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Migraña, cuestión de cerebro
Arturo Goicoechea
Alicante 2015
Intervención pedagógica en Atención Primaria
La migraña es una enfermedad extremadamente compleja cuya causa íntima parece estar en
sutiles alteraciones de varios genes. En consecuencia, el cerebro del paciente migrañoso estaría predispuesto a sufrir crisis de migraña merced a un estado de hiperexcitabilidad sobre el que actuarían diversos factores endógenos y ambientales desencadenantes de las crisis de dolor de cabeza y otros síntomas de la migraña
la migraña es una enfermedad coral (grupo de cefalea SEN)
El tratamiento abortivo de las crisis o sintomático es obligatorio en todos los pacientes migrañosos (SEN)
causada por la activació n de un mecanismo encefálico que conduce a la liberació n de sustancias inflamatorias y causantes de dolor alrededor de los nervios y vasos sanguíneos de la cabeza . (OMS)
Neurology. 2013 Jan 29;80(5):424-5. Migraine triggers: Harnessing the messages of clinical practice.
Goadsby PJ, Silberstein SD.
La replicación experimental de la migraña con los desencadenantes puede ser más compleja de lo que parece. La respuesta a un desencadenante depende de la expectativa a la respuesta, condicionamientos previos, aprendizaje, memoria, motivación, y significado.
Si la migraña es un trastorno cerebral de la habituación a señales sensoriales normales, ¿no debería uno más bien tratar de habituar su cerebro en vez de evitar el desencadenante?)
BMC Public Health. 2013 Dec 24;13:1229. The individual and societal burden of chronic pain in Europe: the case for strategic prioritisation and action to improve knowledge and availability of appropriate care.Breivik H1, Eisenberg E, O'Brien T; OPENMinds.
El dolor, la asignatura pendiente
El desprecio al cerebro
BMC Public Health. 2013 Dec 24;13:1229. The individual and societal burden of chronic pain in Europe: the case for strategic prioritisation and action to improve knowledge and availability of appropriate care.Breivik H1, Eisenberg E, O'Brien T; OPENMinds.
El cerebro, la asignatura pendiente
El desprecio al cerebro
“El cerebro no duele”
el cerebro no tiene nociceptores…
La migraña es una enfermedad definida por un estado sensible de tejidos dolientes de la cabeza
ü Dioses, espíritus
ü Vasos, meninges
ü Terminaciones nerviosas trigeminales
ü Generador troncoencefálico
ü Encéfalo
Excitabilidad congénita
Estructuras “sensibles al dolor”
El dogma periférico: el dolor sólo aparece si se excitan las terminaciones del trigémino
El generador central actuaría excitando antidrómicamente los nociceptores trigeminales
La onda de depresión cortical propagada induce “inflamación neurógena”
La visión ingenua dela percepcion dolorosa
estímulo doloroso
receptor de dolor
procesamiento de señales dolorosas
señales de dolor
El dolor surge de tejidos patológicos y se hace consciente en el cerebro
Stimulation of the human cortex and the experience of pain: Wilder Penfield's observations revisited Laure Mazzola, Jean Isnard, Roland Peyron, François MauguièreDOI: http://dx.doi.org/10.1093/brain/awr265 631-640 First published online: 28 October 2011
El cerebro sí duele
Neurology. 2015 Jan 14. On the origin of painful somatosensory seizures.Montavont A1, Mauguière F1, Mazzola L1, Garcia-Larrea L1, Catenoix H1, Ryvlin P1, Isnard J2.
No se necesita estímulo nociceptivo para generar dolor
No se necesita el cuerpo para sentirlo
R. Melzack)
Vilayanur Ramachandran
El dolor es una opinión (cerebral) sobre el estado de salud del organismo, más que una mera respuesta refleja a una lesión
http://saveyourself.ca/articles/pain-is-an-opinion.php
Lorimer Moseley
http://www.bodyinmind.org/resources/journal-articles/full-text-articles/reconceptualising-pain-according-to-modern-pain-science/
las dos almas del tálamo
cerebro imaginativo (hipótesis)
sensorialidad (datos)
osciladores- representacion interna
coherencia en fase de la primera punta
calibracion experiencia
“¿La neurona nociceptiva?”
La ley de polarización dinámica de Cajal no se aplica al nociceptor
Pensamos habitualmente que el nociceptor conduce información en una dirección. Sin embargo poseen una morfología única, denominada pseudounipolar. La mayoría de las proteínas sintetizadas por la neurona del ganglio de la raíz dorsal o trigémino se distribuyen tanto a las terminales periféricas como centrales. Esto distingue a los nociceptores de las neuronas “clásicas” en las que la rama receptora (dendrita) es bioquímicamente distinta de la transmisora (axon). La equivalencia bioquímica de las ramas periféricas y centrales significa que el nociceptor puede enviar y recibir mensajes desde ambos cabos.
El nociceptor: una máquina de señalización, bidireccional
Cell. 2009 Oct 16;139(2):267-84. Cellular and molecular mechanisms of pain.Basbaum AI, Bautista DM, Scherrer G, Julius D.
El dolor es una percepción aversiva que contiene implícitamente
una valoración (aprendida) de amenaza de daño necrótico tisular, consumado,
inminente o imaginado y que incita a una conducta de evitación
Front Neurosci. 2013;7:46. Pain, decisions, and actions: a motivational perspective. Wiech K, Tracey I.
Todas las percepciones contienen un proceso evaluativo y proposicional
Las neuronas son entes físicos que generan productos psicológicos
Correlatos neuronales
Memoria, habituación, sensibilización, condicionamiento, aprendizaje, toma de decisión…
El término “cerebro predictivo” expresa uno de los conceptos más relevantes en neurociencia cognitiva y enfatiza la importancia de “mirar al
futuro”… Se ha sugerido que el proceso predictivo representa uno de los principios fundamentales de la neurocomputación y que los errores en la predicción pueden ser cruciales en la gestión de los procesos cognitivos y conductuales.
Front Hum Neurosci. 2010 Mar 22;4:25.Prediction, cognition and the brain.Bubic A, von Cramon DY, Schubotz RI.SourceDepartment of Cognitive Neurology, Max Planck Institute for Human Cognitive and Brain Sciences Leipzig, Germany.
El cerebro no es infalible, perfecto ni omnipotente
El cerebro se equivoca
Nuestro Sistema Nervioso es especialmente inmaduroal nacer. Nuestro cerebro es especialmente pequeño en
relación al tamaño adulto y desproporcionadamente sensible ala conformación por la cultura.
The Encultured Brain Daniel H. Lende y Greg Downey
Neuroantropología
Cultura y conectividad
“Defensas”
Sistema Neuroinmune
Recursos congénitos (memoria genómica) (aprendizaje evolutivo)
respuestas reflejas a estímulos nocivos
Recursos adquiridos (memoria de membrana) (aprendizaje individual)
respuestas reflexivas a estímulos inciertos
daño consumado
daño inminente
daño imaginado
Sistema Neuroinmune de defensa
neurona
macrófago
El dolor es un recurso alostático
Daño consumado
Daño inminente
Daño imaginado
Borsook D, Maleki N, Becerra L, McEwen B.
Understanding migraine through the lens of maladaptive stress responses: a model disease of allostatic load.
Neuron 2012; 73: 219–34
adaptativo
incierto
Aprendizaje nociceptivo
Uno nace múltiple, pero muere único.-Paul Valéry
Aprendizaje nociceptivo
Sentido del peligro
Experiencia propia
Experiencia ajena
Instrucción
J Pain Manag. 2008 Dec 1;1(3):237-246.Parent-Child Pain Relationships from a Psychosocial Perspective: A Review of the Literature.Evans S, Tsao JC, Lu Q, Myers C, Suresh J, Zeltzer LK.
Herencia del dolor
Genes
Imitación-instrucción
PRIMUM NON NOCE(BE)RE
IATROGENIA CULTURAL
“Nuestra tarea como doctores es convertir en sanos a los pacientes, no en enfermos a los sanos” Beth Tarini.
La migraña y la fibromialgia surgen en un organismorazonablemente sano pero gestionado por un cerebro
equivocado
La alergia y las enfermedades autoinmunes surgen en un organismo razonablemente sano pero gestionado por un
sistema inmune equivocado
“Autopatías”
disfuncion evaluativa
Sistema inmune
episódica: alergia
cronicidad: enf. Autoinm.
falsa alarma
inflamación, apoptosis
injustificadas
falsas creencias
conducta coherente
Sistema Nervioso
episódica: migraña
cronicidad. Fibromialgia
falsa alarma
programas defensivos
injustificados
falsas creencias
conducta coherente
Estados nociceptivos
Basal
Alerta por daño consumado o inminente
Bloqueado, en presencia de daño, en contexto de lucha-huída
Alerta por daño imaginado
Alerta nociceptiva periférica
Daño consumado (alarminas) DAMP
Daño inminente (sumación temporal) PAMP
Daño imaginado (“inflamación” neurógena)
Brain changes brain
Rectificar es de sabios
cada uno puede, si así lo desea, ser el escultor de su propio cerebro
Santiago Ramón y Cajal 1923
Plasticidad
Neurology. 2013 Jan 29;80(5):424-5. Migraine triggers: Harnessing the messages of clinical practice.
Goadsby PJ, Silberstein SD.
La replicación experimental de la migraña con los desencadenantes puede ser más compleja de lo que parece. La respuesta a un desencadenante depende de la expectativa a la respuesta, condicionamientos previos, aprendizaje, memoria, motivación, y significado.
Si la migraña es un trastorno cerebral de la habituación a señales sensoriales normales, ¿no debería uno más bien tratar de habituar su cerebro en vez de evitar el desencadenante?)
Clin J Pain. 2004 Sep-Oct;20(5):324-30.A randomized controlled trial of intensive neurophysiology education in chronic low back pain. Moseley GL, Nicholas MK, Hodges PW.
Arch Phys Med Rehabil. 2011 Dec;92(12):2041-56. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain.Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ.
Phys Ther Sport. 2012 Aug;13(3):123-33 A neuroscience approach to managing athletes with low back pain. Puentedura EJ, Louw A.
Clin J Pain. 2013 Jan 30. Pain Physiology Education Improves Health Status and Endogenous Pain Inhibition in Fibromyalgia: A Double-Blind Randomized Controlled Trial.Van Oosterwijck J, Meeus M, Paul L, De Schryver M, Pascal A, Lambrecht L, Nijs J.
1) La migraña es una enfermedad cerebral genética
Misteriosa, irreversible.
Aceptación. Alivio farmacológico
2) La migraña es un estado cerebral aprendido
Comprensible, reversible
Cambio activo cognitivo conductual
Opciones
Consulte a su médico. Infórmese
Evite la automedicación. Vida saludable
Barreras que impiden la atenció n eficaz (OMS, 2012)
En el ámbito clínico, la barrera principal es el desconocimiento del personal sanitario.
La gente tampoco sabe mucho de las cefaleas.
Como muchos gobiernos pretenden limitar los costos de la asistencia sanitaria, no reconocen que las cefaleas imponen una carga considerable a la sociedad..
No hay evidencia de un efecto añadido de la acupuntura real sobre la simulada. Los estudios disponibles sugieren que la acupuntura es al menos tan efectiva, o posiblemente más efectiva como tratamiento preventivo, que los fármacos y genera menos efectos secundarios.
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21 Acupuncture for migraine prophylaxis.Linde K1, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White AR.
Headache. 2015 Feb 16. Acupuncture for Migraine Prevention.Da Silva AN1.
Un nivel alto de expectativa después del tratamiento con acupuntura, más que previamente, se asoció con un mejor resultado, en pacientes migrañosos.
Acupunct Med. 2014 Dec 30. Association of pre- and post-treatment expectations with improvements after acupuncture in patients withmigraine.Zheng H1, Huang W2, Li J1, Zheng Q1, Li Y1, Chang X3, Sun G4, Liang F1.
Grupos de migraña
Pedagogía en Neurobiología del dolor
Estudio piloto
Escala MIDAS
Escala MIDAS
RangosMedia ± ds
170; M = 24,18 ± 31,36
82; M = 5,75 ± 11,31
73; M = 4,63 ± 10,01
45; M = 4,19 ± 7,87
Escala MIDAS
Escala MIDAS
RangosMedia ± ds
170; M = 24,18 ± 31,36
82; M = 5,75 ± 11,31
73; M = 4,63 ± 10,01
45; M = 4,19 ± 7,87
↓82,68%
↓76,22% ↓80,86%
35,55 ± 28,99Inicial
10,63 ± 16,443 meses
10,47 ± 17,976 meses
Días con cefalea- Media ± ds -
11,99 ± 19,6612 meses
↓70,10%
↓70,55% ↓66,28%
Intensidad del dolor- Media ± ds -
6 meses5,58 ± 2,29
12 meses5,46 ± 2,09
Inicial6,88 ± 1,42
3 meses5,47 ± 1,92
010
35,55 ± 28,99Inicial
10,63 ± 16,443 meses
10,47 ± 17,976 meses
Días con cefalea- Media ± ds -
11,99 ± 19,6612 meses
Inicial
3 meses6 meses
48,31 ± 59,33
10,03 ± 20,31 10,76 ± 22,29
Nº absoluto de pastillas
12,80 ± 30,36
12 meses
Inicial
3 meses6 meses
48,31 ± 59,33
10,03 ± 20,31 10,76 ± 22,29
Nº absoluto de pastillas
12,80 ± 30,36
12 meses
↓79,24%↓77,73% ↓73,51%
El padeciente ilustrado
Yo he venido aquí a hablar de mi libro…
