Líquido amniótico(Queda pendiente la clase de Cordon Umbilical)

Dra. Lucías Sandoval – 11 de Agosto, 2014.Paula Villalobos V.

En este formato lo que es de la clase del 2013

El líquido amniótico (LA) es un componente muy importante dentro de la unidad materno fetal, no solamente tiene la funcion de protección, si no que además tiene esta serie de funciones:

Protección en la cavidad amniótica, es un amortiguador, si no existiera, el bebé estaría en contacto directo con la pared uterina y abdominal

Permite los movimientos libres del bebé Papel importante en el desarrollo y maduración de los órganos Mantenimiento de la temperatura corporal adecuada Desarrollo somático, todo el espacio alrededor del feto es necesario para esto y para la Maduración pulmonar

De dónde viene el LA? Cómo se forma?

El origen, no es bien conocido, se cree que durante el Ier trimestre la madre tiene una participación importante, mediante un trasudado del plasma materno a través de la membrana corioamniótica, la cual en este Ier trimestre, es una membrana muy delgada, permeable, y está alineada en una única capa de células epiteliales, lo que permite el paso a través de ésta hacia el saco amniótico.

El amnios por su parte es una membrana avascular, derivada del mesodermo y del disco embrionario. Es metabólicamente activa ya que permite el transporte del H2O para la homeostasis del LA.

En el amnios se produce una serie de sustancias vasoactivas, que pueden modular los cambios durante la labor de parto tanto al término como al pre-término:

Péptidos Factores de crecimiento Citoquinas

El amnios, o la integridad de las membranas amnióticas, va a condicionar que una mujer pueda tener un parto hasta el término, o que si por ejemplo, hay disrupción o una lesión a nivel de las membranas, esto puede desencadenar una labor de parto prematura. Eso es básicamente por que se liberan sustancias, principalmente prostaglandinas, que tienen una acción de contracción a nivel del músculo uterino.

Otra fuente de producción, o más bien de aporte de líquido en el saco amniótico se dice que es la piel, porque al inicio es muy delgadita (antes de que se queratinice) y permite el paso del líquido a través de la misma.

Para que haya una cantidad adecuada de LA:

En el Ier trimestre, tiene que haber un equilibrio entre los flujos internos y externos al espacio amniótico. Hay un mecanismo de reabsorción intramembranosa y un mecanismo de entrada de este líquido, esto hace que exista una determinada cantidad esperable para determinada edad gestacional, porque el funcionamiento del LA es una cuestión muy dinámica.

Para el II trimestre sí están bien establecidos los mecanismos de equilibrio de este líquido: conforme se va desarrollando y se va diferenciando tanto el feto como la placenta, ya como una unidad biológicamente activa, se van a reconocer 2 vías para la producción y el equilibrio de este LA:

o Orina fetalo Deglución por parte del bebé, cuando éste ya tiene un sistema digestivo íntegro

Es un proceso prácticamente cíclico donde el bebé orina el LA y por el otro lado está tragando el LA. Entonces la orina es el mecanismo por el cual produce LA y al deglutirlo es el mecanismo de reabsorción.

Si se ve de forma esquemática, hay flujos internos y externos a través de la membrana, eso es lo que ocurre básicamente en el primer trimestre y ya una vez que la orina fetal se está produciendo y por otro lado el bebé también, traga el líquido, lo que hace que se mantenga un equilibrio al final del embarazo, y por otro lado el componente del fluido pulmonar, porque el bebé al estar en un medio líquido, por lo tanto estos pulmones están flotando también en un medio líquido.

Composición

Primera mitad del embarazo: Composición igual al plasma materno, o sea, muy baja concentración de proteínas, y prácticamente no hay estructuras o materias sólidas, o sea, es como agua.

Conforme progresa el embarazo, la composición del LA va cambiado, consecuencia de la maduración de los pulmones, hay fosfolípidos que se van depositando en el LA, y además se desprenden partículas del lanugo, vermix caseoso, pelitos del bebé y células fetales, por lo que cambia la presentación macroscópica y el líquido empieza hacerse más espeso y turbio, es similar al agua de pipa, conforme se acerca al término del embarazo. Turbio viene a ser sinónimo de maduración, a diferencia del LA inmaduro, o sea de un bebé prematuro que es como ver “agua de roca”.

Cantidad de LA

Se han ideado métodos para determinar más o menos cuál es el volumen del LA a través de las diferentes semanas de gestación:

Medición directa del líquido (observación directa) Técnicas de indicador de diluciones Métodos cuantitativos de medición volumétrica por US (es lo más objetivo y por lo tanto lo más utilizado):

o Se mide con una toma vertical con el transductor, se divide el abdomen materno en 4 cuadrantes y se suma el volumen de cada bolsa de líquido en cada cuadrante.

o Pueden haber variaciones tan importantes como encontrar por ejemplo cantidades tan pequeñas como 30cc a las 10 semanas, hasta incluso, 1 L de LA entre las 32- 35 semanas.

El LA al término empieza a experimentar una disminución, hasta llegar al volumen 300cc. Y en un embarazo postérmino el LA empieza a experimentar un proceso de incluso, mayor reabsorción.

El LA tiene un comportamiento ascendente, exponencial y guarda una relación con las semanas de gestación y alcanza el pico a la semana 32. Es a partir de la semana 32 (aproximadamente los 7 meses de gestación), cuando el líquido empieza a disminuir en forma lenta.

Como hemos mencionado, la orina y la deglución fetal son lo que más van a ayudar a conservar el equilibrio del LA, significa que el feto es el principal actor en la segunda mitad del embarazo; en el primer trimestre, prácticamente lo son las membranas corioamnióticas y la madre.

Las vías de formación y de aclaramiento de LA, al final del embarazo van a depender de la excreción de orina y de la reabsorción de líquido mediante la deglución fetal.

Membranas fetales

Al inicio van a tener un papel muy importante, por otro lado, el amnios y el corion van a tener una superficie muy, muy extensa, entonces, a través de ella, pueden transferirse tanto el agua como los solutos.

Por qué se puede mover el LA o el plasma hacia la cavidad amniótica?

Porque hay una osmolaridad muy baja del LA que incluso es menor que la de la sangre materna y fetal, entonces puede haber un transporte “facilitado” hacia el espacio amniótico. Y la piel fetal es permeable al agua y a algunos solutos, lo que hace que se permita el intercambio directo, hasta que se queratiniza (más o menos a la semana 20).

Cuándo empieza el bebé a orinar?

Semanas 12-14, ya hay función renal establecida, y para esta etapa, el bebé empieza a deglutir, porque ya está formado el sistema digestivo.

Pulmón fetal

El fluido que va del pulmón, es básicamente el mismo LA, es en un Trasudado prácticamente libre de proteínas, con una osmolaridad similar a la del plasma fetal.

¿Por qué es necesario que los pulmones estén sumergidos en ese medio líquido?

Es debido a que va a ayudar a que esos pulmones se expandan, crezcan y maduren. En cambio cuando no hay suficiente, no va a ocurrir la maduración pulmonar, por lo tanto van a colapsar y va a ser un producto que no va a tener posibilidades de vida.

El fluido pulmonar debe ir disminuyendo hasta casi 0 conforme se va acercando el momento del parto, para permitir la transición de la ventilación respiratoria al nacer y que el bebé pueda hacer su primera respiración; esto se da mediante un fenómeno bioquímico dado por hormonas como catecolaminas, argininas y vasopresina, estas hormonas aumentan sus concentraciones en el plasma fetal durante la labor de parto.

Si uno piensa que este es un proceso mediado por hormonas, cuando una mujer inicia su labor de parto vaginal, probablemente este proceso se va a llevar de manera adecuada, pero cuando se hace una cesárea programada, por ejemplo a la semana 36-37, probablemente habrá ausencia de este fenómeno, y estos son los bebés que podrían requerir ventilación asistida porque pueden generar síndromes de dificultad respiratoria o membranas hialinas al nacer.

Proceso normal: Al disminuir el fluido pulmonar, la gradiente coloido-osmótica entre el plasma y el fluido pulmonar fetal también disminuye, favoreciendo la reabsorción del LA a través del epitelio pulmonar y vía linfática.

En la ilustración vemos todos los mecanismos de transporte:

Membrana corioamniótica donde se van a transferir Orina fetal Deglución fetal Fluido pulmonar que va a ayudar a que los pulmones se

expandan y maduren de forma adecuada

Orina fetal

Segùn algunos estudios con Doppler o US, desde la semana 8 se observa producción de orina, sobre todo en fetos masculinos, sin embargo, a las 12 semanas es cuando se dice ya está completamente establecida la producción de orina fetal, entonces, la máxima producción es a partir del segundo trimestre de gestación. La producción de orina tiene una curva ascendente conforme las semanas pasan, por ejemplo se dice que los fetos a las semana 25 pueden orinar hasta 100cc diarios y al término hasta 600-1000cc por día, o sea, es un reciclaje durante todo el día. La orina es hipotónica y de baja osmolaridad, es prácticamente LA, esto es lo que hace que se pueda dar ese fenómeno de transporte.

Uno piensa que para que haya una adecuada cantidad de líquido amniótico, el bebé debería estar íntegro, pues se supone que debe tener una función renal normal, entonces, qué ocurre si un bebé tiene disminución importante del flujo urinario? Sea por la causa que sea, si al bebé le disminuye el volumen de flujo urinario, lo que ocurre es una disminución del LA, que se conoce como Oligoamnios. La imagen de la Curva de producción de orina es similar a la curva del LA, la cual es progresiva más o menos hasta la semana 34, Y existe una disminución después de la semana 40 que es más acentuado en postérminos (embarazo de postérmino o en vías de prolongación a partir de la semana 41, porque a partir de esta semana empiezan una serie de procesos en remisión: placenta empieza a calcificarse, LA disminuye, bebé ya maduró y empieza a ganar peso con un medio que ya no puede tolerar este crecimiento).

Deglución fetal

Es la mayor ruta de reabsorción del LA, aunque la deglución contiene un mezcla de LA y secreciones traqueales. Y más o menos se establece la relación: lo que orina es lo que deglute. Son volúmenes marcadamente mayores que los valores del adulto, o sea, el bebé orina cantidades enormes si se compara con la vida extrauterina, y eso es para lograr mantener ese equilibrio.

Inicia a las 8-11 semanas de gestación.

Esto también está mediado por sustancias y hormonas, o sea, la respuesta en el volumen de líquido amniótico se puede ver influenciada por factores externos e internos. Se cree que la suprarrenal fetal, y principalmente el cortisol plasmático fetal que se libera en el momento del parto es lo que contribuye a que el líquido amniótico empiece a disminuir y es el que prácticamente manda la señal para que empiece la labor del parto.

Se dice que el feto tiene mecanismos de adaptación ante una deshidratación materna y dejan de miccionar tanto, o al contario cuando tienen un exceso de agua empiezan a transferir más líquido al espacio amniótico y ocurre todo lo contrario, un Polihidramnios.

El líquido amniótico debe considerarse una extensión del compartimento vascular fetal. Si el feto está bien hidratado y tiene un volumen plasmático normal, el flujo urinario y volumen de LA es también normal.

Condiciones anómalas

PolihidramniosAumento excesivo de LA para determinada edad gestacional, es un término cuantitativo. Es cuando hay un Volumen mayor a 2000cc en el III trimestre, o se puede ver más subjetivamente como el aumento de LA con un índice superior al percentilo 95 para determinada edad gestacional, y se usan curvas ya establecidas y se extrapolan con los valores dados por el software del US que compara volumen de LA con edad gestacional, que hace cortes cada semana.

La otra manera es sumar los 4 cuadrantes, como se mencionó, últimamente lo que se ha visto es que tiene igual validez en cuanto a sensibilidad y especificidad si se mide el saco o la bolsa más grande vertical de líquido amniótico, por lo que se dice que si una sola bolsa mide más de 2 cm o más, es normal, y si mide menos de 2 cm, podríamos hablar de oligoamnios, lo que pasa es que así es subjetivo. Cuando hay duda sí se debe transpolar a las tablas ya establecidas de los percentiles.

Tiene un impacto en la morbimortalidad fetal, y depende de la edad gestacional al momento de dx y la causa que lo origina. Su incidencia es de 1% en la población general.

Diagnóstico:

A. Clínicamente: Medición del Altura Uterina: Altura mayor para edad gestacional esperada Aumento de tensión en la pared abdominal, incluso la piel se ve brillante, a veces ni siquiera se puede

presionar un poquito la pancita, por la sobre-distención. Síntomas de compresión mecánica en la madre: disnea, ortopnea, intolerancia al decúbito, o incluso,

puede haber redistribución de líquidos y las pacientes pueden asociar edemas podálicos.

B. Diagnóstico definitivo por US En los US 2D, el sonido, lo que va a transmitir negro va a ser líquido (por ejemplo si vemos un quiste de

ovario, vamos a ver una bolita negra, porque lo que tiene adentro es líquido). Entonces en un

polihidramnios, cuando e sun bebé pequeñito, se ve el bebé flotando dentro de un montón de líquido amniótico.

Img.: corte longitudinal de abdomen, en US todo lo que es liq. Se observa negro, se observa una ascitis fetal y un hígado comprimido. Se puede ver en un HIDROPS FETALIS cuando hay sensibilización del Rh y el feto va a tener edema cutáneo, ascitis, polihidramnios.

Causas

20% de origen fetal: fisiológicamente cualquier etiología que obstruya la deglución fetal (reabsorción); por lo que el LA comienza a acumularse en la bolsa. Básicamente todo lo que disminuya el consumo a través del TGI, o superficies alteradas para la reabsorción: atresia duodenal, o de esófago. (Imagen de atresia duodenal en US: doble burbuja)También pueden ser del Anomalías del SNC: defecto del tubo neural, tumores de línea media, de cuello o faciales, espina bífida por mayor trasudación de las meninges, teratomas sacro-coccígeos, higromas quísticos, anencefalia por que no tienen el estímulo para la deglución, entre otros, no van a deglutir.

20% de origen materno: DM con mal control metabólico. Si una madre tiene una hiperglicemia sostenida, habrá una hiperglicemia en el feto también y esto provoca una diuresis osmótica, entonces ese bebé va a orinar montones y por ende aumenta la cantidad de LA.

Síndrome de transducción feto-feto, eso es cuando en embarazos gemelares, un bebé se desarrolla mucho y crea un tercer espacio, y se asocia con polihidramnios, y el otro bebé (donador) va a estar restringido y prácticamente con ausencia o muy escaso LA.

60% idiopáticas: ni la madre, ni el feto tienen alguna patología. Entre un polihidramnios y oligoamnios de causa idiopática, el polihidramnios tiene mejor pronóstico, porque no se asocia a ningún problema fetal o materno, y generalmente no impactan la mortalidad ni la morbilidad materno-fetal, excepto que haya algún problema de tipo mecánico en el momento en que inicie la albor de parto.

Complicaciones

Ruptura prematura de membranas, que a presión puede provocar un prolapso del cordón umbilical, que puede llegar a comprimirse y se interrumpe la circulación del feto, y se puede morir, e suna verdadera EMERGENCIA.

Malas presentaciones: pélvica o transversa.

Por eso cuando se tiene una paciente con un polihidramnios y se está seguro que el bebé tiene presentación cefálica, se acostumbra romper la bolsa, si la mujer ya tiene 7 cm de dilatación y no ha roto la fuente y la cabeza está encajada, usualmente se hace una ruptura artificial, se hace un orificio en las membranas, lo que favorece que el líquido salga y así se favorece que la cabeza se encaje, y se liberan prostaglandinas que aceleran la labor de parto. Si por ejemplo uno rompe artificialmente la bolsa, en una paciente con un polihidramnios, y ese bebé está muy, muy libre, puede favorecer el prolapso, por eso es que lo ideal es que sea de forma espontánea, y si no, una técnica que se usa es, con una guja de punción lumbar, hacer un orificio para que el líquido vaya saliendo poquito a poco.

OligoamniosDisminución del volumen de LA, que puede ser:

o Subjetiva: Hacer US y encontrar un bebé prácticamente adosado a la pared, o que encuentre a penas una bolsita de líquido y que haya que estar corriéndolo mucho para ver si encuentra alguna bolsita de LA.

o Objetiva.

Definición cuantitativa: Disminución del LA por debajo del percentil 50 para determinada edad gestacional.

Está asociado con un incremento en la morbimortalidad perinatal, principalmente cuando se instala a partir de la II mitad del embarazo.

Diagnóstico

La medición Ultrasonográfica es igual, se cuantifican las bolsas verticales en cada uno de los 4 cuadrantes, o se mide la bolsa vertical mayor única.

El oligoamnios puede ser diagnosticado desde muy temprano, se puede instalar desde el inicio del embarazo, o puede ser que ocurra en el III trimestre, o sea, una paciente que viene con un embarazo normal, con niveles de LA normales por US y resulta que de un US al otro, el bebé tiene un oligoamnios importante, en cuestión de 4 semanas. Cuáles pueden ser las causas?

Causas

Temprano (I trimestre):

Cualquier anomalía del tracto urinario: agenesia renal, poliquistosis renal, válvulas uretrales posteriores (en varones).

Cualquier condición que evite la formación de orina dentro del saco amniótico Trastornos genéticos: Trisomía 18, Turner Insuficiencia feto-plancentaria HTA materna mal controlada Embarazo Postérmino Ruptura prematura de membranas Estrés fetal

Si un bebé está sometido a un estrés fetal severo, sea porque la madre tiene una HTA severa, o tiene una DM descompensada, esto definitivamente va a disminuir el volumen del líquido amniótico, ya que los factores, ANGII y Aldosterona, alteran el flujo plasmático renal, y se vana a liberar cuando el bebé está sometido a un estrés o a una hipoxia fetal, entonces, el estímulo endocrino hace que disminuyan estas sustancias, disminuya la filtración glomerular y se dé el oligoamnios, que esto es lo que ocurre en los casos, por ejemplo de restricción de crecimiento intrauterino.

Complicaciones

Hipoplasia pulmonar, principalmente en el oligoamnios de inicio temprano, por compresión torácica que evita la expansión pulmonar y la falta de movimientos respiratorios, pronóstico muy malo no se da la producción de surfactante.

Compresión del cordón umbilical, puede conducir a la muerte feltal. Restricción del crecimiento intrauterino

Importante dinámica de producción así asociar que condiciones maternas o fetales pueden dar una anomalía de LA.

Para el examen se recomienda que se consulte la bibliografía ya que dice que las preguntas no van a salir de la ppt.

Se recomienda el Williams de Obstetricia o el Gabbe.

Cordón umbilical

Desarrollo

En el I trimestre se desarrollan las primeras estructuras embrionarias: saco de YOLK (saco vitelino) y la vesícula umbilical, al inicio son muy prominentes, es más si se observa un US antes de la semana 6, puede que se observa una vesícula muy prominente y apenas el esbozo del embrión. Y el embrión al inicio es un disco aplanado que está entre el amnios y el saco de Yolk.

Con el desarrollo, el crecimiento embrionario es mayor de la superficie dorsal que la superficie ventral. El tubo neural se elonga y el embrión emerge y se incorpora dentro del saco amniótico y la parte dorsal del saco de Yolk (saco vitelina) se incorpora al embrión para formar el intestino.

Posteriormente el alantoides se va a conectar en la cara caudal de esa vesícula vitelina y luego en la cara anterior de la pared abdominal siendo éste el origen del cordón umbilical. Posteriormente el saco de Yolk se elonga y oblitera y forma el cordón umbilical.

El

cordón umbilical está formado por 2 arterias y 1 vena (se dice que hay una vena derecha que se oblitera tempranamente y queda únicamente la izquierda) cara de Mickey Mouse!

Img. US temprano de 7 semanas, se observa el saco vitelino que es como un halo, un anillo y a la par la estructura embrionaria, y a veces se puede seguir el trayecto del cordón umbilical en su implantación en el amnios, la futura placenta.

El cordón está revestido de una capa única de células cuboideas y está cubierto por el amnios. Tiene un diámetro de 0.8-2 cm y una Longitud promedio de 50-55cm. Se extiende desde la

pared anterior abdominal fetal hasta la cara fetal de la placenta.

Cordones con longitud menor a 30cm se pueden asociar con aumento de la morbimortalidad fetal, igualmente cordones excesivamente largos podrían tener alguna afectación fetal.

Normalmente el cordón tiene una estructura tortuosa con pliegues entre los vasos y se pueden observar nudos falsos que son dilataciones vasculares como varices. Los vasos están rodeados de un material especia, la gelatina de Wharton que es un material especializado de tejido conectivo que les brinda soporte y protección

El diámetro de arterias es menor que el de la vena umbilical. ¿Cuál es la dinámica de la circulación? La sangre oxigenada fluye de la vena umbilical por dos rutas: proveniente del ductos venoso que desemboca directamente a la vena cava inferior y a la circulación hepática. Y la sangre no oxigenada va a salir por las arterias umbilicales.

Img: se observa la implantación en la cara fetal de la placenta, va a tener la vena y las arterias umbilicales, las arterias le dan vuelta a la vena umbilical.

Se considera en general que el cordón es parte de las membranas fetales porque está en íntimo contacto con el amnios. Los vasos son tortuosos en sentido de izq. a derecha (50-90%), pero a veces se observa la torsión de diestra a siniestra. Se considera que la tortuosidad es un mecanismo protector de la oclusión vascular.

ANOMALÍAS Nudos: pueden ser únicos o múltiples, antiguos o recientes, incidencia de 1%, asociados a aumento en la

mortalidad perinatal. Factores asociados: o movimientos del fetoo más frecuentes en mujeres multíparas.

Los nudos Antiguos presentan la gelatina de Wharton aplanada e incluso los vasos presentar disminución de su calibre.

Img: nudo verdadero, como nudo de cintilla de zapato

Anomalías de los vasos: ausencia de una arteria por fusión, incidencia 0 .8% , generalmente la que falta es la arteria izq., también puede ser por obliteración en el desarrollo. Y se asocia hasta un 30% a malformaciones: SNC, cardiaca, Trisomía 18. Arteria umbilical única.

Disminución del calibre de los vasos: resultado de torsión excesiva o presencia de muchas várices.

Ruptura del cordón: se puede presentar durante el parto por tracción excesiva; o de manera espontánea en partos precipitados o partos operatorios por halar mucho. Usualmente de poca repercusión, pero puede dar hasta una inversión uterina.

Tumores: muy raros, papilomas, quistes o pseudoquistes por licuefacción de la gelatina de Wharton. Hematomas: por causas mecánicas (trauma ABD directo), torsión, ruptura de várices, traumas etc. Aumenta la

motilidad por compromiso vascular

Anomalía según longitud:

Cordón largo: mayor a 80 cm: predispone a formación de nudos, las circulares y procidencias. Es decir aumentan los accidentes de cordón, como una circular de cordón.

Cordón corto: menor de 20 cm, prácticamente está adosado a la placenta, puede haber compromiso vascular severo, y a pesar de que no se dé un compromiso vascular, puede que genere problemas a la hora de la labor de parto, no va a haber un descenso correcto del producto. Y está más asociado a presentaciones anómalas fetales o suceda un desprendimiento prematuro de placenta.

Anomalía según inserción:

Inserción anómala en la cara fetal de la placentao Central 26% (A)o Lateral 60% (B)o Marginal: 14% (C) en raqueta, dentro de todas la que más preocupa es

la velamentosa (0,4%), lo que sucede es que no se adosan firmemente a la cara fetal de la placenta, y se implantan en el amnios y corion. Por lo que su riesgo es que en el momento del parto se extraiga todos los vasos de la placenta. Dx es prácticamente postparto, se observa que los vasos en la cara fetal están sueltos, si es muy superficial puede que haya afectado el crecimiento feta.

Circulares: hasta un 30% nacen con una circular y no necesariamente implica una consecuencia a posteriori, los más frecuentes son en cuello, si es una holgada que en US se ve como en corbata, o se puede ver un cordón firmemente adherido al cuello y son las que cuando la mujer inicie con las contracciones pueda comprometer la circulación. Igual pueden estar en pie o mano. La mujer que está más expuesta son las que presentan movimientos fetales excesivos, así mismo quienes presentan polihidramnios.

Dx anteparto por US, en general no se asocian a hipoxia fetal intraparto, excepto que haya pruebas de bienestar fetal alterados. Entonces ya se tomarían otras medidas de atención de parto e interrumpirlo por vía alta.

Anomalía según posición o colocación de cordón.

En un embarazo de término de presentación cefálica lo que va a estar avocado en el estrecho superior es la cabeza y el cordón está por detrás entre las piernas, la pancilla.

Procidencia o prolapso: descenso del cordón umbilical anterior a la presentación fetal con membranas rotas. Cordón que se cuando tienen una ruptura prematura de membranas y lo que se sale primero es el cordón, lo cual es una emergencia debido a que la cabecita puede comprimirlo. Requiere una cesárea inmediataAl hacer el T vaginal se debe tratar de palpar el pulso del cordón que nos va a decir la condición fetal, además se debe tratar de mantener adentro el cordón para tratar liberarlo de presión hasta que vaya a SOP.

Incidencia de 0,4%. Cuando hay más probabilidad que se prolapse el cordón: al realizar una amniorrexis en mujeres que presenten polihidramnios, o cuando la presentación no está en un II plano, se rompe la membrana, se recomienda hacer la ruptura con una aguja para que el oricio sea muy pequeño.

Laterocidencia: cordón ubicado lateralmente a la presentación fetal. Procúbito: cuando se produce el descenso del cordón con membranas integras, bebe con bolsa integra y el cordón

se escurre y se coloca delante de la presentación. Un procúbito se puede convertir en un prolapso. En el monitoreo se puede sospechar al ver las desaceleraciones constantes. Es una emergencia.