ad una domanda, adun bisogno profondamente radicatonella nostra personalità (...) chel’apprendimento presuppone la ricer-ca (…) e dunque esso costituisce unaconquista, allora l’istruzione non è so-lo un sapere (un avere, un "bagaglio",un materiale dato da altri), ma pre-suppone, soprattutto, la maturazionedi tratti personali di conquista, la ri-elaborazione individuale e inter-indi-viduale della cultura (....) l’istruzioneperde così il suo carattere strumentalee risponde ai bisogni più profondidell’essere, del ben-essere personale,(...) essa ha attinenza con la libertà,(...) nella sua dimensione etica ma an-che intellettuale, essenzialmente essaè libertà di pensiero, capacità di sceltacritica, responsabile.....”La scuola dunque, ovunque essa sitrovi ad operare, ha come preziosoobiettivo la promozione completadello sviluppo della persona.Solo così essa sarà funzionale a queiragazzi che rischiano di perdersi neiboschi delle proprie angosce. Sapendostare loro vicino nella rielaborazionedelle esperienze, e sostenendoli nell’avventura difficile e dura del crescere,per favorirne la restituzione all’armo-nia della vita, senza avere perduto nul-la per la strada, ma anzi con qualchesassolino in più nelle tasche.

Il Bullismo

“Uno studente è oggetto di azioni dibullismo, ovvero è prevaricato o vit-timizzato, quando viene esposto, ri-petutamente nel corso del tempo, al-le azioni offensive messe in atto da

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parte di uno o di più compagni”.(Olweus, 1996)Il concetto di “bullismo” non va quin-di usato nel caso di un singolo atto diaggressività e non include occasionaliazioni negative fatte per scherzo, madeve essere usato come una specie discript, cioè come una sequenza, abba-stanza stereotipata, caratterizzata daintenzionalità (desiderio di ferire),asimmetria di potere nella relazione,persistenza nel tempo, un uso ingiu-sto del potere, piacere evidente del-l’aggressore e sensazione di oppres-sione nella vittima.L’aggressione può essere perpetratacon modalità differenti, fisiche o ver-bali di tipo diretto, o con modalità ditipo psicologico ed indiretto, quali lastigmatizzazione e l’esclusione dalgruppo dei pari.I dati CENSIS del 2008 dimostranoche non si tratta solo di un allarmemediatico, ma di un fenomeno con-creto con una diffusione preoccu-pante. Gli studi riportano che il bul-lismo è presente nel 49,9% delleclassi italiane.Gli studi longitudinali mettono inevidenza che chi rimane a lungo nelruolo di bullo ha più possibilità dientrare in un circuito di evoluzionedella violenza che va da piccoli epi-sodi di vandalismo, furti, piccola cri-minalità, fino a condanne per com-portamenti antisociali.Un dato della Procura di Milano in-dica che il 45% dei ragazzi che fan-

no i bulli a scuola viene condannatoper tre diversi crimini entro i 24 an-ni di età.Allo stesso tempo e’ noto che l’aversubito episodi di bullismo rappresen-ta un evento di vita stressante che puòinfluenzare significativamente lo svi-luppo nell’infanzia e nell’adolescenzae condizionare negativamente la salu-te mentale anche in età adulta.Le ricerche hanno infatti dimostratoche le conseguenze del bullismo sul-la vittima non sono solo quelle im-mediate, derivanti dalle aggressionifisiche subite, ma comprendono an-che alterazioni dell’equilibrio psico-fisico che possono diventare croni-che ed irreversibili, anche al venirmeno della condotta persecutoriache le ha determinate e che sonopotenzialmente di estrema gravità edi significativo impatto non solo alivello individuale, ma anche socialee sul sistema sanitario per l’aggraviodi costi che ne derivano.Le vittime del bullismo possono pre-sentare conseguenze sul piano socia-le (insicurezza, scarsa autostima,scarsa motivazione all’autonomia,dipendenza dall’adulto, ritiro socia-le), una significativa compromissio-ne del funzionamento scolastico(disturbi di apprendimento e cali direndimento, determinati da difficol-tà di concentrazione, ridotta motiva-zione e disinvestimento nei processidi apprendimento) ed anche disturbipsichiatrici (disturbi d’ansia, disturbi

dell’umore con aumentato rischio disuicidio). Risulta, quindi, di fonda-mentale importanza attuare pro-grammi di prevenzione e di inter-vento sulle vittime e le loro famiglie,specifici e mirati, finalizzati alla pro-mozione dell’autostima e delle com-petenze relazionali e sociali.

Domande

1) Il Bullismo è un fenomeno pre-sente :

a) nel 29,9% delle classi italianeb) nel 39,9% delle classi italianec) nel 49,9% delle classi italiane

2) Le conseguenze del bullismo sul-la vittima :

a) comprendono alterazioni dell’e-quilibrio psicofisico della vittima

b) sono solo quelle immediate, deri-vate dall’aggressione

c) scompaiono con il venir menodelle condotte persecutorie che lehanno determinate

3) Il Bullo:a) da adulto non presenterà alcunaproblematica particolare

b) ha più possibilità di entrare in uncircuito di evoluzione della vio-lenza che va da piccoli episodi divandalismo, furti, piccola crimi-nalità, fino a condanne per com-portamenti antisociali

c) non è aggressivo intenzionalmente.


La Tubercolosi (TBC) è una delle 10cause più frequenti di morte nel mon-do. Le morti sono prevalentementeconfinate in paesi a basso standard so-cio-economico, nei soli anni novantasono stati stimati 30 milioni di morti.I fattori associati alla elevata diffusio-ne della tubercolosi sono:1.l’epidemia di infezione da HIV2.l’aumento dell’immigrazione dapaesi endemici3.l’abolizione delle infrastrutture edelle procedure specificamente de-putate al controllo della tubercolosi4.l’aumento dei ceppi di M. tuber-culosis resistenti alla terapia.

L’attuale situazione epidemiologicadella tubercolosi in Italia è caratte-rizzata da una bassa incidenza nellapopolazione generale (7:100.000), ilche colloca l’Italia nei paesi a bassaendemia. Secondo quanto riportatodal “Rapporto sulla Tubercolosi inItalia dell’anno 2008” in occasionedella giornata mondiale della tuber-colosi (24/03/2010) nel 2008, sonostati notificati 4418 casi di tuberco-losi (TBC) con una diminuzione del2,4% dei casi rispetto al 2007. Iltrend non è uniforme sul territorionazionale; infatti, nel Nord si è ri-scontrato un incremento del numerodelle notifiche di casi di TBC, alcontrario delle Regioni del Centro-meridionali e delle Isole in cui iltrend sembra in diminuzione.

L’epidemiologia della TB in Italia ècaratterizzata da:1) Cambiamento dell’incidenza perclassi d’età. Una progressiva diminu-zione dell’incidenza negli ultrases-santacinquenni, un lieve e progressi-vo incremento nelle classi di età dai15 ai 24 anni e un aumento nellaclasse di età 0-14 anni nell’ultimoanno. La classe di età 0-14 anni èl’unica in cui l’incidenza nelle fem-mine risulta essere maggiore rispettoa quella nei maschi.2) Variabilità dell’incidenza per sedeanatomica. L’incidenza di tubercolo-si polmonare sembra stabile e intor-no ai 5-6 casi per 100.000 residenti.L’incidenza delle forme extrapolmo-nari, dopo un progressivo aumentonelle decadi precedenti, sembra es-sersi stabilizzata intorno ai 2 casi per100.000 abitanti.3) Eterogeneità per paese d’origine. Laparticolare condizione di “immigra-to” predispone a un rischio aumenta-to di sviluppare la tubercolosi sia peri maggiori tassi di incidenza nei Pae-si di origine, sia per le particolaricondizioni di fragilità sociale e dicomplessità legate al processo migra-torio ed alla multiculturalità che in-fluiscono decisamente sui percorsi diprevenzione, diagnosi e cura. Nelladecade 1998-2008, il numero di casidi tubercolosi in persone nate all’e-stero è più che raddoppiato e la per-centuale sui casi totali è vicina al

50%. In generale, nonostantel’incidenza si sia ridotta negli ultimianni, la popolazione immigrata haancora un rischio relativo di tuberco-losi 10-15 volte superiore rispetto al-la popolazione italiana. Fino al 2007,oltre il 50% dei casi di tubercolosi inpersone nate all’estero insorgeva en-tro i primi 2 anni dall’arrivo in Italia,mentre nel 2008 questa proporzioneè diminuita fino al 43% ed è aumen-tata la proporzione di casi insorti do-po almeno 5 anni dall’arrivo (da cir-ca il 29% a circa il 38%). In partico-lare sembrano diminuire i casi di tu-bercolosi in persone provenienti dal-l’Africa, mentre aumentano i casiprovenienti dall’Est europeo;in par-ticolar modo, la popolazione prove-niente dalla Romania ha il maggiornumero assoluto di casi di tubercolo-si notificati nel 2008.I dati di inci-denza grezza per Paese d’origine, in-dividuano 9 nazionalità a particolarerischio (con tassi maggiori o vicini a100 casi per 100.000 residenti):Etiopia, Pakistan, Senegal, Perù, In-dia, Costa d’Avorio, Eritrea, Nigeriae Bangladesh.4) Farmacoresistenza. La percentualedi TBC multiresistente (MDR) nel2008 è lievemente aumentata rispet-to al 2007 attestandosi al 3,7% deltotale dei ceppi analizzati, con unapercentuale più rappresentata nellaclasse 15-34 anni.

Prevenzione e terapia della tubercolosi in etàpediatrica

A. Guarino, F. D’Elia, E. Ruberto, M.A. Caiazzo????

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Definizione di caso e stadiazionedella tubercolosi

La definizione di infezione e/o ma-lattia tubercolare, a prescindere dal-l’età del soggetto, è problematica ed èsostanzialmente condizionata dallapresenza di fattori di rischio socio-demografico, e manifestazioni clini-che estremamente polimorfe. Tuttociò porta ad un approccio stocasticobasato, cioè sulla probabilità di iden-

tificare in modo appropriato lo statusdel paziente-bambino e di instaurarele opportune strategie assistenziali.La differenziazione tra infetto e ma-lato è più difficile nel bambino rispet-to all’adulto. Esistono 3 diverse defi-nizioni dello stato di infezione/ ma-lattia tubercolare (tabella 1)In tutti i casi si tratta di definizionioperative, inevitabilmente generi-che, ma utili per stabilire strategiediagnostiche e terapeutiche. Le im-

plicazioni di queste definizioni sonoimportanti, perché si riconosce laconcreta possibilità che la diagnosinon sia sempre certa e si consiglia ditrattare i casi dubbi.

Quando sospettare la tubercolosi

Sospetto demografico socio-economicoLe condizioni socio-igienico-sanita-rie rappresentano, ancora oggi, una

Tabella 1 – Definizione di caso di tubercolosi (WHO)

Caso definito Caso non definitoPositività della cultura Segni e/o sintomi clinico-radiologici compatibili

Positività dell’ esame batterioscopico Decisione di effettuare un trattamento

(se coltura non disponibile) antitubercolare

Classificazione di tubercolosi in età pediatrica (AAP)

Esposto - Bambino ad alto rischio di tubercolosi

- esposto ad adulti con tubercolosi attiva e/o HIV

proveniente da aree a rischio

in condizioni socioeconomiche disagiate

immunodepresso o HIV+

con malattie croniche

Infezione latente Bambino con test alla tubercolina positivo senza

segni o sintomi di malattia

Malato Bambino con test alla tubercolina positivo e

segni radiologici e/o clinici di malattia

Linee guida per la diagnosi di tubercolosi nel bambino (WHO)Tubercolosi sospettaBambino malato con storia di contatto con un caso confermato di tubercolosi polmonare

Ogni bambino con

- incompleta guarigione dopo morbillo o pertosse

- perdita di peso, tosse e wheeze che non risponde alla terapia antibiotica

- un pacchetto linfonodale superficiale non dolente

Tubercolosi probabileCaso sospetto con una delle seguenti condizioni:

- intradermoreazione positiva (>10 mm)

- quadro radiografico suggestivo

- quadro istologico suggestivo su materiale bioptico

- risposta favorevole alla terapia antitubercolare

Tubercolosi confermataRitrovamento di bacilli tubercolari tramite microscopia o coltura da secrezioni o tessuti

Identificazione del Mycobatterio tubercolare dalle caratteristiche della coltura


delle più importanti cause di diffu-sione dell’ infezione tubercolare. Inparticolare i fattori che influenzanomaggiormente il rischio di infezionesono rappresentati da:- contatto con pazienti affetti da tu-bercolosi contagiosa- provenienza da aree geografichead alta endemia (Asia, Africa,America Latina e Est Europa, so-prattutto Romania)- storia di viaggi in paesi ad alta en-demia- infezione da HIV- istituzionalizzazione del bambino- malnutrizione- uso di drogheI pazienti esposti ad uno di questifattori di rischio devono essere sot-toposto ad un primo screening attra-verso l’esecuzione della Mantoux.

Sospetto clinicoLe situazioni cliniche più frequente-mente legate alla tubercolosi nellapratica pediatrica sono le seguenti:1) il bambino che nel corso di unoscreening, effettuato per qualsiasimotivo, sia risultato positivo all’in-tradermoreazione. In questa situa-zione spesso non vi sono segni clini-ci evidenti di malattia e il dilemmarisiede nella classificazione del bam-bino come infetto o malato, al fine diiniziare un trattamento appropriato2) il bambino con malattia polmonareed evidenza di infezione tubercolare(Mantoux positiva o presenza di fatto-ri di rischio, ad esempio genitori infet-ti). È necessario sottolineare che an-che dal punto di vista prettamente ra-diografico esiste un ampio spettro dipresentazione che va dai quadri più ti-pici di polmonite lobare, a quadri deltutto atipici o addirittura ad un reper-to radiografico negativo (falsa negati-vità) che può raggiungere il 10% deicasi. Le forme cavitarie o cosiddette“aperte” sono sicuramente più rare ri-spetto a quanto descritto nell’adulto.

3) il bambino Mantoux-positivo conlinfoadenomegalia laterocervicale.In questa situazione la positività del-la Mantoux può essere falsa e la lin-foadenomegalia è probabilmente lamanifestazione di un’infezione damicobatteri atipici. D’altra parte unalinfoadenomegalia laterocervicale –ancorché raramente- può essere unamanifestazione clinica di linfoma,con conseguenze di drammatica im-portanza sul piano terapeutico sonocruciali, perché si tratta di diagnosti-care con precisione la natura neopla-stica o infettiva della linfoadenome-galia. La linfoadenomegalia latero-cervicale associata a intradermorea-zione positiva è nella stragrandemaggioranza dei casi il risultato diun’infezione da micobatteri atipici.In questi casi la diagnosi differenzia-le tra infezione tubercolare e mico-batterosi atipica dipende dalle inda-gini microbiologiche. La terapia an-tibiotica della linfoadenomegaliaspesso non dà risultati necessari alcorso della diagnosi.Più raramente è possibile che il pa-ziente presenti come manifestazionedi malattia una tubercolosi ossea, uninteressamento meningeo, una loca-lizzazione cutanea. Si tratta di formedifficili da diagnosticare perchéspesso l’eziologia tubercolare vienesottostimata e quindi gravate da unaelevata mortalità e da un elevato ri-schio di esisti a distanza.4) Bambino con sintomi croniciaspecifici (durata >2 settimane) tipoperdita di peso, febbre, sudorazioninotturne, eritema nodoso.

Sospetto ImmunologicoIl bambino con immunodeficienzarappresenta un soggetto a rischioelevato non solo di infezione ma an-che di malattia tubercolare. La dia-gnosi di tubercolosi è resa ancora piùdifficile dal fatto che generalmente ilbambino con immunodeficienza ha

una Mantoux negativa. L’infezione èda un lato più facile da diagnostica-re sul piano strettamente microbio-logico (in ragione dell’elevata caricabatterica), ma l’urgenza clinica èmaggiore rispetto all’infezione delbambino immunocompetente. Ladiagnosi eziologica è particolarmen-te difficile, poiché i sintomi, i segni ei quadri radiologici delle pneumopa-tie infettive associate ad immunode-ficienza sono tra loro largamente so-vrapponibili, ed è virtualmente im-possibile discriminare con certezzatra infezioni da micobatteri tipici oatipici, infezione da parassiti comePnemocystis carinii e infezioni vira-li, come Cytomegalovirus.

Diagnosi di tubercolosi

Gli strumenti per la diagnosi di tu-bercolosi sono rappresentati dall’in-tradermoreazione di Mantoux, me-todiche microbiologiche e recente-mente test immunologici.

L’intradermoreazione secondo MantouxSi esegue iniettando 5 unità di tu-bercolina purificata nella faccia vola-re dell’avambraccio e la lettura è da-ta dall’accurata misura dell’infiltrato(e non dell’eventuale eritema) cheviene eseguita nel periodo compresotra 48 e 72 ore dopo l’inoculazioneintradermica. L'intradermoreazionedi Mantoux può essere consideratanegativa se il suo diametro longitu-dinale risulta inferiore ai 5 mm. Se-condo le linee guida dell'AccademiaAmericana di Pediatria, le reazionisuperiori a 5 mm vanno interpretatealla luce di alcuni elementi epide-miologici e clinici del paziente cherappresentano fattori di rischio perla progressione di malattiaLa legge italiana stabilisce però che,indipendentemente dalle condizionicliniche del soggetto, va considerata

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positiva, e quindi notificata, qualsia-si reazione di Mantoux che risultisuperiore a 5 mm. È da tenere inconsiderazione, tuttavia che si pos-sono verificare:1) falsi positivi: cross reazioni conmicobatteri non tubercolari o avaccinazione antitubercolare ef-fettuata in precedenza (il caso ti-pico è quello dei bambini extraco-munitari adottati)

2) Falsi negativi: anergia cutanea,test effettuato precocemente(l’intradermoreazione diviene po-sitiva dopo un tempo compresotra 2 e 12 settimane dopol’infezione iniziale).

L’intradermoreazione è sufficienteper la diagnosi di tubercolosi polmo-nare se la clinica e la radiologia sonocompatibili ed è stata identificatal’origine del contagio (ad esempioun genitore, spesso ignaro della suamalattia). Per questo è obbligatoriala ricerca della sorgente di infezione(case tracking), da effettuarsi suicontatti intrafamiliari e in ambientescolastico.Il tine test è stato largamente utiliz-zato per lo screening, in ragione del-la facilità di esecuzione. Si tratta pe-rò di un test poco standardizzato, lacui interpretazione è fortementeproblematica e che dà un elevato nu-mero di falsi positivi.

Diagnosi microbiologicaMicrobiologia standardLa ricerca microbiologica dovrebbeessere sempre effettuata in un bam-

bino in cui si sospetta una malattiatubercolare, sia per la conferma defi-nitiva della eziologia, sia per dispor-re dello spettro di suscettibilità agliantibiotici. In particolare la diagnosimicrobiologica è essenziale nei bam-bini per i quali non siano state iden-tificate le fonti di contagio, per quel-li con tubercolosi extrapolmonare,per gli immunodeficienti e per ibambini in cui il contagio è avvenu-to da parte di portatori di micobat-teri resistenti ai farmaciSi avvale di.. Microscopia diretta con colorazio-ne Ziehl-Neelsen- Esame colturale con terreni solidi( Lowenstein-Jensen) o liquidi.- Sistema radiometricoIl principale limite a tali metodiche,sebbene informative, è rappresentatodalla risposta in tempi lunghi.Biologia molecolareLa PCR permette l’identificazionedi sequenze genomiche direttamen-te dal materiale biologico, consen-tendo, anche in presenza di una ca-rica batterica fortemente ridotta,l’identificazione specifica del mi-crorganismo nell’arco di poche ore.Il target più comunemente utilizza-to per l’identificazione del Myco-bacterium tuberculosis è rappresen-tato dalla sequenza gnomica IS6110.Tale metodica, nonostante le sue po-tenzialità, rimane confinata almenoper quanto riguarda l’età pediatrica,a condizioni cliniche particolari incui è necessario avere indicazioni intempi molto brevi, ma che trova

scarsa applicazione nella routine cli-nica per il rischio di contaminazionee per i suoi alti costi.

Diagnosi immunologicaAttualmente esistono tre differentitest che valutano la risposta immunedi tipo cellulo-mediata ad antigenispecifici del Mycobatterium tuber-culosis.:- Quantiferon TB GoldAssay : testimmunoenzimatico che valuta laproduzione di IFNγ da parte deilinfociti T sensibilizzati nei con-fronti di due antigeni tubercolari(ESAT-6 e CFP-10).- QFT in-tube assay: test immu-noenzimatico più recente che in-clude un terzo antigene (TB7.7)- EliSPOT-TB: misura il numero dilinfociti T sensibilizzati nei con-fronti degli stessi antigeni tuber-colari, che producono IFNγ.Quantiferon-TB. Il Quantiferon-TB è più specifico per il M. tuberco-lare rispetto al Tubercolin skin test(TST), non è influenzato dalla vac-cinazione ed è meno influenzatodall’ esposizione ai Micobatteri nontubercolari (NTM). Inoltre i risulta-ti sono disponibili entro 24 h dalprelievo e sono meno operatore di-pendenti rispetto al TST.Tuttavia le evidenze sulla specificitàe sensibilità del test sono limitateproprio nei gruppi di pazienti ad al-to rischio. Il sangue deve essere stoc-cato entro 12 ore dal prelievo e l’ usonella routine clinica potrebbe porrenumerosi problemi di ordine prati-

Tabella 2 - Definizione di caso di tubercolosi (WHO)

- Positività ≥10 mmBambini ad alto rischio di malattia disseminata (età <4 anni, malattie croniche)

Bambini provenienti da altri paesi con prevalenza elevata dell’infezione

Bambini con aumentato rischio di esposizione ambientale

- Positività ≥15 mmBambini di età >4 anni senza fattori di rischio

co. Il test non sembra capace di di-stinguere tra forme latenti ed attivedi tubercolosi né tanto meno di pre-vedere la progressione dell’infezione.Recenti evidenze sembrano mostra-re una minore sensibilità del QFT inpazienti adulti affetti da HIV o interapia immunosoppressiva con unapercentuale di risultati indetermina-ti direttamente correlata al grado diimmunodepressione.Gi studi condotti in età pediatrica di-mostrano una significativa concor-danza tra i risultati del QFT e delTST in bambini ad alto rischio di La-tent Tuberculosis Infection (LTBI) aprescindere dalla vaccinazione. In de-finitiva il QFT si dimostra una validaalternativa al TST sia per la diagnosidi LTBI che per quella di tubercolosiattiva anche nei bambini sebbene sia-no necessari ulteriori studi randomiz-zati e controllati per definirne megliospecificità e sensibilità.EliSPOT-TB. Rispetto al Quantife-ron-TB dati recenti inducono chel’EliSPOT-TB è relativamente me-no dipendente dallo stato immuno-logico del paziente, con una minorepercentuale di risultati indetermina-ti. In uno studio condotto su pazien-ti HIV- positivi il test ha dato risul-tati ugualmente validi sia nei pazien-ti con normale numero di CD4 chein quelli con CD4< 200/mm3, nonessendo la risposta correlata né alnumero di CD4 né di CD8 né allacarica virale. In soggetti sottoposti achemioterapia per patologia neopla-stica, l’EliSPOT si è dimostrato mi-gliore del QFT nel diagnosticare laLTBI. In studi effettuati su pazientiimmunodepressi si è riscontrato unincremento del numero di casi posi-tivi con la metodica EliSPOT ri-spetto al Test Tubercolinico e alQuantiferon-TB, che tuttavia po-trebbero essere dei falsi positivi.Resta ancora da chiarire il ruolo diquesti test nella diagnosi di infezione

e malattia tubercolare soprattutto inquelle categorie di soggetti a maggiorrischio, quali i bambini e i soggettiimmunodepressi, in cui la diagnosi èdi per se più complicata. I CDC rac-comandano infatti l’utilizzo delQuantiferon in alternativa, piuttostoche in aggiunta alla Mantoux, tutta-via, tale raccomandazione non inclu-de bambini di età inferiore a 5 anni epazienti immunodepressi.Allo stato attuale, le raccomandazio-ni in merito alla diagnostica dellaTBC, stilate Dal Ministero della Sa-lute (2009), stabiliscono che:1) Negli individui vaccinati conBCG, l’uso di test basati sul rila-scio di interferon-gamma è racco-mandato nei test di conferma neipazienti risultati positivi all’intra-dermoreazione. La negatività deltest IGRA può essere considerataindicativa di assenza di infezionetubercolare anche in presenza dipositività del TST.

2) L’uso del test IGRA in alternativaal TST non è attualmente sup-portato dalle evidenze disponibili.

3) Nei bambini di età inferiore ouguale a 5 anni e nei soggetti gra-vemente immunodepressi neiquali sia attuato uno screening èconsigliata una valutazione clinicacompleta compresa la radiografiadel torace, anche in presenza diun TST e/o IGRA negativo

Peculiarità della tubercolosi in etàpediatrica

La tubercolosi in età pediatrica haconnotazioni specifiche che la diffe-renziano da quella dell’adulto:- Maggiore tendenza all’evoluzionedell’infezione in malattia- Decorso più rapido della malattia- Alta incidenza di forme extrapol-monari- Bassa incidenza di forme cavitarie

- Radiologia Aspecifica/atipica- Minore massa batterica- Elevata frequenza in associazionecon immunodeficienze- Alta incidenza di anergia cutanea- Incapacità del bambino ad espet-torare- Invasività del lavaggio broncoal-veolare

Come controllare l’infezione tu-bercolare

Gli strumenti per combattere e con-trollare l’infezione tubercolare sonotre: chemioterapia, chemioprofilassi evaccinazione. L’implementazione del-l’una o dell’altra strategia di interven-to dipende dall’impatto che la tuber-colosi ha nei singoli paesi, sia in ter-mini di prevalenza che di morbilità edi mortalità e dalla efficacia che i sin-goli interventi possono avere nelle di-verse realtà epidemiologiche.

ChemioterapiaLa chemioterapia si avvale in primalinea di tre farmaci, Isoniazide, Ri-fampicina, Pirazinamide con i se-guenti schemi terapeutici:- TBC polmonare o linfonodale:Isoniazide, Rifampicina, Pirazina-mide ogni giorno per 2 mesi, poiIsoniazide, Rifamipicina ognigiorno per 4 mesi- TBC extrapolmonare (meningite,ossea, alta localizzazione) Isonia-zide, Rifamipicina, Pirazinamide+ Streptomicina per 2 mesi poiIsoniazide e Rifampicina per 7-10mesi tutti i giorniIn caso di resistenze aggiungereEtambutolo e/o Streptomicina. Neipazienti con sospetta TB-MDR de-ve essere richiesta l’esecuzione deitest molecolari per la resistenza afarmaci antitubercolari di prima li-nea su campioni di espettorato e/oaspirato gastrico. Ove non disponi-


bili si raccomanda comunquel’esecuzione in tempi rapidi dei testdi sensibilità su terreno liquido.È di fondamentale importanza valu-tare nel corso della terapia non solol’aderenza, ma anche un’eventualeepatossicità dei farmaci. In tale casoè opportuno sospendere la terapiaper poi reintrodurre gradualmente ifarmaci alla normalizzazione delletransaminasi.

ChemioprofilassiLa chemioprofilassi specifica perl’infezione tubercolare va effettuatain due differenti categorie di pazien-ti con due scopi differenti:1) riduzione del rischio di infezionenel bambino Mantoux- negativo acontatto con un malato accertato ofortemente sospetto di tubercolosi

2) riduzione del rischio di progres-sione in malattia tubercolare intutti i bambini con infezione tu-bercolare (bambini con Mantouxpositiva in assenza di segni clinicio radiografici).

La profilassi va effettuata con Iso-niazide alla dose di 10 mg/Kg per 6mesi. In caso di resistenza Isoniazi-de associato a Rifampicina.Nel primo caso dopo 3 mesi di pro-filassi va ripetuta la Mantoux. In ca-so di positività la profilassi andràproseguita per altri sei mesi. In casodi negatività la profilassi andrà so-spesa se non esistono più i fattori dirischio per il contagio. Se sono com-parsi segni o sintomi di malattia tu-bercolare attiva, il paziente dovràiniziare la terapia specifica.La ricerca della fonte, inoltre, è indica-ta in tutti i casi pediatrici di TBC, inparticolare in casi verificatesi in bam-bini di età uguale o inferiore ai 5 anni.

Il vaccino antitubercolareCaratteristiche e modalità di sommini-strazione.Attualmente è disponibile un vacci-

no vivo attenuato, preparato a parti-re da un ceppo con virulenza atte-nuata di M bovis, noto come bacillodi Calmette e Guerìn (BCG). Il vac-cino contiene circa 10 8 bacilli permg di BCG e va somministrato pervia intradermica nella regione del-toidea o nel bambino a livello dellacoscia. Dopo 2-3 settimane in corri-spondenza del punto di inoculocompare una piccola area di necrosiche si trasforma in pustola e che sirisolve spontaneamente nel giro di3-4 settimane lasciando una piccolacicatrice che nella maggior parte deicasi è permanente.

Efficacia.L’efficacia del vaccino BCG non èelevata ed è compresa tra 0 e 80%.Una possibile spiegazione di talediscrepanza è la variabilità enormedelle condizioni in cui gli studi di ef-ficacia sono stati condotti. Recentimeta-analisi hanno evidenziatoun’efficacia relativamente elevata neiconfronti della meningite (73%) edella miliare tubercolare (77%) condati sicuramente più significativi neipaesi industrializzati (27), mentrel’effetto protettivo nei confronti del-la tubercolosi polmonare è significa-tivamente più basso (50%). La vacci-nazione quindi protegge nei con-fronti delle infezioni gravi, più fre-quenti nei bambini, ma è relativa-mente inefficace nei confronti del-l’infezione tubercolare e delle formedi malattia più contagiose. Il ceppoutilizzato, le tecniche di produzionedel vaccino, l’età dei soggetti vacci-nati, la latitudine geografica sembra-no influenzare l’efficacia del vaccinoBCG. Nel complesso comunquel’effetto protettivo conferito dal vac-cino è incostante e limitato nel tem-po con una durata pari a circa 8-12anni. La vaccinazione con BCG puòinterferire con la lettura dell’intra-dermoreazione di Mantoux,

Indicazioni e controindicazioni.A causa della limitata efficacia, il vac-cino BCG ha delle specifiche indica-zioni che differiscono da paese a pae-se in relazione ai tassi di endemia, alcontrollo della tubercolosi raggiuntoe alla disponibilità di risorse:• Nei paesi ad alta endemia (contasso di infezione annuale è supe-riore all’1%) il vaccino antituber-colare viene effettuato a tutti inuovi nati, con l’intento non tantodi controllare l’impatto epidemio-logico della malattia ma piuttostodi ridurre la mortalità infantile.• Nei paesi cosiddetti a moderataendemia (con tasso di infezioneannuale compreso tra 0,2 e 1%), lavaccinazione di massa dei nuovinati rientra nella strategia di pre-venzione anche se il suo impattosulla mortalità risulterà sicura-mente inferiore rispetto ai paesi adalta endemia.• Infine, nei paesi industrializzati abassa prevalenza di infezione tu-bercolare (rischio annuale di infe-zione < 0,1), la prevenzione è basa-ta sulla diagnosi precoce,l’identificazione ed il trattamentodelle forme latenti al fine di curarein maniera efficace il 100% dei sog-getti affetti da tubercolosi e ridurrela trasmissione dell’infezione. Lavaccinazione antitubercolare è indi-cata solo in alcune categorie di sog-getti considerati a rischio di infe-zione tubercolare. La decisione dieffettuare la vaccinazione antitu-bercolare non può prescindere dal-l’esecuzione dell’intradermoreazio-ne di Mantoux per valutare lo statodi immunizzazione nei confrontidel Mycobacterium tuberculosis.L’Italia è un paese a bassa prevalen-za di tubercolosi e pertanto la vacci-nazione antitubercolare è indicatasolo in alcune categorie a rischio:- Neonati e bambini di età inferioreai 5 anni, con test tubercolinico

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negativo, conviventi o aventi con-tatti stretti con persone affette daTBC in fase contagiosa, qualorapersista il rischio di contagio- Personale sanitario, studenti inmedicina, allievi infermieri echiunque, a qualunque titolo, contest tubercolinico negativo, operiin ambienti sanitari ad alto rischiodi esposizione a ceppi multi resi-stenti- Chiunque con test tubercoliniconegativo operi in ambienti ad altrischio e non possa, in caso di cu-tiversione, essere sottoposto a te-rapia preventiva, perché presentacontroindicazioni cliniche all’usodi farmaci specificiCategorie di soggetti in cui va presain considerazione la vaccinazioneantitubercolare:- conviventi e contatti stretti di per-sone affette da tubercolosi resi-stente isoniazide e rifampicina- bambini inseriti in un nucleo fa-miliare nel quale esiste la possibi-lità che siano ospitati soggetti pro-venienti da aree endemiche e po-tenzialmente infettanti- Bambini nati in Italia e pertantonon vaccinati con BCG, che si re-cano per un lungo tempo in unpaese a media o alta endemia tu-bercolare.Il vaccino BCG è controindicato:- nei soggetti con immunodeficien-za congenita e/o acquisita inclusal’infezione da HIV- nei soggetti in terapia immuno-soppressiva inclusi quelli trattaticon alte dosi di corticosteroidi- nei soggetti con infezioni della cu-te, negli ustionati- nelle donne in gravidanzaSi tratta di una vaccinazione relati-vamente sicura che può comunquecomportare nel 1-2% dei casi reazio-ni avverse locali caratterizzate daascessi sottocutanei e linfoadenitipurulente regionali.

IsolamentoTradizionalmente tutti i pazienticon TBC contagiosa sospetta o ac-certata devono essere accolti separa-tamente e possibilmente in isola-mento respiratorio per minimizzarela possibilità di trasmissione dell’in-fezione fino a che non sia stataesclusa una malattia tubercolare ovenga somministrato un trattamentocongruo per un periodo di almenodue settimane, durante il quale si siadimostrato un miglioramento clini-co ed una negatività all’esame mi-croscopico per MTB confermata intre espettorati (o aspirato gastrico)consecutivi raccolti in giorni diversi.Vengono considerati potenzialmentecontagiosi i bambini e gli adolescen-ti che presentino caratteristiche dimalattia simile a quella dell’adulto(es. tosse produttiva e lesioni cavita-rie, lesioni estese del lobo superiorealla radiografia del torace). I bambi-ni con sospetta o provata TBC con-genita devono essere consideraticontagiosi.

Conclusioni

La tubercolosi è un’ infezione ende-mica in molti paesi del mondo doverappresenta una delle cause più fre-quenti di morte. La povertà e lescarse condizioni socio-economichesono il principale fattore responsabi-le della diffusione dell’infezione. Ilsolo miglioramento della qualità divita nei paesi in via di sviluppo sa-rebbe in grado di ridurre significati-vamente l’incidenza della tubercolo-si. Altra possibilità per contrastarnela diffusione è la prevenzione attra-verso l’immunizzazione dei soggettia rischio. Purtroppo il vaccino at-tualmente disponibile è del tuttoinefficace nei confronti dell’infezio-ne e poco efficace nel ridurre il ri-schio di forme contagiose di tuber-

colosi. Nell’ultimo decennio sonostati fatti passi avanti nel campo del-la ricerca vaccinale ma siamo ancoramolto lontani dall’obiettivo princi-pale che è quello di avere a disposi-zione un vaccino che contempora-neamente abbia la capacità di preve-nire l’infezione e di evitare la pro-gressione della malattia. Per quantoriguarda la diagnosi, l’ introduzionedi nuovi test basati su tecnologie dibiologia molecolare si sono affianca-ti alla classica intradermoreazione diMantoux. Allo statol’introdermoreazione testa il metododi riferimento per la diagnosi di in-fezione tubercolare e resta ancora dastabilire quale ruolo specifico possa-no ricoprire i test interferonici in etàpediatrica. Attualmente l’ opportu-nità di eseguire tali test, così come l’interpretazione dei risultati, deve es-sere valutata alla luce dei dati clini-co-anamnestici che restano il cardi-ne di un corretto approccio alla dia-gnosi di tubercolosi. Al fine di per-venire alla migliore gestione delbambino con infezione tubercolareaccertata o sospetta è necessario checi sia una stretta collaborazione trapediatria di base e specialistica. Inparticolare il pediatra di base deveavere gli strumenti culturali e di co-noscenza del territorio che lo renda-no in grado di porre correttamente ilsospetto clinico di tubercolosi e diindirizzare il bambino all’ infettivo-logo pediatra. Quest’ ultimo deveconfermare la diagnosi, considerarel’ eventualità del ricovero, instaurarel’ opportuna terapia e pianificare ilfollow-up.

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La febbre è una condizione deter-minata dall’elevazione della tempe-ratura corporea centrale che general-mente è parte di una risposta difen-siva nei confronti di microrganismiriconosciuti dall’ospite come pato-geni. L’innalzamento della tempera-tura corporea si determina attraversoun complesso meccanismo fisiopa-tologico, il cui elemento centrale èl’elevazione del punto di equilibriodel termostato ipotalamico. Diversa-mente, per ipertermia, si intende uninnalzamento della temperatura cor-porea uguale o superiore a 41,6 °C,legata non all’azione di pirogeni en-dogeni, bensì ad altri meccanismiche agiscono al di fuori del centroipotalamico, come si verifica, peresempio, in caso di ipertiroidismo,colpo di calore o displasia ectoder-mica anidroticaIn base alle recenti linee guida dellaSocietà Italiana di Pediatria, non èraccomandato considerare l’entitàdella febbre come fattore isolato pervalutare il rischio di infezione batte-rica grave. La febbre di grado eleva-to può essere, tuttavia, consideratapredittiva di infezione batterica gra-ve in particolari circostanze: età in-feriore ai 3 mesi o concomitantepresenza di leucocitosi o incrementodegli indici di flogosi.La febbre ha indubbi effetti beneficie appartiene ai fisiologici meccani-smi di difesa dagli agenti infettivi.

Con la temperatura febbrile, miglio-rano i meccanismi immunologici epeggiorano le capacità replicative dibatteri e virus. L’assenza di febbre incondizioni infettive gravi si associa auna peggiore prognosi e il ridurre latemperatura febbrile potrebbe asso-ciarsi a un prolungamento della con-dizione infettiva. Nella pratica clini-ca, tuttavia, è diffuso il trattamentodel segno/sintomo febbre, principal-mente con l’impiego di farmaci anti-piretici, anche allo scopo di ridurre ilcorteo sintomatologico che ad essa sipuò associare. In base alle recenti li-nee guida della Società Italiana diPediatria, l’impiego di mezzi fisiciper la terapia della febbre è sconsi-gliato. Essi infatti, oltre ad esserepotenzialmente dannosi, non posso-no influire sui meccanismi centralealla base della febbre. Il loro effetto èperiferico e fugace e costringe ilbambino a un dispendio di energiaper riportare la temperatura a quellaprogrammata in quel momento dalset point. L’impiego di mezzi fisicirimane invece consigliato in caso diipertermia.Gli unici farmaci impiegabili a sco-po antipiretico in pediatria sonoparacetamolo e ibuprofene.L’impiego di acido acetilsalicilico aldi sotto dei 15 anni di età è forte-mente controindicato per il rischiodi sindrome di Reye. Gli steroidinon devono essere impiegati per il

basso rapporto tra effetti benefici erischio di effetti collaterali, oltre alpossibile rischio di ritardare la dia-gnosi di patologie di varia natura,mascherandone sintomi e segni diesordio. Nell’ambito dei farmaci an-tinfiammatori non steroidei(FANS), l’ibuprofene è la molecolache è associata al minore rischio dieffetti collaterali gravi a carico deltratto gastro-intestinale superiore,rispetto agli altri farmaci della stessaclasse. Sono disponibili numerosistudi randomizzati e controllati emeta-analisi che hanno dimostratocome sia paracetamolo che ibupro-fene siano efficaci nel ridurre la feb-bre nel bambino e siano ugualmenteben tollerati. Nei trial più recentiibuprofene sembra avere un’azionemodestamente più rapida e duraturadel paracetamolo, sebbene tali diffe-renze non appaiano clinicamente ri-levanti. L’ibuprofene deve essere im-piegato con cautela in caso di dis-idratazione, per l’aumentato rischiodi insufficienza renale grave e sem-brerebbe sconsigliato in bambini af-fetti da varicella,per un possibile in-crementato rischio di sovra-infezio-ne di cute e tessuti molli e infezionistreptococciche invasive. La sommi-nistrazione combinata o alternata diibuprofene e paracetamolo sta di-ventando una pratica diffusa. Glistudi disponibili evidenziano unamodesta maggiore efficacia antipire-

Il trattamento della febbre in età pediatrica

E. Chiappini, M. De MartinoDipartimento di Scienze della Donna e del Bambino, Università di Firenze

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tica della terapia alternata o combi-nata, di scarsa rilevanza tuttavia sulpiano pratico. Inoltre la combinazio-ne di antipiretici aumenta il rischiodi sovradosaggio, generando confu-sione nei familiari, ed è pertantosconsigliata.Al fine di ridurre il rischio di tossi-cità, la dose degli antipiretici deveessere calcolata in base al peso delbambino e non alla sua età. La dosedeve essere somministrata utilizzan-do specifici dosatori inclusi nellaconfezione (per esempio contagoc-ce,siringa graduata per uso orale,

tappo dosatore), evitando l’uso dicucchiaini da caffè/the o da tavola. Èindispensabile prestare attenzione apossibili fattori concomitanti chepossano incrementare il rischio ditossicità da paracetamolo e da ibu-profene. La via di somministrazionerettale è da valutare solo in presenzadi vomito o di altre condizioni cheimpediscano l’impiego di farmaciper via orale.Il bambino febbrile,con età inferiore a28 giorni,deve essere sempre ricovera-to per l’alto rischio di patologia grave.Il paracetamolo è l’unico antipiretico

che può essere eventualmente impie-gato fin dalla nascita. Nel neonato siraccomanda inoltre di adeguare do-saggio e frequenza di somministrazio-ne all’età gestazionale.L’impiego preventivo di paraceta-molo o ibuprofene in bambini sotto-posti a vaccinazione al fine di ridur-re l’incidenza di febbre o reazioni lo-cali non è consigliato. Dal momentoche l’impiego preventivo di parace-tamolo o ibuprofene in bambini feb-brili non previene le convulsioni feb-brili, essi non devono essere utilizza-ti per questa finalità.


Introduzione

Il pediatra, specie quello che esercitala sua attività sul territorio, pur aven-do larga abitudine a confrontarsi conpatologie di origine virale, specie di ti-po respiratorio, ha poche occasioni diutilizzare farmaci attivi contro i virus.Nella massima parte dei casi, infatti,le malattie ad eziologie virale chequotidianamente il pediatra deve af-frontare sono sostenute da agenti in-fettivi per i quali non esistono farma-ci attivi capaci di interferire positiva-mente sulla replicazione virale. E’questo il caso delle patologie dovute ametapneumoviris, adenovirus, bocavi-rus, parainfluenza virus, coxackie vi-rus. D’altra parte, la grande maggio-ranza di queste forme è a rapida e be-nigna risoluzione cosicchè, anchequando vi sono possibilità di terapiafarmacologica, come quando sono ingioco virus influenzali e virus respira-torio sinciziale (RSV), questa divienemolto discutibile perché gli svantaggidi un impiego sistematico sarebberodi molto superiori ai vantaggi.In alcuni casi particolari, tuttavia, an-che il pediatra può utilizzare gli anti-virali disponibili. Si tratta, in genere,di trattamenti che riguardano sogget-ti in condizioni particolari per i qualila malattia virale può divenire assaipiù pericolosa del consueto o bambinicolpiti da virus che hanno assunto, perspecifiche mutazioni, caratteristiche

di virulenza assai più rilevanti che dinorma.Gli esempi che saranno discussi ri-guardano la terapia dell’influenza equella delle forme sostenute da viruserpetici.

Influenza

La recente pandemia ha riproposto ilproblema della definizione dei sog-getti di età pediatrica per i quali puòessere prevista la terapia antiviraledell’influenza. Il Center for DiseaseControl and Prevention (CDC) degliU.S.A. ha codificato che una imme-diata terapia antivirale deve essereprevista per tutti i soggetti di età pe-diatrica, inclusi gli adolescenti, chepresentino una influenza di gravitàtale da richiedere ospedalizzazione,che abbiano una malattia grave e pro-gressiva o che siano a rischio, in fun-zione della presenza di una malattiacronica grave, di sviluppare una for-ma di influenza particolarmente se-vera. La giustificazione di queste rac-comandazioni deriva dalla considera-zione che i farmaci antinfluenzali sisono dimostrati in grado di ridurre lagravità e la durata della malattia e dilimitare l’insorgenza di complicanze,incluse quelle che possono condurre amorte. Il trattamento è massimamen-te efficace quando iniziato entro iprimi 2 giorni di malattia,ma il CDC

consiglia trattamenti anche più tardi-vi, vista la possibilità che un’azionepositiva possa aversi anche quando ifarmaci siano somministrati oltrequesto periodo. Interessante èl’osservazione che, nel caso sia in gio-co il virus pandemico, la decisione ditrattare debba essere basata sul solosospetto clinico, perché i test rapidiper l’identificazione del virus nelle se-crezioni respiratorie, specifici e sensi-bili con i virus stagionali, sono, inve-ce, poco validi con il virus pandemi-co, risultando spesso negativi anchenei casi realmente infetti.Tutte le linee guida, comprese le stes-se del CDC, indicano l’oseltamivirper os come il farmaco di scelta per iltrattamento dell’influenza nel bambi-no, con lo zanamivir da usare come ri-serva nei soggetti che, per età, sono ingrado di utilizzare la via inalatoria. Lerecenti valutazioni sulla resistenza deivari stipiti virali a questi farmaci indi-cano, però, che questa scelta può nonessere sempre valida perché negli ulti-mi anni i virus influenzali stagionaliA/H1N1 sono divenuti pressoché to-talmente resistenti ad oseltamivir, puravendo conservato, nella stragrandemaggioranza dei casi, sensibilità tota-le a zanamivir. Anche nel nostro Pae-se la situazione ha seguito quanto ri-ferito negli altri Paesi Europei e nelnord America. Una nostra rilevazioneha dimostrato che mentre nell’inver-no 2007-2008 solo una quota margi-

Farmaci antivirali

S. Esposito, L. Tagliaferri, F. Peia, G. Prunotto, I. Picciolli, N. PrincipiDipartimento di Scienze Materno-Infantili, Università degli Studi di MilanoFondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico - Milano

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nale di A/H1N1 erano resistenti adoseltamivir, in quello 2008-2009 tuttii virus di questo tipo erano divenutiresistenti per comparsa della mutazio-ne H275Y, la più comune tra quelleche conferiscono al virus resistenzacontro questo farmaco. Diversa è, co-munque, la situazione per quanto ri-guarda il virus pandemico A/H1N1per il quale la percentuale di stipiti re-sistenti all’oseltamivir è ancora moltocontenuta anche se non trascurabile.Ancora aperto è, in ogni caso, il signi-ficato della resistenza nel senso chenon è ancora perfettamente chiaritose i virus divenuti resistenti abbianouna virulenza analoga a quella del vi-rus selvaggio,maggiore i minore. I da-ti raccolti in tutto il mondo sembrano,in realtà, suggerire che i virus influen-zali resistenti all’oseltamivir sono do-tati di scarsa capacità replicativa e,quindi, di limitata virulenza.Ciò sem-brerebbe avvalorato dal fatto che ilquadro clinico dovuto a questi virusmutati è sostanzialmente sovrapponi-bile a quello dovuto ai virus selvaggi,senza sostanziali differenze sia in ter-mini di incidenza di ospedalizzazioniche di insorgenza di complicanze.Ciòvarrebbe anche in pediatria, come benmesso in evidenza dal confronto danoi effettuato tra i casi raccolti nel no-stro ospedale e suddivisi in base allapresenza o meno della mutazioneH275Y. In pratica, però, esistono se-gnalazioni di virus resistenti ad oselta-mivir che hanno determinato quadriclinici di estrema gravità, associati alricovero in Terapia Intensiva o allamorte del paziente. Poiché in molti diquesti casi era dimostrabile la presen-za di una patologia sottostante consi-derata fattore di rischio per influenzagrave è stato supposto chel’evoluzione negativa fosse legata allecaratteristiche del soggetto più che al-la presenza della mutazione. Un’ipo-tesi alternativa è, invece, che i casi con

resistenza ad oseltamivir ad evoluzio-ne negativa fossero tali perché le mu-tazioni virali non erano limitate allasola H275Yma erano, invece, presen-ti altre varianti, nel complesso capacidi conferire al virus virulenza più ele-vata. Quale che sia l’origine della pos-sibile maggiore importanza dei virusmutati è ovvio che i casi di influenzache siano sostenuti da virus già iden-tificati come mutati o che non rispon-dano all’oseltamivir debbano esseretrattati con zanamivir in modo da evi-tare al paziente possibili ripercussioninegative della forma influenzale in at-to. E’ ciò che è avvenuto anche in uncaso affetto da influenza pandemica efibrosi cistica da noi recentemente os-servato, caso nel quale solo la sostitu-zione dell’oseltamivir con zanamivirha consentito di ottenere la guarigio-ne del paziente dal quadro respirato-rio acuto che l’infezione da virus in-fluenzale aveva determinato.

Virus erpetici

L’aciclovir è da molti anni il farmacodi scelta per la terapia delle forme davirus erpetici. Due sono i problemiprincipali posti da questo farmaco.L’uno è la sua scarsa disponibilità pervia orale che condiziona l’uso di dosielevate somministrate più volte nel-l’arco della giornata; l’altro è la possi-bile presenza di resistenze, che obbli-ga a scelte alternative non sempre fa-cili.Il problema della scarsa biodisponibi-lità può essere affrontato e superatodall’impiego del valaciclovir, un pre-parato che viene trasformato nell’or-ganismo in aciclovir ma che ha unabiodisponibilità nettamente migliore.In realtà, la sostituzione è difficile neibambini più piccoli perchè per pro-blemi di stabilità non è mai stato pre-parato uno sciroppo. Recentemente è

stato messo a punto un prodotto che èpossibile preparare estemporanea-mente al momento dell’utilizzo e peril quale è stato effettuato un completostudio di farmacocinetica dal quale èstato possibile definire il dosaggio ot-timale. In pratica, è stato dimostratoche 20 mg/kg 3 volte al giorno sonoin grado di determinare nel soggettodi età compresa tra i 3 mesi e gli 11anni livelli di aciclovir adeguati allaeradicazione dei virus erpetici aciclo-vir-sensibili.Per quanto riguarda la resistenza, ènoto da tempo che alcuni virus erpe-tici possono essere resistenti all’aciclo-vir o divenirlo durante il trattamento.Foscarnet e cidofovir rappresentano lescelte alternative. Il loro uso va previ-sto, specie nell’immunocompromessocon infezione da citomegalovirus, chenon risponda con estrema rapidità al-l’aciclovir, anche prima di avere dal la-boratorio la conferma della resistenza.

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Metabolismo del ferro

In età pediatrica i disordini del meta-bolismo del ferro rivestono una enor-me importanza dal punto di vista cli-nico; nel bambino infatti l’anemia dacarenza marziale è il disordine ema-tologico di più frequente riscontro.Condizioni patologiche, sia primitiveche secondarie, legate invece all’accu-mulo del ferro sono certamente menofrequenti, ma di notevole rilievo per leimplicazioni sistemiche derivanti dal-l’accumulo del metallo in tutti i pa-renchimi.Le migliorate condizioni socioecono-miche, il ritorno all’allattamento al se-no e l’uso di formule fortificate hannorelativamente ridotto la prevalenzadell’anemia sideropenica, anche neipaesi in via di sviluppo; pur tuttavia lacarenza marziale con o senza anemiaè ancora abbastanza frequente (7-8%nei bambini dei primi due anni di vi-ta, 9 % degli adolescenti e nel 16%delle donne in età fertile).Un organismo adulto contiene circa4-5 g. di ferro, la maggior parte neiglobuli rossi come ferro emoglobinico(70%); per la rimanente quota, il 25%è rappresentato dal ferro di deposito(ferritina ed emosiderina) contenutoper i 2/3 nei macrofagi e per 1/3 negliepatociti, ed il 5% dal ferro della mio-globina e degli enzimi (fig.1).La regolazione dell’assorbimento delferro attraverso l’epitelio del tratto

prossimale dell’intestino tenue è es-senziale per la sua omeostasi.Nell’ultimo decennio sono state iden-tificate le principali proteine deputateal suo assorbimento, mentre attual-mente l’attenzione della ricerca è ri-volta alla comprensione della lorofunzione. L’individuazione dell’epci-dina, peptide prodotto dal fegato, ed ilriconoscimento del suo ruolo qualeregolatore principale dell’omeostasidel ferro, ha dato un notevole impul-so in questa direzione.Il bilancio marziale pertanto è regola-to esclusivamente dall’assorbimentointestinale, in quanto l’organismonon è in grado di eliminare attiva-mente il ferro in eccesso; piccolequantità (1-1,5 mg/die) sono escreteattraverso la desquamazione della cu-te e con la perdita di cellule della mu-cosa gastrointestinale e da quella del-le vie urinarie. La perdita di ferro at-

traverso queste vie è costante e nonè influenzata dalle variazioni del fer-ro corporeo (fig.2).L’assorbimento del ferro degli ali-menti è regolato da due condizioni:- quantità e biodisponibilità;- controllo dell’assorbimento daparte delle cellule della mucosaenterica.

Novità in tema del metabolismo del ferro:aspetti clinici

Bruno Nobili, Michele Lo Mastro, Sofia Maria Rosaria MatareseDipartimento di Pediatria della Seconda Università di Napoli

Fig. 2 - Ciclo del ferro

Fig. 1 - Distribuzione del ferro nell’adulto

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In condizioni fisiologiche la quanti-tà di ferro assorbibile dagli alimentiammonta a circa il 10% del suocontenuto totale (0.5-1 mg/die) epuò aumentare fino a 3,5 mg/die incaso di carenza marziale. Lo statomarziale pertanto rappresenta unodei principali meccanismi deputatialla omeostasi del ferro.La biodisponibilità del ferro conte-nuto negli alimenti è in rapporto al-la sua condizione di ferro-eme o diferro organico.Il ferro eme viene assorbito diretta-mente mediante recettori presentisulla membrana delle cellule dellamucosa duodenale (Heme CarrierProtein1) e come tale passa immo-dificato nel citoplasma, dove vieneliberato dall’anello porfirinico. Talevia è estremamente efficiente tanto èvero che, sebbene il ferro eme rap-presenti solamente il 10% di quellopresente in una dieta bilanciata, essocostituisce il 25% della quantità to-tale assorbita.L’assorbimento del ferro non eme at-traverso le cellule della mucosa inte-stinale è influenzato da sostanze ocondizioni che lo favoriscono (carne,pesce, ac. ascorbico, ac. citrico, ammi-noacidi, acidi organici, carenza di fer-ro) o lo inibiscono (fibre vegetali, fita-ti, proteine della soia, fosfo-proteinedell’uovo, fosfati, tannino, fenoli, so-vraccarico di ferro). Anchel’assorbimento del ferro contenuto nellatte materno, sebbene quantitativa-mente uguale a quello del latte vac-cino (0,5-0,7 mg/l), è di circa due-trevolte superiore per il suo maggiorcontenuto in lattosio, lattoferrina, ac,ascorbico ( sostanze favorenti) e per laminor quantità di caseina, fosforo ecalcio (sostanze inibenti).Il ferro non eme presente negli ali-menti è essenzialmente Fe+++ e co-me tale arriva alla mucosa duodena-le ove necessita, per essere assorbito,

della riduzione a Fe++ attraversol’azione di una reduttasi ferrica pre-sente sull’orletto a spazzola; il ferrocosì ridotto si lega ad una proteinatrasportatrice DMT1 (DivalentMetal Transporter 1) che ne consen-te l’internalizzazione nella celluladove è conservato come ferritina otrasferito nel circolo attraverso lamembrana basolaterale medianteuna proteina trasportatrice, la ferrro-portina (IRGE1).Tale proteina è ingrado di esportare il ferro nel plasmanon solo dagli enterociti (ferro ali-mentare), ma anche dagli epatociti,dai sinciziotrofoblasti e dai macrofa-gi (ferro di deposito). Questi ultimirivestono un ruolo fondamentale nelriciclaggio del ferro, in quanto fago-citando e degradando i globuli rossisenescenti, conservano nel propriocitoplasma il ferro eme che, messo incircolo con l’ausilio della ferroporti-na, rappresenta la principale fontedel metabolismo marziale.L’omeostasi del ferro richiede unaregolazione coordinata del ferro as-sorbito a livello duodenale, di quel-lo riciclato dai globuli rossi sene-

scenti e della quota epatica.L’epcidina, un ormone di recenteidentificazione, secreto dal fegato,riveste un ruolo chiave nell’omeosta-si marziale: quando il ferro di depo-sito è adeguato o elevato, gli epato-citi producono elevate quantità diepcidina che lega la ferroportina in-ternalizzandola nel citoplasma del-l’enterocita dove viene degradata,bloccando in tal modo l’unica via diescrezione del ferro intracellulare. Incondizione di carenza marziale,quando l’attività eritropoietica èesaltata o negli stati infiammatoricronici, la produzione di epcidina siriduce rendendo in tal modo la fer-roportina disponibile al trasporto delferro dalle cellule al plasma. Lo stes-so meccanismo (interazione epcidi-na-ferroportina ) è alla base del rila-scio del ferro dai macrofagi che è ri-dotto durante i processi infiamma-tori, in quanto le citochine infiam-matorie, in particolar modo IL-6,stimolano la produzione dell’epcidi-na con conseguente blocco dellaescrezione del ferro di deposi-to(fig.3)

Fig. 3 - Epcidina ed assorbimento intestinale del ferro

Il ferro, una volta liberato in circolo,viene legato alla transferrina, protei-na prodotta dagli epatociti, che loveicola alle sedi di utilizzo, dove èceduto grazie al legame con il recet-tore solubile della transferrina(TFRs); la sintesi di questa proteinaè inversamente proporzionale allaquantità di ferro contenuto negliepatociti. La transferrina ha due sitidi legame per il ferro e pertanto esi-ste in forma libera, mono e diferrica;quest’ultima ha una affinità 3,5 vol-te maggiore per il recettore solubiledella transferina presente sulla su-perficie cellulare. Le cellule ad altoturn-over di ferro quali i precursorieritroidi presentano un elevato nu-mero di TFRs.Nelle cellule il ferro viene deposita-to in due forme: la ferritina, idroso-lubile di pronta utilizzazione in casodi necessità e l’ emosiderina insolu-bile e non di rapido utilizzo. Unaquota proporzionale al contenutocellulare di ferritina viene immessain circolo e pertanto il suo dosaggio(ferritina sierica) è espressione realedel ferro di deposito.

Le nuove conoscenze sul metaboli-smo del ferro hanno chiarito moltiaspetti relativi alla fisiopatologiadell’anemia sideropenica e dell’ane-mia correlata a varie patologie qualii disordine cronico, neoplasie, el’obesità.

L’anemia sideropenica si instaura inmodo insidioso, poiché in condizio-ni di carenza marziale, qualunque nesia la causa, l’organismo mette inopera meccanismi di compenso pro-pri del metabolismo del ferro (au-mentato assorbimento, utilizzo delferro di deposito).Lo sviluppo dell’anemia sideropeni-ca è il risultato dell’interazione fral’apporto di ferro con gli alimenti, lenecessità fisiologiche ed eventuali

perdite ematiche.In condizione di carenza marziale, siha una riduzione dell’ epcidina cherende la ferroportina disponibile altrasporto del ferro dalle cellule alplasma (fig.4)L’anemia sideropenica si instauraattraverso varie fasi:1) deplezione di ferro: è questa la fa-se iniziale della carenza marzialecaratterizzata da una diminuzionedei depositi (ferritinemia) senzaanemia nè alterazione degli indicieritrocitari;

2) eritropoiesi ferrocarenziale: le ri-serve di ferro sono deplete, non èpresente ancora anemia, ma com-pare microcitemia, ipocromia edalterazione dei parametri di valu-tazione dello stato marziale (side-remia, transferrinemia, indice disaturazione della transferrina, re-cettore solubile della transferrina ,aumento delle zincoprotoporfiri-ne eritrocitarie);

3) anemia sideropenica: caratteriz-zata da anemia conclamata, mi-crocitosi ed ipocromia.

La diagnosi di laboratorio è general-

mente semplice: è presente anemia(Hb < al 3° centile), microcitemia(MCV < 3° centile), ipocromia emodificazioni caratteristiche dellostato marziale (ipoferritinemia, ipo-sideremia, ipertransferrinemia totaleed insatura, riduzione dell’indice disaturazione della transferrina, au-mento delle ZPP).L’anemia da disordine cronico è unacondizione ben conosciuta correlataa varie patologie infiammatorie cro-niche. quali l’artrite reumatoide,LES, colite ulcerosa….L’anemia, solitamente di grado mo-desto, è ipocromica-microcitica, mapuò essere presente normocitosi connormocromia. Lo stato marziale ècaratterizzato da una riduzione dellasideremia e della transferrinemia ; laferritina è solitamente elevata, men-tre il TRFs è normale, a meno chenon coesista uno stato di carenzamarziale. L’epcidina, prodotta dalfegato, non è solamente un ormonedel metabolismo del ferro, ma è an-che un importante mediatore dellarisposta immunitaria; nell’infezionio nell’infiammazioni la sintesi del-


Fig. 4 - Stato marziale ed epcidina

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l’epcidina è notevolmente aumenta-ta attraverso un meccanismo che èindipendente dallo stato marziale odall’attività eritropoietica. Le cito-chine infiammatorie , in particolarel’interleukina 6 (IL-6), costituisconoimportanti induttori della sintesi diepcidina, che per l’azione svolta nel-l’assorbimento del ferro, rendonoconto della patogenesi dell’anemiain tali patologie; poiché, infatti, lamaggior parte del ferro legato allatransferrina è destinato alla eritro-poiesi, la iposideremia dovuta all’ec-cesso di epcidina riduce la quota diferro destinato alla sintesi dell’emo-globina e quindi alla produzione dieritrociti.Poiché la eziopatogenesi di tali ane-mie è secondaria alla patologia dibase, la terapia con ferro , a menoche non coesista carenza marziale,

non è indicata; in qualche caso puòessere utile l’impiego di EPO quan-do i livelli di questa non sono ade-guati al grado di anemia.Il controllo della malattia di base,solitamente corregge lo stato anemi-co e le alterazioni dei parametri rela-tivi allo stato marziale.L’obesità in età pediatrica si associafrequentemente ad uno stato di ca-renza marziale o di anemia sidero-penica conclamata; tali condizioniper il passato sono state attribuite al-le cattive abitudini alimentari (ali-mentazione con cibi ipercalorici abasso contenuto in ferro). Negli ulti-mi anni l’obesità è stata riconosciu-ta come uno stato infiammatoriocronico e come tale viene attual-mente messo in relazione alla caren-za marziale frequentemente osserva-ta in tali pazienti. L’aumentata pro-

duzione di epcidina è dovuta nonsolo allo stato infiammatorio carat-teristico dell’obesità (aumento IL6),ma anche ad una azione diretta del-la leptina che è un ormone prodottodagli adipociti; la concentrazioneplasmatica di leptina, il cui livello èin rapporto alla quantità di triglice-ridi contenuti negli adipociti, è in-fatti particolarmente elevata.L’individuazione dell’epcidina ed ilsuo ruolo nella regolazione dell’assor-bimento intestinale di ferro ha per-messo di definire la patogenesi dimolte condizioni patologiche; è ipo-tizzabile che nei prossimi anni tali co-noscenze possano costituire la base diun impiego non solo nella diagnosima anche nella terapia di patologiecaratterizzate da disturbi del metabo-lismo del ferro che comportano un al-terato assorbimento intestinale.


Le disfunzioni delle bassa vie urinarieriguardano il 2-7% dei bambini in etàscolare (1-4) e si ritiene dipendano dafattori comportamentali acquisiti du-rante il “toilet training” che inibisconola maturazione del normale controllominzionale diurno e notturno. Comenoto tale processo è molto articolato esi completa tra i 36mesi ed i 5 anni ri-chiedendo una armonica maturazionedelle strutture anatomiche e neurolo-giche coinvolte, tra cui la strutturazio-ne dell’arco riflesso sacrale, toraco-lombare e dei circuiti inibitori corti-co-spinali (5). La correlazione anato-mica di questi centri con le aree depu-tate alla attività sessuale nella vitaadulta rende particolarmente rilevan-te una corretta acquisizione di questacompetenza che, assieme a quella ver-bale e motoria, rientra tra i capisaldidell’autonomia del bambino/a (6).La recente classificazione delle disfun-zioni delle basse vie urinarie in età pe-diatrica a opera dell’InternationalChildrens’ Continence Society(ICCS) (7) ha segnato una svolta epo-cale perché per molti anni queste dis-funzioni sono state clinicamente rile-vanti solo se associate ad incontinenzaurinaria, infezioni urinarie o reflussovescico-ureterale.L’enuresi, in partico-lare, veniva considerata un problemadi natura psicologica ed affrontata so-lo per le limitazioni sociali che com-portava.Recentemente è stato anche sottoli-

neato come i disordini gastrointesti-nali, e in particolare la stipsi, possanogiocare un ruolo di rilievo nelle dis-funzioni del tratto urinario inferiore,in particolare nella iperattività detru-soriale, tanto da coniare il termine“Disfunctional Elimination Syndro-me” per sottolineare le reciproche di-pendenze (8).La tendenza, inoltre, ad una apparen-te spontanea autorisoluzione di questisintomi nel periodo della pubertà ali-mentava un diffuso atteggiamento at-tendista da parte dei pediatri. Infine,urologi e ginecologi consideravano ir-rilevante indagare le abitudini min-zionali in età pediatrica dei/delle loropazienti confermando una insanabileincomunicabilità tra mondo pediatri-co e dell’adulto.Tuttavia, in letteratura cominciano adaffermarsi alcuni lavori che mettonodimostrano una significativa mutuacorrelazione tra incontinenza urinarianell’adulto e presenza di disfunzioniminzionali in età pediatrica in un’otti-ca “life-span”.Da segnalare comeFitzgerald (9), in una coorte di 2109donne di 56+/-9 anni , abbia dimo-strato una significativa correlazionetra la presenza di pollachiuria in etàpediatrica e il rischio di soffrire di ur-genza da adulte (O.R.1.9;p<0.001),così come la persistenza del sintomonicturia da adulti se presente da bam-bine (O.R.2.3; p<0.001). Inoltre l’aversofferto di incontinenza urinaria diur-

na durante l’infanzia o di più di unainfezione urinaria correla significati-vamente con la persistenza di inconti-nenza da urgenza (O.R.2.7; p<0.01) edi infezioni urinarie (O:R:2.6;p<0.001) anche in età adulta.Yarnell (10), Kuh (11) e Moore (12),studiando varie coorti di donne adul-te, hanno evidenziato un aumento delrischio relativo di avere incontinenzaurinaria nelle donne che riferivanoenuresi notturna in età pediatricaspecialmente per le forme associate asintomi disfunzionali vescicali diurniattualmente classificate dall’Interna-tional Children’s Continence Society(7) come enuresi non-monosintoma-ticate.Altri autori, come Gurbuz (13) e col-laboratori, hanno affrontato il proble-ma delle possibili correlazioni tra enu-resi in età pediatrica e lo sviluppo inetà adulta di incontinenza urinaria efecale, giungendo alla conclusione cheuna storia pregressa di enuresi nottur-na aumenta significativamente il ri-schio di avere in età adulta sia incon-tinenza urinaria da urgenza che dastress così come incontinenza fecale.Questo incremento di rischio può es-sere ricondotto ad una disfunzionecongenita o ad un deficit funzionalesia del sistema nervoso afferente edefferente, ad un deficit nel segnalepropriocettivo afferente di vescicapiena che esita in una inadeguata ri-sposta dello sfintere uretrale esterno

Comorbilità future nelle bambine con disturbiminzionali ed evacuativi

M.L.Chiozza1, A. Graziottin21 Urologo Pediatra. Azienda Ospedaliera - Università di Padova2 Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica dell’H. San Raffaele Resnati di Milano.

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nel bloccare la minzione ed, infine, inuna attenuata risposta nella vita adul-ta, delle componenti uretrali all’au-mento di pressione addominale. Inqueste pazienti possono, inoltre, co-esistere difetti o carenze nelle compo-nenti del collagene responsabili siadella ritardata maturazione del com-plesso elevatore dell’ano e sfintereuretrale esterno in età pediatrica, chedella vulnerabilità allo stress di questimuscoli in età adulta. Falconer (14) haanche dimostrato che queste pazientipresentano una significativa minoreinnervazione dell’epitelio vaginaleparauretrale così come una diminu-zione del collagene di tipo III sugge-rendo un alterato profilo del collagenesia a livello della cute che dei lega-menti rotondi che utero-sacrali.Bower e Yeung (15), recentemente,hanno dimostrato una significativacorrelazione tra elevati indici di pro-blemi disfunzionali da eliminazionein età pediatrica e la presenza in etàadulta di sintomi come incontinenzada urgenza e da stress, svuotamentovescicale incompleto, gocciolio post-minzionale, nicturia ed enuresi not-turna così come stipsi ed incontinen-za fecale.Recentemente è anche stata segnalatauna pregressa storia pediatrica di enu-resi in pazienti con vestibulite vulvareprimaria e/o dispareunia (16-17).An-che se meno ricchi da un punto di vi-sta epidemiologico, anche gli studi inambito maschile rilevano una strettacorrelazione tra problemi disfunzio-nali delle basse vie urinarie e futuriproblemi vescicali e sessuali in etàadulta con particolare riferimento allaincontinenza urinaria da iperattivitàdetrusoriale e la eiaculazione precox.

Conclusioni

I sintomi legati alle disfunzioni dellebasse vie urinarie in età pediatrica so-no epidemiologicamente rilevanti esignificativamente associati alla pre-senza di sintomi di iperattività vesci-cale nella vita adulta nonché a distur-bi evacuativi come la stipsi.Sicuramente il documentato maggiorrischio di sviluppare incontinenza dastress in quelle donne che hanno avu-to problemi di enuresi notturna in etàpediatrica , può fornire l’opportunitàdi evitare alle stesse l’esposizione afattori di rischio come un travaglioprolungato, l’applicazione di forcipe ovacuum, parto vaginale e parto dineonato di peso<4Kg.Dai dati della letteratura emerge cheun approccio “life-span” alle disfun-zioni minzionali pediatriche non è piùdilazionabile considerato l’impattonegativo di questi sintomi sull’attivitàvescicale, intestinale e sessuale futuradi questi/e bambini/e.

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5. Largo RH, Gianciaruso M, Prader A. De-velopment of intestinal and bladder controlfrom birth until the 18th year of age longi-tudinal study. Schweiz. Med. Wochenschr,1978;108:155-160.

6. Chiozza ML, Graziottin A. Urge inconti-nence and female sexual dysfunction: a lifespan perspective. Urodinamica 2004; 14 (2):133-138.

7. Neveus T, von Gontard A,Hoebeke P, et al.The standardization of terminology of lowerurinary tract function in children and adole-scents: report from the StandardisationCommittee of the International Children'sContinence Society. J Urol. 2006Jul;176(1):314-24.

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16. Greenstein A, et al. Childhood nocturnalenuresis in vulvar vestibulitis syndrome. JReprod Med. 2005;50(1):49-52.

17. Chiozza ML, Graziottin A. Urge inconti-nence and female sexual dysfunction: a lifespan perspective. Urodinamica; 2004; 14(2):133-138


1.Media&minori – i vecchi e i nuovimedia devono garantire la loro at-tenzione al rispetto della sensibilitàdel minore: la televisione, generali-sta e satellitare, internet, la telefoniamobile, i videogiochi, il cinema. Iltutto prevedendo anchel’inasprimento delle sanzioni pecu-niarie esistenti.

Televisione generalista – per una te-levisione che educhi:• revisione del sistema di autoregola-mentazione, inserendo misure san-zionatorie più efficaci e garantendouna maggiore distinzione di ruolitra emittenti e rappresentanti degliutenti e delle istituzioni;

• maggiore collaborazione tra asso-ciazioni dei genitori e sistema ra-diotelevisivo;

• sviluppo e incentivazione di campa-gne di sensibilizzazione e uso cor-retto della televisione che coinvol-gano direttamente i ragazzi, i geni-tori e le scuole;

• revisione dei palinsesti televisivi conun orientamento verso una riquali-ficazione dell’offerta e il rilancio delmedia fra le nuove generazioni, im-plementando la sperimentazione dinuovi, innovativi modelli televisiviche potrebbero trovare spazio ridu-cendo programmi di scarsa qualitàcome reality show e contenitori po-meridiani e domenicali;

• rispetto delle fasce protette per i

minori, corretto utilizzo dello stru-mento di parental control basato suibollini-semaforo oppure introdu-zione del cosiddetto watershed uti-lizzato in Gran Bretagna che fungeda chiaro spartiacque fra la pro-grammazione adatta ai minori equella esclusivamente per adulti.

Televisione satellitare:• risoluzione della problematica con-cernente i canali satellitari 800-900visibili tramite decoder Sky con lapredisposizione e l’attivazione di unsistema basato sul concetto di whitelist e che permetta di limitarel’accesso dei minori da parte dei ge-nitori esclusivamente ad alcuni ca-nali ritenuti a loro adatti;

• necessità di mantenere alta l’attivitàdi sensibilizzazione e informazionesull’uso corretto della televisione edei sistemi di controllo parentale adoggi disponibili, rivolta ai bambini,ai genitori, agli insegnanti e aglieducatori.

Internet:• si individua la necessità di colmare ilvuoto legislativo attraversol’elaborazione di nuovi strumenti,

• si auspica che le aziende produttricidi software dotino i propri sistemioperativi di filtri, in particolare del-la possibilità di attivare sistemi diwhite list, e che si predispongano eaggiornino i filtri di parental con-

trol ponendo molta attenzione aimotori di ricerca.

• Si ritiene opportuna anchel’istituzione di un organo di garan-zia formato da esperti e che coin-volga le parti sociali interessate e leassociazioni dei genitori.

Cellulare:• Strutturazione e miglioramentodell’attuale panorama legislativo,caratterizzato da norme e codici diautoregolamentazione carenti e la-cunose.

• Maggiore informazione indirizzataagli adulti, genitori e docenti, percolmare un gap generazionale e diconoscenze che sulle potenzialità esulle criticità del telefonino.

Videogiochi:• Strutturazione e miglioramentodell’attuale panorama legislativo,caratterizzato da norme e codici diautoregolamentazione carenti e la-cunose, tenendo conto delle pecu-liarità di tale media.

• Miglioramento, corretta applicazio-ne e diffusa comunicazione del co-dice di classificazione PEGI.

• Maggiore offerta di informazione ecampagne di sensibilizzazioni indi-rizzate ai minori su un corretto usodel videogioco, e dedicate ai genito-ri per aumentare l’awareness dei si-stemi di classificazione e di control-lo parentale esistenti, per informare

Vecchi e Nuovi MediaFamily friendly

A. Affinita???

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delle potenzialità e dei pericoli ditale media.

Cinema:• Maggiori collaborazione, coinvolgi-mento e rilevanza del parere delleassociazioni dei genitori all’internodella Commissione di revisione ci-nematografica;

• Maggiore omogeneità tra i divietidi visione stabiliti in Italia e nei va-ri paesi dell’Unione Europea, spes-so infatti l’Italia in tale settore risul-ta essere il paese più permissivo inassoluto

Stampa ed editoria:• Necessità che le proposte contenutenella Sezione “Norme attuative”della Carta di Treviso (promozionedell’Osservatorio, diffusione dellanormativa esistente, contemplazio-ne della sanzione accessoria dellapubblicazione del provvedimentodisciplinare e il coinvolgimento del-le scuole di giornalismo come centridi sensibilizzazione delle problema-tiche inerenti i minori) venganocontenute in una norma primaria eche si preveda l’integrazione con unsistema sanzionatorio adeguato.

• Necessità di un’adeguata normativae di un severo sistema sanzionato-rio, azioni di informazione e re-sponsabilizzazione rivolte diretta-mente al settore degli edicolanti,soggetto importante per la tuteladei minori in tale ambito.

I sistemi di tutela esistenti si rivelanoad oggi spesso inadeguati, sia a livellodi misure limitanti e sanzionatorie, sianell’ottica di sviluppare un’offerta diqualità e adeguate modalità di fruizio-ne da parte dei bambini.Ad esempio non esistono strumenti ditutela che interessino in maniera

omogenea il settore globale dei mediama bensì una pluralità di istituzioni eorgani che disciplinano la materia conmodalità e approcci spesso profonda-mente diversi. È quindi auspicabile alpiù presto un intervento normativoche disciplini in maniera unitaria edesaustiva il tema della tutela dei mi-nori in relazione ai mass media e ainuovi media e si sottolinea la necessi-tà che venga istituito un organo dicontrollo e vigilanza - authority ocommissione -.È necessario inoltre che sia dato ilgiusto rilievo all’informazione e chequesta venga rivolta sia direttamenteai minori che indirizzata ai genitori ei docenti scolastici, in quanto figurechiave nel processo educativo. È prio-ritario infatti rivolgersi e informaredirettamente la società attraversocampagne informative e media edu-cation, con l’auspicabile impegno an-che delle istituzioni e delle aziende disettore.Proponiamo anche il sostegno di taliattività attraverso le somme delle san-zioni comminate dall’AGCOM percomportamenti lesivi verso i minorida parte di emittenti e soggetti ope-ranti nei media.Alla base di quanto il MOIGE pro-pone per un’efficace tutela del bambi-no e dell’adolescente in quanto fruito-re dei media tradizionali e delle nuovetecnologie di comunicazione, senzadubbio ad oggi essenziali per una ade-guata informazione e conoscenza, c’èil concetto di “biblioteca di casa”: lapossibilità cioè di creare una whitelist, un pacchetto di fonti sicure eadatte ai minori che sia per loro libe-ramente consultabile, che permetta dirispondere alle esigenze della loro etàtutelandoli però dalle insidie e da im-magini e situazioni inadatte e spessopericolose per un loro adeguato e sa-

no sviluppo, soprattutto per quantoconcerne l’utilizzo dei media di diffi-cile controllo e con maggiori possibi-lità di essere fonte di diseducativi in-contri mediatici come lo sono la tv sa-tellitare e internet.

2.Off-line! A pedofilia e pedopornogra-fia - una normativa severa e un’in-formazione diffusa per fermare unfenomeno deleterio per il bambinoe per l’intera società.

Internet deve raccogliere un’attenzio-ne speciale da parte delle Istituzione,visti i numerosi rischi in cui può in-correre il giovane navigatore.L’accento ora va messo da una partesulla necessità di una appropriata nor-mativa penale e dall’altra sulla priori-tà che le Istituzioni si impegnino a so-stenere adeguate attività di informa-zione indirizzate ai minori e ai lorogenitori affinché tale fenomeno, dele-terio per il singolo e per l’intera socie-tà, venga fermato.

3.Scuola&educazione - Per una scuolache educhi all’utilizzo sicuro deimezzi di comunicazione la cui frui-zione rappresenta ad oggi un im-portante diritto del minore, inun’ottica di consapevolezza delle lo-ro caratteristiche e altresì di sicurez-za, tenendo conto dell’attuale realtàsociale che rende il mancato accessoa tali medium una limitazione dellalibertà e delle pari opportunità deiminori.

La scuola come luogo importante incui si sviluppa la fase di socializzazio-ne secondaria e in cui prendono formae si acquisiscono modalità di relazionecon gli altri deve incentivare forme diinformazione e campagne di comuni-cazione indirizzate ai minori e ai ge-nitori, rafforzando sempre più la pro-ficua sinergia fra scuola e genitori.


Il documento proposto - risulta fi-nalizzato - in spirito di missione co-me possibile auspicabile Istituzione- Fondazione Umanitaria:SEABA - Salvare Educare AmareBambini Adolescenti - ed è statopresentato in sede dovuta "Area po-ster- Bioetica" del 65° CongressoNazionale SIP con la viva speranzadi essere favorevolmente accolto dal-la Società Italiana di Pediatria e sispera pure dalle Società affiliate edalle altre Società ed AssociazioniMediche e non, ed Istituti SanitariPediatrici ed Ordini dei Medici, edosiamo sperare anche dalla SocietàItaliana di Pediatria Preventiva e So-ciale, che celebra a Taormina 27-29Maggio 2010 il suo XXII CongressoNazionale.Ora - coincidenza non casuale maprovvidenziale - vuole che propriorecentemente il Santo Padre Bene-detto XVI ricevendo i partecipantialla Assemblea Plenaria del Pontifi-cio Consiglio per la Famiglia (feb-braio 2010) ha voluto richiamare latenerezza particolare,l'insegnamento costante e la consi-derazione paterna di Gesù Benedet-to a favore dei bambini: " lasciateche i bambini vengano a me e nonglielo impedite, che di essi è il regnodei cieli". Luca 18.16 - "e chi acco-glie anche uno solo di questi bambi-ni in nome mio, accoglie me". Mat-teo 18.5; Ed ha ricordato come la

Chiesa lungo i secoli, sull' esempiodi Cristo e fedele al suo mandato diMadre e Maestra, ha promosso eraccomandato la tutela della dignitàe dei diritti dei bambini ... ed inmolti modi e sempre appropriati si èpresa cura di essi - così come nel no-stro tempo, ha voluto condividere eriproporre le indicazioni e le racco-mandazione contenute nella Dichia-razione Universale dei Diritti deiBambini 20 Novembre 1959 - e nel-la Convenzione Mondiale dei dirittidei Bambini e dell'Adolescenza 20Novembre 1989 - ed è doveroso far-ne menzione proprio a 50 anni perl'una e a 20 anni per l'altra, dalla ce-lebrazione della recente ricorrenzaannuale: 20 Novembre 2009.Ma soprattutto la Chiesa Cattolicaha voluto e vuole indicare con deter-minazione e con saggezza la stradamaestra da seguire per ogni uomo eper tutti gli uomini - per ogni luogoe per ogni tempo - per quanto attie-ne la cura e la salute dei bambini edegli adolescenti, non solo secondol'antica e saggia esortazione di Gio-venale "Maxima debetur puero reve-rentia" - ma altresì confidando nelnuovo e supremo comandamentodell' amore "Charitas scientia proparvulis" - motivo fondante del no-stro progetto culturale operativoSEABA.Per cui si potrà considerare come ri-chiamo opportuno e conferma valida

ed appropriata, nell' emergenza sa-nitaria - assistenziale, educativa eprotettiva dell'infanzia e dell'adole-scenza, del nostro vivere quotidiano,come una valida offerta alla nostraconsiderazione per il nostro modo diessere e di fare, oggi - la viva racco-mandazione di voler prendere inconsiderazione il documento SEA-BA, per una progettuale Istituzione- Fondazione Umanitaria, da poterconsiderare apportatrice di enuncia-ti positivi, per quanto attiene la pro-posta di valori per l'età infantile edadolescenziale e con riferimento allecure sanitarie, agli interventi educa-tivi, alla tutela dei disabili ed allaprotezione dei più piccoli, per la lo-ro crescita ed il loro pieno sviluppo... e contro ogni violenza ed abuso edil possibile abbandono e lo sfrutta-mento lavorativo e sessuale o peggioancora, contro ogni forma disumana,di rapimento per esacrabili pro-grammi di indicibili maltrattamentie di torture … bambini resi invisibi-li o non riconoscibili … e con quelvolto non più dolce e gioioso dell’in-nocenza – dell’infanzia amata e pro-tetta – senza nome e senza famiglia… senza casa e non scolarizzati, nériportati nei registri anagrafici .. sen-za speranza e con gli occhi mesti econ il cuore infranto e la mentesmarrita … captati nel vortice nebu-loso nello spirito del male … a vive-re l’inaudita tragedia – dell’infanzia

Una proposta operativa attuale-bioetica conl'infanzia

A. LeocataOspedale Garibaldi di Catania

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violata, dell’infanzia negata – e finoalla possibile brutale soppressione.Costituisce vero motivo di gioia per-ciò trovare sostegno e guida per lainiziativa intrapresa di una Fonda-zione Umanitaria e la considerazio-ne per la scelta responsabile del no-stro impegno nelle opere, al fine dipoter attuare "la vera cura, nel sensodi aver cura" dei tanti nostri fratellipiù piccoli, e per essi portare a com-pimento la nostra missione di salutee di salvezza.Pertanto: Salvare Educare AmareBambini Adolescenti - SEABA "sipone oggi a buon diritto: quale mes-saggio di significato profetico; qualerichiamo universale inequivocabile;la più viva raccomandazione emer-gente ... l'accorata e corale preghieraal Padre Nostro che è nei Cieli - disalute e di salvezza per i bambini, gliadolescenti, i genitori, gli educatoriinteressati alla loro formazione, ed imedici stessi dei bambini - votati al-la cura personalizzata alla loro cre-

scita, alla loro salute globale ... e diquegli altri operatori di buona vo-lontà e di provata disponibilità, chevorranno dedicarsi a tale nobile mis-sione.Si tratta, in questa nostra era di sva-riate urgenze e di incontenibili esi-genze, saper interpretare i segni deitempi ed impegnarci veramente evolere e potere dare il nostro contri-buto personale, professionale e mis-sionario "quasi ispirato" - di propo-ste essenziali per quanto concerne ivalori perenni della vita e della salu-te, e di offerta operosa di servizio nelpresente e nel futuro, e soprattuttoin questo nostro tempo, segnato dal-la emergenza educativa e con il ri-schio incombente dell' appiattimen-to totale dei valori dell' era della glo-balizzazione, oltre che della culturadilagante della "second life" nell'im-maginario periglioso dell'universovirtuale, che mette a dura prova lafamiglia - la sua presenza, il suo ruo-lo, la sua ben nota funzione umana,

sociale, etica e religiosa - l' àncoradella salvezza che ci potrà aiutare asopravvivere ancòra.

La famiglia: cellula fondamentaledella società - unità sanitaria natura-le – prima scuola di virtù sociali, dicui hanno bisogno tutte le società -piccola chiesa in cammino nella sto-ria della salvezza ... è oggi quasi alladeriva nella società contemporanea,ma rimane impegnata a proteggeregelosamente e con molta cura queitesori preziosi che sono: l'infanzia,l'adolescenza e la giovinezza dei figlidell'uomo - che tutti assieme dob-biamo salvare - oggi stesso - poichédomani potrebbe essere già tardi ...intanto che, l'arcobaleno della spe-ranza ci guiderà nel nostro cammi-no:

Bambini da salvare - bambini daamareSalviamo i bambini - i bambini salve-ranno il mondo.


Background

Attualmente, la prevalenza di so-vrappeso ed obesità infantile (OI) a6 anni in Italia è paragonabile aquella delle età successive (comples-sivamente 25%), senza differenze si-gnificative tra i sessi e con variazionitra aree geografiche [1]. Pertanto, lospazio per interventi di prevenzioneè confinato ai primi anni di vita, apartire dal momento della nascita. Iprincipali fattori di rischio per l’OIsono stati identificati da studi scien-tifici e sono classificabili in fattorifamiliari e individuali. Tra i fattorifamiliari, i più importanti sono lapresenza di obesità nei genitori e lostile di vita familiare.Tra quelli indi-viduali, vi sono una scorretta ali-mentazione nei primissimi anni(ipercalorica, eccesso di proteine,grassi e zuccheri semplici) ed un ec-cesso di attività sedentarie associatoad una riduzione dell’attività moto-ria [2].I programmi preventivi finora adot-tati hanno avuto scarso successo inquanto, indirizzati prevalentementeo unicamente alla classe medica, so-no riusciti a coinvolgere minima-mente le altre componenti sociali(famiglia, scuola, media, istituzioni,aziende commerciali). Solo azionicoordinate, nell’ambito di campagnea largo raggio, possono avere chancedi successo [ 3-4-5].

Al momento sono ben pochi gli stu-di che hanno dimostrato la realepossibilità di prevenzione primariadell’obesità. Tra essi, ricordiamo unostudio condotto in condizioni socio-economiche svantaggiate in Austra-lia, che vuole dimostrare l’efficacianella prevenzione di sovrappeso edobesità a 5 anni di un programmaeducativo rivolto ad alimentazione estile di vita precoci.Tale intervento èstato affidato ad un’infermiera di co-munità specificamente formata erealizzato grazie ad 8 visite domici-liari ripetute nei primi 2 anni di vita[6].Nella nostra realtà, il Pediatra di Fa-miglia è una figura cruciale dellaprevenzione dell’obesità ed il suoruolo è fondamentale nell’acquisi-zione precoce di corrette abitudinialimentari e stili di vita, che appar-tengono ai suoi compiti “istituziona-li”. Pertanto, rappresenta la figuraprofessionale che possiede i migliorirequisiti in questo contesto: in gene-re conosce bene la famiglia, segue ilbambino dalla nascita fino almeno ai6 anni di vita utilizzando al riguardoi Bilanci di Salute (8 visite di con-trollo a tempi codificati nei primi 6anni di vita), vale a dire momentiistituzionalmente dedicati alla pre-venzione. Inoltre, ha ulteriori occa-sioni di contatto con il bambino e lasua famiglia per rafforzare il suoruolo educativo e per interpretare il

pattern di crescita del bambino e co-municare ai genitori eventuali devia-zioni dalla norma.

Lo scopo

Verificare l’efficacia di 10 sempliciazioni preventive per ridurre la pre-valenza di obesità a 6 anni.Tali azio-ni preventive saranno messe in atto apartire dalla nascita e per tutti i pri-mi 6 anni di vita, e saranno struttu-rate in una sequenza definita. Cia-scuna di esse è convalidata da studiscientifici ed è rivolta alla modificadi parametri oggettivi e misurabili.Obiettivo dello studio, nello specifi-co, è quello di far adottare corretta-mente almeno 7 delle 10 azioni pre-ventive (vedi Tabella 1), intervenen-do con consigli e verifiche in occa-sione dei Bilanci di Salute. I tempicorrispondenti a ciascuna di esse so-no riportati nella Tabella 2.

Pazienti, materiali e metodi

La SIPPS ha studiato un progetto-ricerca specifico e innovativo che in-tende verificare nel corso di 6 anni seè possibile realizzare una prevenzio-ne dell’obesità infantile. I tempi direalizzazione prevedono:1. Nella prima fase (6 mesi),

l’individuazione dei Pediatri parte-

Progetto prevenzione obesità infantile“Mi voglio bene”

S. Bernasconi, P. Brambilla, G. Brusoni, M. De Simone, G. Di Mauro, M. Di Pietro, M. Giussani,L. Iughetti.???

2/2010 49

cipanti (volontaria). Si ipotizza diarruolare 180 pediatri, suddivisiin 6 zone geografiche distribuitesul territorio nazionale. Si orga-nizzerà un incontro in ciascunazona e si illustrerà il Progetto. Siindividuerà un Coordinatore Lo-cale, responsabile del coordina-mento all’interno del gruppo diPediatri della zona. Si fornirà ilmateriale necessario (schede direclutamento pazienti, scheda diraccolta consensi, materiale bi-bliografico ed istruzioni detta-

gliate, tabelle e grafici di riferi-mento, schede di rilevazione dati,ecc).

2. Nella seconda fase (6 mesi), ogniPediatra partecipante arruolerà unnumero congruo di neonati (inmedia 30 neonati, con possibilitàdi estenderlo a 40 o ridurlo a 20). Ineonati devono essere tutti nati nelperiodo suddetto. Il pediatra pro-porrà al primo incontro ai genitorila partecipazione al progetto.

3. I bambini arruolati (in totale 30neonati x 180 pediatri = 5400

neonati) saranno rivalutati perio-dicamente fino al compimentodel 6° anno con tempistica defini-ta in coincidenza dei bilanci di sa-lute 0-6 anni. A ciascun bilancioverrà individuato uno o più obiet-tivi specifici. Si registreranno idati di accrescimento e di com-pliance su un’apposita scheda. Sa-ranno aggiunti 2 bilanci interme-di tra il 7° e l’8°. All’ultimo bilan-cio sarà rilevata la pressione arte-riosa e la circonferenza della vitacon metodica standardizzata.

Tabella 1 –Le 10 azioni preventive con relativi indicatori e riferimenti bibliografici.

Azione Indicatore Riferimenti bibliografici1 Allattare al seno almeno 6 mesi Baker JL, AJCN 2004 [9]

2 Svezzamento Introduzione cibi complementari dopo i 6 mesi ESPGHAN 2008 [10]

3 Apporto proteico Controllato (in particolare nei primi 2 anni) Cachera MF, IJO 1995 [11]Koletzko B, AJCN 2009 [12]

4 Bevande Evitare succhi, tisane, soft drinks, thè, ecc. James J, IJO 2005 [13]

5 Biberon Da sospendere entro i 24 mesi Bonuch K, Clin Pediatr 2004[14]

6 Stile di vita Incentivare attività ludiche di movimento, Wen LM, Public Health 2007 [6]evitare l’uso del passeggino dopo i 3 anni

7 Controllo del BMI Identificare se si verifica l’ Early adiposity Cachera MF, IJO 2006 [8]rebound (prima dei 6 anni)

8 TV, giochi sedentari Solo dopo i 2 anni, massimo 8 ore/settimana Viner RM, J Pediatr 2005 [15]

9 Giocattoli Regalare giochi di movimento, adatti all’età Viner RM, J Pediatr 2005 [15]

10 Porzioni corrette per l’età prescolare Uso dell’Atlante fotografico degli alimenti Foster E, Br J Nutr 2008 [16](www.scottibassani.it) Higgins JA,Eur J Clin Nutr 2009 [17]

Tabella 2 –Tempi di realizzazione delle 10 azioni preventive, in occasione degli 8 bilanci di salute e di 2 ulteriori bilanci (intermedio 1 e in-termedio 2).

Bilancio di salute Bil 1 Bil 2 Bil 3 Bil 4 Bil 5 Bil 6 Bil 7 Int. 1 Int. 2 Bil 8Età (mesi) 1-1.5 2.5-3 5-6 8-9 11-12 16-18 24-30 36-42 48-54 66-72Azione 1 x x x (x) (x)

Azione 2 x x

Azione 3 x x x x x x x

Azione 4 x x x x x x x x x x

Azione 5 x x

Azione 6 x x x x x x

Azione 7 x x x x



Azione 10 x x x x

4. Il calcolo del Body Mass Index(BMI) consentirà di determinarea partire dai 2 anni la prevalenzadi sovrappeso/obesità (secondoCole, [7]) e di early adiposity re-bound (secondo Rolland Cache-ra, [8]).

5. Durante tutto il periodo di studiosi attiveranno le Azioni di sup-porto (sui media, industria, scuo-la, governo-istituzioni) che laSIPPS riterrà più idonee al Pro-getto.

6. Come gruppo di controllo, si in-dividuerà un gruppo di 180 pe-diatri con identica distribuzionegeografica che forniranno i dati di30 neonati ciascuno, nati nellostesso periodo dello studio, sele-zionati in modo casuale all’inter-no del proprio elenco di pazienti(in totale 180x30= 5400) (verifi-cando che le condizioni socioeco-nomiche siano le stesse).

Criteri di inclusione ed esclusione

Il Pediatra arruolerà i primi 30 neo-nati iscritti i cui genitori accettano dipartecipare allo studio. Non si consi-derano fattori di esclusione il gradodi parità, l’eventuale prematurità, lapresenza di patologia.

Analisi statistica

Lo studio, in tutte le sue fasi, preve-de la partecipazione di uno statisti-co.Un “test di potenza” effettuato preli-minarmente, ha individuato in 4627bambini il numero minimo per ga-rantire l’adeguatezza del campione.Infatti:1) si ipotizza una frequenza media

del 5% di obesità e del 20% delsovrappeso in Italia, quindi unafrequenza complessiva del 25%.

2) per osservare una riduzionedell’10% dell’incidenza di obesità+ sovrappeso (e quindi ridurla dal25 al 22.5%), è necessariol’arruolamento iniziale di 4627neonati, ad una potenza di 0.8.

Il numero di soggetti ipotizzato dal-lo studio (5400) è pertanto da rite-nersi adeguato, anche tenendo contodi un fisiologico drop-out del 10-15%.E’ in corso la valutazione dei costiper l’informatizzazione completa deidati e l’inserimento degli stessi daparte del pediatra online su indiriz-zo web dedicato a tempi prestabiliti,nella tutela assoluta della privacy.

Cosa comporta per il PDF la par-tecipazione allo studio

1. Illustrare ai genitori la finalitàdello studio sin dal primo incon-tro e raccogliere un consenso.

2. Organizzare gli 8 bilanci di salute0-6 anni in modo tale da disporredel tempo necessario per illustrarel’azione inerente quel bilancio,consegnare il materiale esplicativo,rispondere ad eventuali richieste dichiarimento e compilare una op-portuna scheda di rilevazione deidati di crescita e dei dati in meritoall’esecuzione dell’azione illustrataal precedente bilancio. Si ritieneche, nella maggior parte dei casi,tutto ciò comporti un tempo tra i 5e i 10 minuti.

3. Modificare il range di età di ese-cuzione dei bilanci, che è stato ri-stretto per evitare una eccessivadispersione dei dati (vedi Tabella2). Ad esempio, il bilancio finale èda effettuarsi tra i 66 ed i 72 me-si, anziché tra i 60 ed i 72 mesi.

4. Includere 2 bilanci di salute inter-medi tra il 7° e l’8°, da eseguirsi ri-spettivamente a 36-42 mesi e 48-54 mesi.

5. Assolvere ogni onere burocraticoper il riconoscimento dei CreditiFormativi Annuali per tutta ladurata dello studio.

Le Azioni Preventive

Passiamo brevemente in rassegna lecaratteristiche salienti delle 10 azio-ni preventive. Inoltre, a titolo diesempio, illustriamo per estesol’azione 1 di incentivo all’allatta-mento al seno.L’azione 1 è prevista ai bilanci 1, 2, e 3,con rinforzo facoltativo ai bilanci 4 e 5per le madri che proseguonol’allattamento fino ai 12 mesi. Si trat-ta, al bilancio 1, di consegnare alla ma-dre ed illustrare il materiale specifico(vedi oltre) e di rinforzare il messag-gio ai successivi bilanci 2 e 3, al fine diraggiungere l’obiettivo di protrarrel’allattamento fino ai 6 mesi di vita.L’allattamento al seno può esserecompletato, qualora insufficiente, dalatte adattato, nel quadro di un allat-tamento misto, che il pediatra speci-ficherà se a prevalenza di latte ma-terno o adattato.Ovviamente questa azione non si po-ne in caso di mancanza di latte mater-no. Tuttavia, in questo caso il Pediatraconsiglierà come sostituto del lattematerno un latte adattato a basso con-tenuto proteico per i primi 6 mesi.Il Pediatra si adopererà per sostene-re l’allattamento, soprattutto nelleprime settimane, sui seguenti punti:• Sostegno alla motivazione• Accessi in studio adeguati (per

semplici verifiche del peso)• Utilizzo di curve di crescita speci-

fiche per l’allattato al seno (OMS)• Prevenzione delle principali cause

di abbandono• Gestione ottimale (richiesta del

neonato avvallata dalla madre)• Eventuali integrazioni “mirate”

per brevi periodi


Ad ogni bilancio del primo anno, da1 a 5, si registrano i seguenti dati:data, peso, lunghezza, e si rispondealla domanda di verifica:Il tuo bambino è allattato al seno:1) in modo esclusivo2) in modo prevalente3) in modo marginale4) per niente.Per ogni azione preventiva, si identi-ficano i tempi (a quali bilanci illu-strarla e fornire materiale) e le mo-dalità di verifica (scheda di rileva-zione).

Azione 2: introduzione cibi comple-mentari dopo i 6 mesi. Si intende ilposticipare l’introduzione di alimen-ti o bevande al di fuori del latte a do-po i 6 mesi, quando ciò non sia im-posto da motivi clinici individuali.Nell’elenco dei cibi da posticipare siconsiderano la frutta, i biscotti, altrebevande al di fuori di latte ed acqua.Ai bilanci 2 e 3 l’azione è illustrata egiustificata, al bilancio 4 si verificache l’azione sia stata realizzata cor-rettamente. Per le bevande, si vedaanche quanto descritto per l’azione 4(vedi oltre).

Azione 3: apporto proteico control-lato (in particolare nei primi 2 anni).Ciò si realizza fornendo semplicischemi nutrizionali, differenti se ilbambino è allattato al seno o conlatte adattato. Ai bilanci dall’1 al 7 siesemplifica la quota di alimento concontenuto proteico che si ritienecorretta (nel caso di allattamentoesclusivo al seno, si considera corret-ta ogni quantità di latte assunta, incaso di latte adattato, si consiglial’utilizzo di un latte a contenuto pro-teico ridotto e si fornisce una quotamassima giornaliera consigliata).Dopo lo svezzamento, si fornisconole quote consigliate di alimenti amaggior contenuto proteico, qualicarni, formaggi, yogurt, pesce, pro-

sciutto, ecc. Tali quote saranno dif-ferenti se il bambino è allattato al se-no o con latte adattato, in modo danon superare l’assunzione giornalie-ra di proteine di 15 grammi a 8 me-si, 17 grammi a 10 mesi, e 20 gram-mi dal 12° al 24° mese. Le differen-ze tra bambini in termini di pesocorporeo si considerano trascurabiliai fini dell’indicazione massimagiornaliera, in modo da semplificareal massimo le indicazioni fornite. E’consigliato un apporto proteico con-trollato anche dopo i 24 mesi, anchese il mancato rispetto di esso nonimpedirà di considerare l’azione co-me avvenuta.

Azione 4: evitare succhi, tisane, softdrinks, thè zuccherato, ed ogni altrabevanda con contenuto calorico nontrascurabile, per tutta la durata dellostudio (0-6 anni). Non si consideral’assunzione sporadica o legata a ra-gioni cliniche (es. in corso di enteri-te). Ad ogni bilancio per tutta la du-rata dello studio il Pediatra ricorde-rà l’azione e verificherà il suo corret-to adempimento.

Azione 5: sospendere l’uso del bibe-ron entro i 24 mesi. Studi scientificipubblicati hanno dimostrato unmaggior rischio di sovrappe-so/obesità nei bambini con svezza-mento dal biberon tardivo (oltre i 24mesi), a prescindere dalla quota ca-lorica introdotta e dal tipo di bevan-da. Il rischio si correla, in altri ter-mini, con la modalità di assunzione,favorendo il consumo “incosciente”o la “dipendenza routinaria” legata albiberon. L’azione preventiva si effet-tua ai bilanci 6 e 7.

Azione 6 e 9: incentivare attività lu-diche di movimento, evitare l’uso delpasseggino dopo i 3 anni, regalaregiochi di movimento adatti all’età.Ad ogni bilancio dal 5° in poi, si for-

niranno esempi di attività di movi-mento adatte all’età del bambino. Inparticolare, si indicheranno le attivi-tà di movimento che possono esseresvolte assieme ai genitori e/o ad aicoetanei, in modo da favorirnel’accettazione. Inoltre si raccoman-derà di evitare l’uso abituale del pas-seggino per i movimenti del bambi-no oltre i anni di età.

Azione 7: individuare se si verifica unEarly adiposity rebound, vale a direun incremento del valore assolutodel BMI prima dei 6 anni). Studiclinici hanno documentato un ri-schio elevato di sovrappeso/obesitànei bambini con precoce aumentodel BMI in una fase nell’infanzia incui il suo valore è atteso in progres-sivo calo di visita in visita. Inoltre,un early adiposity rebound si associaad un maggiore rischio di alterazio-ne metaboliche, a prescindere dallacondizione di sovrappeso/obesità.L’identificazione dell’early adiposityrebound non rappresenta in assolutoun’azione preventiva, bensì il pre-supposto per un intervento moltoprecoce nei casi individuati. In altritermini, l’azione preventiva vera epropria è sul Pediatra, che osservan-do la curva del BMI può attivarsiper ottenere la normalizzazione delsuo andamento nel tempo. Taleazione si realizza ai bilanci 7 e suc-cessivi.

Azione 8: TV solo dopo i 2 anni,massimo 8 ore/settimana. Anche lariduzione del tempo utilizzato dalbambino in attività sedentarie (TV,videogiochi, PC) rappresenta unamisura efficace per contrastare il ri-schio di insorgenza di obesità, oltreche corretta abitudine in generaleper la salute psico-fisica del bambi-no. La quota di 8 ore settimanaliviene stabilita in accordo con le indi-cazioni delle Società Scientifiche

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Pediatriche, e concede 1 ora giorna-liera ed una piccola tolleranza occa-sionale. Tale azione si realizza a par-tire dal 5° bilancio (circa 12 mesi) inquanto è di osservazione sempre piùfrequente un consumo precocissimodi tali attività.

Azione 10: uso dell’Atlante Fotogra-fico degli Alimenti per mostrare inmodo semplice ed obiettivo quale siala porzione alimentare da consigliar-si al bambino in età prescolare. Taleazione si realizza con impiego, dalbilancio 7 e successivi, dell’AtlanteScotti Bassani in cui ogni alimentodi uso comune viene fotografato in 3taglie differenti nel piatto. Si inten-de che la quota consigliata debbacorrispondere a questa età alla fotoidentificata dal simbolo Δ. Studi cli-nici hanno documentato l’efficaciadi tale strumento per l’educazionealimentare così come per il recall ali-mentare, svincolando sia l’operatoreche il familiare dalla necessità dellapesata dell’alimento.

NB: Al momento dell’inizio delProgetto devono essere approntatein ogni dettaglio le azioni che si rea-lizzano nel prima anno di vita (1-5),mentre per le successive (6-10) sipuò prevedere di aggiungere even-tuali nuove informazioni utili chevenissero acquisite dalla letteraturanel frattempo.

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Il latte materno, con la ricchezza deisuoi componenti, non solo nutrizio-nali, ma anche funzionali, costituisceun vero e proprio "sistema biologi-co", che, secondo le attuali cono-scenze, si associa non solo a miglio-ri parametri di crescita, ma esita an-che in un miglior sviluppo neuro-comportamentale e nella prevenzio-ne di varie patologie acute e croni-che.Ogni mese vengono pubblicate suriviste scientifiche internazionali cir-ca 200 tra studi, lavori e pubblica-zioni sul mondo allattamento al se-no, dimostrando una continua evo-luzione scientifica.Il latte materno ha una composizio-ne quantitativa differente rispetto allatte vaccino per quanto riguarda ilcontenuto proteico, glucidico e lipi-dico. Sono noti in particolare alcuninutrienti contenuti nel latte maternoe definiti “funzionali”: per esempiola concentrazione di azoto non pro-teico, ed in particolare i nucleotidi,componenti del latte umano “essen-ziali” in alcune situazioni di aumen-tata richiesta (rapida crescita post-natale, infezioni), con effetti benefi-ci sul sistema immunitario (aumentodella resistenza alle infezioni favo-rendo la microflora intestinale conminori rischi di diarrea infettiva).Tra le proteine funzionali segnalia-mo le IgA secretorie, specifiche siaper antigeni gastroenterici, sia per

quelli di provenienza respiratoria,giunti alla ghiandola mammaria ri-spettivamente attraverso le vie ente-romammaria e broncomammaria.Durante la suzione, le IgA tendonoa permanere nelle prime vie aereedel lattante (oro-, rinofaringe, tubeuditive) proteggendolo da infezionidelle vie aeree superiori, quali l’otitemedia.Altro punto importante è inoltre laconcentrazione di sieroproteine, inparticolare la lattoferrina, principalesieroproteina nel latte materno, chefavorisce l’assorbimento di ferro ecompete in questa forma per lo ioneferrico con i batteri enteropatogeni,con un effetto batteriostatico, im-munomodulatore e probiotico inquanto viene ritrovata immodificatanelle feci e nelle urine. Dal punto divista della composizione lipidica, uncenno importante va in particolareagli acidi grassi polinsaturi (LCPU-FA), importanti per la struttura del-le membrane cellulari, in particolareretina e cervello, e per la comunica-zione intercellulare. Da citare, infi-ne, gli oligosaccaridi che costituisco-no il terzo componente del latteumano dal punto di vista quantitati-vo e sono noti per il loro effetto pre-biotico.Secondo l’ESPGHAN il latte ma-terno deve essere considerato nonpiù come l’alimento ideale nei primi6 mesi di vita, bensì come la moda-

lità di alimentazione normale. Inpassato infatti, definire il latte ma-terno come l’alimento ottimale sem-brava sottointendere chel’allattamento artificiale fosse la for-ma di alimentazione normale. Suc-cessivamente è consigliato il prose-guimento dell'allattamento al seno,opportunamente complementatodagli alimenti introdotti con il di-vezzamento.L’Organizzazione Mondiale dellaSanità ha recentemente concluso ilMulticenter Growth ReferenceStudy, che promuove come modellodi crescita di riferimento internazio-nale quello della popolazione allatta-ta al seno. Facendo riferimento aipatterns di crescita di tale studio, sievita di incorrere nell’errore di inter-pretare come uno scarso accresci-mento una velocità di crescita fisio-logicamente minore. Prima di dis-porre di tali curve, si rischiava infattidi proporre una formula adattata inaggiunta al latte materno, ritenutoerroneamente insufficiente. La va-lenza protettiva nei confronti di so-vrappeso ed obesità ha come puntocentrale lo scarso apporto proteicodel latte materno (Early Proteinhypothesis). Lattanti che assumonomaggiori quantità di proteine pre-sentano, infatti, livelli sierici di Insu-lin like Growth Factor (IGF) piùelevati. L’IGF sembra essere in gradodi indurre una precoce iperplasia del

Allattamento al seno: quali evidenze scientifiche?

G. Banderali, I. Giulini Neri, C. ParamithiottiClinica Pediatrica Ospedale San Paolo Università degli Studi di Milano

tessuto adiposo. Così conformato,tale tessuto va incontro anche adipertrofia già dall’età prescolare, acausa di comuni errori alimentari edella scarsa attività fisica. Si assistepertanto al precoce incremento delBody Mass Index (precoce adiposityrebound), associato ad elevato rischiodi obesità. La teoria dell’ “Early pro-tein hypothesis” viene confermatadal Childhood Obesity Project(CHOP): lattanti alimentati con al-lattamento al seno esclusivo per al-meno 3 mesi hanno mostrato unaminor tendenza a sviluppare sovrap-peso ed obesità rispetto a lattanti chehanno assunto una formula adattataad elevata concentrazione proteica.Oltre all’effetto protettivo nei con-fronti di soprappeso ed obesità ven-

gono sottolineati i benefici sulla sa-lute del neonato, con la riduzionedell’incidenza e/o severità di molteinfezioni, tra cui meningiti batteri-che, batteriemie, diarrea, infezionirespiratorie, enterocolite necrotiz-zante, otiti medie, infezioni delle vieurinarie e sepsi tardiva in bambinipretermine. Viene altresì segnalatala riduzione dell’incidenza di altrepatologie, quali SIDS, diabete tipo Ie tipo II, linfoma, leucemia, malattiadi Hodgkin, sovrappeso e obesità,ipercolesterolemia, asma. Sono se-gnalate, infine, performance miglio-ri degli allattati al seno ai test per losviluppo cognitivo.L’allattamento al seno induce bene-fici anche sulla salute della donnache allatta, soprattutto come ridu-

zione del rischio di tumore al seno,riduzione del sanguinamento post-partum e mestruale, aumentato in-tervallo tra i parti, possibile riduzio-ne del rischio di osteoporosi nel pe-riodo post-menopausale.La comunità risente positivamentedella promozione dell’allattamentoal seno, inoltre, in termini di ridu-zione della spesa sanitaria e delle as-senze per malattia dei figli. Ricor-diamo, a questo proposito, che più diun bilione di dollari di spese sanita-rie annue negli Stati Uniti sarebberoimputabili all’incidenza di quattropatologie (diarrea, infezioni da virusrespiratorio sinciziale, otite media ediabete giovanile) per mancata pro-tezione dovuta a sospensione preco-ce dell’allattamento al seno.


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La nutrizione durante la prima in-fanzia gioca un ruolo determinantein termini di salute, sia a breve che alungo termine. In particolare,l’alimentazione durante finestretemporali “critiche”, qualil’allattamento e il divezzamento, puòinfluenzare (programmare) la suc-cessiva crescita staturo-ponderale,nonché il rischio di sviluppare alcu-ne condizioni patologiche, tra cuiobesità, malattie cardiovascolari,ipertensione e diabete. Esiste inoltreevidenza crescente secondo cui vi èuna correlazione tra nutrizione post-natale e maggior rischio di allergie,disfunzioni immunitarie e disordiniautoimmuni quali diabete di tipo I(1).L’effetto che la nutrizione in epocheprecoci esercita sul successivo statodi salute viene identificato come“programming” o “imprinting meta-bolico”. Numerosi meccanismi mo-lecolari sono stati ipotizzati comepossibile causa di tale fenomeno,quali alterazioni del numero cellula-re in risposta alla malnutrizione, se-lezione di cloni cellulari con specifi-che caratteristiche metaboliche edifferenziazione metabolica; que-st’ultima si esplica attraverso la re-golazione di proteine leganti ilDNA, la modulazione della struttu-ra della cromatina e la metilazionedel DNA (2).

Crescita: effetti a lungo termine

Il pattern di crescita nei primi anni divita non solo rappresenta un markerdel benessere psico-fisico del bambi-no, ma ha anche importanti implica-zioni per la salute a lungo termine:esiste attualmente un’evidenza con-solidata secondo cui un ritmo di cre-scita troppo elevato durante l’infanziadetermini un aumento del rischio disviluppare le maggiori componentidella sindrome metabolica (intolle-ranza glucidica, obesità, ipertensionearteriosa e dislipidemia).Tale eviden-za deriva in primo luogo da studicondotti in modelli animali, che di-mostrano come la restrizione caloricadurante le fasi dello sviluppo abbiaeffetti benefici a lungo termine (3); imeccanismi implicati in tale azione diprogramming coinvolgono principal-mente l’asse insulina/IGF-1, agendosulla riduzione delle scorte di glico-geno e dei lipidi. Di contro, è statodimostrato l’effetto dell’eccessiva nu-trizione e della conseguente eccessivacrescita in termini di successiva obe-sità, dislipidemia, insulino-resistenzae sindrome metabolica (4).L’idea che la crescita nelle prime fasidella vita possa influenzare l’outcomea lungo termine anche nell’uomo si èfatta strada per la prima volta neglianni 80, quando studi osservazionalisuggerirono che un crescita sub-otti-male durante la vita fetale (intrauteri-

ne growth restriction - IUGR) potes-se associarsi ad un incrementato ri-schio di sviluppare successivamenteuna patologia cardiovascolare (ipotesidi origine fetale della patologia dell’a-dulto [5]). In particolare, venne evi-denziato come tale rischio fosse estre-mamente elevato tra gli individui apiù basso peso neonatale, i quali pre-sentavano una probabilità 6 voltemaggiore rispetto ai controlli di svi-luppare diabete tipo II e addirittura18 volte maggiore di incorrere nellasindrome metabolica (6).Sulla base di tali osservazioni epide-miologiche, è stato ipotizzato che, inrisposta ad un ridotto apporto di nu-trienti, il feto metta in atto degliadattamenti intrauterini tali da mas-simizzare l’efficienza metabolicanell’immagazzinare ed utilizzare inutrienti (ipotesi del thrifty phe-notype). Un tale programming risul-terebbe vantaggioso anche dopo lanascita, qualora la condizione di re-strizione nutritiva dovesse persistere:tuttavia, in condizioni di adeguata oaddirittura eccessiva nutrizione, lostesso fenotipo diventerebbe danno-so e predisporrebbe allo sviluppo diobesità e disfunzione metabolica (7).Numerosi studi osservazionali hannoevidenziato come l’effetto deleteriodella IUGR, in termini di sviluppo didiabete tipo II, obesità e patologiacardiovascolare, sia ulteriormentepeggiorato da una successiva crescita

Alimentazione e stato di salute a lungo termine

G. Faldella, A. Aceti, M SpinelliDipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e Pediatriche. Università di Bologna

esuberante durante il periodo post-natale. In particolare, si è evidenziatocome i neonati pretermine allattati alseno abbiano, rispetto ai controlli ali-mentati con formula, una minore ve-locità di crescita e una minore pro-pensione a sviluppare obesità, dislipi-demia, ipertensione ed insulino-resi-stenza (8).Diversi modelli animali sono stati ap-prontati per studiare i possibili mec-canismi patogenetici alla base dellarelazione tra crescita e outcome a lun-go termine. Ad esempio, la restrizionecalorica materna è stata utilizzata indiversi modelli (roditori e animali digrossa taglia) per indurre IUGR: talistudi hanno evidenziato come laIUGR determini un basso peso allanascita, una successiva crescita di re-cupero (catch-up growth) prima deldivezzamento e, durante la vita adul-ta, un elevato BMI e aumentate con-centrazioni di leptina circolante ri-spetto ai controlli (9).E’ stato recentemente documentatocome l’azione della leptina duranteperiodi critici dello sviluppo fetale epost-natale rappresenti uno deimeccanismi chiave per il program-ming metabolico cerebrale: tale so-stanza può influenzare positivamen-te o negativamente lo sviluppo ipo-talamico, a seconda del momento edell’intensità di azione, ed è ipotiz-zabile che fattori ambientali, quali lostress, possano agire sinergicamentead essa nell’influenzare lo sviluppo ela funzione dei sistemi neuronali co-involti nella regolazione del bilancioenergetico (10).

Crescita e rischio cardiovascolare

ObesitàLa relazione tra crescita durantel’infanzia e successiva obesità è stataampiamente dimostrata: in partico-lare, si è evidenziato come sia i bam-

bini che presentano un peso e/oBMI elevato, sia quelli che cresconomolto velocemente abbiano un au-mentato rischio di obesità (11).Inoltre, i risultati dello EuropeanChildhood Obesity Study supporta-no l’esistenza di una relazione causa-effetto tra crescita ed obesità: inquesto studio, circa 600 neonati al-lattati con formula sono stati divisiin due gruppi, randomizzati a rice-vere formule standard e di prosegui-mento ad alto o basso tenore protei-co; circa 300 neonati allattati al senosono stati inclusi nello studio comegruppo di controllo. I lattanti sonostati seguiti fino all’età di 24 mesi,con periodiche valutazioni di peso,lunghezza e BMI. Durante il perio-do di studio, non sono state riscon-trate differenze tra i gruppi in termi-ni di lunghezza; tuttavia, a 24 mesilo z score peso-per-altezza nel grup-po alimentato con formula a bassocontenuto proteico è risultato infe-riore rispetto al gruppo ad alto con-tenuto proteico e non diverso daquello degli allattati al seno. Da taliemerge come l’alimentazione conformula a basso tenore proteico“normalizzi” la crescita verso valorisimili a quelli dell’allattato al seno eagli standard raccomandati dalWHO, il che potrebbe determinareun effetto protettivo sul successivosviluppo di obesità (12).Non è ancora chiaro quale sia la fi-nestra temporale critica in cui il pro-gramming si attua maggiormente:infatti, l’accelerazione della crescitasia durante la prima settimana di vi-ta sia tra il primo ed il secondo annodi vita è stata associata con un signi-ficativo incremento del rischio di so-vrappeso ed obesità in età adulta.Ipertensione arteriosaL’associazione tra accelerata crescitadurante l’infanzia ed ipertensione èstata documentata in numerosi stu-di, che hanno evidenziato come essa

sia valida sia nei neonati allattati alseno che in quelli allattati con for-mula e coinvolga sia la pressione si-stolica che quella diastolica. Inoltre,è stato dimostrato come l’acceleratacrescita incrementi il rischio di iper-tensione sia nel bambino che nell’a-dulto (13, 14). La relazione causaletra crescita e successiva ipertensionearteriosa è stata indagata recente-mente: è stata infatti valutata lapressione arteriosa all’età di 6-8 an-ni in circa 150 neonati SGA (picco-li per l’età gestazionale), randomiz-zati alla nascita a ricevere una for-mula standard o ad alto tenore pro-teico (contenuto proteico maggioredi circa il 30% rispetto alla formulastandard). Sia la pressione diastolicache la media sono risultate significa-tivamente più basse nei bambini ali-mentati con la formula standard,mentre non è stato documentato al-cun effetto sulla pressione sistolica. Idati di questo studio supportanol’ipotesi secondo cui la “overnutri-tion” durante l’infanzia possa deter-minare effetti avversi sul successivorischio cardiovascolare e controindi-cano tale pratica soprattutto nelneonato SGA (13).

Insulino-resistenzaL’insulino-resistenza è strettamenteassociata con l’accelerata crescita su-bito dopo la nascita e sembra che ta-le associazione sia già significativanelle prime due settimane di vita: èstato infatti dimostrato in una coor-te di adolescenti ex-pretermine checoloro i quali avevano ricevuto unaformula ad alto tenore proteico pre-sentavano concentrazioni ematichepiù elevate di pro-insulina, un mar-ker dell’insulino-resistenza (8).L’associazione tra i due fenomeni èstata inoltre documentata nei neo-nati a termine (15), anche SGA(16). E’ stata infatti valutata ad unanno di vita l’insulino-resistenza in


due gruppi di lattanti, nati AGA oSGA: gli SGA hanno mostrato unamaggior tendenza all’ipertrigliceri-demia rispetto agli AGA. Inoltre,nei neonati SGA che avevano pre-sentato una crescita di recupero delpeso, l’insulinemia a digiuno era si-gnificativamente maggiore rispettoagli AGA e agli SGA senza catch-up growth. Di contro, la crescita direcupero della lunghezza costituivail maggior determinante della secre-zione insulinica dopo stimolo. Daquesto studio è quindi emerso comela secrezione e la sensibilità insulini-ca siano strettamente legate ai pat-tern di recupero staturo-ponderalegià durante il primo anno di vita: ciòpotrebbe implicare un ruolo precocedell’insulino-resistenza nell’innesca-re la successiva cascata di eventi cheportano ad un aumentato rischiocardiovascolare (16).Esiste attualmente scarsa evidenzasu una possibile relazione tra cresci-ta e sviluppo di diabete tipo II: è sta-to ipotizzato che, sebbenel’accelerata crescita durantel’infanzia incrementi il rischio di in-sulino-resistenza, intervengano intale situazione alcuni fattori pre epost natali promuoventi la funzionedelle cellule β, che consentono dimantenere un’adeguata secrezioneinsulinica pur in presenza di insuli-no-resistenza e che diminuisconocosì il rischio di sviluppare diabetetipo II (15)

Dislipidemia e funzione endotelialeL’associazione tra crescita e dislipi-demia è meno forte rispetto a quellache coinvolge gli altri fattori di ri-schio cardiovascolare. E’ stato tutta-via dimostrato che l’assunzione dilatte materno nel neonato pretermi-ne con accelerata crescita si associa aridotti valori di colesterolemia e ri-dotto rapporto LDL/HDL durantel’adolescenza (8). Inoltre, l’accelerata

crescita durante i primi sei mesi divita, ma non quella in età prescolare(3-6 anni), è risultata essere indi-pendentemente associata con elevatipunteggi di uno score di rischio persindrome metabolica, comprendentetrigliceridemia a digiuno, colesteroloHDL, glicemia ed insulinemia (17).L’accelerata crescita risulta inoltreassociata con un aumentato rischiodi aterosclerosi, evidenziato da alte-razioni della funzione endotelialeche si verificano precocemente (8).

Allattamento al seno: effetti a lun-go termine

Patologia cardiovascolareI primi dati sull’effetto dell’allatta-mento al seno sul successivo svilup-po di ipertensione risalgono ai primianni 80, quando una coorte di pre-termine venne randomizzata a rice-vere latte di banca o una formula perprematuri: una volta adolescenti, isoggetti che avevano assunto latte dibanca presentavano una pressionediastolica e media significativamen-te inferiore rispetto ai controlli, sen-za tuttavia differenze in termini dipressione sistolica. Una metanalisicondotta nel 2003 ha tuttavia ridi-mensionato parzialmente il pesodell’allattamento al seno sul succes-sivo sviluppo di ipertensione, evi-denziando come, dalla revisione del-la letteratura, emerga una riduzionemedia nella pressione sistolica di -1.10 mmHg; tale riduzione risultaancora inferiore, nonché di scarso si-gnificato clinico ed epidemiologico,negli studi con molti partecipanti,suggerendo l’esistenza di un possibi-le bias legato agli studi di ridotte di-mensioni (18). Alcuni dati suggeri-scono un ruolo potenzialmente be-nefico di una dieta a ridotto conte-nuto di sodio sul successivo sviluppodi ipertensione: una studio condotto

a tale scopo nei primi anni 80 ha in-fatti evidenziato come la riduzionedell’intake di sodio nei primi 6 mesidi vita determini una diminuzionedella pressione sistolica pari a 2.1mmHg rispetto ai controlli. Inoltre,gli stessi soggetti valutati durantel’adolescenza mostravano, rispetto aicontrolli, un ridotto valore sia dellapressione sistolica che di quella dia-stolica (19). E’ stato anche eviden-ziato come la supplementazione conLC-PUFA durante i primi sei mesivita induca una significativa riduzio-ne della pressione diastolica e mediaa sei anni di vita (20).La colesterolemia nell’allattato al se-no risulta maggiore durante il primoanno di vita rispetto all’allattato conformula e ciò risulta probabilmentelegato al concentrazione di coleste-rolo decisamente più elevata nel lat-te materno rispetto alla maggiorparte delle formule. E’ stato tuttaviadimostrato che l’allattamento al se-no, specie se esclusivo, si associa a ri-dotti valori di colesterolemia duran-te l’adolescenza (21).Nonostante l’effetto protettivo del-l’allattamento al seno su pressionearteriosa e colesterolemia, attual-mente non esiste evidenza definitivadi un possibile ruolo sulla salute car-diovascolare nel suo complesso; in-fatti, gli studi che hanno dimostratouna riduzione della disfunzione en-doteliale o della mortalità cardiova-scolare nell’allattato al seno nonhanno evidenziato una relazione du-rata-risposta (22).

Sovrappeso, obesità e diabete tipo IIUna recente meta-analisi condottadalla WHO sugli effetti a lungo ter-mine dell’allattamento al seno haevidenziato come i bambini e gliadolescenti che erano stati allattati alseno risultavano essere a minor ri-schio di sovrappeso ed obesità ri-spetto ai controlli. Tale effetto pro-

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tettivo non si manteneva però du-rante l’età adulta (23). Una possibilespiegazione di tale relazione sembralegata al fatto che il neonato allatta-to al seno auto-regola l’intake di lat-te e quindi l’intake energetico; inol-tre, il ridotto contenuto proteico dellatte materno rispetto alle formulepotrebbe influenzare positivamentela composizione corporea, nonchécontribuire ad una ridotta secrezioneinsulinica. Da ultimo, il neonato al-lattato al seno cresce più lentamente,durante il primo anno di vita, rispet-to all’allattato con formula e ciò po-trebbe rappresentare un vantaggiosul successivo sviluppo di sovrappesoe obesità.E’ stato anche documentato comel’allattamento al seno conferisca uncerto grado di protezione rispetto al-lo sviluppo di diabete tipo II, attra-verso una riduzione della glicemia edell’insulinemia durante l’infanzia(24).

Asma e atopiaLa raccomandazione ad allattare alseno per ridurre la probabilità di svi-luppo di atopia ed asma nei bambiniscaturisce da molte revisioni sui fat-tori di rischio per l'asma: in realtà,benché tale punto di vista sia ampia-mente accettato e promosso in am-bito clinico, solo pochi studi hannovalutato adeguatamentel'argomento, con risultati contrad-dittori. Infatti, una revisione siste-matica degli studi prospettici sullarelazione tra allattamento al seno edatopia, pubblicata nel 2001, conclu-deva che l'allattamento al seno fosseefficace nel ridurre l'insorgenza dieczema atopico nei lattanti a rischio(25). Tale tesi veniva invece rigetta-ta da un successivo studio prospetti-co su oltre 1300 bambini seguiti per7 anni, dal quale emergeva, nei bam-bini con un genitore con anamnesipositiva per eczema allattati al seno,

una maggiore prevalenza di eczema,addirittura direttamente correlatacon la durata dell'allattamento (26).Per quanto concerne invece l’effettodella dieta materna, è stato eviden-ziato come l’eliminazione antigenicadurante la gravidanza el’allattamento sia probabilmente discarsa utilità nel prevenirel’insorgenza di patologia atopica(27).Sulla base delle attuali evidenze,quindi, l'azione immuno-modulantedel latte materno non trova riscontrocerto sullo sviluppo di allergia; tutta-via, il Committe on Nutrition del-l’ESPGHAN raccomandal’allattamento al seno, almeno per iprimi sei mesi di vita, anche per ledonne con familiarità positiva perallergie (22).

Diabete tipo I e celiachiaI dati sinora riportati in letteraturasuggeriscono che l’allattamento alseno per almeno i primi 3 mesi di vi-ta riduca il rischio di insorgenza didiabete tipo I, sia durante l’infanziache durante la vita adulta. Ulterioridati a tal proposito verranno fornitidal trial TRIGR (Trial to ReduceIDDM in the Genetically At-Risk):tale studio valuterà infatti l’effettosullo sviluppo di diabete tipo I didue diverse formule, una standard eduna ad idrolisi spinta, dopo 6-8 me-si di allattamento al seno in soggettigeneticamente predisposti (28)Per quanto concerne invece la ma-lattia celiaca, una revisione della let-teratura del 2006 ha evidenziato co-me l’allattamento al seno possa esse-re protettivo rispetto allo sviluppodella patologia, con un effetto dura-ta-dipendente: infatti, tale riduzionedel rischio risulta più marcata neisoggetti che venivano ancora allatta-ti al seno al momento del divezza-mento. Non è ancora chiaro, tutta-via, se l’effetto protettivo dell’allat-

tamento al seno rispetto alla celia-chia sia permanente o se sia unica-mente legato ad un ritardo nell’in-sorgenza dei sintomi (29).

Sviluppo intellettivoLo studio della relazione tra allatta-mento al seno e sviluppo cognitivo èestremamente complesso: una meta-analisi pubblicata nel 1999, nellaquale venivano analizzati 20 studiper un totale di 10.000 bambini, evi-denziava una differenza media di 5.3punti di QI (3.2 dopo aggiustamen-to per intelligenza materna) a favoredei neonati allattati al seno rispettoai neonati allattati con formula; taledifferenza diventava ancora più si-gnificativa nei neonati piccoli perl’età gestazionale (5.2 punti di QI vs2.7 nei neonati di peso appropriato)e presentava inoltre una relazione traguadagno in QI e durata dell’allatta-mento al seno (30).Una revisione sistematica delle pub-blicazioni pertinenti a tale argomen-to, pubblicata nel 2002, ha eviden-ziato un effettivo beneficio dell’al-lattamento al seno sulla successivaintelligenza nel 68% dei lavori. Tut-tavia, la maggior parte degli studimostrava importanti limiti metodo-logici, tant'è vero che solo due studisu 40, che peraltro giungevano aconclusioni contrastanti, sono staticonsiderati di elevato valore epide-miologico all’interno della meta-analisi (31). Uno studio recente havalutato quali fossero i possibili fat-tori confondenti nella relazione traallattamento al seno e QI. Circa1200 bambini, di cui il 60% allattatoal seno per almeno 12 settimane, so-no stati valutati all’età di 9 anni me-diante determinazione del QI e va-lutazione delle abilità neurocogniti-ve: prima dell’aggiustamento perpossibili confondenti, i bambini al-lattati al seno mostravano miglioriQI totali, verbali e visivi, con una


correlazione diretta tra durata del-l’allattamento e tali scores. Tuttavia,dopo aggiustamento, la relazione traQI e allattamento risultava non piùsignificativa, essendo condizionatada alcuni confondenti materni e so-cio-economici (32).I benefici dell’allattamento al senoin termini intelligenza e QI potreb-bero essere legati al contenuto diLC-PUFA del latte materno: taleipotesi è supportata da studi recenti,cha hanno evidenziato, nel neonatopretermine, come la supplementa-zione del latte materno con acidoarachidonico e docosoesaenoico mi-gliora alcune performances cognitivea sei mesi (33).

Divezzamento: effetti a lungo ter-mine

CrescitaLa maggior parte degli studi hannovalutato la relazione tra crescita e ti-ming del divezzamento, piuttostoche l’effetto di singoli cibi.Esistono scarse evidenze del fattoche l’inizio del divezzamento tra il4° ed il 6° mese influenzino la cresci-ta, almeno nel breve termine (34).Tuttavia, è sempre più evidente co-me eventi precoci, quali il tasso dicrescita ed il tipo di allattamentonelle prime fasi della vita, possanoavere conseguenze a lungo termine.Ad esempio, Fewtrell et al. hannoesaminato i dati relativi ad una seriedi studi clinici condotti dalla metàalla fine degli anni 90 per valutarel’effetto del timing del divezzamen-to sull’outcome a 18 mesi. In parti-colare, gli autori hanno confrontatol’introduzione “precoce” dei cibi soli-di (<12 settimane) con quella “tardi-va” (>12 settimane) in nati a terminee pretermine, senza riscontrare dif-ferenze significative nei tassi di cre-scita tra le due modalità di divezza-

mento. Inoltre, è stato suggerito chei lattanti più grandi, sia pretermineche a termine, vengono più frequen-temente divezzati entro le 12 setti-mane, anche se ciò non comportauna crescita più veloce, quantomenodurante l’infanzia. Secondo gli auto-ri le pratiche relative alla nutrizioneinfantile sono esse stesse influenzatedalla crescita: è stato infatti dimo-strato che il peso del lattante è unmiglior predittore dell’età di intro-duzione dei cibi solidi rispetto al pe-so neonatale o alla crescita nelle pri-me fasi di vita (35).E’ stato dimostrato che l’utilizzo dicibi a ridotto contenuto lipidico peril divezzamento determina la ridu-zione della densità calorica totaledella dieta: pertanto, il Committe onNutrition dell’ESPGHAN racco-manda di non ridurre l’apporto calo-rico legato ai grassi al di sotto del25% delle calorie totali (34).Numerosi studi hanno esaminato larelazione tra apporto proteico du-rante il divezzamento e nella primainfanzia e rischio di obesità. Lo stu-dio condotto da Agostoni et al. sug-gerisce che intake proteici pari o su-periori a 4 g/kg/die (circa 16% dellecalorie totali) tra gli 8 e i 24 mesi divita siano associati a rischio di svi-luppare sovrappeso, mentre tale as-sociazione non sussiste quandol’intake proteico è < al 15% delle ca-lorie totali (36).Nei paesi occidentali, i cibi utilizza-ti per il divezzamento sono solita-mente ricchi in proteine ad alto va-lore biologico, con un elevato rap-porto proteine/energia (circa 2.5g/100kcal). Al contrario, nei paesi invia di sviluppo tale rapporto è parti-colarmente basso, poiché i cibi uti-lizzati per il divezzamento sono pre-valentemente cereali, mentrel’utilizzo di carne è limitato. Per taleragione, l’utilizzo di formule di pro-seguimento con elevato contento

proteico è raccomandata solo neipaesi in via di sviluppo (37).

NeurosviluppoIl periodo critico durante il quale lacomposizione della dieta può in-fluenzare la maturazione delle fun-zioni corticali è incerto; inoltre, po-chi studi hanno indagato l’effetto dispecifici nutrienti sulla performancecognitiva.Alcuni studi hanno valutato l’effettodella supplementazione con LC-PUFA sull’acuità visiva, dimostran-do che l’intake di acido docosoesae-noico durante il divezzamento puòinfluenzare la funzionalità visiva abreve termine; non è ancora chiaro,tuttavia, se questo effetto persistaanche a distanza (38).Atri studi hanno dimostrato un ef-fetto benefico del consumo di carnesull’outcome neurocognitivo, proba-bilmente connesso al contenuto diferro, zinco e acido arachidonico(39).

AllergiaPochi studi hanno esaminato il ti-ming del divezzamento come fattoredi rischio indipendente per patolo-gia atopica nei neonati allattati al se-no o alimentati con formule. C’èbuona evidenza che alcuni cibi, tracui le uova, il pesce, le noci ed i frut-ti di mare, siano più allergenici di al-tri. E’ stato inoltre dimostrato chel’introduzione precoce nella dieta dipiù di 4 cibi potenzialmente allerge-nici si associa a maggior rischio didermatite atopica a breve termine edopo 10 anni.Tuttavia, il ritardo o lamancata introduzione di specifici ci-bi è tuttora oggetto di dibattito.Attualmente, il Committe on Nutri-tion dell’ESPGHAN raccomanda dinon iniziare il divezzamento primadelle 17 settimane e di introdurre unnuovo alimento alla volta, al fine diindividuare potenziali risposte aller-

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giche. Inoltre, non vi è evidenza cheil ritardo o la mancata introduzionedi cibi potenzialmente allergizzantiabbia un significativo effetto protet-tivo sullo sviluppo di atopia (34).

Patologia cardiovascolareL’effetto della supplementazionecon LC-PUFA durante il periododel divezzamento sullo sviluppo diipertensione è stato indagato in unostudio in cui lattanti di 9 mesi sonostati randomizzati a ricevere unasupplementazione con olio di pesceper un periodo di 3 mesi: al terminedello studio, i lattanti che avevanoricevuto l’integrazione mostravanosì una riduzione della pressione si-stolica pari a 6 mmHg, ma anche unincremento significativo della con-centrazione di LDL e colesterolo to-tale (40).Anche l’apporto proteico può avereun effetto sulla pressione arteriosa:tuttavia, non è chiaro se tale effettosi esplichi anche durante il periododel divezzamento (34).

Celiachia e diabete mellitoIl glutine non andrebbe introdottonella dieta né prima dei 4 mesi nédopo i 7 mesi di vita. Queste racco-mandazioni si basano soprattutto sudue diversi studi: una recente meta-analisi di studi osservazionali ha di-mostrato che il rischio di sviluppareceliachia è significativamente ridot-to nei lattanti che erano allattati alseno al momento dell’introduzionedel glutine nella dieta ed in quelli al-lattati più a lungo (29). Più di recen-te, è stato dimostrato che sial’introduzione precoce che quellatardiva del glutine si associano amaggior rischio di sviluppare la ma-lattia (41).L’introduzione di antigeni alimenta-ri durante l’allattamento al seno puòavere un effetto protettivo sullacomparsa di diabete; inoltre,

l’introduzione precoce del glutinenella dieta sembra correlata ad unaumentato rischio di produrre au-toanticorpi contro le cellule insularinei lattanti con predisposizione allosviluppo di diabete mellito tipo I(42).

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Abstracts

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Il Disturbo del ComportamentoAlimentare (DCA) è una patologianota per insorgere soprattutto neisoggetti di sesso femminile adole-scenti.Da studi effettuati attraverso quattrocontinenti è emerso come l’anoressiasia un problema in netto aumentonei bambini sia maschi che femmi-ne, con tendenza a mantenersi co-stante durante tutta l’infanzia finoall’adolescenza. (K. A. Halmi: Ano-rexia nervosa: an increasing problemin children and adolescent. Dialo-gues in Clinical Neuroscience. Volu-me 11. Numero 1. 2009; T. Meyer eJ. Gast The effect of peer influenceon disordered eating behavior. TheJournal of School Nursing. Volume24. Numero 1. Febbraio 2008; J.Ashcroft, C. Semmler: Continuityand stability of eating behaviourtraits in children. European Journalof Clinical Nutrition. 2008. Numero62. Pag. 985-990)

Nel periodo compreso tra il 1 gen-naio 2005 ed il 31 dicembre 2009presso il Reparto Degenza della Se-zione di Neuropsichiatria del Dipar-timento di Scienze Pediatriche edell’Adolescenza presso l’ASOOIRM-S. Anna di Torino, sono sta-ti ricoverati 56 bambini con diagno-si di Disturbo del ComportamentoAlimentare (DCA) con un’età com-presa tra pochi mesi e 11 anni.

Dallo studio effettuato emerge comeil Disturbo del ComportamentoAlimentare nei bambini in età pre-adolescenziale presenti caratteristi-che anamnestiche e cliniche diffe-renti nei pazienti con età pre-scolarerispetto a quelli con età scolare. Taleparticolarità risulta essere così evi-dente da rendere il DCA considera-bile al pari di due diversi quadri pa-tologici, simili nella sua espressivitàsintomatologica.A fronte dell’aumento del Disturbodel Comportamento Alimentare(DCA) ad esordio precoce, (primadell’età adolescenziale) e dell’au-mento della richiesta di ricoveropresso il Reparto Degenza della Se-zione di Neuropsichiatria pressol’ASO OIRM-S. Anna di Torino,l’obiettivo dello studio è di analizza-re le caratteristiche anamnestiche,sociali ed individuali, oltre a quellecliniche, dei pazienti ricoverati in re-parto, al fine di ricavare elementiutili all’approccio diagnostico-tera-peutico.Nel presente abstract vengono pre-sentati i risultati del lavoro svolto subambini con età pre-scolare.Il campione è risultato essere com-posto da 19 pazienti (il 33,92% delcampione considerato), di questi:10 bambini ricoverati sono di sessomaschile (il 53%), mentre 9 sono disesso femminile (il 47%).Dallo studio effettuato, nei bambini

con età al momento del ricovero in-feriore ai 6 anni il quadro anamne-stico emerso è risultato essere il se-guente: i pazienti sono in prevalenzamaschi, unicogeniti, appartenenti aduna famiglia di livello socio-cultura-le medio, in genere con nucleo fami-liare regolare, nel quale non è segna-lata familiarità per patologia psi-chiatrica.Le loro condizioni alla nascita, purnon connotandosi generalmente co-me gravi, sono talvolta a rischio ecomportano spesso il protrarsi del ri-covero presso i reparti di neonatolo-gia: inoltre le acquisizioni delle tappedello sviluppo neuro-psicomotorio edel linguaggio sono raggiunte gene-ralmente in epoca, pur con una mag-giore incidenza di casi di ritardo ri-spetto alle attese; lo svezzamento èriferito in epoca, talvolta con delledifficoltà. Nei primi due anni di vitaquesti bambini presentano dei dis-turbi della sfera bio-istintuale.Le caratteristiche cliniche di presen-tazione del disturbo sono risultateessere le seguenti: la patologia puòinsorgere precocemente in modonon univoco: in modo subdolo, giànei primi periodi della vita, attraver-so una suzione scarsa con tendenzadel bambino ad addormentarsi du-rante il pasto e successivamente condifficoltà ad accettare lo svezzamen-to (il disturbo si configura in modocronico), oppure in modo acuto con

I disturbi del comportamento alimentare in etàpre-adolescenziale, parte prima: età pre-scolare(risultati di una ricerca clinica)D.Bechis, M.Gandione, A.TocchetDipartimento di Neuropsichiatria infantile, Università degli Studi di Torino.

il mutamento delle abitudini ali-mentari, nel senso di una iporessia odi un vero e proprio rifiuto ad ali-mentarsi, in genere dopo un episo-dio caratterizzato da “cibo andato ditraverso” e conseguente timore disoffocamento.La patologia alimentare, nella situa-zione a decorso cronico, non apparegrave per il disturbo in sé, (non ri-sulta necessaria la nutrizione entera-le o infusiva), ma per la sua cronici-tà, per le sue caratteristiche e per ilsuo associarsi con le situazionipreoccupanti alla nascita, con le dif-ficoltà nello sviluppo che si traduco-no nell’immaginario dei genitorinell’idea di un bambino malato, fra-gile, in difficoltà, difficile da cresce-re, per il quale si tende a tornare adun’alimentazione da bambino piùpiccolo (il cibo viene frullato, simantiene a lungo l’assunzione di lat-te con il biberon): in questo contestoemotivo-relazionale appare spessodifficile per i genitori riconoscere edaccettare le possibili implicazioniemotivo-relazionali del sintomo.Nella nostra esperienza risultanofattori predisponenti all’insorgenzadel sintomo DCA:• lo sviluppo neuro-psicomotorio inritardo;• la familiarità per patologia psichia-trica;• le problematiche all’allattamento;• le problematiche allo svezzamento;• la preoccupazione per le condizionidi salute nel primo anno di vita;

• l’insorgenza di altre patologie nelprimo anno di età.Tali dati sembrano essere accumu-nati da un clima familiare di preoc-cupazione per la salute.Dallo studio effettuato è emerso co-me le problematiche all’allattamentoed allo svezzamento sembrino giàessere una precoce manifestazionedella patologia.In tale fascia di età risulta evidentecome il disturbo che insorge con lacaratteristica del vomito presenti undifferente andamento nei due sessi,sebbene in entrambi sembri essereuna patologia più difficilmente rico-noscibile, da parte dei genitori, co-me espressione di una difficoltà nonsolo fisica ma anche con valenzaemotiva del figlio; infatti, non sonoinfrequenti richieste di accertamen-ti anche invasivi al fine di escludereun impedimento fisico all’alimenta-zione.Nei soggetti di sesso maschile, ilDCA che presenta tale caratteristicarisulta avere un decorso più grave ri-spetto a quanto solitamente si ri-scontra nel sesso femminile.Dallo studio si è potuto evincere co-me pare essere di maggior gravità lapatologia che insorge con la caratte-ristica del vomito con, conseguente-mente, una prognosi peggiore ri-spetto ai disturbi che si manifestanocon carattere restrittivo. E’ altresìemerso come sia possibile aspettarsil’insorgenza di un disturbo connota-to da tali caratteristiche nei bambini

che abbiano preoccupanti condizio-ni al momento della nascita.Nella patologia che si presenta contale quadro clinico sembra essere unelemento influenzante anche il dis-turbo della sfera bio-istintuale, ele-mento che, d'altronde, non sembraessere presente nelle pazienti di ses-so femminile, nelle quali la patologiapare avere un decorso più favorevo-le. E’ parso verosimile che, in una fa-scia di età così precoce, il disturbodella sfera bio-istintuale possa espri-mere la tendenza a manifestare at-traverso il corpo una difficoltà psi-chica, che potrà trasformarsi inDCA vero e proprio in mancanza diprecoce riconoscimento.La terapia consigliata per queste si-tuazioni risulta essere, un interventomediato dalle figure genitoriali. Per ibambini più piccoli sono previste se-dute di osservazione madre-bambi-no, sedute di osservazione durante ilpasto e sedute di osservazione du-rante il gioco; risultano perciò esserenecessari interventi che più facil-mente possono riuscire a modificareuna dinamica relazionale difficile.La prevenzione risulta essere fonda-mentale: risulta di primaria impor-tanza identificare precocemente lesituazioni a rischio (sintomi di de-pressione materna pregressa o post-partum, sostenuta da un bambinofragile, difficile da crescere), per av-viare interventi di “protezione e so-stegno della relazione” anche atti-vando le risorse familiari esistenti.

pediatria preventiva & sociale64

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Il Disturbo del ComportamentoAlimentare (DCA) è una patologianota per insorgere soprattutto neisoggetti di sesso femminile adole-scenti.Da studi effettuati attraverso quattrocontinenti è emerso come l’anoressiasia un problema in netto aumentonei bambini, con tendenza a mante-nersi costante durante tuttal’infanzia fino all’adolescenza. (K. A.Halmi: Anorexia nervosa: an increa-sing problem in children and adole-scent. Dialogues in Clinical Neuro-science. Volume 11. Numero 1.2009; T. Meyer e J. Gast The effectof peer influence on disordered ea-ting behavior. The Journal of SchoolNursing. Volume 24. Numero 1.Febbraio 2008; J. Ashcroft, C.Semmler: Continuity and stabilityof eating behaviour traits in chil-dren. European Journal of ClinicalNutrition. 2008. Numero 62. Pag.985-990)

Nel periodo compreso tra il 1 gen-naio 2005 ed il 31 dicembre 2009presso il Reparto Degenza della Se-zione di Neuropsichiatria del Dipar-timento di Scienze Pediatriche edell’Adolescenza presso l’ASOOIRM-S. Anna di Torino, sono sta-ti ricoverati 56 bambini con diagno-si di Disturbo del ComportamentoAlimentare (DCA) con un’età com-presa tra pochi mesi e 11 anni.

Dallo studio effettuato emerge comeil Disturbo del ComportamentoAlimentare nei bambini in età pre-adolescenziale presenti caratteristi-che anamnestiche e cliniche diffe-renti nei pazienti con età pre-scolarerispetto a quelli con età scolare. Taleparticolarità risulta essere così evi-dente da rendere il DCA considera-bile al pari di due diversi quadri pa-tologici, simili nella sua espressivitàsintomatologica.A fronte dell’aumento del Disturbodel Comportamento Alimentare(DCA) ad esordioprima dell’etàadolescenziale e dell’aumento dellarichiesta di ricovero presso il Repar-to Degenza della Sezione di Neu-ropsichiatria presso l’ASO OIRM-S. Anna di Torino, l’obiettivo dellostudio è di analizzare le caratteristi-che anamnestiche, sociali ed indivi-duali, oltre a quelle cliniche, dei pa-zienti ricoverati in reparto, al fine diricavare elementi utili all’approcciodiagnostico-terapeutico.I presenti risultati fanno parte di unlavoro di ricerca effettuato su pa-zienti con un’età compresa tra i 6 egli 11 anni.Il campione è risultato essere com-posto da 37 bambini in età scolare (il66,07%), di questi : 4 bambini sonodi sesso maschile (10,81%), 33 bim-bi sono di sesso femminile (89,18%).Nei pazienti con età al momento delricovero compresa tra i 6 e gli 11 an-

ni il quadro anamnestico emerso è ilseguente: i pazienti sono in preva-lenza di sesso femminile, primoge-niti. Si riscontra un netto aumentodi incidenza nelle classi sociali di li-vello medio-alto che, in genere, pre-sentano un nucleo familiare disgre-gato, nel quale è segnalata un au-mento di incidenza per la patologiapsichiatrica familiare.Si tratta di bambini “sani”, nella cuistoria non vengono segnalate diffi-coltà nelle acquisizioni delle tappedello sviluppo neuro-psicomotorio,né del linguaggio, né della sfera bio-istintuale, né delle difficoltà alimen-tari precoci (allattamento e svezza-mento), bambini che in altri termininon destano preoccupazioni nelle fi-gure genitoriali.Le caratteristiche cliniche di presen-tazione del disturbo non risultano es-sere univoche: il sintomo può presen-tarsi attraverso una progressiva gra-duale diminuzione dell’alimentazione(configurandosi in un quadro clinicocronico), oppure con un improvvisoquadro acuto attraverso un episodiodi “cibo andato di traverso”, come ac-cade nel gruppo di età inferiore.I maschi in età scolare presentanocaratteristiche che li rendono più si-mili ai pazienti con età pre-scolare,le femmine di età scolare si propon-gono con caratteristiche che richia-mano il DCA che compare in etàadolescenziale.

I disturbi del comportamento alimentare in etàpre-adolescenziale, parte seconda: età scolare (6-11anni) (risultati di una ricerca clinica)D.Bechis, M.Gandione, A.TocchetDipartimento di Neuropsichiatria infantile, Università degli Studi di Torino.

Si riscontrano i seguenti elementi ti-pici dell’età adolescenziale: vi è pau-ra di ingrassare e, spesso, le pazientiassociano alle restrizioni alimentariun intensificarsi dell’attività fisica esportiva.Il quadro clinico si presenta, nellamaggior parte dei casi, con caratteri-stica di gravità da rendere necessaria,durante il ricovero, la terapia nutri-zionale infusiva o tramite gavage. IlDCA, come nell’età adolescenziale,non è l’unico sintomo di disagio psi-chico ma si associa in prevalenza adalterazioni del tono dell’umore ed adisturbi del sonno. Il quadro clinicopuò assumere caratteristiche di gra-vità che si traducono nella necessitàdi ricoveri protratti nel tempo.I genitori di questi bambini appaio-no nel corso del ricovero più in gra-do di riconoscere, se pure con diffi-coltà, stupore e sofferenza, la naturapsichica della patologia rispetto aigenitori dei bambini in età pre-sco-lare, pur essendo molto difficile perloro accettare il significato emotivodella patologia del figlio, tanto chemolti pazienti giungono all’osserva-zione degli specialisti dopo parec-chio tempo dall’insorgenza dei primisintomi.Emerge come il DCA risulti essereuna malattia subdola, difficile da ri-conoscere ed accettare.Si è, inoltre, reso evidente come ildisturbo alimentare tenda ad insorge-

re in un’età più precoce nel sesso ma-schile (prima dei 7 anni), rispetto aquanto accada per il sesso femminile,dove pare insorgere prevalentementetra gli 8 ed i 9 anni; perciò, si è resoevidente come l’età configuri un qua-dro sintomatologico differente.Nel sesso maschile, la patologia ali-mentare è risultata essere più rarama, quando presente, grave. La ma-lattia sembra presentarsi più spessoin associazione con altri sintomi didisagio psichico; inoltre, frequente-mente, risultano essere necessari lasomministrazione di una terapianeurolettica ed il ricorso ad una tera-pia nutrizionale di tipo infusivo.Nel sesso femminile, invece, il DCAha una maggior frequenza, ma, ac-canto ai casi di una certa gravità, cherichiedono l’utilizzo di una terapianutrizionale enterale per il persi-stente rifiuto ad alimentarsi, osser-viamo situazioni in cui il sintomo sipresenta con un carattere per cosìdire “reattivo” per le quali la duratadella degenza risulta inferiore alledue settimane.Come nell’età pre-scolare, anche inquesta fascia di età, i disturbi preco-ci della sfera bio-istintuale sono pre-senti nella storia di pazienti conquadri clinici più gravi.Pertanto, è emerso come la patologiainsorgente in età scolare assuma ca-ratteristiche tipiche dell’età prece-dente (maggiore gravità del DCA

nei bimbi con pregressi disturbi del-la sfera bio-istintuale, patologia gra-ve nel sesso maschile), in interazionecon altri elementi peculiari dell’etàadolescenziale (maggiore incidenzanel sesso femminile e minore nelsesso maschile; principale manife-stazione con la caratteristica di selet-tività).La terapia indicata risulta essere unapproccio multidisciplinare che pre-veda un intervento farmacologico(con l’utilizzo di neurolettici) asso-ciato a psicoterapia individuale ed adun intervento di sostegno psicologi-co a carico della coppia genitoriale.L’approccio diagnostico deve co-munque prevedere, in entrambi i ca-si, sia accertamenti volti ad esclude-re una patologia organica sottesa dalsintomo, sia accertamenti volti amettere in evidenza la psicopatolo-gia sottesa al sintomo. Le sedute diapprofondimento psicologico risul-tano essere la terapia consigliata inqueste situazioni.Per i genitori, come in ogni altra pa-tologia di pertinenza neuropsichia-trica, sono necessari approfondi-menti effettuati attraverso colloquimirati non solo alla conoscenza del-le dinamiche familiari, ma anche adaccompagnare i genitori nel difficilepercorso verso la consapevolezzadella fragilità emotiva del figlio, vis-suto, come un figlio sano, perfetto,senza problemi


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In accordo con i dati della letteratu-ra sono confermate controindicazio-ni al vaccino anti morbillo-parotite-rosolia (MPR):a) le malattie acute febbrilib) le reazioni allergiche gravi a pre-

gresse vaccinazioni o componentidel vaccino MPR

c) la gravidanzad) l'immunosoppressioneProblema reazioni anafilattiche: icomponenti del vaccino responsabilisono la gelatina e la neomicina. Lagelatina è presente come stabilizzan-te, ma le reazioni allergiche gravi at-tribuibili a una sua sensibilizzazionesono confermate molto rare: 4/7 ca-si di anafilassi su 1 milione di dosi.La neomicina è presente come con-servante ed antibatterico. L'allergiaalla neomicina si manifesta general-mente come dermatite da contatto equesto non controindica la vaccina-zione.Riguardo il rischio di reazioni anafi-

lattiche una falsa controindicazioneè rappresentata dall'allergia alle pro-teine dell'uovo, ricordiamo che ilvaccino MPR è costituito da virusvivi attenuati coltivati su fibroblastiembrionati di pollo. Le proteinepresenti nel vaccino non danno rea-zioni incrociate con le proteine del-l'uovo e la vaccinazione MPR puòessere eseguita anche in bambini conanamnesi di anafilassi all'uovo.Problema gravidanza: come tutti ivaccini vivi attenuati, il vaccinoMPR è controindicato in gravidan-za. La gravidanza va evitata per ilmese successivo alla vaccinazione, ilmassimo rischio stimato di malfor-mazioni congenite attribuibile a vac-cinazione nel primo trimestre di gra-vidanza è dell' 1,2/1,3 %.Problema immunodeficenze: è rac-comandato vaccinare i conviventi.Problema immunodepressione: incorso di terapia con cortisonici,esempio dose immunosoppressiva di

prednisone 2 mg/kg/die, se il tratta-mento dura meno di due settimane èpossibile eseguire la vaccinazione altermine della terapia, se il tratta-mento dura più di due settimane èpossibile vaccinare dopo un mesedalla sospensione.Problema interferenza tra vaccini: èimportante sottolineare che la con-temporanea vaccinazione anti MPRe vaccino anti varicella, entrambi vi-rus vivi attenuati, non rappresentauna controindicazione, ma se i duevaccini non vengono somministratinella stessa seduta, deve trascorre frauno e l'altro sempre un minimo di 4settimane.In conclusione l'atteggiamento ras-sicurante dei pediatri sull'opportuni-tà e sulla sicurezza del vaccino anchein bambini allergici all'uovo potràfar raggiungere livelli di coperturavaccinale adeguati come richiestodall'Organizzazione Mondiale dellaSanità.

Controindicazioni vere e false alla vaccinazioneanti morbillo-parotite-rosolia

G. Bonvini, L. Dahdah, E. CalcinaiOspedale Materno Infantile Macedonio Melloni Milano - AO Fatebenefratelli Milano


Introduzione

Il lupus eritematoso sistemico (LES)è una patologia cronica autoimmuneche si manifesta soprattutto nellefemmine tra i 15 e i 25 anni di età.Le manifestazioni più comuni com-prendono eritema a “farfalla", foto-sensibilità, rash discoide, ulcere allemucose, artrite, sierositi, nefrite, ma-nifestazioni neurologiche ed emato-logiche. E' caratterizzato dalla posi-tività degli, anti-Sm, anti ds-DNA,anti-fosfolipidi.Descriviamo il caso di una pazienteaffetta da LES in trattamento conmicofenolato mofetile che ha pre-sentato lesioni orticarioidi recidi-vanti.

Caso clinico

P.A. 20 anni seguita presso la nostrastruttura da 8 anni in quanto affettada LES in trattamento con micofe-nolato mofetile e steroidi sistemici a

basso dosaggio. Da nove mesi pre-sentava manifestazioni orticariodidiffuse al tronco e agli arti superioried inferiori, pruriginose, parzial-mente responsive a trattamento conantistaminici e cortisonici. Gli esamiematochimici eseguiti evidenziavanoaumento degli indici di flogosi (VES40 mm/h e PCR 1.77 mg/dl), ipo-complementemia (C3 38 mg/dl eC4 8 mg/dl), aumento delle IgE to-tali (364 IU/ml) e positività degliANA (1/1280).Nel sospetto di una orticaria da far-maci veniva sospeso il trattamentoed eseguita biopsia cutanea che met-teva in evidenza la presenza a livellodel derma superficiale di infiltratogranulocitario perivascolare con dis-tribuzione a bande e immunofluore-scenza diretta per IgG, IgM, IgA,con positività lineare sub-epidermi-ca e perivascolare.A distanza di 15 giorni si assisteva adun miglioramento della sintomatolo-gia cutanea e si intraprendeva terapiacon ciclofosfamide, sospesa dopo cir-

ca 2 mesi per il riscontro di marcataleucopenia. Veniva pertanto reintro-dotto micofenolato mofetile con ri-comparsa delle lesioni cutanee ortica-rioidi.

Conclusioni

Nel nostro caso la stretta relazionecon la somministrazione del micofe-nolato ci ha indotto a fare diagnosi diorticaria da farmaci. Tuttavia il ri-scontro bioptico di lesioni compatibi-li con la diagnosi di Orticaria Vasculi-tica Neutrofilica non esclude la possi-bilità che tale patologia sia una dellemanifestazioni cliniche talora associa-te al LES. È verosimile che il micofe-nolato possa aver agito da trigger nel-l’instaurazione del danno vasculitico.

Bibliografia

1. Cieslik P., Hryceh A., Klucinski P.. Vasculo-pathy and vasculitis in sistemi lupus erythe-matosus. Pol Arch Med Wewn 2008 Jan-Feb; 118(1-2): 57-63.

LES ed Orticaria Vasculitica: descrizione di uncaso

L. Buscema1, I. Morselli1, M. Saporito1, E. Olivastro1, A.D. Praticò1, R. Pignataro1, R. De Pasquale2,P. Barone1, R. Garozzo11 Dipartimento di Pediatria - AOU "Policlinico-Vittorio Emanuele" di Catania2 U.O. Dermatologia - AOU "Policlinico-Vittorio Emanuele" di Catania

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Lo yogurt ha caratteristiche nutri-zionali uniche in quanto è un ali-mento completo contenendo in pro-porzioni ottimali di carboidrati,proteine con tutti gli aminoacidi es-senziali, grassi, potassio, fosforo,calcio in grandi quantità e varie vi-tamine A, D, B2, B12 (Tab 1). Gra-zie alla fermentazione, che scinde illattosio in zuccheri più semplici, ga-lattosio e glucosio, trasformati poiin acido lattico, è digeribile ancheper chi soffre di lievi intolleranze allattosio.L'acido lattico, presente nella misuradell'1%, favorisce la digeribilità el’assorbimento di proteine, grassi,fosforo e calcio e inibisce lo sviluppodi microorganismi patogeni.Lo yogurt classico contiene il Lacto-bacillus Bulgaricus e lo Streptococ-cus thermophilus, in una quantitàuguale o superiore a 100 milioni dicellule (UFC) per millilitro ma alcu-

ni aggiungono probiotici quali Bifi-dobacterium bifidum , Lactobacillusacidophillus, L. casei, L. lactis permigliorare: microflora del colon, si-stema immunitario intestinale, statonutrizionale, e colon irritabile; perprevenire ipercolesterolemia, cariedentarie e ridurre anche la frequenzadel tumore della vescica e del colon.Recenti studi hanno evidenziato chebambini alimentati con yogurt dallosvezzamento fino a 7 anni pesano inmedia 4 kg in meno dei coetanei,che l’abbondante assunzione di cal-cio favorisce la lipolisi mentre anchealcuni peptidi bioattivi prevengonol'accumulo di grasso e l’obesità.Lo yogurt è uno dei più antichi ali-menti funzionali in quanto, assuntocome parte integrante di un norma-le regime alimentare, svolge da mil-lenni un benefico impatto sull’ospitee, per quanto riguarda l’obesità, si ri-vela oggi ancora più importante.

Recentemente la Nutrigenomica,scienza che studia come le molecoledei cibi intervengono su geni eDNA, incomincia a chiarire le inte-razioni e i meccanismi molecolari al-la base della insorgenza di alcunepatologie.E’ pertanto importante, fin dallosvezzamento, una corretta alimenta-zione e alimenti funzionali quali yo-gurt, fibra alimentare, considerata il“dinosauro” degli alimenti funziona-li e importante per lo sviluppo diprobiotici e prebiotici, olio extra ver-gine d’oliva, per il contenuto di aci-do oleico elevato e di composti mi-nori, che attivano i geni favorevolie/o bloccano quelli dannosi.Tutto questo richiama alla mente lasaggezza di un tempo in base allaquale l’alimentazione deve contene-re alimenti ottimali, come oggi indi-cato nella nota piramide alimentare,nella giusta quantità.

Lo yogurt, antico alimento funzionale, e lanutrigenomica

G. CaramiaLibero Professionista

Tabella 1 – ???

yogurt Calorie / Kcal Proteine g% Grassi g% Carboidrati g%Intero (al naturale) 66 3,8 3,9 4,3

Ialmen - scremato (al naturale) 43 3,4 1,7 3,8

Scremato o magro (al naturale)* 36 3,3 0,9 4,0

Alla frutta *** 110 3,3 3,7 14,9* Yogurt intero: deve contenere, per legge, una quantità di lipidi pari o superiore al 3%** Yogurt magro: deve contenere, per legge, una quantità pari o inferiore all’1%*** In genere il contenuto in frutta è basso (c.a. 10%, cioè 12 grammi per ogni vasetto di yogurt da 125 g).Valutare sempre attentamente quanto riportato nell’etichetta


L’importanza della qualità del cibo,per i suoi aspetti salutistici, si perdenella notte dei tempi e richiama allamente le antiche medicine cinese eindiana. Abuso e mancanza sonougualmente dannosi per cui, un me-dico del faraone riportava nel papi-ro nell’VIII sec. a.C. che “un quartodel cibo che assumiamo serve pervivere, il rimanente serve per far vi-vere i medici”. Il ruolo della qualitàdel cibo sulla salute è sostenuto an-che da Ippocrate che scrive "la salu-te richiede la conoscenza del poteredei cibi", da T. Lucrezio Caro chesostiene “quello che per l’uno è ciboper l’altro è amaro veleno”, da Leo-nardo da Vinci (1452-1519) per ilquale "la vita dell'omo si fa delle co-se mangiate" da D. Diderot (1713-1784), che scrive: "se certi alimentisani sono, per la ragione di nutriretroppo, alimenti pericolosi per unsoggetto, ogni alimento può avere

qualità favorevoli o dannose”. InfineL. Feuerbach (1804-1872), sostiene"i cibi si trasformano in sangue e ilsangue in cuore e cervello, in mate-ria di pensieri e sentimenti.L'alimento umano è il fondamentodella cultura e del sentimento:l'uomo è ciò che mangia".Negli ultimi 10.000 anni si è assisti-to alla nascita dell’agricoltura, alpassaggio da una vita di nomadi ecacciatori a quella di contadini stan-ziali e quindi di cittadini ed è cam-biato il modo di alimentarsi. La ca-renza di alimenti è stata banditadalle nazioni industrializzate e si èrealizzata la rivoluzione più straor-dinaria della storia dell’uomo: ladisponibilità di cibo sufficiente pertutti.Le trasformazioni dell’alimentazio-ne hanno avuto però un impattomolto negativo sulla nostra salute.Il nostro genoma, ereditato dall’o-

minide Ardipithecus ramidus, vis-suto 4,4 milioni di anni fa, è ancoraadattato all’alimentazione primor-diale dei nostri progenitori mentre ilcibo è diventato sempre più raffina-to, con più calorie e meno nutrienti.Sono così divenuti più frequentiobesità, iperinsulinemia, diabete,dislipidemie, ipertensione, atero-sclerosi, tumori ecc.Per sopperire a tali carenze sulla sciadella Dieta Mediterranea propostada A. Keys, l’industria alimentare hamesso a punto prodotti con nutrien-ti ad azione protettiva quali licope-ne (Licopene capsule), omega-3(Oil 4 life), frutta, verdura e bacche( Juice Plus, capsule, tavolette masti-cabili) per un’adeguata protezione edifesa dell’organismo.Nei vari Juice Plus è stato determi-nato il contenuto in polifenoli con ildosaggio dell’acido caffeico e valu-tato il valore ORAC (Tab 1).

Nurrienti, qualità del cibo e salute

G. CaramiaLibero Professionista

Tabella 1 – Caffeic Acid Equivalent (CAE) in capsule, compresse e caramelle contenenti estrati vegetali (Juice Plus)

Campione Polifenoli (mg CAE/g) ORAC1 19,49±0,12 487,25

2 18,42±0,47 460,5

3 9,17±0,19 229,5

4 7,72±0,45 193,0

5 11,99±0,34 299,75

6 6,59±0,14 164,75Il valore ORAC (Oxigen Radical Adsobance Capcity) si ottiene moltiplicando per 25 il valore del polifenoli. Due capsule di 487 unità ORAC l’una, pari a974 unità ORAC/die, sono un’integrazione adeguata in una dieta povera di vegetali. I valori inferiori sono riferiti a dosaggi per bambini

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Nonostante le ripetute sollecitazionida parte di enti istituzionali e societàscientifiche di settore, i parti operativi(TC) continuano ad essere nella realtàitaliana troppo frequenti e, per lo più,effettuati senza indicazioni specifichedi clinica o di gestione.Nella nostra realtà le percentuali diTC (65-67%), confrontati a quellieutocici, assumono proporzionidrammatiche, lontane dalle medienazionali (33-35%), lontanissime daquelle europee (17-19%), abissalidalle indicazioni scientifiche(<15%).L’anestesia più frequentemente uti-lizzata è quella spinale (>80%).Abbiamo voluto valutare le differen-

ze di condizione clinica, medianteregistrazione dell’indice di Apgar,tra un congruo numero di neonati atermine (37-41 settimane), nati daTC con anestesia spinale, ed unequivalente numero di nati da partospontaneo.Dall’analisi delle cartelle cliniche diricovero delle UO di Pediatria e diOstetricia del PO di Marcianise sisono selezionati, con criterio ran-dom, 1000 casi, relativi a nascite de-gli ultimi 5 anni. Dei casi identifica-ti, 344 risultavano parti spontanei,24 TC effettuati in anestesia genera-le, 632 TC in anestesia spinale.I neonati da TC con anestesia spina-le hanno presentato:

- Apgar a 5’ > 8 (59,5%); Apgar = 7-8 (33,6%); Apgar < 7 (6,9%)

I neonati da Parto spontaneo invece:- Apgar >8 (58,3%); Apgar = 7-8(36,2%); Apgar < 7 (5,5%)

Il piccolo numero di TC con aneste-sia generale non è rientrato nella va-lutazione statistica.I risultati confermano quanto già os-servato da altri autori; che, cioè, ilTC con anestesia spinale, oltre adessere ben tollerata dalla partoriente,non influenza che marginalmente lostato di salute del neonato alla nasci-ta. Non risulta, infatti, dal nostrostudio, una differenza statisticamen-te significativa dei valori dell’Apgartra le due classi di neonati.

Differenze nei valori dell’apgar tra nati da TCcon anestesia spinale e nati da parto spontaneo

M. CiaraldiLibero Professionista


Il Deferasirox (DFX) è un chelantetridentato del ferro di nuova genera-zione in grado di rimuovere sia il Felibero che intracellulare. DFX è do-tato di alta affinità per il Fe in rap-porto 2:1 e bassa affinità per altri io-ni bivalenti. Viene impiegato per eli-minare il Fe in eccesso nei pazientidi età superiore a 6 anni sottoposti afrequenti emotrasfusioni (> 7ml/Kg/mese di GRC). Gli effetticollaterali segnalati sono: alterazionidella funzionalità renale ed epatica,disturbi gastrointestinali e cardiaci.Non sono descritti disturbi visivi, adeccezione della cataratta.Si riporta il caso di un bambino di 7anni, affetto da talassemia major intrattamento con emotrasfusioni e te-rapia ferrochelante con DFX, che hapresentato disturbi del visus non ri-portati in letteratura. Il piccolo ave-va iniziato da circa 3 mesi terapiacon DFX in sostituzione della De-

sferoxamina. Il trattamento era statoinizialmente intrapreso al dosaggiodi 23,5 mg/Kg/die e, dopo 2 mesi diterapia ben tollerata, aumentato a28,3 mg/Kg/die. Il giorno successivoall’incremento posologico, il piccoloha accusato nausea, vomito e distur-bi visivi, questi ultimi essenzialmen-te consistenti in micropsia (perce-zione dimensionale ridotta degli og-getti). Il disturbo si manifestava confrequenza pluriquotidiana ed avevala durata di pochi secondi.L’esame obiettivo generale e neuro-logico apparivano nella norma, cosìcome la funzionalità epatica e rena-le, l’EEG e la RMN encefalo. La vi-sita oculistica evidenziava: “tortuosi-tà dei vasi retinici e papilla a margi-ni sfumati con modesto edema piùevidente in regione temporale”.Il trattamento con DFX veniva per-tanto sospeso, ottenendo un gradua-le miglioramento dopo due settima-

ne dall’interruzione della terapia fi-no alla risoluzione completa dei dis-turbi visivi e normalizzazione dell’e-same oftalmologico. Il disturbo of-talmologico è sembrato correlato al-la somministrazione del farmaco inassenza di altre potenziali cause con-comitanti, come peraltro suggeritodalla stretta correlazione temporaletra la somministrazione di una dosepiù elevata di DFX e la comparsa dimicropsia. Si ritiene pertanto utilesegnalare tale evento ai fini della far-macovigilanza, nell’attesa della evi-denza di eventuali ulteriori analoghicasi da prendere in esame.

Bibliografia

1. Cappellini MD, Ther A. Long-term expe-rience with deferasirox (ICL670), a once-daily oral iron chelator, in the treatment oftransfusional iron overload. Expert OpinPharmacother 2008;9:2391-402.

Disturbo del visus in paziente affetto datalassemia major in terapia con Deferasirox

I.Conti¹, M.R. Politi¹, R.M. Pulvirenti¹, M.A. Romeo¹, M.R. Scuderi², R. Bernardini²¹Dip. di Pediatria, Az. Ospedaliera Universitaria Policlinico-Vittorio Emanuele, Catania² Dipartimento di Farmacologia Sperimentale e Clinica, Università di Catania

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Per dimostrare l’efficacia e la sicu-rezza dei protocolli terapeutici uti-lizzati nel trattamento della toxopla-smosi in gravidanza abbiamo retro-spettivamente analizzato 91 pazientiseguiti, dal 2006 al 2009, presso ilDH di malattie infettive del Policli-nico di Catania, nati da madre contoxoplasmosi primaria in gravidan-za, sierologicamente documentata. Ipiccoli alla nascita presentavano leIgG materne. Solo 69 (75,8%) delle91 gestanti, avevano seguito corret-tamente i protocolli terapeutici pre-visti fino al termine della gravidan-za, 14 (15,3%) avevano praticatouna terapia non completa e 8 (8,7%)nessuna terapia. Lo studio ha dimo-strato che nel gruppo trattato corret-tamente, solo 3 (4,3%) su 69 bambi-ni hanno riportato esiti (periarteritedelle talamostriate, dilatazione deglispazi subaracnoidei, eterocromie re-tiniche), tuttavia nessuno di entitàsignificativa. Del gruppo trattato in

modo inadeguato 3 (21,4%) bambi-ni su 14 avevano riportato esiti (epa-tite, dilatazione degli spazi subarac-noidei, periarterite delle talamostriate, depigmentazione retinica).Dei 6 non trattati 2 (33%) avevanoriportato cicatrici corioretiniche bi-laterali con compromissione del vi-sus.La toxoplasmosi è un antropozoo-nosi causata dal toxoplasma Gondi,innocua nei soggetti immunocom-petenti, potenzialmente teratogenase contratta primitivamente in gravi-danza. La probabilità d’infezione delfeto è in relazione diretta con l’etàgestazionale, mentre il danno pro-dotto è in relazione inversa, così, seun’infezione precoce produce unaborto, l’infezione più tardiva puòprovocare la malattia poliviscerale, omanifestarsi dopo la nascita, condanni principalmente a carico del-l’occhio (corioretinite) e del SNC(idrocefalo, periarterite, calcificazio-

ni). I protocolli terapeutici in gravi-danza, che prevedono l’utilizzo dispiramicina (3g/die), pirimetamina(25-50 ml/die) e sulfadiazina(3g/die), sono risultati sicuri ed effi-caci, infatti, nonostante la potenzia-le teratogenicità di spiramicina esulfadiazina, nessuno dei bambini,da noi seguiti, ha presentato sequele,mentre tra i non trattati, si sono re-gistrati esiti a volte gravi.Ė quindi opportuno sensibiliz-zare le donne e gli stessi ginecologi,che a volte erroneamente consiglia-no l’interruzione terapeutica di gra-vidanza nel primo trimestre, al finedi garantire la più ampia compliancealla terapia.

Bibliografia

1. Export Rev Anti Infect Ther. 2007 Apr;5(2): 285-93 Prevention and treatment ofcongenital Toxoplasmosis. Peters E.

Efficacia e sicurezza del trattamento dellatoxoplasmosi in gravidanza

I. Conti¹, M.R. Politi¹, R. Pignataro¹, P. Barone¹, L. Buscema¹, G. Scalia²¹Dip. di Pediatria, Az. Osp. Universitaria Policlinico-Vittorio Emanuele Catania²Dip. Di Microbiologia, Az. Osp. Universitaria Policlinico-Vittorio Emanuele, Catania


Introduzione

L’OMS ha dichiarato che l'obesità èun'epidemia globale. Nei bambinista aumentando a livelli allarmanti: l’Italia è al primo posto in Europa e laCampania, secondo i risultati del-l’indagine Okkio alla salute, è la re-gione con il più alto tasso di sovrap-peso e obesità in età pediatrica(49%). Il Ministero della Sanità haspinto per la formulazione di inter-venti per la prevenzione e la riduzio-ne dell’obesità. Crescere Felix* ( In-terventi per la prevenzione e ridu-zione della Obesità del Bambino edell’Adolescente) è il programmabiennale di interventi atti alla pre-venzione e alla riduzione dell’obesi-tà in età pediatrica della RegioneCampania.

Obiettivo

Promuovere e consolidare, in infan-zia e adolescenza, stili di vita e di ali-mentazione salutari in Campania.

Metodi

Si sono sviluppate, 7 azioni:1.Promuovere l’allattamento al senoin epoca concezionale, gravidica eperinatale.

2.Promuovere delle sane abitudinialimentari nei primi anni di vitaattraverso la formulazione di lineeguida e brochure da distribuire aipediatri, ai genitori e alle scuole.

3.Sviluppare un Sito WEB profes-sionale dedicato al progetto, con-tenente tutti i prodotti del pro-getto.

4.Sviluppare degli interventi nellescuole.

5.Promuovere l’attività motoria deibambini, attraverso la formulazio-ne di linee guida e brochure dadistribuire ai pediatri, ai genitori eagli insegnanti.

6.Attivare un sistema di verifica del-le mense scolastiche.

7.Identificare un percorso assisten-ziale per i bambini e adolescentiobesi.

Risultati attesi

Ridurre la prevalenza di obesità esovrappeso nei bambini in età scola-re del 20%.

*Progetto finanziato dall’Assessoratoalla Sanità della Regione Campania.

Crescere Felix: prevenire l’obesità in Campania

P. Iaccarino Idelson, E. Zito, C. Buongiovanni, M. Sticco, A. FranzeseDipartimento di Pediatria, Università di Napoli Federico II

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Introduzione

DICAEv, (Prevenzione, Identifica-zione e Trattamento Integrato deiDCA in età Evolutiva) finanziato dal-la Regione Campania*, nasce dallanecessità di considerare i rapporti fraalimentazione, stato di salute e benes-sere dell’individuo in età evolutivanon solo in considerazione dell’eleva-ta prevalenza dell’eccesso ponderale edella comparsa precoce di patologiedismetaboliche, ma anche per la pre-senza significativa di alterazioni delcomportamento alimentare.

Obiettivi

Elaborare dei modelli per il miglio-ramento dei comportamenti alimen-tari in età evolutiva e in particolarenella popolazione adolescente.

Metodi

Il progetto è triennale e si divide in3 bracci: 1) Indagine conoscitiva diuna popolazione di adolescenti na-poletani; 2) corso formativo per ope-

ratori della Sanità su temi riguar-danti i DCA; 3) percorso assisten-ziale dei DCA per soggetti in etàevolutiva.In particolare l’indagine conoscitivaconsta nella raccolta dei seguenti dati:a) Antropometria: peso, altezza, cir-conferenza braccio, plica tricipitale.

b) Questionario generale: abitudinialimentari.

c) Attività fisica: questionario gene-rale attività motoria e IPAQ (In-ternational Physical ActivityQuestionnaire).

d) Questionari psicometrici:SCOFF (Sick, Control, One, Fat,Food), EAT–26 (Eating AttitudeTest 26), BUT (Body UneasinessTest).

Risultati

L’indagine conoscitiva è stata effet-tuata su 550 adolescenti di 3 scuolesuperiori napoletane, previo consen-so informato.Riguardo le caratteristiche antropo-metriche il 6,2% è sottopeso, il62,9% è normopeso, il 22,8% è so-vrappeso e l’8% è obeso.

Riguardo le abitudini alimentari il28,2% del campione non consuma laprima colazione, l’11,5% non consu-ma né latte, né yogurt, il 17,7% nonconsuma mai frutta, mentre l’8,3%non consuma verdura, il 46% consu-ma “junk food” 1 o più volte al gior-no, il 15,2% consuma soft drinksquotidianamente.Riguardo i test psicometrici, il35,8% del campione è risultato posi-tivo allo SCOFF, il 6,7% all’EAT-26, il 23,8% al BUT.Riguardo l’attività fisica, il 14,6%del campione si muove < 30 minu-ti/die, il 33,5% tra 30 e 59’/die , il51,7% > 60’/die.Il corso formativo ha visto coinvolti50 operatori delle Asl in 2 cicli suc-cesivi.Il percorso assistenziale consta di unprotocollo integrato (pediatra-dieti-sta-neuropsichiatra infantile). Han-no afferito alla nostra struttura 112pazienti dell’età compresa tra 5 e 17anni, 22 maschi e 92 femmine eBMI Z-score compreso tra -7 e +1.

*Servizio materno-infantile, Asses-sorato alla sanità della RegioneCampania

DICAev: un progetto contro i disturbi delcomportamento alimentare (DCA) in etàevolutivaP. Iaccarino Idelson, S. Mobilia, C. Montagnese, F. Salerno, M. Sticco, N. Vaino, C. Zuppaldi, L. Scal-fi, G. Valerio, A. FranzeseDipartimento di Pediatria, Università di Napoli Federico II


Obiettivi

L’obesità è il principale disturbo nu-trizionale dell’età evolutiva, ed haun’eziopatogenesi multifattoriale.Scopo del presente lavoro è statoquello di analizzare un nuovo proto-collo assistenziale per la terapia del-la grave obesità.

Metodi

Sono stati presi in considerazionedue gruppi di 25 pazienti ciascuno(15M, età 6,5-15 aa, BMI z-score>2), seguiti con due diversi protocol-li assistenziali.Entrambi i protocolli prevedevanoun ricovero della durata di 6 giorni,durante il quale erano sottoposti adun regime dietetico moderatamenteipocalorico, ad una valutazione psi-cologica e ricevevano rieducazionedietetica. Venivano inoltre analizzatii seguenti parametri: glicemia, insu-linemia, colesterolemia totale, trigli-

ceridemia, transaminasemia, i cuivalori di riferimento sono quelli dellaboratorio centralizzato della nostraUniversità, l’HOMA (v. n. <4).Il primo gruppo seguiva follow-upmensili di tipo nutrizionale. Il se-condo gruppo era incoraggiato al-l’attività motoria tramite la consegnadi contapassi per tutto il periodo delricovero, era sottoposto a valutazio-ne impedenziometrica e seguiva fol-low up integrati (psico-nutrizionali)quindicinali e impedenziometriemensili.

Risultati

Nel 1° gruppo solo l’8% dei pazientiritorna fino al 6° mese di follow up,contro il 64% nel 2° gruppo.Il 5% dei pazienti perde il 10% delpeso corporeo seguendo il vecchioprotocollo, contro il 53% seguendo ilnuovo.Il 7,2% riferisce di aver inserito piùfrutta e verdura nella dieta seguendo

il vecchio protocollo, contro il 61,7%seguendo il nuovo.Per quanto riguarda i cambiamentidello stile di vita, seguendo il vec-chio protocollo il 3,4% riferisce diaver aumentato l’attività motoria,contro il 49% seguendo il nuovo(documentato anche da miglioratacomposizione corporea).Infine il sostegno psicologico ha con-tribuito notevolmente a migliorare lacompliance al programma terapeutico,riducendo stati di ansia e migliorandodinamiche familiari disfunzionali.

Conclusioni

La particolare complessità di questipazienti e i risultati della valutazionepsicologica e nutrizionale suggeri-scono di migliorare ulteriormente ilmodello di trattamento, inserendo,un programma di riabilitazione mo-toria durante il ricovero ed un ciclodi incontri di educazione alimentarecon le famiglie dei pazienti.

Un approccio integrato alla grave obesità in etàpediatrica

P. Iaccarino Idelson, E. Zito, C. Buongiovanni, M. Sticco, A. FranzeseDipartimento di Pediatria, Università di Napoli Federico II

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La S. di Miller Fisher (MFS) è unapolineuropatia infiammatoria de-mielinizzante acuta, caratterizzatada oftalmoplegia, atassia e areflessia.Rappresenta una variante della S. diGuillain-Barrè (GBS). L’associazionedella forma di MF con la compromis-sione del SNC viene descritta come S.di Miller Fisher-Bickerstaff.Riportiamo il caso di un paziente di12 anni ricoverato presso la ClinicaPediatrica dell' A.O.U. "Policlinico-Vittorio Emanuele" di Catania conun quadro clinico compatibile con laS. di Miller Fisher-Bickerstaff. Uncaso analogo è stato riportato in let-teratura nel 2002 (Matsumoto etal.)1.Il ragazzo, da 2 settimane, presenta-va febbre continuo-remittente, cefa-lea e, da 2 giorni, astenia, dolori agliarti inferiori e difficoltà alla deam-bulazione.Al momento del ricovero si riscon-trava rifiuto della deambulazione, ri-

flessi osteo-tendini ipoelicitabili, lie-ve strabismo convergente occhio de-stro, ma il sensorio era libero.Il giorno seguente, si è assistito aprogressivo coinvolgimento neuro-logico con obnubilamento del senso-rio, strabismo convergente all'occhiodestro persistente, nistagmo oriz-zontale ed areflessia ai quattro arti.La puntura lombare ha mostrato au-mento della protidorrachia e dell'al-buminorrachia e riduzione della gli-corrachia. Gli Ab liquorali anti-mie-lina, anti-gangliosidi, anti-cervellet-to, gli antigeni batterici e virali e laPCR eseguiti su sangue e su liquorsono risultati negativi. La RMN en-cefalo e M.S. con m.d.c. ha riscon-trato solo un lieve edema cerebrale eun rallentamento del flusso sangui-gno a livello dei seni trasversi.L'EMG/VCN ha rilevato una poli-radicolo-neuropatia acuta. Pertanto,è stata intrapresa terapia con Ig e.v.per 5 giorni, cortisone, fisiokinesite-

rapia, con rapido miglioramento delquadro clinico e neurologico.Il ragazzo ha presentato i segni tipicidella MFS (oftalmoplegia, atassia,areflessia). Tale sintomatologia si èimprovvisamente aggravata associan-dosi a coinvolgimento del SNC finoalla compromissione del sensorio. Lanostra esperienza sulla GBS è ampiaavendo osservato un numero di pa-zienti superiore a 100. Di questi solo2 avevano la classica MFS, ma nessu-no aveva riportato compromissionetale del sistema nervoso centrale dacondurre al coma.La S. di Miller Fisher-Bickerstaffdeve essere pertanto tenuta in consi-derazione tra le cause di coma.

Bibliografia

1. Matsumoto H, et al. Miller Fisher syndro-me with transient coma: comparison withBickerstaff brainstem encephalitis. BrainDev. 2002;24(2):98-101

La Sindrome di Miller Fisher-Bickerstaff comecausa di coma in età pediatrica

A. Le Pira¹, M. R. Politi¹, I. Conti¹, R.M. Pulvirenti¹, F. Bruno¹, E. Lionetti¹, P. Smilari¹, F. Greco¹¹ Dip. Di Pediatria Az. Osp. Universitaria Policlinico-Vittorio Emanuele, Catania


L’esame ecografico costituiscel’indagine di prima scelta per loscreening della displasia congenitadell’anca (DCA).Numerosi studi hanno evidenziato lastretta correlazione tra precocità del-l’indagine, eseguita in genere tra la 4ae la 6a settimana di vita, e la possibili-tà di intervenire con efficienza e sicu-rezza nelle metodiche riabilitative.Dall’Aprile del 2007, nella nostraUO di Pediatria, è stato istituito unservizio ambulatoriale specificamen-te dedicato allo scopo.

Nel periodo dal 5-4-2007 al 31-12-2009 sono stati sottoposti a tale in-dagine n. 928 neonati (maschi =525; femmine = 403), reclutati tra idimessi dal nostro Nido o inviati daaltri punti-nascita.Di ogni paziente è stato anche regi-strato il profilo anagrafico ed auxo-logico.L’esame ha permesso di identificare iseguenti casi di stadi maturativi di an-ca sec.Graf: Ia (n = 405); Ib (n = 397);IIa (n= 102); IIb (n = 6); IIc (n = 8);IId (n = 6); IIIa (n = 2); IIIb (n= 1).

Le relazioni statistiche tra stadi dimaturazione ed osservazioni clini-che non ha fornito in alcun caso si-gnificatività oggettiva.Quindi dalla nostra osservazione èemerso che, parimenti ad altre espe-rienze similari, l’esame ecograficopermette di individuare precoce-mente tutte le DCA anche nei casidi semeiologia clinica assente, con-sentendo quindi un trattamento pre-coce ed una guarigione più efficace erapida.

Esperienza locale di 3 anni di ecografiadell’anca neonatale

R. Liguori, A. Ferrara, A. Tartaglione, L. Golino, M. Quaresima, A.C. Di Benedetto, L. PalmieroUOC di Pediatria P.O. Marcianise – ASL Caserta

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Un Progetto del Ministero della Sa-lute sulla Promozione dell’Allatta-mento al seno ha visto coinvolti i so-ci della SIPPS Campania, insiemealla SIP e ad altre associazioni delsettore, in qualità di esperti tecnicidella materia.E’ stato organizzato un tour di pro-mozione pubblica mediante duegiornate nella città di Napoli ed unaa Caserta. In tali occasioni sono sta-ti posti in luoghi di facile accesso al-la popolazione un gazebo-palco edun camper-ambulatorio. Sono statialtresì coinvolti nella manifestazionei principali referenti pubblici istitu-zionali e non (Presidente della Pro-vincia, Direttori di ASL, Assessoriregionali, Responsabili di UO di Pe-diatria e Neonatologia, Direttori diDipartimenti materno-infantile, as-sociazioni di volontariato, etc.).La giornata è stata dedicata alla vi-

sione di filmati e di diapositive rela-tive alla promozione dell’allattamen-to esclusivo al seno dei neonati conindicazione dei suoi relativi innega-bili vantaggi in confronto ai danniderivanti dalla deprecabile diffusaabitudine di precoce utilizzo di lattialternativi formulati in casi non pre-visti dalle necessità cliniche.Il contributo del tavolo tecnico dellaSIPPS, situato in un lato del gazebofacilmente identificabile dall’utenzaafferente, è consistito nel fornire in-formazioni chiare, semplici, signifi-cative, per le richieste sull’argomen-to da parte del pubblico. Al tavolorisultavano contemporaneamentepresenti un pediatra, un’ostetrica edun infermiera pediatrica che doveva-no soddisfare, secondo le propriespecifiche competenze, i dubbi e lerichieste ricevuti.Nel corso delle tre giornate sono sta-

te effettuati dagli esperti SIPPS n.330 consulti sull’argomento. In par-ticolare si è richiesto l’intervento delpediatra in 190 casi, dell’infermierapediatrica in 75, dell’ostetrica in 65.Le domande più frequenti hanno ri-guardato l’uso contemporaneo difarmaci, i possibili danni estetici, iproblemi di tempo, lo scarso accre-scimento. Nel complesso l’utenza siè dimostrata molto sensibile all’ar-gomento e soddisfatta delle rispostericevute.La necessità di partecipazione com-binata di più figure professionali al-lo scopo dimostra, ancora una volta,che l’attività di promozione di que-sta sana abitudine alimentare risultaimprescindibile da un’azione con-giunta di impegno da parte di tutti iprofessionisti che si occupano a va-rio titolo dell’infanzia e delle sueproblematiche cliniche e sociali.

Manifestazione pubblica di promozionedell’allattamento al seno

R. Liguori, A. Tartaglione, F. Boccagna, A.C. Di Benedetto, M. Tartaglione, G. Di MauroSocietà Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale sez. Campania


La promozione ed il sostegno dell’al-lattamento al seno costituiscono unodegli impegni prioritari assunti dal-l’OMS e da tutti i suoi stati membri.Anche la recente legislazione italiananazionale e regionale se ne fa parteci-pe con iniziative e promozioni conti-nue. In tale ottica abbiamo, anchenella nostra realtà operativa, volutoimpegnarci all’innalzamento dellepercentuali di incremento di tale fisio-logica, economica e vantaggiosa prati-ca di nutrizione infantile.Da un’analisi effettuata mediante in-terviste telefoniche alle mamme di-messe dal nostro ospedale ci siamoresi conto che gli sforzi effettuati dalpersonale tutto al momento della di-missione per incentivare il manteni-mento per lungo periodo dell’allat-tamento esclusivo al seno era risulta-to relativamente insufficiente.

Si è così pensato, a tal proposito, diintraprendere un’attività di informa-zione-formazione successiva alla di-missione dal Nido mediante un la-voro di sostegno alle neomadri conl’istituzione in ospedale di un ambu-latorio specificamente dedicato, co-involgendo ad un tempol’infermiere, l’ostetrica e il pediatra.L’ambulatorio risulta aperto conorario flessibile nelle ore del mattinodi tutti i giorni feriali; è a prestazio-

ne diretta senza passaggio per ilCUP e senza prenotazione ed ha ef-fettuato quanto si era previsto, se-condo le specifiche competenze delpersonale impegnato, per un periododi circa 6 mesi.E’ stata ripetuta a questo puntol’intervista telefonica secondo il pre-cedente protocollo su un congruonumero di neomadri.I risultati ottenuti sono sintetizzatinella seguente tabella:

Prevenzione dell’abbandono del latte maternomediante ambulatorio dedicato

R. Liguori1, F. Boccagna2, A.C. Di Benedetto1, A. Perrone1, F. Vollaro1, M.Tigra1, M. Ciaraldi1, L. Palmiero11UOC di Pediatria; 2UOC di Ostetricia e Ginecologia - PO Marcianise (ASL Caserta)

TTaabbeellllaa 11 -- Interviste telefoniche

Latte materno esclusivo N (%) Latte misto o solo formula N (%)

Prima dell’ambulatorio (410) 161 (39.2) 249(60.7)

Dopo l’ambulatorio (392) 213 (54.3) 179 (45.6)50

I risultati raggiunti, con il notevole incremento del mantenimento per un più lungo periodo dell’allat-tamento al seno del neonato, ci incoraggiano a proseguire nell’impegno, eventualmente con opportunecorrezioni in itinere mirate ad una maggiore partecipazione dell’utenza.

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L’applicazione delle raccomandazioniper l’igiene delle mani è un elementofondamentale per prevenire la tra-smissione delle infezioni sia in Ospe-dale, che negli ambulatori e nelle fa-miglie. Nella presente nota vengonopresentati i primi dati di una indaginedella SIPPS Campania sulla cono-scenza di queste Linee Guida, effet-tuata mediante questionari distribuitiin occasione di Corsi di aggiornamen-to. Sono stati raccolti fino ad ora i da-ti relativi a 91 pediatri ed 84 infermie-ri pediatrici. Il 25% degli intervistatiaveva seguito un Corso di formazionesull’igiene delle mani (infermieri 35%,pediatri 20 %, ma solo il 10 % deiPdf ). 82/91 pediatri dispongono diun antisettico per le mani nel posto dilavoro, 29/82 ne conoscono il nome,

16 ne individuano correttamente ilprincipio attivo. Il 48% dei pediatrieffettua l’igiene delle mani con un an-tisettico (78 % infermieri), il 34 % conacqua e sapone (20 % infermieri), il 18% con frizione alcolica. Il 95% degliinfermieri dichiara di applicarel’igiene delle mani quando assistequalsiasi bambino, contro il 65 % deiPdf (il 35% l’applica se lo ritiene ne-cessario) ed il 90 % dei pediatri ospe-dalieri. Il 65 % dei pediatri applical’igiene delle mani prima e dopo ave-re indossato dei guanti (infermieri 85%), ma il 10 % ritiene che in questocaso l’igiene è superflua. Il 22 % deipediatri prima di vaccinare un bambi-no friziona le mani con alcol, il 32 %le lava con acqua ed antisettico, il 30%con acqua e sapone; il 14 % ritiene che

si debbano indossare i guanti (infer-mieri 29 %), per il 2 % tali misure so-no superflue. I dati raccolti, anche seancora limitati, confermanol’importanza della campagna promo-zionale dell’igiene delle mani “Seguil’esempio del tuo pediatra” che laSIPPS Campania intende attuare, perfavorire una larga diffusione delle rac-comandazioni internazionali sull’igie-ne delle mani non solo negli Ospeda-li, ma soprattutto negli ambulatori deipediatri, primo presidio dell’assisten-za territoriale. Le famiglie, seguendol’esempio del loro pediatra, sarannoindotte ad applicare nelle loro case enella vita quotidiana i principi dell’i-giene delle mani, riducendo così il ri-schio della trasmissione secondariaintrafamiliare delle malattie infettive.

Primi risultati di una indagine sulla conoscenzadelle linee guida dell’igiene delle mani in pediatria

R. Liguori, L. Pinto, M.I. Spagnuolo, M.T. Carbone,R. Di Lorenzo, F. Pullano, F. RaimondiDipartimento SIPS Campania


Obiettivo della prevenzione è dimantenere l’uomo sano il più a lun-go possibile. La prevenzione prima-ria si occupa di prevenire il danno, lasecondaria ha l’obiettivo di ridurre alminimo gli effetti di un danno esi-stente e di prevenire le recidive,quella terziaria, invece, consiste inuna riabilitazione terapeutica vera epropria.Per un’efficace prevenzione primaria èindispensabile una buona capacità co-municativa al fine di indurre il singo-lo o gruppi di individui a modificare ilproprio comportamento. Anche incampo odontoiatrico fondamentale èil ruolo del pediatra che, per i suoi fre-quenti contatti con il bambino e i suoigenitori, può attuare un efficace pro-gramma preventivo. L’informazione,l’istruzione, l’educazione e la motiva-zione sono i canali attraverso cui il Pe-diatra deve svolgere il suo ruolo dieducatore. L’informazione deve essereelementare ma nello stesso tempo tec-nica e scientifica.Gli obiettivi principali sono:1.La prevenzione della carie2.La prevenzione dei quadri di ma-locclusione

Anche nella prevenzione secondaria,che prevede già l’esistenza di undanno, anche se minimo, il Pediatraha un ruolo critico in quanto, in par-ticolare durante i Bilanci di salute,può intercettare precocemente pro-blemi del cavo orale da inviare all’os-

servazione dell’odontoiatra per unaprecoce diagnosi e terapia.La prevenzione terziaria, invece, è distretta competenza dell’odontoiatra,in quanto il danno esiste ed è in faseavanzata, per cui si tratta di una ri-abilitazione vera e propria. Ruolo delPediatra, in tal caso, è quello di edu-care il paziente affinché attui il trat-tamento prescritto e mantenga poi ilrisultato riabilitativo realizzato dal-l’odontoiatra.

Prevenzione della carie

La carie è una malattia degenerativadei tessuti duri del dente (smalto edentina) che origina in superficie eprocede in profondità determinatadagli acidi organici prodotta dai bat-teri della placca dentaria per fermen-tazione dei carboidrati presenti nelladieta. La carie, pertanto, è una patolo-gia infettiva dovuta a batteri normal-mente non nocivi, che in particolaricondizioni diventano in grado di de-terminare danni. L’adesione alle su-perfici orali è una condizione indi-spensabile per la sopravvivenza deibatteri, permettendo di non essere in-goiati e distrutti nello stomaco. Dopoappena due minuti dalla pulizia, la su-perficie del dente viene ricoperta dauno strato di glicoproteine che prendeil nome di pellicola salivare e che hafunzione protettiva. I batteri utilizza-

no proprio questa pellicola per aderi-re alla superficie dentale e dopo 12 oresi ritrova una patina costituita da 10strati di cellule, che diventa, in caso dimancata pulizia, di 100 strati a 24 oree di 300 a 48 ore, dove i batteri sonotenuti insieme da un’impalcatura gli-coproteica. Questa placca micobatte-rica, semipermeabile, taglia fuori lasuperficie dentale dall’azione protetti-va della saliva. I genitori e i bambinipiù grandi devono essere messi a co-noscenza dell’eziologia della carie perdivenire consapevoli che corrette pro-cedure d’igiene orale sono in grado diprevenirla.Per espletare una prevenzione pri-maria ottimale genitori e bambinidevono essere intervistati sulle abi-tudini di igiene orale:• frequenza dello spazzolamento;• tecnica di spazzolamento;• tipo di spazzolino utilizzato;• tipo di dentifricio;• utilizzo del filo interdentale o del-lo scavolino;

• utilizzo di collutorio al fluoro;• altri eventuali presidi di igieneorale;

• abitudini alimentari.Le informazioni ricevute diventanofondamentali per permettere al pe-diatra di adattare al singolo caso i di-versi mezzi disponibili di prevenzio-ne primaria:• insegnamento delle corrette tecni-che di spazzolamento;

La prevenzione dentale oggi

L. Mariniello1, G. Di Mauro2, F. Di Mauro31Pediatra di famiglia, Componente Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale2Pediatra di famiglia, Presidente Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale3Studente della Facoltà di Medicina e Chirurgia della II Università di Napoli

38-Mariniello:37-Caramia fitosteroli 20-05-2010 16:42 Pagina 82

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• consigli alimentari;• Impiego topico e sistemico delfluoro;

• Applicazioni di sigillanti;• Utilizzo del rivelatore di placca.La prevenzione deve iniziare dallagravidanza. Essenziale in tale perio-do è un’adeguata nutrizione in quan-to i denti del bambino iniziano aformarsi prima della nascita, per cuioccorre assicurarsi che nella dietamaterna ci sia una quantità suffi-ciente di calcio, fosforo, vitamine A,C e D quali pilastri costitutivi didenti sani. La gestante necessita dicirca 1200 mg di calcio al giorno,presenti in circa 4 bicchieri di latte.Se necessario, il ginecologo dovràprescrivere integratori adeguati.L’igiene dentale è essenziale per pre-venire nei bambini, fin dalla nascita,la carie e le altre malattie del cavoorale e gli adulti, con alcuni lorocomportamenti e abitudini, rivesto-no un ruolo determinante per la fu-tura salute dei denti dei loro figli.Quando il bambino nasce, i suoidenti sono già presenti come germiinclusi nella gengiva in quanto ini-ziano a formarsi sin dal secondo me-se dal concepimento. Il fatto che identi non siano ancora presenti inarcata non esime i genitori dal prati-care una corretta igiene orale quoti-diana. Le mucose del cavo orale, do-po le poppate e dopo i pasti nei me-si successivi allo svezzamento, devo-no essere ripulite della pellicola diplacca e dai residui alimentari che ri-stagnano su di esse e sui denti deci-dui. La mamma può realizzareun’efficace igiene orale di suo figliodopo ogni pasto avvolgendosi un di-to con una garza bagnata e strofi-nandolo poi sulle superfici del cavoorale. Così potrà pulire la lingua, leguance, le gengive dalla pellicola diplacca residua e dopo il sesto mese,anche la superficie dei denti deciduiche cominciano a comparire. Questa

pratica dovrebbe essere portataavanti fino a circa 18 mesi, allor-quando si inizierà a usare uno spaz-zolino a setole morbide.Un’abitudine assolutamente scorret-ta, più diffusa in passato, è quella didolcificare i ciucci con zucchero,miele, nutella o altro al fine di tran-quillizzare il piccolo. Gli zuccheripresenti nel cavo orale dopo 15-20minuti, vengono trasformati in acidiin grado di aggredire lo smalto deidenti e di procurare carie. Anchel’abitudine di addormentare il bam-bino con l’ausilio di un biberon disucco di frutta o latte dolcificato ècausa di danni dentali. Il ciuccio e ilbiberon usati in questo modo scor-retto sono causa di carie che com-paiono caratteristicamente sulla par-te esterna degli incisivi superiori de-cidui. Ciò determina una situazioneorale non solo antiestetica ma forte-mente predisponente, per le abitudi-ni acquisite, a carie future interes-santi i su denti permanenti.L’alimentazione dallo svezzamentoin poi deve contenere alimenti ricchidi vitamine C e D (agrumi, pomo-dori, latticini, uova) per favorire, tral’altro, una corretta mineralizzazionedei denti.Alla fine del terzo anno la dentizio-ne è completa ed il bambino ha inbocca 20 denti che deve tenere concura. Già verso la fine del secondoanno di vita è consigliabile introdur-re l’uso dello spazzolino da far usareal bambino sotto il controllo di unadulto. Si consiglia di usare un den-tifricio al fluoro, ma solo in piccolaquantità in quanto buona parte ri-schia solo di essere ingerito.Dai tre ai sei anni la dentizione de-cidua resta stabile. Dopo i sei anniinizia la muta dei denti e i venti den-ti da latte vengono sostituiti con 28denti permanenti entro il dodicesi-mo anno. Dal sesto anno in poi suidenti permanenti è opportuno ap-

plicare dei sigilli occlusali, che unitialle visite periodiche dal dentista,aiuteranno il piccolo ad arrivare al-l’età adulta senza carie o con dannidentali minimi.La placca batterica è una sostanzaquasi incolore per cui, in genere, èdifficilmente riconoscibile. Per ren-dere evidente anche i depositi piùleggeri si fa ricorso a particolari so-stanze chiamate “rivelatori di placca”che sono disponibili in varie forme(liquidi, tavolette, compresse). Sitratta di sostanze coloranti che dif-fondendo tramite la saliva nellaplacca permettono di evidenziare lezone che necessitano di una partico-lare attenzione nelle operazioni dipulizia del cavo orale. La placca piùspessa, che è la più vecchia, assumeun colore blu, mentre quella più sot-tile, che è la più recente, diventa ros-so-lilla. L’uso dei rilevatori di placcasono anche di grosso aiuto per sensi-bilizzare il paziente all’igiene del ca-vo orale e per istruirlo ad una corret-ta tecnica di pulizia. La possibilità diosservare nella propria bocca le zonecoperte da placca migliora il suo im-pegno nella fase di rimozione facili-tando l’acquisizione delle correttetecniche.Sin da tempi remotissimi l’uomo haavvertito la necessità di rimuovere leparticelle di cibo dagli spazi inter-dentali e la patina che si accumulasulla superficie dei denti.Ma solo al-la fine del 1800, con gli studi di Mil-ler sulla flora batterica orale, si iniziaa comprendere l’eziopatologia di ca-rie e gengiviti e si individua nel cor-retto spazzolamento dei denti lapossibilità di prevenire la carie. Alconsolidarsi dell’abitudine dellospazzolamento quotidiano dei denti,con conseguente rimozione di quellacausa, i batteri, senza la quale non siritiene possibile il manifestarsi dipatologia, si deve il drastico calo del-l’incidenza della carie e delle gengi-


viti in questo ultimo ventennio. Loscopo dello spazzolamento è quellodi disgregare e allontanare dalla boc-ca quell’insieme organico che chia-miamo placca, senza che tale proce-dura produca lesioni dei tessuti ora-li. Gli spazzolini oggi in commerciorappresentano una garanzia di igie-nicità e sicurezza. Il manico di legno,che tratteneva i residui di dentifri-cio, è stato sostituito dalle materieplastiche e le setole di origine ani-male, che divenivano ricettacolo dibatteri, hanno lasciato il posto allesetole di nylon sottile con levigaturadelle punte che garantisconol’indennità dei tessuti molli. Per unefficace spazzolamento sono impor-tanti la frequenza, la durata, la pres-sione, la tecnica, le condizioni dellospazzolino. Gran parte dei bambiniitaliani tende a spazzolare i dentidue volte al giorno. In realtà tale fre-quenza può essere ritenuta accetta-bile anche da un punto di vistascientifico, se correttamente pratica-to. Si ritiene che la durata ottimaledello spazzolamento debba essere dicirca un minuto per arcata. In realtàvari studi hanno dimostrato che granparte dei soggetti si spazzola permeno di un minuto in totale, perun’imprecisa percezione del tempodedicato. Diventa importante sug-gerire metodi di controllo della du-rata, quali, per esempio, l’uso di unorologio o di un timer, o l’ascolto diun brano musicale. Lo spazzola-mento è efficace se riesce, conl’azione meccanica delle punte deifilamenti, a disgregare e allontanareil biofilm batterico. Con gli spazzo-lini oggi in commercio si ritiene chela pressione ottimale non debba su-perare i 300-400 gr. In realtà granparte dei soggetti premono con unapressione superiore ritenendo chepiù forte si preme più placca siasporta. L’eccessiva pressione nonpulisce di più ma si rende responsa-

bile, con il tempo, di lesioni da spaz-zolamento sia a carico dello smaltoche delle gengive. Bisogna far capi-re al bambino che per quanto abrasi-vo possa essere un dentifricio e durouno spazzolino, è la forza applicatadurante lo spazzolamento la veracausa delle lesioni.Lo spazzolamento produce un pro-gressivo deterioramento delle setoleper cui la superficie che agisce sullaplacca si riduce. La maggioranzadella popolazione sostituisce lospazzolino ogni 6-7 mesi, mentrevari studi hanno dimostrato che unospazzolino nuovo rimuove quasi ildoppio della placca rispetto a unovecchio di 3 mesi di uso.Numerose sono le tecniche di spaz-zolamento proposte da vari autori alfine di suggerire una manualità ingrado di detergere efficacemente an-che quelle superfici che sono più dif-ficili da raggiungere. La metodicapiù indicata in età pediatrica, poten-zialmente poco lesiva e priva di ef-fetti traumatizzanti è quella descrit-ta da Leonard nel 1949 e meglio co-nosciuta come tecnica verticale o“metodo del rosso/bianco”. Ad arca-te chiuse si spazzolano le superficivestibolari muovendo lo spazzolinoverticalmente dalla gengiva (rosso)alla corona (bianco). Le superfici in-terne e masticatorie vengono spaz-zolate separatamente. La tecnicaorizzontale è considerata dannosa inquanto può produrre abrasione deldente. Peraltro non rimuove la plac-ca dalle aree interprossimali. Per lapulizia delle superfici masticatorie,invece, un movimento orizzontalesarebbe corretto, ma si preferiscesuggerire un movimento rotatorio,per evitare che il bambino estenda ilmovimento orizzontale alle altre su-perfici.Per quanto riguarda gli spazzolinielettrici, quello sottoposto al mag-gior numero di valutazioni cliniche è

il Brune Oral-B, che oscilla 7600volte al minuto e pulsa 40000 volte.Il Kids Braun Oral-B è dotato diuna testina più piccola con filamentiche si aprono “a fiore” per una mag-giore delicatezza sui tessuti dentali.Un timer musicale motiva il bambi-no a spazzolarsi più a lungo. Varistudi clinici non hanno evidenziatouna differenza per quel che riguardala potenzialità di ledere i tessuti ri-spetto allo spazzolamento manuale.Nessun spazzolino azionato ma-nualmente può competere con unoelettrico per numero di “colpi” chedisgregano la placca. Si pensi cheuno spazzolino manuale viene mos-so circa 60-70 volte al minuto, men-tre uno elettrico effettua migliaia senon decine di migliaia di movimential minuto. Questi dati indicano chepossiamo consigliare senza remorequesti strumenti.Ma lo spazzolamento dei denti nonsempre riesce a rimuovere la placcadalle superfici interprossimali, spe-cialmente dei molari e premolari.L’igiene interdentale rappresenta,invece, una necessità basilare di ognipaziente in grado, per l’età, di essereeducato all’uso del filo interdentale.Il tipo più diffuso è il filo di nyloncostruito dall’intreccio di fili sottilis-simi (generalmente 144) che per lasua resistenza deve essere impiegatocon cura in quanto potrebbe produr-re lesioni, anche gravi, dei tessuti.Per tal motivo fondamentale èl’istruzione del paziente. In un pri-mo momento ci si limiterà a far ap-prendere un superamento sicuro delpunto di contatto e la rimozione del-la materia presente nello spazio in-terdentale. Il bambino deve far su-perare il punto di contatto con mo-vimenti di va e vieni del filo, senzaspingerlo in modo brusco vertical-mente in quanto, in tal modo, puòrischiare di colpire la papilla conconseguente dolore e sanguinamen-

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to. Dopo aver appreso tale manuali-tà si insegnerà a curvare il filo intor-no al dente facendogli assumere unaforma a “C”. Occorre muoverlo inmodo da farlo scivolare lentamentesulla superficie, orizzontalmente everticalmente.Un’alternativa al filo sono gli scovo-lini, detti anche spazzolini interden-tali, che hanno un ciuffo di setole aspirale. Sono adatti a rimuovere laplacca interprossimale qualora esistauno spazio interdentale abbastanzalargo e per veicolare gel al fluoro ascopo preventivo o desensibilizzan-te.Il dentifricio è una sostanza che siapplica sulla superficie dei denti permezzo di uno spazzolino e che ha unduplice scopo:• cosmetico e sanitario, per rimuo-vere dalla superficie dei denti edalla gengiva i residui di cibo e letracce di placca batterica;

• preventivo e terapeutico, quando èutilizzato come vettore per il tra-sporto di sostanze specifiche sullasuperficie dei denti.

A seconda della forma (liquida, inpolvere, in pasta o in gel) può varia-re la loro composizione quantitativa-mente o qualitativamente, ma alcuniingredienti di base sono costanti.Le sostanze presenti nel dentifricioin polvere sono:• detergenti• abrasive• dolcificanti• aromatizzanti

I dentifrici in pasta o in gel conten-gono inoltre:• leganti• umettanti• conservanti• colorantiLa pasta dentifricia deve possederealcuni requisiti fondamentali:• avere un buon sapore• non essere irritante per le mucose

• non essere dannosa per l’organismo• essere liscia• essere abrasiva in giusta misura• lasciare l’alito fresco.I dentifrici appartenenti alla catego-ria dei terapeutici hanno in più la so-stanza medicamentosa o alcuniprincipi attivi in una quantità chevaria in percentuale dall’1 al 3% deltotale. Tali sostanze, aggiunte a sco-po preventivo o curativo, caratteriz-zano vari tipi di dentifrici:• antisettici (contenenti clorexidina,sali di ammonio quaternario ecc.)

• al fluoro (a base di fluoruri inorga-nici o organici)

• con antibiotici o vitamine• allo iodio• salini• desensibilizzantiLa loro azione è mirata alla:• prevenzione della carie• riduzione della formazione dellaplacca batterica

• riduzione della formazione deltartaro

• riduzione dell’infiammazione gen-givale

• riduzione della sensibilità dentinale.I colluttori sono una soluzione usataper eseguire sciacqui nel cavo orale.Possono essere cosmetici e terapeu-tici. I primi sono composti solo dauna soluzione a base di acqua, alcoole aromi, mentre i secondi contengo-no anche uno o più principi attivi. Ivari colluttori in commercio possonoessere prescritti per la pulizia dellabocca o in situazioni patologiche perfavorire la guarigione e alleviare ildolore. I principi attivi aggiunti aicolluttori possono essere: antimicro-bici (clorexidina, iodio, fluoruri, fe-nolo, composti a base di Salid’ammonio ecc.), ossigenanti ( pe-rossido di idrogeno, perborato di so-dio ecc.), calmanti (composti fenoli-ci, olii essenziali), astringenti (cloru-ro di zinco, acetato di zinco, acidocitrico ecc.), deodoranti (clorofilla),

antiacidi (bicarbonato di sodio, bo-rato di sodio, perborato di sodio).La fluoroprofilassi e l’utilizzo deifluoruri è scientificamente ricono-sciuto il metodo più efficace per laprevenzione e il controllo delle le-sioni cariose, ciò perché il fluoro èessenziale per la formazione deidenti e delle ossa. Il 99% del fluoroche si trova nell’organismo è localiz-zato nei tessuti mineralizzati. Ilfluoro agisce trasformandol’idrossiapatite, che è la principalecomponente minerale dei denti, influoroapatite tramite sostituzionedegli ioni idrossido con ioni fluoro.La fluoroapatite è più resistente al-l’acido derivato dalla glicolisi deglizuccheri metabolizzati dalla placcaed è una molecola più piccola dell’i-drossiapatite, il che rende i cristallidello smalto più stabili. Il fluoro,inoltre, ha un’azione batteriostatica.Inibisce i batteri della placca agendoa livello della permeabilità dellamembrana. Le applicazioni topichesi distinguono in applicazioni ad al-ta concentrazione e bassa frequenza,eseguite da personale specializzatoin ambulatorio, in genere ogni seimesi, con preparati contenenti da1000 ad oltre 12000 ppm/F (parti difluoro per milione) e applicazioni abassa concentrazione, inferiore a1000 ppm/F e alta frequenza, trami-te dentifrici e colluttori. La fluoro-profilassi per via locale può essererealizzata con composti inorganici(fluoruro di sodio, monofluorofosfa-to, fluoruro stannoso) o con compo-sti organici (amine fluorurate).La profilassi al fluoro domiciliareavviene attraverso l’utilizzo di col-luttori e dentifrici. I colluttori alfluoro possono essere ad alta con-centrazione, preparati con soluzionidi NaF 0.2% pari a 900 ppm/F e ap-plicati con frequenza settimanale,indicati in pazienti, soprattutto ado-lescenti e adulti, ad alto rischio di


carie e a bassa concentrazione, conlivello di fluoro inferiore a 250 ppm.Questi ultimi, consigliato per usoquotidiano, sono indicati nei se-guenti casi:• giovani pazienti nel periodo di al-to rischio di carie dell’adolescenza,dovute a scarsa igiene;

• aree demineralizzate dello smalto;• esposizione di superficie radicola-re da malattia o da trattamentochirurgico parodontale;

• casi di carie rapidamente deo-struenti;

• situazioni di igiene orale difficol-tosa, in presenza di dispositivi or-todontici;

• ipersensibilità dentinale.Gli sciacqui con soluzioni fluoruratesono prescrivibili a bambini al di so-pra dei sei anni e comunque in gra-do di controllare bene lo sciacquo,senza deglutire la soluzione. Glisciacqui devono essere effettuati, peralmeno un minuto, di sera dopo avereffettuato le consuete manovre diigiene domiciliare.Per quanto riguarda la fluorizzazio-ne sistemica, è indiscutibile che ilfluoro presente negli alimenti è in-sufficiente per coprire il fabbisogno.La fonte principale di fluoro è rap-presentata dall’acqua, ma il contenu-to delle acque “del rubinetto” è estre-mamente variabile a seconda dellezone. Peraltro in Italia si beve so-prattutto acqua minerale imbotti-gliata, nelle quali il contenuto influoro è egualmente variabile e nonsempre correttamente indicata sul-l’etichetta. Si può anche prescriverefluoro in compresse o in gocce. Ov-viamente i benefici ottenuti da unafluoroprofilassi sistemica si hannosolo in fase evolutiva sullo smalto(0-12 anni). La dose consigliata (da0.25 a 1 mg/die), al di là degli sche-mi, dovrebbe essere decisa in rap-porto all’età e alla quantità di fluoroassunta dal bambino da altre fonti:

acqua minerale, sale fluorato, com-posti vitaminici con fluoro, pappe,acqua potabile ecc. Se l’acqua utiliz-zata nell’alimentazione supera 0.7ppm/F il trattamento con fluoro si-stemico non è necessario. La neces-sità di prescrivere il fluoro così comesi prescrive un farmaco deriva dal ri-schio di provocare una fluorosi den-tale. Infatti se l’incorporazione difluoro nel dente, sotto forma di fluo-roapatite, è eccessiva, l’attività ame-loblastica risulta danneggiata, cau-sando la formazione di una matricedello smalto difettosa. L’area inte-ressata può apparire come una mac-chia bianca o come aree marronimaculate. Le white spot dovute aflorosi, antiestetiche ma assoluta-mente benigne, sono presenti sullasuperficie del dente fin dalla sua pri-ma eruzione, mentre le white spotche appaiono in epoche successiveall’eruzione rappresentano aree didemineralizzazione, per cui prean-nunciano la carie.Oggi molti autori consigliano disomministrare il fluoro per via siste-mica sino a quando non si usa il den-tifricio contenente fluoro, il che deveavvenire quando il piccolo diventa ingrado di sciacquare la bocca.

Prevenzione dei quadri di maloc-clusione

In campo odontoiatrico il Pediatraha anche il compito di prevenire,sorvegliare ed eventualmente cor-reggere le condizioni funzionali chepossono influire negativamente sul-l’apparato stomatognatico. Le con-dizioni che più di frequente possonoagire in tal senso sono: il succhia-mento delle dita o del suchiotto, laspinta linguale sui denti, le vie aereeristrette a causa di tonsille e adenoi-di ipertrofiche, il bruxismo e i trau-mi.

Per non compromettere il regolaresviluppo dell’occlusione dentalel’Accademia Americana di Pediatriaraccomanda alle mamme di togliereil ciuccio ai bambini dopo i 2 anni dietà.L'attività di suzione è per il neonatonon solo funzionale alla nutrizionema più in generale al suo totale be-nessere psicofisico considerato chegli conferisce tranquillità e sicurez-za.E' tuttavia necessario che al terminedel primo anno di vita tale attivitàsia ridotta al minimo, fino alla suainterruzione definitiva entro i dueanni, perché altrimenti può agire co-me agente deformante delle arcatedentarie e dei mascellari in crescita.Da una ricerca condotta negli Usa epubblicata sul Journal of the Ameri-can Dental Association è emersoche una malocclusione nella parteposteriore della bocca, nell’area deimolari, è presente nel 20% dei bam-bini che continuano a usare il ciuccioo a succhiare il dito fino a 4 anni dietà, nel 13% di quelli che smettono a2-3 anni, e nel 7% di quelli che suc-chiano fino a 1-2 anni. Nei bambiniche continuano a succhiare dopo i 4anni è frequente anche la protusionedegli incisivi.Allorquando avviene il passaggiodalla nutrizione di tipo infantile, conla lingua tra le arcate mascellariedentule, a quella di tipo adulto, conla lingua all'interno delle arcate den-tarie decidue, cioè nel corso dellosvezzamento, devono essere limitatii comportamenti che tendono amantenere e a rafforzare nel bambi-no gli atteggiamenti succhianti tipi-ci del periodo neonatale: il succhia-mento del dito, l'uso del succhiotto el'alimentazione prevalente al bibe-ron. Il loro mantenimento ad oltran-za ostacola il processo di maturazio-ne del meccanismo nutritivo di tipoadulto, composto di masticazione e

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deglutizione dei cibi. La lingua con-tinua a funzionare tra le arcate den-tarie decidue anziché al loro interno,e i muscoli facciali, in particolare ilmuscolo orbicolare delle labbra, ilmentale e il buccinatore, diventanoiperattivi nel tentativo di sigillare ibordi e la punta della lingua, così co-me necessario al neonato durante lapoppata. Le alterazioni del tono edella funzione dei muscoli facciali siripercuotono sulle arcate dentariedecidue in formazione e sui mascel-lari in crescita portando a diversi e avolte severi quadri malocclusivi.Il bruxismo, cioè il digrignamentodei denti, involontario, durante la fa-se di sonno leggero o REM, interes-sa con variabile intensità e duratacirca il 50% dei bambini, ma solo incirca il 10% si addiviene a danni al-l’apparato dentario. E’ stata dimo-strata una predisposizione familiare,ma predispongono al bruxismo an-che le malocclusioni, lo stress el’ansia. E’ dovuto a contrazioni ripe-tute e involontarie dei muscoli ma-sticatori (massetere, temporale epterigoideo). Il rumore prodotto daldigrigmamento dei denti, molto in-tenso e spiacevole, risveglia gli altri

membri della famiglia, anche in altrastanza, ma non è avvertito dal pa-ziente. I danni all’apparato dentalepossono essere importanti: usuradella superficie dei denti, sanguina-mento delle gengive, disturbi dellamasticazione e danni a carico del-l’articolazione della mandibola. Puòanche creare problemi di malocclu-sione dentale. Compito del Pediatraè quello di valutare se esistono con-dizioni predisponesti (ansia, stress,malocclusioni dentarie) consiglian-do provvedimenti specifici e di valu-tare eventuali danni all’apparatodentario e l’opportunità di consulta-re lo specialista ortodontista.Nell'ambito della prevenzione dellemalocclusioni fondamentale è inter-cettare precocemente la respirazioneorale. Questa condizione, talora ac-compagnata da russamento, è unacausa potentissima di malocclusio-ne. La lingua, per permettere all'ariadi passare, si posizionerà in una po-stura abbassata e quindi stimoleràuna crescita errata della mandibola edel palato, non poggiando e spin-gendo sopra di esso come normal-mente avviene. Verrà meno, così, unaltro potente stimolo alla espansione

del palato. L'aspetto del bimbo saràquello della "facies adenoidea" conviso allungato e tendenza ad aprirela bocca. Se non viene corretta pre-disporrà alla recidiva allorquando sismette il trattamento ortodontico.Delle abitudini viziate fanno parteanche i difetti della postura della lin-gua, la cosiddetta deglutizione atipi-ca, caratterizzata dalla spinta dellalingua sui denti anziché sul palatodurante gli atti di deglutizione, gene-rata spesso da uso improprio di ciuc-cio e biberon. La deglutizione atipicaporta a contrattura periorale, inter-posizione della lingua tra le due arca-te e conseguente morso aperto. Lostesso problema ortodontico può de-rivare dalla respirazione orale pro-tratta. Si tratta di circoli viziosi chebisogna interrompere il più prestopossibile. Gli specialisti preposti aqueste terapie sono, oltrel'ortodontista, l'otorino, il foniatra e illogopedista, con i suoi esercizi. Com-pito del Pediatra è quello di intercet-tare tali abitudini viziate, di indiriz-zare il bambino agli specialisti prepo-sti, di seguire i trattamenti prescritti edi accertarsi del mantenimento neltempo dei risultati ottenuti.


L’adolescenza è un periodo fonda-mentale per la sessualità in quanto inquesto periodo matura la funzionesessuale, si raggiunge e si consolidal’identità sessuale e vengono speri-mentati i primi rapporti di coppia.L’adolescenza si colloca tra la puber-tà, in cui avviene la maturazione de-gli organi genitali con la possibilitàdi procreare e l’età in cui si raggiun-ge l’autonomia economica, in questasocietà sempre più procrastinata (inmedia 25-30 anni). In questo arco ditempo si dovrebbe raggiungere unaidentità sessuale certa. La pubertàrappresenta un periodo di “crisi”, lacomparsa dei caratteri sessuali se-condari si accompagna ad intensepercezioni che obbliganol’adolescente ad un complesso lavoropsichico dove desiderio e sessualitàoccupano un importante posto nellosviluppo dei comportamenti e gui-dano il difficile passaggio dalla di-pendenza all’autonomia. Il prolun-gamento degli studi e la difficoltà adaccedere al mondo del lavoro pro-lunga anche di 10 anni i “18 anni”stabiliti dalla legge e ciò comportaun importante “distress” che richiedegrosse capacità di adattamento.Interessante, per capire il nostropossibile campo di intervento neiconfronti della sessualità dell’adole-scente sono i dati scaturiti da un’in-dagine che ha coinvolto 334 Pediatriitaliani che hanno evidenziato che il

primo rapporto sessuale si ha a 17anni e mezzo con alcune variazioniregionali. Il 26.25% delle femminesessualmente attive usa la pillola,mentre il 30% dei maschi fa uso delpreservativo. Circa il 35% degli ado-lescenti non utilizza nessuna prote-zione. Alla domanda se i pediatriitaliani fossero favorevoli all’uso del-la “pillola del giorno dopo” in caso dirapporto non a rischio, si sono di-chiarati favorevoli solo il 14,3% deipediatri, mentre l’85,7% si sono di-chiarati contrari. Considerato checon la caduta dei divieti e dei tabù,l’inizio dell’attività sessuale avvienesempre più precocemente, è indi-spensabile che il pediatra si facciacarico di questo problema.Ma chi si occupa dell’adolescente ol-tre al Pediatra?• il Medico generalista• l’Endocrinologo• l’Adolescentologo• lo Psicologo• i vari Specialisti, in particolare ilginecologoIl Pediatra, che gode di un’altissimacredibilità e fiducia (secondo un’in-dagine realizzata dal Censis nel2006, l’80% degli italiani è estrema-mente soddisfatto dell’assistenza ga-rantita ai propri figli), anche per lostretto e continuativo rapporto cheha con il bambino e con la famiglia,rappresenta la figura più adatta peraccompagnare genitore e bambino

nel delicato passaggio dell’adole-scenza. Sono assistiti dal Pediatra difamiglia l’81% dei soggetti tra 10-12anni, il 53% di quelli tra 13 e 15 an-ni e nessuno dei soggetti tra 16 e 20anni. I bilanci di salute previsti agliadolescenti in numero di 2 o 3 neidiversi Accordi regionali per la Pe-diatria di famiglia, rappresentanol’occasione per contribuire all’educa-zione dei ragazzi ad una sessualitàmatura e per supportare la famigliain tal senso (educare i genitori adeducare).E’ stato valutato che l’adolescente ten-de a recarsi poco dal medico non soloper i controlli programmati (bilanci disalute) ma anche per problemi acuti ecronici (organici o psichici). Per evita-re tale rifiuto assistenziale grande im-portanza assume la nostra capacità diinstaurare una relazione empatica econfidenziale con l’adolescente. Do-vrebbero essere effettuati almeno duebilanci di salute all’adolescente, uno trai 10 e i 11 anni e uno tra i 12 e i 14 an-ni. Un altro tra i 14 e i 16 anni se il ra-gazzo resta in carico al Pediatra di fa-miglia, su richiesta dei genitori, perparticolari condizioni (patologia cro-nica, handicap o documentate situa-zioni di disagio psicosociale). Le pro-blematiche adolescenziali, in costanteaumento, su cui deve essere focalizzatal’attenzione del pediatra sono: com-portamenti violenti, abuso di sostanzeproibite, sessualità vissuta in maniera

Le figure mediche di supporto alla famiglia pereducare i ragazzi ad una sessualità matura

L. Mariniello1, G. Di Mauro2, D. Di Mauro31Pediatra di famiglia, Componente Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale2Pediatra di famiglia, Presidente Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale3Studente della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Bologna

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distorta ed inadeguata, tendenza alladepressione, senso di inadeguatezzanei rapporti con gli altri, scarso rendi-mento scolastico, bullismo, incidentistradali, suicidi, gravidanze indesidera-te, malattie sessualmente trasmesse,anoressia e bulimia, obesità. Dunquedue sono i grandi fronti di interventoda parte nostra nel seguire la sessualitànell’adolescente: la contraccezione e laprevenzione delle malattie sessual-mente trasmesse. Oggi gli anticonce-zionali non sono più un simbolo ditrasgressione ma, al contrario, sono di-ventati un dovere onde evitare l’aborto.L’AIDS esige come dovere l’uso delprofilattico. L’uso del preservativo è lacosa più immediata da dire, ma non èla sola. Molto spesso i genitori si ver-gognano in quanto sono impreparati eallora non parlano con i propri figli,ma è importante far capire quante equali malattie è possibile contrarre conl’attività sessuale scorretta.Considerato che la contraccezionesignifica una sessualità finalizzata alreciproco piacere e non alla riprodu-zione, le mutate condizioni culturalidevono spingerci ad interessarci ol-tre che della malattia anche del pia-cere. Con i nostri consigli dobbiamoassicurare agli adolescenti una ses-sualità serena, scevra da ansie e dapossibili rischi, in altri termini unasessualità matura.Nelle visite programmate è impor-tante:• Sapere se l’adolescente vuole par-lare da solo o in presenza dei geni-tori. Se da solo rassicurare il gio-vane sulla segretezza del colloquio;• Definire il proprio ruolo di medi-co disponibile ad ascoltarlo ed a ri-solvere i suoi problemi;• Rassicurare i genitori che accompa-gnano il giovane che potranno par-lare in privato al termine della visita;• Consigliare al giovane, in caso dicolloquio riguardante l’attività ses-suale di coppia, di farsi accompa-

gnare dal partner ad una visitasuccessiva.• Le visite andrebbero effettuate ingiornate specifiche dedicate agliadolescenti con una certa flessibi-lità di accesso.

La visita deve comprendere:• Valutazione clinica completa. Nelcorso della valutazione dei genitaliesterni e delle mammelle è impor-tante insegnare all’adolescentel’autopalpazione del seno o dei te-sticoli.• Valutazione psico-socio-compor-tamentale tesa ad individuare pre-cocemente comportamenti a ri-schio, unitamente ad un’attività dicounseling, intesa come educazio-ne alla prevenzione di tali compor-tamenti;• Attività di prevenzione attraversospecifici moduli di implementa-zione;• Educazione sanitaria: prevenzionedei disturbi nutrizionali, educazio-ne sessuale e contraccezione, pro-mozione dell’uso del casco e dellecinture di sicurezza etc..• Profilassi delle malattie infettive:incrementare i livelli di coperturadi alcune vaccinazioni e coperturavaccinale dei soggetti a rischio.La disponibilità di un vaccino control’infezione da Papilloma virus (HPV)rappresenta per il Pediatra di Famigliaun’ottima occasione non solo per inci-dere favorevolmente, con la propriaattività assistenziale, sulla tutela dellasalute dell’adolescente nella preven-zione verso il tumore della cerviceuterina, ma anche per ribadire la ne-cessità di seguire corretti stili di vitariguardanti anche altre malattie ses-sualmente trasmissibiliInoltre il Pediatra nell’opera di in-formazione rivolta alle adolescenti,può incidere significativamente an-che nel far prendere coscienza allemamme sulla necessità di aderire es-

se stesse ai programmi di screeningper la diagnosi precoce della medesi-ma malattia,dimostrando come ilproprio ruolo sia fondamentale ver-so il nucleo famigliare nel suo com-plesso specie in un contesto di insuf-ficiente diffusione dell’esecuzionedel Pap-test.La possibilità da parte del Pediatradi dare la corretta informazione incoincidenza del bilancio di salutedegli 11 anni in un contesto assi-stenziale ove oltre il 90% delle ra-gazze a livello nazionale è da lui at-tivamente seguita, rende il suo ruolofondamentale in tale strategia vacci-nale.L’informazione sul vaccino va effet-tuata al bilancio di salute degli 11anni o anche prima in caso di speci-fica richiesta dei genitori.L’informazione alla ragazza va datasu consenso dei genitori e preferibil-mente in presenza della mamma.

I messaggi fondamentali da trasmet-tere sono:• Che cos’è il papilloma virus?Esistono più di 100 tipi diversi diHPV che circolano diffusamente trale persone. I tipi 16 e 18 possono darluogo a lesioni più gravi localizzatenel collo dell’utero che possono pro-gredire verso il carcinoma. In Italiaquesto tumore colpisce ogni annocirca 3500 donne, rappresenta l’1,5%di tutti i tumori femminili. La pro-babilità che una donna italiana abbiaun cancro del collo dell’utero duran-te la propria vita è del 6.2%.

• Come si trasmette l’HPV?Si trasmette per via sessuale, anchecon rapporti incompleti.

• Ci sono persone che hanno piùprobabilità di prendere un’infezio-ne da HPV?La massima frequenza di infezioniavviene negli anni successivi all’ini-


zio dell’attività sessuale. Circa lametà delle donne ha già contrattol’infezione dopo pochi anni dall’ini-zio dell’attività sessuale. Le personeche hanno molti partner sessualihanno maggiore probabilità di con-trarre un’infezione da HPV.

• Quali malattie provoca l’infezioneda HPV?Nella maggior parte dei casi le infe-zioni determinate da questo virussono transitorie e spariscono nel gi-ro di alcuni mesi o anni. In alcunicasi l’infezione diventa persistenteprovocando alcune lesioni nell’areadei genitali.I tipi 6 e 11 provocano i condilomiacuminati che sono piccole escre-scenze nell’area genitale che, se nontrattate, possono diventare evidenti efastidiose, ma non evolvono in can-cro. I tipi 6 e 18 e altri provocano lelesioni al collo dell’utero che attra-verso diversi passaggi possono evol-vere verso il carcinoma.

• Come si fa la diagnosi delle malat-tie provocate da HPV?I conditomi acuminati sono visibili adocchio nudo, mentre la lesione al col-lo dell’utero può essere riconosciutaosservando al microscopio le celluleche vengono prelevate durante il Pap-test che dovrebbe essere effettuatoogni 3 anni da tutte le donne tra i 25e i 64 anni. In presenza di anomalie alPap-test si esegue la colposcopia chesi effettua durante l’esame ginecologi-co mettendo a contatto con il collodell’utero una sostanza in grado di co-lorare le lesioni provocate dall’infezio-ne da HPV.La colposcopia è utile peridentificare correttamente l’estensionedelle lesioni.

• Le infezioni da HPV possono es-sere curate?Non esiste una terapia specifica effi-cace per l’infezione da HPV. L’unico

trattamento possibile è rappresenta-to dall’eliminazione delle lesioni contecniche diverse (crioterapia, laser oescissione chirurgica) a seconda del-la sede, estensione e tipologia dellelesioni. Il trattamento delle lesioninon protegge dalle recidive.

• E’ possibile prevenire le infezionida HPV?L’astinenza sessuale è il metodo più ef-ficace per prevenire l’infezione. L’usodel preservativo non protegge comple-tamente dall’infezione in quanto il vi-rus si trova anche su parti della pellenon coperte dal preservativo.

• Quali vaccini sono disponibili?Esistono 2 vaccini, uno diretto controi tipi di virus 16 e 18 (Cervarix) cheprovocano i tumori del collo dell’ute-ro, e l’altro che in aggiunta proteggeanche contro i tipi 6 e 11 (Gardasil)che provocano i condilomi e le ano-malie lievi del collo dell’utero.

• Quali sono i vantaggi della vacci-nazione?La vaccinazione eseguita prima del-l’inizio dell’attività sessuale è in gra-do di prevenire una larga parte dellelesioni che precedono il cancro delcollo dell’utero. La donna sessual-mente già attiva è protetta contro itipi di virus che non ha ancora in-contrato nella sua vita sessuale. Ilvaccino non è in grado di curare unalesione già in atto e non ne modificail decorso.

• Il vaccino ha effetti collaterali?Come tutte le altre vaccinazioni, gli ef-fetti collaterali più comuni sono il do-lore nel punto dell’iniezione e febbre.Il vaccino non ha dimostrato sinora diavere effetti collaterali rilevanti.

• A che età si effettua la vaccinazione?L’età minima alla quale è possibilesomministrare i vaccini disponibili è

9 anni e quella massima 26 anni. Lavaccinazione viene offerta gratuita-mente ed attivamente alle ragazzenel dodicesimo anno di vita.

• Come deve essere somministrato ilvaccino?La vaccinazione comprende tre dosisomministrate intramuscolo. Il pro-gramma prevede lo schema 0-1-6mesi per il Cervarix e 0-2-6 mesi peril Gardasil.

• Dopo aver fatto il vaccino sarà an-cora necessario fare il Pap-test?Il Pap-test deve essere eseguito anchedalle donne vaccinate in quanto i vac-cini proteggono da 2 a 4 tipi di HPV,ma non da tutti i tipi in circolazione.Peraltro, come accade per altre vacci-nazioni, esiste la possibilità che il vac-cino contro HPV non protegga dalvirus nel modo atteso, sebbene abbiaun’efficacia prossima al 100%.

Purtroppo ancora notevoli sono oggile problematiche riguardantil’assistenza sanitaria degli adolescenti:• Normativa poco attenta agli ado-lescenti;• Scarso numero di pediatri sul ter-ritorio;• Molti pediatri al massimale;• Necessità di assistere i neonatipiuttosto che gli adolescenti;• Scarse competenze in adolescen-tologia;• Disomogenea assistenza sul terri-torio affidata alla volontà del sin-golo piuttosto che ad un progettoassistenziale per questa fasciad’età.Sarebbero auspicabili alcuni inter-venti urgenti al riguardo:• Migliorare le competenze del Pe-diatra e del medico di MG in ado-lescentologia;• Favorire una presa in carico “gui-data” dell’adolescente tra pediatrae MMG;

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• Incentivare la esecuzione di più bi-lanci di salute in questa età preve-dendoli anche per la medicina ge-nerale (16-20 anni);• Affidare ai medici di assistenzaprimaria, con specifiche normati-ve, un ruolo nella prevenzione enella “salute pubblica” di questa fa-scia d’età.Ipotesi future potrebbero essere:• Estendere la esclusività dell’assi-stenza pediatrica sul territorio finoai 18-20 anni?• Creare una figura professionalespecialistica sul territorio a cui in-dirizzare l’adolescente con proble-mi?• Favorire la integrazione tra pedia-tra e medico di MG in “studi me-dici associati territoriali”?

La Società Italiana di Pediatria Pre-ventiva e Sociale si impegnerà accan-to alla Società Italiana di Ginecologiae Ostetricia e ad altre Società scienti-fiche, in particolare la SIP (SocietàItaliana di Pediatria) e la SIMA (So-cietà italiana di medicina dell’adole-scenza) perchè l’educazione sessualesia inserita nelle scuole italiane, sindalle elementari. Ciò perché educa-zione sessuale o meglio educazionealla sessualità non deve essere sempli-cemente o semplicisticamente un’ in-formazione sul sesso, ma deve essereintesa nell’ottica più vasta della “edu-cazione alla salute”, che deve com-prendere un’ampia gamma di inter-venti da parte dei genitori, insegnan-ti ed operatori sanitari che scaturisca-no da una cultura e un linguaggio co-muni in grado di mettere il bambinoin condizione di conoscere la sessua-lità in modo equilibrato ed integrata

nella sua vita affettiva. Educare i ra-gazzi ad una sessualità matura signi-fica innanzitutto espletare nel miglio-re dei modi la prevenzione primarianei confronti delle malattie sessual-mente trasmesse e nei confronti digravidanze indesiderate in grado disconvolgere la vita dell’adolescentedeterminando contemporaneamenteirrimediabili ripercussioni nel suo fu-turo. Le informazioni da dare ai gio-vani sono tante e tutte in grado didiffondere “salute fisica e psichica”.Per tal motivo diventa indispensabilee le Società scientifiche lo chiedonocon forza che l’educazione sessualevada considerata alla stessa stregua ditutti gli altri insegnamenti sul corret-to stile di vita, senza trasformare inquestione ideologica un elemento cheè invece basilare per il corretto e sanosviluppo fisico e psicologico dei bam-bini e degli adolescenti italiani. Si au-spica quindi che all’interno degli Isti-tuti italiani venga previsto un puntodi riferimento stabile perl’educazione sessuale (così come giàaccade per l’educazione al movimen-to, per l’educazione alimentare ecc.).Purtroppo la realtà italiana attuale èframmentaria. Non esistendo unanormativa che inserisce questo tipo dididattica nelle scuole, l’educazionesessuale è lasciata all’iniziativa di queidirigenti scolastici e di quelle scuoleche sono più sensibili o che hannopiù fondi per autofinanziare questotipo di attività". In realtà, come si ri-leva nelle centinaia di forum che po-polano internet i ragazzi hanno mol-te domande da fare su questo tema.La maggior parte dei quesiti che gliadolescenti affidano al web riguarda-no la sfera sessuale ed è un’ulteriore

conferma della grave carenza di in-formazioni che hanno in questo am-bito, proprio in una fase molto deli-cata della loro vita nella quale - cipiaccia o no - iniziano ad avere con ilsesso un approccio di tipo adulto. Se-condo gli ultimi dati dell’ indagineannuale dalla Società italiana di pe-diatria sulle abitudini e gli stili di vitadegli adolescenti, per oltre il 26%chat e forum rappresentano la princi-pale fonte di informazione sul sesso.Oggi i bambini iniziano a riceveremolto presto dal mondo che li circon-da ipersollecitazioni di tipo sessualeche, il più delle volte, la famiglia e gliinsegnanti non riescono a gestirecorrettamente. Ciò costringe gli ado-lescenti ad affidarsi alla nuova fami-glia alternativa composta da TV, In-ternet e telefonino (A. Graziottin).Se la scuola non si decide ad affron-tare in modo strutturato il problemadell’ educazione sessuale già nelleclassi elementari e medie inferiori e lafamiglia non riesce ad assolvere aquesto compito, il risultato non puòessere che una ricerca di informazio-ni, da parte degli adolescenti, lì dovehanno facile accesso ed Internet rap-presenta lo strumento più a portata dimano. Inutile sottolineare i gravi ri-schi a cui li espone l’ affidarsi alle ri-sposte di sconosciuti.In conclusione diventa oggi indi-spensabile, con interventi coordina-ti, educare i ragazzi ad una sessuali-tà matura, in quanto questa va inte-sa non solo come rapporto genitale,ma è una componente essenzialedell’evoluzione emotiva, cognitiva erelazionale, per cui da essa dipende ilbenessere psico-fisico contingente efuturo dell’individuo.


L'edema emorragico acuto di Seidl-meyer o edema emorragico acutodell'infanzia (AHEI), è una non fre-quente condizione clinica, che ricor-re nei bambini di età inferore ai dueanni e fa parte della famiglia dellevasculiti leucocitoclastiche come laPSH, di cui è considerata da moltiautori una variante, da altri un enti-tà clinica distinta.In realtà il caratte-ristico aspetto "target like" delle le-sioni, la distribuzione che coivolgesempre il volto ed i padiglioni auri-colari, oltre alle consuete sedi inte-ressate dalla porpora di PSH, l'etàd'esordio,il minor interessamento si-stemicoed un diverso pattern istopa-tologico ne fanno una distinta varie-tà di vasculite dei piccoli vasi.Caso clinico: Mattia è un bel bambi-no di 16 mesi, nato da parto trigemel-lare alla 34°settimana di gravidan-za,con peso alla nascita di 2030 gr.La settimana precedente l'ingresso

nel nostro reparto,Mattia aveva pre-sentato flogosi delle vie aeree confebbre oltre a 39°e tosse stizzosatrattata con Cefpodoxima per settegiorni e steroide per via orale,terapiasospesa due giorni prima.Il giorno precedente l'ingresso , lamamma aveva notato una lesioneemorragica circolare sulla guanciadestra che era andata progressiva-mente allargandosi.Alla lesione ini-ziale erano seguite in rapida succes-sione lesioni emorragiche a caricodel padiglione auricolare destro, artisuperiori, glutei,arti inferiori ,alcunedi diametro superiore a 2 cm, viola-cee, infiltrate,con caratteristico cen-tro chiaro.A dispetto del tumultuosocoinvolgimento cutaneo, ci rassicu-ravano l'assenza di febbre e le buonecondizioni cliniche del bambi-no.Abbiamo eseguito esami biochi-mici, che ,a parte una leucocitosi conGB=15210,dimostravano una asso-

luta normalità dei test emocoagula-tivi, delle frazioni del complementoe delle IgA.Assenza di ematuria, negativo ilT.faringeo,positive le IgA antiMycoplasma pneumoniae.Il giorno successivo il ricovero,Mat-tia ha presentato tumefazione deldorso del piede destro per cui abbia-mo iniziato terapia con ibuprofene.Le lesioni cutanee hanno subito unaprogressiva involuzione,fino allacompleta risoluzione entro i succes-sivi 10 giorni, non c'è stata compro-missione di altre articolazioni, nè diorgani viscerali.La favorevole evolu-zione delle condizioni cliniche ed ilpeculiare aspetto delle lesioni cihanno consentito la diagnosi di por-pora emorragica di Seidlmeyer e dirassicurare i genitori circa la beni-gnità del quadro.I casi descritti in letteratura sonomeno di trecento.

Edema emorragico acuto dell'infanzia(AHEI)

L.Marrapodi, A.Cannone, S.Barni, R. AgostinianiOpedale"SS.Cosma e Damiano" Pescia ASL3 (PT) - Divisione pediatrica Ospedale di Pescia

Fig. 1 - Fig. 2 -

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Introduzione

La formazione di calcoli urinari in-dotta da terapia con Sulfadiazina èuna rara complicanza in età pediatri-ca. Descriviamo un caso di calcolosiurinaria ed insufficienza renale acu-ta in un bambino in trattamento perToxoplasmosi congenita con Piri-metamina e Sulfadiazina.

Caso clinico

S.R., primogenita di genitori nonconsanguinei, nata a termine da ta-glio cesareo col peso di 3405 gram-mi, dopo gravidanza decorsa con in-fezione da Toxoplasma Gondii al Vmese di gestazione trattata con Ro-vamicina, Sulfadiazina e Pirimeta-mina secondo protocollo. Alla nasci-ta il prelievo funicolare metteva inevidenza anticorpi anti-ToxoplasmaIgG 261 UI/ml e IgM negativi. Vi-sita oculistica, ecografia transfonta-nellare erano nella norma.

La piccola veniva inserita nel followup previsto dalla patologia. A quattromesi di vita veniva riscontrata positi-vità delle IgM (2,3 TV, IgG 76UI/ml), confermata da un successivodosaggio a distanza di 2 settimane(IgG 88 UI/ml, IgM 1,77 TV); veni-va quindi iniziato trattamento con Pi-rimetamina (1 mg/Kg/die) e Sulfa-diazina (100 mg/Kg/die). Dopo 2mesi la piccola in pieno benessereemetteva con le urine concrezioni cal-caree della grandezza di un chicco diriso e presentava un aumento dellacreatininemia (1,38 mg/dl) e dell’azo-temia (52 mg/dl) e cristalli di acidourico nelle urine. L’ecografia renalemostrava una dilatazione calico-pieli-ca (idronefrosi di II grado) con ectasiadella pelvi ad aspetto triangolare finoal giunto (pelvi 12 mm), con spotsiperecogeni da riferire a formazioni li-tiasiche, repertate anche a livello del-l’uretere distale di destra. I calcoli ri-sultavano costituiti da ossalato di cal-cio e fosfato di ammonio. Veniva im-mediatamente sospeso il trattamento

con normalizzazione della funzionali-tà renale dopo un mese. I successivicontrolli ecografici hanno mostratoun progressivo miglioramento concompleta risoluzione della dilatazionecalico-pielica destra a distanza di duemesi, pur persistendo microlitiasi.

Conclusioni

La calcolosi renale è una rara, mapossibile complicanza della terapiacon Pirimetamina e Sulfadiazina neltrattamento della Toxoplasmosi con-genita; è quindi importante in corsodi trattamento monitorare la funzio-nalità renale ed eseguire esami delleurine seriati per diagnosticare tem-pestivamente tale eventualità.

Bibliografia

1. Catalano-Pons C., Bargy S., Schlecht D. etal. Sulfadiazine-induced nephrolithiasis inchildren. Pediatr. Nephrol. 2004 Aug;19(8): 928-31.

Calcolosi renale in un lattante con Toxoplasmosicongenita in trattamento con Pirimetamina eSulfadiazinaE. Olivastro1, M. Saporito1, I. Morselli1, L. Buscema1, A.D. Praticò1, R. Pignataro1, G. Belfiore2,P. Barone1, R. Garozzo11U.O. DH-Puericultura - Dipartimento di Pediatria - Università di Catania – AOU “Policlinico- Vittorio Emanuele” di Catania2U.O. Radiologia Pediatrica – Università di Catania - AOU “Policlinico- Vittorio Emanuele” di Catania


La Sindrome Linfoproliferativa Au-toimmune è un disordine ereditariodell’apoptosi linfocitaria che deter-mina una linfoproliferazione cronicanon-maligna caratterizzata da linfa-denopatia cronica, splenomegalia,epatomegalia con possibili manife-stazioni autoimmuni quali pancito-penia, vasculite, tiroidite,ecc. Inoltrequesti pazienti presentano un mag-giore rischio di sviluppare linfomi.Test di laboratorio evidenziano unadisregolazione linfocitaria con au-mento delle Cellule T doppio-nega-tive (TCRalfabeta+CD3+CD4-CD8-B220+) nel sangue periferico enei tessuti linfoidi; riduzione dellecellule B memoria CD27+; deficitdell’apoptosi linfocitaria in vitro.Le principali mutazioni genetiche ri-guardano il gene FAS che codifica unaproteina recettoriale espressa su moltecellule incluse i LinfocitiT e B (ALPSIa). Altre mutazioni riguardano ilFAS-Ligando (ALPS Ib), le Caspasi8 o 10 (ALPS II) o l’NRAS (ALPSIV),mentre i casi in cui non è possibi-le identificare una mutazione vengonoclassificati come ALPS III.

Metodi

GC all’età di 3 anni ha presentato feb-bre, epatomegalia, ipertransaminase-mia e anemia emolitica autoimmune.La biopsia epatica ha evidenziato unquadro di epatite acuta gigantocellula-re. É stata inizialmente trattata conPrednisone e Azatioprina senza alcunbeneficio per cui è stata introdotta te-rapia con Ciclosporina sospesa per ag-gravamento dell’ipertransaminasemia.All’età di 9 anni la piccola ha comin-ciato a presentare piastrinopenia eipocomplementemia.B.M all’età di 12 anni ha presentatoanemia emolitica autoimmune trat-tata con Prednisone. In seguito hasviluppato ipocomplementemia epiastrinopenia con positività degliAb anti-piastrine.T.M.R. ha presentato all’età 14 annipiastrinopenia con manifestazioniemorragiche e positività degli Abantipiastrine. In seguito ha sviluppa-to anche una tiroidite autoimmune.Lo studio delle sottopopolazioni lin-focitarie ha evidenziato un aumentodei Linfociti TCRalfa/beta CD4-

CD8-, dei TCR gamma/delta CD4-CD8-. Attualmente è in trattamen-to solo con levotiroxina sodica.La scarsa risposta alle terapie immu-nosoppressive ci ha portato a studiarel’apoptosi linfocitaria indotta dall’at-tivazione dell’antigene Fas che met-teva in evidenza una resistenza deiLinfociti T all’apoptosi in tutte e trele pazienti.

Conclusioni

La diagnosi precoce dell’ALPS è im-portante in quanto queste forme di ci-topenie autoimmuni, scarsamentesensibili ai trattamenti immunosop-pressivi, mostrano una promettente ri-sposta a farmaci biologici qualil’anticorpo monoclonale anti-CD20(Rituximab).

Bibliografia

1. U.Ramenghi, L.Garbarini, C.Alliaudi. Ma-lattia autoimmune linfoproliferativa. He-matology Meeting Reports 2007; 1: (6)

La sindrome linfoproliferativa autoimmune(ALPS)

R.Pignataro, L. Buscema, P.Barone, R.GarozzoDipartimento di Pediatria U.O. Puericultura/Policlinico Università di Catania

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Le malattie infettive continuano adoccupare i primi posti fra le prioritàsanitarie richiedendo nuove risorse estrategie per il loro controllo e pre-venzione.Fra le iniziative per ridurne la diffu-sione, non solo in ambiente ospeda-liero ma anche nella casa e nella vitaquotidiana delle famiglie, la promo-zione dell’igiene delle mani, ed inparticolare la frizione con un pro-dotto contenente alcol, viene ormaiconsiderata come una misura di pri-maria importanza.Una corretta igiene delle mani puòridurre nell’ambito delle famiglie ladiffusione delle infezioni gastrointe-stinali e respiratorie, spesso conside-rate come una preoccupazione mi-nore anche se in realtà comportanoun notevole onere in termini di as-senza dal lavoro e dalla scuola, siaper la famiglia che per la comunità.Nelle case è in continuo incrementoil numero di persone ad alto rischiodi infezioni: anziani, neonati e pic-coli lattanti, donne in gravidanza,pazienti in trattamento domiciliare,soggetti immunocompromessi, etc..Per questi gruppi, anche le infezionicausate da germi a bassa patogenici-tà possono costituire un pericolo.È necessario quindi promuoverel’igiene delle mani nella famiglia,

fornendo una corretta informazionesul modo in cui si trasmettono le in-fezioni, sul ruolo delle mani comeprincipale vettore per la loro diffu-sione, sui vantaggi che derivano dal-la applicazione dell’igiene delle ma-ni mediante frizione alcolica.La SIPPS Campania intende pro-muovere l’igiene delle mani fra ibambini e le loro famiglie e conside-ra il pediatra come il testimone idea-le di questa campagna. Verificareche il proprio pediatra applical’igiene delle mani secondo le indi-cazioni del WHO, di-sinfettandolecon gel alcolici nel corso delle ma-novre assistenziali e lavandole conacqua e sapone quando sono spor-che, unitamente all’illustrazione deivantaggi derivanti da tali misure, in-durrà una virtuosa imitazione daparte delle famiglie che potrà contri-buire a ridurre la diffusione delle in-fezioni nelle case e negli ambientiche frequentano.La campagna muove i primi passi inun momento in cui si è ridimensio-nato fra i media e le famigliel’interesse per l’igiene delle mani, su-scitato dalla pandemia influenzale.La spinta “emotiva” è quindi sosti-tuita da un messaggio promozionalenon legato a fenomeni contingenti:“attori” saranno i pediatri, e “teatro”

i loro ambulatori, dove verranno dis-tribuiti opuscoli per le famiglie, edesposti poster “pubblicitari” per lefamiglie.La distribuzione capillare ai pediatridel materiale promozionale attraver-so la Casa Scientifica Editrice Edi-team, garantirà il rafforzamento e lacontinuità della promozione.Il materiale promozionale è costitui-to da:• Vademecum per il pediatra, con le

misure da adottare per evitare chel’ambulatorio (dallo studio del pe-diatra alla sala d’attesa) diventifonte di infezioni trasmissibili

• Depliant per le famiglie sui van-taggi dell’igiene delle mani e sullemodalità per at-tuarla

• Poster informativi per gli ambula-tori pediatrici e per i reparti ospe-dalieri.

Il progetto sarà illustrato nel corsodi incontri organizzati dalla SIPPS,in cui si tratteran-no i temi della for-mazione sull’igiene delle mani se-condo le indicazioni dell’OMS el’importanza della “igiene mirata”nella vita quotidiana.L’efficacia della campagna verrà va-lutata periodicamente mediantequestionari anonimi i cui risultatisaranno analizzati nel corso di in-contri SIPPS.

Segui l’esempio del tuo pediatra! Igienizza lemani

L. Pinto, R. Liguori, G. Di MauroDirettivo SIPPS Campania


Presso l’ambulatorio di nefrologia,negli ultimi 6 anni, è stata praticataterapia con MFM in 7 bambini af-fetti da nefropatie autoimmuni,biopticamente documentate, di cui:4 affetti da nefrite lupica , 2 affettida nefrite ANCA positiva, 1 da ne-fropatia da depositi di IgA.Tutti i pazienti con LES, sono statiinizialmente trattati con prednisone.In tre pazienti è stata successiva-mente associata terapia immunosop-pressiva (ciclofosfamide o idrossi-clorochina) e, per l’incompleta ri-sposta alla terapia, è stato introdottoil MFM. Un paziente è stato, da su-bito, trattato con MFM.

I due pazienti affetti da nefropatiavascolare ANCA-positiva, dopo te-rapia con corticosteroidi ed immu-nosoppressori (ciclofosfamide oAzatioprina), hanno cominciato iltrattamento con MFM.

Il paziente con nefropatia da deposi-ti di IgA, è stato trattato inizialmen-te con prednisone e successivamentecon MFM.La risposta alla terapia è stata valu-tata mediante follow-up clinico-la-boratoristico. Il farmaco ha permes-so di bloccare la progressione dellamalattia renale e sistemica, di ridur-re i dosaggi di corticosteroidi, finoalla completa sospensione (in 1 ca-so). Nessuno ha presentato effetticollaterali gravi, solo in 2 casi si è ve-rificata leucopenia transitoria.Il micofenolato mofetile (MFM), èun farmaco con effetto citotossicoprevalentemente sui linfociti, è infat-ti un inibitore selettivo dell’inosinomonofosfato deidrogenasi, enzimacardine del metabolismo "de novo"delle purine, via metabolica obbligataper i linfociti, non in grado, a diffe-renza di altre cellule, di utilizzare lavia di salvataggio delle purine. Inol-

tre, il MFM inibisce la sintesi dellemolecole di adesione, la produzionedel NO, la proliferazione dei miofi-broblasti e delle cellule mesangiali.Attualmente in uso nel trapiantod’organo, in dermatologia e nelleMICI, trova indicazione anche nellenefropatie autoimmuni. General-mente è ben tollerato, sebbene sianopossibili disturbi gastrointotestinali etossicità midollare. In vista della po-tenziale efficacia e sicurezza delMFM, sono necessari ulteriori studisu campioni più numerosi e omoge-nei al fine di ottimizzare i dosaggi e ladurata del trattamento delle nefropa-tie autoimmuni dell’età pediatrica.

Bibliografia

1. Pediatr Nephrol (2007) 22:1077-1082 Canmycophenolate mofetil substitute cyclopho-sphamide treatment of pediatric lupusnephritis? Ana Paredes

Micofenolato Mofetile(MFM) nel trattamentodelle nefropatie autoimmuni pediatriche: nostraesperienzaM.R. Politi, I. Conti, L. Buscema, P. Barone, R. Pignataro, R. GarozzoDipartimento di Pediatria, Az. Osp. Universitaria Policlinico-Vittorio Emanuele, Catania

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La neurite ottica retro bulbare(NOR) è un’infiammazione acutadel nervo ottico nella sua porzioneretrobulbare. Può riconoscere diffe-renti eziologie: origine post-infetti-va, post-vaccinale, tossica, deficitnutrizionali (es. deficit di vitaminaB12) e patologie demielinizzanti.Riportiamo il caso di una paziente disesso femminile di anni 11 venutaalla nostra osservazione per una ri-duzione improvvisa del visus. Da 2mesi la piccola lamentava difficoltànella lettura e vertigini soggettive

durante lo sforzo visivo. La RMNencefalo eseguita privatamente evi-denziava un quadro compatibile conla diagnosi di NOR bilaterale. Pertale motivo veniva ricoverata pressoil Dipartimento di Pediatria U.O. diClinica Pediatrica.L’anamnesi familiare escludeva lapresenza di patologie demieliniz-zanti. L’esame obiettivo generale eneurologico erano nella norma. Gliesami ematochimici e strumentalitra cui PESS, BAER, potenzialievocati acustici risultavano nellanorma, così come l’esame del liquor.La visita oculistica confermava graveriduzione del visus in entrambi gliocchi (1/10).I PEV mostravano un’onda P100ipovoltata bilateralmente.La RMN encefalo con m.d.c., ese-guita dopo una settimana dalla pre-cedente, mostrava lesioni invariate enon captanti.Pertanto, veniva intrapresa terapiasteroidea con metilprednisolone pervia endovenosa (30 mg/kg/die) per 3giorni, seguita da prednisone per os(1 mg/kg/die in dosi progressiva-mente scalari fino a completa so-spensione nell’arco di un mese).

Alla visita oculistica eseguita dopo 20giorni si rilevava un miglioramentodel visus (OD 3/10, OS 2/10).La nostra paziente ha presentato unquadro classico di NOR isolata inassenza di lesioni della sostanzabianca escludendo, in atto, altre pa-tologie demielinizzanti.In età pediatrica la NOR si manife-sta più spesso nel sesso femminile, informa bilaterale (60-70%), come nelnostro caso, e si associa a minor ri-schio di recidive o evoluzione insclerosi multipla (20%) rispetto al-l’età adulta.Le eventuali recidive si associano adun maggior rischio di SM soprattut-to se avvenute entro un anno dal pri-mo episodio di NO.In base ai dati della letteratura la te-rapia steroidea per via endovenosaseguita da una terapia cortisonicaorale, come da noi effettuata, sem-brerebbe diminuire la probabilità siadi ricadute che di evoluzione in SM.

Bibliografia

1. Alper G et al Demyelinating optic neuritis inchildren J Child Neurol 2009; 24(1): 45-48.

Neurite ottica retrobulbare bilaterale in etàpediatrica: caso clinico

M.R. Politi¹, I.Conti¹, R.M. Pulvirenti¹, P. Smilari¹, M. Franco², F. Greco¹¹Dip. di Pediatria, Az. Ospedaliera Universitaria Policlinico-Vittorio Emanuele, Catania²Clinica Oculistica, Az. Ospedaliera Universitaria Policlinico-Vittorio Emanuele, Catania

Fig. 1 - ???


Background

L’infezione da Helicobacter pylori(Hp) è riconosciuta come causa di ga-strite cronica, ulcera peptica e cancrogastrico, ma ha anche un ruolo nell’a-nemia sideropenica resistente alla te-rapia marziale, nella dispepsia ed inalcune patologie extraintestinali.

Scopo

Esaminare la prevalenza della malat-tia celiaca e dell’infezione da Hp inpazienti (pz) con anemia sideropeni-ca refrattaria alla terapia marziale.

Pazienti e metodi

20 pz (12 maschi; età tra 6-18 aa)con anemia sideropenica non ri-

spondente a trattamento per 3 mesicon ferro per os. Tutti i pz sono sta-ti sottoposti a ricerca sierologia deglianticorpi antigliadina, antiendomi-sio ed antitransglutaminasi, alla ri-cerca fecale dell’ag dell’Hp e al (13)C Urea Breath Test. Per valutare lapresenza di altre cause di sanguina-mento tutti i pz sono stati sottopostiad esame endoscopico del tratto di-gestivo superiore (EGDS) con biop-sie antrali e duodenali.

Risultati

L’infezione da Hp era presente in 13dei 20 pz (65%), mentre la malattiaceliaca in 5 dei 20 pz (25%); in 2 pzl’EGDS era positiva per erosionicardiali. Tutti i pz Hp positivi sonostati a triplice terapia eradicante per7 giorni (amoxicillina, claritromicina

ed inibitore di pompa protonica) consupplementazione di ferro e con suc-cessiva eradicazione dell’infezione erisoluzione dell’anemia. 2 pz conmalattia da reflusso gastroesofageohanno effettuato terapia con inibito-re di pompa protonica, mentre 5 pzcon malattia celiaca hanno iniziatouna dieta priva di glutine con sup-plementazione di ferro.

Conclusioni

La malattia celiaca è responsabile dimalassorbimento intestinale in etàpediatrica con deficienza di ferro eduna dieta priva di glutine insieme aduna terapia marziale risolvonol’anemia. L’eradicatione dell’infezio-ne da Hp con la concomitante tera-pia marziale possono correggerel’anemia.

Anemia sideropenica in età pediatrica: malattiaceliaca ed infezione da helicobacter pylori

T. Sabbi, M. PalumboUOC Pediatria – Ospedale Belcolle Viterbo

2/2010 99

Introduzione

La Chlamydia pneumoniae è un pa-togeno intracellulare obbligato ubi-quitario, con un’ampia diffusione nel-la popolazione pediatrica, responsabi-le principalmente di polmoniti acqui-site in comunità ed infezioni del trat-to respiratorio superiore. Può ancheessere coinvolto nella patogenesi divasculiti a carico dei vasi di piccolo emedio calibro.Descriviamo il caso di una bambinache ha presentato una vasculite soste-nuta da Chlamydia pneumoniae.

Caso clinico

A.L., 2 anni, primogenita di genito-ri non consanguinei, nata a termineda parto eutocico col peso di 2700grammi dopo gravidanza fisiologica.Non ha presentato asfissia né ittero.Regolari le tappe dello sviluppo psi-comotorio. Da circa 2 settimane, lapiccola presentava pousses di lesioni

cutanee eritematose confluenti diforma circolare a margini irregolarinon pruriginose localizzate soprat-tutto agli arti inferiori ed in minormisura agli arti superiori, in assenzadi altra sintomatologia. Era statasottoposta a terapia con steroide eantistaminico per 10 giorni senzabenefici. Emocromo, indici di flogo-si, IgE totali, immunoglobuline,complemento, funzionalità epatica erenale, anticorpi anti-Mycoplasma,anti-EBV, anti-Parvovirus, esameurine e parassitologico delle feci era-no risultati nella norma. Ci venivainviata con diagnosi di eritema poli-morfo. All’ingresso l’esame obiettivorisultava nella norma eccetto per lapresenza, agli arti inferiori e supe-riori, di lesioni circolari eritematose,confluenti, non pruriginose chescomparivano alla digitopressione.Gli esami ematochimici eseguitimettevano in evidenza positività peranticorpi anti-Chlamydia (IgG1/200, IgA 1/200, IgM 1/160), enegatività degli anti-Micoplasma,

anti-Borrelia ed anti-Coxakie. Veni-va anche eseguita capillaroscopia chenon mostrava segni di eventualeconnettivopatia. Per tale motivo ve-niva intrapresa terapia antibioticacon claritromicina, con progressivarisoluzione della sintomatologia.

Conclusioni

La Chlamydia pneumoniae è respon-sabile di infezioni respiratorie. Non èperò da escludere un suo eventualecoinvolgimento nell’eziopatogenesi diprocessi vasculitici, quando la sierolo-gia dei principali agenti patogeni ri-sulta nella norma e anche quando nonè presente, come nel nostro caso, unasintomatologia respiratoria.

Bibliografia

1. Cutaneous vasculitis and reactive arthritisfollowing respiratory infection due toChlamydia pneumoniae: report of a case.Clin Exp Rheumatol 2002; 20(6): 845-7.

Un caso di vasculite da Chlamydia pneumoniae

M. Saporito, I. Morselli, E. Olivastro, A.D. Praticò, L. Buscema, R. Pignataro, P. Barone, R. GarozzoU.O. DH-Puericultura - Dipartimento di Pediatria - Università di Catania – AOU “Policlinico- Vittorio Emanuele” di Catania

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Mattioli 1885 pediatria - SIPPS · 2010. 5. 26. · pediatria anno v - suppl.2/2010 organo della societÀ italiana di pediatria preventiva e sociale p o s te i t a l i a ne s. p