PARTE

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XXXIII Medicina de la rehabilitación

Capítulo 708

Principios de medicina de la rehabilitación Dennis J. Matthews

La medicina de la rehabilitación pediátrica se dedica a mejorar la vida y las actividades cotidianas de los niños con discapacidades agudas o crónicas, así como a aprovechar al máximo su potencial. Para ello es necesario: comprender la importancia de intervenir de forma precoz en aquellos niños que necesiten o puedan necesitar ayudas suplementarias; desarrollar sistemas de seguimiento simplifi cados y culturalmente relevantes que puedan funcionar en todos los países y en todas las poblaciones de dichos países, y extender los sistemas de intervención tanto en el ámbito de los servicios ofrecidos como en su alcance.

EPIDEMIOLOGÍA Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estiman que la prevalencia de discapacidades del desarrollo en Estados Unidos aumentó un 17% entre 1997-1999 y 2006-2008 ( tabla 708-1 ). Durante las tres últimas décadas las tasas de mortalidad entre los niños de paí-ses con rentas bajas e intermedias han sufrido un marcado descenso (v. cap. 1 ). Una proporción de niños que antes no habrían sobrevivido a la primera infancia padecen alguna discapacidad; se estima que más de 200 millones de niños de países con rentas bajas o intermedias sufren retrasos o discapacidades del desarrollo.

ENFOQUE La rehabilitación implica conocer los procesos que provocan capaci-dad o discapacidad y las relaciones entre la patología, el deterioro, la capacidad funcional y la participación social, superpuestos al desarrollo normal. La rehabilitación de niños discapacitados requiere integrar e identificar sus capacidades funcionales y seleccionar las mejores estrategias de intervención. Un programa de rehabilitación bien dise-ñado es capaz de revertir muchos trastornos incapacitantes y ayudar a los pacientes a hacer frente a sus carencias de una forma que no puede lograr un tratamiento médico. El objetivo de la rehabilitación es aprovechar al máximo el rendimiento del individuo y su participación en la sociedad.

La medicina de la rehabilitación pediátrica utiliza un enfoque interdis-ciplinar para prevenir, diagnosticar, tratar y controlar las defi ciencias congénitas y de aparición en la infancia, como las limitaciones o los trastornos médicos, físicos, funcionales, cognitivos, psicosociales y voca-cionales, desde la comprensión de la evolución de la discapacidad a lo largo de la vida. Para ello es necesario identifi car y tratar los problemas médicos habituales en la rehabilitación pediátrica y sus complicaciones, como la nutrición, el control intestinal, el control vesical, el refl ujo gastro-esofágico, la protección de la piel, la higiene y protección pulmonar, los deterioros sensoriales, los trastornos del sueño, la espasticidad, las alteraciones de la deglución y los trastornos del comportamiento.

El tratamiento consiste en: 1) intervención precoz, 2) entrena-miento de las funciones acorde a la edad, 3) programas de terapia, 4) juegos, 5) ejercicio terapéutico, 6) estimulación eléctrica y por otras modalidades, 7) estrategias de comunicación, 8) intervención oral motora, 9) planifi cación educativa y vocacional, 10) planifi cación de la transición, 11) ajuste de las ayudas a la discapacidad y 12) estrategias preventivas.

ÁMBITO DE ACTUACIÓN La rehabilitación actúa sobre problemas pediátricos habituales, como trastornos y traumatismos musculoesqueléticos, parálisis cerebral, dis-rafi smo espinal y otras malformaciones congénitas, lesiones medulares, lesiones cerebrales traumáticas o adquiridas de otras formas (v. cap. 710 ), amputación o defi ciencias de extremidades, trastornos neuromusculares, lesiones de nervios periféricos y espasticidad.

La inactividad impacta de forma muy negativa sobre las discapa-cidades infantiles. La inactividad se defi ne como una reducción de la capacidad funcional del sistema musculoesquelético y de otros sistemas. Se considera un diagnóstico diferente del problema original que dio lugar a la restricción de la actividad física normal. Sus principales efectos secundarios son la atrofi a y la debilidad muscular, la rigidez articular y la osteoporosis por inmovilidad.

PREVENCIÓN DE LA DEBILIDAD MUSCULAR Se puede paliar la debilidad muscular mediante la prescripción progre-siva de ejercicios de resistencia, estiramiento y aeróbicos. Para prevenir la pérdida y la debilidad muscular puede ser sufi ciente con una sola con-tracción muscular diaria al 30-50% de la fuerza máxima durante 3-5 mi-nutos, tres veces a la semana para un solo grupo muscular. En caso de atrofi a por desuso crónico con debilidad y rigidez puede ser necesario realizar ejercicios de fortalecimiento y de estiramiento durante muchos meses, y aun así es poco probable que el paciente pediátrico alcance una fuerza y un rango de movimiento normales.

Los estiramientos son muy importantes para mantener la función muscular mediante la conservación de una longitud muscular en reposo óptima como de las propiedades viscoelásticas de la articulación. Los músculos que atraviesan dos articulaciones, como los isquiotibiales, el gastrocnemio, el bíceps y los músculos largos extensores de la espal-da, son especialmente propensos a la rigidez. Una vez establecida una contractura el tratamiento indicado consiste en ejercicios de rango de movimiento activo y pasivo, combinados con estiramientos mantenidos a diario. El estiramiento diario previene la pérdida de sarcómeros en los músculos inmovilizados y mantiene la propiedad de elongación de las fi bras musculares y del tejido conjuntivo que las rodea, conservando así el rango de movimiento.

Existen técnicas de estiramiento balístico, estático o pasivo y de facilitación neuromuscular. Es necesario modifi car las técnicas para prevenir lesiones y tratar lesiones articulares específi cas, y también dependiendo de la aparición y los efectos del dolor o de espasmos musculares. La intensidad debe ser la sufi ciente para lograr un ligero grado de tirantez sin molestias. Los estiramientos estáticos deben mantenerse 15-60 segundos. La facilitación pasiva y neuromuscular consiste en una contracción de 6 segundos seguida de 10-30 segun-dos de estiramiento asistido. El estiramiento suele ser más efi caz si se combina con la aplicación de calor profundo (es decir, mediante ultrasonido). Se puede conseguir un estiramiento mantenido durante 2 horas mediante férulas (ortesis, yesos seriados). En pacientes con es-pasticidad la denervación química (toxina botulínica, bloqueos con fenol) puede facilitar la colocación del yeso o la ortesis en la posición correcta para que así se toleren mejor.

Las férulas dinámicas proporcionan tensión en la dirección deseada mediante resortes o bandas elásticas. Este tipo de férulas suelen usarse en la mano y en el brazo, ya que permiten medir la función al tiempo que se realiza el estiramiento. Para obtener una posición articular óptima en ocasiones es necesario alargar quirúrgicamente el tendón contraído.

La conservación de la masa ósea depende en gran medida de la carga mecánica que se aplique al hueso a través de la tensión muscular y de la fuerza de la gravedad. La masa ósea sólo aumenta mediante la repetición de cargas mecánicas y el aumento de la fuerza muscular. La osteoporosis

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por desuso puede evitarse con ejercicios isotónicos, de resistencia y mediante entrenamiento funcional. Los ejercicios de resistencia y de posición pasivas aportan escasos benefi cios.

Se han desarrollado diversas técnicas de ejercicio terapéutico para tratar las disfunciones del sistema nervioso central. Las más utilizadas son las técnicas de neurodesarrollo, que utilizan patrones inhibidores de refl ejos para suprimir el aumento del tono, junto con reacciones posturales avan-zadas que estimulan la recuperación. Entre otros programas terapéuticos se encuentra la estimulación neuromuscular propioceptiva. No existen datos convincentes que indiquen que ninguno de estos métodos afecte de modo alguno a la evolución natural de la recuperación. Estas formas de tratamiento parecen tener su mayor utilidad a través del desarrollo de técnicas compensadoras en el niño. Al utilizar estos métodos, los pacientes mejoran su funcionamiento y ganan independencia en tareas como tras-ladarse, estirarse, cambiar de posición en la cama y deambular de forma segura.

OTROS DISPOSITIVOS DE AYUDA Con frecuencia la rehabilitación incluye la prescripción de dis-positivos de ayuda adecuados a la edad y tecnología que mejora la accesibilidad al entorno, como ortesis, prótesis, sillas de ruedas, posicionadores, ayudas para las actividades cotidianas, interfaces y controladores del entorno, y dispositivos que mejoran la comuni-cación. El objetivo de todos los dispositivos de ayuda es superar las limitaciones y mejorar el funcionamiento y la participación en la comunidad.

El tratamiento rehabilitador de niños con discapacidades del desarrollo o adquiridas se puede optimizar mediante un hogar médico y un enfoque en equipo, orientado a alcanzar el máximo grado de funcionamiento motor, intelectual, emocional y social en el niño.

La bibliografía está disponible en Expert Consult .

Capítulo 709

Evaluación de niños candidatos a rehabilitación Michael A. Alexander

CARACTERÍSTICAS DEL NIÑO La valoración para un tratamiento rehabilitador comienza con la determinación de las defi ciencias y fortalezas fi siológicas. Las fortalezas suelen ser esenciales a la hora de compensar las defi ciencias del sujeto. Las defi ciencias fi siológicas son las carencias biológicas que provocan limitaciones en el niño. Existen muchas herramientas de valoración dis-ponibles; las organizaciones profesionales han elaborado compendios de dichas herramientas.

La valoración comienza con las cuestiones cognitivas. ¿En qué posición del espectro del desarrollo verbal, social y emocional se encuentra el niño? ¿Cómo se desenvuelve en el entorno familiar, en la escuela y en la comu-nidad? ¿Se encuentra obstaculizada la aceptación social por la presencia de una discapacidad? Un mal control de los impulsos, el tartamudeo o el hablar con un tono de voz alto, tal vez por una deficiencia auditiva, pueden provocar una distanciación entre el paciente y otros niños de su misma edad.

Es necesario valorar los problemas sensoriales. ¿Están conservados la visión, la audición y los otros sentidos, y cumplen las necesidades del niño? El deterioro del sentido del tacto y de la posición puede afectar al funcionamiento de las extremidades, sobre todo en las actividades motoras fi nas. Las defi ciencias en estas aptitudes también pueden afectar a la forma en que el niño es percibido por los otros.

En el caso de niños con discapacidades importantes el equipo evaluador debe incluir educadores, neuropsicólogos, trabajadores sociales, fi sioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, técnicos en comunicación aumentativa y en sus dispositivos, y especialistas en asientos y equipos de adaptación, además del médico. La evaluación en rehabilitación pediátrica es un proceso que no sólo estudia las defi ciencias presentes, sino también cómo afectan al funcionamiento del individuo. El equipo debe aplicar sustituciones funcionales y dis-positivos y estrategias de adaptación para reducir el impacto que las defi ciencias del niño puedan tener sobre su funcionamiento, madu-ración y separación de su familia y, fi nalmente, sobre su desempeño como adulto.

Hay que comprobar el funcionamiento de las extremidades superiores para determinar su fuerza, rango de movilidad y agilidad. Obviamente, una debilidad de brazos y piernas provocará un grado de disfunción mayor que en el caso de que sólo estén afectados los brazos o las piernas. El funcionamiento de las extremidades inferiores también afecta al movimiento en otros ambientes.

Una silla de ruedas manual puede mejorar la movilidad de un niño, pero los niños con debilidad en los brazos precisan sillas de ruedas eléctricas, con las complicaciones que ello conlleva: los problemas de accesibilidad, de transporte y el coste pueden suponer una gran dificultad para la familia. Los trabajos motores finos y la prensión (las tareas motoras y sensoriales altamente complejas que realiza la mano) deben valorarse minuciosamente, ya que algunos de estos niños tal vez dependan de su capacidad para manejar mandos y ordenadores, y su habilidad en este campo podría compensar su debilidad física.

Las deformidades esqueléticas, las limitaciones del rango de movilidad y las contracturas pueden afectar a la función motora gruesa, equilibrio, sedestación, deambulación y a la capacidad para trepar a sitios altos. La escoliosis, la cifosis y la oblicuidad pélvica pueden limitar el equili-brio a la sedestación y su tolerabilidad, lo que a su vez puede afectar al funcionamiento de las extremidades superiores y a la cantidad de tiempo que el niño puede dedicar a socializar.

Tabla 708-1 | Discapacidades del desarrollo específi cas entre los niños estadounidenses de 3-17 años

DISCAPACIDADVARIACIÓN PORCENTUAL

ENTRE 1997-1999 Y 2006-2008

Cualquier discapacidad del desarrollo

17,1% *

Trastorno por défi cit de atención con hiperactividad

33,0% *

Autismo 289,5% *

Ceguera total 18,2%

Parálisis cerebral �

Pérdida de audición entre moderada y profunda

− 30,9%

Discapacidad del aprendizaje 5,5%

Discapacidad intelectual − 1,5%

Convulsiones en mayores de 12 meses

9,1%

Tartamudeo o balbuceo en mayores de 12 meses

3,1%

Otros retrasos del desarrollo 24,7% *

* Tendencia estadísticamente signifi cativa durante 4 períodos de tiempo: 1997-1999, 2000-2002, 2003-2005 y 2006-2008.

De los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias, NHIS, 1997-2008, https://iacc.hhs.gov/events/2011/slides_coleen_boyle_071911.pdf .

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