Medicaciones frente al craving para la

prevención de recaídas: Posiblemente

una nueva clase de psicofármacos

Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:10, Noviembre-Diciembre 2005

Charles P. O’Brien, M.D., Ph.D.

INTRODUCCIÓN

• Durante los últimos 25 años se ha elaborado una lista de fármacos que tratan

eficazmente los trastornos adictivos, como se ha demostrado en los ensayos

controlados aleatorizados.

• El primer objetivo consiste en: - Disminuir el craving de la sustancia.

- Prevenir las recaídas del consumo compulsivo

de sustancias.

• El proceso de desintoxicación de los pacientes sigue los siguientes pasos:

– Al paciente se le administra simplemente un fármaco perteneciente a la misma

categoría de la sustancia de la que depende, para bloquear así los síntomas de

abstinencia.

– Posteriormente puede reducirse la medicación de forma progresiva a la

velocidad que determina la semivida de la sustancia objeto de dependencia.

• No se ha demostrado que una desintoxicación muy rápida bajo los efectos de la

anestesia general, sea más eficaz que la desintoxicación que lleva varios días.

• Los síntomas de abstinencia se pueden tratar mediante los siguientes fármacos:

– Metadona o buprenorfina – abstinencia a los opiáceos.

– Parches de nicotina - abstinencia a la nicotina

– Clonidina o lofexidina - Bloquean las vías cerebrales que participan en la producción

sintomática.

• La adicción sin embargo es una enfermedad crónica y los cambios que han

experimentado las vías cerebrales después de años de consumo no se normalizan al

eliminar la sustancia, por eso a la desintoxicación inicial le sigue la instauración de

un tratamiento prolongado.

PSICOTERAPIA DE LA PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

• Los fármacos alcanzan su máxima eficacia en el marco de una psicoterapia o de un

asesoramiento psicoterapéutico.

• Se han desarrollado múltiples técnicas y psicoterapias conductuales para prevenir la

recaídas, aún así, presentan unos índices de recaídas altos.

• Algunas de las técnicas psicoterapéuticas sistematizadas para prevenir recaídas son:

– Técnicas de apoyo expresivo

– Cognitivo-conductual

– Motivacional

• Estás técnicas no están reñidas con el uso de fármacos para reducir al máximo la

probabilidad de una recaída.

FÁRMACOS PARA PREVENIR LA RECAÍDA

• En la actualidad se dispone de una

amplia gama de fármacos para cada

una de las principales clases de

sustancias adictivas (tabla 1).

• Se ha demostrado para todos los fármacos que con el apoyo de una psicoterapia o

un asesoramiento psicológico, la probabilidad de recaída disminuye.

ADICCIÓN A LOS OPIÁCEOS

• Un primer paso terapéutico consiste en mantener al paciente con una medicación

perteneciente a la misma categoría farmacológica que la sustancia de la que

dependía.

• El adicto a los opiáceos presenta una carencia del sistema opioide endógeno, de

manera que sin la ayuda de los opiáceos prescritos siente un gran malestar.

• Los fármacos utilizados son:

– Metadona

– Naltrexona: bloquea los receptores opiáceos. No existe un rechazo a la toma de

heroína si no, una ausencia de efecto placentero.

OTRAS ADICCIONES

• El tratamiento de mantenimiento con un agonista no ha demostrado ser útil para la

dependencia de nicotina, alcohol o estimulantes.

• Tratamiento para estas adicciones:

Desintoxicación : Los fármacos pueden ayudar:

– Nicotina parches, aerosol nasal

– Alcohol benzodiacepinas

– Estimulantes A menudo no necesitan medicación

• El principal problema del tratamiento de estas enfermedades es la recaída:

– El riesgo se mantiene años después.

– Incluso pacientes que evolucionan muy favorablemente durante el tratamiento

hospitalario.

• Por lo tanto el tratamiento posthospitalario es fundamental y se administra como

mínimo durante un año.

Craving: Necesidad o deseo imperioso de tomar la sustancia

• Ningún fármaco se ha aprobado para la indicación específica de anticraving.

• En los ensayos clínicos, la disminución del craving suele pronosticar un menor

consumo de sustancias o el mantenimiento de la abstinencia.

• Algunas veces, el consumo compulsivo de sustancias tiene carácter automático y no

va acompañado de un aumento consciente del deseo.

• Algunos estudios apoyan el efecto anticraving de los fármacos enumerados en la

tabla 1.

NALTREXONA COMO MODELO DE MEDICACIÓN ANTICRAVING

• Inicialmente se desarrolló para el tratamiento a la adicción de opiáceos.

• Después se demostró, en estudios animales, que el alcohol activaba el sistema

opioide endógeno, y la naltrexona fue utilizada como anticraving para las adicciones

al alcohol.

• Como funciona: Bloquea los receptores opiáceos que regulan la liberación de

dopamina en el sistema de recompensa, en concreto, el núcleo accumbens.

• Modelos con animales: Se han desarrollado para estudiar la recaída en la adicción.

1. Se permite al animal una conducta sistemática de consumo de sustancia y

posteriormente se le priva de ella.

2. Después de un período de abstinencia se examina la reinstauración.

3. Tres tipos de procedimientos para examinar la recaída, con los que el animal

recupera rápidamente el nivel de respuesta anterior a la sustancia.

• Estrés: Mediante pequeñas descargas eléctricas.

• Estímulos condicionados: Auditivos, visuales u olfativos que previamente se

han relacionado con la disponibilidad de la sustancia.

• Sensibilización: Administrar dosis pequeñas de la sustancia que tomaba el

animal.

• La naltrexona bloquea las recaídas inducidas por determinados estímulos pero

es menos eficaz en las recaídas causadas por estrés.

• Ensayos controlados aleatorizados con pacientes.

• Los pacientes asignados a naltrexona comunicaban que el estado de euforia

esperado no se producía después del consumo de alcohol.

• Los pacientes asignados a naltrexona, sufrían menos recaídas que los asignados al

grupo placebo.

• Efectos de la naltrexona sobre los estímulos que incitaban al consumo.

– Atenuación del impulso de consumir alcohol en respuesta a los estímulos

desencadenantes.

– Evolución clínica más satisfactoria al cabo de 1 año.

• Un problema importante de todos los tratamientos ambulatorios prolongados, es la

variabilidad en el cumplimiento del régimen terapéutico.

– Se recomienda una dosis diaria de naltrexona.

– Para solucionar el problema se investigando la mejora de la naltrexona con la introducción

de formulaciones de liberación lenta.

HETEROGENEIDAD DE LA RESPUESTA

• Debido a la existencia de un componente genético en los trastornos adictivos, se

observan respuestas muy diversas a los fármacos anticraving.

• Por lo tanto sería deseable lograr una selección más precisa de los pacientes para el

tratamiento con naltrexona.

• Un avance importante sería poder identificar a los alcohólicos que tuvieran una

probabilidad alta de responder a un tratamiento basándose en el bloqueo de

receptores opiáceos.

OTROS FÁRMACOS FRENTE AL CRAVING

ALCOHOLISMO

• Se dispone de tres opciones farmacológicas, aparte de la naltrexona, para potenciar

el tratamiento del alcoholismo.

– Acamprosato

– Disulfiram

– Topiramato

Acamprosato

• Efectos:

– Disminución de la liberación de glutamato.

– Disminución de la entrada del ion calcio a través de los canales de calcio regulados por el

voltaje.

– Disminución de la excitabilidad del receptor NMDA.

– Aumento de los niveles de taurina.

• Sobre el craving: sus efectos no afectan directamente al sistema opioide endógeno.

Por lo tanto la combinación con naltrexona mostró un mayor resultado en estudios

realizados en Europa.

Disulfiram

• Efectos: Bloquea la enzima alcohol-deshidrogenasa, por lo tanto, cuando el paciente

toma una copa se genera acetaldehído que causa una reacción de rubefacción muy

desagradable.

• Sobre el craving: No impide específicamente el craving, aunque tomado de forma

regular, puede facilitar la lucha diaria frente al deseo de consumir.

Topiramato

• Aprobado por la FDA sólo para los trastornos compulsivos.

• Sólo se ha desarrollado un estudio controlado pero ha demostrado que disminuye

significativamente el índice de consumo en los alcohólicos.

• Otro posible fármaco es el Ondansetrón (antagonista de la serotonina 5-HT),

destinado a tratar las náuseas por vía parental, en un ensayo controlado se constató

una disminución significativa del consumo en alcohólicos de inicio precoz.

ADICCIÓN A LA NICOTINA

• Actualmente se dispone de dos tipos de fármacos para combatir la adicción a la

nicotina, cuya acción combinada ofrece mejores resultados.

– Bupropion ( antidepresivo).

– Tratamientos de sustitución de la nicotina.

• Se están investigando otros fármacos que ayudan al tratamiento de la adicción a la

nicotina en ensayos clínicos, como el rimonabant.

ADICCIÓN A LA COCAÍNA

• Existe un programa de descubrimiento de sustancias muy activo, financiado por el

Nacional Institute on Drug Abuse, que persigue el desarrollo de fármacos para la

adicción a la cocaína, pero hasta la fecha ninguno ha sido aprobado por la FDA.

• 5 fármacos aprobados para otras indicaciones actúan de forma eficaz en los

cocainómanos.

Disulfiram

• Investigado inicialmente en pacientes que padecían abuso o dependencia de alcohol

junto con dependencia de la cocaína.

• Efectos: - Aumenta de 4 a 6 veces las concentraciones plasmáticas de cocaína.

- Inhibe la dopamina-beta-hidroxlasa, potenciando así los efectos de la

cocaína y generando, quizás, una aversión hacia ésta.

• Los individuos que abusan de la cocaína mostraron una respuesta más favorable

que aquellos con antecedentes de abuso o dependencia mixta de alcohol y cocaína.

Modafinilo

• Aprobado para el tratamiento de la narcolepsia.

• Efectos: Disminuye el estado de euforia causado por la cocaína y el craving de

cocaína.

• Se desconoce el mecanismo de acción, aunque se sabe que aumenta los niveles de

glutamato en el cerebro, invirtiendo así los efectos del consumo crónico de cocaína.

Propanolol

• Disminuye significativamente las recaídas de los adictos a la cocaína.

• Actúa sobre los recuerdos relacionados con situaciones estresantes, hipótesis de

que esto podría disminuir el poder de los estímulos condicionados para recaer en el

consumo.

Fármacos gaba-érgicos

• Eficaces como estabilizadores del estado de ánimo y beneficiosos en los trastornos

adictivos.

Vigabatrina

• Inhibidor de la GABA-transaminasa, permite alcanzar niveles de GABA muy altos.

• Muy eficaz en modelos animales como fármaco anticraving para prevenir recaídas.

RESUMEN

• El principal problema de los trastornos adictivos son las recaídas.

• La adicción es un trastorno crónico que requiere tratamiento prolongado.

• Los fármacos potencian los efectos beneficiosos de las intervenciones

psicosociales para evitar las recaídas.

• Aún así los fármacos anticraving son poco conocidos e infrautilizados por parte de

los médicos.