Metacarpianos traumáticos

Metacarpianos traumticosD. Thomas

Las fracturas de los metacarpianos se encuentran entre las ms frecuentes del miembrosuperior. Slo un 25% de estas fracturas requiere tratamiento quirrgico. Estas fracturasconsolidan bien y tienen una buena reputacin, lo que quiz implique un abuso deinmovilizacin en el caso de tratamiento ortopdico o la ausencia de prescripcin derehabilitacin en caso de tratamiento quirrgico. En ambas situaciones puedenproducirse secuelas desmesuradas relacionadas con la lesin inicial que repercutan sobrela funcin de la mano. Se ha desarrollado un consenso sobre los dos grandes tipos detratamiento inicial, guiado por la obsesin de la rigidez: la movilizacin activa protegidainmediata, en los casos de fracturas poco o nada desplazadas y estables, y laosteosntesis minuciosa en caso de fracturas desplazadas, conminutas y/o inestables. Laosteosntesis se realiza siempre desde la ptica de una movilizacin postoperatoriainmediata protegida para evitar que el paciente entre en el crculo vicioso dolor-inmovilidad que desembocara en rigidez. La rehabilitacin debe comenzarinmediatamente, con instrucciones sobre el control del edema y el dolor que condicionanla vuelta al movimiento activo. Las tcnicas de rehabilitacin se basan en la movilizacinprotegida, la confeccin de ortesis especficas y la posibilidad de recurrir a laelectroterapia para prevenir la formacin de adherencias de los tendones extensores en eldorso de la mano. La rehabilitacin de las fracturas de los metacarpianos puede dividirseen tres fases: fase 1, del primer al cuarto da postraumtico/postoperatorio; fase 2, delcuarto da al mes, mes y medio postraumtico/postoperatorio; fase 3, del da 30-45 a lavueta a las actividades profesionales y/o deportivas. Estas cifras slo son indicativas.Algunos pacientes, en funcin de sus actividades profesionales e incluso deportivas, nodetienen su actividad, lo cual supone un desafo para la confeccin de ortesis adaptadasa dicha actividad. 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Fracturas; Metacarpianos; Rehabilitacin; Movilizacin inmediata; Ortesis;Electroestimulacin

Plan

Introduccin 2

Resea de las nociones fundamentalesde la rehabilitacin 2

Arcos metacarpianos 2Incidencia de una alteracin de la arquitecturade los arcos de la mano sobre su funcin 3Rigidez: relacin entre edema, lesin de los tejidosblandos, inmovilizacin y rigidez 3Cicatrizacin de las facturas: primera intencin, segundaintencin 3

Clasificacin de las fracturas de los metacarpianos 3

Mtodos de tratamiento mdico/quirrgico 4

Examen kinesiterpico 4Examen radiolgico 4Exploracin fsica inicial 4Educacin del paciente 5Valoraciones sucesivas 5Examen final 6

Tratamiento kinesiterpico de las fracturasde los metacarpianos 6

Principios que guan la rehabilitacin 6Fase 1 6Fase 2 8Fase 3 12Especificidad de la rehabilitacin en funcinde la localizacin de la fractura y del metacarpianofracturado 13

Fracturas de los metacarpianos y deportes 16

Complicaciones 16

Conclusiones 16

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1Kinesiterapia - Medicina fsica

IntroduccinLa movilizacin precoz es mejor que la inmovilizacin

pero no es tan buena como la movilizacin inmediata, lamovilidad es un ungento William Burkhalter, 1990.

La mano es el rgano del miembro superior que sufrems traumatismos. Las fracturas de los metacarpianosrepresentan un 30-50% de estas facturas [1, 2]. Cualquiersecuela proveniente de una modificacin de la arquitec-tura de los arcos metacarpianos, cualquier rigidezobstaculiza el funcionamiento normal de la mano, elrgano ms complejo del cuerpo tras el cerebro. Aunquea veces las secuelas no pueden evitarse en las lesionesgraves que implican lesiones multitisulares, no esaceptabe que, debido a un tratamiento no adaptado,una fractura considerada como banal pueda provocarsecuelas desmesuradas respecto a lesin inicial.

El tratamiento de las fracturas se basa en unos prin-cipios que son la reduccin anatmica, la estabilizacin,que puede realizarse con un acto quirrgico lo menostraumatizante posible, el control del dolor, del edema yuna movilizacin lo ms precoz posibe, capaz de man-tener el deslizamieno de los tejidos blandos y lasamplitudes articulares.

Aunque la nocin de movilizacin precoz es antiguay haya sido defendida entre otros por Lucas Champio-nnire quien, ya en 1908, declaraba: Todo movimientoque por su amplitud no es traumatizante favorece la cicatri-zacin, hay que esperar hasta comienzo de la dcada de1970, cuando progresa la osteosntesis, el conocimientoen la fisiologa de la cicatrizacin de los diferentestejidos y en biomecnica, para que el concepto demovilizacin protegida precoz e incluso inmediata seacepte y se convierta en el principio fundamental parauna cantidad cada vez mayor de equipos [3]. No existeun mtodo de tratamiento nico para una determinadafractura en el momento del tratamiento inicial, mdicoo quirrgico; puede elegirse entre mltiples tcnicas, ytodas ellas pueden proporcionar buenos resultados [4].

El rehabilitador debe adaptar sus tcnicas y la inten-sidad al tratamiento elegido por el mdico o el cirujano.

Resea de las nocionesfundamentalesde la rehabilitacin

Arcos metacarpianosLa mano es una herramienta de geometra variable. Se

estructura en arcos transversales y longitudinales. Puedehacerse plana para los apoyos en el suelo o ahuecarsepara deslizarse por un tubo. Se adapta a la forma de losobjetos para atraparlos y sostenerlos. Esta adaptacinslo es posible gracias a la anatoma de los metacarpia-nos y las falanges, cuya longitud relativa obedece a unnumro de orden y a la serie de Fibonacci. Los metacar-pianos de los dedos largos son de diferente longitud: elsegundo es el ms largo y el ms estable al nivel de suarticulacin carpometacarpiana: el cuarto y el quintoson ms cortos y ms mviles: 15 y 25 respectivamenteal nivel de sus articulaciones carpometacarpianas. Elprimer metacarpiano es el ms corto y mvil de todos.Los metacarpianos mviles, primero, cuarto y quinto seenrollan y desenrollan alrededor de una viga centralconstituida por los metacarpianos fijos, segundo ytercero. Los metacarpianos forman dos arcos transversa-les mviles, el proximal al nivel de las articulacionescarpometacarpianas, el distal al nivel de las articulacio-nes metacarpofalngicas (MCF). Los metacarpianos soncurvos. Presentan una concavidad anterior que contri-buye a la formacin de los arcos longitudinales y facilitala presin de los objetos de forma redondeada [5].

Existen cinco arcos logitudinales, uno por cada radiodigital. El esqueleto seo est sostenido por un esqueletofibroso extremadamente resistente y el soporte dinmicode los msculos intrnsecos y extrinsecos. Los dedoslargos, aparentemente paralelos en extension, convergendurante la flexion individual hacia el tubrculo delescafoides. Cuando se flexionan en conjunto, se encarany separan ligeramente; esta movilidad transversal rota-toria permite las prensiones esfricas, la oposicin y larotacin de la columna del pulgar y del quinto dedopero tambin el aplanamiento de la mano para empujarun objeto o apoyarse. La escalada puede ser el deportedonde mejor se observan las capacidades de adaptacinde los arcos de la mano; apoyos, mano plana en adhe-rencia, acuamiento de la mano en las fisuras, presionesdonde la mano se adapta a la roca, etc. (Figs. 1 y 2).

Figura 1. Atascamiento de la mano en una fisura mediante laflexin de las metacarpofalngicas (MCF) que produce un ensan-chamiento del arco transversal.

Figura 2. Atascamiento de la mano en una fisura mediante laflexin de las metacarpofalngicas (MCF) que produce un ence-rrojado de los arcos longitudinales.

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2 Kinesiterapia - Medicina fsica

Incidencia de una alteracinde la arquitectura de los arcosde la mano sobre su funcin

Cualquier perturbacin de la arquitectura del esque-leto: acortamieno, malrotacin, angulacin, protrusinpalmar de la cabeza del metacarpiano, cualquier retrac-cin de los msculos interseos [6], cualquier adheren-cia, fibrosis y todo dolor residual, modifican las accionesmusculares y el delicado equilibrio de las cadenasdigitales, y repercute sobre la funcin de la mano.

Tras la reduccin y la estabilizacin de la fractura, eledema y el dolor representan los principales obstculospara la movilizacin protegida inmediata. No controlarestos fenmeos lo ms rpidamente posible equivale adejar que se instaure la rigidez.

Rigidez: relacin entre edema, lesinde los tejidos blandos, inmovilizaciny rigidezEdema, riesgo de sndrome compartimental

El edema, al inicio exudado y despus trasudado,distiende los tejidos blandos y dificulta la circulacin deretorno. Invierte los arcos de la mano y coloca lasmetacarpofalngicas en extesin, lo cual impide laflexin mecnica de los dedos. Este lquido rico enprotenas provoca la fibrosis tisular, la snfisis de losfondos de saco articulares y la desparicin de los planosde deslizamiento [7]. Favorece la retraccin del tejidoconjuntivo. Adems, como escribi Foucher, ...cuandola presin intersticial supera los 40 mmHg, la isquemainterviene y puede conducir a una necrosis tisular que setraducir en un incremento de la fibrosis [8]. Los msculosinterseos corren particularmente este riesgo, ya que seencuentran contenidos en los espacios aponeurticosintermetacarpianos, inextensibles.

Lesiones de los tejidos blandos, fibrosis,retraccin, adherencias

Como subray Brand, cuando, tras un traumatismograve las lesiones de los tejidos blandos son evidentes,incluso para una fractura simple, nunca hay que subes-timar las lesiones asociadas que producen el trauma-tismo y el tratamiento quirrgico. Las fracturas lesionana la vez los tejidos vecinos como consecuencia directa de lalesion y del acortamiento muscular consecutivo a losdesplazamientos seos [9]. La lesin puede afectar a lostendones extensores, raramente a los fexores, la vascu-larizacin sea, las estructuras neurovasculares, capsulo-ligamentosas y los msculos interseos. Estas lesionesdeben valorarse cuidadosamente.

Al nivel intraarticular, un proceso de cicatrizacin maldirigido produce una fusin de los fondos de sacocapsulares, al nivel periaricular una retraccin capsulo-ligamentosa, a distancia de la articulacin (abarticular),adherencias de los tejidos directamente lesionados y unafibrosis que puede extenderse a distancia del trauma-tismo inicial [10].

Las adherencias se producen por el proceso de cica-trizacin mismo, segn el concepto de Peacock unaherida, una cicatriz [11]. La naturaleza rellena cuaquierprdida de sustancia, toda separacin entre dos estruc-turas divididas por el traumatismo y/o la intervencinquirrgica con tejido conjuntivo cicatrizal. Los tejidosblandos se sueldan entre s mediante puentes fibrosos.

Lesin propioceptiva y neurovegetativa,la enfermedad postraumtica

La lesin, siempre presente, de los sistemas nerviosospropioceptivo y neurovegetativo, est en el origen delreflejo distrfico descrito por Leriche, verdadera algodis-trofia a minima, con punto de origen articular y punto

de llegada vascular. Esta lesin neurovegetativa es laresponsabe de la anarqua de la regulacn vasomotriz yde la enfermedad del fro que el paciente sobrellevadurante muchos meses, incluso despus de haber recu-perado las amplitudes articulares.

Este fenmeno, que al principio slo es perifrico, esmantenido por el sistema nervioso central. El cese de laemisin de los mensajes propioceptivos, provocado porla desaferentacin, por el dolor y la inmovilizacin,conlleva una inhibicin refleja de la regulacin volun-taria y la exclusin del segmento lesionado. El pacientese encuentra bloqueado en el crculo vicioso dolor-inmoviizacin que desembocar en la rigidez.

Efecto cudrigaDescrito por Verdan en los flexores, se puede transpo-

ner a los extensores y a la rigidez digital. Incluso con unaparato flexor normal, un dedo rgido en extensin ocuya flexin est limitada por adherencias de los exten-sores impide la flexin completa de los otros dedoslargos.

Cicatrizacin de las facturas: primeraintencin, segunda intencin

Cuando la fractura se trata ortopdicamente omediante un montaje de osteosntesis no rgida quepermite un ligero movimiento del foco de fractura, lacicatrizacin sea se produce por segunda intencin. Elproceso de cicatrizacin por segunda intencin siguetres fases que se superponen: inflamatoria, fibroplasia,remodelacin.

La fase inflamatoria comienza inmediatamente,desencadenando una respuesta celular y vascular quecontribuye a estabilizar la fractura mediante el callosanguneo. La fase de fibroplasia o crecimiento deltejido cicatrizal comienza entre la primera y la segundasemana. Las clulas daadas son eliminadas y el callo esreemplazado por un callo fibroso ms resistente. Estecallo se sustituye por un callo seo. Una fractura de unmetacarpiano inestable, sin osteosntesis, ha pegado ypermite una movilizacin suave a las tres semanas.

Durante la fase de remodelacin del tejido cicatrizal,la solidez sea mejora con los meses, incluso aos.

Si la fractura est estabilizada mediante un montajede osteosntesis rgida, en compresin, la cicatrizacin sehace por primera intencin. La osificacin se hacedirectamente a travs de la lnea de fractura.

La cicatrizacin por primera intencin provoca unaosificacin ms rpida; por el contrario, no acelera larecuperacin de la resistencia del hueso respecto a lacicatrizacin por segunda intencin. Cuando es necesa-rio retirar el material de osteosntesis, la resistencia seadisminuye durante varios meses.

La gran ventaja de los montajes rgidos de osteosn-tesis reside en la precisin de la reduccin anatmica,la disminucin del callo seo perifrico y sobre todoen la posibilidad de comenzar la movilizacininmediatamente [12].

Clasificacin de las fracturasde los metacarpianos [1, 2, 4]

Las fracturas se clasifican segn: localizacin: cabeza, cuello, difisis, base, articular,

extraarticular; la configuracin: transversal/oblicua/espiroidea,

angular, rotacin, acortamiento, conminuta; las lesiones asociadas: fractura abierta, fractura

cerrada.Se distinguen:

fractura de la cabeza. Estas fracturas estn frecuente-mente asociadas a lesiones capsuloligamentosas de laMCF;

Metacarpianos traumticos E 26-220-B-11


la fractura extraarticular del cuello (fractura delboxeador);

las fracturas diafisarias. Son transversales, oblicuaslargas, oblicuas cortas o espiroideas. A menudo sonconminutas. Cuando el mecanismo lesional implicaun componente axial, al nivel de las fracturas delcuello y de la difisis, ste tiende a aumentar lacurvatura del metacarpiano y produce una fracturacon angulacin dorsal. Esta angulacin se perpetapor la potente accin de los msculos interseos y delos flexores extrnsecos. Adems de la repercusinsobre los arcos de la mano, la angulacin puedeprovocar a largo plazo un sufrimiento e incluso unaruptura de los tendones extensores. No es aceptableninguna angulacin al nivel de los metacarpianosfijos del ndice y de medio. Por el contrario, en elcaso de los metacarpianos mviles del anular y delmeique se tolera una inclinacin de alrededor de30 y 20 respectivamente. No es aceptable una mal-rotacin debido al hecho de que en la flexin pro-duce cabalgamiento de los dedos;

las fracturas de la base; las fracturas-luxacin de la base:

C primer metacarpiano: fractura de Bennett y deRolando;

C quinto metacarpiano: fractura de Bennett invertida.

Mtodos de tratamientomdico/quirrgico

El tratamiento depende de varios parmetros: tipo defractura, perfil y cooperacin del paciente, experienciadel cirujano, posibilidades de seguimiento en rehabilita-cin especializada y capacidad de confeccionar y modi-ficar las ortesis de proteccin y de recuperacin deamplitudes.

Tubiana [13, 14] jerarquiz los mtodos en seis catego-ras. Merle [15] precis las tcnicas teraputicas para esascategoras (Figs. 3 y 4): movilizacin inmediata mediante sindactilia del dedo

fracturado al dedo vecino utilizando contencinadhesiva;

inmovilizacin con frula de aluminio, de yeso, enmaterial termomaleable o en bola de yeso de Bonva-llet;

reduccin ortopdica y movilizacin precoz confrula de tipo Thomine [16, 17], con armazn metacar-piano de tipo Thomas [2, 18], que permiten la movili-zacin inmediata;

reduccin ortopdica, osteosntesis con agujas percu-tneas y montaje: enclavado axial y cruzado, encla-vado fasciculado, enclavado transversal;

reduccin cruenta y osteosntesis mnima, que per-mite una movilizacin precoz algo ms limitada;

reduccin cruenta y osteosntesis mnima, que nopermite una movilizacin precoz; osteosntesis slidaque permite la movilizacin inmediata.Como previamente se ha expuesto, desde nuestro

punto de vista, el tratamiento ortopdico por inmovili-zacin estricta tiene muy pocas indicaciones, que sonslo las contraindicaciones del tratamiento funcionalpor movilizacin inmediata y del tratamiento quirr-gico. La osteosntesis minuciosa se realiza siempre convistas a una movilizacin protegida postoperatoriainmediata. En las raras indicaciones en las que hay queinmovilizar la mueca y la MCF, el control del edema yla movilizacin de las articulaciones interfalngicas (IF)son una prioridad. La recuperacin de la movilidad dela MCF se emprende en la fase 3.

Examen kinesiterpicoEs clsico. Slo se precisarn los puntos particulares

de la rehabilitacin de los metacarpianos.

Examen radiolgicoSeala el tipo de fractura que ha implicado la elec-

cin del tratamiento inicial, la estabilidad de la fractura,el tipo de osteosntesis utilizado, que permite o impidela movilizacin protegida, y el riesgo de desplazamientoque conlleva la movilizacin activa sin resistencia.

En algunas fracturas cuya estabilidad es limitada,confiadas al tratamiento funcional mediante moviliza-cin protegida inmediata, el examen radiogrfico serealiza al cabo de una semana para descubrir cualquierriesgo de desplazamiento secundario.

Exploracin fsica inicialTras una fractura de los metacarpianos, un gran

porcentaje de los pacientes se presenta en posicinviciosa antlgica, con flexin de la mueca, lo queincide sobre la rigidez y la funcin de la mano (Fig. 5).

La flexin de la mueca pone a los extensores entensin, los cuales, por efecto de tenodesis, colocan lasarticulaciones MCF e IF en extensin. Los ligamentos

Figura 3. Osteosntesis con agujas de Kirschner, consolidacinpor segunda intencin. Las agujas dificultan el deslizamiento delos tejidos blandos.

Figura 4. Osteosntesis mediante placa atornillada y tornillosaislados. Osificacin por primera intencin. El montaje permite eldeslizamiento de los tejidos blandos.



laterales de las MCF se encuentran acortados en laextensin de esta articulacin. Cuando la MCF seinmoviliza en extensin, la asociacin de retraccincapsuloligamentaria, las adherencias y la fibrosis de lostejidos blandos congelan la MCF en extensin, enposicin antifuncional, lo que impide la flexin digital,la autoreeducacin y la funcin de la mano. Adems, laflexin de la mueca aumenta la presin intracanalicu-lar al nivel del tnel del carpo con el consiguientesufrimiento del nervio mediano, particularmente rico enfibras neurovegetativas [19, 20]. Es conveniente informarde ello al paciente con el fin de corregir activamenteesta posicin viciosa y, si llega el caso, confeccionar unaortesis que mantenga la mueca en extensin de unos20-30 y modele los arcos de la mano.

La valoracin se basa en el examen visual, la palpa-cin y la medicin de las amplitudes articulares activas.El edema se evala mediante mediciones circunferencia-les o con volumetra cuando no existen heridascutneas.

Se anota cualquier modificacin del esqueleto: acor-tamiento, malrotacin que produzca un cabalgamientodigital, desviacin lateral, modificacin de la forma delarco metacarpiano. Las fracturas de la difisis y delcuello conllevan una angulacin generalmente dorsal,ms visible en el caso de las fracturas diafisarias que enlas fracturas del cuello. En estas ltimas, es posiblepalpar la protuberancia de la cabeza del metacarpiano alnivel del pliegue palmar distal.

Una malrotacin de 5 al nivel de un metacarpianoproduce en posicin de flexin un cabalgamiento de1,5 cm de los dedos [21].

Un acortamiento seo por inclinacin palmar de lacabeza del metacarpiano o por un acortamiento delmetacarpiano producen una elongacin musculotendi-nosa relativa de los extensores e igualmente un dficitde extensin al nivel de la articulacin MCF.

En las fracturas del quinto metacarpiano, su MCF secoloca con frencuencia en abduccin (signo deWartenberg).

La evaluacin de la importancia del edema y delriesgo de sufrimiento isqumico de los msculos inter-seos se hace solicitando la abduccin-aduccin de lasarticulaciones MCF, mantenindolas en extensin y conlas IF flexionadas, es decir, en posicin larga de losinterseos. Los aductores del pulgar se valoran colo-cando la primera comisura en tensin mediante laabduccin palmar y radial de la primera columna. Losotros msculos tenares se evalan mediante la abduc-cin radial y la retroposicin del pulgar. Los msculoshipotenares se evalan mediante la aduccin-abduccinde la MCF del quinto dedo a la vez que se mantienenlas articulaciones MCF e IF en extensin.

Adems de la medicin de las presiones intersticiales,examen complementario que raramente se efecta, elsigno ms indicativo del comienzo de un sndromecompartimental es el dolor desencadenado por el estira-miento pasivo.

Debe sealarse al cirujano que nos ha derivado alpaciente cualquier signo de infeccin rubor, tumor,dolor, calor, especialmente en las fractura con riesgosptico, tales como las fracturas asociadas a una heridapor diente humano (puetazo en los dientes).

Educacin del pacienteLa kinesiterapia se beneficia de la valoracin inicial

para explicar al paciente su traumatismo, el tratamientomdico o quirrgico del que se beneficiar y lo que elequipo cirujano-rehabilitador espera de l: su hoja deruta, el papel primordial del control del edema o qudebe hacer para protegerse y evitar posibles secuelas, losejercicios de movilizacin activos y pasivos que deberealizar.

Valoraciones sucesivasAl ritmo de una por semana, anotan, adems de las

movilidades activas y pasivas, las posibles causas de suslimitaciones.

La libertad del pliegue cutneo al nivel de la cicatrizpermite controlar la evolucin de las adherenciascicatrizales entre la piel y los planos subyacentes.

Los dficit de extensin y de flexin de la MCF, de lainterfalngica proximal (IFP) y de la interfalngica distal(IFD), pueden estar provocados por varios factores:adherencias de los tendones extensores al nivel de lacicatriz, fibrosis periarticular y/o retracciones capsuloli-gamentosas, o un estiramiento relativo del aparatomusculotendinoso respecto al acortamiento delesqueleto.

El punto principal es advertir si el dficit de lasamplitudes articulares es de origen estrictamente articu-lar y periarticular o bien abarticular, de origen extrn-seco o intrnseco.

Las pruebas mediante efecto de la tenodesis permitenprecisar si el dficit de flexin digital es de origenextrnseco, intrnseco o combinado.

Dficit de flexin de origen extrnsecopor adherencias de los tendones extensores

La flexin analtica de cada articulacin MCF, IFP eIFD es posible cuando las articulaciones que no seexaminan estn en extensin, es decir, cuando elaparato extensor est relajado. La flexin lobal combi-nada de las MCF, IFP e IFD es imposible.

Dficit de flexin de origen intrnsecoEn la posicin intrnseca plus los msculos interseos

estn en posicin corta: MCF flexionadas, IFP e IFD enextensin, y en posicin larga con la MCF en extensin,IFP y IFD en flexin. La posicin intrnseca plus serecomienda clsicamente para evitar la retraccin de losligamentos colaterales de las MCF. Esta posicin deinmovilizacin, aunque permite evitar la retraccin delos ligamentos colaterales, es iatrognica, en el sentidode que facilita la retraccin de los msculos interseos.Aunque es rara una retraccin importante de los ms-culos interseos por un sndrome isqumico delos compartimentos interseos, son frecuentes lasretracciones/fibrosis de moderada gravedad en fracturasde metacarpianos que no se han confiado a la rehabili-tacin y cuyo edema no ha sido controlado en el cursode un tratamiento funcional con frula de Thomine, enel paciente cuyas MCF han sido inmovilizadas enflexin y no flexiona regularmente las articulaciones IFPe IFD [6, 22].

Figura 5. Posicin viciosa antlgica en flexin de la mueca.



La evaluacin del dficit de flexin de origen intrn-seco puede realizarse mediante varias pruebas.

Prueba de Finochietto (prueba intrnseca plus)

La flexin de las IF est disminuida, incluso abolidapor la colocacin en extensin de las MCF. La flexin delas IF mejora con la flexin de las MCF [23, 24].

Prueba de Zancolli o de Haines (prueba retinacularplus)

Objetiva una retraccin del ligamento retinacularoblicuo: al colocar en extensin la IFP disminuye laflexin de la IFD. La flexin de la IFP mejora la flexinde la IFD [25].

Sndrome de Parkes

Se presenta generalmente cuando hay retraccin delos interseos. Durante la tentativa de flexin digital, lasMCF se colocan en flexin y la IFP en hiperextensinbajo la accin de la contraccin de los lumbricales [26].

Examen finalSe lleva a cabo antes de la vuelta a la actividades

profesionales o deportivas.La fuerza de prensin global de los dedos largos no se

evala nunca antes de la confirmacin radiolgica de laconsolidacin. En el caso de fractura-luxacin de la basedel primer metacapiano, que tiene el riesgo de evolucio-nar hacia una rizartrosis postraumtica, cualquiermedida de la fuerza de oposicin del pulgar desenca-dena el dolor y va en el sentido de la agravacin delsndrome.

Tratamiento kinesiterpicode las fracturasde los metacarpianos

Principios que guan la rehabilitacinLos objetivos principales son la recuperacin de las

amplitudes articulares completas de la cadena digital ya continuacin su funcin. La reduccin anatmica, laestabilizacin de la fractura, el control del edema y deldolor, que permiten una movilizacin activa inmediata,constituyen la base del resultado.

Antes de comenzar cualquier rehabilitacin, el reha-bilitador debe conocer el tipo de fractura, su estabilidad,las lesiones asociadas de los tejidos blandos, el trata-miento mdico o quirrgico que se ha realizado y laestabilidad del montaje de osteosntesis. En funcin deltipo de fractura y de las lesiones asociadas, como porejemplo una reparacin de los tendones extensores, sedefine una estrategia de movilizacin protegida, lasprioridades de tipo de ejercicios, de limitaciones deamplitudes articulares y de eleccin de frulas. Lamovilizacin no debe despertar el dolor y los reflejosnociceptivos. Sobrepasar estos lmites puede desencade-nar una reaccin inflamatoria, incluso microtraumatis-mos que pueden originar un incremento de la fibrosis.Es aceptable un leve dolor en las amplitudes extremas.Es lcito una ligera fatiga al final de la sesin de rehabi-litacin. Por el contrario, un dolor que se experimentavarias horas despus de la sesin, especialmente por lanoche, seala una rehabilitacin demasiado intensa y secorre el riesgo de desencadenar un sndrome de dolorregional crnico (SDRC) de tipo 1.

El paciente comienza su rehabilitacin: ya sea al salir de la inmovilizacin producida por la

eleccin mdica de un tratamiento ortopdico, oconsecuencia de una osteosntesis que no permiteuna movilizacin precoz;

bien mediante un tratamiento funcional por movili-zacin inmediata protegida en el caso de una fracturaestable y poco desplazada [27];

sea mediante tratamiento por movilizacin inmediataprtegida tras una osteosntesis estable.El fisioterapeuta al que se le confa la rehabilitacin

de una fractura de metacarpianos tiene a veces quehacer algunas elecciones. Debe conseguir que el pacientese enfrente a sus responsabilidades, especialmente en elcaso de deportistas o algunos profesionales que, pordiversas razones, econmicas, de entrenamiento o decompetcin, no quieren detener su actividad: ste es undesafo para la confeccin de ortesis adaptadas a suactividad. Estas decisiones se toman en consenso con elcirujano.

La rehabilitacin se divide en tres fases, calcadas delos procesos de cicatrizacin. Estas fases son esquemti-cas. Representan el esquema que permite la comunica-cin con el cirujano, decidir la estrategia derehabilitacin, la cronologa del uso de las diferentestcnicas y de su intesificacin. Se distingue: la fase 1: del da 1 al da 4 postraumtico/

postoperatorio. Esta fase corresponde a la fase infa-matoria. Es comn a los diferentes tipos detratamiento;

la fase 2: del da 4 al da 30-45 postraumtico/postoperatorio. A las tres semanas, ua fractura demetacarpiano ha soldado, permitiendo la moviliza-cin suave de una fractura no osteosintetizada;

la fase 3: del da 30-45 a la vuelta a a actividadesprofesionales o deportivas.Cuando las secuelas estn establecidas y slo la

ciruga puede aportar una mejora de la funcin, con-viene aadir una parte integrante, la de la reeducacintras el tratamiento quirrgico que pretende corregir lasecuelas: tenoartrolisis asociadas frecuentemente a laextraccin del material de osteosntesis, o la osteotomaen una consolidacin viciosa.

Fase 1Del primer al cuarto da postraumtico/postoperatorio

(da 0 a da + 2-4).Esta fase corresponde a la fase inflamatoria, es comn

a los tratamientos funcionales por movilizacin inme-diata en los casos de fracturas estables y poco desplaza-das y a los tratamienos por movilizacin inmediata enosteosntesis estables.

Nunca debe pasarse por alto esta fase en el caso de untratamiento ortopdico.

Tratamiento rehabilitador tras tratamientoortopdico y confeccin de la ortesisde inmovilizacin ortopdica

Tratamiento rehabilitador tras tratamientoortopdico

La inmovilizacin se mantiene durante 30-45 das.Deben darse al paciente instrucciones explcitas sobre elcontrol del edema y el mantenimiento de las amplitudesde las articulaciones no inmovilizadas. Por desgracia, nosiempre se dan o siguen estas instrucciones.

Por regla general el paciente se confa al rehabilitadoral terminar la inmovilizacin. Comienza su rehabilita-cin en la fase 3.

Confeccin de la ortesis de inmovilizacin ortopdica

La mejor posicin de inmovilizacin de la mano es lamovilidad [28].

Si el paciente presenta una posicin antlgica deflexin de la mueca, la primera maniobra que hay querealizar es confeccionar un yeso o una ortesis quemantenga la mueca en extensin de 20-30 quemodele los arcos de la mano.



Si la indicacin de inmovilizacin de la MCF se harealizado en el caso de un tratamiento ortopdico o deun montaje de osteosntesis frgil, conviene colocarla enflexin de 70-90 de forma que se minimicen los riesgosde rigidez en extensin de la MCF y se disminuya laaccin de los msculos interseos y de los flexoresextnsecos que tienden a flexionar el metacarpiano y aperpetuar la angulacin dorsal de la fractura. Medianteun contrafuerte dorsal se colocan las MCF en 70 deflexin que permita la flexin de las MCF y la flexin-extensin completa de las IF. El dedo lesionado sesolidariza al dedo vecino mediante una sindactilia.

Tras una fractura de los metacarpianos el riesgo deretraccin de los msculos interseos es real, especial-mente en caso de lesin por aplastamiento. La posicinde inmovilizacin intrnseca plus favorece esta retrac-cin. Para evitar este riesgo es conveniente realizar conla ortesis frecuentes ejercicios de extensin de las MCFasociadas a una flexin de las IF que colocan los inte-rseos en posicin larga, en posicin intrnseca minus.

La ortesis de inmovilizacin se detalla en la fase 2.

Tratamiento funcional por movilizacininmediata y tratamieno rehabilitador trasel tratamiento quirrgico

Estos tratatamientos slo difieren en algunos puntos:riesgo de desplazamiento de la fractura, fragilidad delmontaje de osteosntesis, riesgo de formacin de adhe-rencias, rehabilitacin especfica de las lesionesasociadas.

Lmites de la rehabilitacin

Algunas fracturas que se tratan mediante tratamientofuncional con movilizacin inmediata y algunos mon-tajes de osteosntesis frgiles requieren proteccinmediante la colocacin de la MCF en flexin. Estainmovilizacin parcial y la presencia de material deosteosntesis, como pueden ser agujas que impidan lamovilidad, limitan las posibilidades de rehabilitacindurante la fase 2.

La eleccin de las tcnicas, la cronologa y la intensi-dad de su aplicacin y las amplitudes articulares, que nohay que sobrepasar, dependen de la fragilidad tisularpropia a cada fractura y de las reacciones propias decada paciente. Siempre hay que respetar la regla de nodesencadenar los reflejos nocicepivos.

Objetivos de la rehabilitacin

Prevenir la rigidez de la mano, evitar que el pacienteentre en el crculo vicioso dolor, edema, inmovilidad.

Permitir la cicatrizacin a la vez que se preserva eldeslizamiento de los tejidos blandos y la libertad de lasamplitudes articulares.

Los medios son: la lucha contra el edema; la lucha contra el dolor; la inmovilizacin en posicin de seguridad; el mantenimiento de los planos de deslizamiento y de

las amplitudes articulares.

Lucha contra el edema

Este frente se repartira en dos fases: precoz y tarda,que describimos en conjunto.

Fase precoz de lucha contra el edema

Los objetivos de esta fase se resumen en la reglanemotcnica PRICE [29, 30]: P por proteccin de las estructuras frgiles; R por reposo. Se observa un reposo estricto durante

24-48 horas, es decir, el lapso de tiempo durante elcual cualquier solicitacin de las partes lesionadascorre el riesgo de desencadenar un hematoma;

I por fro (Ice). Se aplica fro intenso al menos cuatroveces al da durante 15 minutos, con un objetivo devasoconstriccin;

C por compresin, para limitar el exudado y eltrasudado plasmticos. Proteccin, reposo y compre-sin se garantizan mediante un vendaje de la manogrueso (VMG) compresivo;

E por elevacin, para facilitar la circulacin deretorno. La mano se mantiene en elevacin elmximo tiempo posible, tanto de da como de noche.Una vez retirado el VMG, se aconseja al paciente quelevante la mano al aire al menos cien veces al da y,en esta posicin, haga diez movimientos de flexoex-tensin de los dedos. En vez del clsico cabestrilloque mantiene el codo flexionado contra el cuerpo yla mano por debajo del corazn, es preferible la frulade Chessington descrita por Wynn Parry [31]. Por lanoche, la mano se mantiene en posicin declive conuna frula del tipo Verdan-Simonetta [32]: una simpleplancha acolchada suspendida en la cabecera de lacama.

Fase secundaria de lucha contra el edema

Esta fase puede durar muchos meses [33].La lucha contra el edema se realiza principalmente de

tres formas: drenaje linftico manual; aplicacin de presoterapia neumtica, que puede

asociarse a crioterapia; movilizacin en flexin-extensin, activa asistida, en

declive, con efecto de bomba, suave, repetida, progre-siva, que se puede asociar una electroestimulacin delos msculos interseos, que acta como un coraznperifrico (milking effect, efecto de ordeado). Se iniciacada sesin de rehabilitacin con este bombeoprogresivo de la mano [34].Fuera de las sesiones de rehabilitacin, el paciente

lleva compresin sola o combinada con una frula.Existen numerosos medios de compresin.

Mientras la mano sigue siendo frgil, lo que hacedifcil la colocacin de dediles circulares o de guantes decompresin, generalmente utilizamos en los dedos unasimple vuelta de vendaje cohesivo elstico. Esta com-presin no debe limitar el movimiento. Al nivel de lapalma de la mano es ineficaz un vendaje circular. Estevendaje aplastara el arco metacarpiano transversal ycolocara la mano en posicin de comadrona. Una vezretirado el VMG, si existe un edema importante con-viene confeccionar un semicasquete palmar, que tieneun efecto de sostn de la bveda palmar, que modele losarcos y ponga las MCF en flexin casi total, dejando lasarticulaciones IF libres para la movilizacin. La mano seaprieta contra el semicasquete con una banda cohesiva(Figs. 6 y 7).

Si el paciente adopta la posicin viciosa antlgica, conla mueca flexionada, es conveniente incluir la muecaa 20-30 de extensin, para evitar el efecto tenodesis yla rigidez de la mano en posicin intrnseca minus queconlleva esta posicin. Despus, mientras persista eledema, el paciente ha de llevar un guante compresivode licra.

Control del dolor

El dolor, que previamente ha disminuido con lacrioterapia y la disminucin del edema, se pude reduciran ms con la aplicacin de estimulacin analgsicatranscutnea (TENS). La TENS puede utilizarse de formadinmica, sincronizada con la movilizacin activa,para disminuir el dolor que puede producir lamovilizacin [35].



Fase 2Se extiende desde el cuarto da postraumtico/

postoperatorio al mes, mes y medio (da 2-4 a da30-45).

La rehabilitacin comienza al alta del hospital,generamente entre 48 horas y 4 das tras el accidente ola intervencin quirrgica. Esta fase corresponde al finalde la fase infamatoria y al comienzo de la fase defibroplasia. En algunos casos la rehabilitacin comienzala maana siguiente a la intervencin. Tanto el tejidoseo como los tejidos blandos en vas de cicatrizacinson frgiles. Una fractura que cicatrice por segundaintencin consolida hacia la tercera semana. Idealmente,al terminar esta fase debera conseguirse la consolida-cin sea en buena posicin, manteniendo las amplitu-des articulares submximas y evitando o al menosminimizando la rigidez.

Ortesis de estabilizacin/proteccin

Basadas en el concepto del fracture bracing de Sar-miento [36], los aparatos para las fracturas de los meta-carpianos se han ido desarrollando desde la dcada de1980 [18, 37, 38]. Diversos estudios han demostrado elinters de las ortesis y han precisado su accin sobre: la estabilizacin del foco de fractura por aumento de

la compresin viscoesttica. El estudio de Mc Mahoncitado por Stern [1]mostraba que un simple guante decompresin garantizara una cierta contencin de lafractura;

el aumento de la movilizacin de la mano gracias ala seguridad que experimenta el paciente;

el mantenimiento tras la reduccin y la mejora de laangulacin de una fractura con angulacin dorsal opalmar;

la eficacia de una sindactilia dinmica, activa sobrela malrotacin.Estos estudios han mostrado una mejora de los

resultados respecto al tratamiento ortopdico.Las ortesis se confeccionan a medida en funcin de

varios parmetros: segn el sitio y la estabilidad de lafractura: cabeza, cuello, difisis, base del metacarpiano.

Es necesario inmovilizar la mueca?Es necesaria la extensin de la MCF?Es necesario limitar la flexin de la MCF?Segn los metacarpianos que se hayan fracturado, la

frula se abre por el borde radial, para estabilizar losmetacarpianos mediales, o por el borde cubital paraestabilizar los metacarpianos laterales.

En fracturas articulares de la cabeza de los metacar-pianos, es necesario llevar a cabo una movilizacin bajodecoaptacin por ligamentotaxis?

La ortesis se remodela a demanda por la regresin deledema, con el fin de mantener su papel de contenciny de proteccin.

Ortesis de tipo Thomine modificada y sindactilia

Los principios emitidos por Thomine [16, 17] para lasfracturas de las primeras falanges se aplican a lasfracturas de los metacarpianos. Tras la reduccin, lapotente accin de los msculos intrnsecos flexores de laMCF y extensores de las IF y de los flexores extrnsecosponen a la fractura en riesgo de flexin. La inmoviliza-cin en flexin de la MCF coloca estos msculos enposicin corta, lo que disminuye este riesgo. La flexinde la MCF coloca igualmente los ligamentos colateralesen posicin larga y evita su retraccin.

Al igual que se ha descrito para el tratamiento orto-pdico, la ortesis inmoviliza la mueca en extensin de20-30. Un refuerzo dorsal mantiene la MCF en 70 deflexin. El refuerzo impide la extensin de la MCF peropermite su flexin, as como la flexin y la extensinmxima de las IF. El dedo lesionado se une en sindacti-lia al de do o dedos vecinos con esparadrapo elstico ocon una tira de velcro. Se anima al paciente a querealice un mnimo de diez flexiones y extensionescompletas de los dedos cada hora, dentro de los lmitesde la ortesis (Figs. 8 y 9).

Ortesis mueca-mano y sindactilia

Se realiza cuando es necesario inmovilizar la muecapermitiendo la extensin de las MCF, por ejemplo enfracturas de la base de los metacarpianos largos. Laamplitud de flexin de las MCF puede limitarse dejandoms o menos libre el pliegue palmar distal. El dedolesionado se une mediante sindactilia al dedo o dedosvecinos. Se permite y alienta de entrada la flexoexten-sin completa y activa de las MCF e IF para mantenerel deslizamiento de los tejidos blandos y disminuir eledema.

Figura 7. Ortesis de tipo hemicasquete palmar que permite elsostn de la bveda palmar y el control del edema.

Figura 6. Importante edema consecutivo a una fractura yosteosntesis de M5.



Casquete metacarpiano de tipo Thomas y sindactilia

En el caso de que el paciente controle su mueca yno sea necesario inmovilizarla, un guante de tipocasquete metacarpiano garatiza una proteccin y unacontencin suficientes. El casquete deja libres la muecay las MCF [18]. Se realiza lo mismo para un tratamientofuncional tras el tratamiento quirrgico, en caso de queel riesgo de desplazamiento secundario sea mnimo. Eldedo lesionado se une mediante sindactilia dedo odedos vecinos (Figs. 10 y 11).

Adaptacin de la ortesis en caso de tratamientofuncional mediante movilizacin inmediata.Correccin de una angulacin dorsal o palmardel metacarpiano

En una angulacin hacia dorsal de la difisis o delcuello del metacarpiano, es posible colocar tres cuas deesponja, dos contraapoyo palmar y una bajo el cuello/cabeza del mecarapiano y el otro al nivel de su base y

un apoyo dorsal al nivel del desplazamiento posterior dela fractura. Las cuas de esponja se pegan una vez se haconfeccionado la ortesis para aumentar la presin. Esteprincipio se utiliza igualmente para las angulacionespalmares.

Existe una ortesis de serie concebida para este efecto:la frula de Gaveston [37].

Correccin de una malrotacin

Para una malrotacin se aplica una sindactilia din-mica, activa de forma que poduzca una fuerza desrota-toria. Se enrolla la venda elstica en tensin sobre laprimera falange en el sentido que corrige la malrota-cin. A continuacin se fija la venda elstica al dedovecino. Se coloca una cua de espuma entre las segun-das y terceras falanges de los dedos en sindactilia paraaumentar la desrotacin.

Tambin es posible fijar un tabique gua en la carapalmar de la ortesis.

Figura 8. Ortesis circular, amovible, de tipo Thomine que semuestra con el patrn de recorte.

Figura 9. Ortesis de tipo Thomine modificada, flexin activade las metacarpofalngicas (MCF), interfalngica proximal (IFP) einterfalngica distal (IFD).

Figura 10. Casquete metacarpiano de tipo Thomine y sindac-tilia: extensin activa.

Figura 11. Guante metacarpiano de tipo Thomas y sindactilia:flexin activa.



Mantenimiento de los planosde deslizamiento y de las amplitudesarticulares

Como ya se ha sealado, el dficit de extensin y deflexin de las articulaciones digitales est provocado porun conjunto de factores: la fibrosis/retraccin de lostejidos blandos periarticulares de las MCF y de losinterseos, un posible acortamiento del esqueleto, a losque se puede aadir, si se ha realizado una osteosntesispor va dorsal, las adherencias postoperatorias quebloquean el deslizamiento de los tendones extensores.

El fisioterapeta debe mantener siempre presente lascargas que producen la movilizacin activa y especial-mente la movilizacin pasiva sobre la fractura y elmontaje de osteosntesis. A medida que la osificacinprogresa, las cargas se transfieren del material de osteo-sntesis al hueso.

La movilizacin se puede hacer de cuatro formas:activa, activa asistida, pasiva y electroactiva.

Movilizacin activa

Se lleva a cabo sin resistencia. Recurre principalmenteal trabajo, al principio analtico y despus global que sereliza comenzando en declive, despus sobre una tablacanadiense y por ltimo sobre una toalla en una mesaplana.

Sistemticamente se utilizan los ejercicios de disocia-cin de los msculos extrnsecos e intrnsecos y dedeslizamiento diferencial de los tendones descitos porHunter y Mackin [39, 40]. Se distingue: el ejercicio de ganchillo (hook): extensin de las

MCF asociada a la flexin de las IFP, IFD. Este ejerci-cio implica la colocacin de los interseos en posi-cin larga, un trabajo analtico del extensor comnde los dedos (extensor digitorum comminus, EDC) yel deslizamiento diferencial de los flexores profundos(flexor digitorum profundus, FDP) y superficiales(flexor digitorum superficialis, FDS);

el ejercicio del puo recto (straight fist); flexin delas MCF e IFP, manteniendo la IFD en extensin. Esteejercicio produce la flexin mxima de las articula-ciones MCF y un trabajo analtico del FDS;

el ejercicio del puo cerrado (full fist); flexincompleta de las MCF, IFP e IFD. En este ejercicio, laamplitud de la flexin de las MCF es menos impor-tante que en el ejercicio del puo recto;

el ejercicio del plato (table top): flexin de las MCFasociada a extensin de las IFP e IFD. Este ejerciciocoloca a los interseos en posicin corta (posicinintrnseca plus). La amplitud de la flexin de la MCFes menos importante que en el ejercicio del puorecto.Si existe una rigidez en extensin de la MCF, se

prefiere el ejercicio puo recto: flexin de la MCF y dela IFP manteniendo la IFD en extensin.

Cuando existen limitaciones de la amplitud articularproducidas por adherencias de los tendones extensores,conviene insistir en el enrollamiento global del dedo,puo completo.

En los casos de fibrosis/retracciones de los interseos,se busca la flexin completa de las IFP e IFD mante-niendo las MCF en extensin, colocando de este modolos msculos interseos en posicin larga. Hay queinsistir en este movimiento, al que se denomina dedosen gancho, hook.

Problema de adherencias de los extensores

Las adherencias de los tendones extensores represen-tan una complicacin frecuente de las osteosntesis quese realizan por va de acceso dorsal. La contraccinanaltica de los extensores extrnsecos extensor comnde los dedos (extensor digitorum comunis, EDC) yextensor propio del anular (extensor digiti miimi, EDM)

se solicita para movilizar en sentido concntrico (disto-proximal) las adherencias que se van formando en eldorso de la mano. Se pide al paciente que, con la palmade la mano apoyada en la mesa, despege el pulpejo delos dedos del plano de la mesa. La mano se mantieneapoyada contra la mesa con la otra mano del pacienteo con una banda elstica que se une a la tabla cana-diense. Si el paciente muestra dificultades para despegarlos dedos, se puede reforzar la contraccin vountariamediante electroestimulacin.

La movilizacin excntrica (en sentido proxomodistal) delas adherencias se lleva a cabo mediante la flexincompleta de los dedos. Los ejercicios previamentedescritos se repiten asociando flexin y extensincompleta de la mueca para conseguir un deslizamientoconcntrico y excntrico de los tendones extensores yflexores extrnsecos, siempre que no est contraindicadala movilizacin de la mueca.Ejercicio en la toalla sobre la mesa planaBsqueda de la flexin y de la extensin. Se coloca la

mano plana sobre una mesa, la cara dorsal sobre unatoalla doblada que llega hasta la MCF. El paciente consu mano sana mantiene la cara pamar de la manolesionada, dejado libre el pliegue de flexin palmar. Estapresa manual neutraliza la mueca y estabiliza lafractura. En esta posicin el paciente busca el contactoua-mesa, marcando la extensin completa de la MCF,despus la flexin completa de la MCF asociada a laflexin de las IFP dejando las IFD en extensin (puorecto). Las amplitudes se comparan con las del ladosano. Se puede hacer una marca con rotulador en eltaln de la mano como referencia que se debe alcanzar.

Bsqueda de la extensin. La palma de la mano lesio-nada se coloca plana sobre una mesa, la mano sanacolocada sobre el dorso de la mano lesionada paraestabilizar la fractura y neutralizar la mueca; elpaciente intenta despegar el pulpejo de los dedos de lamesa. Este ejercicio implica un importante trabajo delEDC y de los interseos.

Movilizacin activa asistidaCunando existe un dficit de flexin, los ejercicios

activos descritos se asocian a una movilizacin pasivasuave y prudente, realizada inicialmente por el fisiote-rapeuta y ms tarde por el propio paciente. La posicinde contraapoyo manual es fundamental para estabilizarla fractura y neutralizar las otras articulaciones.

Movilizacin pasivaTras una osteosntesis estable se puede utilizar con

prudencia la movilizacin pasiva manual. Durante lasesin de rehabilitacin, se pueden aplicar suavementelas posiciones en flexin, aseguradas por un vendajecohesivo elstico o de esparadrapo adhesivo asociadas abaos de parafina. El calor, adems de su efecto antl-gico, mejora la viscoelasticidad de los tejidos blandos.

La movilizacin pasiva se aplica principalmentemediante tcnicas manuales, pero tambin medianteortesis y aparatos artromotores prudentementeregulados [41].

Autoreeducacin domiciliariaSe anima al paciente a que realice cuatro sesiones de

rehabilitacin al da repitiendo los ejercicios descritos enseries de 10.

Movilizacin por electroestimulacinLa estimulacin neuromuscular es tambin antlgica

y, como han descrito numerosos autores como HeranKabat y Liberson [42], tiene un efecto facilitador.

Es evidente para el profesional que la aplicacinprecisa de la terapia electroactiva permite mantener orecuperar el deslizamiento de los diferentes planos y lasamplitudes articulares de una forma ms eficaz que eltrabajo activo por s solo [43].



En el caso de una fractura en la que se ha realizadoosteosntesis, la terapia electroactiva puede utilizarseinmediatamente en el postoperatorio sobre los extenso-res extrnsecos cuya potencia no es capaz de desplazarel foco de lesin. Los puntos motores de los extensoresse localizan fcilmente con el antebrazo en pronacin.Esta tcnica permite romper las adherencias en forma-cin. En el caso de los flexores, msculos extremada-mente potentes, cuya electroestimulacin puededesplazar un montaje de osteosntesis, su aplicacindebe diferirse. Por lo tanto, hay que ser prudente yesperar un mnimo de tres semanas antes de aplicar laelectroestimulacin motora sobre los flexores [44]

(Fig. 12).Las tcnicas de aceleracin de las adherencias

descritas por Brown slo se utilizan a partir de la cuartasemana, ya que demandan un trabajo isomtrico de losextensores y producen importantes cargas de fuerza alnivel del callo seo [45].

Mejora del trofismo tisular, flexibilizacinde la cicatriz

Una vez se han retirado las suturas pueden intervenirlas tcnicas de masaje que tienen como objeto la movi-lizacin de los tejidos, la relajacin o flexibilizacin delos tejidos blandos, especialmente los msculos inter-seos, de movilizacin de la cicatriz cutnea, de desen-sibilizacin del tejido cicatrizal. Se utilizan las tcnicasmanuales y mecnicas clsicas: masaje manual de los espacios intermetacarpianos; masaje del tipo palpar-rodar que tiene como objetivo

liberar la cicatriz; masaje mecnico por aspiracin-desplazamiento de la

piel con un aparato de bomba de vaco o un aparatode tipo Aspivenin;

vibraciones cicloidales, que se utilizan a partir de latercera semana;

ultrasonidos que se utilizan a partir del mes, si nohay material de osteosntesis;

lminas de elastmero de silicona que se mantienenpegadas contra la cicatriz con una frula o un guantecompresivo el mayor nmero de horas al da si lacicatriz es an inflamatoria o hipertrfica. Estaaplicacin se mantiene durante varios meses.

Ortesis de mantenimiento o de mejorade las amplitudes articulares

Las ortesis representan uno de los medios ms efica-ces para mejorar las amplitudes articulares pasivas.Existen dos tipos de enfoques para aumentar la ampitudarticular [46]: el mtodo pasivo y el mtodo activo.

Mtodo pasivo

Consiste en aplicar una fuerza correctora que vaya enel sentido de la ganancia de amplitud. A raz de los deBrand, los estudios de Flowers et al, Prosser yGlasgow [47-49] demostraron la importancia de aplicaruna fuerza suave durante un mnimo de seis horas alda sobre la articulacin mantenida en su amplitudarticular mxima: el total end range time (TERT).

La frula puede variar desde un simple elstico o unabanda de velcro enrollada alrededor de la mano a unaortesis sofisticada que se adapta regularmente a laevolucin del progreso del paciente. La tecnologa de lafrula variar segn se opte por un modelo de accindinmica, esttica en serie o esttica progresiva.

Las posturas en extensin se toleran bien, tambin lasortesis de recuperacin de la extensin que se llevan porla noche. El mantenimiento de la flexin dificulta lacirculacin y es alggeno. Las posiciones en fexin son,as pues, practicadas a menudo, durante un perodo detiempo corto nicamente por el da. Se prefiere el modode accin esttico progresivo, que el propio pacienteregula.Recuperacin de la extensin. Al nivel de las MCF

de los dedos largos, en los raros casos en los queconviene colocar una MCF en extensin, es posibleconfeccionar una ortesis esttica palmar que se remo-dela en funcin del progreso del paciente o bien unaortesis de tipo perfil bajo de potencia dorsal quefunciona segn el modo dinmico o esttico progresivo.Recuperacin de la amplitud pasiva de la flexin

de la metacarpofalngica. Al nivel de las MCF de losdedos largos, es frecuente el dficit de flexin activa ypasiva. Debido a las cargas sobre el esqueleto y sobre elmontaje de osteosntesis que conlleva una posicin enflexin de la MCF, conviene esperar alrededor de unmes antes de comenzar. Varios aparatos permiten aplicaruna traccin sobre la primera falange; los ms simplesson los elsticos por una accin dinmica o una bandade velcro por una traccin esttica progresiva. La fuerzade traccin que pretende mejorar la flexin de unaarticulacin MCF debe aplicarse idealmente a 90respecto a la primera falange. Una banda elstica puedeactuar con eficacia si la flexin de la MCF ya esimportante [50].

Por el contrario, es ineficaz sobre una MCF que tengamenos de 45 de flexin pasiva. Si existe una impor-tante rigidez, parece ms eficaz la tecnologa de perfilbajo, por una parte, por el ngulo ideal de traccin quepermite y, por otra, por la capacidad de hacer un precisoajuste de la fuerza de traccin [51].

Cuanto menor sea el ngulo de flexin de la MCFmayor es la potencia, es decir, la polea de reflexin queimplica la traccin a 90: a medida que va mejorando laflexin de la MCF se disminuye la altura de la potencia(Fig. 13).Recuperacin de las amplitudes pasivas de flexin

de la metacarpofalngica (MCF), de la interfalngicaproximal (IFP) y de la interfalngica distal (IFD). Siexiste un dficit global del enrollamiento del dedo,conviene posicionar al mismo tiempo las tres articula-ciones digitales. La traccin global que se aplica con unabanda elstica no tiene la eficacia mecnica de latecnologa de bajo perfil, que nicamente permiteaplicar una fuerza a 90 sobre cada segmento. La ortesisque se aconseja es la de flexin total de regulacinesttica progresiva [52] (Fig. 14).

Figura 12. Movilizacin electroactiva de los extensores extrn-secos: cizallamiento de las adherencias desde el primer da posto-peratorio. Montaje en tabla canadiense.



Mtodo activo

Consiste, durante las actividades de la vida cotidiana,en neutralizar las articulaciones proximales y distales ala que sufre la rigidez, de forma que la actividad mus-cular slo acte sobre esta ltima.

Este tipo de aparato, que se utiliza en la rehabilitacinde las escoliosis, presenta la ventaja de solicitar lamovilizacin activa de paciente y de este modo reinte-grar el esquema motor de la mano. Al nivel de la manoesta tcnica ha sido recomendada por Zancolli [25], ellocalizer plaster bandage por Freeland [53] y por Coldi-tz [54]: el casting motion to mobilize stiffness (CMMS).

Con el objetivo de movilizar las MCF, se neutraliza lamueca con una frula mueca-mano amovible, las IFPmediante dediles circulares que dejan libre la flexin delas IFD y la pulpa de los dedos y permiten una ciertafuncin.

Fase 3Se extiende del da 30-45 a la vuelta a las actividades

profesionales y/o deportivas.En este momento, la consolidacin de los tejidos

permite la optimizacin de las amplitudes articulares yla consiguiente recuperacin de la funcin. El paso de lasegunda a la tercera fase es progresivo. No hay ningnsigno clnico que permita objetivarlo. La intensificacinde las tcnicas, entre ellas la solicitacin de las estruc-turas en vas de cicatrizacin, estar basada en laexperiencia y en la reaccin de los tejidos afectados.

Para los casos graves esta fase pretende el reentrena-miento al esfuerzo y prepara a la vuelta al trabajo. Enlos pacientes perseverantes, deseososos de recuperar elmximo de amplitudes y de funcin, esta fase puededurar hasta un ao, es decir, el tiempo de remodelacindel tejido cicatrizal. En los casos en los que se haindicado un tratamiento quirrgico, esta tercera faseprepara los segmentos rgidos para la intervencinquirrgica.

Movilizacin electroactivao electroestimulacin

Se utiliza para mejorar la flexin de las MCF y elenrollamiento digital global. Es fcil conseguir unacontraccin potente de los flexores de los dedos largosquinto, cuarto y tercero, as como de pulgar, mientrasque la flexin del ndice es ms difcil [55]. Los ejerciciosse hacen sobre una tabla canadiense, y puede asociar almantenimiento de una posicin en flexin mediantetraccin con banda eslstica o movilizacin pasivarealizada por el propio paciente (Fig. 15).

Mobilizacin pasivaEn este estadio, las tcnicas especficas de moviliza-

cin pasiva asocian rotacin, deslizamiento y decoapta-cin articular tienen su lugar de eleccin.

Principales agentes fsicos auxiliaresque se utilizan durante la primera, segunday tercera fases

Se dirigen a controlar el edema, mejorar el trofismo yla sensibilidad, la flexibilizacin de las cicatrices y lamejora de las amplitudes articulares. Se distiguen: la crioterapia bajo todas sus formas, teniendo en

cuenta la fragilidad vascular, las heridas y cicatrices; la presoterapia neumtica o la circulacin de lquido

refigerado (Jobst Pump); la termoterapia en todas sus formas, aunque no

encuentra su lugar hasta el final de la segunda fase; los baos de parafina asociados a las posiciones en

flexin digital garantizadas por un vendaje cohesivoelstico o esparadrapo;

Figura 13. Ortesis de bajo perfil de flexin de la metacarpofa-lngica (MCF). La altura de la potencia permite aplicar una fuerzaa 90 sobre la primera falange.

Figura 14. Ortesis de flexin completa de regulacin estticaprogresiva.

Figura 15. Movilizacin electroactiva simultnea de los flexo-res extrnsecos e intrnsecos.



la fluidoterapia o silicoterapia de Redondo, queconsta de un micromasaje de la mano en un remo-lino de partculas de maz o de arena impulsadas poraire caliente;

los baos de remolino; la TENS en dolores rebeldes y para controlar el dolor

provocado por la movilizacin; los ultrasonidos, por sus efectos trmicos y de micro-

masaje, cuando no hay material de osteosntesis y seha conseguido la consolidacin sea;

la estimulacin exctomotriz, siempre asociada alejercicio activo;

el masaje manual y mecnico; la vibraciones cicloidales; la movilizacin cutnea por dermomasaje y con

aparato Aspivenin; la compresin de las cicatrices con gel de silicona

asociada a las frulas.

Recuperacin de la destreza de la mano

En las fracturas simples, que representan la mayorade los casos, cuando se ha conseguido la consolidacinsea y las amplitudes articulares son satisfactorias, elpaciente puede volver a sus actividades profesionales odeportivas en una media de 45 das a dos meses tras eltraumatismo y la intervencin quirrgica. La recupera-cin de la destreza de la mano no es objeto de unareeducacin especfica. Esto se consigue mediante lasmaniobras de la vida cotidiana.

En el caso de las fracturas complejas con lesiones demltiples tejidos, especialmente de los msculos inter-seos, adems de la recuperacin de las amplitudesdigitales, conviene insistir en la recuperacin de ladestreza de la mano. Los ejercicios globales, funcionalespropuestos por la ergoterapia encuentran todo su lugar.

Los ejercicios analticos de rotacin: supinacin ypronacin de las MCF contra resistencia manual apli-cada al nivel de la primera falange, propuestas porBusso, son especficos y particularmente interesantespara solicitar de forma analtica los msculosinterseos [56].

Especificidad de la rehabilitacinen funcin de la localizacinde la fractura y del metacarpianofracturado

Fracturas del cuello

Son las ms frecuentes de las fracturas de los meta-carpianos. Los ms afectados son los metacarpianoscuarto y quinto. Estas fracturas son extraarticulares y seles denominan clsicamente fracturas del boxeador. Elcomponente axial de la fuerza traumatizante tiende aaumentar la curvatura del metacarpiano y conlleva undesplazamiento palmar de la cabeza. Debido a la capa-cidad de compensacin de las articulaciones carpometa-carpianas moviles del cuarto y quinto metacarpianos, esaceptable una angulacin de 15. El lmite ms all delcual son indispensables la reduccin y la fijacinquirrgicas parecera ser una angulacin palmar de 30.Al nivel de los metacarpianos segundo y tercero, queconstituyen la viga central del arco metacarpiano ycuyas articulaciones carpometacarpianas no tienenprcticamente ninuna movilidad, solamente son acep-tables 5 de deformidad angular [21].

La mayora de las fracturas del cuello de los metacar-pianos cuarto y quinto se confan al tratamiento fun-cional por movilizacin inmediata. Los otros casosdependen de la osteosntesis, lo ms comnmente poragujas roscadas segn la tcnica de Foucher [57] seguidasde movilizacin inmediata.

Fracturas del cuarto y quintometacarpianos. Signo de Wartenberg

Es frecuente que tras una fractura de los metacarpias-nos cuarto y quinto, la MCF del quinto metacarpiano secoloque en abduccin (signo de Wartenberg). La abduc-cin de la MCF est producida por varios factores: lesindel tercer interseo palmar, consecuencias del edema yde la fibrosis, desconexin de la orden motora. Este tipode secuela en abduccin permanente de la MCF con-lleva un riesgo de retraumatismo. El tratamiento harecurrido a llevar continuamente una sindactilia y a laelectroterapia por sus efectos excitomotor y de retroin-formacin propioceptiva. La estimulacin del tercerinterseo coloca visiblemente la MCF en adducin yfacilita la reintegracin en el esquema corporal. Lospacientes son capaces a menudo de llevar la MCFen aduccin al finalizar la electroestimulacin(Figs. 16 y 17).

Fracturas de las bases de los metacarpianos

Se clasifican en intra y extraarticulares. Las fracturasintraarticulares de la base del quinto metacarpianopresentan una similitud con la fractura de Bennett. Elfragmento radial de la base del metacarpiano querepresenta el tercio o el cuarto de la fractura, permaneceen contacto con el hueso ganchoso (hamate) mientrasque el resto del metacarpiano se luxa hacia dorsal yproximal bajo la accin de la traccin del cubitalposterior (extensor carpi ulnaris, ECU), del cubitalanterior (flexor carpi ulnaris, FCU) y del aductor dequinto dedo (abductor digiti minimi, ABDM).

Figura 16. Signo de Wartenberg irreductible.

Figura 17. Estimulacin de los interseos palmares del quintodedo que comporta la aduccin de la metacarpofalngica(MCF).



A menudo es necesaria la osteosntesis para recons-truir la superficie articular. A veces se indica el recursoa la artrodesis carpometacarpiana. Estas lesiones sernconsideradas como lesiones del carpo. Hay que descs-confiar de las lesiones ligamentosas asociadas, difcilesde diagosticar.

A menudo estas lesiones siguen siendo dolorosasvarios meses despus del traumatismo y, como encuaquier lesin del carpo, pueden evolucionar hacia unaartrosis.

La ortesis que se confecciona inmoviliza la mueca,deja libre la flexin completa de las MCF e IF, el dedolesionado se une en sindactilia a los dedos adyacentes.

La rehabilitacin tiene como objetivo la recuperacinde la flexoextensin completa del dedo. No se efectansolicitaciones de la mueca antes de los 45 das.

Fracturas articulares de la cabezade los metacarpianos

Al contrario que las fracturas del cuello y de ladifisis, las fracturas articulares de la cabeza de losmetacarpianos no toleran ningn desplazamiento.Cualquier irregularidad de la superficie corre el riesgo deevolucionar hacia la artrosis. El aparato capsuloligamen-tario tiene tendencia a retraerse. Las reducciones y laosteosntesis son difciles.

La importancia de la movilizacin postoperatoriaprotegida inmediata es capital tras la osteosntesis.Numerosos autores, entre ellos Salter, han demostrado elinters biolgico de la movilizacin pasiva continuasobre la cicatrizacin del cartlago [58], y el hecho de quela mobilizacin continua postoperatoria inmediataproduce mejores resultados que la movilizacin tarda y,evidentemente, que la inmovilizacin. La movilizacinpuede llevarse a cabo con un artromotor.

Para facilitar la movilizacin inmediata de las fractu-ras articulares a las que se realiza osteosntesis, perotambin de las fracturas no operadas, aplicamos regular-mente el concepto de movilizacin activopasiva bajodecoaptacin por ligamentotaxia desarrollada por variosautores como Schenck y Suzuki [59, 60]. La movilizacinbajo decoaptacin se permite por una traccin pegada ala tercera falange enlazada a un marco mvil centradoen el eje articular de las MCF de los dedos largos(Figs. 18 y 19).

Fracturas del primer metacarpianoEl primer metacarpiano es el ms mvil de los meta-

carpianos. Esta movilidad se hace a costa de su estabili-dad. La estabilidad de las articulacionestrapeciometacarpianas (TM) y MCF est garantizada engran medida por potentes ligamentos cuya resistencia esla responsable de frecuentes arrancamientos seos alnivel de estas articulaciones. Cualquier irregularidad de

las superficies articulares, cualquier elongacin de losmedios de contencin pasivos capsuloligamentosos,conlleva la evolucin hacia la artrosis postraumtica. Alnivel del pulgar, es preferible primar estabilidad eindolencia, incluso al precio de una ligera prdida demovilidad, ms que a la inversa. nicamente puedenmovilizarse las fracturas estables sin lesiones capsuloli-gamentosas asociadas. En caso de duda sobre una lesinligamentosa, es preferible inmovilizar la columna delpulgar, slo dejando libre en ocasiones la IF.

Las fracturas del primer metacarpiano se clasifican enfracturas de la cabeza, fracturas de la difisis y fracturasde la base.

Fracturas de la cabeza del primer metacarpiano

Segn la gravedad de las lesiones puede tratarse de:arrancamiento de la insercin sea de los ligamentoscolaterales en curso de un esguince grave, fractura de lacabeza, conminucin y desplazamiento de los fragmen-tos; el tratamiento elegido puede ser ortopdico oquirrgico, que permita la movilizacin protegida o no.La ortesis es una manopla que deja libre la mueca,inmoviliza la TM y la MCF y deja libre tambin la IF. Enalgunos casos, se le permite al paciente quitarse laortesis entre las sesiones de rehabilitacin para movilizarcon prudencia la TM y la MCF.

Una disminucin de las amplitudes articulares de aMCF es relativamente bien tolerada debido a la com-pensacin de la TM y de la IF.

Fracturas de la difisis del primer metacarpiano

Las fracturas de la difisis son raras, ya que la movi-lidad del metacarpiano permite trasladar la fuerzaproximalmente sobre la articulacin TM. Como en elcaso de los otros metacarpianos, la concavidad delprimer metacarpiano tiende a aumentar por una fuerzaaxial que produce una angulacin dorsal. Esta angula-cin se perpeta por la accin de los msculos intrnse-cos: flexor corto del pulgar (flexor pollicis brevis, FPB),aductor largo del pulgar (aductor pollicis, ADP) yabductor corto del pulgar (abductor pollicis brevis, APB)que llevan el fragmento distal en flexoaducin mientrasque el fragmento proximal se desplaza hacia dorsal porla traccin del abductor largo del pulgar (abductorpollicis longus, APL). Debido a la movilidad de lasarticulaciones MCF y TM, se puede aceptar una ligeraangulacin dorsal.

Figura 18. Ortesis de movilizacin bajo decoaptacin de unafractura articular de cabeza del metacarpiano.

Figura 19. Ortesis de movilizacin bajo decoaptacin de unafractura articular de la cabeza del metacarpiano, flexin pasiva.



Las fracturas estables tras la osteosntesis, sin lesionesligamentosas de la TM o de la MCF, pueden beneficiarsede la movilizacin protegida inmediata. Las fracturastratadas ortopdicamente o por osteosntesis, menosestable, pueden comenzar a movilizarse a las3-4 semanas.

Se confecciona una ortesis que mantiene la mueca,la mano y la columna del pulgar en abduccin-oposicin, la primera comisura abierta y la IF libre. Seanima al paciente a que movilice la IF para mantener eldeslizamiento de los tendones del flexor largo del pulgar(flexor pollicis longus, FPL) y del extensor largo delpulgar (extensor pollicis longus, EPL).

Fracturas de la base del primer metacarpiano

Son frecuentes y se clasifican en extra o intraarticula-res. La mayora de las fracturas extraarticulares estnimpactadas y estables tras la reduccin. El tratamientoortopdico con yeso u ortesis mueca-mano-pulgar essatisfactorio.

En las fracturas intraarticulaes es fundamental restau-rar la anatoma de las superficies articulares, ya quecualquier irregularidad corre el riesgo de producir unarizartrosis postraumtica.Fractura de Bennett. Consiste en una fractura-

luxacin de la base del primer metacarpiano. Esta lesinse produce por una fuerza axial asociada a una abduc-cin de la columna del pulgar que cizalla la base delmetacarpiano. La parte cubital de la base permanece enposicin, mantenida por el potente ligamento palmaroblicuo mientras que la parte radial de la base, fija alligameno oblicuo anterior y al tendn del APL, se luxahacia proximal. La accin del aductor del pulgar,msculo sesamoideo interno, lleva al metacarpiano enadduccin y supinacin. Si se rompe el ligamentopalmar oblicuo, la articulacin TM se luxa sin fracturade la base del metacarpiano.

nicamente la reduccin y osteosntesis meticulosas,asociadas a la inmovilizacin permiten una cicatrizacincapsuloligamentosa sin subluxacin de la TM, garanti-zan una restauracin de la funcin sin riesgo de teneruna rizartrosis como secuela. El yeso o una ortesispostoperatoria inmoviliza la mueca la columna delpulgar en abduccin palmar-oposicin, manteniendo laabertura de la primera comisura. A veces es deseableinmovilizar la IF para evitar cualquier fuerza de compre-sin al nivel de la TM. La inmovilizacin se mantieneseis semanas. Si se ha inmovilizado la IF, la ortesis semodifica a las tres semanas para liberar esta articulacin.La ortesis se remodela regularmente con la regresin deledema para evitar cualquier subluxacin de la TM.Fractura de Rolando. Es una fractura intraarticular,

conminuta, de la base del metacarpiano, que clsica-mente consta de tres fragmentos. Se produce por unaimportante fuerza axial. Debido a la presencia de variosfragmentos no siempre es posible la osteosntesis. Confrecuencia se utiliza una distraccin axial mediante unfijador externo, a veces asociada a una fijacin interna.La ortesis que se confecciona inmoviliza la mueca y seadapta al montaje quirrgico.

Independientemente del tratamiento que se utilice:inmovilizacin ortopdica, traccin axial con agujas,fijador externo, agujas que solidaricen M1 a M2 segnWagner, Wiggins o Iselin, osteosntesis con tornillonico, osteosntesis con placa y tornillo, etc., la rehabi-litacin comienza 30-45 das tras la intervencin.

En las fracturas diafisarias estables y sin lesionesligamentosas asociadas, bajo indicacin del cirujano, lamovilizacin protegida, prudente, puede ser inmediata.Cualquier trabajo contra resistencia de la IF ha deevitarse para no colocar fuerzas de compresin sobre laTM. El objetivo inicial es la cicatrizacin, a continua-cin la recuperacin de las amplitudes articulares

inicialmente activas y posteriormente pasivas. Tras laretirada de la inmovilizacin se emprende el trabajo derecuperacin de las amplitudes de la columna del pulgarsin ninguna resistencia. Slo se considera el reforza-miento de los msculos intrnsecos y extrnsecos al finalde la rehabilitacin, utilizando ejercicios del pulgar enabduccin-oposicin, es decir, en posicin en eje,estable, congruente de la TM nicamente si los ejerci-cios son indoloros.

La rehabilitacin busca: la mejora de las amplitudes de flexin y de extensin

de la columna del pulgar; la mejora de la estabilidad de la TM; la mejora de la abertura de la primera comisura; la flexibilizacin de la fibrosis de los msculos

tenares.Como demostraron los estudios de Cooney y de

Comtet [61, 62], la flexin contra resistencia del pulgartiende a subluxar la TM hacia fuera. Durante los ejerci-cios destinados a recuperar la flexin de la columna delpulgar, se aconseja evitar esta subluxacin externamediante un apoyo sobre la interlnea articular. Se debeprohibir el trabajo contra resistencia. La terapia porelectroestimulacin es particularmente eficaz paramejorar las amplitudes articulares del pulgar. El FPL seestimula aisladamente o junto al FPB (Fig. 20).

La mejora de la estabilidad de la TM y la flexibiliza-cin de la fibrosis de los msculos tenares se hacenmejor mediante la electroestimulacin de la parejaoponente del pulgar (opponens pollicis, OP) y primerinterseos dorsales y los ejercicios activos solicitandoestos msculos segn el protocolo de Boutan(Fig. 21) [63].

Figura 20. Terapia electroactiva del flexor largo del pulgar +flexor corto del pulgar.

Figura 21. Terapia electroactiva del abductor del pulgar(opponens pollicis, OP) y de primer interseo dorsal.



La retraccin de la primera comisura es frecuente. Laortesis de mejora de la abertura de la primera comisuraque se recomienda es la riorera remodelada a medidade los progresos.

Se puede llevar una frula funcional, de proteccin dela TM para las actividades de la vida cotidiana, de formadecreciente hasta la recuperacin de los reflejos propio-ceptivos de defensa y de fuerza.

Fracturasde los metacarpianosy deportes

El equipo mdico se enfrenta a veces, por la eleccinde las tcnicas, a la volutad expresada por ciertospacientes de no detener sus actividades profesionales odeportivas, incluso tras haber sido informados de queello podra perjudicar su recuperacin futura y su carreradeportiva. A pesar de la prohibicin terica de retomarla actividad antes de la consolidacin sea, sabiendoque estos pacientes de todas formas van a continuar suactividad, conviene protegerles y adaptar su ortesis adicha actividad, sobreprotegiendo la fractura. Aunqueuna frula metacarpiana sera suficiente, convieneconfeccionar una ortesis mueca-mano y prolongar laortesis por el borde cubital o radial. Aunque en algunosdeportes colectivos est prohibido el uso de ortesisrgidas, algunos deportistas no dudan en camuflar suortesis con una venda elstica. Un desafo para laconfeccin de ortesis adaptadas a cada actividad: ortesismodelada sobre un bastn de esqu, sobre un palo dehockey, sobre un manillar de bicicleta, etc. [64-66](Figs. 22-24).

ComplicacionesLas complicaciones seas de las fracturas de los

metacarpianos se clasifican en: callos o consolidacionesviciosas, seudoartrosis, ostetis y refractura.

Estas complicaciones requieren un tratamiento qui-rrgico seguido de una rehabilitacin por movilizacinprotegida que se dapate a cada tipo de intervencin:movilizacin inmediata teniendo en cuenta la fragilidaddel montaje de osteosntesis en caso de correccin deconsolidacin viciosa, rehabilitacin intensiva en caso

de tenoartrolisis, reeducacin diferida en caso de exa-men de una herida sptica o de una ostetis.

Al nivel de los tejidos blandos la complicacin prin-cipal reside en la rigidez que producir adherencias, lafibrosis y la capsulitis retrctil. Durante un tratamientofuncional con una ortesis dirigido a estabilizar o aenderezar la angulacin de una fractura por aplicacinde dos apoyos y un contraapoyo dorsal o palmar,conviene permanecer vigilante ante cualquier signo desufrimiento tisular y, en consecuencia, modificar laortesis.

ConclusionesLas fracturas de los metacarpianos pueden complicarse

con una deformacin tras la ausencia de tratamiento, de unarigidez tras un exceso de tratamiento y a la vez de unadeformacin de rigidez tras un tratamiento inadecuadoAlfred Swanson 1970.

Las fracturas de los metacarpianos son de las fracturasms frecuentes de la mano. Esta frecuencia permitedelimitar las indicaciones teraputicas y afinar losprotocolos (Cuadro I). La simbiosis entre la mejora delos conocimientos, los progresos en tcnicas quirrgicas,especialmente en materiales de osteosntesis, permitenmontajes a la vez discretos y estables y los protocolos derehabilitacin permiten la movilizacin inmediata, lanica capaz de orientar la cicatrizacin y evitar larigidez. En las fracturas estables o poco desplazadas delos dedos largos, que representan la mayora de los

Figura 22. Fracturas de M3 y M4 en un esquiador del equipode Francia, tratamiento funcional.

Figura 23. Ortesis de mantenimiento moldeada sobre el bas-tn de esqu.

Figura 24. Equipamiento completo: casquete metacarpianopara las actividades de la vida diaria (AVD) + ortesis para prose-guir con el deporte.



casos, el tratamiento consiste en un tratamiento funcio-nal por movilizacin inmediata. En el caso de fracturasdesplazadas e inestables, una osteosntesis minuciosa yatraumtica permitira igualmente la movilizacininmediata protegida. Slo queda un pequeo lugar parael tratamiento ortopdico que sera para las insuficien-cias de los tratamientos quirrgico y funcional. nica-mente el pulgar tiene un lugar aparte y depende mas dela inmovilizacin que de la movilizacin protegida. LaTM y la MCF, articulaciones muy mviles, corren elriesgo de evolucionar hacia la artrosis postraumtica. Aeste nivel, es preferible favorecer la estabilidad incluso alprecio de una prdida de movilidad. La rehabilitacin sebasa en el conocimiento de las fases de cicatrizacin ylos retrasos que conllevan. La confeccin de ortesis quepermitan la movilizacin controlada mientras se prote-gen las estructuras lesionadas es un factor primordial deorientacin de la cicatrizacin y de prevencin de larigidez. Una vez se ha conseguido la consolidacin sea,la electroterapia y las ortesis de recuperacin de lasamplitudes articulares permiten optimizar la mejora de

la funcin. Segn el esudio de Moutet, las fracturas demetacarpianos tratadas por un equipo experimentadoofrecen un 93,2% de buenos y muy buenos resultados.Aunque a veces no pueden evitarse las secuelas traslesiones graves que producen afectaciones multitisulares,no es aceptable que, en una fractura considerada comobanal, un tratamiento no adecuado puede provocarsecuelas desmesuradas respecto a la lesin inicial.

Agradecimientos : A Francesco Busso por su preciosa ayuda en labsqueda de la bibliografa y por sus innovadoras ideas en larehabilitacin de los msculos interseos.

Bibliografa[1] Stern PJ. Fractures of the metacarpals and phalanges. In:

Greens operative hand surgery. New York: ChurchillLivingstone; 2005. p. 227-341.

[2] Moutet F, Frere G. Les fractures des mtacarpiens. Ann ChirMain 1987;6:5-14.

Cuadro I.Tabla resumen del tratamiento de las fracturas de los metacarpianos.

Fases 1: da 0 a da 4 2: da 4 a da 30-45 3: >da 30-45

Objetivos Control del edema

PRICE

Consolidacin sea

Mantenimiento de las amplitudesarticulares

Evitar las adherencias

Recuperacin progresivade las amplitudes articularesy la funcin

Contraindicaciones Inmovilismo, mano por debajodel corazn

Inmovilismo e hipersolicitacin

Dolor

Resistencia demasiadoimportante

Dolor

Ortesis de inmovilizacin Vendaje grueso de la mano

Ortesis de movilizacinprotegida

Proteccin mediante hemicocau ortesis mueca-mano palmar +barra de sindactilia + vendajecohesivo elstico

Coca metacarpiana + barrade sindactilia u ortesismueca-mano con o sin stop MCF,remodelada en funcin del edema

Ortesis de recuperacinde amplitudes

Ortesis de flexin de la MCFo de flexin total

Peligros del equipo Conflicto con los tejidos blandos Conflicto con los tejidos blandos Conflicto con los tejidos blandos

Presoterapia Antiedema + vendaje cohesivoelstico

Antiedema + vendaje cohesivoelstico

Antiedema + dedil o guantede licra

Movilizacin activa Analtica y global

Electroestimulacin sobrelos extensores

Analtica y global

Trabajo bilateral PNF (propioceptivenueromuscular facilitation) (Kabat)

Electroterapia de estimulacinde extensores

Analtica y global

Contrarresistencia progresiva

PNF (Kabat)

Electroterapia de estimulacinde extensores y flexores

Movilizacin pasiva Analtica y global prudente Analtica y global

Agentes fsicos Crioterapia TENS

Crioterapia

Ultrasonidos e ionizacin,si no existe metal

Masajes Drenaje linftico Drenaje linftico

Masaje de las cicatricestras la retirada de las suturas

Depresomasaje por aspiracin

Masaje de las cicatrices

Depresomasaje por aspiracin

Masaje vibratorio

Aplicacin de silicona

Cicatriz hipertrfica Aplicacin de silicona tras la retiradade las suturas

Aplicacin de silicona

Autoreeducacin Control del edema Deslizamiento de los tejidos blandos Mejora de las amplitudesarticulares

Complicaciones Desplazamiento del focode fractura

Edema

Adherencias

Sufrimiento isqumicode los interseos

SDRC tipo 1

Desplazamiento del foco de fractura

Edema

Adherencias

Sufrimiento isqumicode los interseos

SDRC tipo 1

Rigidez de la MCF

Adherencias

Consolidacin viciosa

MCF: metacarpofalngica; SDRC: sndrome doloroso regional crnico; TENS: estimulacin elctrica transcutnea; PNF: proprioceptive neuromuscularfacilitation (mtodode facilitacinneuromuscular).

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[3] Comtet IL, Lorge P, Deroche P. Mthodes non sanglantes dansle traitement des fractures fermes. In: Comtet JJ, editor.Traumatismes osto-articulaires ferms des doigts. Cahierdenseignement de la SOFCOT n47. Paris: ExpansionScientifique Franaise; 1994. p. 4-9.

[4] Freeland AE. In: Hand fractures. London: ChurchillLivingstone; 2000. p. 126-89.

[5] Comtet JJ, Man PD. Rtablir larchitecture de la main. In:Comtet JJ, editor. Traumatismes osto-articulaires ferms desdoigts. Cahier denseignement de la SOFCOT n47. Paris:Expansion Scientifique Franaise; 1994. p. 1-3.

[6] Moscony AM. Common wrist and hand fractures. In:Cooper C, editor. Fundamentals of hand therapy. St Louis:CV Mosby; 2007. p. 269-74.

[7] Delprat J, Mansat M. Rducation des raideurs posttraumatiques des doigts longs. J Radapt Med 1981;1:5-16.

[8] Foucher G. Ldme en chirurgie de la main. Rev ReadaptFonct Prof Soc 1978.

[9] Brand P, Hollister AM. In: Clinical mechanics of the hand. StLouis: CV Mosby; 1999. p. 255-6.

[10] Merritt WH. Written on behalf of the stiff finger. J Hand Ther1998;11:74-9.

[11] Peacock EE. Fundamental aspects of wound healing relatingto the restoration of gliding structures after tendon repair. SurgGynecol Obstet 1961;119:24l.

[12] Lastayo P. Fracture healing. J Hand Ther 2003;16:81-93.[13] Tubiana R. La mobilisation prcoce des fractures des

mtacarpiens et des phalanges. Ann Chir Main 1983;2:293-7.

[14] Tubiana R. propos du traitement chirurgical des fracturesdes mtacarpiens et des phalanges. Ann Chir 1981;35(9Pt2):757-8.

[15] Merle M. Fractures des mtacarpiens et des phalanges. In:Merle M, Dautel G, editors. La main traumatique. Paris:Masson; 1999. p. 45-66.

[16] Thomine JM, Gibon Y, Bendjedou MS, Biga N.Lappareillage fonctionnel dans le traitement des fracturesdiaphysaires des phalanges proximales des quatre derniersdoigts. Ann Chir Main 1983;2:298-306.

[17] Thomine JM. Fractures rcentes de phalanges, desmtacarpiens et leur traitement. In: Tubiana R, editor. Traitde chirurgie de la main. Paris: Masson; 1984. p. 609-40.

[18] Thomas D, Moutet F. Lutilisation des coques mtacarpiennesdans la rducation par mobilisation immdiate des fracturesde mtacarpiens. Ann Kinesither 1990;17:252-4.

[19] Weiss N, Gordan L, Bloom T. Position of the wrist associatedwith lowest carpal tunnel pressure. J Bone Joint Surg Am1995;77:1695-9.

[20] Stuzmann S, Buch-Jaeger N, Foucher G. Syndrome du canalcarpien : effet du traitement mdical par orthse de repos.La Main 1996;1:230.

[21] McNemart T, Wright Howell A, Chang E. Management ofmetacarpal fractures. J Hand Ther 2003;16:143-51.

[22] Sadler J, Koepfer J. Rehabilitation and splinting of the injuredhand. In: Strickland J, editor. Hand injuries in athletes.Philadelphia: WB Saunders; 1992. p. 242.

[23] Zancolli E. Finochiettos ischemic contracture of the hand. In:Tubiana R, Gilbert A, editors. Bone and skin disorders.London: Martin Dunitz; 2002. p. 49-62.

[24] Zancolli E. In: Structural and dynamic bases of hand surgery.Philadelphia: JB Lippincott; 1979. p. 137-228.

[25] Landi A, Busa R, Caserta G. Joint stiffness. In: Tubiana R,Gilbert A, editors. Bone and skin disorders. London: MartinDunitz; 2002. p. 63-91.

[26] Smith RJ. Intrinsic contracture. In: Greens operativehand surgery. New York: Churchill Livingstone; 2005.p. 604-18.

[27] Moutet F. Rducation et appareillage de la maintraumatique. Monographies de Bois-Larris. Paris: Masson;1988.

[28] Gay S. Protocole de rducation rapide aprs fracture demtacarpien. Kinesither Prat 1998;64:4-6.

[29] Bogard S. Physical therapy modalities. In: Cooney WP,Linscheid RL, Dobyns JH, editors. The wrist. St Louis: CVMosby; 1998. p. 1262-71.

[30] Thomas D. Rducation des lsions articulaires et desfractures au niveau de la main. Readapt Main 1999;26:117-29.

[31] Wynn Parry CB. In: Rehabilitation of the hand. London:Butterworths; 1986. p. 69-70.

[32] Tubiana R. In: Trait de chirurgie de la main (tome 2). Paris:Masson; 1984. p. 361-73 (390-4, 629-39, 900-13).

[33] Schutt A. Wrist rehabilitation and splinting. In: Cooney WP,Linscheid RL, Dobyns JH, editors. The wrist. St Louis: CVMosby; 1998. p. 1272-86.

[34] Faghri PD. The effects of neuromuscular stimulation inducedmuscle contraction versus elevation on hand oedema in CVApatients. J Hand Ther 1997;10:29-34.

[35] Thomas D. Contrle de la douleur pendant la mobilisation.Kinesither Scient 1984;224:15-26.

[36] Sarmiento A, Latta L. Closed functional treatment of fractu-res. New York: Springer-Verlag; 1981.

[37] Viegas SF, Tencer A, Woodard P, Williams CR. Functionalbracing of fractures of the second through fifth metacarpa1s.J Hand Surg [Am] 1987;12:139-43.

[38] Ferraro MC. Closed functional bracing of metacarpal fractu-res. Orthop Rev 1983;12:49-55.

[39] Sadler J, Koepfer J. Rehabilitation and splinting of the injuredhand. In: Strickland J, editor. Hand injuries in athletes.Philadel

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Metacarpianos traumáticos