nietoeditores.com.mx Militar/2015... · REVISTA DE SANIDAD MILITAR Fundada el 10 de Junio de 1948 DIRECTOR General de Brigada M.C. D.E.M. DANIEL GUTIÉRREZ RODRÍGUEZ Dirección General

3VOL. 69 MAYO-JUNIO DEL 2015

Vol. 69 Mayo-junio, 2015

3

REVISTA DE SANIDAD MILITARFundada el 10 de Junio de 1948

DIRECTORGeneral de Brigada M.C. D.E.M.

DANIEL GUTIÉRREZ RODRÍGUEZ Dirección General de Sanidad

General Brigadier M.C. Ret. SERGIO MENDOZA HERNÁNDEZ

(196 –1971; 1983-1997)Editor Emérito a partir de 1998

General de Brigada M.C. Ret. ANTONIO REDÓN TAVERA (1997-2000)

Editor Emérito a partir de 2001

Teniente Coronel M.C. Psiquiatra JOSÉ DE JESÚS ALMANZA MUÑOZ

(2000-2014)

Mayor M.C. ALBERTO ROMERO PÉREZ (1948-1949)

Coronel M.C. RICARDO PICO NAVARRO (1949-1950)

Teniente Coronel M.C. GABRIEL DÍAZ ORDÓÑEZ (1950)

Coronel M.C. OSWALDO ARIAS CAPETILLO (1951-1952)

EDITORES ANTERIORES

VOCALES DIRECTIVOS

CONSEJO EDITORIAL

La Revista de Sanidad Militar (Rev Sanid Milit Mex) (ISSN 0301-696X) es el órgano oficial de comunicación científica de la Dirección General de Sanidad, Secretaría de la Defensa Nacional. Los artículos y fotografías son responsabilidad exclusiva de los autores. Los derechos de autor están reservados conforme a la Ley y a los convenios de los países signatarios de las Convenciones Panamericana e Internacional de Derechos de Autor. La reproducción parcial o total de este número sólo podrá hacerse previa autorización escrita del Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez, Editor de la Revista de Sanidad Militar.Revista de Sanidad Militar. Toda correspondencia en relación con la revista; suscripciones, canje y envío de material deberá ser enviada directamente al Editor: Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez, a la Oficina Editorial sito en el Hospital Central Militar. Departamento de Radiación Ionizante de la Secretaría de la Defensa Nacional. Dirección: Blvd. Manuel Ávila Camacho S/N, C.P. 11200, México, D.F. Tel/Fax: 5557-3100 ext. 1928. Correo electrónico: [email protected]. Registro Postal PP09-0706. Publicación periódica autorizada por SEPOMEX. Suscripciones: Costo $500.00 M.N. con pago a la cuenta: 035–470631-4. Banco del Ejército Fuerza Aérea y Armada S.N.C., remitiendo copia del depósito indicando nombre y dirección postal para envío al referido correo electrónico.Publicación bimestral, registrada conforme a la ley. Certificado de Reserva de Derecho al uso Exclusivo Número 04-2003-012812405300-102 (Instituto Nacional del Derecho deDerechos de Autor, Secretaría de Educación Pública), Certificado de Licitud de Título Núm. 3664, Certificado de Licitud de Contenido Núm. 3097 (Secretaría de Gobernación).La Revista de Sanidad Militar se encuentra reseñada en las siguientes bases de datos en el LILACS (Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud), en SSALVO (base de datos sobre bibliografía biomédica mexicana), en ARTEMISA (Centro Nacional para Decisiones en Salud, Instituto Nacional de Salud Pública), en BIBLIOMEX de la UNAM, en el proyecto ELCANO y en EBSCO (MedicLatina).

En INTERNET se encuentran disponibles en texto completo en www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

Arte, diseño editorial, composición tipográfica, proceso fotomecánico, impresión y acabado por Edición y Farmacia, SA de CV. Oficinas: José Martí 55, colonia Escandón, CP 11800, México, DF. Tel.: 5678-2811.

Correo electrónico: [email protected]

EDITOR EN JEFECoronel M.C.

GASPAR ALBERTO MOTTA RAMÍREZHospital Central Militar

General de Brigada M.C.FERNANDO FEDERICO ARCAUTE

VELÁZQUEZHospital Central Militar

General Brigadier M.C.MANUEL QUIRARTE MEDINA

Hospital Militarde Especialidades de la Mujer y Neonatología

General Brigadier C.D. MAXIMINO MONDRAGÓN GONZÁLEZ

Unidad de Especialidades Odontológicas

Coronel de SanidadJOSÉ GARCÍA SILVA

Escuela Militar de Oficiales de Sanidad

General Brigadier M.C. RAMÓN VALDÉS ESPINOZA

Unidad de Especialidades Médicas

Coronel C.D.ERNESTO IGNACIO VILLALOBOS

DOMÍNGUEZEscuela Militar de Odontología

Teniente Coronel Enfermera ELIA SÁNCHEZ HERNÁNDEZ

Escuela Militar de Enfermeras

General de Brigada M.C. JOSÉ LUIS OJEDA DELGADO

Hospital del Estado Mayor Presidencial

General Brigadier M.C.JOSÉ PÁNFILO MONCADA

CAMPOSEscuela Militar de Graduados de Sanidad

Teniente Coronel Enfermera SANDRA PATRICIA PÉREZ LÓPEZ

Escuela Militar de Clases de Sanidad

Teniente Coronel M.C. ÁNGEL DE LA GARZA BRITO

(1951-1954)

General de Brigada M.C. D.E.M. Ret.SALVADOR HERNÁNDEZ VELA

(1954 - 1962)

General de Brigada M.C. Ret. JOSÉ ANTONIO RUIZ MORENO

(1972-1983)

www.nietoeditores.com.mx

REVISTA DE SANIDAD MILITARFundada el 10 de Junio de 1948

Volumen 69, Núm. 3, mayo-junio, 2015

CONTENIDO CONTENTS

EDITORIAL

161 La Revista de Sanidad Militar. Un enfoque desde las experiencias adquiridas

Gral. Bgda. M.C. D.E.M Daniel Gutiérrez-Rodríguez, Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta-Ramírez, Gral. Brig. M.C. Eduardo Neri-Ruz, Gral. Brig. C.D. Fernando Ricardo Burgos-Avelarde

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

171 Prevalencia e incidencia de cardiopatías congénitas en el Servicio de Cardiología Pediátrica del Hospital Central Militar; enero 2006-enero 2010

Teniente Coronel Medico Cirujano Liborio Solano-Fiesco, Mayor Médico Cirujano Margarita Aparicio-Osorio, Capitán Primero Médico Cirujano Jorge Armando Romero-Ramírez

179 Causas y factores relacionados con la mortalidad perinatal en derechohabientes de la SEDENA (2010-2011)

Mayor Médico Cirujano Angy Jasso-Martínez, Mayor Médico Cirujano Nidia Berenice Rosado-Tapia

188 Morbilidad y mortalidad en gemelos prematuros en relación con el orden al nacer

Walter Alan López-Cadena, Raúl Toledo-Pérez, José Iglesias-Leboreiro, Isabel Bernárdez-Zapata, Mario Enrique Rendón-Macías

196 Bacteriología biliar en pacientes sometidos a co-lecistectomía laparoscópica por litiasis vesicular sintomática

Tte. Cor. M. C. José Lauro Gilberto Delgado-Arámbu-ro, Mayor M. C. Francisco Javier López-Cabral, Tte. Cor. M. C. José Ángel Calderón-Rodríguez, Mayor M. C. Yessica Alexandra Ruiz-Niño, Mayor M. C. Sócrates García-Carrizosa, Tte. Cor. M. C. Ret. José María Rivera-Cruz

204 Epidemiología de las heridas por proyectil de arma de fuego en el Hospital Central Militar de México

M.M.C. Luis Roberto García-Valadez, Tte. Cor. M.C. Isaac Enrique Hernández-Téllez, M.M.C. Carlos Alberto Castellanos-Velazco, M.M.C. Oscar Ibáñez-Guerrero, M.M.C. Ricardo Brian Palmieri-Bouchan

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

218 Globalización en el traslado del neonato con síndrome de dificultad respiratoria. Una meta cumplida

Myr. M. C. Adrián Eliseo Soto-Fernández, Myr. M. C. Juan Alfonso Cruz-Hernández

EDITORIAL

161 Revista de Sanidad Militar. An approach from the acquired experiences

Gral. Bgda. M.C. D.E.M Daniel Gutiérrez-Rodríguez, Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta-Ramírez, Gral. Brig. M.C. Eduardo Neri-Ruz, Gral. Brig. C.D. Fernando Ricardo Burgos-Avelarde

ORIGINAL ARTICLES 171 Prevalence and incidence of congenital heart

disease at Servicio de Cardiología Pediátrica from Hospital Central Militar, January 2006 - January 2010

Teniente Coronel Medico Cirujano Liborio Solano-Fiesco, Mayor Médico Cirujano Margarita Aparicio-Osorio, Capitán Primero Médico Cirujano Jorge Armando Romero-Ramírez

179 Causes and factors related to perinatal mortality in patients from SEDENA (2010-2011)

Mayor Médico Cirujano Angy Jasso-Martínez, Mayor Médico Cirujano Nidia Berenice Rosado-Tapia

188 Morbidity and mortality in premature twins in relation to the order of birth

Walter Alan López-Cadena, Raúl Toledo-Pérez, José Iglesias-Leboreiro, Isabel Bernárdez-Zapata, Mario Enrique Rendón-Macías

196 Biliary bacteriology in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy for symptomatic gallstones

Tte. Cor. M. C. José Lauro Gilberto Delgado-Arámbu-ro, Mayor M. C. Francisco Javier López-Cabral, Tte. Cor. M. C. José Ángel Calderón-Rodríguez, Mayor M. C. Yessica Alexandra Ruiz-Niño, Mayor M. C. Sócrates García-Carrizosa, Tte. Cor. M. C. Ret. José María Rivera-Cruz

204 Gunshot wounds epidemiology in the Mexican Military Central Hospital

M.M.C. Luis Roberto García-Valadez, Tte. Cor. M.C. Isaac Enrique Hernández-Téllez, M.M.C. Carlos Alberto Castellanos-Velazco, M.M.C. Oscar Ibáñez-Guerrero, M.M.C. Ricardo Brian Palmieri-Bouchan

REVIEW ARTICLES

218 Globalization in the transfer of the newborn with respiratory distress syndrome. An accomplished goal

Myr. M. C. Adrián Eliseo Soto-Fernández, Myr. M. C. Juan Alfonso Cruz-Hernández

www.nietoeditores.com.mx

226 El traslado de pacientes por vía aérea, experiencia de tres años en la Enfermería Militar de Santa Lucía

Mayor Médico Cirujano Fabián de Jesús Cruz-Pérez

CASOS CLÍNICOS

235 Abordajes quirúrgicos en la resección de tumores fibrosos solitarios de pleura. Revisión de la litera-tura y reporte de caso

Myr. M.C. Fernando Espinoza-Mercado, Cap.1/o. M.C. Jorge Fagoaga-Valdivia, Myr. M.C. Luis Enrique Payro-Hernandez, Myr. M. C. Oscar Rodrigo Rocha-Erazo, Myr. M. C. Juan Antonio Pérez-Rodríguez, Myr. M.C. Claudia Esther Rodríguez-Montes

242 Trasplante de microbiota fecal: revisión de la literatura y reporte del primer caso en el Hospital Central Militar

Myr. M. C. Michel Villatoro-Villar, Myr. M. C. Víctor Hugo Rodríguez-González, Myr. M. C. Ana Cecilia Pardo-Pastor

HISTORIA Y FILOSOFÍA DE LA MEDICINA

249 Mi experiencia en el Hospital Central Militar du-rante el internado rotatorio de pregrado

César Yamil Jaramillo-Martínez, Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta-Ramírez

Contenido

226 The transfer of patients by air, experience of three years at Enfermería Militar de Santa Lucía


CLINICAL CASES

235 Surgical approaches for the resection of solitary fibrous tumors of the pleura. Literature review and case report

Myr. M.C. Fernando Espinoza-Mercado, Cap.1/o. M.C. Jorge Fagoaga-Valdivia, Myr. M.C. Luis Enrique Payro-Hernandez, Myr. M. C. Oscar Rodrigo Rocha-Erazo, Myr. M. C. Juan Antonio Pérez-Rodríguez, Myr. M.C. Claudia Esther Rodríguez-Montes

242 Transplantation of fecal microbiota: review of the literature and first case report at Hospital Central Militar

Myr. M. C. Michel Villatoro-Villar, Myr. M. C. Víctor Hugo Rodríguez-González, Myr. M. C. Ana Cecilia Pardo-Pastor

HISTORY AND PHILOSOPHY OF MEDICINE

249 My experience at the Hospital Central Militar during the rotary boarding school of undergraduate

César Yamil Jaramillo-Martínez, Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta-Ramírez

161www.nietoeditores.com.mx

Rev Sanid Milit Mex 2015;69:161-169.Editorial

INTRODUCCIÓN

Este editorial de la Revista de Sanidad Militar busca señalar un enfoque pragmático desde las experiencias adquiridas y cimentar un futuro basado en retos a corto y largo plazos.

Sugerencias para mejorar la calidad de la Revista de Sanidad Militar. Es indispensable ampliar el formato computacional de los manuscritos aceptados por las revistas, establecer un sistema de envío de manuscritos en línea (43.3% de las revistas aún requiere el envío de copias impresas), dejar a disposición un archivo tipo para el envío de manuscritos (ninguna revista ofrece esta alternativa), reducir el número de categorías de tipo de contribuciones aceptadas por las revistas y fusionarlas en una menor cantidad e implementar mayormente el sistema de arbitraje ciego (sólo 6% de las revistas lo emplea) así como la modalidad de editores asociados y aumentar la diversidad ins-titucional de los evaluadores.1

Escribe o desaparece.2,3 El médico militar, como cualquier otro médico debe escribir, debe comunicar a sus colegas de profesión sus experiencias, sean éstas de orden técnico relacionadas con su quehacer quirúrgico; afectivas o subjetivas, en lo que hace a su relación con los pacientes; o bien cultural en consonancia con sus vivencias artísticas o reflexiones espirituales. Para cumplir este objetivo es necesario, por tanto, definir algunos conceptos básicos que le facilitarán la escritura, ellos son: cómo escribir, cuándo escribir, dónde y para quién escribir3 y al escribir tras-cender en el arte de la medicina. Hay múltiples e innumerables

La Revista de Sanidad Militar. Un enfoque desde las experiencias adquiridas

Revista de Sanidad Militar. An approach from the acquired experiences

Gral. Bgda. M.C. D.E.M Daniel Gutiérrez-Rodríguez1

Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta-Ramírez2

Gral. Brig. M.C. Eduardo Neri-Ruz3

Gral. Brig. C.D. Fernando Ricardo Burgos-Avelarde4

1 Director General de Sanidad Militar.2 Editor de la Revista de Sanidad Militar.3 Subdirector Administrativo de Sanidad Militar.4 Subdirector Técnico de Sanidad Militar.

Correspondencia: Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta RamírezDepartamento de Radiación Ionizante, subsección de Tomografía ComputadaHospital Central Militar. Blvd. Manuel Ávila Cama-cho S/NLomas de Sotelo, Miguel Hidalgo, 11200 Ciudad de MéxicoTel: 55573100 ext. 1406 y 1928; [email protected]

Este artículo debe citarse comoGutiérrez-Rodríguez D, Motta-Ramírez GA, Neri-Ruz E, Burgos-Avelarde FR. La Revista de Sanidad Militar. Un enfoque desde las experiencias adquiridas. Rev Sanid Milit Mex 2015;69:161-169.

Recibido: 4 de mayo del 2015

Aceptado: 1 de junio del 2015

162

Revista de Sanidad Militar Volumen 69, Núm. 3, mayo-junio 2015

publicaciones que conducen al autor sobre el cómo escribir manuscritos científicos que reco-mendamos ampliamente para que con base en ellos se aprenda y se cree la información médico científica que requerimos.4-16

La revisión externa por expertos15 del material científico ha sido definida como la evaluación por expertos de los trabajos de investigación científica sobre la base de la competencia, im-portancia y originalidad. La revisión pretende asegurar la calidad de la información científica y reducir la información errónea y confusa.

Actualmente, el sistema de revisión externa por expertos busca un consenso sobre los méritos de los manuscritos recibidos para su aceptación o no. Los pilares de este proceso son los directores de las revistas y los expertos. Los directores y los expertos son quienes tienen la decisión final sobre el destino de un manuscrito, los primeros conducen la gestión del manuscrito y lo derivan a los expertos que lo analizan. Los directores son quienes seleccionan a los expertos y adoptan la decisión final de la publicación del manuscrito basada en la opinión de los expertos, la necesi-dad de los lectores y la relevancia del trabajo. Los expertos se encargan de detectar defectos técnicos y de estilo y establecen la novedad del estudio, sugiriendo las recomendaciones para su aceptación o no, y su corrección. Se examinan los atributos técnicos, el nivel científico, la clari-dad de la presentación y el cumplimento de los requisitos éticos y de las guías de publicación de la revista, actividades que son laboriosas y no tienen remuneración; sin embargo otorgan pres-tigio.15 El proceso de revisión por pares, que si bien enlentecerá el proceso para su publicación, ha de representar una mejora en su calidad. La conformación en fechas próximas del Comité Editorial fortalecerá el desarrollo de la Revista de Sanidad Militar y que como lo señaló el Dr. Del Villar R,17 venzamos nuestra apatía y dominemos nuestro falso orgullo y en una partida interior nos automotivemos.18

Las buenas revistas, es decir, las de mayor reco-nocimiento académico no son las que tienen a los mejores editores, sino las que cuentan con los mejores autores y el mayor número de lec-tores críticos.19

Nuestros lineamientos para los autores1,4,20-29

En 1978 se reunió por primera vez en la ciudad de Vancouver, British Columbia, Canadá, un grupo de directores de revistas médicas para establecer normativas sobre la publicación de los trabajos científicos. Este grupo originariamente conocido como “El grupo Vancouver” luego se expandió para formar el International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) que se une anualmente para agregar y modificar criterios de publicación.

Las publicaciones representadas en el ICMJE son: Annals of Internal Medicine, British Medical Journal, Canadian Medical Association Journal, Journal of the American Medical Association, Lancet, Medical Journal of Australia, New England Journal of Medicine, New Zealand Medical Journal, Tidsskrift for den Norske Lae-geforening, Western Journal of Medicine y el Index Medicus.

El objetivo de estas normativas es instruir a los autores sobre cómo preparar un manuscrito que será presentado a una revista internacional que posee un comité editorial que evalúa y selec-ciona los trabajos que recibe. De todas maneras los autores deben seguir los requerimientos que exige la revista a la cual presentan el manuscrito y que figuran en el tópico “Lineamientos para los autores”.

Cada revista debe buscar el balance óptimo entre preparar instrucciones para autores con mayor o menor detalle. Las mejores revistas científicas internacionales suelen tener ins-trucciones generales, y exigiendo básicamente

163

Editorial

enviar manuscritos que cumplan con normas universales de escritura científica. Existen dos razones que justifican esto: por una parte, los autores poseen cultura de publicación en revis-tas científicas, por lo tanto son ellos mismos los que saben preparar un documento lo suficien-temente claro y ordenado y, por otra, dichas revistas cuentan con personal especializado en la edición de revistas científicas, lo cual ayuda al manejo más eficiente de manuscritos, así como a mejorar detalles de formato de los manuscritos aceptados. Los revisores deberán apegarse a lineamientos ya señalados y reco-nocidos internacionalmente.29

Primero, los autores nacionales poseen una baja tasa de publicación en revistas científicas, por lo tanto una escasa experiencia en preparación de publicaciones; esto implica que el proceso de revisión se hará más lento debido a que tanto editores como árbitros deberán ocupar gran parte de su tiempo en detalles de forma en lugar de centrarse en aspectos de fondo. Dada esta situación, se cree apropiado que la revista de Sanidad Militar ponga atención en el diseño de las instrucciones para autores. Segundo, es-tas revistas se editan mayormente con base en esfuerzo de entusiastas, apoyados por subven-ciones, subsidios y voluntariado de personas, pero sin personal especializado en edición de revistas. Sin lugar a dudas, para que revistas nacionales puedan acceder a índices interna-cionales deben contar con apoyo profesional en edición de revistas.1

Dado que el número de publicaciones se ha vuelto un parámetro de calificación de la pro-ducción científica pueden surgir abusos, plagios y hasta fraudes. Con el surgimiento de investiga-ciones donde participan numerosos científicos apareció la multiautoría30, a veces con perjuicio de los autores que verdaderamente han realizado la investigación, información intencionalmente errónea y plagios. Las inconformidades entre

los integrantes de los grupos de investigación se reflejan en un ambiente de tensión que interfiere con la propia investigación, por lo que es nece-sario aportar transparencia a estas actividades.

Sobre la autoría de artículos médicos se debe precisar cuándo debe considerarse o no una autoría: el concepto de autor principal en las publicaciones científicas se aplica al investi-gador principal, directamente responsable de la investigación desde la perspectiva científica, ética y jurídica. En la coautoría se incluyen las personas que colaboraron en forma sustancial con el investigador principal.

Es recomendable la firma de un documento prepublicación, firmado por todo el equipo de investigación y colaboradores directos, en donde se aceptan los créditos señalados. Esta carta se entrega al comité de ética de la investigación, el cual tomará nota para casos de inconformidad. El equipo es el responsable de otorgar créditos en común acuerdo, y el comité, de ser testigo de los mismos. En caso de inconformidad, no se firmará la carta y se enviará una solicitud de aclaración al mismo comité para que intervenga en el esclarecimiento de este aspecto que, ante todo, es de índole ética; además la elaboración de créditos y la limitación de publicaciones calificadas por periodo de actividad.30

¿Algún problema en el paraíso?31-34 Un por-centaje importante de la problemática de las revistas se encuentra en que los investigadores nacionales no están acostumbrados a escribir sus experiencias, se conforman con terminar sus estudios en resúmenes de congresos y con res-pecto a los discentes de los planteles del servicio de sanidad militar, sus principales limitaciones son: falta de valoración del trabajo realizado, el que no hay la cultura de la publicación, falta de capacitación, desconocimiento de oportunida-des, calidad de la investigación, apoyo docente y falta de incentivos.

164


Muchas de estas razones observadas por los discentes de los planteles del servicio de sanidad militar son también extrapolables a los profesio-nales de la salud, porque ellos tampoco valoran el trabajo de investigación que realizan al no terminarlo con la publicación de sus datos, ya que no conocen que revistas hay para publicar, cómo es el proceso de envío de artículos a una revista, cómo adaptar sus informes de investiga-ción al de un artículo porque no han recibido capacitación adecuada en su formación, ya que en la mayoría de universidades, si bien hay cursos en pre- y posgrado sobre metodología de la investigación, muy pocos o casi ninguno abarca a la publicación como parte importante e imprescindible del proceso de investigación, por lo que hay una deficiencia en la capacitación de los investigadores, lo que limita sus posibilidades para publicar.

Por ende, la labor de la Universidad del Ejército y Fuerza aérea, que incluye a los diferentes y diversos planteles militares, inclusive a la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, con y para los discentes de los planteles del servicio de sanidad militar,33,35 es vital para revertir parte de la pro-blemática de la publicación científica en el país, pues el mejor momento para instaurar un hábito adecuado del proceso de investigación (diseño, ejecución, análisis y publicación de resultados) es cuando los investigadores se encuentran en formación. Nuestra revista de Sanidad Militar contó con la aportación y publicación de las tesis representando más de 30% de las publicaciones.

Para iniciarse en la investigación biomédica y en las publicaciones hay que empezar, de una u otra manera, pero... hay que empezar. Se irá aprendiendo en el camino.24

Es recomendable que los estudiantes investiguen y publiquen en asociación con profesores o mé-dicos que ya se han iniciado en el campo de la investigación y publicaciones; y así tratar de que

sus trabajos sean aceptados para publicarse en las principales revistas que ya están debidamente indizadas en las bases de datos latinoamericanas o internacionales.24

Factor de impacto y la traducción al inglés.36,37 Desde mediados del siglo XX el inglés es la lingua franca de la investigación científica. Las revistas médicas en los países de Latinoamérica son abundantes pero de poca calidad, teniendo como principal problema la falta de publicación de trabajos originales de alta calidad que sean potencialmente susceptibles de ser citados en otras revistas internacionales, y que poseen un bajo factor de impacto. El “factor de impacto” lo determina el Instituto de Información Cien-tífica (ISI-siglas en inglés llamado actualmente Thomson ISI). El Thomson ISI fue fundado en 1958 con la función de dar a los investigado-res un acceso a información relacionada con la investigación científica de alta calidad. El Thomson ISI cubre más de 16.000 revistas en diferentes áreas relacionadas con las ciencias y publica, anualmente, una lista con el factor de impacto de cada una de las revistas incluidas en sus archivos. El factor de impacto es una medida aceptada universalmente y su principal uso se encuentra en la evaluación y calificación de las revistas periódicas de acuerdo con su número de citas. La traducción al inglés no sólo está relacionada con el factor de impacto sino con la difusión de los artículos de investigación. En los últimos años se ha adoptado rápidamente en el ámbito internacional al idioma inglés como el idioma científico, disminuyendo la difusión internacional de información escrita en otros idiomas. La traducción al inglés es una necesi-dad si realmente deseamos mejorar el impacto y la difusión de investigaciones publicadas en la Revista de Sanidad Militar.7

Algunos autores sugieren que para evaluar el impacto científico de una publicación es insufi-ciente considerar sólo el número de citaciones

165

Editorial

que obtiene, y han propuesto a lo largo de más de treinta años sistemas métricos de impacto que permitan ponderar, en redes heterogéneas y complejas de citaciones, la importancia e influencia de los artículos y las revistas que los publican. Con ese enfoque, se ha propuesto el indicador SJR (SCImago Journal Rank), que asig-na un valor a las citas bibliográficas de acuerdo con la importancia científica de la revista que las publica. El indicador SJR utiliza la base de datos bibliográfica más grande y completa (Scopus), un periodo de ventana suficiente de tres años y limita las autocitas a 33%. Cuando las princi-pales revistas biomédicas se han evaluado con el indicador SJR vs. FI ISI, se observa que con SJR se modifica el orden de las posiciones que tenían con el FI ISI.36,37

Un claro ejemplo de la productividad científi-ca de un país son los artículos publicados en revistas de impacto internacional. Esta idea excluye de inmediato los artículos que se pu-bliquen en México. 36,37 Hay un gran número de investigadores en medicina, entre ellos muchos cuya lengua de uso habitual no es el inglés, que desean publicar sus trabajos en esa lengua. Otro grupo de profesionales que se enfrenta a la publicación de artículos médicos en inglés son los traductores que en ocasiones deben traducir esos artículos. Para ayudar a ambos grupos de profesionales en su tarea se ha desarrollado una aplicación de software llamada Sciscribe38 que busca ayudar a la comunidad científica a escribir sus artículos de investigación de tal manera que sean aceptables para los comités de redacción de las revistas científicas de pres-tigio. Se ha comprobado que la lengua materna del autor no tiene por qué afectar al estilo y la aceptabilidad de sus escritos. Por ello, parece que no sólo los no anglohablantes nativos necesitan ayuda a la hora de redactar para dar a conocer sus investigaciones a la comunidad científica, sino también los hablantes nativos de dicha lengua.38

Sciscribe38 es una herramienta informática que ayuda a los profesionales de la medicina a re-dactar sus artículos de investigación en inglés. Para la creación de la aplicación se ha estudia-do en primer lugar la forma de escribir de los profesionales de la medicina, cómo elaboran sus textos especializados y qué materiales utili-zan. En segundo lugar es necesario conocer las convenciones de la comunidad médica y, más específicamente, de las publicaciones médicas de prestigio, lo que implica un uso amplio del lenguaje médico científico. Los datos recopila-dos han servido para crear un programa basado en los problemas de redacción y las exigencias reales de las revistas biomédicas.

La Revista de Sanidad Militar en busca de

consolidación10

Un porcentaje importante de los médicos militares se cuestionan si es realmente necesario realizar estos esfuerzos para mantener a la Revista de Sanidad Militar. Es necesario, en primer lugar, conocer algunos datos bibliométricos relacio-nados con la medicina. Entre ellos destacaría el hecho de la elevada concentración de publica-ciones científicas médicas en revistas de habla inglesa, y realizadas en países con alto nivel de desarrollo como son Estados Unidos, Canadá, países de Europa Occidental, Corea del Sur y Japón, los cuales generan más de 80% de las publicaciones y cuyo número total se concentra en aproximadamente 10% de todas las revistas científicas. Por otro lado los países emergentes o en vías de desarrollo generan únicamente 2% de las publicaciones científicas. Si bien México se incluye dentro del grupo de países en desa-rrollo que concentran un importante porcentaje de publicaciones científicas su contribución no es excesivamente relevante, no por falta de ca-pacidad para desarrollar actividad científica de calidad sino, en gran parte, por la dificultad que representa publicar en una lengua diferente a la nuestra. Es por ello que el tener la posibilidad de

166


publicar en español ha de favorecer y estimular la actividad en el área de publicaciones de los médicos militares, especialmente de los que se encuentran en periodo de formación o en las fases más iniciales de su carrera profesional. Nuestra revista se podría clasificar como “periférica” o de relevancia científica marginal en comparación con determinadas revistas internacionales que consideramos de referencia. Las revistas “perifé-ricas” son aquellas que de forma genérica tienen un ámbito predominantemente nacional, que están escritas en lengua no inglesa y que tienen una escasa visibilidad, con accesibilidad, perió-dicas y tienen por lo general ciertas dificultades comunes para mantener sus niveles adecuados de calidad. Si bien la Revista de Sanidad Militar tiene algunas de estas características y limitaciones hay que seguir trabajando para mejorar su calidad y relevancia científica10 con líneas de investigación que permitan mejorar la práctica médica tanto en salud pública como en el entorno hospitalario.39

La Revista de Sanidad Militar debe ser una

revista significativa

¿Qué es una revista significativa?28 Una posible definición es que participa efectivamente en la transferencia de la información científica: alguien, en algún lugar, lee un artículo, usa la información y la cita. El conocimiento cientí-fico, más que ninguna otra actividad humana, depende vitalmente del trabajo impreso como un registro de los resultados que pueden ser referidos y usados en investigaciones posteriores.

La comunicación formal (la publicación de artículos en revistas) ha tenido siempre algunas restricciones diseñadas para mantener cierto orden y confiabilidad, así como para constituir un registro continuo y accesible del avance del conocimiento. Estas restricciones son:

1. El artículo debe reportar un avance especí-fico e identificable del conocimiento. Un

avance en el conocimiento significa que el texto debe describir algo nuevo y la novedad implica que no ha sido publicado antes.40

2. El artículo no debe exponer nada que no pueda ser sustentado; la interpretación no se confundirá con la especulación.

3. El artículo debe ser lógicamente consisten-te, no sólo internamente, sino también con el cuerpo de conocimientos ya existente.

4. La investigación reportada en un artículo debe ser comprobable y repetible por otros estudiosos interesados en el tema referido.

5. Debe haber referencias a los trabajos previos de los que depende la investiga-ción.41,42

6. El artículo debe ser accesible para todos los interesados. Esto significa que debe ser publicado en una revista que sea parte de la literatura abierta.

En México, con revistas científicas de abolengo, la Revista de Sanidad Militar tiene grandes retos que enfrentar. De los tres actores que intervienen en una publicación científica: lectores, autores y editores: los primeros son pocos y los dos últimos, prácticamente inexistentes.

Todo lo que se ha dicho anteriormente sobre la importancia de la literatura científica en el proceso de generación del conocimiento resulta primordial cuando, como en nuestro caso, se trata de desarrollar un cuerpo de conocimientos propios, que esté enfocado a la comprensión de los problemas regionales y con características que permitan una incidencia positiva.38

La manera más simple de culminar las inves-tigaciones médicas es la publicación de los resultados de las mismas en la Revista de Sani-dad Militar. Los médicos militares mexicanos, al concluir cualesquier investigación, tenemos esta opción para publicar nuestros hallazgos.

167

Editorial

La Revista de Sanidad Militar acepta trabajos realizados por estudiantes de medicina o pa-santes en servicio social, con el único afán de estimular la actividad de investigación entre los médicos jóvenes.

La idea de que la información publicada en re-vistas médicas mexicanas es mala o de calidad menor a la publicada en revistas extranjeras es incorrecta;43 hay numerosos ejemplos de trabajos de gran calidad científica publicados en revistas médicas mexicanas y ello incluye a la Revista de Sanidad Militar.

¿Por qué los autores mexicanos, médicos milita-res, no envían trabajos importantes a las revistas mexicanas? Algunas de las razones expuestas se anotan a continuación:43

1. Por temor a no ser citados, particularmen-te por los mismos autores mexicanos, el llamado efecto Mateo.

2. Por su muy modesto impacto, lo que determina que difícilmente sea citado. Muchos autores de ciencias básicas sólo publican 8% de su producción en México y en ocasiones sólo casos clínicos.44

3. Por ser objeto de “anfipatía”, rechazo a lo nacional.

4. Por no ser aceptados en revistas que por malinchismo se califican como inferiores.

5. Porque en la revisión editorial son elimi-nados sin mayor explicación.

6. Quizá lo más importante es la posi-bilidad de ser juzgados por revisores incompetentes o poco interesados en la literatura nacional, que emiten opiniones equivocadas o fuera del contexto del manuscrito, inclusive con críticas injus-tificadas sobre la redacción y gramática de un manuscrito.

7. Además, los autores temen un juicio sesgado a publicar o a no publicar

trabajos procedentes de determinadas instituciones con clara anfipatía, Aunque teóricamente los autores son desconoci-dos para el revisor es relativamente fácil saber quiénes son porque la investigación está confinada en México a ciertos gru-pos. Esto no implica que en las revistas mexicanas no se publiquen excelentes trabajos, infortunadamente pocos. De hecho un buen trabajo siempre es acep-tado en alguna revista con revisores competentes, y uno malo no es publicado en ninguna revista seria, aunque a veces puede colarse y finalmente es descubier-to, para incomodidad del editor.

8. Por tener que esperar largo tiempo para obtener una contestación favorable o no.

9. Por tener que esperar aún mucho tiempo más para ver publicado su trabajo.

Estas circunstancias invitan a no publicar en México, ya ni se diga en la Revista de Sanidad Militar, porque se tiene la impresión de que los artículos no se valoran adecuadamente. Es por ello que la Dirección General de Sanidad provocó el cambio de administración en y de la Revista de Sanidad Militar para enfrentar estos retos que hemos señalado y que sin la ayuda del personal integrante del equipo de salud, principalmente el personal médico militar, con especialidades y superespecialidades, no po-drán materializarse. Es indispensable afrontar con responsabilidad la obligación académica y ética que se tiene y poseer la única conducta admisible, la de un médico ético que se involu-cre en labores de asistencia, de enseñanza y de investigación, en la medida de sus capacidades.45

En general un artículo requiere dos revisores: uno que conozca el tema y otro que valore la metodología estadística. En México son pocos los científicos productivos que aceptan ser revisores y que contestan con prontitud y se da el caso de que algunos, que casi no producen, evalúan mejor

168


en comparación con los que si producen, tal vez porque estos últimos están muy ocupados. Esta actividad no es remunerada y está sujeta al espíritu de colaboración del revisor aunque para él no haya artículos perfectos, se busca que el objetivo, la metodología, los resultados y las conclusiones sean congruentes y se tenga alguna aportación original. Aunque difícil de aceptar, es responsabilidad de los autores y los editores que las publicaciones mexi-canas eleven su calidad y su factor de impacto, tarea difícil de lograr pero no imposible.45,46

CONCLUSIONES

Debido a que el factor de impacto del Instituto de Información Científica es el único indicador actualmente reconocido para calificar a las re-vistas médicas y, consecuentemente, para atraer las publicaciones de autores internacionales que a su vez favorecen el factor de impacto, en el futuro someteremos la Revista de Sanidad Militar a evaluación para gestionarlo, toda vez que la revista aún no reúne las condiciones de evaluación. El trabajo comprometido del Comité Editorial de la revista que está en vías de confor-mación, la diversificación de colaboradores de otros países, las políticas editoriales de mejora continua, permitirán considerar con un arduo trabajo el que en un futuro la Revista de Sanidad Militar pueda contar con el factor de impacto del Instituto de Información Científica y elevar su calidad y posición editoriales.

Parece pues que la calidad de la investigación científica biomédica de nuestro país no es ni mejor ni peor que la que se hace no sólo en los países con niveles de desarrollo semejante al nuestro, sino incluso en los países más de-sarrollados científicamente. Las diferencias no parecen ser cualitativas sino más bien cuantita-tivas, en vista de la escasa producción científica de nuestro país en comparación con la produc-tividad de los países líderes de la ciencia en el mundo occidental.

REFERENCIAS

1. Salas C. Sugerencias para mejorar la calidad de las revistas científicas chilenas: una aplicación en las ciencias forestales con Bosque. BOSQUE 2008;29(1):3-10.

2. Uribe Arcila JF. ¿Por qué escribir? Revista Urología Colom-biana, 2007;XVI(1):1-3. http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=149120468001, ISSN: 0120-789X

3. León-López G. El cirujano y la escritura: algunas reflexiones. Cirujano General 2001;23(1):54-57.

4. Rosenfeldt FL, Dowling JT, Pepe S, Fullerton MJ. How to write a paper for publication. Heart, Lung and Circulation 2000;9:82-87.

5. Kliewer MA. Writing it up: A step-by-step guide to publica-tions for beginning investigators. AJR 2005;185:591-596.

6. Manterola DC, Pineda NV, Vial GM. Consideraciones y algunas recomendaciones para escribir un artículo cien-tífico en una revista biomédica. Rev Chilena de Cirugía 2007;59(1):66-74.

7. Johnson TM. Tips on how to write a paper. J Am Acad Dermatol 2008;59:1064-1069.

8. Estrada-Lorenzoa JM y Gloria Buey-Villaverde G. Cómo redactar un artículo científico. JANO 2009;1.750:33-37.

9. Mireles-Cabodevila E, Stoller JK. Research during fellows-hip. Ten commandments. Chest 2009;135(5):1395-1399.

10. McConnell CR. See your ideas in print. Write for a professio-nal journal. The Health Care Manager. 2010;29(3):279–289.

11. Davidson A, Delbridge E. How to write a research paper. Pediatrics and Child health. 2011;22(2):61-65.

12. Tovar- Rodríguez JM. Como construir un artículo científico. Rev Hosp Jua Mex 2014;81(1):32-36.

13. Azer SA, Dupras DM, Azer S. Writing for publication in medical education in high impact journals. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014;18:2966-2981.

14. Rovira À. Publicar en español. Una oportunidad y un de-safío. Radiología 2015;57(2):93-94.

15. Ferreira R. Como presentar un artículo para aprobar las exigencias de una revista científica internacional. http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=78980

16. Ferreira R. ¿Está pensando en publicar un artículo cien-tífico? Revisión por expertos: un análisis exhaustivo de su historia y modalidades. http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=78974

17. Domínguez-Carrillo LG. Artículos científicos: La forma de escribirlos. Rev Fac Med (Mex) 2006;49(6):229-231.

18. Del Villar R. Venzamos nuestra apatía y dominemos nuestro falso orgullo. Rev Sanid Milit Mex 1948;1:1-2.

19. Capítulo 15. La partida interior. 246-263 en el libro Como la vida imita al ajedrez. Garry Kasparov, Editorial de Bolsillo, 2009.

20. Nieto editores Un cambio de estafeta y nuevos pasos a la modernidad. Rev Sanid Milit Mex 2015;69(2):xx.

169

Editorial

21. Normas de Vancouver. En: http://www. fisterra.com/recursos_web/mbe/ vancouver.asp.

22. Slafer GA. ¿Cómo escribir un artículo científico? Revista de Investigación en Educación. 2009;6:124-132.

23. Sauaia A, Moore EE, Crebs JL, Maier RV, Hoyt DB, and Shac-kford SR. The anatomy of an article: Title, abstract, and intro-duction. J Trauma Acute Care Surg 2014;76(5):1322-1327.

24. Requisitos uniformes para los manuscritos que se envíen a las revistas biomédicas. Comité Internacional de editores de revistas médicas. Rev Sanid Milit Mex 1986;40(5):189-196.

25. Mendoza Hernández S, Rea Castañeda R. Recomendaciones a los autores. Rev Sanid Milit Mex 1987;41(6):333-341.

26. Mendoza Hernández S. Como hacer los cuadros y las grá-ficas. Rev Sanid Milit Mex 1989;43(5):217-240.

27. Requisitos uniformes para preparar los manuscritos que se presentan a las revistas biomédicas: redacción y edición de las publicaciones biomédicas. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 2004;15(1):41-57.

28. Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas: Redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica. Traducción al español del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio-medical Journals (Updated April 2010), cuya versión oficial se encuentra en www.ICMJE.org.

29. Requisitos de Uniformidad para los Manuscritos Remitidos a Publicaciones Biomédicas: redacción y edición para la publicación en revistas biomédicas. El residente 2012;VII (3):99-125.

30. Gómez-Gómez M, Danglot-Banck C, Velásquez-Jones L. Bases para la revisión crítica de artículos médicos. Rev Mex Pediatr 2001; 68(4); 152-159.

31. Casas-Martínez ML. La autoría de artículos médicos. Pro-puesta de solución a los conflictos de créditos. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (4): 459-463.

32. Cartas al editor. Estado actual de las publicaciones cientí-ficas. Rev Med Hered 2005;16(3):228-230.

33. Waldegg G. La literatura científica. Revista Mexicana de Investigación Educativa. 1997;2(3):149-156.

34. Grandi C. Educación e investigación: Utopía o realidad. Rev Hosp Mat Inf Ramón Serda 2000;19(1):2.

35. Téllez-Zenteno JF, Luis E Morales-Buenrostro LE, Estañol B Análisis del factor de impacto de las revistas científicas latinoamericanas. Rev Méd Chile 2007; 135: 480-487.

36. Martín Becerril-Ángeles M. El factor de impacto y la Revista Alergia México. Rev Alergia Mex 2011;58(2):77-78.

37. Reimerink A. Sciscribe: una aplicación de software para redactar y traducir artículos de investigación. Panace@ 2007;8(25):51-59.

38. Viergever RF, Olifson S, Ghaffar A, Terry RF. A checklist for health research priority setting: nine common themes of good practice. Health Research Policy and Systems 2010;8:36. http://www.health-policy-systems.com/con-tent/8/1/36

39. Pérez Martín J. Cómo publicar un excelente artículo médico. Revista Alergia México 2009;56(3):65.

40. Mendoza Hernández S, Zermeño Márquez R. La búsqueda y la recuperación de la información biomédica. Rev Sanid Milit Mex 1983;37(6):1-6.

41. Ayala –Robles V, Carrillo-Montiel MI. Como realizar re-ferencias bibliograficas. Neumologia y Cirugía de Tórax 2008;67(2):88-91.

42. Ruiz-Argüelles GJ. Las revistas médicas mexicanas. Gac Méd Méx 2006;142(2):125-127.

43. Cicero-Sabido R. ¿Por qué los autores mexicanos no envían trabajos importantes a las revistas médicas mexicanas? Un comentario breve. Gac Méd Méx 2006;142(2):128-129.

44. Pertuze RJ. Criterios para publicar casos clínicos. Rev. chil. enferm. respir. [online]. 2006;22(2):105-107.

45. Motta-Ramírez GA. Médico verdaderamente ético: más allá de la grafofobia. Anal Rad Méx 2010;3:105-106.

46. Mendoza Hernández S. El barbarismo de los médicos. Rev Sanid Milit Mex 1984;38(6):215-220.


Rev Sanid Milit Mex 2015;69:171-178.artículo dE invEstigación

Correspondencia: Mayor Médico Cirujano Mar-garita Aparicio-OsorioEscuela Militar de Graduados de SanidadCerrada de Palomas sin númeroCP 11200 México, [email protected]

Este artículo debe citarse comoSolano-Fiesco L, Aparicio-Osorio M, Romero-Ramírez JA. Prevalencia e incidencia de cardiopatías congé-nitas en el Servicio de Cardiología Pediátrica del Hospital Central Militar; enero 2006-enero 2010. Rev Sanid Milit Mex 2015;69:171-178.

Prevalencia e incidencia de cardiopatías congénitas en el Servicio de Cardiología Pediátrica del Hospital Central Militar; enero 2006-enero 2010

Prevalence and incidence of congenital heart disease at Servicio de Cardiología Pediátrica from Hospital Central Militar, January 2006 - January 2010

Teniente Coronel Medico Cirujano Liborio Solano-Fiesco1

Mayor Médico Cirujano Margarita Aparicio-Osorio2

Capitán Primero Médico Cirujano Jorge Arman-do Romero-Ramírez3

1 Cardiólogo pediatra, Jefe del Servicio de Cardiología Pediátrica del Hospital Central Militar.2 Residente de pediatría de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad.3 Cardiólogo pediatra, adscrito del Departamento de Cardiología del Hospital Central Militar.Hospital Central Militar.Clínica de Especialidades de la Mujer.

Recibido: 1 de marzo del 2011

Aceptado: 1 de mayo del 2015

RESUMEN

Las cardiopatías congénitas son anomalías estructurales del corazón o grandes vasos consecuencia de alteraciones en el desarrollo em-brionario; la etiología es variable, aunque se han identificado factores genéticos, ambientales y maternos, la gran mayoría son de causa mul-tifactorial. Se presentan con una incidencia de 0.5-0.8% en los nacidos vivos, la cual es mayor en mortinatos, abortos y prematuros; mientras que la prevalencia es en promedio de 8 por cada 1 000 nacidos vivos, siendo mayor en los países industrializados.

Objetivo: conocer la prevalencia e incidencia de las cardiopatías con-génitas en el Servicio de Cardiología Pediátrica del Hospital Central Militar, en el periodo de enero del 2006 a enero del 2010.

Material y métodos: estudio retrospectivo, transversal y descriptivo de 1 119 expedientes clínicos de pacientes en edad pediátrica (recién nacidos a 15 años) valorados por sospecha de cardiopatía congénita. Los casos confirmados se clasificaron en 2 grupos según la cianosis: cianógena y acianógena. Se determinaron la prevalencia y la incidencia para compararlas con lo reportado en la bibliografía.

Resultados: en el periodo de estudio 628 pacientes se diagnosticaron con cardiopatía congénita, 337 del sexo masculino y 291 del femeni-no. La comunicación interauricular fue la cardiopatía congénita más frecuente, seguida de comunicación interventricular y el conducto arterioso. La incidencia fue de 0.3% y la prevalencia de 6.4/1 000.

Palabras clave: cardiopatía congénita, cianógena, acianógena, preva-lencia, incidencia.

ABSTRACT

Congenital heart defects are structural abnormalities of the heart or great vessels due to alterations in embryonic development, the etiology is vari-able, although genetic factors have been identified, environmental and

172


maternal, most are multifactorial. Occur with an incidence of 0.5-0.8% in live births, which is higher in stillbirths, abortions and premature, while the average prevalence is 8 per 1 000 live births was higher in industrialized countries.

Objective: Determine the prevalence and incidence of congenital heart disease in the Pediatric Cardiology Department of the Central Military Hospital in the period from January 2006 to January 2010.

Material and methods: Descriptive cross-sectional retrospective study of 1 119 medical records of pediatric patients (newborn to 15 years) evaluated for suspected congenital heart disease, the confirmed cases were classified into 2 groups according to the presence of cyanosis cyanotic and acianógena, we determined the prevalence and incidence for comparison with those reported in the literature.

Results: In the study period 628 patients were diagnosed with congenital heart disease, 337 were males and 291 females. Atrial septal defect is the most common congenital heart disease, followed by ventricular septal defect and ductus arteriosus. The incidence was 0.3% and the prevalence of 6.4/1 000.

Key words: congenital heart disease, cyanotic, acianógena, prevalence, incidence.

INTRODUCCIÓN

Las cardiopatías congénitas son anomalías es-tructurales del corazón o de los grandes vasos, consecuencia de alteraciones en el desarrollo embrionario del corazón entre las semanas 3 a 10 de la gestación. La etiología no es clara, se han identificado factores genéticos, ambientales y multifactoriales. Los factores genéticos, de for-ma aislada, son responsables de hasta 8% de los casos, relacionándose sobre todo con anomalías cromosómicas (trisomía 21 y 18, Turner); en 2% aproximadamente se ha relacionado algún factor ambiental o materno (diabetes, rubéola, lupus eritematoso sistémico, alcohol o fármacos como la warfarina, anticonvulsivos, talidomida o retinoides); finalmente, hasta en 90% de los casos la causa es multifactorial. Los pacientes portadores de cromosomopatías tienen 25 a 30% de riesgo de ser portadores de cardiopatía congénita específica; en la trisomía 13, 18 y 21

o en el síndrome de Turner el riesgo es tan ele-vado como 50 hasta 90%. Las mutaciones de un mismo gen pueden causar cardiopatías diferentes y, por el contrario, la misma cardiopatía puede tener su origen en diferentes genes.

Clasificación de las cardiopatías congénitas

Las malformaciones cardiacas más frecuentes se clasifican en 2 grandes grupos, en relación con la presencia de cianosis en el periodo neonatal o durante la lactancia y la niñez. Las cardiopatías cianógenas corresponden a aquellas con corto-circuito intracardiaco de derecha a izquierda y, por lo tanto, la característica clínica predomi-nante es la cianosis.

No cianógenas

- Comunicación interventricular.

- Comunicación interauricular.

173

Solano-Fiesco L y col. Prevalencia e incidencia de cardiopatías congénitasa

- Conducto arterioso permeable.

- Canal auriculoventricular.

- Estenosis pulmonar.

- Estenosis aórtica.

- Coartación aórtica.

Cianógenas

- Tetralogía de Fallot.

- Transposición de grandes arterias.

- Retorno venoso pulmonar anómalo com-pleto.

- Doble salida del ventrículo derecho.

- Atresia tricuspídea.

- Atresia pulmonar.

- Anomalía de Ebstein.

- Ventrículo único.

La distribución porcentual de las distintas car-diopatías congénitas varían según las diferentes series reportadas; sin embargo, la comunicación interventricular es la más frecuente dentro de las cardiopatías acianógenas, que en algunas series supera al 60%, seguida de comunicación interauricular, conducto arterioso, coartación aórtica, defecto de canal auriculoventricular, estenosis aórtica y en menor porcentaje la te-tralogía de Fallot y la transposición de grandes vasos.

DIAGNÓSTICO

El abordaje de los pacientes con sospecha clí-nica de cardiopatía congénita se inicia cuando se detecta soplo cardiaco o cianosis durante la exploración en el momento del nacimiento, o bien en consultas de seguimiento.

Radiografía de tórax y electrocardiograma: los estudios de gabinete empleados para el diagnós-tico de cardiopatía congénita son la radiografía de tórax y el electrocardiograma, mediante los

cuales se puede documentar situs inversus, crecimiento o hipertrofia de cavidades, flujo pul-monar aumentado o disminuido. Dichos estudios no son suficientes para realizar un diagnóstico de las características anatómicas.

Ecocardiografía: con los estudios mencionados previamente es difícil determinar la anatomía de la cardiopatía, por lo que se recurre a estudios más sofisticados y precisos como la ecocar-diografía con Doppler e imágenes de Doppler color que proporcionan información sobre la estructura y función del corazón y los grandes vasos en tiempo real, actualmente es el principal instrumento para el diagnóstico de casi todas las cardiopatías congénitas.

Diagnóstico prenatal: la ecografía prenatal a la semana 18-20 de gestación permite detectar alteraciones anatómicas en las cavidades del corazón fetal; este estudio es de mucho valor para el equipo médico que asiste a madre e hijo para orientar la asistencia prenatal, el lugar y momento del parto o nacimiento, así como la asistencia perinatal inmediata del recién nacido. La amniocentesis, muestra de vellosidades corió-nicas y de sangre de cordón umbilical permiten el estudio citogenético en madres con riesgo de anomalías cromosómicas, aunque son proce-dimientos invasivos y con riesgo de aborto. El screening de sangre materna al final del primer trimestre o durante el segundo trimestre de la gestación para el estudio de la alfa fetoproteí-na (AFP), la gonadotropina coriónica fracción B (beta-hCG) y el estriol no conjugado (Ue3) también constituyen procedimientos eficientes, sobre todo si se combinan con la ultrasonografía, con la ventaja adicional de que no son invasivos.

Cateterismo cardiaco: el cateterismo cardiaco apenas se requiere para hacer el diagnóstico; es utilizado para evaluar el estado hemodinámico y funcional de las cavidades cardiacas o, en algu-nas ocasiones, para definir anatomía. Durante los últimos 10 años el cateterismo ha cambiado el

174


abordaje de pacientes cardiópatas. Actualmente, rara vez es necesario realizar un cateterismo cardiaco para la definición anatómica de las estructuras intracardiacas, las principales aplica-ciones son para una mejor evaluación fisiológica determinando saturación de oxígeno y presiones en las cavidades cardiacas y vasos pulmonares, o bien para tratamiento guiado por catéter de las lesiones cardiacas detectadas mediante ecocardiografía.

Tratamiento: el tratamiento puede ser médico exclusivamente en algunas cardiopatías mientras que en otras, además de tratamiento médico, se requerirá cirugía correctora. Cada vez se corrigen más los defectos cardiacos de forma no invasiva y casi por completo mediante una intervención inicial con cateterismo cardiaco; la valvuloplastia con balón se ha convertido en el procedimiento escogido para muchos tipos de lesiones valvulares que exigen corrección en pacientes con datos de insuficiencia cardiaca por cardiopatía congénita grave como la estenosis pulmonar o aórtica, con un índice de eficacia superior a 90% en el recién nacido.

La mortalidad por cardiopatías congénitas en niños menores de una año es de las 3 principales causas en pacientes con anomalías congénitas y alrededor de la decima causa de todas las muertes a esa edad. La mortalidad ha disminuido en los últimos años debido a los avances en el diagnóstico, tratamiento quirúrgico y cuidados posoperatorios.

MÉTODOS

Selección de pacientes. Pacientes en edad pediátrica (recién nacido a 15 años de edad), derechohabientes o civiles, atendidos en el Servicio de Cardiología Pediátrica del Hospital Central Militar y anexos (Clínica de Especialida-des de la Mujer y Gabinete de Ecocardiografía) referidos por sospecha de cardiopatía congénita;

así mismo mujeres en primer y segundo trimestre del embarazo con producto con probable mal-formación o cardiopatía.

Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo de 1 119 expedientes clínicos durante el periodo de 1 de enero del 2006 al 1 de enero del 2010. El diagnóstico de cardiopatía congénita se esta-bleció mediante ecocardiografía realizada en el gabinete de ecocardiografía del Hospital Central Militar. Los casos de cardiopatía congénita se clasificaron en 2 grandes grupos de acuerdo con la presencia de cianosis al momento del naci-miento o a la exploración física. A cada grupo se le determinaron los tipos de cardiopatías y su frecuencia, el número de pacientes que requirie-ron corrección quirúrgica, morbilidad asociada, número de fallecimientos y situación actual de los pacientes con cardiopatía congénita durante el tiempo del estudio.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se realizaron 1 119 ecocardiografías en el Servicio de Ecocar-diografía del Hospital Central Militar a pacientes con sospecha clínica de cardiopatía congénita. En 628 casos se corroboró el diagnóstico: 89 correspondieron al tipo cianógena y 539 al tipo acianógena; en 491 se descartó cardiopatía (Cuadro 1).

En el grupo de cardiopatías congénitas acia-nógenas la comunicación interauricular fue la más frecuente con 182 casos, seguida de la

Cuadro 1. Distribución de cardiopatía congénita en relación con cianosis

Cardiopatía congénitaCianógena Acianógena Total

89 539 628

539 pacientes (85.8%) correspondió al grupo de acianógenas y 89 pacientes (14.2%) a las cianógenas. Fuente: directa.

175


comunicación interventricular (180 casos) y por el conducto arterioso (96 casos), mientras que el canal auriculoventricular fue el menos frecuente con 6 casos (Figura 1).

En el grupo de cardiopatías congénitas cianóge-nas el atrio único fue la afección más frecuente con 18 casos, seguido por tetralogía de Fallot (17 casos), retorno venoso pulmonar anómalo (11 casos), transposición de grandes vasos (7 casos), la anomalía de Ebstein y el ventrículo izquierdo hipoplásico fueron las menos frecuen-tes (Figura 2).

El género masculino predominó con 337 casos (53.6%) mientras que 291 (46.3%) pacientes pertenecieron al femenino (Figura 3). En 7 de 22 pacientes embarazadas, sometidas a ecocar-diografía prenatal, se detectó cardiopatía en sus productos (Cuadro 2).

Al grupo etario de 1 a 23 meses perteneció 39.9% de los pacientes (con 250 casos) repre-sentando más de una tercera parte, mientras que en el grupo etario de 12 a 15 años se encontraba

Comunicacióninterauricular 182

Comunicacióninterventricular 180

Conductoarterioso 96

Estenosisaórtica 30

Estenosispulmonar 24

Coartaciónaórtica 11 Canal

auriculoventricular 6

Atrio único 18

Tetralogía de Fallot 17

Retorno venosopulmonar anómalo 11

Transposición degrandes vasos 10

Ventrículoúnico 7

Atresiatricuspídea 6

Doble salidaventrículoderecho 5

Ventrículo derechohipoplásico 5

Ventrículo izquierdohipoplásico 4

Anomalíade Ebstein 4

Femenino 291,46.3%

Masculino 337,53.6%

Figura 1. Cardiopatías congénitas acianógenas. Dis-tribución en 628 pacientes. Fuente: directa.

Figura 2. Cardiopatías congénitas cianógenas. Distri-bución en 89 pacientes. Fuente: directa.

Figura 3. Distribución por géneros de 628 pacientes diagnosticados con cardiopatía congénita. Fuente: directa.

176


6.8% de los casos diagnosticados con cardiopa-tía congénita (Figura 4).

Cincuenta y seis pacientes presentaron, ade-más, alguna cromosomopatía o malformación estructural: 49 con síndrome de Down y 5 con síndrome dismórfico, gastrosquisis 1 y agenesia cerebral 1. En los pacientes con síndrome de Down la comunicación interauricular fue la

cardiopatía más frecuente. Ciento ochenta y dos pacientes fueron sometidos a cirugía de correc-ción del defecto cardiaco (Cuadro 3).

Se efectuaron 50 procedimientos para cierre de conducto arterioso, 36 se realizaron median-te dispositivo Amplatzer®, la segunda cirugía más frecuente fue el cierre de comunicación interventricular (26 casos), después el cierre de comunicación interauricular (25 casos) y la coartectomía (13 casos) (Cuadro 4).

Cuadro 2. Ecocardiografía prenatal

Ecocardiografía prenatal Número de casos

Normal 15Comunicación interventricular 2Atrio único 2Ventrículo único 2Comunicación interauricular 1Total 22

En 7 casos se documentó producto con cardiopatía congé-nita; comunicación interventricular, atrio y ventrículo único tuvieron la misma frecuencia. Fuente: directa.

Figura 4. Distribución por grupo etario de 628 pa-cientes con cardiopatía congénita. Fuente: directa.

250

200

150

100

117

250

110 108

43

50

0reciénnacido

1-23meses

2-4años

5-11años

12-15años

Edad %

Recién nacido1-23 meses2-4 años 5-11 años 12-15 años

Total 100

18.739.917.517.16.8

Cuadro 3. Pacientes con síndrome de Down y cardiopatía congénita

Diagnóstico Número de casos

Comunicación interauricular 20Comunicación interventricular 17Conducto arterioso 5Canal auriculoventricular 4Estenosis pulmonar 1Tetralogía de Fallot 1Total 49

La comunicación interauricular es la cardiopatía congénita más frecuente en 49 pacientes con síndrome de Down, se-guida de comunicación interventricular y conducto arterioso. Fuente: directa.

Cuadro 4. Cirugías cardiacas

Cirugías realizadas Número de casos

Cierre conducto arterioso 50Cierre comunicación interventricular 26Cierre comunicación interauricular 25Coartectomía 15Bandaje pulmonar 13Valvuloplastia pulmonar 11Corrección de Fallot 11Corrección de conexión anomala vp 7Valvuloplastía aórtica 7Glen 5Blalock Taussig 4Plastia mitral 2Cierre de canal auriculoventricular 2Fontan modificado 2Jatene 2

182

Cirugías para corrección de cardiopatías realizadas a 182 pacientes. Fuente: directa.

177


En la Clínica de Especialidades de la Mujer se atendieron 18 158 nacimientos durante el periodo de estudio, de los cuales 117 neonatos presentaron algún tipo de cardiopatía congénita, arrojando una prevalencia de 6.4 casos por cada 1 000 nacidos vivos.

La mortalidad global fue de 7.6% (48 pacientes) con predominio del sexo masculino (28 casos); en la etapa neonatal los pacientes tienen mayor riesgo de mortalidad, en este estudio 19 pacien-tes de los fallecidos pertenecían a ese grupo.

DISCUSIÓN

Los datos sobre la prevalencia en este estudio arrojan que por cada 1 000 nacidos vivos 6.4 pacientes presentan algún tipo de cardiopatía congénita, similar a 8/1 000 según lo reportado en la bibliografía. Respecto a la incidencia ésta fue de 0.3%, siendo menor a la reportada en la bibliografía (0.5-0.8%). La mortalidad también fue similar a la reportado en la bibliografía (10-25%).

En relación con la distribución por géneros predominó el masculino, datos similares a lo reportado en la bibliografía.

La cardiopatía congénita más frecuente resultó ser la comunicación interauricular, a diferencia de los reportado en la bibliografía nacional e internacional en la que se menciona a la co-municación interventricular; así mismo, en el grupo de acianógenas el resultado fue diferente al encontrado en la bibliografía, predominando el atrio único, seguido de la tetralogía de Fallot.

El abordaje y diagnóstico de los pacientes pe-diátricos con sospecha de cardiopatía congénita se realiza a una edad menor a los 2 años, lo que permite dar un tratamiento médico o quirúrgico temprano y mejorar la supervivencia de los pa-cientes. El síntoma principal por el que se refiere un paciente a tercer nivel es la cianosis, seguida

del soplo cardíaco y, con menor frecuencia, disnea, falla de medro u otros.

La comunicación interauricular es la cardiopatía que más tardíamente se diagnostica, hasta la edad de la adolescencia (25 de los 43 pacientes pertenecientes a este grupo etario).

CONCLUSIONES

La prevalencia de cardiopatías congénitas en el Servicio de Cardiología Pediátrica del Hospital Central Militar es de 6.4 casos por cada 1 000 nacidos vivos.

La incidencia de pacientes con cardiopatía con-génita fue de 0.3%, la distribución por géneros es similar. El diagnóstico se realizó a una edad menor de 2 años.

La mortalidad fue de 16%, con predominio en el sexo masculino y en el grupo neonatal.

La comunicación interauricular es la cardiopa-tía congénita más frecuente en el grupo de las acianógenas, seguida de comunicación inter-ventricular y conducto arterioso.

El atrio único es la cardiopatía más frecuente en el grupo de las cianógenas, seguido de la tetralo-gía de Fallot, retorno venoso pulmonar anómalo y transposición de grandes vasos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Duran P. R.M. Cardiopatías congenitas más frecuentes. Pediatric Integral. 2008;XII(8):807-818.

2. Tanner K, Sabrine N, Wren C. Cardiovascular malformations among pretermin infants. Pediatrics. 2005;116(6):833-838.

3. Sánchez R., Galaviz H., Sierra R, et.al, Trascendencia de los factores ambientales en cardiopatías congénitas. Perinatol Reprod Hum. 2006;20:39-47.

4. Dadvand P., A. Rankin, et al. Descriptive epidemiology of congenital heart disease in North England. Pediatric and Perinatal Epidemiology. 2009, 23 (1): 58-65.

178


5. Burton DA, Cabalka AD. Cardiac evaluation of infants. The first year of life. Pediatrics Clin. North Am. 1994; 41 (5): 991-1015.

6. Landau, Danavia, Grossmann et al. Physical examina-tion and ECG screening in relation to ecocardiografy findings in Joung Healty boys. Cardiology. 2008; 109(3): 202-207.

7. Lopez L, Steven D. Colan, Peter C, et al. Guidelines and standars recommendations for quantification methods during the performance of a pediatric echocardiogram. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23:465-95.

8. Grifka RG. Cyanotic congenital heart disease with increased pulmonary bloor flow. Pediatric Clinics North am. 1999; 46:405-425.

9. Friedman AD, Copel JA, Kleiman CS. Fetal echocardiography and fetal cardiology: indications, diagnosis and manage-ment. Semin Perinatol 1993; 17(2):76.

10. Quiroz V, Siebald E, Belman J. et al. El diagnóstico prenatal de cardiopatías congénitas mejora el pronóstico neonatal. Rev Chil Obstet Ginecol. 2006;71(4):267-273.

11. PinkalaJ., et al. Interventional cardiac catheterization. Pediatrics Clinic North Am 1999;46(2):441-464.

12. Guía de Práctica Clínica (Detección de Cardiopatías congé-nitas en niños mayores de 5 años, adolescentes y adultos). Secretaria de Salud. México, 2008.

13. Vega V., Vizzuet M. Frecuencia de las cardiopatías congé-nitas en un Hospital de tercer nivel. Revista Mexicana de Pediatría.2005;72(2): 70-73.

14. Huber J., Catarino P., Jeronimo D. Congenital Heart Diseases in a Reference Service: Clinical Evolution and Associate IIlnesses. Arq Bras Cardiol.2010;94(3):313-318.

15. Calderón J.P. Panorámica actual de las malformaciones congénitas cardiacas en México. Rev. Sociedad Mexicana de Especialistas en Cardiopatías congénitas. 2010; (16):17-19.



Correspondencia: Angy Jasso MartínezEscuela Militar de Graduados de SanidadUniversidad del Ejército y Fuerza AéreaCerrada de Palomas s/nCP 11200 México, [email protected]

Este artículo debe citarse comoJasso-Martínez A, Rosado-Tapia NB. Causas y fac-tores relacionados con la mortalidad perinatal en derechohabientes de la SEDENA (2010-2011). Rev Sanid Milit Mex 2015;69:179-187.

Causas y factores relacionados con la mortalidad perinatal en derechohabientes de la SEDENA (2010-2011)

Causes and factors related to perinatal mortality in patients from SEDENA (2010-2011)

Mayor Médico Cirujano Angy Jasso-Martínez1

Mayor Médico Cirujano Nidia Berenice Rosado-Tapia2

1 Médico Cirujano Militar y Residente de Pediatría de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad.2 Médico Cirujano Militar y Maestra en Salud Pública, Sección de Salud Pública de la Dirección General de Sanidad Militar.



RESUMEN

Introducción: la mortalidad perinatal está relacionada con factores biológicos, demográficos y sociales; es un referente de las condiciones del embarazo y parto de una población, indica las expectativas de su-pervivencia de los recién nacidos durante los primeros 28 días de vida y refleja la calidad de vida y nivel de salud de una nación.

Objetivo: identificar las principales causas y factores relacionados con mortalidad perinatal en derechohabientes de la Secretaría de la Defensa Nacional 2010-2011.

Material y métodos: se analizaron expedientes de mortalidad perinatal (Sección de Salud Pública, Dirección General de Sanidad Militar) y me-diante un muestreo no probabilístico por análisis de datos disponibles se obtuvieron frecuencias y porcentajes.

Resultados: se revisaron 55 casos, se encontró como causa más fre-cuente de muerte perinatal a la prematurez y los principales factores asociados fueron: sexo masculino, puntajes de Apgar bajos y peso bajo. La mayor frecuencia de muertes perinatales ocurrió en las etapas fetal tardía y neonatal temprana.

Palabras clave: mortalidad perinatal, prematurez, SEDENA (Secretaría de la Defensa Nacional).

ABSTRACT

Introduction: Perinatal mortality is related to biological, demographic and social factors; it is an indicator of the conditions of the pregnancy and birth of a population, it indicates the survival expectations of the newborns during the first 28 days of life and reflects the quality of life and health of a country.

Objective: To identify main causes and associated factors to perinatal mortality in Secretaría de la Defensa Nacional patients, years 2010-2011.

Material and methods: Perinatal mortality files were analyzed (Sección de Salud Pública, Dirección General de Sanidad Militar), applying

180


non-probabilistic analysis of available data, frequencies and percent-ages were obtained.

Results: Fifty five medical cases were reviewed and it was found that the main cause of perinatal mortality was prematurity and the main associ-ated factors were: male sex, low Apgar scores and low birth weight; the higher frequency of perinatal deaths occurred after week 28 of gestation and within the first 7 days of extrauterine life.

Key words: perinatal mortality, prematurity, SEDENA (Secretaría de la Defensa Nacional).

INTRODUCCIÓN

Anualmente, a nivel mundial nacen aproximada-mente 130 millones de niños; más de 4 millones mueren en el período neonatal y 99% de esas muertes ocurre en países en desarrollo; además casi 3.3 millones nacen muertos, esto ocurre en los últimos 3 meses del embarazo.1-4

A nivel global, las muertes neonatales represen-tan 37-38% de la mortalidad en niños menores de cinco años de edad. Entre un cuarto y la mitad de todas las muertes neonatales ocurren dentro de las primeras 24 horas de vida. Tres cuartas partes de las muertes neonatales surgen en la primera semana de vida.1-5

En las últimas dos décadas el estudio de la mor-talidad perinatal ha cobrado una importancia creciente, en la medida que se ha identificado la estrecha dependencia que guarda con los factores biológicos, demográficos y sociales, que hacen de ella un indicador sensible, no sólo du-rante este suceso final sino por las repercusiones y la morbilidad que la preceden.2 Este parámetro indica las condiciones del embarazo y parto de una población que a su vez está relacionado con su estado socioeconómico, cultural y calidad de vida, así como con el nivel de salud de un país.6 Además, es el indicador que se usa para

expresar el riesgo de fallecer o las expectativas de supervivencia de los recién nacidos durante los primeros 28 días de vida.2

Actualmente se sabe que la etapa fetal tardía y la neonatal temprana constituyen los períodos de la vida en los que existe un mayor índice de mortalidad, superior a cualquier otro intervalo de edades.6

A nivel mundial se ha estimado que las principales causas de muerte neonatal son: prematurez (28%), infecciones (26%) y asfixia (23%).1,2,7 Las malformaciones congénitas son responsables de 7-8% de la mortalidad neonatal. Como ya se mencionó, la mayoría de las muertes neonatales ocurre (75%) en la primera semana y la mayor parte de éstas en las primeras 24 horas de vida.2

En el año 2006 la Organización Mundial de la Salud reportó las siguientes tasas de mor-talidad perinatal ocurridas durante el año 2004: países desarrollados 4 por cada 1 000 nacidos vivos y en México 16 por cada 1 000 nacidos vivos.8

Se han estudiado diferentes factores que están relacionados con la mortalidad perinatal y se han clasificado como se muestra a continuación:

181

Jasso-Martínez A y Rosado-Tapia NB. Mortalidad perinatal en derechohabientes de la SEDENA

Factores de riesgo para mortalidad neonatal:

A. Antecedentes maternos: edad,9-12 edu-cación materna, estado civil, condición socioeconómica, antecedentes obstétricos, paridad y espacio intergenésico, control prenatal, patologías del embarazo, parto y sus condiciones de atención, distocias de presentación y cesárea o parto quirúrgico.9

B. Condición del recién nacido: puntaje de Apgar,9 peso al nacimiento,9,13 edad gesta-cional9,14-17 (la prematuridad es la principal causa de morbilidad y mortalidad neo-natal en los países desarrollados),14,17

complicaciones respiratorias, infecciones y malformaciones congénitas.9

La prioridad para lograr la reducción de la mor-talidad neonatal es mejorar e igualar la atención de salud en todos los lugares.18

Intrahospitalariamente los factores más in-fluyentes en la supervivencia podrían ser el equipamiento de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales y las habilidades del per-sonal encargado de los neonatos.13

MÉTODOS

Los datos fueron obtenidos de los expedientes de mortalidad perinatal de todos los escalones del servicio de sanidad que se concentran en la Sección de Salud Pública de la Dirección Gene-ral de Sanidad Militar. Dichos expedientes están compuestos por los certificados de muerte fetal o de defunción y los cuestionarios confidenciales de muerte perinatal utilizados en las Instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud, del Comité de Prevención, Estudio y Seguimiento de la Morbilidad y Mortalidad Materna y Perinatal.

Se hizo una selección de las variables a estudiar, se procedió a estructurar la base de datos para capturar las variables seleccionadas.

Al contar con la información en la base de datos se utilizó el programa estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versión 19.0, para obtener las frecuencias y los porcentajes de las variables seleccionadas y se analizó la relación que guardaron entre algunas de ellas, realizándoles cálculos de c2.

Los resultados fueron presentados en tablas y gráficas, con sus respectivas interpretaciones. Finalmente se redactaron la discusión, conclu-siones y recomendaciones del trabajo.

RESULTADOS

Se analizaron 55 defunciones perinatales ocurri-das en el período comprendido del 1 de enero de 2010 al 30 de septiembre del 2011, obte-niéndose una tasa de mortalidad perinatal de 7 por cada 1 000 nacidos vivos y los siguientes resultados para las variables estudiadas:

A. Edad materna

La edad materna se clasificó en menores de 20 años, de 20 a 35 y más de 35 años. Mostró las frecuencias que se observan en el Cuadro 1.

B. Escolaridad de la madre

Se clasificó en: primaria, secundaria, preparato-ria o nivel profesional (Cuadro 2).

Cuadro 1. Resultados de la distribución porcentual de la mortalidad perinatal por grupo de edades

Edad materna Frecuencia %

Se desconoce 2 3.6< 20 años 8 14.520-35 años 42 76.4> 35 años 3 5.5Total 55 100.0

Fuente: cuestionario confidencial de muerte perinatal.

182


C. Número de consultas recibidas contra

escolaridad materna

Para analizar este rubro se eliminaron los valores desconocidos, a fin de obtener resultados más confiables al realizar el cruce de las variables estudiadas, integrándose un total de 41 casos y se obtuvieron los resultados que se presentan en el Cuadro 3, con un valor de c2 de 7, p > 0.05.

D. Trimestre de inicio de la atención prenatal

El inicio de la atención prenatal se clasificó en trimestres como se observa en el Cuadro 4.

E. Consultas recibidas

Las frecuencias observadas para el número de consultas recibidas durante el embarazo se pre-sentan en el Cuadro 5.

F. Tipo de embarazo

El tipo de embrazo se clasificó en único o geme-lar, cuyas frecuencias fueron: único 50 (90.9%), gemelar 5 (9.1%).

G. Sexo del producto

La frecuencia según el sexo: masculino de 31 (56.4%) y femenino de 24 (43.6%).

H. Peso al nacer

Se clasificó en rangos como se puede observar en el Cuadro 6.

I. Recién nacidos pretérmino/término

Las frecuencias obtenidas según la edad gesta-cional (pretérmino/término) se muestran en el Cuadro 7.

Cuadro 2. Resultados de la distribución porcentual de la mortalidad perinatal por escolaridad materna

Escolaridad de la madre Frecuencia %

Primaria 9 16.4Secundaria 28 50.9Preparatoria 11 20.0Profesional 6 10.9Se desconoce 1 1.8Total 55 110


Cuadro 3. Resultados del cruce de las frecuencias de la escola-ridad de la madre y número de consultas prenatales recibidas

Número de consultas recibidasEscolaridad dela madre

1 a 2consultas

3 a 5consultas

Más de 5consultas

Total

Primaria 0 4 2 6Secundaria 3 15 5 23Preparatoria 1 2 5 8Profesional 1 1 2 4Total 5 22 14 41


Cuadro 4. Distribución porcentual de la mortalidad perinatal por trimestre de inicio de la atención médica prenatal

Trimestre de inicio de la atención prenatal

Frecuencia %

Primero 17 30.9Segundo 17 30.9Tercero 3 5.5Se desconoce 18 32.7Total 55 100


Cuadro 5. Distribución porcentual de la mortalidad perinatal por el número de consultas recibidas durante el embarazo

Número de consultas recibidas Frecuencia %

1 a 2 5 9.33 a 5 22 40.7Más de 5 14 25.9Se desconoce 13 24.1Total 54 100


183


J. Etapas de muerte perinatal

Se realizó la clasificación de las muertes perina-tales en 4 etapas, cuyas frecuencias se presentan en el Cuadro 8.

K. Apgar al minuto contra las etapas de muerte

perinatal

Se efectuó el cruce de los valores de Apgar al minuto con las etapas de muerte perinatal; los

resultados se muestran en el Cuadro 9, con una c2 de 19, p < 0.05.

L. Entidad federativa

Las entidades federativas se clasificaron en las cuatro más frecuentes (Figura 1).

Cuadro 6. Resultados de la distribución porcentual de la mortalidad perinatal por peso del producto al nacer

Peso (gramos) Frecuencia %

< 1 000 16 29.11 000-1 499 6 10.91 500-2 499 15 27.3> 2 500 18 32.7Total 55 100


Cuadro 7. Resultados de la distribución porcentual de la mortalidad perinatal por productos pretérmino (< 37 sema-nas de gestación) y de término (≥ 37 semanas de gestación)

Recién nacido Frecuencia %

Pretérmino 34 61.8De término 21 38.2Total 55 100


Cuadro 8. Distribución porcentual de la mortalidad perinatal clasificada en las cuatro etapas de la mortalidad perinatal: fetal intermedia (< 28 semanas de gestación); fetal tardía (> 28 semanas de gestación); neonatal temprana (< 7 días de vida) y neonatal tardía (≥ 7días de vida y menos de 28).

Etapas de muerte Frecuencia %

Fetal intermedia 5 9.1Fetal tardía 18 32.7Neonatal temprana 25 45.5Neonatal tardía 7 12.7Total 55 100


Cuadro 9. Resultados de las frecuencias observadas al realizar el cruce de las etapas de muerte perinatal con los puntajes de Apgar al minuto

Etapa Apgar al minuto0 a 3 4 a 7 8 a 10 Desco-

nocidoTotal

Fetal intermedia 5 0 0 0 5Fetal tardía 18 0 0 0 18Neonatal temprana 16 3 4 2 25Neonatal tardía 2 3 1 1 7Total 41 6 5 3 55


D.F.56%

Jalisco13%

Tabasco7%

Otras24%

Figura 1. Distribución porcentual de la mortalidad perinatal en las entidades federativas con mayor nú-mero de casos. Fuentes: certificados de defunción y de muerte fetal.

184


M. Entidad federativa contra las etapas de

muerte perinatal

Posteriormente las entidades federativas se agru-paron en 2: centro, que correspondió al D.F. y provincia para conjuntar al resto de los Estados de la República Mexicana. Los resultados se presentan en el Cuadro 10, con valor de c2 de 16.7, p < 0.01.

N. Entidad federativa contra edad del producto

al morir

Se realizó el cruce de la entidad federativa (centro-provincia) con la edad del producto al momento de la defunción. Si la muerte ocurrió antes de nacer, dentro de las primeras 24 horas o después, c2 de 16.6, p < 0.01 (Cuadro 11).

O. Principales causas de mortalidad perinatal

Con base en los diagnósticos asentados en los certificados de muerte fetal/defunción, se realizó la clasificación de las cinco causas más frecuentes que fueron: prematurez, insuficiencia

uteroplacentaria, alteraciones congénitas, asfixia perinatal y el resto se clasificaron en otras; las frecuencias de cada una de ellas se presentan en la Figura 2.

DISCUSIÓN

Este estudio fue realizado para identificar las principales causas y factores relacionados con la mortalidad perinatal en la población de los derechohabientes de la Secretaría de la Defensa Nacional. La tasa de mortalidad perinatal que se obtuvo durante los años 2010-2011 en nuestra población es menor a la reportada por la Orga-nización Mundial de la Salud para México en el año 2006, pero es mayor a la de los países desarrollados.8

La importancia de la mortalidad perinatal ha motivado que a nivel mundial se hayan efectuado múltiples estudios relacionados con este tema. Mejía, en su revisión sistemática de la literatura9

concluyó: las edades maternas menor de 20 años y mayor de 35 es un factor de riesgo para la mortalidad neonatal. En el presente trabajo

Cuadro 10. Resultados expresados en frecuencia del cruce de entidad federativa (Distrito Federal y provincia) con las cuatro etapas de mortalidad perinatal

Muertes fetales/neonatalesCentro/provincia Fetal intermedia Fetal tardía Neonatal temprana Neonatal tardía Total

Distrito Federal 0 6 19 6 31Provincia 5 12 6 1 24Total 5 18 25 7 55

Fuente: cuestionario confidencial de muerte perinatal y certificados de defunción y muerte fetal.

Cuadro 11. Resultados de las frecuencias observadas al realizar el cruce de la entidad federativa con la edad a la que el producto falleció; si fue antes de nacer, dentro de las primeras 24 horas o si murió después del día de vida

Edad del producto al morirCentro/provincia Nació muerto Murió en las primeras 24 horas Murió después de 24 horas Total

Distrito Federal 6 9 16 31Provincia 17 5 2 24Total 23 14 18 55

Fuente: cuestionario confidencial de muerte perinatal y certificados de defunción y muerte fetal.

185


se encontró que sólo 20% de las madres de los productos se encontraba en ese grupo etario; es decir, para la población estudiada no existió asociación entre la edad materna de riesgo y la muerte perinatal. Al analizar la escolaridad materna se detectó que, independientemente del nivel de estudios de las madres, en 87% de los casos tuvieron entre tres a cinco consultas o más, concluyéndose que no existió relación entre ambas variables en la población analizada, lo cual contrasta con lo reportado por Mejía9 que relacionó que a mayor nivel educativo existe mayor búsqueda de atención médica. Así mismo, Hernández y sus colaboradores19 reportaron que los embarazos múltiples tienen relación con el incremento en la mortalidad perinatal, pero en este estudio se encontró que 9 de cada 10 fueron productos de un embarazo único; es decir, no existió una relación con ese factor de riesgo. Para las variables: edad, escolaridad, número de consultas prenatales recibidas y tipo de embarazo (único, múltiple) en este estudio no tuvieron relación con la mortalidad perinatal. Sin

embargo, nosotros inferimos que estos resultados podrían explicarse por el tamaño de la muestra estudiada, por lo cual deberá complementarse con más años de seguimiento. Además, al hablar del trimestre de inicio de la atención prenatal encontramos que sólo una tercera parte de las madres lo iniciaron durante el primer trimestre; es decir conforme a la normatividad vigente, lo cual nos habla de un control prenatal defi-ciente que, como lo señalaron Covarrubias y su grupo,14 es uno de los factores más importantes para prematurez.

También se analizaron los factores de los pro-ductos relacionados con la mortalidad perinatal. Se observó un predominio del sexo masculino sobre el femenino, lo cual coincide con lo in-formado en el año 2001 por Rivera-Rueda2 en su estudio realizado en el Instituto Nacional de Perinatología. Esto podría ser secundario a que, al ser ambos estudios nacionales, las mues-tras poblacionales comparten características similares. Aunque es importante recordar que Naeye y sus colegas, desde 1971, reportaron este predominio en la mortalidad neonatal del sexo masculino. 20 En nuestro estudio la edad gestacional y el peso de los productos (en su mayoría fueron prematuros, con bajo y muy bajo peso al nacer) coincide con lo reportado por Mejía9 en cuyo artículo describe que los recién nacidos de bajo peso al nacer tienen 40 veces más probabilidades de morir que los de peso normal al nacer; los de muy bajo peso al nacer incrementan su riesgo hasta 200 veces.

Al hablar de Apgar al minuto Luthy y sus colabo-radores,9 en una cohorte de 246 recién nacidos, observaron que los puntajes de Apgar bajos al minuto incrementaban 5 veces más el riesgo de morir y que 75% de los niños fallecidos en su estudio tenían Apgar al minuto menor o igual a 3, lo que coincide con los resultados encontra-dos en este estudio ya que 74.5% de los recién nacidos fallecidos tuvieron un puntaje de Apgar al minuto menor o igual a 3; esto es un indicador

Figura 2. Distribución porcentual de las principales causas de mortalidad perinatal: prematurez, insu-ficiencia uteroplacentaria, alteraciones congénitas, asfixia y otras, en orden de frecuencia. Fuentes: cer-tificados de defunción y muerte fetal.

Porc

enta

je

35

30

25

20

15

10

Prem

aturez

Insufi

cienc

ia

utero

place

ntaria

Alterac

iones

cong

énita

sAsfi

xiaOtro

s

5

0

Clasificación etiológica

186


de las condiciones prenatales a las cuales están expuestos los recién nacidos, por lo cual debe-rán, en estudios posteriores, analizarse las causas de dichas condiciones para poder resolverlas e idealmente prevenirlas.

Se ha descrito que entre una cuarta parte y la mitad de todas las muertes neonatales ocurre dentro de las primeras 24 horas de vida y que tres cuartas partes de las muertes neonatales sur-gen en la primera semana de vida.1-5 En nuestro estudio observamos que 43% de las muertes neonatales ocurren en las primeras 24 horas de vida y que 78% ocurrieron en la primera semana de vida, lo cual es similar a lo reportado en la literatura mundial.

Es importante mencionar que en el presente estudio las etapas de mortalidad perinatal fetal tardía y neonatal temprana son aquellas en las que existieron mayores frecuencias de mortali-dad, estos datos son equiparables a lo reportado por Valdez y su grupo.6

La prematurez fue la principal causa de mor-talidad neonatal en nuestro medio, lo cual es similar a lo reportado por diferentes autores como Covarrubias,14 Morgan15 y Valdez.6

Respecto al análisis de la mortalidad perinatal por entidad federativa fue evidente el predomi-nio de los casos en el Distrito Federal, esto era previsible ya que en el sistema de Salud Militar, en el Distrito Federal, se encuentra la Clínica de Especialidades de la Mujer (tercer nivel de atención médica, donde confluyen los servicios de ginecoobstetricia y neonatología) que es un centro de referencia a nivel nacional.

CONCLUSIONES

La principal causa de muerte perinatal fue la prematurez. Los factores maternos (edad, escolaridad, número de consultas prenatales

recibidas y tipo de embarazo) no tuvieron una relación importante con la mortalidad perinatal. Sólo una tercera parte de las muertes perinatales estudiadas iniciaron su control prenatal en el primer trimestre.

Los factores del producto (sexo masculino, peso bajo, Apgar al minuto menor a 3) mostraron una relación estadísticamente significativa con la mortalidad perinatal. Las etapas en que se obser-varon las frecuencias más elevadas de mortalidad perinatal fueron: fetal tardía y neonatal temprana.

La entidad federativa donde se concentraron la mayor parte de los casos de muerte perinatal fue el Distrito Federal y ocurrieron en los primeros 7 días de vida extrauterina. En provincia la mayoría de los casos de muerte perinatal ocurrió antes de nacer en la etapa fetal tardía.

Perspectivas y recomendaciones

Con base en lo expuesto en este estudio se sugiere:

a. Descentralización de los servicios de Salud mediante la construcción de es-calones de tercer nivel en más áreas de la República Mexicana, además de los actualmente existentes, con una adecua-da infraestructura y capacitación de los recursos humanos.

b. Los médicos generales deberán mejorar la medicina preventiva mediante la concien-tización del personal derechohabiente, enfatizando la importancia del inicio de un control prenatal en el primer trimestre y realizar más de cinco consultas duran-te el embarazo; así como la adecuada y oportuna referencia de las pacientes con embarazos de alto riesgo al escalón sani-tario resolutivo.

c. Así mismo, deberá mejorarse el llenado de las encuestas de mortalidad perinatal,

187


para contar con datos más confiables, ve-rídicos y completos; lo cual se reflejará en la calidad de los trabajos de investigación y, por ende, en las decisiones que a futuro se establezcan para elevar el nivel de salud de nuestra población.

REFERENCIAS

1. Lawn JE, Consens S and Zupan J. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? The Lancet (365) 9462:891-900. 2005

2. Murguía-ST, Lozano R, Santos PI. Estadísticas vitales en niños y adolescentes mexicanos. Mortalidad perinatal por asfixia en México: problema prioritario de salud pública por resolver. Hospital Infatil de México. Vol. 62, septiembre-octubre 2005.

3. Titaley RCh, Dibley JM, Agho K, Roberts LCh and Hall J. Determinants of neonatal mortality in Indonesia. BMC Public Health 8:232. 2008.

4. Moss W, Gary LD, Marsh RD, Black ER, Santosham M, Research Priorities for the Reduction of Perinatal and Neonatal Morbidity and Mortality in Developing country Communities. Journal of Perinatology. 22:484-495. 2002.

5. Oestergaard ZM, Inoue M, Yoshida S, Mahanani WR, Gore FM, Cousens S, Lawn JE, Mathers DC. Neonatal Mortality Levels for 193 Countries in 2009 with Trends since 1990: A Systematic Analysis of Progress, Projections, and Priorities. Plos medicine. (8) 8: 1001-80. 2011.

6. Valdez GR, Meza VR, Nuñez CJ, Ocampo GA. Etiología de la mortalidad perinatal. Perinatol Reprod Hum; (23):1-4. 2009.

7. Smith KL, Manktelow NB, Draper SE, Springett A, Field JD. Nature of socieconomic inequalities in neonatal mortality population based study. BMJ;(341)C6654. 2010.

8. Neonatal and Perinatal Mortality. Country, Regional and Global Estimates. WHO 2006.

9. Mejía HS. Factores de riesgo para muerte Neonatal. Revi-sión Sistemática de la Literatura. Rev. Soc. Bol. Ped. 39 (3): 104-117. 2000.

10. Sharma V, Katz J, Mullany CL, Khatry KC, Le Clerq CS, Shrestha SR, et al. Young Maternal Age and the Risk of Naonatal Mortality in Rural Nepal. Arch Pediatr Adolesc Med. 162 (9): 828-835. 2009.

11. Osorno CL, Watty CC, Alonzo VF, Dávila VJ, Echeverría EM. Influencia de los antecedentes maternos en la mortalidad neonatal. Ginecol Obstet Mex;76(12):730-8. 2008.

12. Osorno CL, Watty CC, Alonzo VF, Dávila J, Echeverría EM. Repercusión de los antecedentes maternos en la morta-lidad neonatal de un hospital perinatal. Ginecol Obstet Mex;77(1):3-12. 2009.

13. Iglesias-Leboreiro J, Bernardez-Zapata I, Ramírez- Haua J, González- Morán R, and Rendón-Macías M. Mortality in Extremely Low-Birth-Weight Neonates in México City (1985-2009). Hindawi Publishing Corporation International Journal of Pediatrics. (2010) Article ID 265146, 8 pages. 2010.

14. Covarrubias OL, Rupay A O, Rodríguez Ch J. Lavadores MA, Dávila VJ, Echeverría EM. Factores maternos relacionados con prematuridad. Ginecol Obstet Mex 76(9):526-36. 2008.

15. Morgan-Ortiz F, Cinco-Sánchez A, Douriet-Marín F, Báez-Barraza J, Muñoz-AJ, Osuna-Ramirez I. Factores socio-demográficos y obstétricos asociados con nacimiento pretérmino. Ginecol Obstet Mex; 78(2):103-109. 2010.

16. Gutiérrez SM, Hernández HR, Luna GS. Mortalidad perinatal en el Hospital de Ginecoobstetricia núm. 23 de Monterrey, Nuevo León (2002 a 2006). GinecolObstetMex;76(5):243-8. 2008.

17. Villanueva EL, Contreras GA, Pichardo CM, Rosales LJ. Perfil epidemiológico del parto prematuro. Ginecol Obstet Mex;76(9):542-8. 2008.

18. Gómez VC, Barros CF. Infant Mortality due to perinatal causes in Brazil: trends, regional patterns and possible interventions. Medical J/Rev Paul Med;119 (1): 33-42. 2001.

19. Hernández HR, Del Rayo RJ, Alcalá GL, Ramos GR, Flores SR. Mortalidad perinatal en embarazos múltiples. Ginecol Obstet Mex; 77(3):147-50. 2009.

20. Naeye y cols. Neonatal mortality, the male disadvantage”. Pediatrics 1971.

188 www.nietoeditores.com.mx


Correspondencia: Walter Alan López CadenaEjercito Nacional 613CP 11520 México, D.F.Tel: 5255-9600 ext. [email protected]

Este artículo debe citarse comoLópez-Cadena WA, Toledo-Pérez R, Iglesias-Lebo-reiro J, Bernárdez-Zapata I, Rendón-Macías ME. Morbilidad y mortalidad en gemelos prematuros en relación con el orden al nacer. Rev Sanid Milit Mex 2015;69:188-195.

Morbilidad y mortalidad en gemelos prematuros en relación con el orden al nacer

Morbidity and mortality in premature twins in relation to the order of birth

Walter Alan López-Cadena1,6

Raúl Toledo-Pérez2,6

José Iglesias-Leboreiro3,6

Isabel Bernárdez-Zapata4,6

Mario Enrique Rendón-Macías5,6

1 Médico Residente de Pediatría, Hospital Español de México.2 Médico Pediatra y Neonatólogo, Hospital Español de México.3 Jefe de la División de Pediatría y Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Es-pañol de México. Profesor titular de la Especialidad en Pediatría y de la Especialidad en Neonatología.4 Jefa de Cunero Fisiológico del Hospital Español de México. Profesora adjunta de la Especialidad en Pediatría y la Especialidad en Neonatología.5 Médico Pediatra, Hospital de Pediatría, CMN Siglo XXI, IMSS.6 Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle.

Recibido: 25 de febrero del 2015

Aceptado: 9 de abril del 2015

RESUMEN

Objetivo: analizar la morbilidad y mortalidad en gemelos pretérmino nacidos por cesárea y si el orden al nacer influye en la mayor proba-bilidad de complicaciones.

Métodos: cohorte prospectiva de gemelos nacidos antes de 37 semanas de gestación, en el Hospital Español de México, mediante cesárea, de enero del 2009 a diciembre del 2013. Los grupos fueron considerados como gemelo B (segundo y a riesgo) comparado con su gemelo A. Se utilizó la escala de Apgar, los desenlaces fueron: muerte, complicaciones pulmonares, neurológicas y digestivas.

Resultados: 244 pares de gemelos (n = 488), 81.9% (200) la misma condición nutricia al nacimiento y 21.3% (104) bajo peso. 96.9% presentaron un puntaje Apgar de 9 a 10. La mayor complicación fue el síndrome de dificultad respiratoria en 74.5% (344) de los neonatos (177 gemelo A y 167 gemelo B). En el modelo de regresión logística se encontró que los neonatos con bajo peso tienen 2.1 (IC 95% 1.1–3.9, p < 0.0001) veces la probabilidad de presentar enterocolitis necrosante y 2.6 (IC 95% 1.5–4.7, p = 0.001) veces la probabilidad de presentar sepsis, comparados con los neonatos con peso adecuado.

Conclusiones: el orden al nacimiento no parece influir en un mayor riesgo de complicaciones neonatales.

Palabras clave: gemelos, morbilidad, mortalidad, riesgo.

ABSTRACT

Objective: To analyze the morbidity and mortality in caesarean section preterm borned twins, as well as if the order in which the twins are born can influence the probability of complications.

Methods: A prospective cohort of twins before the 37 week of gesta-tion in the Hospital Español de México by caesarean section from December of 2009 to December 2013. The groups were considered as twin B (second and a risk) compared to their twin A. Apgar scales was used, the probable outcomes were; death, pulmonary complications, neurological complications and digestive complications.

189

López-Cadena WA y col. Morbilidad y mortalidad en gemelos prematuros

Results: 244 pair of twins (n = 488), 81.9% (200) with the same nutri-tional condition al birth and 21.3% (104) with low weight. In regard to Apgar Scale, 96.9%scored 9 to 10. The most seen complication was respiratory distress syndrome in 74.5% (344) of the new born (177 twin A and 167 twin B). In a logistic regression model it was found that the newborn with low weight had a 2.1 (95% CI 1.1-3.9, p < 0.0001) more chance of probability of presenting necrotizing enterocolitis and 2.6 (95% CI 1.5–4.7, p = 0.001) more chance of probability of presenting sepsis as when compared with normal weight newborned twins.

Conclusions: The order in which the twins are born does not appear to influenced in a greater risk of nenonatal complicationes.

Key words: Twins, morbidity, mortality, risk.

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas se ha incrementado la frecuencia de partos gemelares asociados con la implementación de procedimientos de apoyo a la fecundación.1 Es de resaltar que también ha existido un incremento a expensas de productos pretérmino en donde la tasa estimada ha sido de hasta 60% en embarazos gemelares,1-3 muchos de estos embarazos fueron interrumpidos entre las 34 y 36 semanas de gestación considerán-dose dentro de la clasificación de pretérmino tardíos.4 Por otro lado, aunque la prematurez ha sido asociada con un mayor riesgo de com-plicaciones, algunos estudios consideran que los gemelos comparados con productos únicos suelen tener mayor morbilidad.2,3 Aún más, en el análisis de las complicaciones entre los ge-melos, aún existe controversia sobre el mayor riesgo de un gemelo sobre el otro5,6 sobre todo cuando la diferencia porcentual de peso entre ellos es mayor a 15%.

Para reducir el riesgo de complicaciones en los gemelos se ha sugerido la obtención de ambos productos por vía cesárea, más aún cuando los productos son pretérmino.4,7,8

En cuanto al efecto del orden al nacimiento existen reportes sobre un posible riesgo mayor del segundo gemelo sobre el primero6,9,10 ex-plicado por diferentes factores entre los cuales se comentan el tipo de presentación, los cam-bios hemodinámicos placentarios, el desgaste materno o el efecto analgésico, entre otros,10,11 por lo que el objetivo del presente estudio es analizar la morbilidad y mortalidad en gemelos pretérmino nacidos por cesárea, y si el orden al nacer influye en la mayor probabilidad de complicaciones.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población de estudio

Este estudio se realizó en el periodo comprendi-do entre enero del 2009 y diciembre del 2013 en el Servicio de Neonatología del Hospital Español de México. Se incluyeron todos los neonatos de embarazos gemelares nacidos antes de 37 semanas de gestación, nacidos mediante procedimiento de cesárea.

De cada neonato se determinó el orden al naci-miento, si fue el primero se le asignó como gemelo

190


A y si fue el segundo como B. La edad gestacional fue establecida por fecha de última menstruación materna confirmada por ultrasonido (cuando hubo discrepancia se consideró la primera). Al nacimiento se estableció el sexo, peso (medido por báscula eléctrica), talla (por infantómetro) y Apgar de cada neonato. Se registró si alguno de los productos requirió de reanimación avanzada (necesidad de uso de presión positiva con bolsa y mascarilla o intubación oro traqueal, así como requerimiento o no de compresión torácica y administración de medicamentos).

Durante la estancia de los neonatos se recolectó información sobre cualquiera de estas compli-caciones:

1. Síndrome de dificultad respiratoria de-finido por: signos clínicos de dificultad ventilatoria con cualquiera de las si-guiente posibilidades: enfermedad por membrana hialina, taquipnea transitoria del recién nacido o neumonía en el recién nacido.12

2. Alteración neurológica como: hemorra-gia intraventricular grados I a IV según clasificación de Papile, evidenciada por ultrasonografía transfontanelar en cualquier momento de su estancia hos-pitalaria.12

3. Enterocolitis necrosante: diagnosticada según los criterios modificados de Bell para la estadificación de la enterocolitis.12

Además se registró el número total de día de es-tancia hospitalaria y su condición de egreso como vivo o muerte intrahospitalaria. Se excluyeron neonatos con malformaciones congénitas mayo-res o algún síndrome genético, así los fallecidos.

Análisis estadístico

Se determinó la frecuencia de eventos por gru-po A y grupo B. Para determinar si existieron

diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de ocasiones se utilizó la prueba de c2 de McNemar. Para evaluar los riesgos se realizó análisis de regresión logística controlando por las variables: edad gestacional, sexo y condición nutricia (peso adecuado, peso bajo para edad gestacional), además se obtuvieron razones de momio (OR) y sus intervalos de confianza al 95% para cada una de las complicaciones, conside-rando como riesgo el ser el gemelo B sobre el gemelo A. Todos los análisis se realizaron con el programa estadístico SPSS versión 20 y se consideró un nivel de significación estadística de p < 0.05.

RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio 244 pares de ge-melos, 54.3% de los neonatos fueron hombres y 45.7% mujeres. 75.0% de los recién nacidos fueron pretérmino tardío de más de 35 semanas de gestación y sólo hubo un par de gemelos de 24 semanas de gestación.

Respecto al peso al nacer 78.7% (384) pre-sentaron peso adecuado y 21.3% (104) tenían bajo peso. En los pares de gemelos 12.3% se encontró en el par de bajo peso. En relación con las condiciones del nacimiento reflejadas en la calificación de Apgar se observó que 96.9% se encontró en la calificación de 9 a 10 y solamente 3.1% de los neonatos tenía calificación entre 7 y 8 al minuto de vida extrauterina. En términos generales la puntuación de Apgar fue semejante entre los grupos de gemelos. La reanimación avanzada fue requerida sólo en 6.6% (32) de los neonatos. En el Cuadro 1 se enlistan los resultados por grupos de pares de gemelos de la población examinada.

La mayor complicación entre los gemelos fue el síndrome de dificultad respiratoria aguda diagnosticada en 74.5% (344) de los neonatos (177 gemelo A y 167 gemelo B); por otra parte,

191


hubo hiperbilirrubinemia en 60.7% (272) de los casos (133 gemelo A y 139 gemelo B). Tanto en el síndrome de dificultad respiratoria aguda como en hiperbilirrubinemia no se encontraron diferencias significativas por grupo de gemelos. Sólo se presentaron 13 muertes en la población estudiada (4 gemelo A y 9 gemelo B), no en-contrando diferencias significativas. El Cuadro 2

presenta las enfermedades evaluadas en el pre-sente estudio por grupo de gemelos A y B.

En el Cuadro 3 se muestra el modelo de regresión logística ajustado por las variables sexo, edad gestacional y bajo peso; se encontró que los neonatos con bajo peso al nacimiento tienen 8.2 (IC 95% 4.00–16.8, p < 0.0001) veces la

Cuadro 1. Comparación perinatal entre los 244 pares de gemelos A v. B (N = 488)

Variable Frecuencia Porcentaje Valor p

SexoMasculinoFemenino

Distribución por pares gemelo A y BPares masculino-masculino

Pares femenino-femeninoPares masculino-femeninoPares femenino-masculino

223265

61824655

45.754.3

25.033.618.922.5

0.46

Peso al nacimiento según edad gestacionalPeso adecuado

Bajo pesoDistribución de por pares gemelo A y B

Pares adecuado-adecuadoPares bajo peso-bajo pesoPares adecuado-bajo pesoPares bajo peso-adecuado

384104

170302519

78.721.3

69.712.310.27.8

0.45

Apgar al minuto 8-95-7

Distribución por pares gemelo A y BPares iguales 8-9Pares iguales 5-7

Pares 8-9 contra 5-7Pares 5-7 contra 8-9

46127

2214109

94.55.5

90.61.64.13.7

1.00

Apgar a los cinco minutos9-107-8

Distribución por pares gemelo A y BPares iguales 9-10Pares iguales 7-8

Pares 9-10 contra 7-8Pares 7-8 contra 9-10

47315

233443

96.93.1

95.51.61.61.2

1.00

Reanimación avanzadaNoSí

Distribución por pares gemelo A y BPares iguales “no”Pares iguales “sí”

Pares “si” contra “no”Pares “no” contra “sí”

45632

2282104

96.46.6

93.40.83.81.6

1.00

192


probabilidad de presentar enfermedad neuro-lógica comparado con los neonatos con peso adecuado. Los neonatos con bajo peso al naci-miento tienen 2.1 (IC 95% 1.1–3.9, p < 0.0001) veces la probabilidad de presentar enterocolitis necrosante comparados con los neonatos con peso adecuado.

Los neonatos con bajo peso al nacimiento tienen 2.6 (IC 95% 1.5–4.7, p = 0.001) veces la pro-babilidad de presentar sepsis comparados con los neonatos con peso adecuado. Los neonatos con bajo peso al nacimiento tienen 8.9 (IC 95% 1.4–55.3, p < 0.02) veces la probabilidad de morir comparados con los neonatos con peso adecuado. En el modelo de regresión logística se observa que la edad gestacional (semana extra) es una variable protectora en todas las enfermedades.

DISCUSIÓN

Los datos de nuestro estudio muestran que, en este grupo de gemelos, el orden al nacimiento no condicionó un riesgo significativamente mayor de complicaciones entre los gemelos aunque los gemelos B tuvieron más complicaciones. Estu-dios con poblaciones mayores han encontrado que el segundo producto suele tener mayor ries-go, aún ajustado por su condición de madurez.9

En este trabajo nos enfocamos en los productos pretérmino nacidos por cesárea. El motivo prin-cipal es el hecho de existir la conducta habitual de extraer a los neonatos gemelos en cuanto su condición de madurez se alcanza o son produc-tos altamente viables (>35 semanas). En estos neonatos el procedimiento de cesárea parece que reduce el riesgo de morbilidad y mortalidad, tal como lo observamos con los participantes de este estudio. En un metanálisis realizado por Ros-si y sus colaboradores5 la mortalidad fue menor cuando los productos eran obtenidos por cesárea (OR 0.47, IC 95% 0.43-0.53). Sin embargo, en

Cuadro 2. Comparación de complicaciones neonatales entre 244 pares de gemelos (N=488)

Variable Frecuencia Porcentaje Valor de p

Enfermedad neurológica (HIV)Gemelo AGemelo B

Distribución por paresAmbos

Sólo el gemelo ASólo el gemelo B

Ninguno

3135

2659

204

12.714.3

10.72.03.783.6

0.42

Enfermedad respiratoria (SDR)Gemelo AGemelo B



Ninguno

177167

156211156

72.568.4

63.98.64.523.0

0.11

Enterocolitis necrosanteGemelo AGemelo B


Sólo gemelo ASólo gemelo B

Ninguno

3739

191820187

15.216.0

7.87.48.276.6

0.87

SepsisGemelo AGemelo B



Ninguno

9086

711915139

36.935.2

29.16.17.857.0

0.61

HiperbilirrubinemiaGemelo AGemelo B



Ninguno

133139

118152190

54.557.0

48.46.18.636.9

0.40

Hipertensión pulmonarGemelo AGemelo B



Ninguno

2326

14912209

9.410.7

5.73.74.985.7

0.66

Displasia broncopulmonarGemelo AGemelo B

1817

7.47.0



Ninguno

1087

219

4.12.93.389.9

1.00

MORTALIDADGemelo AGemelo B



Ninguno

49

316

234

1.63.7

1.20.42.595.9

0.12

193


el metanálisis, al incorporar niños de todas las edades gestacionales encontraron que las com-plicaciones fueron menores: por ejemplo, para el gemelo A fue de 1.1% para los obtenidos por parto vaginal y de 2% para los obtenidos por cesárea y en los gemelos B la morbilidad se en-

contró en 9.5% de los obtenidos por vía vaginal y 9.8% para los nacidos por cesárea.

Existen pocos estudios que comparen las compli-caciones neonatales entre gemelos prematuros, Giuiffrè y su grupo enfatizaron la dificultad

Cuadro 3. Factores de riesgo asociados con diferentes complicaciones en neonatos del Hospital Español de México

Complicación OR (IC 95%) Valor de p*

Enfermedad neurológica (HIV)Ser el gemelo B

Tener bajo peso al nacimientoEdad gestacional (semana extra)

Sexo femenino

1.18.20.61.0

(0.6 - 2.1)(4.0 - 16.8)(0.5 - 0.7)(0.5 - 1.8)

0.70<0.0001<0.001

0.98

Enfermedad respiratoria (SDR)Ser el gemelo B


Sexo femenino

0.81.10.50.8

(0.5 - 1.2)(0.7 - 1.9)(0.4 - 0.6)(0.7 - 1.9)

0.260.58

<0.0010.35

Enterocolitis necrosanteSer el gemelo B


Sexo femenino

0.82.10.70.9

(0.6 - 1.8)(1.1 - 3.9)(0.6 - 0.7)(0.6 - 1.8)

0.840.03

<0.0010.91

SepsisSer el gemelo B


Sexo femenino

0.82.60.40.8

(0.5 - 1.4)(1.5 - 4.7)(0.3 - 0.5)(0.5 - 1.3)

0.520.001

<0.0010.33

HiperbilirrubinemiaSer el gemelo B


Sexo femenino

1.12.00.50.9

(0.7 - 1.7)(1.2 - 3.3)(0.4 - 0.6)(0.6 - 1.5)

0.580.008

<0.0010.86

HipertensiónSer el gemelo B


Sexo femenino

1.21.10.61.2

(0.6 - 2.4)(0.4 - 2.8)(0.5 - 0.7)(0.6 - 2.4)

0.590.90

<0.0010.63

Displasia broncopulmonarSer el gemelo B


Sexo femenino

0.91.30.50.7

(0.4 - 2.0)(0.4 - 4.4)(0.4 - 0.6)(0.3 - 1.5)

0.770.67

<0.0010.35

MORTALIDADSer el gemelo B


Sexo femeninoEmbarazo asistido

3.28.90.40.4

(0.7 - 14.2)(1.4 - 55.3)(0.3 - 0.6)(0.09 - 1.9)

0.130.02

<0.0010.25

*Estadístico de Wald por regresión logística binaria. OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza.

194


de separar la complicaciones inherentes a la prematurez con las asociadas al orden al nacer. Señalan como estas complicaciones aumentan con relación a la mayor inmadurez y que exis-ten pocos estudios con suficiente tamaño de muestra para evidenciar las diferencias. Esto también sucedió en el presente estudio; la ma-yoría de los neonatos con alguna complicación importante como hemorragia intraventricular o enterocolitis necrosante fueron gemelos meno-res de 30 semanas de gestación. Nasseri y sus colegas13 encontraron que 25% de sus gemelos desarrolló síndrome de dificultad respiratoria, porcentaje menor a la encontrada en nuestro estudio: 74.5%. Lo mismo pudo observarse en la frecuencia de la enterocolitis necrosante, que fue de 6.5% en sus gemelos y en nuestro estudio de 15.2% para gemelo A y 16.0% para gemelo B.

En el estudio realizado en el Hospital Español no se encontraron diferencias significativas entre la morbilidad y la mortalidad, pero si una baja mor-talidad en los neonatos incluidos en este estudio (4 en gemelo A y 9 en gemelo B). En un estudio de cohorte retrospectiva incluyendo variables como edad gestacional y bajo peso al nacer, se encontró que no hubo diferencias significativas en la morbilidad y la mortalidad entre los gemelos y se tuvo baja tasa en las complicaciones.14 De 328 neonatos incluidos en esa cohorte 40% tuvo síndrome de dificultad respiratoria, un porcentaje cercano al encontrado en nuestro estudio. Así mismo, informa 23% de neonatos con broncodis-plasia pulmonar al egreso; esta cifra es mayor a la nuestra (7.4% en gemelo A y 7.0% en gemelo B).

De acuerdo con los resultados obtenidos en el modelo de regresión logística se encontró que los neonatos con bajo peso tienen mayor probabilidad de presentar complicaciones com-parados con los neonatos con peso adecuado. Existen resultados de otros estudios3-5,15,16 donde se analiza el orden al nacer y se menciona que las complicaciones han sido más observadas

cuando se analizan tanto neonatos prematuros como no prematuros; además, muestran frecuen-cias de complicaciones que pueden ser mayores a las esperadas en embarazos únicos pero no muy diferentes.

Fortalezas y limitaciones del estudio

Este estudio permitió analizar un grupo muy específico y con un análisis pareado por geme-los. Esto permitió ajustar por variables maternas y algunas relacionadas con el nacimiento. Las limitantes del estudio fueron que no se pudo es-tablecer la corionicidad ni la amniocidad de los productos, el fenómeno de transfusión feto-feto pudo ser estimado por la diferencia de pesos pero no fue confirmada por datos de laboratorio. Este fenómeno pone en mayor riesgo al producto con menor volumen sanguíneo. Así mismo, aunque se tuvo un seguimiento de los gemelos por el registro prospectivo del hospital, no se realizó un seguimiento ex profeso para este análisis. De tal forma que pudieran aún estar presentes sesgos de información.

Consideramos que el tamaño de muestra, aun-que es bueno, no es lo suficiente para un análisis a profundidad entre grupos de prematurez consi-derando los prematuros tardíos, los prematuros y los prematuros extremos. Un último factor, que aunque en algunos estudios parece no influir, es la forma de presentación de los gemelos, en donde aquellos en posición podálica parece que tienen mayor riesgo de complicaciones; más si se trata del primer producto. El seguimiento a largo plazo es importante para conocer si existe alguna condición que pudiera predecir el éxito y disminución de las complicaciones en los embarazos gemelares.

CONCLUSIONES

En este análisis de embarazos gemelares, de na-cidos vivos, pretérmino y por cesárea, el orden

195


al nacimiento no parece influir en un mayor riesgo de complicaciones neonatales tempranas o tardías. El factor determinante observado en las complicaciones presentadas se relaciona estrechamente con el grado de madurez de los productos. También se puede concluir que los neonatos con bajo peso tienen mayores proba-bilidades de presentar complicaciones.

Los embarazos gemelares implican riesgo más elevado de parto pretérmino, que en la mayoría de los casos podría prevenirse con una estrecha vigilancia materna. Reportar la incidencia de complicaciones, en este grupo en particular, es el primer paso para elaborar protocolos que permitan identificar embarazos gemelares de alto riesgo asociados con complicaciones maternas prevenibles.

Los resultados obtenidos en este trabajo mejoran la vigilancia en la Unidad de Cuidados Intensivos al mostrar las tendencias en los últimos años al desarrollo de complicaciones analizadas.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a las autoridades del Hospital Español de México y a la Univer-sidad la Salle por la autorización y facilidades para desarrollar este estudio.

REFERENCIAS

1. Ananth CV, Chauhan SP. Epidemiology of twinning in de-veloped countries. Semin Perinatol 2012; 36: 156–161.

2. Bjerregaard-Andersen M, Lund N, Jepsen F, et al A pros-pective study of twinning and perinatal mortality in urban Guinea-Bissau. Bmc Pregnancy Childbirth 2012; 12: 140.

3. Giuffrè M, Piro E, Corsello G. Prematurity and twinning. J Matern-Fetal Neonatal Med 2012; 25 Suppl 3: 6–10.

4. Refuerzo J, Momirova V, Peaceman A, et al:Neonatal Outco-mes in Twin Pregnancies Delivered Moderately Preterm, Late Preterm, and Term. Am J Perinatol 2010; 27: 537–542.

5. Rossi AC, Mullin PM, Chmait RH: Neonatal outcomes of twins according to birth order, presentation and mode of delivery: a systematic review and meta-analysis. Bjog Int J Obstet Gynaecol 2011; 118: 523–532.

6. Smith GCS, Pell JP, Dobbie R: Birth order, gestational age, and risk of delivery related perinatal death in twins: retros-pective cohort study. BMJ 2002; 325: 1004.

7. Hogle KL, Hutton EK, McBrien KA, Barrett JF r, Hannah ME: Cesarean delivery for twins: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 220–227.

8. Boukerrou M, Robillard P-Y, Gérardin P, et al: [Modes of deliveries of twins as a function of their presentation. A study of 371 pregnancies]. Gynécologie Obstétrique Fertil 2011; 39: 76–80.

9. Armson BA, O’Connell C, Persad V, Joseph KS, Young DC, Baskett TF: Determinants of perinatal mortality and serious neonatal morbidity in the second twin. Obstet Gynecol 2006; 108: 556–564.

10. Wen SW, Fung Kee Fung K, Oppenheimer L, Demissie K, Yang Q, Walker M: Neonatal morbidity in second twin according to gestational age at birth and mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 773–777.

11. Ballabh P, Kumari J, AlKouatly HB, et al: Neonatal outcome of triplet versus twin and singleton pregnancies: a matched case control study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 107: 28–36.

12. Gleason D: Avery´s disease of the newborn, 9 Edition. Philadelphia USA, Elsevier-Saunders, 2012.

13. Nasseri F, Azhir A: The neonatal outcome in twin versus triplet and quadruplet pregnancies. J Res Med Sci Off J Isfahan Univ Med Sci 2009; 14: 7–12.

14. Suri K, Bhandari V, Lerer T, Rosenkrantz TS, Hussain N: Morbidity and mortality of preterm twins and higher-order multiple births. J Perinatol Off J Calif Perinat Assoc 2001; 21: 293–299.

15. Okby R, Shoham-Vardi I, Ruslan S, Sheiner E: Is induction of labor risky for twins compare to singleton pregnancies? J Matern-Fetal Neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet 2013. doi:10.3109/14767058.2013.804047.

16. Pestana I, Loureiro T, Almeida A, Rocha I, Rodrigues RM, Rodrigues T. Effect of mode of delivery on neonatal outcome of monochorionic diamniotic twin pregnancies: a retrospective cohort study. J Reprod Med 2013; 58: 15–8.



Correspondencia: Tte. Cor. M. C. José Lauro Gil-berto Delgado-ArámburoHospital Regional Militar de GuadalajaraDepartamento de CirugíaServicio de Cirugía GeneralCalzada del Ejército 100CP 44450, Guadalajara, Jalisco, México.Tel. 01 33 3617 [email protected]

Este artículo debe citarse comoDelgado-Arámburo JLG, López-Cabral FJ, Calderón-Rodríguez JA, Ruiz-Niño YA, García-Carrizosa S, Rivera-Cruz JM. Bacteriología biliar en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por litiasis vesicular sintomática. Rev Sanid Milit Mex 2015;69:196-203.

Bacteriología biliar en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por litiasis vesicular sintomática

Biliary bacteriology in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy for symptomatic gallstones

Tte. Cor. M. C. José Lauro Gilberto Delgado-Arámburo1

Mayor M. C. Francisco Javier López-Cabral1

Tte. Cor. M. C. José Ángel Calderón-Rodríguez1

Mayor M. C. Yessica Alexandra Ruiz-Niño2

Mayor M. C. Sócrates García-Carrizosa3

Tte. Cor. M. C. Ret. José María Rivera-Cruz4

1 Servicio de Cirugía General, Hospital Militar Regio-nal de Guadalajara, Jalisco, México.2 Servicio de Patología Clínica, Hospital Militar Regio-nal de Guadalajara, Jalisco, México.3 Servicio de Radiología e Imagen, Hospital Militar Regional de Guadalajara, Jalisco, México.4 Cirujano General, profesor adjunto de cirugía, Escuela Médico Militar, México, D.F.



RESUMEN

Antecedente: la litiasis vesicular es una condición frecuente en el mun-do. En estudios de necropsias en México el Hospital General de México reportó una prevalencia para ambos sexos de 14.3% (8.5 varones y 20.4% en mujeres). En condiciones no patológicas la bilis es estéril y es motivo de controversia si las bacterias son la causa de la litiasis o si la litiasis es la causa de la colonización bacteriana.

Material y métodos: serie de casos de pacientes a quienes se les practicó colecistectomía laparoscópica con siembra subsecuente de bilis para documentar desarrollo bacteriano.

Resultados: 40% de los pacientes tuvo desarrollo bacteriano en la bilis, con sensibilidad diversa a antimicrobianos. Las complicaciones posquirúrgicas fueron infección de la herida umbilical en 11.1 % y ninguna atribuida a bacterias presentes en la bilis.

Conclusiones: la litiasis vesicular y las bacterias en la bilis son una asociación frecuente; nuestro estudio mostró mayor prevalencia que la reportada en la literatura especializada. El desarrollo bacteriano no parece influir en el resultado final de la cirugía en términos de compli-caciones infecciosas, aunque aún debe determinarse si es necesaria la profilaxis con antibióticos en la colecistectomía laparoscópica. Nuestra recomendación es utilizar una dosis de antibióticos con cobertura para gramnegativos.

Palabras clave: litiasis vesicular, bactibilia, colecistectomía, profilaxis antibiótica.

ABSTRACT

Background: The gallstone is a recurring condition in the world. In autopsy studies in Mexico, the General Hospital of Mexico, reported a prevalence for both sexes of 14.3% (8.5% males and 20.4% for women); In non-pathological conditions bile is sterile and is controversial if bacteria are the cause of calculi or stones cause bacterial colonization.

197

Delgado-Arámburo JLG y col. Bacteriología de la litiasis vesicular

Material and methods: Our study is to present a case series of patients in whom laparoscopic cholecystectomy was performed with subsequent seeding of bile to document bacterial growth.

Results: 40% of patients had bacterial growth in bile, with different antimicrobial susceptibility testing, post-surgical complications were infection of the umbilical wound and 11.1% attributed to any bacteria present in the bile.

Conclusions: Gallstones and bacteria in bile are a frequent association, our study showed higher prevalence than that reported in the literature, bacterial growth does not seem to influence the final outcome of surgery in terms of infectious complications but yet to be determined if necessary antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy. Our recom-mendation is to use a dose of antibiotics for gram-negative coverage.

Key words. Cholelithiasis, bactibilia, cholecystectomy, antibiotic pro-phylaxis.

INTRODUCCIÓN

La litiasis vesicular o enfermedad calculosa de la vesícula biliar es una condición frecuente en el mundo, con amplia variabilidad y prevalencia entre razas y grupos étnicos. Se estima que los indígenas norteamericanos son el grupo con ma-yor prevalencia, estimada en 29.5% en varones y 64.1% en mujeres.1 El Hospital General de México reportó, en un estudio de necropsias, una prevalencia para ambos sexos de 14.3 % (8.5 en varones y 20.4% en mujeres) de 1953 a 1988.2

Fisiopatología de la enfermedad calculosa

Hay dos tipos de cálculo biliar: pigmentario y de colesterol; este último se presenta con mayor frecuencia (75 a 89% de todos los casos de litos biliares). Los cálculos de colesterol son el resultado de una falla en la conservación de la homeostasis del colesterol biliar, cuando se pierde el balance fisicoquímico que se requiere para mantener al colesterol disuelto en la bilis de la vesícula es por un desequilibrio en la pro-porción de los componentes de la bilis causado

por disminución de las sales biliares y de los fosfolípidos, con un incremento del contenido de colesterol; la bilis sobresaturada, en presencia de agentes nucleantes como el gel de mucina, progresa a la precipitación de cristales de co-lesterol monohidratado que por aglomeración forman piedras de en la vesícula.3

Los cálculos pigmentarios son de bilirrubina-to de calcio y pueden ser cafés o negros. Los cafés, terrosos o lodosos se componen en 40 a 60% de bilirrubinato de calcio y en menos de 30% de colesterol. Los diferentes tonos de café reflejan la dilución del bilirrubinato de calcio por el colesterol y los ácidos grasos. Se asocian principalmente con estasis biliar e infección. La presencia de la glucuronidasa beta, al parecer, juega un papel muy importante. Esta enzima está presente en Escherichia coli, Bacteroides y Clostridium spp. y desconjuga al diglucurónido de bilirrubina; la bilirrubina libre resultante se une con el calcio y forma un precipitado insoluble denominado bilirrubinato de calcio. La asociación de todos estos factores conlleva a la formación de una bilis sobresaturada que,

198


en un entorno de estasis e infección, lleva a la secuencia de nucleación y crecimiento. Los cál-culos negros, también denominados de pigmento puro, no se asocian con infección ni estasis, su principal asociación es con las alteraciones hemolíticas.4,5 En condiciones no patológicas la bilis es estéril y es motivo de controversia si las bacterias son la causa de la litiasis o si la litiasis es la causa de la colonización bacteriana. Al respecto se ha encontrado que existe huella genética de colonización bacteriana para los cálculos de colesterol; la ARN polimerasa es negativa en los cálculos de bilis.6

Antecedentes

Uno de los primeros clínicos en documentar la bacteriología biliar fue el Dr. Csendes,7 quien en 1975 reporto que 30% de los pacientes con colecistitis crónica y 47% de aquellos con co-lecistitis aguda tenían desarrollo bacteriano. El tratamiento actual de la litiasis vesicular es la colecistectomía; han pasado más de 29 años desde la primera colecistectomía con mínima invasión, por el Dr. Erich Mühe en Alemania,8 y actualmente la colecistectomía laparoscópica se considera el procedimiento de elección.9,10

Objetivo

El objetivo de este estudio fue describir la bac-teriología en la bilis vesicular de pacientes con síntomas de dolor abdominal atribuido a la vesí-cula biliar y litos en la misma, sin datos clínicos de colecistitis y su sensibilidad a los antibióticos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y observacional en un periodo de 2 años com-prendidos entre el 1 de agosto del 2013 y el 31 de julio del 2014, en pacientes del Hospital Regional Militar de Guadalajara, Jalisco, con los siguientes criterios de inclusión:

1. Diagnóstico clínico de litiasis vesicular sintomática.

2. Ultrasonido positivo a litiasis vesicular.

3. Mayores de 15 años.

4. Cualquier sexo.

5. Colecistectomía laparoscópica electiva.

Los criterios de exclusión fueron:

1. Pacientes con colecistitis aguda o crónica agudizada.

2. Cirugía de urgencia.

3. Antecedente de intervención previa en la vía biliar (ejemplo colangiopancrea-tografía retrograda endoscópica [CPRE])

4. Gravemente enfermos.

5. Alergia a las cefalosporinas.

6. Perforación de vesícula durante la cirugía.

7. Dolor de origen vesicular durante la se-mana previa a la cirugía.

El desarrollo del estudio incluyó la realización de colecistectomía laparoscópica en pacientes con litiasis vesicular sintomática pura (dolor ab-dominal de origen vesicular y litiasis vesicular), sin evento inflamatorio agudo agregado (sin sín-drome febril ni leucocitosis, con ultrasonido de vesícula biliar con pared menor de 0.4 cm y sin halo perivesicular), conversión a cirugía abierta. Se utilizó la técnica de 4 puertos (umbilical y subxifoideo de 12 mm, línea media clavicular y línea axilar anterior de 5 mm), obtención de la vesícula biliar en bolsa de extracción, sin perforar durante la cirugía a través del puerto umbilical, punción inmediata de vesícula para obtención de bilis y siembra en medios de cultivo agar enriquecido, chocolate y Sabouraud. La lectura de los medios de cultivo se llevó a cabo mediante estudio espectroscópico automatiza-do a las 48, 72, 96 y 120 horas. Los pacientes recibieron una dosis de antibióticos después de la extracción de la vesícula (1 gramo de cef-

199


triaxona). Se estudiaron los valores a partir de las siguientes variables: edad, sexo, comorbilidades, resultado del cultivo, antibiograma para cultivo con desarrollo bacteriano y complicaciones.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio fueron incluidos 45 pacientes (100%), 40 mujeres (88.8%) y 5 varones (21.2%) Figura 1.

La edad media del grupo fue 39 años, con una mínima de 21 años y una máxima de 63; des-viación estándar de 12.4 años. Figura 2.

De los 45 pacientes (100%), 11 (24.4%) tenían otras enfermedades como obesidad definida como índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2 (13%, n = 6), hipertensión arterial sistémica (6.6%, n = 3), diabetes mellitus tipo 2 (2.2%, n = 1) y diabetes mellitus tipo 2 más hipertensión arterial sistémica (2.2%, n = 1) Figura 3.

De nuestro universo 13 pacientes (28.8%) tuvie-ron más de un episodio de dolor atribuido a la litiasis vesicular (DOV+1).

El cultivo fue positivo en 40% de los pacientes (n = 18) (Figura 4) y el desarrollo bacteriano fue (Figura 5) fue como a continuación se especifica: 10 (55.5%) P. aeruginosa; 4 (22.2%) E. coli; 2

Mujer89%

Hombre11%

70

60

50

40

30

20

10

0Máxima Mínima Desviación

estándar

Edad

Obesidad50%

Hipertensión arterialsistémica

25%

Diabetesmellitus 2

17%

Hipertensión ydiabetes

8%

Figura 1. Distribución por sexo (n = 45).

Figura 2. Edad.

Figura 3. Comorbilidades.

200


(11.1%) E. cloacae; 2 (11.1%) S. aureus. De los pacientes con DOV+1 sólo 2 (11.1%) tuvieron cultivo positivo (E. cloacae y E. coli) Figura 5.

La sensibilidad antimicrobiana tuvo una amplia variación; la mayor sensibilidad fue reportada como sigue: ceftazidima 6 cultivos (33.3%), gentamicina 3 cultivos (16.6%), cefepima 2 cul-tivos (11.1%), ciprofloxacina 2 cultivos (11.1%), piperacilina 1 cultivo (5.5%), amikacina 1 cultivo (5.5%), ampicilina 1 cultivo (5.5%), aztreonam 1 cultivo (5.5%). La menor sensibilidad antimi-crobiana fue como sigue: amikacina 11 cultivos (61.1%), ceftriaxona 3 cultivos (16.6%), gentami-cina 2 cultivos (11.1%) y ceftazidima 1 cultivo (5.5%). La resistencia fue variable: ceftriaxona 5 cultivos (27.7%), cefalotina 4 cultivos (22.2%), cefotaxima 3 cultivos (16.6%) amoxicilina 2 cultivos (11.1%), piperacilina 1 cultivo (5.5%), ceftazidima 1 cultivo (5.5%), cefuroxima 1 cultivo (5.5%), sin reporte 1 cultivo (5.5%). En la Cuadro 1 se describen en forma individual al patógeno, la sensibilidad y las resistencias.

Las complicaciones posquirúrgicas tempranas (menores de un mes) se presentaron en 11.1% de los pacientes (n = 5), de los cuales 80% (n = 4) tuvieron infección de la herida a nivel umbilical (IU) y 20% (n = 1) dehiscencia de herida umbili-cal (DHU). A estos pacientes se les tomó cultivo reportándose 60% (n = 3) con desarrollo de S. aureus sensible a ceftazidima (los tres con IU) y 40% (n = 2) sin desarrollo bacteriano (1 DHU y 1 IU); de los pacientes con complicaciones y desarrollaron bacteriano de S. aureus sólo uno había desarrollado bacterias en el cultivo de bilis (E. coli). De los pacientes que presentaron com-plicaciones 3 tenían obesidad (2 IU, 1 DHU), 1 diabetes mellitus tipo 2 (1 IU) y 1 no tenia comorbilidades (IU).

El análisis estadístico arrojo un coeficiente de correlación para litiasis vesicular y desarrollo bacteriano de 0.54, al realizarse la transfor-

Positivos40%

Negativos60%

12

P. aeruginosa E. coli E. cloacae S. aureus

10

8

6

4

2

0

Figura 4. Cultivos (n = 45).

Figura 5. Bacteriología.

201


mación z de Fisher el valor de α fue de 0.04 (p = 0.4) y una oportunidad relativa 1:2.5 para litiasis vesicular y cultivo positivo.

DISCUSIÓN

El desarrollo bacteriano en pacientes con litia-sis en la vía biliar es frecuente, como lo han demostrado en diversas publicaciones el doctor Csendes y diversos autores;7,11-16 sin embargo, este estudio es pionero en informar los cultivos producto de un abordaje laparoscópico en pa-cientes con litiasis vesicular sintomática pura, sin evento inflamatorio agudo agregado y sin conversión a cirugía abierta. El de Truedson17 fue un estudio similar pero incluyó pacientes con colecistitis aguda litiásica y reportó desa-rrollo bacteriano en 17.7% de los pacientes con afección no aguda de la vesícula y 58.8% en colecistitis aguda; reportó además alta incidencia de morbilidad posoperatoria e infecciones de la herida en pacientes con desarrollo bacteriano subsecuente. Se considera, en forma general, que la presencia de bacterias en la bilis (bactibilia) es

de 10 a 20% en pacientes con litiasis vesicular y hasta de 70% en pacientes con coledocolitia-sis.18 Morris reporto una prevalencia de 15.6% de cultivos con desarrollo bacteriano en 128 pacientes a quienes les realizó colecistectomía laparoscópica, incluyó en ese reporte pacientes con conversión a cirugía abierta, infecciones del tracto biliar y con intervenciones previas en la vía biliar (ejemplo: colangiopancreatografía retrograda endoscópica). Utilizó profilaxis con metronidazol y cefuroxima en la inducción anestésica pero no reportó el tipo de bacterias desarrollado; identificó como factores de ries-go para bactibilia: coledocolitiasis, cirugía de urgencia y edad mayor de 70 años.19 Es cono-cido de diversos estudios que las bacterias que colonizan la bilis son aerobias gramnegativas, predominan las especies de Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomona sp y Enterobacter.20,21,22 Nuestro estudio reporta una prevalencia de 40% de bactibilia en un abordaje puramente laparos-cópico y sin utilizar antibióticos hasta después de la extracción de la vesícula. Las bacterias que se desarrollaron fueron gramnegativas con excep-

Cuadro 1. Cultivos y sensibilidad antimicrobiana

No. Sujeto Bacteria Menor sensibilidad Mayor sensibilidad Mayor resistencia

1 1 E. coli Amikacina >12 Piperacilina < 6 Cefalotina > 102 7 E. cloacae Amikacina > 16 Cefepima < 8 Amoxicilina > 173 10 P. aeruginosa Amikacina > 14 Ciprofloxacina < 4 Ceftriaxona > 84 12 P. aeruginosa Ceftriaxona > 8 Aztreonam < 8 Amoxicilina > 115 13 P. aeruginosa Amikacina > 11 Gentamicina < 8 Cefalotina > 96 15 P. aeruginosa Amikacina > 11 Ceftazidima < 4 Cefalotina > 87 22 P. aeruginosa Amikacina > 11 Gentamicina < 8 Cefalotina > 88 29 S. aureus Gentamicina > 9 Cefepima < 6 Piperacilina > 169 30 E. coli Amikacina > 11 Ampicilina < 8 Cefuroxima > 910 32 P. aeruginosa Ampicilina > 16 Ceftazidima< 4 Cefriaxona > 3211 33 P. aeruginosa Amikacina > 16 Ceftazidima < 4 Cefotaxima > 3212 35 S. aureus Gentamicina > 8 Amikacina < 8 Ceftriaxona > 813 36 P. aeruginosa Amikacina > 16 Ceftazidima < 4 Cefotaxima > 3214 37 P. aeruginosa Ceftazidima > 8 Ciprofloxacina < 1 Ceftriaxona > 3215 39 E. cloacae Amikacina > 4 Gentamicina < 1 Ceftazidima > 1616 40 P. aeruginosa Amikacina > 16 Ceftazidima < 4 Ceftriaxona > 3217 41 E. coli Ceftriaxona > 8 Ceftazidima < 1 ---------18 42 E. coli Ceftriaxona > 16 Ceftazidima < 4 Cefotaxima > 16

202


ción de un cultivo con desarrollo de S. aureus que se presume fue debido a contaminación de la muestra. A pesar que la colecistectomía se considera una cirugía limpia se utiliza, en forma habitual, profilaxis antibiótica. Hay evidencia de que la profilaxis no es necesaria en la cole-cistectomía laparoscópica,23-27 sin embargo un metanálisis concluyó que se necesitaban más estudios y con mayor poder para demostrarlo.28 Los que están a favor de no utilizar profilaxis sos-tienen que las complicaciones como infección de la herida quirúrgica son independientes de la presencia de bactibilia y que los cultivos que se obtienen de las heridas quirúrgicas desarrollan gérmenes diferentes a los de la bilis.29 Nuestra tasa de complicaciones fue de 11.1%, todas en el sitio del puerto umbilical, con desarrollo bacteriano de cultivo de herida quirúrgica en 3 pacientes; cocos grampositivos de los cuales sólo uno había presentado previamente bactibilia (E. coli) pero desarrolló una bacteria diferente (S. aureus). No hubo complicaciones mayores.

CONCLUSIONES

La litiasis vesicular y las bacterias en la bilis son una asociación frecuente. Nuestro estudio mostró mayor prevalencia que la reportada en la literatura y consideramos que puede deberse a la utilización de profilaxis después de obtener la bilis vesicular. Consideramos, además, que las características de la población de nuestro estudio son en general aplicables a la población mexicana, pero son necesarios más estudios para comprobar si hay variabilidad de región a región en nuestro país. Este estudio prueba que un gran porcentaje de pacientes con litiasis vesicular tienen bacterias en la bilis; encontramos una gran variabilidad y sensibilidad a los antibióticos de los patógenos desarrollados y el desarrollo bacteriano no parece influir en el resultado final de la cirugía en términos de complicaciones infecciosas, aunque aún debe determinarse si es necesaria la profilaxis con antibióticos en la

colecistectomía laparoscópica. Nuestra reco-mendación es utilizar una dosis de antibióticos con cobertura para gramnegativos hasta que no exista evidencia sólida que pruebe lo contrario.

REFERENCIAS

1. Everhart JE, Yeh F, Lee ET, Hill MC, Fabsitz R, Howard BV, et al. Prevalence of gallbladder disease in American Indian populations: findings from the Strong Heart Study. Hepa-tology, 2002;35:1507-1512.

2. Méndez-Sánchez N, Jessurum J, Ponciano-Rodríguez G, Alonso de Ruiz P, Uribe M, Hernández-Ávila M. Prevalence of gallstone disease in México. A necropsy study. Dig Dis Sci, 1993;38:680-683.

3. González HM, Bastidas RB, Panduro CA. Factores de riesgo en la génesis de la Litiasis Vesicular, Investigación en Salud [en linea] 2005, VII (Marzo-Sin mes) : [Fecha de consulta: 8 de octubre de 2014] Disponible en:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=14220648003> ISSN 1405-7980)

4. Portincasa P, van Erpecum KJ, Vanberge-Henegouwen GP. Cholesterol crystallisation in bile. Gut. 1997;41:138-141.

5. Thistle JL. Pathophysiology of bile duct stones. World J Surg. 1998;22:1114-1118

6. Swidsinski A, Ludwig W, Pahlig H, Priem F. Molecular genetic evidence of bacterial colonization of colesterol gallstones. Gastroenterology 1995; 108 (3): 860-864.

7. Csendes A, Fernández M, Uribe P. Bacteriology of the gallbladder bile in normal subjects. Am J Surg 1975; 129: 629-631.

8. Reynolds W Jr. The first laparoscopic cholecystectomy. JSLS 2001;5(1):89–94.

9. Mosimann F. Laparoscopic cholecistectomy has become the new gold standard for the management of sympto-matic gallbladder stones. Hepatogastroenterology 2006; 53 (69):1.

10. Sain AH. Laparoscopic cholecistectomy is the current “gold standard” for the treatment of gallstones disease. Ann Surg 1996;224(5):689-690.

11. Roa I, Ibacache G, Carvallo J, Melo A, Araya O, De Aaré-txabala XU. Estudio bacteriológico de la bilis vesicular en un área de alto riesgo de cáncer vesicular. Rev Méd Chile 1999;127:1049-1055.

12. Maluenda F, Csendes A, Burdiles P, Díaz JC. Bacteriological study of choledochal bile in patients with common bile duct stones with or without acute suppurative cholangitis. Hepato-gastroenterology 1989;36:132-137.

13. Csendes A, Becerra M, Burdiles P, Demian I, Bancalari K, Csendes P. Bacteriological studies of bile from the gallbladder in patients with carcinoma of the gallbladder, cholelithiasis, common bile duct stones and no gallstones disease. Eur J Surg 1994;160:363-367.

203


14. Csendes A, Burdiles P, Díaz JC, Maluenda F, Ferrario M, Compan A. Bacteriological studies of liver parenchyma in controls and in patients with gallstones or comon bile duct stones with or without acute cholangitis. Hepato-gastroenterology 1995;42:821-826.

15. Csendes A, Burdiles P, Maluenda F, Díaz JC, Mitru M. Simultaneous bacteriological assessment of bile from gallbladder and common bile duct in controls and patients with gallstones and common bile duct stones. Arch Surg 1996;131:189-194.

16. Csendes A, Mitru N, Maluenda F, Díaz JC, Burdiles P, Csendes P, Piñones G. Counts of bacteria and pyocites of choledochal bile in controls and in patients with gallstones or common bile duct stones with or without acute cholan-gitis. Hepato-gastroenterology 1996;43:800-806.

17. Truedson H, Elmros T, Holm S. The incidence of bacteria in gallbladder bile at acute and elective cholecystectomy. Acta Chir Scand. 1983;149(3):307-313.

18. Badia MJ, Williamson CN. Antibióticos e infección biliar. Cir Esp 2004;76(4):203-206.

19. Morris-Stiff GJ, O’donohue P, Ogunbiyi S, Sheridan WG. Microbiological assessment of bile during cholecystectomy: is all bile infected?. HPB 2007;9:225–228.

20. Keighley MR, Drysdale RB, Quoraishi AH, Burdon DW, Alexander-Willians J. Antibiotics in biliary disease: the relative importance of antibiotic concentrations in the bile and serum. Gut 1976;17(7):495–500.

21. Reiss R, Eliashiv A, Deutsch AA. Septic complications of bile cultures in 800 consecutive cholecystectomies. World J Surg 1982;6:195–199.

22. Thompson JE, Benninon RS, Doty JE, Muller EIL, Pitt HA. Predictive factors of bactibilia in acute cholecystitis. Arch Surg 1990;125:261–264.

23. Tocchi A, Lepre L, Costa G, Liotta G, Mazzoni G, Maggiolini F. The need for antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized study. Arch Surg 2000;135:67–70.

24. Koc M, Zulfikaroglu B, Kece C, Ozalp N. A prospective randomized study of prophylactic antibiotics in elective la-paroscopic cholecystectomy? Surg Endosc 2003;17:1716–1718.

25. Kuthe SA, Kaman L, Verma GR, Singh R. Evaluation of the role of prophylactic antibiotics in elective laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized trial. Trop Gastroenterol 2006;27(1):54-57.

26. Choudhary A, Bechtold ML, Puli SR, Othman MO, Roy PK. Role of prophylactic antibiotics in laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. J Gastrointest Surg 2008;12(11):1847-1853.

27. Chang WT, Lee KT, Chuang SC, Wang SN, Kuo KK, et al. The impact of prophylactic antibiotics on postoperative infection complication in elective laparoscopic chole-cystectomy: a prospective randomized study. Am J Surg 2006;191(6):721-725.

28. Sanabria A, Dominguez LC, Valdivieso E, Gomez G. Anti-biotic prophylaxis for patients undergoing elective lapa-roscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD005265. doi: 10.1002/14651858.CD005265.pub2.

29. Harling R, Moorjani N, Perry C, MacGowan AP, Thompson MH. A prospective, randomized trial of prophylactic anti-biotics versus bag extraction in the prophylaxis of wound infection in laparoscopic cholecystectomy. Ann R Coll Surg Engl 2000;82:408–410.



Correspondencia: Mayor M. C. Luis Roberto García ValadezHospital Militar Regional Acapulco GuerreroAv. Adolfo Ruiz Cortines s/nC.P. 39350 Acapulco de Juárez, GuerreroTel: [email protected]

Este artículo debe citarse comoGarcía-Valadez LR, Hernández-Téllez IE, Castellanos-Velazco CA, Ibáñez-Guerrero O, Palmieri-Bouchan RB. Epidemiología de las heridas por proyectil de arma de fuego en el Hospital Central Militar de México. Rev Sanid Milit Mex 2015;69:204-217.

Epidemiología de las heridas por proyectil de arma de fuego en el Hospital Central Militar de México

M.M.C. Luis Roberto García-Valadez1

Tte. Cor. M.C. Isaac Enrique Hernández-Téllez2

M.M.C. Carlos Alberto Castellanos-Velazco3

M.M.C. Oscar Ibáñez-Guerrero3

M.M.C. Ricardo Brian Palmieri-Bouchan3

1 Médico Especialista en Traumatología y Ortopedia, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Hospital Militar Regional de Acapulco, Guerrero.2 Médico Especialista en Traumatología y Ortopedia, Alta especialidad en Artroscopia y Jefe de la sala de Alto Impacto del Hospital Central Militar.3 Médicos Residentes de la Especialidad en Trauma-tología y Ortopedia, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Hospital Central Militar.



RESUMEN

Introducción: las heridas por proyectil de arma de fuego constituyen a la fecha un problema de salud pública en el mundo. En Estados Unidos cada año fallecen de 30 000 a 50 000 personas de manera secundaria a heridas por proyectil de arma de fuego. Son la primera causa de muerte en el grupo etario comprendido entre 1 y 19 años de edad; además, se estima que por cada fallecimiento hay al menos tres heridas incapacitantes. Esto resulta en aproximadamente 150 000 heridas por proyectil de arma de fuego al año. En México se desconoce la epidemiología de éstas lesiones. En el Hospital Central Militar no se cuenta con un registro de las mismas que nos brinde información para conocer la magnitud del problema en nuestro medio y con ello tomar las decisiones médicas adecuadas que mejoren la sobrevida de nuestros derechohabientes.

Objetivo: analizar la epidemiología de las heridas por proyectil de arma de fuego.

Material y métodos: se realizó un estudio observacional de tipo re-trospectivo a seis años de enero del 2006 a diciembre del 2011. Se incluyeron 246 pacientes que ingresaron por primera vez al Hospital Central Militar con el diagnóstico de “Herida por proyectil de arma de fuego” según el expediente clínico. Posteriormente se obtuvieron los expedientes clínicos del archivo procediendo al llenado de la base de datos con los parámetros establecidos por los investigadores. Tomamos como variables dependientes del paciente: edad, sexo, situación en el ejército (militar o derechohabiente), jerarquía en el ejército (en caso de ser militar); fueron objeto de descripción las características clínicas de la lesión, incluyendo el sitio anatómico, la fractura al esqueleto axial, tiempo transcurrido entre la producción de la lesión y el ingreso al ser-vicio de urgencias y su diagnóstico de ingreso. Se describieron también las circunstancias de las lesiones ocasionadas, incluyendo el sitio de la lesión, ubicación geográfica en el momento de la lesión, el uso de chaleco antibalas, el calibre del proyectil y el número de impactos; se tomaron como variables durante su hospitalización los días de hospi-talización, los procedimientos quirúrgicos realizados, el uso de cámara hiperbárica, antibioticoterapia, el uso o no de transfusiones sanguíneas, el resultado de sus cultivos de heridas, sus reingresos y complicaciones y el grado de certificación de incapacidad para el servicio activo de las armas en caso de ser militares. Posteriormente se realizaron las tablas y análisis estadísticos de los datos de tipo descriptivo, expresando los resultados en gráficos y con ello la obtención de conclusiones.

Resultados: se recibieron 246 pacientes con el diagnóstico de herida por proyectil de arma de fuego en el servicio de urgencias de Hospital Cen-tral Militar con un total de 323 impactos de bala. El sexo predominante fue el masculino con 93% de las lesiones, La mayoría de los pacientes eran militares (81%) y principalmente de tropa (56%); la principal circunstancia en la que nuestros pacientes fueron heridos por arma de fuego fue la vía pública (56%) seguida por enfrentamiento contra grupo armado (22%). Las armas 9 mm fueron las principalmente usadas para

205

García-Valadez LR y col. Epidemiología de las heridas por proyectil de arma de fuego

Gunshot wounds epidemiology in the Mexican Military Central Hospital

ABSTRACT

Introduction: Gunshot Wounds (GW) are to date a public health prob-lem worldwide. In United States, each year from 30,000 to 50,000 people die secondary to a gunshot wound, making gunshot wounds the leading cause of death in the age group between 1-19 years of age, it is also estimated that for every death there are at least three disabling injuries resulting in approximately 150,000 injuries caused by firearm projectiles each year. In Mexico, the epidemiology of these injuries is unknown. The Military Central Hospital has no record of what could provide us some information to make it better to understand the mag-nitude of this problem in our environment and thereby take medical decisions best suited to the survival of our beneficiaries.

Objective: To analyze the epidemiology of injuries by firearm projectile.

Materials and Methods: We conducted a retrospective observational study of six years from January fist 2006 to December 31, 2011, in which 246 patients who first entered the Central Military Hospital in Mexico with a diagnosis of “Gunshot wound injury” according to their clinical record, subsequently clinical records were obtained of the Central Military Hospital archive, proceeding to the database filling with the parameters set by the researchers. Taking the patient dependent variables such as: age, sex, status in the army, hierarchy in the army (in case of being army man); were subjected to the clinical description of the injury, including anatomic site, fracture, production time between injury and admission to the emergency room and fist diagnosis, also the circumstances of injuries were described, including the place of injury, use of body armor, the caliber of the projectile and the number of im-

producir esas lesiones, generando entre 1 y 6 impactos por paciente, en su mayoría 2. El sitio anatómico afectado fue principalmente las extremidades inferiores, seguidas por tórax y extremidades superiores; generando en 45% fracturas agregadas. Durante su manejo en urgencias 16% amerito transfusión de hemoderivados. En hospitalización 84% de los pacientes requirieron de uno (39%) a dos antibióticos (43%), siendo requerida la terapia con cámara hiperbárica en 5%. Durante su seguimiento 19% de los pacientes tuvieron algún reingreso para tratamiento de secuelas.

Conclusiones: el manejo de estos pacientes representa un problema de salud pública en la población militar y un tema importante debido a la gran cantidad de recursos humanos y materiales necesarios para el manejo de estas lesiones. Si consideramos que a los 246 paciente se les realizaron 877 cirugías diversas y que el tiempo promedio de estancia fue de 21 días nos alerta de la cantidad de especialistas necesarios para cubrir estas demandas.

Palabras clave: epidemiología, herida por proyectil de arma de fuego, México.

206


pact. Variables during hospitalization were taken such as hospital days, surgical procedures, the use of hyperbaric chamber, antibiotic therapy, the number of specialties involved in the care of these patients, the use of blood transfusions, infections according to the medium culture, their complications and readmissions and the degree of disability certifica-tion for employment as military. Then, we made tables and statistical analysis of descriptive data, expressing the results in graphs and thus drawing conclusions.

Results: From January the first 2006 to December 31ST 2011 we received a total of 246 patients with the diagnosis of “Gunshot wound injury” in the emergency department of the Central Military Hospital in Mexico with a total of 313 bullets, the male sex was predominant with 93% of the lesions, most patients were military (81%) and troop mainly (56%), the main circumstance in which our patients were injured by firearms was the street (56%) followed by confrontation with armed group (22%), 9 mm weapons are primarily used to produce these lesions, generating between 1 and 6 impacts per patient, mostly 2. The main affected ana-tomical site was lower limb, followed by chest and upper extremities, generating aggregate fractures in the 45%. While in emergency man-agement, 16% required blood transfusion. During hospitalization most patients required one (39%) to two antibiotics (43%), being required hyperbaric chamber therapy in 5%. During follow-up, 19% of patients had a readmission for treating gunshot injuries.

Conclusions: The management of these patients is a public health problem in the military population and an important issue to consider because of the large number of human and material resources for the management of these lesions resources, considering that the 246 patients were 877 performed several surgeries and that the average length of stay was 21days alert us because of the number of specialists needed to meet these demands.

Key words: Epidemiology, gunshot wound injury, Mexico.

INTRODUCCIÓN

Las heridas por proyectil de arma de fuego cons-tituyen a la fecha un problema de salud pública en el mundo. En los últimos 15 años las lesiones consecutivas a proyectil de arma de fuego se han incrementado en todo el mundo.1 En este hecho influyen factores de diversa índole tales como: desintegración familiar, desempleo, incorpora-ción temprana a grupos delictivos, experiencias con drogas, difusión no controlada de actos violentos a través de medios de comunicación masivos, así como mayor facilidad para la ad-quisición de armas.2

En Estados Unidos cada año fallecen de 30 000 a 50 000 personas de manera secundaria a heri-das por proyectil de arma de fuego, constituyen la primera causa de muerte en el grupo etario comprendido entre 1 y 19 años de edad. Ade-más, se estima que por cada fallecimiento hay al menos tres heridas incapacitantes. Esto resulta en aproximadamente 150 000 heridas por proyectil de arma de fuego al año.3 En ese mismo país la violencia con armas de fuego, independientemen-te de las implicaciones médicas, ocasiona un alto impacto económico, es la tercera causa de lesión más costosa y cuarta de hospitalización.4

207


En México es evidente que se ha incrementado la frecuencia de estas lesiones, sin embargo, no contamos con información sobre incidencia, morbilidad y mortalidad de estas lesiones.5 En nuestro medio militar tampoco hay infor-mación completa a la fecha. Nuestro hospital recibe tanto pacientes civiles que sufren agre-siones en la vía pública como pacientes militares en activo que sufren agresiones por asaltos y durante enfrentamientos contra gru-pos armados.

La disponibilidad de armas de fuego se ha in-crementado ocasionando un aumento en las heridas debidas a proyectiles de arma de fuego, observadas en hospitales de las comunidades civiles, en muchas partes del mundo.6 El cirujano ortopedista está frecuentemente involucrado en el manejo de estos pacientes debido a la alta fre-cuencia de estas heridas en las extremidades.7 Se considera que las heridas por proyectil de arma de fuego en el medio civil son principalmente de baja energía,5 aunque cada vez son más las armas de alto poder que poseen grupos delictivos armados en nuestro país.

A pesar del incremento en el poder de las armas de fuego el número de muertes en pacientes le-sionados en conflictos armados ha disminuido. Se menciona que durante la Segunda Guerra Mundial fallecieron 30% de los estadounidenses lesionados en combate, en Vietnam este número disminuyó a 24% y en las guerras de Irak y Afga-nistán aproximadamente 10% de los lesionados fallecieron.8 La reducción en el porcentaje de fallecimientos se atribuye a la mejora en el sistema de atención en traumatismos, menor tiempo de acceso a la atención médica y a un mejor enfoque del traumatismo. Las heridas de abdomen, tórax y cabeza tienen alta mortalidad temprana, por ello las lesiones de las extremida-des forman una gran proporción de las heridas que se presentan en los hospitales durante los periodos de conflicto.9

Balística

Hay en la bibliografía diferencias entre algunos conceptos de balística, sin embargo podemos dividir las heridas por proyectil en dos grupos de acuerdo con la velocidad del proyectil. Las heri-das de baja velocidad se definen como menores a 2 500 pies/s (750 m/s) y las de alta velocidad como iguales o mayores a 2 500 pies/s. Algunas bibliografías también describen heridas por proyectiles de velocidad media. Estos términos suelen ser ambiguos porque un proyectil de baja velocidad se puede comportar como uno de alta velocidad dependiendo de la distancia del blanco y zona de impacto. Por lo anterior es más importante el concepto de transferencia de energía del proyectil.10 Esta transferencia de energía depende de varios factores que incluyen el diámetro del proyectil, su forma, velocidad, características de movimiento y peso.11

Los proyectiles de arma de fuego ocasionan daño mediante la disrupción de los tejidos, causando hemorragia y ocasionando procesos infeccio-sos.12 La cantidad de energía cinética transferida del proyectil a los tejidos circundantes, órganos internos y estructuras dañadas directamente por el proyectil, así como la posición final del proyectil, determinan la severidad de las heridas por proyectil de arma de fuego.

Las lesiones por proyectiles resultan en una transferencia de grandes cantidades de energía cinética, se conocen tres tipos de lesión por arma de fuego:

1. Laceración: es generada por el paso del proyectil en los órganos y ese es el primer mecanismo de lesión con presencia de material contundente (ropa, grasa, pól-vora, etcétera).

2. Ondas de choque: es la segunda le-sión por arma de fuego y se debe a la compresión de los tejidos debido a las

208


ondas que se anteponen al proyectil; los huesos son zonas de dispersión de estas ondas por lo que se pueden observar fracturas.

3. Cavitación: se divide en temporal y per-manente, la primera es por proyectiles de alta velocidad, cuya cinética se va a los tejidos periféricos en forma radial for-mando una presión negativa de succión contaminando la trayectoria; puede ser mayor que el proyectil con duración de milisegundos para convertirse en cavita-ción permanente por la expulsión de los tejidos al paso del proyectil.

La fórmula EC=1/2 mv2 expresa la cantidad de energía transferida desde el proyectil a los tejidos, por lo cual incrementar la velocidad del proyectil es más significativo que aumen-tar su masa.13 Evidentemente la localización anatómica de la herida es crítica; una herida en el sistema nervioso central, aún de baja velocidad, puede poner en mayor peligro la vida que una herida por proyectil de alta ve-locidad a través de un brazo. El daño puede ocurrir alejado del trayecto del proyectil si su energía cinética es lo suficientemente grande para producir una onda de choque.14 El efec-to de cavitación explica la onda de choque producida por un proyectil conforme éste pasa a través de un órgano u otra estructura anatómica. Conforme un proyectil atraviesa un cuerpo y transfiere su energía cinética se produce una onda de choque que crea una ca-vidad temporal más grande que el diámetro del proyectil. Entre mayor sea la energía cinética transferida mayor será el tamaño de la cavidad temporal.15 La extensión del daño depende de si la expansión de los tejidos y órganos excede la elasticidad de dicha estructura, en particular a través de la cual pasa el proyectil. Después de que se colapsa la cavidad temporal puede persistir una cavidad permanente más amplia que el tamaño del proyectil.16

Tratamiento

El tratamiento de las heridas por proyectil de arma de fuego, en el momento de la lesión, se debe basar en los principios fundamentales del protocolo de Apoyo Vital Avanzado en Trauma-tismo, inicialmente se debe dirigir la atención a lo que pone en riesgo inmediato a la vida, estabilizando al paciente, recordando que todos los proyectiles pueden, potencialmente, causar la muerte por choque traumático de forma ins-tantánea.17

Una vez conseguida la estabilización del pa-ciente se realiza la revisión secundaria. Se debe asegurar la visualización de toda la superficie corporal para detectar heridas de entrada y de salida. Es importante recordar que el proyectil no se esteriliza por la combustión o por la fricción con el cañón del arma, por lo que los proyec-tiles son vectores de infección, siendo esencial la pronta administración de doble esquema de antibiótico, incluyendo una cefalosporina de primera generación y, en caso de mayor contami-nación, se sugiere agregar un aminoglucósido.18 Cuando existe riesgo de infección por patógenos anaerobios, como en el caso de contaminación con aguas negras, se recomienda agregar clinda-micina o metronidazol. Así mismo está indicada la profilaxis contra tétanos en todas las heridas por proyectil de arma de fuego.19

Es importante la adecuada descripción de las heridas en el expediente médico. Las heridas no se deben explorar con instrumentos o dedos. Si es necesario realizar la exploración de la herida debe realizarse en el quirófano.

Lesiones musculoesqueléticas

Las fracturas relacionadas con armas de fuego son un serio reto para el cirujano ortopedista. Más de 75% de todas las lesiones de los tiempos de guerra modernos se localizan en las extremi-

209


dades, y más de la tercera parte de estas lesiones presentan afectación ósea. 20

Entre 47 y 59% de las heridas por proyectil de arma de fuego de extremidades se asocian con lesiones graves de los tejidos blandos, 59% con lesión nerviosa, 24% con lesión vascular y 44 a 47% con lesión ósea.21 De acuerdo con la litera-tura especializada mundial 50% de las lesiones óseas involucran al fémur, 23% al antebrazo, 17% a húmero y 11% a la tibia.12

De las heridas de guerra 70% involucra a las extremidades, predominantemente a las inferio-res. Ocasionan lesiones complejas con afección severa de tejidos blandos y de tejido óseo. A pesar de los avances científicos modernos los principios en el tratamiento de heridas de guerra penetrantes de las extremidades no han cam-biado significativamente por muchos años. Esto incluye la exploración de la herida, escisión de tejido necrótico, remoción de cuerpos extraños, inmovilización de la fractura, antibioticoterapia apropiada y cierre diferido de la herida.17,21

Hablando de estas lesiones de extremidades, una vez estabilizado el paciente, se procede a reali-zar la valoración clínica de la herida, siguiendo el orden clásico se empieza por la inspección de la herida. Como mencionamos antes, es de gran importancia describir las características de la lesión de los tejidos blandos, ya que es uno de los factores más importantes para dirigir el tratamiento.14,20 Se debe realizar una exhaustiva valoración de la integridad vascular y nerviosa; así mismo, se buscan datos clínicos de fractura. Lo anterior se complementa con estudios radio-gráficos a fin de valorar la presencia de fracturas y su complejidad.

Las fracturas evidentemente expuestas debidas a proyectiles de arma de fuego pueden ser cla-sificadas como III A o III B (Gustillo y Anderson) si no hay lesión vascular.14 En caso de lesión

vascular que amerita reparación se clasifican como III C.

La mayoría de las heridas por proyectil de baja velocidad pueden ser tratadas conservadoramen-te de forma segura con tratamiento ambulatorio; estas heridas usualmente involucran sólo piel, tejido celular subcutáneo, tejido muscular y fragmentos menores de tejido óseo cortical.3 Las heridas por proyectil de alta velocidad requieren inmediata y agresiva irrigación y desbridamiento. Se debe realizar la escisión de los bordes de las heridas de entrada y salida, así como irrigación a través del trayecto del proyectil. Se debe realizar un amplio desbridamiento del tejido desvitaliza-do y retirar el material extraño, retirar también tejido óseo necrótico y eliminar los espacios muertos.10,21

Se debe tomar en cuenta que la piel y el tejido óseo son relativamente resistentes a la propaga-ción de esquirlas, pero el músculo ofrece casi nula resistencia, favoreciendo la contaminación a lo largo de diferentes compartimentos, por lo que la extensión de la contaminación y desvita-lización de tejido es frecuentemente mayor de lo que inicialmente aparenta. Se deben realizar limpiezas cada 48 a 72 horas ya que las lesiones masivas de tejido blando y óseo, causadas por proyectiles de arma de fuego de alta velocidad, obligan a realizar desbridamientos múltiples meticulosos para lograr el mejor control de in-fecciones y preparar los tejidos para un posterior tratamiento reconstructivo. Se debe evitar el cierre primario por la posibilidad de contami-nación, el cierre secundario se puede realizar entre 5 y 7 días después al descartar procesos infecciosos. Cuando las heridas no pueden ce-rrarse sin tensión puede ser necesario cubrir la herida mediante injerto o colgajo cutáneo.5,12

La estabilización de la fractura es de gran impor-tancia. Las opciones de estabilización incluyen férulas, aparato de yeso, fijaciones externa o

210


interna. La elección del método de fijación depende del sitio de la fractura, su patrón y conminución, lesión de tejidos blandos y de las condiciones generales del paciente. La fijación externa es útil especialmente en pacientes con lesiones múltiples, lesiones de extremidades ipsilaterales complejas, lesiones severas de te-jidos blandos, fracturas abiertas intraarticulares desplazadas, fracturas abiertas complicadas por lesión neurovascular.20

En fracturas estables y heridas por proyectil de baja energía la exploración quirúrgica de la he-rida podría aumentar el riesgo de infecciones y pseudoartrosis, por lo que frecuentemente este tipo de lesión se maneja conservadoramente. En patrones de fractura inestables se hace necesaria la fijación quirúrgica. La decisión de colocar fijación externa o fijación definitiva inmediata está determinada por la extensión de la lesión de los tejidos blandos, su viabilidad y la severidad de contaminación de la herida.18

Síndrome compartimental

El síndrome compartimental es definido como un incremento en el espacio facial u osteofacial de la presión de fluidos intersticiales suficiente para comprometer la microcirculación y la función neuromuscular.

El diagnóstico de síndrome compartimental se puede hacer usualmente por las manifestaciones clínicas de dolor que no disminuye como se es-perara a pesar de la analgesia. Esto usualmente se acompaña de entumecimiento y cambios de temperatura en la distribución nerviosa, asu-miendo que se debe estar en alerta; el paciente consciente puede no percibir o responder a los cambios por lesiones distractivas o circunstan-cias ambientales como el estado etílico.

Los signos clínicos muestran un compartimiento con edema y tensión a la palpación que pro-

ducirá dolor al estiramiento pasivo del grupo muscular involucrado en el compartimiento que incrementará el dolor. Este signo puede ser de ayuda pero no es totalmente específico. La deficiencia sensitiva en el trayecto del nervio comprometido puede o no presentarse. La de-bilidad motora es un cambio tardío. Los pulsos siempre son palpables en un síndrome compar-timental porque en un paciente normotenso la presión del músculo raramente excede el nivel sistólico.

Si la magnitud y duración de esta presión inters-ticial se incrementa lo suficiente puede ocurrir necrosis irreversible de los tejidos. Los pacientes que sufren de falta de tratamiento o en quie-nes no se detecta el síndrome compartimental pueden sufrir contractura isquémica Volkmann, que clínicamente corresponde a contractura no funcional de la extremidad.

Se debe utilizar el criterio clínico para determinar la necesidad de fasciotomía. Las fasciotomías son requeridas menormente en las extremidades superiores que en las inferiores.3 Esta diferencia puede deberse a la mayor presencia de irrigación colateral y menor masa muscular en las extremi-dades superiores. El tratamiento de elección es la dermatofasciotomía con el objetivo de liberar la totalidad de los compartimentos del segmento corporal afectado, realizando descompresión compartimental, eliminando el síndrome.

Lesión vascular

Gracias a los avances en el diagnóstico y trata-miento de las lesiones vasculares el porcentaje de amputación ha disminuido dramáticamente, con tasas de salvamento de extremidad de hasta 86%. La presencia de claros signos de lesión arterial tales como ausencia de pulsos, signos inequívocos de isquemia, hemorragia profusa, hematoma pulsátil o en expansión, sugieren la necesidad de intervención quirúrgica urgente.5,16

211


El éxito en el manejo de pacientes con lesión arterial de extremidades inferiores tiene dos ob-jetivos: el primero es salvar la vida del paciente y el segundo es salvar la extremidad. La tasa de rescate de extremidad en lesiones arteriales sin fractura es de arriba de 95%. Sin embargo, cuan-do existe lesión esquelética asociada la tasa de amputación es de más de 70%, a pesar de una reparación arterial exitosa. Estos resultados son más acentuados en las extremidades inferiores ya que tienen una menor irrigación colateral y peores consecuencias en lesiones nerviosas, en comparación con las extremidades superiores.3,15

La pérdida de la extremidad secundaria a lesión arterial se asocia con la extensión del daño de otros tejidos, duración de la isquemia previa a la revascularización, lesión venosa asociada, lesión de la arteria poplítea, desarrollo de síndrome compartimental, mecanismo de lesión, anticoa-gulación y falla en la revascularización. Existen varios sistemas de puntuación para la severidad de las lesiones de extremidades (Mangled Ex-tremity Severity Score, MESS) para ayudar en la toma de decisión de amputación pero ninguno tiene 100% de sensibilidad.15

Las extremidades inferiores pueden tolerar un tiempo de isquemia hasta de 6 horas. Más de 6 horas de isquemia resultarán en necrosis muscular y posibilidad de daño permanente. En pacientes con lesión vascular y nerviosa aso-ciadas se debe realizar fasciotomía profiláctica.

Amputación

La amputación primaria de la extremidad es raramente requerida, dependiendo del daño a tejidos y la posibilidad de recobrar la función de la extremidad. Algunas heridas por explosivos, particularmente aquellas causadas por minas de terreno, provocarán amputación traumática de las extremidades. En otras la lesión de la extremi-dad es tan severa que la amputación quirúrgica

es necesaria. La decisión de amputación es posterior a la revisión de la herida. Los sistemas de calificación para lesión de extremidades se vuelven de pobre relevancia en los casos de patrones complejos de heridas por proyectil de arma de fuego de alta energía. Un segmento distal de extremidad insensible o sin aporte vas-cular es una fuerte indicación de amputación; buscar consenso con otro equipo quirúrgico es de gran ayuda.9,17

A la fecha no existen instrumentos precisos de predicción de consecuencias de traumatismo severo de las extremidades superiores. A pesar de que para las extremidades inferiores con trauma-tismos graves se han desarrollado calificaciones de severidad, su aplicación a las extremidades superiores no ha demostrado ser eficaz.10,21 Las consideraciones de salvamento de extremidad difieren entre las superiores e inferiores. Una importante consideración es la dramática di-ferencia en las capacidades funcionales entre una mano normal y una prótesis, a pesar de los avances tecnológicos en diseños protésicos. La gran cantidad de grados de movimiento del bra-zo humano y la habilidad de la mano son muy pobremente replicados por los más modernos implantes protésicos. Es por esto que una “mala mano” puede ser más funcional que una “buena amputación”.11

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, retrospec-tivo, de tipo serie de casos a cinco años en un periodo comprendido entre el 1 de enero del 2006 y el 31 de diciembre del 2011. Se inclu-yeron 246 pacientes que ingresaron por primera vez al Hospital Central Militar con el diagnóstico de “herida por proyectil de arma de fuego” según el expediente clínico. Posteriormente se obtu-vieron los expedientes clínicos del archivo del Hospital Central Militar procediendo al llenado de la base de datos con los parámetros estable-

212


cidos por los investigadores. Se tomaron como variables dependientes del paciente: edad, sexo, situación en el ejército (militar o derechoha-biente), jerarquía (en caso de ser militar); fueron objeto de descripción las características clínicas de la lesión, incluyendo el sitio anatómico, la fractura al esqueleto axial, tiempo transcurrido entre la producción de la lesión y el ingreso al servicio de urgencias y su diagnóstico de ingreso; se describieron también las circunstancias de las lesiones ocasionadas, incluyendo el sitio de la lesión, ubicación geográfica en el momento de la lesión, el uso o no de chaleco antibalas, el calibre del proyectil y el número de impactos; se tomaron variables durante su hospitalización tales como: días de hospitalización, procedi-mientos quirúrgicos realizados, uso de cámara hiperbárica, antibioticoterapia implementada, número de especialidades involucradas en la atención, uso o no de transfusiones sanguíneas, resultado de sus cultivos de heridas, reingresos, complicaciones y el grado de certificación de incapacidad para el servicio activo de las armas en caso de ser militares.

Posteriormente se realizaron las tablas y análisis estadísticos de los datos de tipo descriptivo, expresando los resultados en gráficos y con ello la obtención de conclusiones. Posteriormente se realizó el análisis estadístico de tipo descriptivo a través de sesgo y curtosis, tendencia central y dispersión, razones y proporciones, realizando pruebas de homogeneidad para las variables demográficas y uso de estadística descriptiva para el análisis de las variables clínicas.

RESULTADOS

Del 1 de enero del 2006 al 31 de diciembre del 2011 se analizaron 246 pacientes que ingre-saron a éste nosocomio con el diagnóstico de herida por proyectil de arma de fuego. Los datos fueron proporcionados por el departamento de estadística de éste hospital previa valoración

por el Departamento de Enseñanza. El género predominante fue el masculino con 228 casos mientras que el género femenino tuvo 18 casos. La distribución por años mostró un notable au-mento durante los años 2009, 2010 y 2011 que, en conjunto, agruparon a 65% de los casos con 160 pacientes (Figura 1).

El promedio de edad fue de 32 años con una notable mayoría en el grupo entre 20 y 29 años de edad; el mínimo de edad fue de 13 años y el máximo de 68 años. Ocho casos correspondie-ron a pacientes menores de 18 años (Figura 2).

70

2006 2007 2008 2009 2010 2011

60

5040

302010

0

25 28

47 43

70

33

10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60-69

120

100

80

60

40

20

0

22

117

52

28

15 12

Figura 1. Distribución de frecuencia de heridas por proyectil de arma de fuego por año.

Figura 2. Distribución, por edades, de pacientes con heridas por proyectil de arma de fuego.

213


Los estados de la república de donde se tuvieron más ingresos por herida por proyectil de arma de fuego fueron el Distrito Federal (39%), Estado de México (24%) y Tamaulipas (8%) Figura 3.

Se obtuvieron los expedientes de todos los pa-cientes y se analizaron las siguientes variables:

Situación

La mayor parte de los pacientes con heridas por proyectil la conformaron militares en activo, 83% (205 pacientes), 38 pacientes retirados y 8 civiles. El personal de tropa fue el grupo más afectado con 143 pacientes (58%); se incluyeron también 37 pacientes derechohabientes que sig-nificaron 15% de los pacientes y a ocho civiles.

Circunstancias

La mayor parte de las heridas por proyectil fue-ron recibidas en la vía pública con 72% (178 pacientes) mientras en el área laboral sólo 68 pacientes fueron afectados. Las agresiones en la vía pública y los asaltos son las principales circunstancias involucradas con las heridas por proyectil; 20% fueron provocadas durante un enfrentamiento (Figura 4).

Protección

El uso de chaleco fue otro parámetro evaluado en las notas y expedientes de los 246 pacientes incluidos en el estudio; sin embargo, en 97% de los expedientes se desconoce el uso de chaleco debido a no encontrarse documentado su uso.

Calibre

En 48% de los casos las armas calibre 9 mm fueron las utilizadas para provocar las lesiones. Sin embargo, en 91% de los expedientes no fue descrito el calibre de las mismas.

Número de impactos

El número de impactos recibidos va de 1 a 6 con promedio de 1.27, la mayor parte de los pacientes recibieron un impacto (80%) y sólo un paciente recibió 6 impactos (paciente civil por riña en la vía pública).

Figura 3. Heridas por proyectil de arma de fuego por entidad federativa.

Figura 4. Circunstancia en la que se produjo la herida por proyectil de arma de fuego.

100

80

60

40

20

0

56

12

100

20 5

38

15

Enfre

ntamien

to

Accide

nte la

boral

Agresió

n en v

ía pú

blica

Autoles

ión

Disparo

perd

ido

Asalto

Desco

nocid

o

Área laboral 68 (27%) Vía pública 178 (72%)

214


Sitio anatómico

Se registraron 323 impactos en 246 pacientes, promedio de 1.31 impactos por paciente. Entre los segmentos anatómicos más afectados se encontraron las extremidades con 49% de los impactos (161 impactos), seguidas del segmento comprendido por cabeza y cuello con 21% (71 impactos); el tórax ocupó el tercer lugar con 12% de las lesiones. El resto de los sitios anató-micos, incluyendo abdomen, columna, genitales y pelvis representaron al 16% restante con 52 impactos (Figura 5).

Procedimientos quirúrgicos

Se realizaron 877 procedimientos quirúrgicos durante la primera hospitalización de los pacien-tes con heridas por proyectil durante los 6 años de estudio; las limpiezas quirúrgicas ocuparon el primer lugar en frecuencia con 70% de las intervenciones realizadas, seguidas por 113 osteosíntesis (12%) y laparotomías exploradoras (7%).

Fracturas

De todos los pacientes 45% presentó algún tipo de fractura. De las 113 fracturas expuestas la mayoría correspondía a lesiones abiertas mayores a 5 cm que no condicionaron lesión vascular; es decir, eran lesiones de Gustillo y Anderson grados III A y III B (90%). Las lesiones que ocasionaron una fractura expuesta con lesión vasculonerviosa evidente representaron al 10% restante (Figura 6).

Cámara hiperbárica

Sólo 5% de los pacientes requirieron manejo con cámara hiperbárica, se registraron entre 20 y 30 sesiones por paciente (promedio de 25 sesiones) tomadas de lunes a viernes.

Terapia antibiótica

Respecto a la terapia antibiótica se aplicó mo-noterapia en 98 pacientes (38%). La ceftriaxona fue el antibiótico más utilizado, doble esquema en 109 pacientes (41%) principalmente cipro-floxacina + clindamicina; en 4 pacientes (1.56%) no se administró antibiótico. Los antibióticos se administraron un promedio de 19.53 días, con un rango entre 2 y 66 días. (Figura 7).

Figura 5. Distribución de frecuencia de las heridas por proyectil de arma de fuego por sitio anatómico.

Figura 6. Distribución de las heridas por proyectil de arma de fuego según su clasificación (Gustillo).

100

120

80

60

40

20

0

Cráneo

Cara

Cuello

Tórax

Extre

midad s

uperi

or

Abdom

en

Columna

Genita

lesPe

lvis

Extre

midad i

nferio

r

10093

IIIA IIIB IIIC

911

80

60

40

20

0

215


Hemotransfusiones

De los 246 pacientes sólo 41 ameritaron trans-fusión de hemoderivados (16%); de ellos 73% recibió una transfusión sanguínea durante su hospitalización y el 27% restante dos transfu-siones.

Reingresos

De los 246 pacientes incluidos 18% ameritaron reingresar al hospital (48 pacientes) para manejo de las secuelas de la herida por el proyectil de arma de fuego.

Certificación

De los 93 militares en activo certificados a su egreso 56% (53 pacientes) fueron dados de alta como sanos y útiles para el servicio activo de las armas; 10 con trastornos funcionales menores a 20%, 18 en primera categoría, 11 en segunda categoría y uno en tercera categoría con 98 pa-cientes pendientes de certificación a su egreso (Figura 8).

DISCUSIÓN

Este trabajo muestra que la población afectada por heridas por proyectil de arma de fuego, en nuestro medio, se encuentra dividida en dos grandes grupos: las que se produjeron en ac-ciones del servicio (las cuales son causadas por armas de alto poder que condicionan lesiones graves a los tejidos blandos y lesiones vascu-lonerviosas severas) la mayor parte de en los estados en zonas consideradas de alto impacto y, por otra parte, las ocasionadas en la vía publica en zonas aledañas al Hospital Central Militar, ocasionadas mientras el militar hace uso de franquicia y que en el 45% de las veces produ-ce fracturas expuestas; la mayoría sin provocar lesión vascular y que condicionan una estancia hospitalaria promedio de 21 días.

Cabe señalar la información no recabada durante la atención a estos pacientes, puesto que datos tan importantes como el calibre del arma, el uso

Figura 7. Número de antibióticos empleados en los pacientes con heridas por proyectil de arma de fuego.

Figura 8. Grado de utilidad en la certificación de militares activos con heridas por proyectil de arma de fuego.

100

120

0 1 2 3

80

60

4

98

109

14

40

20

0

100

80

60

40

20

0

53

1018

111

98

Sano

y úti

l

Trasto

rnos f

uncio

nales

< 20

%

Incap

acida

d prim

era ca

tegor

ía

Incap

acida

d seg

unda

categ

oría

Incap

acida

d terc

era ca

tegor

ía

Pend

ientes

de ce

rtific

ación

216


de chaleco y la adecuada clasificación de las heridas, así como la falta de uniformidad en la descripción, hacen que estudios de epidemiolo-gia básica como el presente requiera de un gran esfuerzo para recabar esos datos.

Se utilizaron antibióticos en 97% de los pacien-tes sin tomar en cuenta algún criterio para el uso de los mismos ya que sólo 4.8% presentó un cultivo positivo. Todo ello a pesar de que en la literatura mundial el uso de antibióticos se considera únicamente para heridas con lesión severa de tejidos blandos. Cabe señalar que la antibioticoterapia utilizada tampoco coincidió con la recomendada a nivel internacional. Ob-servamos que 56% de los pacientes militares en activo egresa como sano y útil.

Las características epidemiológicas de las frac-turas en nuestro medio son comparables con las reportadas en la literatura especializada, con algunas variaciones que van de acuerdo con las actividades de nuestra población y del acceso a los servicios de salud.

CONCLUSIONES

El Hospital Central Militar es un centro de con-centración a nivel nacional y principal centro de referencia del sistema militar; en ese noso-comio se reciben pacientes de todas partes de la República Mexicana para su atención y es el máximo escalón sanitario con el que cuenta el instituto armado. Nuestro estudio recolectó 246 pacientes, en un periodo de 6 años, que permitieron observar la distribución y frecuencia de las heridas por proyectil de arma de fuego en nuestro medio, en el territorio nacional, y así realizar inferencias de las mismas. El manejo de estos pacientes representa un problema de salud pública en la población militar y es un tema importante al considerar la gran cantidad de recursos humanos y materiales necesarios para el manejo de estas lesiones, todo ello si

consideramos que a los 246 pacientes se les realizaron 877 cirugías diversas y que el tiempo promedio de estancia fue de 21 días; esto nos alerta de la cantidad de especialistas necesarios para cubrir dichas demandas.

Es evidente, también, que la incorporación de sistemas informáticos en el año 2010 mejoró la organización y manejo de los expedientes, permitiendo con ello llevar una estadística con-fiable que demuestra las características de éstas lesiones en pacientes que ingresan al Servicio de Urgencias, sus diagnósticos, tratamiento y segui-miento en el Hospital Central Militar. Se propone la incorporación de un formato de evaluación física de los pacientes con heridas por proyectil, por parte de los servicios involucrados en su atención, que permita dar seguimiento durante la estancia hospitalaria y promueva la generación de trabajos de investigación a este respecto.

REFERENCIAS

1. Cristiani G y Beltrán R, Lesiones causadas por proyectil de arma de fuego. Estudio epidemiológico en el Hospital Sharp de Mazatlán, Sinaloa. Acta Ortopédica Mexicana 2004; 18(2): 37-40.

2. Sotelo Cruz N, Cordero Olivares A, Woller Vázquez R. Heri-das por proyectil de arma de fuego en niños y adolescentes. Cir Ciruj 2000; 68: 204-210.

3. Dicpinigaitis PA, Koval KJ, Tejwani NC, Egol KA. Gunshot Wounds to the Extremities, Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases. 2006; 64(3,4):139-155.

4. Lichte P, Oberbeck R, Binnebösel M, Wildenauer R, Pape HCand Kobbe P. A civilian perspective on ballistic trauma and gunshotinjuries, Scandinavian Journal of Trauma, 2010, 18:35.

5. Alon Burg MD1, Galit Nachum MD, Moshe Salai MD1, Barak Haviv MD, Snir Heller MD , Steven Velkes MD, Israel Dudkiewicz MD.Treating civilian gunshot wounds to the extremities in a level 1 trauma center: our experience and recomendations; IMAJ; 2009; VOL. 11; 546-551.

6. Gh Nabi DAR, S. Rashid TAK, Khursheed Ahmed KANGOO,Fiaz Ahmed DAR, Sheik Tariq AHMED. External fixation followed by deleyed interlocking intramedullary nailin in high velocity gunshot wounds of the femur, Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery, 2009; 15(6): 553-558.

7. James M. Banovetz. The development or orthopaedics in 20th century warfare, The Iowa Orthopaedic Journal, Vol.17: 32-46.

217


8. Maurizio A. Miglietta, Trauma and gunshot wounds, what you need to know to save a life, NYU Physician, 2006, Vol. 58, No. 1.

9. Steve J. Mannion, Principles of war surgery, BMJ, 2005; 330:1498-1500.

10. Denton JS1, Segovia A, Filkins JA.. Practical Pathology of Gunshot Wounds. Arch Pathol Lab Med; September 2006; 130: 1283-1289

11. ATLS, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos, 2006.

12. Eric W. Fulkerson, M.D., and Kenneth A. Egol, M.D., Timing Issues in Fracture Management, Bulletin of the NYU Hos-pital for Joint Diseases. 2009; 67 (58-67).

13. Boyd MC1, Mountain AJ, Clasper JCImprovised skeletal traction in the managment of ballistic femoral fractures. J. R. Army. Med. Corps.; 2009, 155 (3): 194-196

14. Juan M. Concha,1Alejandro Sandoval,2 and Philipp N. StreubelMinimally invasive plate osteosynthesis in the treatment of femur fractures due to gunshot injuries, Acta Orthop Traumatol Turc 2005; 39(2): 142-149.

15. Topal AE1, Eren MN, Celik Y.. Lower extremityarterial injuries over a six-year period: outcomes, risk factors, and

management. Vascular Health and Risk Management, 2010: 6 (1103-1110).

16. Tintle SM1, Keeling JJ, Shawen SB, Forsberg JA, Potter BKTraumatic an trauma-related amputations, JBJS, 2010, 92;18(2934-2945).

17. D. I. Rowley. The management of war wounds involving bone. JBJS, 1996 Sep:78-B(5):706-709

18. Schwartz S., Shires G., Spencer F. Principios de Cirugía, 6ta Edición, 1995. Interamericana McGraw-Hill.

19. Philipp Lichte, Reiner Oberbeck, Marcel Binnebösel, Rene Wildenauer, Hans-Christoph Pape, Philipp KobbeA civilian perspective on ballistic trauma and gunshot injuries. Scan-dinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicina, 2010, 18:35.

20. Dr. Claudia A B de Suárez, José M. Avilán Rovira, María A Gabaldón, Marisela Acosta , Leticia Hamana, Sonia Dison. Heridas por armas de fuego y traumas vasculares: una ventana a la violencia civil en caracas.Gaceta médica de Caracas, 2007, 115:4.

21. Daniel h. Kim,., Judith A., Murovic,, Robert l. Tiel, Penetra-tin Injuries due to gunshot wounds involving the brachial plexus. Neurosurgery Focus, 2004; 16(5).


Rev Sanid Milit Mex 2015;69:218-225.artículo dE rEvisión

Correspondencia: Myr. M. C. Juan Alfonso Cruz-HernándezHospital Militar RegionalAv. Ruiz Cortínez s/nCP 39610 Acapulco, [email protected]

Este artículo debe citarse comoSoto-Fernández AE, Cruz-Hernández JA. Globaliza-ción en el traslado del neonato con síndrome de dificultad respiratoria. Una meta cumplida. Rev Sanid Milit Mex 2015;69:218-225.

Globalización en el traslado del neonato con síndrome de dificultad respiratoria. Una meta cumplida

Myr. M. C. Adrián Eliseo Soto-Fernández1

Myr. M. C. Juan Alfonso Cruz-Hernández2

1 Jefe del Departamento de Cirugía Pediátrica del Hospital Regional Militar de Acapulco, Guerrero.2 Jefe del Departamento de Pediatría del Hospital Regional Militar de Acapulco, Guerrero.

Recibido: 3 de septiembre del 2013


RESUMEN

Hoy en día la realidad de los sistemas de salud de los países en vías de desarrollo es frustrante debido a múltiples factores pero esencialmente a la falta de continuidad de planes nacionales de trabajo, así como a la falta de supervisión para que los mismos se materialicen y la constante falta de presupuesto para su apoyo.

Es adecuado que nuestro país intente colocarse a la par de las naciones de primer mundo en todos lo ámbitos con la finalidad de comparar metodologías de trabajo, trayendo con ello mejoras en los sistemas evaluados. Sin embargo, en este proceder se debe ser cauteloso ya que los países industrializados crean protocolos sustentados en la riqueza inherente a su región y estos se pueden aplicar en sus respectivos territorios, contando con apoyo económico ilimitado. A pesar de que nuestro país avanza día a día en muchos aspectos el rubro de la salud es un sistema especial, de manera particular existen en nuestro país documentos que dan soporte a estrategias nacionales como la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, creada para la Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido y la Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Dificultad Respiratoria en el recién nacido, ambas forman parte de una planeación no aplicable en gran parte de nuestro país, documen-tos incluso tomados en cuenta como marco jurídico, para algunas eventualidades específicas, situación que debe ser analizada ya que la existencia o no de apoyos diagnósticos o terapéuticos no dependen del médico encargado del paciente, sino de todo un sistema que es insuficiente en algunas ocasiones y debe interpretarse en proporción con la cantidad de usuarios atendidos y las bajas partidas presupuestales para solucionar el problema.

Tomando como base el título de este artículo y el párrafo anterior, nues-tro Hospital Militar Regional (Acapulco, Gro.) ha superado obstáculos técnicos y tecnológicos; sin embargo, aún continúa siendo un reto el tratamiento del neonato con síndrome de dificultad respiratoria. A con-tinuación se plasman generalidades y datos específicos alcanzables que nuestro nosocomio propone y promueve para continuar con el esfuerzo de abatir la morbilidad y la mortalidad del recién nacido enfermo, sin dejar a un lado los porcentajes de situaciones desfavorables en las que poco o nada se puede solucionar.

De manera puntual en el rubro de traslados de pacientes neonatos con síndrome de dificultad respiratoria se ha propuesto el cambio de los términos de “transporte” por el de “traslado” ya que, desde el punto de vista de los servicios de la salud, este segundo término tiene un sentido mucho más complejo (la decisión de éste, su valoración, la búsqueda de un hospital adecuado, el periodo de estabilización, etc.) que el transporte al centro de referencia. Aunque el traslado de neonatos represente sólo 1 a 12% de todos los traslados realizados (de acuerdo con el nivel de atención en salud de cada unidad médica) es

219

Soto-Fernández AE y Cruz-Hernández JA. Traslado del neonato con síndrome de dificultad respiratoria

Globalization in the transfer of the newborn with respiratory distress syndrome. An accomplished goal

ABSTRACT

Today the reality of Health systems in developing countries is frustrating, because many factors but mainly to the lack of continuity of national work plans and lack of supervision for them to materialize, and the continued lack of budget support. It is suitable to try and put our country on a par with first world nations in all the fields in order to compare methods of work, bringing with it improvements in the systems evaluated. However, in this proceeding should be cautious because the industrialized countries created proto-cols supported by the wealth inherent in their region and they can be applied in their respective territories, with unlimited financial support. But even though our country is advancing day by day in many ways, the health category is a special system, particularly in our country there are documents that support national strategies and the Mexican Official Standard NOM-007-SSA2 -1993, created for the care of women during pregnancy, childbirth and postpartum and newborn care and clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of respiratory distress syndrome in the newborn, both are part of a planning not applicable in much of our country, even taken into account documents as a legal framework for some specific eventualities and this must be analyzed as to whether or not diagnostic or therapeutic support not dependent on the patient’s attending physician, if not an entire system which is insufficient in some cases, and this should be interpreted in proportion to the number of users served and low budget items to solve the prob-lem. Based on the title of this article and the previous paragraph, our Regional Military Hospital (Acapulco, Gro.) Has overcome technical and technological obstacles, but still remains a challenge for the treatment of newborn with respiratory distress syndrome. The following general and specific data reflected achievable and promotes our hospital proposes to continue the effort of lowering the morbidity and mortality of sick newborns, leaving aside the percentages still unfavorable situations in which little or nothing can be fixed. Timely manner in the area of pa-tient transfers infants with respiratory distress syndrome has proposed changing the terms “transport” by “moving” and that from the point of view of health services, this second term has a much more complex (the latter’s decision, his assessment, finding a suitable hospital, the stabilization period, etc.) the transport to the referral center. Although neonatal transport is only 1-12% of all changes (according to the level of health care for each WMU), is a very special, extremely delicate and high risk as a direct result of the biological changing the neonate.

Key words: newborn, transfer, transportation, respiratory distress.

una situación muy especial, en extremo delicada y con riesgos elevados, como consecuencia directa de las condiciones biológicas cambiantes del neonato.

Palabras clave: neonato, traslado, transporte, dificultad respiratoria.

220


CONSIDERACIONES GENERALES

El conocimiento de la fisiología y fisiopatología del recién nacido, la experiencia en el trata-miento mínimamente agresivo pero activo y dirigido, el abordaje integral y multidisciplinario en el manejo de eventualidades (nacimiento, adaptación, reanimación, estabilización, trasla-do y tratamiento en terapia intensiva neonatal, etc.) han permitido el descenso importante de la morbilidad y de la mortalidad neonatales. El traslado será una decisión facultativa basada en datos objetivos tanto por la patología de base como por la estabilidad clínica, posibilidades de tratamiento, aceptación familiar, etc. Es trascen-dente la toma de decisiones para elegir el centro de referencia, medio de transporte tomando en cuenta la lejanía del centro de recepción, condi-ciones orográficas y meteorológicas así como el momento más oportuno para realizar el traslado.

El éxito del traslado, no depende únicamente de contar con un excelente grupo humano, insumos y tecnología, sino también de su proto-colización. Con la finalidad establecida que este sistema se debe desarrollar de manera adecuada y simultánea.

Regionalización de los niveles de atención

médica

Definir de manera clara los niveles de atención médica que pueden apoyar a nuestro paciente y su tratamiento, así como establecer su situación geográfica y asegurar rápido acceso a ellos en caso de ser necesarios. Lo anterior permite el uso óptimo de apoyos y evita el retraso terapéutico por solicitar apoyos a instalaciones que no pue-den brindarlos. En el caso de nuestro servicio de Sanidad Militar el órgano superior que ofrece personal especializado y la tecnología necesaria para diagnóstico y tratamiento es la Clínica de Especialidades de la Mujer, México, D.F., aún con los inconvenientes de la distancia a recorrer

y los cambios de altura sobre el nivel del mar que involucra el traslado que, como se mencio-na adelante, conlleva a menor distribución de oxígeno en la economía del paciente (Cuadro 1).

Cuadro 1. Alturas sobre el nivel del mar

Ciudad Altura sobre el nivel del mar (media)

Chilpancingo 1 360 metrosCuernavaca 1 542 metrosCiudad de México 2 240 metros

Cuidado básico prenatal

Cuando las condiciones lo permitan, desde el primer contacto con el embarazo de alto riesgo este se debe remitir al centro superior de aten-ción en salud, en nuestro caso corresponde a la Clínica de Especialidades de la Mujer, México, D.F. Teniendo como premisa que la mejor incu-badora de traslado es la madre.

Integración obstétrico-pediátrica

Esto permite la anticipación en el manejo óptimo de la unidad materno-fetal, evitando al máximo situaciones no deseables con desenlaces fatales.

Selección del paciente

Prenatal: decisión tomada por el obstetra, pedia-tra y padres, según el nivel asistencial del centro de nacimiento y la complicación esperada. De 36 a 40% de los embarazos de alto riesgo no tiene complicaciones, pero si no hay cobertura asistencial para la incidencia esperada el traslado prenatal está indicado.

Posnatal: dependerá de la capacitación del centro emisor. Entre 30 y 35% de los hijos de madres sin diagnóstico de embarazo de alto riesgo pueden necesitar atención por com-

221


plicaciones inesperadas durante el trabajo de parto, el parto o el periodo neonatal inmediato. Cualquier traslado exige la máxima estabiliza-ción posible.

Formación continua

En todo lugar donde se atiendan partos, inde-pendientemente se su nivel de respuesta, deben existir personas entrenadas (soporte vital básico y avanzado), con insumos y equipo básicos para la reanimación y estabilización adecua-da del neonato. El manejo mencionado debe mantenerse hasta el lugar donde se traslade el neonato.

Punto de coordinación

Es un punto clave en el sistema, papel desem-peñado por el oficial de cuartel en la fecha del traslado, este coordina todo durante la prepa-ración del traslado y realización del mismo (combustible, conductores, enfermeras, inten-dencia, así como escoltas).

Personal entrenado

El personal es el componente más valioso, los miembros del grupo deben tener experiencia, se requiere más que buena voluntad para el traslado de un paciente delicado; la meta es que el tras-lado funcione como una extensión del sistema de cuidados intensivos.

TIPOS DE TRASLADO

Hay muchas clasificaciones conceptuales del tipo de traslado pero lo que más interés tiene en este trabajo es la situación clínica del neonato y el tipo de asistencia para su traslado. El tipo de asistencia que precisa el neonato durante el traslado, ya sea dentro del hospital o a otro centro, vendrá condicionada por su grado de riesgo vital, y este puede ser:

Riesgo I (estado crítico): paciente de gravedad extrema, su estabilización es precaria por su proceso de base y su situación de gran com-promiso vital, siendo su única esperanza el tipo de asistencia que en la ubicación actual no se puede aplicar (membrana extracorpórea, ven-tilación de alta frecuencia, cirugía por proceso malformativo, etcétera).

Riesgo II (medio/alto): enfermo estabilizado, de proceso grave pero que puede tener durante el traslado complicaciones o agravamiento del proceso y convertirse en riesgo I.

Riesgo III (bajo): proceso sin riesgo vital que necesita del traslado para consulta, pruebas complementarias o retorno a centro emisor tras complementar su proceso.

Los grados de riesgo I y II precisarán de todo el apoyo facultativo, técnico e instrumental para su desplazamiento, según el estado del paciente y la presunción de complicaciones, se trate de traslado intra- o extrahospitalario. El traslado de riesgo III puede hacerse por personal diplomado en enfer-mería, con preparación en asistencia neonatal.

MEDIOS DE TRANSPORTE

Cuando el neonato precise de traslado a otro centro para su tratamiento hay que elegir un medio de transporte y este debe de realizarse siempre en función de la disponibilidad, de la urgencia, afección del neonato, facilidad, tiempo de respuesta a nuestra demanda y costos.

Terrestre (ambulancia convencional o de

terapia Intensiva)

Es el método de transporte más utilizado en nues-tro medio, cabe mencionar que recientemente recibimos en los cargos de este nosocomio una ambulancia tipo terapia intensiva lo cual, en teoría, hace más eficiente nuestro trabajo.

222


Ventajas: 1) disponibilidad universal; 2) ambiente adecuado para los cuidados intensivos móviles; 3) sólo necesita dos transferencias del enfermo durante el viaje y tiene un coste relativamente bajo de mantenimiento.

Inconvenientes: 1) tiempo de transporte largo si la distancia es importante; 2) influenciable por las condiciones de la carretera, el tráfico y las condiciones meteorológicas; 3) el enfermo padece vibraciones, aceleraciones y desacele-raciones bruscas; 4) vulnerabilidad ante grupos transgresores de la ley.

Aéreo

Helicóptero

Ventajas: 1) más rápido en distancias largas o en la accesibilidad a la zona de emisión o recepción; 2) difícil alcance para ser agredido por grupos convencionales que transgreden la ley.

Inconvenientes: 1) necesita helipuerto, que de no estar en el mismo hospital obligará a múltiples transferencias; 2) restricciones cli-matológicas; 3) algunos helicópteros sólo son utilizables durante el día; 4) espacio limitado; 5) el ruido y la vibración pueden interferir en la observación y vigilancia, así como en la estabilidad del recién nacido; 6) temperatura: mantener el “ambiente térmico neutral” para evitar entidades (hipoxia, acidosis, hipoglu-cemia, etc.) que resultan de la hipotermia. Hay que tener en cuenta que a 4 000 pies (≅ 1 300 m) hay 8-10°C menos de temperatu-ra; esta temperatura irá descendiendo según aumente la altitud; 7) alto costo de manteni-miento. 8) no hay capacidad de presurización de la cabina, lo que conlleva a que la altitud provoque dos efectos: expansión de gases y menor presión parcial de oxígeno.

Expansión de gases

La ley física de Boyle se refiere a la expansión de los gases en la atmósfera terrestre y establece que el volumen de un gas determinado varía inversa-mente con la presión: P1 X V1= P2 X V2 (donde P1 es la presión barométrica inicial, V1 el volu-men del gas, P2 es la presión barométrica final y V2 el volumen final). Según esta ley, a medida que asciende la aeronave la presión barométrica que lo rodea disminuye y el volumen de gas, en un espacio cerrado, se expande. En la medida que desciende sucede lo contrario. Debido a que rápidamente se expande el aire en los espacios cerrados todos los catéteres, tubos torácicos y sondas nasogástricas deben ser descomprimi-das: las infusiones intravenosas, los brazaletes para presión arterial, los balones de los tubos endotraqueales (no usados en neonatología) o de las sondas vesicales, etcétera, deben ser descomprimidos. Así, el estómago, el intestino y el oído medio son los principales afectados.

Menor presión parcial de oxígeno

La ley de Dalton establece que la presión total de una mezcla de gases es la suma de las presiones parciales o individuales de cada uno de los gases que la constituyen. Se representa matemática-mente con la ecuación: Pt = P1 + 2 + P3…Pn. Si esto se aplica al aire ambiente a nivel del mar, donde la presión barométrica es de 760 mmHg y el % de O es de 20.95% (=21%) la presión par-cial de oxígeno (PO2) a nivel del mar será igual a: 20.95% x 760 mmHg = 159.22 mmHg (˜160). En la medida que aumenta la altura y disminuye la presión barométrica disminuye también la presión parcial de los componentes gaseosos (Cuadro 2). Por ejemplo: a una altura de 10 000 pies la presión atmosférica es de 523 mmHg y el porcentaje de oxígeno continua siendo 20.95% pero su presión parcial disminuye: 20.95% x 523 mmHg = 109.57 mmHg (˜110) (Cuadro 2).

223


La PaO2 varía con la fisiopatología y deber ser controlada frecuentemente. La siguiente ecua-ción se utiliza para realizar el ajuste de la FiO que se requiere a una altitud determinada actual o de destino:

FiO2 requerida = (FiO x BP1)/BP2

Donde FiO2 es la fracción inspirada de oxígeno que recibe el paciente; BP1 es la presión baro-métrica actual y BP2 es la presión barométrica de destino.

Avión

Ventajas: 1) es rápido para distancias muy largas; 2) capacidad para volar por encima de la zona de mal tiempo; 3) capacidad de presurización de la cabina, evitando los problemas antes expues-tos; 4) mayor espacio para cuidados intensivos móviles.

Inconvenientes: 1) se necesitan múltiples transferencias (Hospital-Aeropuerto, Vuelo, Aeropuerto-Hospital). De manera específica, del Hospital Militar Regional de Acapulco hacia el aeropuerto son 9 kilómetros lineales y del aeropuerto internacional de la Ciudad de Mé-xico hacia el Hospital Central Militar son 14.9 kilómetros lineales, dato subjetivo en tiempos actuales donde los factores de vialidad represen-tan riesgos de retraso ponderables; 2) alto costo de mantenimiento.

REQUERIMIENTOS PARA EL TRASLADO

El traslado del recién nacido debe realizarse posterior a la mayor estabilización posible, ya sea intra- o extrahospitalario. Como ya se ha mencionado el traslado debe ser una extensión de las salas de tratamiento de los pacientes. Los requisitos a cubrir son:

1. Asegurar vías respiratorias permeables con adecuada ventilación.

2. Asegurar adecuada perfusión tisular.

3. Adecuado control hemodinámico con la administración de líquidos, medica-mentos o expansores plasmáticos si están indicados.

4. Evitar pérdida de calor y mantener tem-peratura entre 36.5 y 37°C.

5. Corregir alteraciones metabólicas o ini-ciar tratamiento de entidades que puedan avanzar y deteriorar al paciente.

6. Informar a los familiares del motivo del traslado, así como coordinar con el centro receptor.

REQUISITOS PARA TRASLADO EXTRAHOS-PITALARIO

Resumen médico: identificación del paciente y lugar de nacimiento, antecedentes heredofami-liares de importancia, evolución de la gestación y parto. Clasificación Apgar, estado del naci-

Cuadro 2. Efecto de la altura sobre la oxigenación-ventilación

Altura en pies Presión barométrica PAO2 mmHg PaO2 mmHg PaCO2 mmHg % de saturación Hb

Nivel del mar 760 159.2 103 40 988 000 565 118.4 68.9 36 931 000 523 109.6 61.2 35 8715 000 429 89.9 45 32 8420 000 349 73.1 34.3 29.4 6622 000 321 67.2 32.8 28.4

PAO2: presión parcial de oxígeno alveolar; PaO2: presión parcial de oxígeno arterial; PaCO2: presión parcial de dióxido de carbono arterial; Hb: hemoglobina.

224


miento, somatometría, medidas terapéuticas y evolución hasta el momento del traslado, estudios realizados. Motivo del traslado. Con-sentimiento por familiares. Registro de signos vitales e incidencias durante el traslado.

a) Medio de transporte: estará provisto se-gún la normatividad vigente para el tipo y las necesidades del traslado, siendo una terapia intensiva móvil, provisto de tomas eléctricas, gases medicinales (O2). Elementos de sujeción para el equipo y el personal.

b) Instrumental:

Incubadora de transporte con respirador incorporado.

Desfibrilador con batería y palas neona-tales.

Monitor multiparámetro portátil.

Bomba de infusión.

Sistema de aspiración portátil.

Material de reanimación (laringoscopio, pinzas de Magill, tubos endotraqueales, sondas de aspiración, sondas pleurales, estetoscopio, material para colocación de catéteres umbilicales).

Hielera.

Teléfono móvil.

Medicamentos para reanimación car-diopulmonar, fármacos vasoactivos, analgésicos, sedantes, relajantes, anticon-vulsivantes, surfactante pulmonar. Esto medicamentos deben ser transportados ya preparados, etiquetados, y listos para ser administrados para librar eventualidades.

CONCLUSIONES

1. Trasladar después de la mejor estabi-lización posible, así mismo, decidir el movimiento de un paciente implica la corresponsabilidad y autorización de los

padres ya que el traslado de un paciente hacia un escalón superior en atención en salud no garantiza su supervivencia y el personal (conductores, enfermería, médicos así como directivos) no puede cambiar factores adversos inherentes al paciente.

2. Rubro trascendente a tomar en cuenta es la actitud previsora de las fuerzas arma-das en la época contemporánea como respuesta al aumento de la inseguridad que impera en la República Mexicana. Lo anterior directamente relacionado a que nuestras unidades de transporte son vehículos plenamente identificados como oficiales, lo que conlleva a cierta vulnerabilidad, tomando en cuenta que el Ejército Mexicano encabeza el esfuerzo por frenar la delincuencia or-ganizada. Lo anterior precisa también la coordinación de escoltas militares, situación que genera garantías de se-guridad pero que, sin embargo, es un factor latente en inversión de tiempo ya que situaciones que obliguen a esperar estos vehículos se traduce en retraso en el movimiento del paciente hacia el hospital receptor.

3. Nuestro protocolo de traslado posee la estructura necesaria para intervención inmediata, minimizando el margen de error humano, además de contar con características que homogenizan los traslados terrestres a los que llevan a cabo países considerados como poten-cias mundiales desde el punto de vista económico.

4. Por lo anterior los traslados aéreos de neonatos con síndrome de dificultad respiratoria no cuentan por el momento con aprobación por nuestro grupo de trabajo de acuerdo con las bases fisio-lógicas ya plasmadas en los apartados específicos.

225


BIBLIOGRAFÍA

1. Askie LM, Henderson- Smart DJ. Restricted oxygen exposu-re versus liberal exposure for the prevention of morbidity and mortality in premature newborns and/or low-birth weight babies. Cochrane Database Syst Rev 2006.

2. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

3. Freenough A, Dimitriou G, Prendergast M, Milner AD. Synchronized mechanical ventilation for respiratory support in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2008

4. Halamek LP, Morley C. Continuous positive airway pressure during neonatal resuscitation. Clin Perinatol 2006; 33: 83-98.

5. Henderson- Smart DJ, Wilkinson A, Raynes-Greenow CH. Respiratory mechanical assistance for newborn infants witj lung-related respiratory failure. Cochrane Database Syst Rev 2008

6. NORMA Oficial Mexicana NOM-020-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de atención médica en unidades móviles tipo ambulancia.

7. NORMA Oficial Mexicana NOM-233-SSA1-2003, Que esta-blece los requisitos arquitectónicos para facilitar el acceso, tránsito, uso y permanencia de las personas con discapaci-dad en establecimientos de atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud.


Rev Sanid Milit Mex 2015;69:226-234.artículo dE rEvisión

Correspondencia: Mayor Médico Cirujano, Fabián de Jesús Cruz Pérez.Hospital Central MilitarDepartamento de Evaluación y Certificación Ae-romédicaPeriférico norte s/nCP 11200 México, D.F.

Este artículo debe citarse comoCruz-Pérez FJ. El traslado de pacientes por vía aérea, experiencia de tres años en la Enfermería Militar de Santa Lucía. Rev Sanid Milit Mex 2015;69:226-234.

El traslado de pacientes por vía aérea, experiencia de tres años en la Enfermería Militar de Santa Lucía


Especialista en Medicina Aeroespacial por la Escuela Militar de Graduados de Sanidad.Médico Examinador Aéreo por la Universidad Camilo José Cela, Madrid, España.Jefe del Departamento de Evaluación y Certificación Aeromédica del Hospital Central Militar.Departamento de Medicina Aeroespacial de la En-fermería Militar de Santa Lucía y Departamento de Evaluación y Certificación Aeromédica del Hospital Central Militar.



RESUMEN

Objetivo: comunicar la experiencia de 3 años de traslados aéreos reali-zados por el Departamento de Medicina Aeroespacial de la Enfermería Militar de Santa Lucía.

Métodos: se revisaron retrospectivamente 58 traslados aéreos efectua-dos durante los años 2010, 2011 y 2012. Se cuantificaron el número de pacientes trasladados, lugar, motivo, diagnóstico, tipo de aeronave usada, así como la gravedad de cada paciente usando la escala de ca-lificación de intervención terapéutica (TISS) y la supervivencia a 5 días.

Resultados: se trasladaron 84 pacientes en 58 eventos: 30% fueron de clase 4; es decir, la gravedad más elevada de acuerdo con la escala de calificación de intervención terapéutica y 84% de éstos ingresaron a terapia intensiva dentro de las primeras 12 horas. La supervivencia a 5 días en este grupo superó 80%.

Conclusiones: el transporte sanitario en el Ejército, sin duda, constitu-ye un eslabón importante y útil en la materialización del servicio de sanidad. En este estudio la supervivencia, de acuerdo con el grado de gravedad, superó 80% a 5 días.

Palabras clave: traslado de pacientes vía aérea, supervivencia, gravedad.

The transfer of patients by air, experience of three years at Enfermería Militar de Santa Lucía

ABSTRACT

Objective: Communicating the experience of three years of air travel, made by the Department of Medicine Aerospace Military Nursing Santa Lucia.

Methods: We retrospectively reviewed 58 air transfers made during the years 2010, 2011 and 2012. We quantified the number of patients transferred, place, cause, diagnosis, type of aircraft used and the severity of each patient using the rating scale for therapeutic intervention (TISS) and survival to 5 days.

Results: The total number of patients transferred in the 58 events were 84, of which 30% were class 4, therefore the highest severity according to TISS and 84% of these, admitted to intensive care within the first 12 hours, survival to 5 days in this group exceeded 80%.

227

Cruz-Pérez FJ. Traslado de pacientes por vía aérea

Conclusions: The medical transport in the Army, is undoubtedly an im-portant link and useful in realizing the health service. In this study, the survival of this activity according to the severity exceeded 80% to 5 days.

Key words: Patient transport air, survival, gravity.

INTRODUCCIÓN

La evacuación aeromédica o el traslado de pacientes vía aérea es un eslabón en la cadena sanitaria que permite mejorar el pronóstico vital a corto plazo. Es un acto médico en el que entran en juego personal y material especializados que necesitan una organización estructurada en el seno de la cual el acto médico tiene indicaciones y contraindicaciones a veces distintas a la praxis convencional.1 La buena o mala planeación de un traslado aéreo puede generar repercusiones importantes sobre la evolución del paciente, ya sea hacia la mejoría, hacia el agravamiento o al deceso. La especialización del personal aerotransportador y la buena voluntad de las instituciones ha logrado disminuir las tasas de mortalidad, un menor tiempo de traslado y una mejor selección de los pacientes.

La actividad de transportar pacientes vía aérea no solo se limita a movilizar ni a evacuar pacientes de un sitio a otro, implica el conocimiento médi-co especializado, la planeación, la organización y sobre todo la firme convicción de mejorar la supervivencia y favorecer la recuperación del paciente, la cual está regulada en nuestro país por la Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA3-2013, “Regulación de los servicios de salud. Atención medica pre-hospitalaria”. En lo concerniente a las definiciones aplicables de dicha norma también en el apartado de las disposiciones específicas, en el numeral 6.4 “ambulancias aéreas”, se definen las caracterís-

ticas del personal que integrará estos servicios, los cuales deberán contar al menos con cono-cimientos básicos en Medicina Aeroespacial y en los apéndices normativos en cuanto al equi-pamiento de este tipo de ambulancias; aunque las fuerzas armadas quedan exentas en algunos numerales de esta norma es importante tenerla como referencia para la buena ejecución de los procedimientos administrativos y técnicos dentro de un marco legal.2

Dentro del sistema de atención médica de los grandes núcleos de población, urbanos y subur-banos, se consideran dos tipos de vehículo para la transportación: los de respuesta primaria que son las unidades terrestres y los de respuesta secundaria que incluyen unidades acuáticas y unidades aéreas.3 La clasificación de los trasla-dos en relación con el sitio de donde se hacen estos puede ser de tres tipos: el primario, desde el lugar del accidente hasta el hospital; el secunda-rio que se realiza de un hospital de menor nivel a otro de mayor nivel de atención y el terciario, el cual se lleva a cabo dentro del mismo noso-comio. En cuanto al tipo de aeronave el traslado puede ser en ala fija y en ala rotativa, ambos tipos poseen muchas características en común, el factor decisivo en la elección de un tipo u otro de transporte generalmente se relaciona con la eficacia; el transporte aeromédico en ala fija es el proceso más eficaz para pacientes que deben recorrer distancias grandes de aproximadamente 200-250 millas (321-402 km) y en distancias menores se prefiere el transporte en helicóptero

228


o ala rotativa, aunque algunos helicópteros pue-den llegar a tener una autonomía de hasta 400 millas (643 km).4

La operatividad de la Base Aérea Militar de Santa Lucía desde su creación ha contemplado esta noble actividad en conjunto con los servicios sanitarios de la Enfermería de ese mismo campo. En algún tiempo se puso en tela de juicio el uso de una aeronave específica preparada como ambulancia aérea contra el acondicionamiento inmediato de una aeronave para estos fines; si bien la ventaja de una aeronave especifica se inclina sobre la parte técnica médica, la parte operativa en sí de la aeronave no justifica su costo, ya que estaría restringida a solo este tipo de operaciones y, por el contrario, la ventaja más grande de acondicionar aeronaves es la versa-tilidad del servicio en cuanto a la cantidad de pacientes, al número de eventos que se pueden cubrir y el sitio desde el cual se puede configurar, todo esto sin detrimento de la condición clínica del paciente.

En la supervivencia de los pacientes aerotrans-portados intervienen varios factores, entre ellos tenemos:

• La situación clínica antes del traslado: el diagnóstico, constantes vitales, pro-cedimientos quirúrgicos y cualquier característica propia del paciente rela-cionada con su diagnóstico (gravedad).5

• La capacidad de respuesta técnica y las destrezas de la tripulación aeromédica antes del traslado, durante el mismo y en la resolución de eventualidades médicas a bordo (Figura 1).

• El estado operativo de la aeronave en lo que respecta a la presurización, con-trol de la temperatura, altitud de vuelo, vibraciones, fuerzas gravitoinerciales, ruido y cualquier otra característica física generada por la maquina.6

• Por último tenemos el factor institucional o gerencial; este factor es muy amplio, desde la aceptación del traslado, los de-talles de coordinación, la asignación del tipo de aeronave, la prioridad al traslado, los apoyos en tierra, el mantenimiento del material de vuelo, el equipamiento mé-dico y todos los aspectos administrativos generados bajo este rubro.5,7

La determinación de la gravedad de un paciente no es fácil; sin embargo, obtener una tasa de supervivencia sin conocer esta gravedad inicial no tiene caso alguno. Existen varias escalas para determinar la gravedad, destaca entre ellas el sistema de puntuación de intervención terapéu-tica (TISS) por las ventajas que ofrece al poderse usar de manera retrospectiva, es un método para medir la intensidad de la carga de trabajo y establecer la relación enfermera-paciente. De acuerdo con las variables diagnósticas y terapéu-ticas brindadas al paciente se puede medir: la gravedad de la enfermedad, el uso de las camas relacionado con la ocupación y gravedad de los pacientes, las necesidades de capacitación y dotación tecnológica del servicio, correlacionar el diagnóstico médico y el puntaje obtenido en

Figura 1. Respuesta del equipo aeromédico a las complicaciones médicas en vuelo. Fuente: archivo.

229


la escala de gravedad y calcular algunos de los costos de la atención en unidades de cuidado intensivo. Este sistema califica las intervencio-nes terapéuticas que el paciente necesita o que ya se realizaron en él, no utiliza resultados de laboratorio dentro de su calificación y contem-pla 76 intervenciones terapéuticas; entre ellas tenemos: si requiere ventilación mecánica, nutrición parenteral total, hemodiálisis inicial, traqueostomía, etcétera.8,9

En este trabajo se pretende dar a conocer la experiencia de los traslados aéreos entre los años 2010 y 2012 realizados por el equipo de medicina aeroespacial de la Enfermería Militar de Santa Lucía, Estado de México, el análisis de la supervivencia y la información generada en torno a esta actividad.

MÉTODOS

El Departamento de Medicina Aeroespacial adscrito a la Enfermería Militar de Santa Lucía se encuentra ubicado en el municipio de Tecámac, Estado de México, dentro del Campo Militar 37-D. El equipo aerotransportador está compuesto por tres médicos, el Jefe del departamento con la especialidad en Medicina Aeroespacial, un trau-matólogo y un médico general, estos dos últimos con un diplomado en medicina aeroespacial; así como 6 enfermeras con el curso primario de medicina aeroespacial, así como experiencia en manejo de pacientes de urgencias y de terapia intensiva (Figura 2).

La capacidad de respuesta para los traslados aéreos comprende traslados de tipo primario y secundario; el área de responsabilidad es toda la República Mexicana, de donde se genere la solicitud y el eslabón en el transporte compren-de desde la primera llamada de coordinación o aviso, el despegue de la pista de la base aérea de Santa Lucía a la pista destino y, en caso de ae-ronaves de ala fija, para el retorno al aeropuerto

internacional de la Ciudad de México y de ahí en ambulancia terrestre o cambio de aeronave con ala rotativa hasta el Hospital Central Militar, donde culmina el proceso hasta la elaboración del informe del mismo. La coordinación está a cargo de la misma institución, el material de vuelo es variado, tanto de ala rotativa como de ala fija y la capacidad de configuración no supera los 15 minutos desde la primera llamada de coordinación.

El equipo aeromédico está disponible los 365 días del año y se integra en relación con el estado general del paciente, la cantidad de pacientes y la disponibilidad de personal; todo esto coordi-nado por el jefe del departamento. El material de vuelo se asigna por la institución en relación con la opinión del especialista en medicina ae-roespacial pudiendo ser de ala fija, ala rotativa, cabina presurizada, cabina no presurizada, de largo o corto alcance y su tamaño.

Figura 2. Tripulación aeromédica (2010-2012), de izquierda a derecha: Ttes. Enfras. María Gabriela Alba Acosta, María del Refugio Gutiérrez Gamiño, Imelda Argelia Islas Sánchez; Myr. M. C. Fabián de Jesús Cruz Pérez, Tte. Snd. Roberto Telpalo López, Subtte. Enfra. Guadalupe Tenorio Barragán, Myr. M.C. Gabriela García Nieto y Capitán 1/o. Snd. Renato Martin Díaz Montiel. Fuente: archivo.

230


Se realizó un estudio retrospectivo de los expedientes de todos los traslados aéreos com-prendidos entre enero del 2010 hasta agosto del 2012, sin ningún criterio de exclusión o eliminación se analizaron las variables: tipo de aeronave, situación del paciente, grupo de edad, área geográfica de traslado, causas directas del traslado, diagnósticos y gravedad del paciente; se analizaron con base en su frecuencia.

Para la determinación de la gravedad del pa-ciente se utilizó el sistema de puntuación de intervención terapéutica extrayendo las interven-ciones terapéuticas con base en la nota clínica del traslado y a la hoja de enfermería que se llenó durante el traslado aéreo. El sistema de puntuación de intervención terapéutica cuenta con 76 rubros o intervenciones, a cada uno le asigna un puntaje de tal manera que, con base en el expediente del traslado, se sumaron los puntos y se clasificaron de acuerdo con cuatro clases por orden de gravedad: clase 1 con menos de 10 puntos; clase 2 entre 10 y 19 puntos; clase 3 entre 20 y 39 puntos y clase 4 pacientes con más de 40 puntos.8,9 La supervivencia se revisó en el expediente clínico del hospital de recepción a fin de extraer la sala de arribo y las condiciones clínicas a los 5 días.

RESULTADOS

Todos los traslados aéreos efectuados en el periodo de estudio fueron de tipo secundario. Únicamente se registraron dos alertas de tipo primario que no se concretaron en este tiempo; el número de traslados fue 58 en los cuales se trasladaron 84 pacientes con una media mensual de 1.8 eventos (Cuadro 1).

En relación con los grupos de edad la predo-minante fue de 18 a 30 años con 54% de la población estudiada; de la totalidad de los pacientes transportados 82% eran militares (Cuadro 2).

El avión tipo casa C-295-M se configuró para su uso como ambulancia aérea en 40% de todos los traslados efectuados, siendo la aeronave más empleada (Cuadro 3). Los estados de la Repúbli-ca Mexicana que más requirieron este servicio por orden de frecuencia fueron: Tamaulipas, Chihuahua y Nuevo León.

El motivo principal de los traslados aéreos fueron los accidentes generados en torno a las actividades operativas que ocuparon 52% de los casos, seguido de las patologías de los pacientes agravadas en un 14%, los accidentes en medios

Cuadro 1. Traslados aéreos por año

Evento 2010 2011 2012 (hasta agosto)

Total

Traslados 21 18 19 58Pacientes 34 23 27 84Media mensual 1.8

Fuente: directa.

Cuadro 2. Población por edad y situación

Edad % Situación %

<17 años 8 Militar 8218-30 años 54 Derechohabiente 1431-50 años 27 Civil 4>50 años 11

Fuente: directa.

Cuadro 3. Aeronaves utilizadas en el periodo de estudio

Tipo de aeronave %

Casa C-295-M 40King Air 16Antonov 10Bell 412 10Lear Jet 9Boeing 727 5Jet Star 5MI-17 2Turbo Commander 2Arava 1

Fuente: directa.

231


de transporte comprendidos en este rubro, tanto accidentes de aeronaves como vehículos terres-tres, ocuparon 13% y otros en menor magnitud (Figura 3).

En cuanto a los diagnósticos que existieron o coexistieron en los pacientes, por las causas de origen, durante las actividades operativas fueron: fracturas de huesos largos y pelvis que ocuparon el primer lugar con 59%, las heridas por proyectil de arma de fuego en 44%, operados de laparotomía exploradora 29% y las fracturas de cráneo o traumatismos craneoencefálicos con 18% (Cuadro 4).

El origen de los pacientes en 60% de los casos fueron hospitales militares y en 40% de hospita-les civiles; así mismo, de ese 40% el 27% fue de terapia intensiva y el restante 13% de sala hospi-talaria normal. Se destaca que de los hospitales militares ninguno contaba con terapia intensiva.

La gravedad de los 84 pacientes estudiados se determinó mediante el sistema de puntuación de intervención terapéutica (TISS) y se encon-traron 25 pacientes en clase 4 que es la mayor gravedad, 29 en clase 3, 13 en clase 2 y 17 en clase 1; de estos pacientes de clase cuatro 84% ingresaron a terapia intensiva del Hospital Cen-tral Militar (receptor) en las primeras 12 horas, de los de clase tres 32% dentro de las mismas 12 horas y de los de clases 1 y 2 ninguno ingreso a la terapia intensiva.

Por último, la supervivencia a 5 días, obteniendo los datos de los expedientes del hospital receptor y la gravedad de los pacientes del sistema de puntuación, arrojó una supervivencia por arriba de 80% (Figura 4).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Los pacientes que más se trasladaron en este periodo de tiempo fueron militares en acti-vo jóvenes, ya que son los más expuestos a lesiones por actividades operativas y de adies-tramiento que son cotidianas en el ejército. La versatilidad del avión tipo casa C-295-M quedó demostrada al tener el 40% de uso en todos los traslados efectuados; es una aeronave que ingresó a las filas de la Fuerza Aérea Mexicana en la segunda mitad del 2010, es muy cómoda, con aditamentos para poder conectar equipos electrónicos externos como monitores, bombas de infusión, incubadoras y cualquier otro equi-po médico. En cuanto a su capacidad puede transportar 24 enfermos estables acostados y hasta 3 pacientes graves en el pasillo central; esta aeronave cuenta con un buen espacio de maniobrabilidad, adecuada presurización, buen control de temperatura y capacidad de transporte. Sin embargo el costo-beneficio, por la cantidad de combustible que consume y la logística que involucra este material de vuelo, sería otro punto a discutir.

Actividades operativasmilitares

52%

Afecciones propiasagravadas

14%

Accidentes en mediosde transporte de

personal13%

Adiestramientomilitar11%

Complicacionesquirúrgicas en hospitales

de segundo nivel6%

Accidentes en el hogar4%

Figura 3. Motivos que generaron los traslados Aéreos. Fuente: directa.

232


Sin duda los pacientes con diagnósticos qui-rúrgicos fueron los que más se trasladaron; en la mayoría de los casos se contó con más de dos diagnósticos y los especialistas que más se involucraron en el manejo de ellos fueron neurocirujanos, ortopedistas y cirujanos de traumatismos. Los padecimientos agravados fueron principalmente de origen cardiaco y en

este mismo rubro se contempló a los pacientes con diagnósticos médicos que tuvieron algún factor de riesgo o comorbilidad que pudieron ser los causantes del motivo de traslado (infartos agudos, cardiopatía isquémica o eventos vascu-lares cerebrales).

La relación y la cooperación con los sistemas de salud públicos y privados quedaron demos-tradas al encontrar que 40% de los traslados se generaron en esos nosocomios y el otro 60% en Hospitales Militares. La gravedad de los pacientes de acuerdo con el sistema de pun-tuación de intervención terapéutica demostró que de los 84 pacientes 30% fueron de clase 4; es decir la gravedad más alta para esta escala, lo cual se comprobó al ingresar 84% de ellos a la terapia intensiva dentro de las primeras 12 horas; 34.5% fueron clase 3 en gravedad y de estos 32% ingresaron a terapia intensiva en esas 12 horas. El resto de los pacientes no graves que fueron catalogados como clases 1 y 2 y ningu-no de ellos ingreso a terapia intensiva. Cabe mencionar que en la mayoría de los traslados

Cuadro 4. Diagnósticos por causas de origen y presentación en los pacientes

Diagnósticos Accidentes relacionados con las actividades

operativas

Patologías propias

agravadas

Accidentes en vehículos terrestres

y aéreos

Accidentes relacionados con las actividades de

adiestramiento

Fracturas (pelvis y huesos largos) 59%Herida por proyectil de arma de fuego 44%Operados de laparotomía exploradora 29%Fracturas de cráneo, traumatismo craneoencefálico severo u operados de craniectomía

18% 75%

Cardiopatía isquémica, infartos agudos o insuficiencia cardiaca

57%

Cardiopatías congénitas 29%Evento vascular cerebral 14%Fractura de vertebras 38% 25%Traumatismo facial 13%Politraumatizados o esguinces cer-vicales

88%

Traumatismo craneoencefálico leve 25%

Fuente: directa.

Figura 4. Supervivencia a 5 días por clase de gravedad. Fuente: directa.

Clase 1

Clase 2

Clase 3

Clase 4

82% 84% 86% 88% 90% 92% 94% 96%98%100%

17 pacientes

13 pacientes

29 pacientes

25 pacientes

233


clases 1 y 2, que son los de menor gravedad, en la mayoría de los casos el traslado lo motivo un paciente clases 3 o 4 y, de manera agregada, se aprovechó la logística del vuelo para trasladar a uno de menor gravedad.

La supervivencia a 5 días se mantuvo en 100% en los enfermos clases 1, 2 y 3; en los clase 4 en 88%; esto debido a tres defunciones:

• El primero fue un traslado de un paciente de la tercera década de la vida que desde el traslado ya tenía diagnóstico de muer-te cerebral secundaria a traumatismo craneoencefálico por accidente automo-vilístico. A pesar de ello se concretó el traslado y se logró con la familia la dona-ción de órganos, entre ellos el corazón, después de corroborar el diagnóstico en el hospital receptor. Cabe destacar que esta defunción, a pesar de ser parte de la estadística de mortalidad, fue un logro ya que el manejo médico que se le dio durante el traslado permitió preservar en buen estado los órganos a fin de llegar a su objetivo final.

• Otra de las defunciones fue una pa-ciente en la quinta década de la vida que sufrió quemaduras en 90% de su superficie corporal, involucrando vías aéreas superiores. En primera instancia fue atendida con recursos escasos en un Centro Comunitario de Salud y se le tuvo que trasladar a una institución de tercer nivel; sin embargo, el tiempo y la gravedad de las lesiones no contribuyeron a un buen pronóstico.

• Por último: lactante menor con car-diopatía congénita compleja fuera de tratamiento quirúrgico, con ano imper-forado tratado quirúrgicamente y con un proceso infeccioso pulmonar agudo que, a pesar del riesgo elevado de com-plicaciones en el vuelo, los familiares

insistieron en su traslado al encontrarse en una región del país con pocos recur-sos médicos y con un pronóstico pobre. Este paciente cayó en paro cardiorres-piratorio en tres ocasiones durante el vuelo. Al final falleció sin poder llegar al Hospital de destino; se interrumpió el itinerario de vuelo y se realizaron las últimas maniobras en un hospital de segundo nivel de la región seleccionado para el aterrizaje.

Si bien la actividad médica en este tipo de traslados es compleja la experiencia y la prepa-ración académica juegan un papel importante para lograr el éxito de todo el eslabón. La preparación en el Ejército es continua y contri-buye a lograr éxitos y satisfacciones personales en cada miembro del equipo de trabajo. El respeto y la admiración de los compañeros que han tenido la oportunidad de mirar nues-tro trabajo son las mejores satisfacciones que podemos obtener.

Agradecimientos

La Enfermería Militar de Santa Lucía, actual-mente Hospital Militar de Zona, es un escalón sanitario difícil por el área geográfica que ocupa, así como la diversidad de pacientes que maneja y las actividades propias por encontrarse en la Base Aérea Militar más grande del país. El des-empeño de todo el personal y las múltiples tareas en el área de la salud no son sencillas; gracias al liderazgo de los directivos se tornan más fáciles. Quiero agradecer el apoyo en especial al C. Tte. Cor. M. C. Pedro Ramírez Cortés que con su li-derazgo logró que el trabajo en equipo, durante el tiempo que presté mis servicios como jefe del Departamento de Medicina Aeroespacial, fuera un éxito; así como a todo el personal de enfermería y a los compañeros médicos, que día a día luchan por superarse y realizar un trabajo digno en servicio del Instituto Armado.

234


REFERENCIAS

1. Pérez I. Preparación del paciente para evacuaciones aéreas. Evacuaciones Aéreas 1997;9(1):35-43.

2. Secretaría de Salud.Regulación de los servicios de salud, atención pre hospitalaria,NOM-034-SSA3-2013. DOF di-ciembre 2012.

3. Hernández N, Ramos C. Transporte aeromédico del pacien-te crítico. RevAsocMexCrit y Ter Int 2007;21(4):200-206.

4. Cruz F. Transporte médico. MedAeroespAmbient 2007;5(3):118-124.

5. Dias I, Pellegrino V, Marocco E. Transporte aéreo de pacien-tes: Análisis del conocimiento científico. RevBrasEnferm 2011;64(6):1127-31.

6. Lacamara A. El transporte del paciente critico adulto. Emergencias y catástrofes 2000;1(3):186-192.

7. Carreras E, Carreras G, Fraga G, et al. Transporte en helicóp-tero del paciente crítico. Revisión de 224 casos. AnPediatr 2003;59(6):529-34.

8. Sánchez L, Laurel A, Alva M, Flores E, González V. Validación del sistema de calificación de intervención terapéutica intermedia (I-TISS) en una unidad de cuidados inter-medios. Reporte preliminar. RevAsocMexCrit y Ter Int 2002;16(2):53-57.

9. Rodas D, Brome P, González M. Validación del score TISS (therapeutic intervention scoring system), como herra-mienta de ingreso de pacientes a unidades de cuidado intensivo y especial. Acta colombiana de Cuidado intensivo 2011;11(4):287-294.


Rev Sanid Milit Mex 2015;69:235-241.caso clínico

Correspondencia: Dr. Fernando Espinoza MercadoHospital Central MilitarSala de Cirugía CardiotorácicaBoulevard Manuel Ávila Camacho s/nCP 11200 México, Distrito FederalTel. 55573100 ext. [email protected]

Este artículo debe citarse comoEspinoza-Mercado F, Fagoaga-Valdivia J, Payro-Hernandez LE, Rocha-Erazo OR, Pérez-Rodríguez JA, Rodríguez-Montes CE. Abordajes quirúrgicos en la resección de tumores fibrosos solitarios de pleura. Revisión de la literatura y reporte de caso. Rev Sanid Milit Mex 2015;69:235-241.

Abordajes quirúrgicos en la resección de tumores fibrosos solitarios de pleura. Revisión de la literatura y reporte de caso

Myr. M.C. Fernando Espinoza-Mercado1

Cap.1/o. M.C. Jorge Fagoaga-Valdivia2

Myr. M.C. Luis Enrique Payro-Hernandez2

Myr. M. C. Oscar Rodrigo Rocha-Erazo3

Myr. M. C. Juan Antonio Pérez-Rodríguez4

Myr. M.C. Claudia Esther Rodríguez-Montes5

1 Jefe de Residentes del Área de Cirugía, Hospital Central Militar. México, D.F.2 Cirujano Cardiotorácico adscrito al departamento de Cirugía Cardiotorácica, Hospital Central Militar, México, D.F.3 Residente de Cirugía General, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Hospital Central Militar, México, D.F.4 Radiólogo Intervencionista, Jefe de Sección de Ra-diología Invasiva, Hospital Central Militar, México, D.F.5 Anatomopatóloga, Jefa de Histología del Depar-tamento de Anatomía Patológica, Hospital Central Militar, México, D.F.

Recibido: 17 de abril del 2015


RESUMEN

El objetivo de este trabajo es revisar la literatura médica sobre las di-versas opciones para el abordaje quirúrgico en la resección de tumores solitarios fibrosos de pleura y la presentación de un caso de tumor fibroso gigante solitario de pleura. El tumor solitario fibroso de pleura es una neoplasia rara de origen mesotelial que generalmente es de tipo benigno y con buen pronóstico si se logra una resección completa del tumor. Los síntomas aparecen hasta en 50% de los casos y puede haber síndromes paraneoplásicos como hipoglicemia o osteoartropatía pul-monar hipertrófica. El abordaje quirúrgico depende de varios factores, principalmente tamaño, localización, invasión y ausencia de criterios de malignidad. Revisamos la literatura con respecto a los diversos abordajes quirúrgicos para el manejo de estos tumores y presentamos el caso de una paciente de sexo femenino, de 69 años, sin factores de riesgo, sometida a toracotomía resectiva de un tumor fibroso gigante solitario de pleura con angioembolización transfemoral preoperatoria.

Palabras clave: tumor fibroso solitario de pleura, biopsia con aguja fina, biopsia con aguja Tru-Cut®, angioembolización transfemoral, toracotomía resectiva.

Surgical approaches for the resection of solitary fibrous tumors of the pleura. Literature review and case report

ABSTRACT

Our objective was to review the medical literature of the several mo-dalities for the surgical approach during the resection of solitary fibrous tumors of the pleura and to present a case of a Giant Solitary Fibrous Tumor of the Pleura. Solitary Fibrous Tumors of the Pleura (SFTP) are a rare mesothelial neoplastic condition generally benign and with a good prognosis when complete resection can be achieved. Symptoms appear in up to 50% of the cases and paraneoplastic syndromes can occur including hypoglycemia and pulmonary hypertrophic osteoarthropathy. The surgical approach depends on the size, location, invasion and ab-sence of malignancy criteria. We reviewed the current literature related to the different surgical approaches for these tumors and we present a case of a 69 year old female patient with a giant solitary fibrous tumor of the pleura treated with preoperative transfemoral angioembolization followed by resective thoracotomy.

Key words: solitary fibrous tumors of the pleura, fine needle aspiration (FNA) biopsy, core needle biopsy, transfemoral angioembolization, resective thoracotomy.

236


INTRODUCCIÓN

El primer tumor solitario de pleura fue descu-bierto por Wagner en 1870; posteriormente Klemperer y Rabin, en 1931, lo describieron como un tumor de origen mesenquimatoso que provenía del tejido conectivo mesotelial de la pleura.1,2 Se trata de un tumor raro que representa a 4% de las neoplasias pleurales, su incidencia es de 2.8 casos por cada 100 000 pacientes registrados;2-4 existen alrededor de 600 casos re-portados en la literatura científica.5,6 Hasta 80% de los casos son benignos y el tratamiento de elección es la resección quirúrgica,5 sin embar-go, hay criterios histológicos bien establecidos para malignidad publicados por England y sus colaboradores.7 Un 50% de los casos puede pre-sentar síntomas como disnea, tos, dolor torácico y ocasionalmente manifestaciones extratorácicas como hipoglicemia y osteoartropatía pulmonar hipertrófica (síndrome de Pierre Marie-Bamberg). Los estudios de imagen esenciales para el esta-blecer el diagnóstico son la telerradiografía de tórax y la tomografía computada. La tomografía con emisión de positrones–fluorodeoxiglucosa (PET-FDG) puede ser útil para diferenciar las formas benignas de las malignas.4 El diagnós-tico definitivo se confirma por biopsia, la cual puede obtenerse ya sea por punción con aguja fina (PAF), la cual en opinión de varios autores suele ser inconclusa;2,8-10 la biopsia con aguja Tru-Cut® suele ser adecuada para el análisis histológico e inmunohistoquímico,2,4 presenta un patrón fusiforme característico con tinción positiva a CD34.11

El tratamiento de estos tumores es quirúrgico y el abordaje depende de diversos factores como tamaño, localización, malignidad e invasión a estructuras vecinas. En cuanto al abordaje qui-rúrgico, en orden de frecuencia los más usados son toracotomía posterolateral, anterolateral y toracoscopia videoasistida (video assisted thoracoscopic surgery, VATS).10 El pronóstico

suele ser bueno a largo plazo dependiendo de un tratamiento quirúrgico satisfactorio y de la negatividad de criterios histopatológicos de malignidad.10,12,13 Las tasas de recurrencia son bajas de acuerdo con diferentes series.6,8-10,14 Se ha descrito que cuando hay criterios de malig-nidad pueden presentarse recidivas precoces y frecuentes; ha habido casos de recurrencia 17 años después del diagnóstico; así mismo, se han descrito localizaciones extratorácicas mu-cho menos frecuentes pero de comportamiento clínico similiar.15

CASO CLÍNICO

Mujer de 69 años de edad, originaria del es-tado de Guerrero, actualmente radica en el Distrito Federal. Sin antecedentes de tabaquis-mo ni enfermedades crónico-degenerativas. Acudió al Departamento de Urgencias con evolución de un año, con tos seca, pérdida involuntaria de 10 kg de peso, astenia, adina-mia, debilidad generalizada e hiporexia. Se encontraron, a la exploración física, frecuen-cia cardiaca 84 lpm, frecuencia respiratoria 20 rpm, temperatura 36°C, presión arterial 116/75 mmHg, saturación de O2 77% (al aire ambiente) y saturación de O2 94% (mascarilla facial). Aspecto general de regulares condi-ciones, de edad aparentemente mayor a la cronológica, de complexión delgada, cuello sin distensión venosa-yugular, sin adenopa-tías cervicales; tórax asimétrico con cinética ventilatoria conservada, hemitórax izquierdo hipoventilado con matidez a la percusión y transmisión vocal incrementada. Auscultación cardiaca con S1 y S2 desplazados a la derecha sin agregados, sin adenopatías axilares, extre-midades simétricas, hipotróficas, con fuerza muscular adecuada, hipocratismo digital, resto sin alteraciones. En la telerradiografía de tórax se observó masa en hemitórax izquierdo con desplazamiento mediastinal, sin infiltrados ni adenopatías parahiliares (Figura 1).

237

Espinoza-Mercado F y col. Abordajes para resecciones de tumores fibrosos solitarios de pleura

Los estudios de laboratorio: leucocitos tota-les 7.5 × 103, linfocitos 1.4 × 103, neutrófilos 5.8 × 103, Hb 16.6 g/dL, Hcto 51.8%, plaquetas 227 000/mm3, PTH: TP 16.8 s, TTP 31.5 s. Quí-mica sanguínea: glucosa 119 mg/dL, urea 7 mg/dL, BUN 7 mg/dL, Cr 0.52 mg/dL, PCR 11 u/mL, Na 139 mmEq/L, K 3.9 mmEq/L, Cl 103 mmEq/L, Ca 8.5 mg/dL.

Como parte de su evaluación se realizó to-mografía de tórax donde se identificó masa ocupativa de tórax izquierdo, heterogénea de 25 × 19 × 14 cm ocupando 90% del hemitórax respectivo, de contornos lisos, con áreas de ne-crobiosis intralesional, con densidad de 40 UH en fase simple, realce anormal y heterogéneo de 63 UH, con nódulos hipodensos en su interior, realce con el medio de contraste endovenoso y desplazamiento de estructuras mediastinales a la derecha por efecto de masa. No se observaron adenopatías mediastinales (Figuras 2 y 3).

Los marcadores tumorales antígeno carcinoe-mbrionario (ACE) 2 ng/mL, alfa-fetoproteína

1.45 UI/mL, CA-125 101 U/mL. Se realizó biop-sia con aguja fina y Tru-Cut guiada por tomografía con reportes citológico e histopatológico nega-

Figura 1. Telerradiografía de tórax. Imagen radioopaca ocupativa de espacio hemitorácico izquierdo con desplazamiento mediastinal a la derecha.

Figura 2. Desplazamiento de estructuras mediastinales a la derecha por efecto de masa.

Figura 3. Tomografía contrastada de tórax. Imagen radiodensa ocupativa de 90% de tórax izquierdo a expensas de masa heterogénea.

238


tivos para neoplasia, con escasos leucocitos polimorfonucleares, fondo de fibrina, linfocitos y macrófagos.

En sesión conjunta de los servicios de neumolo-gía y cirugía cardiotorácica se decidió toma de biopsia a cielo abierto mediante minitoracotomía izquierda en la cual encontramos tumoración ocupativa firme, dura, vascularizada, de bordes lisos, sin invasión a la pared torácica ni al pul-món; se tomaron biopsias. Posteriormente se reportó con tejido conectivo fibroso e inflamación crónica. Debido a la importante vascularización del tumor se presentó a la paciente al servicio de radiología invasiva indicándose que, con base en la tomografía de tórax con contraste endo-venoso, se procediera a una embolización de la arteria bronquial izquierda por su importante aporte vascular a la masa. La paciente evolucionó favorablemente después de la embolización y antes de la revaloración por radiología invasiva. 7 días después de la embolización se efectuó toracotomía resectiva. Se realizó un abordaje tipo toracotomía anteroposterior ampliada izquierda; al ingresar a la cavidad torácica se identificó una tumoración ocupativa de 80-90% de la cavidad torácica, no dependiente del pulmón; se le disecó de manera central hacia la periferia liberando adherencias a lóbulo pulmonar superior que se cortaron con engrapadora vascular de 45 mm. Enseguida se disecó en sentido lateral, inferior y hacia mediastino donde no había adherencias ni infiltración tumoral terminándose de liberar manualmente. Se extrajo un tumor de aspecto fibroso, vascularizado, de 3.5 kg de peso y tamaño 30 × 45 × 20 cm (Figura 4).

El informe histopatológico definitivo reportado por el Departamento de Anatomía Patológica identificó tumor fibroso solitario de pleura con tinción inmunohistoquímica detectándose célu-las en huso positivas para CD34 (Figuras 5 y 6).

La evolución posoperatoria de la paciente fue satisfactoria retirándose sonda pleural el quinto

día después de la operación. Egresó al séptimo día posoperatorio en buenas condiciones genera-les. Su seguimiento a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses fue sin complicaciones tardías ni recurrencia tumoral.

DISCUSIÓN

Presentamos el caso de una paciente con tumor solitario fibroso de pleura dada la poca frecuen-cia con que se presentan y el buen desenlace

Figura 4. Tumor de aspecto fibroso, vascularizado, de un peso estimado en 3.5 kg y tamaño 30 × 45 × 20 cm.

Figura 5. Tumor fibroso solitario de pleura, inmuno-histoquímica con células en huso.

239


clínico que pueden tener cuando son resecados en su totalidad. Este tipo de tumores provienen de células mesenquimatosas originadas en la capa mesotelial de la pleura, principalmente la pleura visceral seguida de la parietal, dia-fragmática y mediastinal.10 Las manifestaciones clínicas de nuestra paciente concuerdan con las reportadas en publicaciones previas en las que se establece que hasta 50% presenta síntomas; los más frecuentes son disnea, tos y dolor torácico (40%). En nuestra paciente las manifestaciones extratorácicas observadas en la exploración física fueron pérdida de peso y osteoartropatía pulmonar hipertrófica también conocida como síndrome de Pierre Marie-Bamberg.2

Los tumores fibrosos solitarios de pleura re-presentan alrededor de 4% de las neoplasias pleurales y se identifican mediante estudios radiográficos; posteriormente se debe realizar biopsia para la identificación histopatológica. En la publicación de Rena y su grupo se describió una sensibilidad baja para la biopsia por aspi-ración con aguja fina que sólo detectó 37.7% como francamente positivos y 62.5% como muestra no significativa. Esto muchas veces es producto de que el tejido en estos tumores es he-

terogéneo, con áreas de tejido fibroso rodeadas de áreas de necrosis e infiltrados leucocitarios.2 En otras series, como la de Weygnard, se estable-ció buena sensibilidad para la biopsia con aguja Tru-Cut® (hasta 100%) por lo que se prefiere esta modalidad por sobre la biopsia con aguja fina.12 En el caso clínico presentado la paciente fue sometida tanto a biopsia con aguja fina como Tru-Cut® obteniendo reportes negativos en am-bos casos. Por ello se decidió la realización de minitoracotomía para toma de biopsia. Así pudo establecerse la confirmación histopatológica y durante esta intervención se apreció una vascu-larización importante de la masa tumoral por lo que se decidió angioembolización preoperatoria para minimizar el sangrado transoperatorio; ésta ha sido descrita en la literatura como útil en la prevención de sangrado.13

Decidimos reintervenir a la paciente mediante una toracotomía posterolateral izquierda amplia-da debido al tamaño y localización del tumor. Hay diferentes opiniones acerca del abordaje en éste tipo de tumores dependiendo de la serie citada. Particularmente en el caso de las lesiones gigantes debe considerarse ésta opción terapéutica. Rena y sus colegas reportaron que hasta en 19% de sus pacientes hubo lesiones gigantes, en ésta serie los abordajes quirúrgicos fueron toracotomía posterolateral 66.7%, tora-cotomía anterolateral 28.5% y un caso (4.7%) mediante toracoscopia videoasistida. Diversas publicaciones recomiendan resección mediante toracoscopia videoasistida en tumores menores de 5 cm siempre y cuando pueda resecarse com-pletamente el tumor8 ya que de esto dependerá la tasa de recidiva.2,4,10 En la serie retrospectiva de Magdeleinat y sus colaboradores, con 60 pa-cientes en un periodo de 20 años, los abordajes fueron toracotomía posterolateral (80%), antero-lateral (8.3%), toracoscopia videoasistida (10%) y esternotomía (1.7%); encontraron que 80% de los tumores dependían de la pleura visceral (pediculados 79%, sésiles 21%), de la pleura

Figura 6. Células fusiformes positivas para CD34.

240


parietal 12%, diafragmática 5% y mediastinal 3%; 88% fueron encapsulados y 12% resulta-ron con comportamiento invasivo, el tamaño promedio fue de 8.5 cm (1-35 cm). En esta serie se documentaron 63% como benignos y 37% como malignos de acuerdo con los criterios de malignidad descritos por England y su grupo7,10 (Cuadro 1).

Cuadro 1. Criterios histopatológicos para riesgo de maligni-dad en tumores solitarios fibrosos de pleura

Celularidad abundantePleomorfismo

Atipia citonuclear> 4 mitosis por campo alto (x10)

Necrosis-hemorragia ampliaLocalización atípicaInvasión a estructuras adyacentes

England y cols.7

En cuanto a la extensión de las resecciones nuestra revisión de la literatura encontró va-riaciones interesantes que incluyen resección completa del tumor, lobectomía, bilobectomía, neumonectomía y resección de pared torácica. Cuadro 2. Las principales determinantes de la extensión de la resección fueron la identifica-ción de invasión a estructuras adyacentes y la resección completa con márgenes libres de neoplasia, que a su vez fueron las variables de mayor impacto en la supervivencia y en la tasa de recurrencia en estos tumores.10,14 En el estudio de Magdeleinat la supervivencia global

a 5 y 10 años fue de 94%; la recurrencia en el grupo con tumor benigno fue de 0% y de 13.6% (n = 3) de los cuales 1 falleció. Al comparar es-tadísticamente las características de los tumores entre los grupos benigno versus maligno los factores que presentaron diferencias estadísti-camente significativas fueron la presencia de síntomas (P < 0.01), derrame pleural (P = 0.01) y ausencia de pedículo (P < 0.05); en cambio, ni la edad de presentación ni el tamaño del tumor tuvieron significación estadística para predecir malignidad.10 En cuanto a pacientes con tumo-res solitarios fibrosos de pleura malignos existe un estudio retrospectivo publicado por Milano y sus colaboradores donde la distribución fue la siguiente: 42% localizados, 31% extensión regional (sin adenopatías), 27% extensión regio-nal (con adenopatías) y metástasis a distancia; encontraron una supervivencia media de 4.6 años, con 87% y 49% a 1 y 5 años, respectiva-mente. En éste estudio los autores efectuaron un análisis univariado para establecer los prin-cipales factores asociados a mal pronóstico los cuales fueron el estadio (P = 0.021) y resección completa del tumor (P = 0.053).14

En el caso presentado el análisis histopa-tológico fue compatible con tumor fibroso solitario de pleura, sin criterios de malignidad; su recuperación posoperatoria fue adecuada y el seguimiento libre de recidiva a 24 meses, por lo que de acuerdo con la literatura no presenta factores de mal pronóstico ni probabilidades de recidiva.2,6,7,9,10

Cuadro 2. Comparación de los diversos abordajes de acuerdo con las principales series publicadas sobre tumores solitarios fibrosos de pleura

Autor Resección completa

Lobectomía Bilobectomía Neumonectomía Resección de pared torácica

Magdelainat y cols10 (n=60) 82% 6.7% 0% 3.3% 8.3%Cardillo y cols.8 (n=55) 93% 3.6% 1.8% 1.8% 0%Rena y cols.2 (n=21) 100% 0% 0% 0% 0%Sutter y cols.9 (n=15) 80% 13% 0% 0% 7%

241


CONCLUSIÓN

Los tumores solitarios fibrosos de pleura son enti-dades muy poco frecuentes, predominantemente benignas. En el caso presentado consideramos que el manejo quirúrgico fue adecuado, con mínima morbilidad perioperatoria y una resec-ción curativa ante la negatividad de criterios histopatológicos de malignidad y una resección quirúrgica completa del tumor.

REFERENCIAS

1. Klemperer P, Rabin CB. Pulmonary neoplasm of the pleura: a report of five cases. Arch Patol 1931;11:385-412.

2. Rena O, Filosso PL, Papalia E, et al. Solitary fibrous tumour of the pleura: surgicaltreatment. Eur J Cardio-thoracSurg 2001;19:185-189.

3. Okike N, Bernatz E, Woolner B. Localized mesothelioma of the pleura. J ThoracCardiovascSurg 1978;75:363-372.

4. Thakkar RG, Sumeet S, Dumbre A, et al. GiantSolitary-FibrousTumour of Pleura. An Uncommon Intrathoracic Entity. A Case Report and Review of the Literature. Ann ThoracCardiovascSurg 2011;17:400-403.

5. Robinson LA. Solitary fibrous tumours of the pleura. Cancer Control 2006;13:264-269.

6. Sung SH, Chang JW, Kim J, et al. Solitary fibrous tumors of the pleura: Surgical outcome and clinical course. Ann ThoracSurg 2005;79: 303-307.

7. England DM, Hochholzer L, McCarthy MJ. Localized benign and malignant fibrous tumors of the pleura. A clinicopatho-logicreview of 223 cases. Am J SurgPathol 1989;13:640-658.

8. Cardillo O, Facciolo F, Cavazzana AD, et al. Localized (so-litary) fibrous tumours of the pleura: an analysis of 55 patients. Ann ThoracSurg 2000;70:1808-1812.

9. Sutter M, Gebhard S, Boumghar M, Peloponesios N, Genton CY. Localized fibrous tumours of the pleura: 15 new cases and review of the literatura. Eur J Cardio-thorac Surg 1998;14:453-459.

10. Magdelainat P, Alifano M, Petino A, et al. Solitary fi-brous tumors of the pleura: clinical characteristics, surgical treatment and outcome. Eur J Cardio-thoracSurg 2002;21:1087-1093.

11. Langman G. Solitary fibrous tumor: A pathological enigma and clinical dilemma. J ThoracDis 2011;3:86-87.

12. Weygnard B, Noel H, Goncette L, Noirhomme P, Collard P. Solitary fibrous tumor of the pleura: a report of five cases diagnosed by transthoracic cutting needle biopsy. Chest 1997;112:1424-1428.

13. Weiss B, Horton DA. Preoperative embolization of a mas-sive solitary fibrous tumor of the pleura. Ann Thorac Surg 2002;73:983-985.

14. Milano MT, Singh DP, Zhang H. Thoracic malignant solitary fibrous tumors: A population-based study of survival. J ThoracDis 2011;3:99-104.

15. Motta-Ramírez GA, Amezquita-Pérez S, Arroyo-Hernández G. Tumor fibroide solitario: Presentación de tres casos y revisión de la literatura. AnRadiolMex 2007;3:209-217.


Rev Sanid Milit Mex 2015;69:242-248.caso clínico

Correspondencia: Myr. M. C. Michel Villatoro [email protected]

Este artículo debe citarse comoVillatoro-Villar M, Rodríguez-González VH, Pardo-Pastor AC. Trasplante de microbiota fecal: revi-sión de la literatura y reporte del primer caso en el Hospital Central Militar. Rev Sanid Milit Mex 2015;69:242-248.

Trasplante de microbiota fecal: revisión de la literatura y reporte del primer caso en el Hospital Central Militar

Myr. M. C. Michel Villatoro-Villar1

Myr. M. C. Víctor Hugo Rodríguez-González2

Myr. M. C. Ana Cecilia Pardo-Pastor3

1 Médico residente de la especialidad de Medicina Interna del Hospital Central Militar.2 Especialista en Medicina Interna, Jefe de la sala de Medicina de Mujeres del Hospital Central Militar.3 Médico interno del Hospital Central Militar.

Recibido: 23 de febrero del 2015


RESUMEN

Mujer en la novena década de la vida con hospitalización reciente por fractura de cadera. Acudió al servicio de urgencias por evacuaciones diarreicas y deshidratación moderada. Se le diagnosticó colitis pseu-domembranosa por C. difficile y se inició tratamiento antibiótico con metronidazol y vancomicina sin mejoría a las 72 horas de hospitali-zación. Se le propuso efectuar trasplante de microbiota fecal que se realizó de manera exitosa en cinco sesiones en concomitancia con el tratamiento antibiótico, con curación de la enfermedad.

Palabras clave: colitis pseudomembranosa, Clostridium difficile, tras-plante de microbiota fecal, trasplante fecal.

Transplantation of fecal microbiota: review of the literature and first case report at Hospital Central Militar

ABSTRACT

A nine decade female patient with recent hip fracture hospitalization came to the emergency department because of diarrhea and mild de-hydration. The diagnosis was pseudomembranous colitis by C. difficile infection and the treatment was to start antibiotics such as metronidazole and vancomycin but after 72 hours of treatment without improvement, the fecal microbiota transplantation was proposed. This procedure was done with excellent results in five occasions concomitantly with the antibiotic treatment, achieving the cure of the disease.

Key words: pseudomembranous Colitis, Clostridium difficile, transplan-tation of fecal microbiota, fecal transplant.

243

Villatoro-Villar M y col. Trasplante de microbiota fecal

INTRODUCCIÓN

La colitis pseudomembranosa, ocasionada por Clostridium difficile, es una enfermedad que se desarrolla principalmente en pacientes hospi-talizados; inicialmente se pensaba que tenía relación con el uso de antibióticos de amplio espectro; sin embargo, a raíz de múltiples in-vestigaciones, ahora tenemos el conocimiento claro que el C. difficile coloniza a muchos de los pacientes hospitalizados aunque no estén en tratamiento con antibióticos. La enfermedad se manifiesta y al parecer el uso de los antibióticos es únicamente un factor de riesgo importante.1,2

La colitis pseudomembranosa es una enfermedad no tan infrecuente, de manera tal que en estadís-ticas estadounidenses se estima una incidencia de 3 millones de nuevos casos anuales, aunado al importante impacto económico que implica, incrementando hasta un 30% los costos durante las hospitalizaciones; esto repercute claramente en la sustentabilidad de los sistemas de salud.3,4

La mayor parte de los pacientes, de acuerdo con el motivo de su hospitalización, necesitan continuar el uso de antibióticos por tiempo prolongado, aumentando el riesgo de desarro-llar colitis pseudomembranosa por C. difficile y dificultando el tratamiento de erradicación para dicha bacteria; esto contribuye a la perpetuación de la enfermedad, los días de estancia hospita-laria y somete al paciente a un riesgo más de presentar complicaciones graves.2

Clostridium difficile es el agente causal más común de colitis infecciosa en pacientes hospi-talizados (94%), pero también se puede presentar en pacientes ambulatorios.5 El principal factor de riesgo para la infección por esta bacteria es la hospitalización.4 Las dos principales toxinas que determinan su patogenicidad son las toxinas A y B.6 Las complicaciones más graves relacionadas con esta bacteria incluyen: necesidad de terapia

intensiva, colectomía y muerte. La asociación con el uso de antibióticos se explica por la alte-ración en el bioma intestinal, lo que se conoce como disbiosis.7

El metronidazol y la vancomicina oral han cons-tituido la base principal del tratamiento para la infección por C. difficile desde 1970. A pesar de su uso no se ha reportado resistencia a ambos antibióticos. Para el tratamiento de infección grave, la vancomicina es mejor que el metro-nidazol y en infección leve a moderada se han considerado equivalentes.8

En el 2011, la fidaxomicina, un antibiótico macrocíclico, bactericida con pobre absorción gastrointestinal y con actividad contra bacterias grampositivas, fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la infección por C. difficile. Se encontró que el porcentaje de curación entre fidaxomicina y vancomicina fue equivalente al 90% para ambos, pero el riesgo de recurrencia fue menor para la fidaxomicina que para la vancomicina (15 vs. 25%, respectivamente). Una desventaja del uso de la fidaxomicina es su alto costo comparado con la vancomicina.9,10

El riesgo de recurrencia de la infección por C. difficile varía desde 20%, después del primer episodio, hasta 60% después de múltiples re-currencias. El trasplante de microbiota fecal se ha sugerido como útil en el caso de recurrencia de la infección por C. difficile; sin embargo no se ha investigado su utilidad como primera línea de tratamiento o bien en concomitancia con antibiótico que corresponde al tratamiento estándar.11,12

La microbiota intestinal humana es el término usado colectivamente para describir el complejo ecosistema de aproximadamente 1014 células bacterianas que habitan en el tracto gastrointes-tinal y que realizan principalmente 4 funciones:

244


resistencia y eliminación de patógenos (con la producción de bacteriocinas), inmunomo-dulación, control de proliferación celular y diferenciación, nutrición y metabolismo.13

Los organismos predominantes en la microbio-ta fecal se dividen en siete grupos principales: Firmicutes, Bacteroides, Proteobacterias, Fu-sobacterias, Verrucomicrobia, Cianobacterias y Actinobacterias; de los cuales las especies predominantes son: Firmicutes y Bacteroides que comprenden el 70%.14,15,16

De manera reciente a nivel mundial se ha redes-cubierto la importancia del bioma intestinal en la fisiopatología de muchas enfermedades, abar-cando de infecciosas hasta inflamatorias como la enfermedad de Crohn.17 Se han realizado estudios con la aplicación de microbiota de in-dividuos sanos en el tubo digestivo de pacientes con colitis pseudomembranosa ocasionada por C. difficile, inicialmente como segunda o tercera línea de tratamiento, en quienes persistían con evacuaciones diarreicas y aquellos que recaían a pesar del tratamiento antibiótico. Los resul-tados han sido muy alentadores evidenciando superioridad con respecto a la terapia estándar con antibióticos, con disminución importante en el número de evacuaciones diarreicas, días de estancia hospitalaria y porcentaje de remi-siones.18,19,20

Trasplante de microbiota fecal

El trasplante de microbiota fecal tiene la finali-dad de repercutir primeramente en la salud de los pacientes, buscando una mejoría temprana, mayor éxito en curación y menor número de remisiones.21,22 El trasplante de microbiota fecal consiste en la infusión de materia fecal de un individuo sano en el tracto gastrointestinal de una persona con una enfermedad específica, como es el caso de la colitis pseudomembranosa ocasionada por C. difficile.23 La microbiota intes-

tinal juega un importante rol en la inmunidad, metabolismo energético y su desequilibrio puede predisponer al desarrollo de enfermedades.13,24

El primer caso reportado de trasplante de micro-biota fecal fue una observación realizada por el anatomista italiano Fabricius Acquapendente en rumiantes en el siglo XVII.25 El primer uso de enemas con materia fecal en humanos para el tratamiento de colitis pseudomembranosa fue reportado en 1958 por Ben Eiseman. Desde 1958, más de 500 pacientes con colitis pseudo-membranosa han sido tratados con trasplante de microbiota fecal con una tasa de curación acumulada de 95%.

Hasta 1989, la aplicación de enemas era el méto-do más común.26 La ruta de administración varía considerablemente entre las instituciones y puede ser nasoduodenal, transcolonoscópica o basada en enemas.27 Surgen algunas cuestiones prácticas relacionadas con la administración nasoduodenal que disminuyen su uso, algunos pacientes pueden no favorecerla por administrar la materia fecal a través del intestino superior, el vómito y la infusión de menor microbiota en el tracto gastrointestinal superior pudiese ser no fisiológica y perturbar el equilibrio microbiano local.28,29 La colonosco-pia ofrece la ventaja de permitir la evaluación directa de la mucosa del colon, la gravedad de la enfermedad y la exclusión de otra patología coexistente; además, el uso de la preparación intestinal que se realiza para la realización de la colonoscopia y previo al trasplante mediante polietilenglicol, teóricamente puede ayudar en el “lavado” de la microbiota del huésped y facilitar la “implantación” del trasplante.26,30

La administración por enema es eficaz, barata y segura. Una revisión sistemática de 325 casos con uso de trasplante de microbiota fecal sugiere menor tasa de éxito para la administración por intestino superior (76%), en comparación con la colonoscopia (89%) y el enema (95%).25,29 Un

245


análisis reciente tuvo resultados similares, con una tendencia hacia el aumento de las tasas de resolución con la utilización del tubo digestivo inferior (91 vs. 82%).13

El trasplante de microbiota fecal ofrece una atractiva solución terapéutica de erradicación del C. difficile, agente causal de la colitis pseu-domembranosa, a través del restablecimiento de la microbiota intestinal normal mediante la implantación de componentes de la materia fecal “perdidos” desde un donador sano.31 Con casi 100% de curación, muchas instituciones a nivel mundial han adoptado la terapia de manera más temprana, con un énfasis en convertir el trasplante de microbiota fecal como la primera línea de tratamiento.22,30,32

El primer ensayo clínico en el que se utilizó el trasplante de microbiota fecal para infección por C. difficile recurrente fue publicado en enero del 201333 y mostró una clara superioridad del tras-plante de microbiota fecal sobre el tratamiento antibiótico tradicional.

El trasplante de microbiota fecal debe conside-rarse un método seguro para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa por C. difficile, al-tamente efectivo, y que se puede establecer con un simple protocolo. La mayoría de los estudios de trasplante de microbiota fecal se han realiza-do en pacientes con infecciones recurrentes o persistentes a pesar del tratamiento antibiótico estándar, con resultados que varían de 81 a 97% de éxitos en curación.22,33,34

CASO CLÍNICO

Mujer de 84 años de edad que ingresó al servicio de urgencias con diagnóstico de fractura pertro-cantérica de cadera izquierda, lo que motivó su hospitalización para la realización de osteosín-tesis. Durante su estancia hospitalaria inició con síntomas respiratorios sugestivos de infección de

vías aéreas inferiores; se indicó tratamiento em-pírico con moxifloxacina por 14 días y se decidió su egreso hospitalario por mejoría clínica. 72 horas después de su egreso reingreso con un día de evolución de evacuaciones diarreicas (hasta en ocho ocasiones) con moco, sin sangre, de coloración verdosa, fétidas, además de síndrome febril de hasta 38°C y malestar general.

A su ingreso se encontró taquicárdica con 100 latidos por minuto y tensión arterial 100/60 mmHg, mucosas deshidratadas, ab-domen doloroso a la palpación profunda en marco cólico, ruidos hidroaéreos aumentados en intensidad y frecuencia.

Los estudios de laboratorio a su ingreso fueron: leucocitos: 8 700/mcL; glucosa: 132 mg/dL; urea: 32.1 mg/dL; creatinina: 0.68 mg/dL; bili-rrubina total: 0.92 mg/dL, sodio: 139 mmol/L; potasio: 3.3 mmol/L; cloro: 106 mmol/L; lactato 2.0 mmol/L.

Se inició hidratación parenteral y tratamien-to empírico con metronidazol intravenoso 500 mg/8 horas.

El antecedente de la paciente de reciente hospi-talización y el concomitante uso de antibióticos nos orientó a la realización de colonoscopia con la finalidad de reconocer a la colitis pseu-domembranosa. El estudio endoscópico reportó los siguientes hallazgos: mucosa con edema, eritema y lesiones blanquecinas puntiformes en toda la mucosa de recto-sigmoides y abundan-tes pseudomembranas, compatible con colitis pseudomembranosa. Por una pobre respuesta al tratamiento y persistencia de las evacuaciones diarreicas se agregó al tratamiento antibiótico inicial vancomicina vía oral 125 mg/6 horas. Debido a la persistencia de las evacuaciones diarreicas, baja reserva funcional de la paciente y alto riesgo de deterioro clínico se comentó el caso de manera conjunta con los servicios

246


de Gastroenterología y Medicina Interna del Hospital, decidiéndose la realización del tras-plante de microbiota fecal, en concomitancia con el tratamiento antibiótico con vancomicina y metronidazol. Se le explicó el procedimiento detalladamente, los riesgos y beneficios del mis-mo; la paciente aceptó y firmó el consentimiento informado. Se invitó como donadora a su hija, una mujer sana, sin comorbilidades y sin reciente uso de antibióticos en los 4 meses previos, a la que se le realizaron estudios de heces para reconocer procesos infecciosos.

El día 24 de enero de 2014 se realizó el primer trasplante de microbiota fecal en una paciente con colitis pseudomembranosa en el Hospital Central Militar. La técnica de aplicación fue la siguiente: se descartaron parásitos y bacterias patógenas en las heces de la donadora. El día de la donación, con un periodo de ventana de 6 horas, se hizo la dilución de las heces en so-lución salina a 0.9% y se aplicaron 150 cm3 del sobrenadante por vía rectal mediante enemas, cada 24 horas por cinco días en total sin inciden-tes ni complicaciones durante el procedimiento.

El resultado clínico de la primera sesión fue el cese de las evacuaciones diarreicas por 12 horas, posteriormente volvió a presentar dos evacuaciones. Para la segunda sesión la paciente tuvo disminución de la sintomatología general (dolor y distensión abdominal) y disminución en el número de evacuaciones diarreicas, así como una mejor consistencia y coloración de las he-ces. Para la tercera sesión la paciente evolucionó hacia la mejoría clínica ya sin evacuaciones diarreicas, sin respuesta inflamatoria sistémica, tolerando adecuadamente la vía oral y hemodi-námicamente estable. Se realizaron un total de cinco sesiones de trasplante de microbiota fecal. Se decidió su egreso hospitalario por mejoría clínica. Se citó para revaloración tres semanas posteriores a su egreso durante las cuales no presentó recaída de la enfermedad.

DISCUSIÓN

El trasplante de microbiota fecal es considerado actualmente como una opción de tratamiento para las infecciones recurrentes por C. diffici-le,1,13,15,18 sin embargo no se ha determinado su verdadera utilidad como terapia concomitante con antibióticos o su uso como primera línea de tratamiento. La aceptación de este tratamiento por los médicos y los pacientes está sujeta a una barrera cultural que impide su uso de manera amplia.3

Lo que se realizó en esta paciente fue trasplante de microbiota fecal en concomitancia con an-tibióticos (vancomicina y metronidazol) por 14 días, tiempo en que están recomendados para el primer episodio de infección por C. difficile.4,6,7 La justificación del trasplante de microbiota fecal fue el deterioro clínico y el alto riesgo de mortalidad que pudo significar la persistencia de la infección en la paciente.

La aplicación del trasplante de microbiota fecal en este caso clínico fue como una segunda línea de tratamiento y resultó ser exitosa con: disminución en el número de las evacuaciones diarreicas, menor tiempo de estancia hospi-talaria y curación de la enfermedad. Esto es congruente con lo reportado en la literatura para el trasplante de microbiota fecal en infecciones recurrentes11,21,27,33 poniendo de manifiesto la alta probabilidad de que los resultados del uso del trasplante de microbiota fecal como terapia de rescate se trasladen a su uso como primera línea de tratamiento.

La vía por la cual se realizó el trasplante de mi-crobiota fecal fue mediante enemas debido a que es la más utilizada al alcanzar un promedio de curación de 95%.25,29,30 Al colocar el trasplante de microbiota fecal en esta paciente, en el sitio con la mayor afección demostrado por colonos-copia que resultó ser el recto-sigmoides, fue más

247


fácil lograr un mayor grado de implantación de microbiota al sitio de colonización por C. diffi-cile. Puede que esta vía no sea la más adecuada cuando se trate de afección en colon proximal, por lo que se deberá considerar la vía según cada caso particular y los sitios de mayor colonización por C. difficile.

Se ha recomendado que el trasplante de mi-crobiota fecal se realice después del lavado intestinal con sustancias como el polietilenglicol o lavados con vancomicina;25 sin embargo, pue-de no ser necesario. Cuando un paciente tiene abundantes evacuaciones diarreicas el lavado genera mayores molestias y puede aumentar la distensión abdominal. En esta paciente no fue necesario lavado intestinal o preparación.

CONCLUSIONES

Es factible la utilización de trasplante de mi-crobiota fecal de manera concomitante con el tratamiento antibiótico con metronidazol y vancomicina para la erradicación de la infección por C. difficile; disminuye significativamente el número de evacuaciones diarreicas y de días en los que se logra la curación.

La ruta de aplicación dependerá del grado de afección del intestino y su localización, de manera que el método ideal debe ser elegido buscando alcanzar el sitio con mayores lesiones para poder aplicar el trasplante y obtener mejores resultados.

El trasplante de microbiota fecal es un tratamien-to útil, de bajo costo, factible y viable, de tal forma que es accesible para cualquier sistema de salud, con excelentes resultados para tratar a pacientes con colitis pseudomembranosa ocasionada por C. difficile, con mínimos efectos adversos; disminuye el riesgo de los pacientes de complicaciones graves o de ser sometidos a pro-cedimientos más invasivos como la colectomía.

El trasplante de microbiota fecal tiene una menor tasa de recaídas comparado con el tratamiento antibiótico estándar, lo que puede convertirla en poco tiempo en tratamiento de primera línea para la infección por C. difficile.

REFERENCIAS

1. Koenigsknecht MJ and Young VB. Fecal microbial transplan-tation for the treatment of Clostridium difficile infection: current promise and future needs. Curr Opin Gastroenterol 2013;29(6):628–32.

2. Pacheco SM, Johnson S. Important clinical advances in the understanding of Clostridium difficile infection. Curr Opin Gastroenterol 2013;29(1):42–8.

3. Ghantoji SS, Sail K, Lairson DR, Dupont HL, Garey KW. Eco-nomic healthcare costs of Clostridium difficile infection: a systematic review. J Hosp Infect 2010;74(4):309–18.

4. O’Keefe SJ. Tube feeding, the microbiota, and Clostridium difficile infection. World J Gastroenterol 2010;16(2):139.

5. Eyre DW, Cule ML, Wilson DJ, Griffiths D, Vaughan A, O’Connor L, et al. Diverse sources of C. difficile infection identified on whole-genome sequencing. N Engl J Med 2013;369(13):1195–205.

6. Suárez MDA. Colitis pseudomembranosa: ¿nuevas toxinas? Rev Gastroenterol Mex 2010;1(75):120–3.

7. Kelly CP, LaMont JT. Clostridium difficile — more difficult than ever. N Engl J Med 2008;359(18):1932-40.

8. Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi KM, Davis MB. A compa-rison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity. Clin Infect Dis 2007;45:302-7.

9. Louie TJ, Miller MA, Mullane KM, et al. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2011;364:422-31.

10. Cornely OA, Crook DW, Esposito R, et al. Fidaxomicin versus vancomycin for infection with Clostridium difficile in Euro-pe, Canada, and the USA: a double-blind, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2012;12:281-9.

11. McFarland LV, Surawicz CM, Rubin M, Fekety R, Elmer GW, Greenberg RN. Recurrent Clostridium difficile disease: epidemiology and clinical characteristics. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20: 43-50.

12. Fekety R, McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN, Elmer GW, Mulligan ME. Recurrent Clostridium difficile diarrhea: characteristics of and risk factors for patients enrolled in a prospective, randomized, double-blinded trial. Clin Infect Dis 1997;24:324-33.

13. Borody TJ, Campbell J. Fecal microbiota transplantation: techniques, applications, and issues. Gastroenterol Clin N Am 2012;41(4):781-803.

248


14. Khoruts A, Dicksved J, Jansson JK, Sadowsky MJ. Changes in the composition of the human fecal microbiome after bac-teriotherapy for recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea. J Clin Gastroenterol 2010;44(5):354–60.

15. Vos WM De. Fame and future of faecal transplantations – developing next-generation therapies with synthetic microbiomes. Microb Biotechnol 2013;6(4):316-25.

16. Loo VG, Bourgault AM, Poirier L, Lamothe F, Michaud S, Turgeon N, et al. Host and pathogen factors for Clostridium difficile infection and colonization. N Engl J Med 2011; 365(18):1693-703.

17. Anderson JL, Edney RJ, Whelan K. Alimentary pharmacology and therapeutics systematic review: faecal microbiota transplantation in the management of inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol 2012; 36(6):503-16.

18. Khanna S, Pardi DS. Clostridium difficile infection: new in-sights into management. Mayo Clin Proc 2012;87(11):1106–17.

19. Song Y, Garg S, Girotra M. Microbiota dynamics in pa-tients treated with fecal microbiota transplantation for recurrent Clostridium difficile infection. PLoS One 2013;8(11):e81330.

20. Abbeele P Van Den, Verstraete W, El S, Geirnaert A, Wiele T Van De. Prebiotics, faecal transplants and microbial network units to stimulate biodiversity of the human gut microbiome. Microb Biotechnol 2013;6(4):335-40.

21. Brandt LJ, Borody TJ. Endoscopic fecal microbiota trans-plantation. J Clin Gastroenterol 2011;45(8):655–7.

22. Minero-Alfaro JI, Villatoro-Villar M, Martínez-López H, Magaña-García A, Guerrero-Guerrero VH, Ordaz-García A, et al. Experiencia en trasplante de microbiota fecal en el Hospital Central Militar. Rev Gastroenterol Mex 2014;79(Supl 2):2, ID 130.

23. Johan S. Bakken TB. Treating Clostridium difficile infection with fecal microbiota transplantation. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9(12):1044–9.

24. Agito MD, Atreja A, Rizk MK. Fecal microbiota transplan-tation for recurrent C difficile infection: Ready for prime time? Cleve Clin J Med 2013;80(2):101-8.

25. Borody TJ, Paramsothy S, Agrawal G. Fecal microbiota transplantation: indications, methods, evidence, and future directions. Curr Gastroenterol Rep. 2013;15(8):337.

26. Aroniadis OC, Brandt LJ. Fecal microbiota transplanta-tion: past, present and future. Curr Opin Gastroenterol 2013;29(1):79–84.

27. Karadsheh Z, Sule S. Fecal transplantation for the treatment of recurrent infection. N Am J Med Sci 2013;5(6):339–44.

28. Zipursky JS, Sidorsky TI, Freedman CA, Sidorsky MN, Kirkland KB. Patient attitudes toward the use of fecal microbiota transplantation in the treatment of recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2012; 55 (12):1652-8.

29. Kronman MP, Nielson HJ, Adler AL, Giefer MJ, Wahbeh G, Singh N, Zerr DM, Suskind DL. Fecal microbiota trans-plantation via nasogastric tube for recurrent C. difficile infection in pediatric patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;122(6):1–27.

30. Gough E, Shaikh H, Manges AR. Systematic review of in-testinal microbiota transplantation (fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2011;53(10):994–1002.

31. Nice. Faecal microbiota transplant for recurrent Clostridium difficile infection. Interventional procedure guidance 485. Natl Inst Heal Care 2014.

32. Richard A, Todd H. Fecal Microbiota Transplant: we know its history , but can we predict its future ? Mayo Clin Proc 2013; 88(8):782-5.

33. Van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes S, Zoeten-dal EG, de Vos WM, et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med 2013;368(5):407–15.

34. Patel NC, Griesbach CL, DiBaise JK, Orenstein R. Fecal microbiota transplant for recurrent Clostridium difficile infection: Mayo Clinic in Arizona experience. Mayo Clin Proc 2013;88(8):799–805.


Rev Sanid Milit Mex 2015;69:249-257.Historia y filosofía dE la mEdicina

Correspondencia: César Yamil Jaramillo MartínezHerradura 14CP: 50250, Toluca Estado de MéxicoTel: (01 722) 316 02 32Celular: 722 616 50 [email protected]

Este artículo debe citarse comoJaramillo-Martínez CY, Motta-Ramírez GA. Mi ex-periencia en el Hospital Central Militar durante el internado rotatorio de pregrado. Rev Sanid Milit Mex 2015;69:249-257.

Mi experiencia en el Hospital Central Militar durante el internado rotatorio de pregrado

My experience at the Hospital Central Militar during the rotary boarding school of undergraduate

César Yamil Jaramillo-Martínez1

Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta-Ramírez2

1 Médico interno de pregrado en el Hospital Central Militar del periodo 2014-2015.2 Médico adscrito a la subsección de Tomografía computada del Departamento de Radiación Ionizante en el Hospital Central Militar.

Recibido: 1 de mayo del 2015


Todo estudiante de medicina sueña, anhela y se pregunta si cuenta con lo necesario para su desempeño futuro y se emociona cuando piensa en el día que dará sus primeros pasos fuera de la Facultad de Medicina y de las aulas para adentrarse al mundo que le espera, al mundo real en donde se enfrentará al reto de ser médico y tener la oportunidad de contribuir e impactar en la vida de las personas que, como pacientes, a su vida llegarán al ejercer esta noble profesión.1-3

Esta gran travesía comienza en el tan vasto y a la vez demandante internado rotatorio de pregrado. En el presente manuscrito des-cribiré esta gran experiencia que represento realizar mi internado rotatorio de pregrado, durante un año, como médico civil, en el Hospital Central Militar4 de la Ciudad de México, definiendo así el inicio de la vida de mi futuro profesional.

Ninguna otra carrera se asemeja a la carrera de medicina, llena de sacrificios, grandes retos y horas y horas de dedicación al estudio para adquirir conocimientos y así cumplir con el deber de mantener la salud de los pacientes futuros. El internado ro-tatorio de pregrado, con un año de duración, es muy diferente a los cinco inolvidables años previos en la facultad, la cual se encargó de educarnos, moldearnos y prepararnos para el porve-nir en la interminable rama de la salud. Durante ese periodo de formación puedo resaltar que lo aprendido en teoría y práctica no sólo se basa en comprender la fisiología y patología humanas, sino principalmente en aprender a efectuar Medicina Preventiva.

250


El anhelo de todo estudiante de medicina es ser el de ser doctor, con todo el peso de tal palabra y la responsabilidad que implica. La palabra doctor proviene del latín docere,5 que significa enseñar, y de dicha palabra también vienen las palabras docto o sabio, doctrina o enseñanza, ciencia o sabiduría, dócil o quien aprende, y el sufijo tor o quien tiene la máxima capacidad de enseñar, es por esto que el ser doctor no es solo aquel quién cura, sino aquel quién enseña acer-ca de la enfermedad, acerca de saber vivir con dolor cuando una enfermedad no puede curarse, acerca de saber qué es lo normal en el funcio-namiento humano para enseñar, no sólo a sus pacientes, sino a la población, a vivir sanamente para no recurrir a sanar la enfermedad en todos los casos, sino a evitarla. Dichos conocimientos son los que en la facultad se siembran para caer en nuestras mentes como en tierra fértil y las experiencias con los pacientes es el agua que riega dichas semillas para crecer y aprender a ser realmente un educador y previsor de la salud. No puedo dejar de agradecer a la Universidad Autónoma del Estado de México,6 mi alma mater, quien se encargó de labrar, trabajar y preparar la tierra para brindarme sus semillas y ayudar-me a ser lo que ahora soy. Sin duda ahora en el internado se ponen a prueba dichas enseñanzas y experiencias adquiridas para enfrentarnos a la realidad de la vida intrahospitalaria, y siempre, como todo dócil docere, aprendiendo nuevos conocimientos cada día, los cuales nunca cesan de llegar y si uno los toma, nunca termina de aprender y de crecer.

En el internado tanto la carga de trabajo, las res-ponsabilidades y la cantidad de conocimientos que se adquieren son abundantes, no sólo de medicina sino también de la vida. Uno llega a aprender que ser médico no es como la sociedad lo pinta, no es el prestigiado glamour de usar una bata blanca que genera una gran remuneración. Muchas veces uno se encuentra realizando mil actividades que no tienen nada que ver con ser médico a pesar de portar la bata blanca y el

estetoscopio en el cuello, en un gran número de ocasiones no hay persona que agradezca, valore o elogie tu actuar, e incluso después de un día entero de trabajar, no comer bien, caminar kilómetros dentro del hospital, no dormir bien y hasta llegar a lastimarse, puedes recibir llamadas de atención, reclamos y hasta castigos, y es en el internado cuando uno descubre realmente lo que es entregarse de forma total a esta profesión única y descubre que a pesar de todas las ad-versidades, un médico debe hacer lo que debe hacer haya o no recompensa en tales acciones, pues sabe que al final, su actuar sí repercutirá en el beneficio de aquellos por los que día a día se entrega más, los pacientes.

Antes de relatar la experiencia vivida en el in-ternado, me gustaría resaltar por qué lo realice en el Hospital Central Militar. La aspiración y el deseo de ingresar al Hospital Central Militar no era la primera y, a decir verdad, no estaba en la lista de posibles recintos donde realizar el año rotatorio. Al salir de la facultad de Medicina de la Universidad Autónoma del Estado de México y haber rotado por los hospitales de la ciudad de Toluca, mi primera intención del lugar en donde realizar el internado era en la Ciudad de México; fue así como investigando los hospitales de la gran metrópoli, conversando con mi abuelo surgió esta idea. El es militar retirado, General de Brigada del Servicio de Administración e Intendencia del Ejército Mexicano7 y guarda un entrañable afecto por el Hospital Central Militar al haber laborado un gran número de años en él y con el servicio de sanidad. El conoce a un apreciable colega militar cuyos lazos van más allá de la unión militar y quien actualmente trabaja ahí, un Coronel M.C. que me brindó gran apoyo en mi búsqueda por decidir qué hospital me albergaría por un año.

El primer día que pise el Hospital Central Mi-litar acompañado del Coronel M.C., que tan cordialmente me guiaba por el departamento de radiología, a donde el presta sus servicios, se encontraba en reparación, dato curioso pues

251

Jaramillo-Martínez CY y Motta-Ramírez GA. Experiencia en el Hospital Central Militar

más tarde descubriría que el constante cambio estructural y humanístico es un sello caracte-rístico del Hospital Central Militar. Fue ese día, recorriendo los enredados pasillos de la planta baja del hospital y observando los asombrosos tomógrafos y resonadores del Servicio de Ra-diología que me hice la pregunta “¿es este el lugar en donde debo estar?”, y una grata paz y agradable aliento reconfortaron mi alma y fue en ese momento cuando decidí solicitar ingresar por completo a este prestigiado hospital.

Al llegar de vuelta a la facultad con mis com-pañeros y maestros, así como en casa con mi familia y amigos, todos los cuales no conocían ni sabían nada acerca del medio militar, a excep-ción de mi padre, me preguntaban con asombro si no sentía incertidumbre de lo que me espera-ba, sobre el trato duro que recibiría, si no iba a sufrir estando internado en un recinto “bélico” donde el orden, la disciplina y el trabajo duro y constante son un sello distintivo y cotidiano. Con tranquilidad respondía que no pues el día que yo había estado allí, sentí todo menos el estar bajo el yugo de alguna autoridad militar autoritaria o rígida que me hiciera sentir lo que en tantos argumentos del “exterior” escuchaba.

Así fue como comenzaba esta nueva experien-cia llena de emoción y curiosidad por lo que habría de venir en el próximo año. Al ingresar al internado, la primera sala por la que rote fue Cirugía Pediátrica. No sé el motivo por el cual se me asignó por vez primera en dicha sala…. solo sabía que se habría de convertir en el inicio del nuevo reto que estaba por venir. Reto que inició con una característica particular de la vida militar: ¡ser impredecible y cambiante! como es costumbre en el ejército donde sin previo aviso te pueden enviar a otra ciudad o área de trabajo y así fui enviado al ingresar al internado, ya que yo esperaba llegar a una sala en el imponente Hospital Central Militar en primera instancia; sin embargo mi rotación inició en el Hospital de Especialidades de la Mujer y Neonatología.8

Dicha estancia, en “el de la mujer” cambió todos los conceptos e ideas que mi interior guardaba respecto al medio militar. Me impresionó el gran sentir de hermandad y fraternidad que se vivía en el hospital, entre cirujanos y residentes, entre enfermeras y pacientes, entre todo un pequeño ejército de galenos y trabajadores de la salud quie-nes al final parecían una gran familia en la que cada uno conocía a todos, desde el mayor hasta el menor y que también, como en toda familia, habían riñas y competitividad por demostrar ser alguien mejor cada día, así mismo había ese claro apoyo entre el personal cuando un problema se suscitaba o mucho más cuando se trataba del bienestar del paciente (Figura 1). Esta fue una de las experiencias que marcó el panorama de lo que me esperaba, el conocer el grado de respeto a la jerarquía militar que refleja años de experiencia, esfuerzo, dedicación y aplomo.

Recuerdo muy bien al principio que no entendía por qué todos cambiaban su semblante al ver

Figura 1. En la práctica médica cotidiana, aplicando el arte en la exploración física en el paciente pediátri-co. Colección personal del Dr. César Yamil Jaramillo Martínez.

252


dos o tres estrellas en los hombros de quienes las portaban, no se haga mención si fuese un águila, me llenaba de asombro como hay tal lealtad y respeto; que podría uno estar en mil asuntos trabajando y dejar todo para erguir el cuerpo en señal de firmeza y saludar y emitir la tan característica y peculiar frase como todo un poema aprendido desde la infancia “Ordene mi General”. Escuchar una y otra vez tal frase hacia los diferentes grados militares causó en mi un agrado por el sentido de pertenencia y respeto, así como subordinación y sujeción a aquel que porta un grado o antigüedad mayor, que me hizo sentir un afable afecto por la institución que me abrió sus puertas y recibió con tal calidez que ese sentido de pertenencia se formó dentro de mí y decidí trabajar tan bien y aún mejor como los compañeros pixelados que me rodeaban y así sentirme aceptado por quienes ahora eran mis maestros y colegas. Así como el Apóstol Pablo de Tarso diría alguna vez en una de sus cartas a Timoteo, su discípulo, “ninguno que milita se enreda en los negocios de la vida, a fin de agradar a aquel que lo tomó por soldado” (2a de Timoteo 2:4 RV60) también hice del internado el servicio de mi vida, con tal de cumplir con aquellos que me habían aceptado como interno y dado la oportunidad y libertad de aprender a su lado actuando conforme a lo que estaría por aprender y conocer en ese largo, pero emocio-nante trayecto.

Cuando estaba por entrar al medio militar, en mi mente llegaban los pensamientos de “trato duro” y la frase “la letra con sangre entra” se hacían parte de la realidad que imaginaba seria estar bajo el mandato de los médicos militares y, como todo civil tiene en la mente, imaginaba que si me equivocaba en alguna orden o des-obedecía, una instrucción o castigo como “haz 30 sentadillas” o “dame 10 lagartijas” recibiría o que si me fuese a quedar dormido o llegar tarde me despertarían a gritos y de nuevo a hacer ejercicio. Dicho concepto fue cambiando poco a poco y conforme más conocía a los médicos

militares, más me percataba de que no sólo no eran como me imaginaba, sino incluso más y me identificaba con ellos cada día conforme más compartíamos experiencias dentro del quehacer diario, hombro con hombro.

Algo que cambió radicalmente mi manera de ver a los militares fue ver, en los pasillos del hospital de la mujer, en el área de pediatría, un pintor, que de hecho era un militar retirado, pintando todo un gran muro de personajes de caricaturas famosas para los niños. Tal vez no era algo fuera de lo común ver personajes anima-dos en pasillos pediátricos, lo sorprendente era ver a los doctores, mayores, coroneles y demás personal, hablando con tanto agrado y asombro sobre dichas pinturas, aún cuando éstos no eran pediátricos. Detalles así me hicieron ver que realmente no somos muy diferentes unos de otros y que portar un uniforme, al menos dentro del hospital, no te hacía más o menos cuando se trataba del paciente, y va muy acorde al ho-norable modus operandi hospitalario militar que consiste en brindar atención médica de calidad y calidez a todo aquel que la requiera sin importar el grado militar que posea. Esta última caracte-rística respecto a la “selección” de pacientes, si se puede decir de esa manera puesto que no hay discriminación alguna, me hizo comprobar la tan peculiar manera de reclutamiento de nuestro Honorable Ejercito Mexicano, pues no es en lo absoluto discriminatorio, pues estando dentro del hospital conviviendo con militares de todos los grados a diario, me hizo percatarme que en el Ejército Mexicano realmente se refleja el tan diverso, heterogéneo, polifacético y al final grandioso pueblo mexicano, en el que hombro a hombro puedes caminar con muchos de los mejores seres de este gran país, que sin importar el origen de cada uno, todos buscamos paso a paso un mejor destino, estando en el que para mí es el mejor hospital de México.

Los primeros 4 meses del internado transcurrie-ron en un abrir y cerrar de ojos, pues todos los

253


días la carga de trabajo en el hospital fue, y es, intensa y constante. Supongo que en todo hos-pital, civil o militar, el internado suele ser así. Lo que puedo compartir de ese lapso en relación a la carga de trabajo es que, en el medio militar, además de estar concentrados en la labor gale-na, también se encuentran concentrados en las labores militares. Dicho comportamiento tenía tanto sus lados buenos como malos. Es admirable ver como un doctor, adscrito o residente, pasa la visita a sus pacientes vestido de un traje verde pixelado, con unas botas mucho muy pesadas y además un estetoscopio. Al cumplir con los llamados, “grupos de emergencia” o “comisio-nes” realmente jamás separan el escudo militar del actuar médico. El simple hecho de realizar una guardia ya es pesado, imaginar hacerla dando además reportes, partes y encontrarse listo para una emergencia, es una labor de ad-mirar. Y como toda crítica objetiva también esta su lado negativo, pues muchas veces es común observar que en el personal militar, y no solo en el personal médico, sino de enfermería y demás, se llega a descuidar la atención brinda-da al paciente por el mismo hecho de cumplir con las ordenes que el medio les establece. En tales meses se estaba llevando a cabo algo, que si no mal recuerdo, se llama “Promoción”, que consta de cumplir varios requisitos para los militares para ascender de grado y para obtener dicho avance se requiere pasar exámenes sobre el medio militar, y en cuanto a los jefes, entregar una productividad que consta de entregar un informe de lo que se ha realizado a lo largo de un periodo especifico. Este asunto, a pesar de parecer un logro individual, abarcaba mucho personal extra, pues debido a la carga excesiva del trabajo que los jefes médicos militares tenían con el hecho de su quehacer médico debían sumergirse en un mar de documentos previos, en una tarea maratónica, que de hacerse solo no se terminaría, por tal motivo, como la mayoría de los jefes, tenían que apoyarse en sus subor-dinados, en este caso los residentes, los cuales a su vez a sus mismos subordinados, nosotros

los internos, como en la mayoría de las veces. En ese momento me encontraba en ginecología y era peculiar el realizar notas de evolución en una guardia y estadísticas interminables de pacientes en seguimiento. Detalles como esos, en opinión personal, que aunque son necesarios de realizar pienso que muchas veces fatigan al personal demeritando la atención brindada a los pacientes. Pienso que hay maneras más simples y menos complejas para realizar y entregar lo demandado y de forma correcta, al eficientar tiempo y acciones y así disminuir dicha carga de trabajo, la cual se observa de forma frecuente en el medio militar. Al inicio de vivir esta ex-periencia pensaba que era innecesario realizar tales trabajos administrativos y no generaban una mejoría en su personal, pero ahora, a pocas se-manas de terminar el internado, puedo decir con seguridad que tales adversidades que “sufren” los médicos militares de cumplir con el deber de la milicia además del deber médico, los hace mejores, pues les exige a dar aún más cada día generando así lo que todo buen médico debe ser, un buen líder, alguien que dirija con honestidad, humildad y seguridad no solo al personal que tiene a cargo dentro del nosocomio, sino ade-más a los pacientes que atiende dentro y fuera del mismo, no sólo al guiarlos en su travesía a la mejoría, sino en algo mucho más difícil, en la guía adecuada a la educación en salud que todo doctor, o como al principio señale, docere, de generar en sus pacientes en beneficio de sus vidas prevenir la enfermedad y así mejorar no solo su salud sino también su calidad de vida.

Durante el internado llegue a contactarme con compañeros que realizaban al mismo tiempo, en otro hospital no militar, este arduo año, y pude notar una notable diferencia que, para mí ya era normal, y me refiero a la rigurosa atención sobre la puntualidad. El Hospital Central Militar es uno de los pocos hospitales en donde se ingresa a servicio a las 6 de la mañana, y aún más único, en el que se toma lista, nombre por nombre a los médicos internos de pregrado. Este hecho

254


cambio muchas formas de actuar en mí, pues con sinceridad admito que la puntualidad siempre ha sido un área difícil en mi vida con la que he batallado. El pase de lista consiste, como cual-quier otro pase de lista, en encontrarse presente de manera puntual a las 6 am, y en guardia tam-bién a las 8 pm, pero no es una lista cualquiera, pues debe uno comportarse con toda seriedad y rectitud, y aun como civiles, debíamos “alinear-nos por la derecha” ponernos “firmes” y dar las “novedades”. Situaciones como el pase de lista, como la de notificar cambios ocurridos en la sala si ingresaba un militar, o como en el medio se refiere, “dar parte”, mes con mes entregar una reseña de lo realizado en las salas, crearon en mi un mayor sentido de responsabilidad, al darme cuenta de que “no me mando solo” y que debo rendir cuentas no sólo a mis superiores o autori-dades, sino a mí mismo, buscando alcanzar ser mejor cada día con cada aprendizaje vivido, en ocasiones por regaños o malos ratos, en otras veces con agradables satisfacciones, pero al final cada experiencia en el Hospital Central Militar fue una experiencia edificante.

El haber sido parte de un sistema distinto al que en toda mi vida había convivido, el conocer reglas, estatutos, ordenanzas, un distinto modus vivendi, me permitió apreciar de cerca el gran respeto y sentido de identidad que se tiene en el medio militar, observando de cerca a aquellos que llevan toda una vida entregando sus servicios no sólo por la salud ajena, sino por nuestra amada nación, sacrificando mucho de sí mismos para brindar una ayuda a quienes lo necesitan, lo que me llevó a comprender mejor mi papel no sólo en el hospital sino en mi vida como médico, e incluso sin usar la filipina blanca, que cada ac-ción que realice, sea pequeña o grande, notoria o invisible, influye de manera real y directa en quienes me rodean, sea con el cumplimiento de mis responsabilidades de manera correcta o por cada omisión o falta cometida influyen de manera directa en la vida de los pacientes y por ende en la mía. Y es ahora, al final del internado, que, sin

darme cuenta, el internado rotatorio de pregrado cursado en el Hospital Central Militar generó día con día un resultado profundo en mí (Figura 2).

No olvidaré jamás la relación que se formó entre el personal de internos y los residentes, adscritos, jefes de salas, enfermeras, técnicos, escribientes, personal de intendencia, del servicio de alimen-tación, de policía militar y muchos más, la cual se volvió realmente estrecha. Pienso que como interno uno debe ponerse en el lugar de cada uno de los personajes citados anteriormente e identificarse con cada uno ya que, como un General nos llegara a decir “son ustedes los caballitos de batalla en este hospital”, muchas veces nos vemos realizando desde el papeleo interminable que con tanta dedicación los es-

Figura 2. Mi función médica asistencial no me impidió establecer una interrelación personal proactiva con mis pacientes; egresando después de una sesión de cámara hiperbárica, de 22 a las que un paciente con trauma-tismo craneoencefálico severo se expuso. Colección personal del Dr. César Yamil Jaramillo Martínez.

255


cribientes hacen, trasladando con esfuerzo a los pacientes en camillas, sufriendo en las rampas que a radiología van, como los camilleros rea-lizan ayudando a los pacientes, canalizar una y otra vez como diariamente y con tanta precisión el personal de enfermería día a día realizan, hasta sentirnos, por un momento adscritos de la sala cuando solos nos encontrábamos en la sala y una orden de medicamentos había que indicar, o a un paciente en paro había que reanimar, que con un profundo temor en el interior, y a la vez un profundo anhelo de llevar al paciente adelante, las ganas por lograr satisfactoriamente todo, en cada guardia te invaden. El hecho de ser un “ca-ballito de batalla” te brinda esa gran oportunidad de conocer más íntimamente lo que los demás viven, lo cual genera mejores lazos con los que nos rodean, creando no sólo mejores nexos de trabajo sino también mejores relaciones huma-nas, lo cual muchas veces culmina en sinceras amistades y cálidas experiencias de compañeris-mo. No quiero dejar de agradecer a cada uno y a todo el personal que en este imborrable hospital labora, desde el policía militar que en las ma-ñanas siempre nuestra identificación pedía para ingresar buscando siempre nuestra seguridad, hasta el personal directivo que cada sábado nos impulsaba, en la sesión semanal, a mejorar y, aunque muchas veces era muy pesado resistir y en el trabajo después de guardia no “cabecear”, siempre nos alentaba a ir por más.

La competencia cultural, que es la capacidad de trabajar eficazmente y con sensibilidad dentro y a través de varios contextos culturales (Figura 3).9,10

Mis destrezas clínicas se enriquecieron al res-ponsabilizarme de la atención médica de tan diversos grupos culturales y en definitiva refor-zaron mi atención hacia el personal militar y sus derechohabientes. La población militar ha crecido y por lo tanto sus derechohabientes, incrementando sus necesidades de salud, y en aquellas situaciones de acciones contra el cri-men organizado y el narcotráfico, la inserción

a la sociedad del personal militar herido en el cumplimiento de su misión. Si bien las demandas de atención son cubiertas por mis compañeros médicos militares y otros integrantes del equipo de salud, he notando un incremento en el apoyo, la integración y la necesidad de incluir otros recursos humanos de origen civil y en ese rubro en el que yo me incluyo debemos reconocer y aprender la cultura del integrante de las fuerzas armadas.11

En las actividades de salvaguardar la soberanía nacional las fuerzas armadas se enfrentan a un sinnúmero de adversidades. Tal y como lo mencione el observar como dan la cara con esa actitud de servicio, de liderazgo, con un espíritu de cuerpo, contraponiéndose con una voluntad férrea al reto y preparándose a su resolución con la certeza del cumplimiento del 100%. Su comportamiento resiliente, entendiéndolo como la capacidad para aceptar la realidad de la situación, tomado una responsabilidad para cumplir cabalmente esa tarea e innovar ante

Figura 3. En el Servicio de Urgencias del Hospital Central Militar, presto para toda eventualidad. Colec-ción personal del Dr. César Yamil Jaramillo Martínez.

256


la prontitud de la respuesta, de la escasez de recursos y seguir adelante.12

El internado de pregrado está ligado a la en-señanza teórica y su aplicación práctica en la resolución de los problemas de salud de los pacientes; es justamente esta última la que se vuelve más significativa por el estrecho con-tacto entre el personal de adscritos, residentes y su alumno, el interno, ya que el ejercicio de la medicina consiste en un entrenamiento que se aplica de manera tutorial, de quienes han recorrido el camino previamente y conocen sus dificultades y desafíos.13-15

El ejercicio de la medicina y la enseñanza de la clínica sigue siendo fundamental en la for-mación del médico, sobre todo con el uso de una metodología tutelar en conjunto con otra serie de actividades de carácter académico, que no sustituyen la experiencia real con pacientes que ayuda al alumno a estimular la reflexión y el juicio crítico.13

Las competencias en Medicina se han definido como rendimiento o producción “output”, como conocimientos, habilidades y actitudes carac-terizadas en modos de actuación, aplicado en la solución de los problemas de salud. Son en forma general el conjunto de capacidades de un profesional aplicadas en su práctica para realizar las funciones y tareas integradas que se requieren para resolver con eficacia y calidad humana, los problemas de salud individual y colectiva que le son demandados por la sociedad.14

Por lo tanto, las competencias abarcan los co-nocimientos, habilidades y sistema de valores esenciales adquiridos en correspondencia con los objetivos educacionales propuestos, de lo que se deducen 8 competencias susceptibles de ser evaluadas y que deben ser practicadas por los internos, comunicación, capacidad de análisis, capacidad de resolver problemas esenciales, poder

de decisión conforme a valoraciones, capacidad de interactuar socialmente, tener perspectivas globales o integrales, ejercer una ciudadanía efectiva y tener una respuesta ética y estética.

Hay varias clasificaciones de las competencias esenciales en salud, por ejemplo la Organización Panamericana de Salud las define en:

Competencias básicas. Capacidad de expresar-se adecuadamente en forma escrita y verbal, y dominio del campo básico de la profesión que se trate.

Competencias específicas o especializadas. Son aquellas relativas al campo disciplinario, de formación y de experiencia del participante.

Competencias esenciales. Son un grupo de com-petencias genéricas asociadas al programa de formación, las de liderazgo, las de consultoría y las de cooperación.

Las competencias clínicas deben abarcar las habilidades esenciales adquiridas en corres-pondencia con los objetivos educacionales propuestos y coinciden en que son competencias clínicas: la recolección de la información, como es la entrevista médica, el examen físico y el empleo de instrumentos complementarios; el registro de la información, como la confección de historias clínicas, la integración sindrómica y la identificación de problemas diagnósticos; la conducta a seguir como el plan terapéutico, la comunicación, el empleo de recursos, la evolu-ción del tratamiento y la responsabilidad. Cada una de estas competencias deben ser exploradas en el internado de pregrado de Medicina y en la medida en que el egresado las practique estará en relación estrecha con la calidad de la aten-ción médica que brindará una vez que se inserte en la comunidad. La necesidad de realizar un internado en el que el estudiante esté apto para enfrentar las necesidades de salud del pueblo

257


demanda de la actualización continua del cu-rrículo universitario y del análisis continuo de sus competencias clínicas en consonancia con la realidad de la medicina comunitaria que es el escenario natural donde ejercerán los internos una vez egresados.13-15

El internado de pregrado es un paso necesario en el camino del futuro médico ya que, durante el mismo, aunado a su experiencia en los servi-cios de primer nivel y atención a la comunidad, propios del servicio social, madurará intelec-tualmente, se enfrentará al medio profesional e incorporará los valores y actitudes que caracte-rizan a la profesión médica.

La retroalimentación que me ha dado mi inter-nado y mi ejercicio inicial profesional con y en las fuerzas armadas12 me permite concluir el que haber realizado mi internado en el entrañable Hospital Central Militar es, ha sido y será un privilegio enorme, experiencia por demás enri-quecedora, volviéndose por un extraordinario año en mi segundo hogar y que ahora valoro aún más mi labor como médico al cumplir con lo que me corresponde cumplir haciéndome caer en cuenta que mi actuar se refleja grandemente en la salud de los pacientes que en mi depositan su confianza y el hecho de poder cumplir de manera satisfactoria mi deber ha generado en mi un grato sentir el cual puedo, y anhelo, experimentar cada día al salir franco de mi labor, y así poder decir, con el rostro en alto, con sumo agradecimiento a esta gran institución y en base a mis creencias, a mi Dios, que me voy, para continuar allá fuera, con la satisfacción del deber cumplido.

En mi internado de pregrado16 en el Hospital Central Militar desarrollé competencias, habili-dades y actitudes para mi ejercicio profesional. Gracias a la actividad tutorial de mis colegas médicos militares generé en mi competencias de diagnóstico, gestión, comunicación e in-tervención, aumenté mis habilidades para la

relación interpersonal, la detección y el derivar necesidades especiales de atención, reconocí y detecte mis estilos y procesos de aprendizaje y fomenté mis actitudes de respeto y tolerancia.

REFERENCIAS

1. 7 principios para ser un buen médico, por el Dr. Juan Francisco Jiménez Borreguero.http://humanismomedico.blogspot.mx/2013/10/recordando-los-7-principios-para-ser-un.html

2. Conti CR. Cómo llegar a ser un buen médico. Clin Cardiol 2006;1:1-3.

3. Bermúdez-Gómez M. Ser un buen médico. Univ. Med. Bogotá (Colombia) 2009;50(1):9-11.

4. http://www.sedena.gob.mx/sanidad-militar/hospital-central-militar

5. https://es.glosbe.com/la/es/docere

6. http://www.uaemex.mx/

7. http://www.sedena.gob.mx/conoce-la-sedena/anteceden-tes-historicos/ejercito-mexicano

8. https ://es .foursquare .com/v/hosp i ta l -mi l i tar-d e - e s p e c i a l i d a d e s - d e - l a - m u j e r- y - n e o n a t o l o -gia/521ee28811d2d0712aea1332

9. Kleinman A, Benson P. Anthropology in the clinic: The pro-blem of cultural competency and how to fix it. PLoS Med 2006; 3(10): e294. DOI: 10.1371/ journal.pmed.0030294 DOI: 10.1371/journal.pmed.0030294

10. Dogra N, Giordano J and France N. Cultural diversity tea-ching and issues of uncertainty: the findings of a qualitative study. BMC Medical Education 2007,7:8 doi:10.1186/1472-6920-7-8.

11. Meyer E. Developing military cultural competency in health care providers. Academic Medicine 2012;87(1):3.

12. Dumler E. What your organization can learn from the Army. www.imalreadyhome.com

13. Carlos-Medrano LE. Condiciones de la enseñanza del médi-co interno de pregrado en el estado de Zacatecas. Agosto, 2013;4(2):1-12, sitio web http://mcs.reduaz.mx/ibnsina.

14. Tapia-Villanueva RM, Núñez Tapia RM, Syr Salas Perea R y Rodríguez-Orozco AR. El internado médico de pregrado y las competencias clínicas. México en el contexto lati-noamericano. Educ Med Super 2007;21(4): pp. 0-0. ISSN 0864-2141.

15. Gómez-López V, Rosales-Gracia S, Ramírez-Martínez J, García-Galaviz J, Peña-Maldonado A y Vázquez-Vázquez A. Evaluación del impacto del internado de pregrado en la solución de problemas clínicos. Gac Méd Méx 2009;145(6):501-504.

16. Prieto-Miranda SE. Enseñanza – Aprendizaje durante el internado médico. http://www.cucs.udg.mx/encuentro-Medicina/Dr_Sergio_Prieto.pdf

Documents

nietoeditores.com.mx Militar/2015... · REVISTA DE SANIDAD MILITAR Fundada el 10 de Junio de 1948 DIRECTOR General de Brigada M.C. D.E.M. DANIEL GUTIÉRREZ RODRÍGUEZ Dirección General