Modalidad de Cara

DOCENTE: Dr. Rebeca Aguilar Quiroz

CURSO: Obstetricia III

Alumnas: Leyva Peralta, Sheyla

Martos Saldaña, Cristina

2013DISTOCIAS POR

DEFLEXIÓN CEFÁLICA:

MODALIDAD DE CARA

MODALIDAD DE CARA Obstetricia III

I. Introducción:

Normalmente la cabeza fetal durante el embarazo se encuentra en una actitud indiferente, es decir ni flexionada ni deflexionada. Sin embargo una vez se haya iniciado el trabajo de parto, lo normalmente esperado es que se produzca una flexión para el descenso fetal (conocido como la ley de las palancas). En la modalidad de cara obviamente esto no ocurre, dando origen a una deflexión máxima de la cabeza fetal que puede conllevar a que el feto no descienda, o en el caso de hacerlo pueda haber un enclavamiento lo que hará que como futuros obstetras conozcamos que medidas usar de darse el caso.

El siguiente informe ahonda en la modalidad de cara como una distocia del trabajo de parto. Dicho esto, se estudia su etiología y su incidencia, para posteriormente relatar el mecanismo de parto, que es peculiar en este caso de deflexión máxima.

II. Objetivos:

Objetivo General:

Brindar al alumno un conocimiento acerca de la modalidad de cara y sus implicancias.

Objetivo específico:

Permitir a los alumnos de obstetricia conocer acerca de las características de una modalidad cara para su posterior diagnóstico.

Aprender la nomenclatura utilizada en esta modalidad y la razón de ella.

Conocer sobre las principales etiologías que causan esta modalidad.

Conocer el mecanismo de parto específico de esta modalidad y los cuidados que se debe tener en él.

Distocias del trabajo de parto Página 1


III. Marco teórico:

MODALIDAD DE CARA

Se llama más simplemente presentación de cara aquella que se ofrece al estrecho superior en actitud de deflexión máxima. Esta deflexión de la cabeza es acompañada siempre por una lordosis pronunciada de la columna cervicodorsal; luego la deflexión no es parcial, sino generalizada, por lo que puede decirse gráficamente que el feto está en opistótonos.

La frecuencia: de esta presentación se calcula en el 0,05% de los partos de termino (1 en 2000 partos).

El punto diagnóstico: es el mentón (MI) y el punto guía de la posición es la pirámide nasal (con sus orificios nasales).

La línea que va desde la sutura interfrontal (metópica) hacia el mentón, pasando por encima del dorso de la nariz y boca, llamada línea facial, desempeña la función de indicarnos corno se orienta la cabeza, del mismo modo que la sutura sagital nos permite saber cómo se orienta un vértice.

Con respecto a la frecuencia de las posiciones y de las variedades de posición, pueden encontrarse deflexionando la cabeza en las distintas variedades de vértice. De este modo si en los vértices la más frecuente es la OIIA, deflexionando la cabeza encontramos la más frecuente en las presentaciones de cara, que es la MIDP (76% de las presentaciones de cara), y así sucesivamente, según se puede ver en la nómina siguiente (Figs. 12-32 a 12-35).



Orden de frecuencia en la modalidad vértice Orden de frecuencia en la modalidad de cara

OIIA OIDPOIIP

OIDA

MIDPMIIA

MIDAMIIP

Las MIDA y las MIIP son muy raras.

ETIOLOGIA

La presentación de cara puede ser primitiva o secundaria, según se la observe durante el embarazo o solo en el parto. Las presentaciones de cara primitivas, es decir, las que se encuentran en el embarazo, antes que la presentación tome contacto con el estrecho superior, son muy raras.

Causas maternas: Las causas maternas actuarían tardíamente, solo durante el trabajo, por lo que engendran únicamente presentaciones secundarias. Entre ellas citaremos:

La estrechez pelviana: se trata de pelvis ligeramente aplanadas (platipeloides), de estrechez poco pronunciada, de más de 9,5 cm de diámetro útil. Su mecanismo de parto exige una ligera deflexión, que si se exagera engendra una cara. Esta causa es tan frecuente que se encuentra en un tercio de los casos y explica las presentaciones de cara a repetición, ya que en forma permanente la leve estrechez dificulta la adaptación de la cabeza al estrecho superior.

La multiparidad: se encuentra doble cantidad de presentaciones de cara en las multíparas en relación con las primíparas, hecho que se explica por



la movilidad habitual de la cabeza y las desviaciones frecuentes del útero en las primeras.

Oblicuidad del útero: cuando el fondo uterino se desvía lateralmente, si ello ocurre del lado en que se encuentra el occipucio, la columna se coloca en hiperextensión y el mentón se aleja del esternón. En la anteversión ocurre lo mismo. Además, el eje uterino y el pelviano pierden su concordancia, e impulsado por las contracciones, el occipital choca contra la pelvis y produce la deflexión de la cabeza.

Presencia de tumores: actúa desviando el eje uterino o estrechando la pelvis.

Causas fetales:

Los fetos grandes son motivo de deflexión de la cabeza.

Las malformaciones cefálicas: que producen, una modificación en el área de superficie de contacto con la pelvis (acráneos, anencefalia, meningocele) alteran los brazos de palanca, que ordinariamente provocan la flexión.

El bocio congénito: impide la flexión normal de la cabeza.

Los vicios de conformación de la columna pueden engendrar lordosis.

En la procidencia de miembros, los brazos procidentes originan una mala adaptación de la cabeza.

En la dolicocefalia, el aumento del diámetro anteroposterior modifica las dimensiones de los brazos de palanca (dolicocefalia primitiva y definitiva, que no hay que confundir con la dolicocefalia secundaria y pasajera, que es más un efecto que una causa, ya que responde a la deformación plástica característica de esta presentación).



Causas ovulares.

Las circulares del cordón, al oponerse a la flexión, pueden engendrar presentaciones de cara primitivas.

En el hidramnios, las primeras contracciones pueden tomar por sorpresa a la cabeza aún móvil y en actitud indiferente y deflexionarla.

La placenta previa reduce la capacidad de la pelvis normal y provoca una mala adaptación de la cabeza.

DIAGNOSTICO

En general el diagnostico no se hace durante el embarazo, por no estar aún constituida la presentación (salvo las primitivas, que son una rareza). Aunque se trate de nulíparas, esta presentación encaja solo durante el trabajo de parto.

Palpación: Al explorar el estrecho superior se encuentra una presentación cefálica. Al intentar buscar en ella la frente, encontramos un tumor redondeado, superficial, saliente, que no puede ser la frente, ya que esta del mismo lado que el dorso. Si la presentación se encuentra alta, al palpar el dorso hacia abajo de pronto los dedos caen en el vacío, perdiendo el contacto fetal, y llegan por fin, más abajo, al tumor grande ya descrito. Esa escotadura, ese vacío que separa el dorso del occipital, es el llamado "golpe de hacha" de Budín. Del lado contrario está el mentón, que da la posición y variedad (fig. 12-36).

Auscultación: El foco está más alto que en la modalidad de vértice. En las variedades anteriores los latidos se escuchan con mucha intensidad, porque el estetoscopio reposa casi directamente sobre la región precordial del feto: en circunstancias favorables se han llegado a palpar estos latidos.



Tacto. Al comienzo del trabajo, con bolsa Integra, el tacto encuentra un segmento inferior mal ampliado y una bolsa de las aguas voluminosa "en reloj de arena" (como la forma de la presentación no concuerda con la de la pelvis, deja pasar mucho líquido). La cabeza se halla aún muy alta, inaccesible al dedo. Cuando la bolsa está rota y la presentación más descendida, el tacto proporciona datos más precisos (fig. 12-37).

Debe palparse con cuidado, porque el modelado produce flictenas que pueden romperse al explorar y constituir el punto de partida de infecciones. Lo característico de la presentación de cara es que se palpan a la vez el mentón y la glabela. Al tactar tocaremos dos saliencias blanduzcas como nalgas, que son las mejillas; tal sensación determino el clásico error de Pajot, que confundió una presentación de nalgas con una de cara, pues al introducir el dedo en el ano creyó que era la boca. Tal error puede evitarse si en el surco que separa las presuntas nalgas encontramos la nariz, punto importante que no se edematiza ni se puede confundir con nada, y es además bien accesible. Se caracteriza por presentarse como una pirámide triangular con dos orificios (del lado en que están los orificios se halla el mentón). Percibiremos también las arcadas superciliares bien salientes, los globos oculares redondos, los labios gruesos y blandos, el orificio bucal atónico con doble reborde alveolar, en el que a veces se sienten movimientos de succión, y la herradura del mentón. El encontrar el mentor y la nariz tiene un valor comparable a Ia sagital y la romboidea en la presentación de vértice (línea facial)

Diagnóstico de posición: Al realizar la palpación, la posición es del lado contrario al que se tocan el dorso, el "golpe de hacha" y el occipital, y del mismo lado en que se auscultan mejor los latidos. Por el tacto, la posición está del lado donde miran los orificios nasales y en el que se percibe el mentón.

Variedad de posición: Por el examen externo, para averiguar si es una anterior o una posterior, se palparan el dorso y los miembros, se localizara el "golpe de hacha" y se buscara el foco de auscultación.

En las variedades anteriores (a la inversa de la modalidad de vértice) el dorso se percibe mal (esta lateralizado y atrás); en cambio, los miembros se palpan en todo el vientre. El "golpe de hacha" y la saliencia del occipital son muy posteriores y poco manifiestos. El foco de auscultación es muy nítido cerca de la línea media. Por el tacto los orificios nasales miran hacia adelante.

En las variedades posteriores (a la inversa de la modalidad de vértice) el dorso se percibe bien, al menos en el fondo uterino. Las pequeñas partes se tocan del lado opuesto. El "golpe de hacha" se ofrece con una evidencia máxima. En la parte baja se pierde contacto con el dorso por la gran lordosis y



se llega al occipital, que se percibe como un gran tumor. El foco de auscultación está en la línea umbilicoespinoiliaca anterosuperior. Por el tacto los orificios nasales miran hacia atrás.

Diagnóstico del grado de encajamiento: Las reglas que expusimos para diagnosticar la altura de la cabeza en la modalidad de vértice no son válidas para la modalidad de cara. En ella la presentación está encajada cuando la parte declive de la cara se encuentra a dos traveses de dedo por debajo de las espinas ciáticas (tercer piano de Hodge o piano 0 de la escuela americana).

El diagnóstico diferencial: con la presentación de frente se hace estableciendo el grado de deflexión. En la presentación de cara los dedos que tactan nunca alcanzan el bregma, pero si palpan, del lado opuesto, el mentor. En la deflexión incompleta (presentación de frente) se exploran con facilidad la gran fontanela, la frente y la nariz, sin alcanzar el mentón.

MECANISMO DEL PARTO

Debe estudiarse en una pelvis normal y separadamente en una MIDP y en una MIIA.

En una MIDP:

1. Primer tiempo: Acomodación del polo cefálico al estrecho superior. La acomodación se hace por orientación hacia uno de los oblicuos (casi siempre el izquierdo). Al comienzo el diámetro que se presenta es el sincipitomentoniano, que mide 13,5 cm y que es incongruente con los oblicuos de la pelvis, que son de 12 cm.

El aminoramiento o reducción se logra en este caso por deflexión, ofreciéndose entonces el diámetro submentobregmático, que mide 9,5 cm, y en el otro oblicuo el bitemporal, que mide 8 cm. Al principio la deflexión suele no ser muy pronunciada y existe a veces una variedad frontal transitoria. Más raramente la deflexión puede alcanzar un grado máximo y el mentón ocupar el centro de la excavación (variedad mentoniana), o presentarse inclinada (variedad malar). Estas anomalías se corrigen prontamente.

2. Segundo tiempo: Encajamiento o descenso. Se hace con lentitud y dificultad. Si observamos la presentación, vemos que está formada por dos ovoides unidos y paralelos (el cefálico y el producido por el tronco), ya que el occipital se halla, por decirlo así, incrustado en la región dorsal. En realidad, una vez que la presentación desciende un poco, este descenso se detiene; por una parte, la deflexión de la cabeza produce mucho frote, sobre todo porque no es el diámetro submentobregmático el que actúa, sino el preesternosincipital (que mide 13,5 cm), a causa de que la parte



superior del tronco y los hombros tienden a penetrar al mismo tiempo que la cabeza en la excavación (fig. 12-38).

El encajamiento se torna imposible si la parte anterior del cuello y el mentón no rotan hacia adelante y el mentón no viene a colocarse en el arco anterior del pubis (fig. 12-35).

¿Por qué en la parte anterior puede avanzar? Porque allí la excavación va siendo progresivamente menos alta y la cara puede ir descendiendo todo lo que le permite la longitud del cuello sin que el tronco descienda al mismo tiempo. Además, al rotar el mentón hacia adelante, el occipital, tan voluminoso por la deflexión, va a ocupar atrás la concavidad espaciosa del sacro.

En suma, diremos que para encajar la cara debe cumplir una rotación de descenso (fig. 12-39). A medida que rota hacia adelante, va avanzando.

Cuando la cara no rota o rota a MS, el encajamiento es imposible y el parto se detiene. Si el útero se contrae en exceso para vencer el obstáculo, cabeza y hombros, a Ia vez, se introducen bajo presión hasta un cierto nivel, se modelan y no avanzan más; están fuertemente amoldados sin


135°


poder progresar (enclavamiento). Este es el gran peligro de las presentaciones deflexionadas (fig. 12-40).

[Obstetricia, Schwarcz- Sala- Duverges. 6ta Edición. Pág. 585]

3. Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior. Es la llamada rotación de desprendimiento (fig. 12-41). El mentón en su rotación de descenso ha podido encajar y llega a la eminencia iliopectinea en su giro desde la articulación sacroilíaca. Desde allí sigue rotando hasta el subpubis, para acomodarse al estrecho inferior, hen-didura osteomúscular que se dirige de adelante a atrás.

La teoría de Sellheim nos explica también aquí como la nuca gira hacia atrás (en dirección contraria a lo que ocurría en la presentación de vértice), creándose la única forma posible de salida para sortear la desviación de la rodilla del parto; la dirección más fácil resulta valedera, ya que la tendencia a la deflexión lleva el occipital hacia atrás. La teoría de Olshausen o de la escuela lionesa puede asimismo explicar el hecho: el tronco fetal en opistótonos, al amoldarse a la lordosis lumbar materna, hace rotar el mentón hacia adelante por solidarización entre el tronco y la cabeza.

Acomodada la cara al estrecho inferior, la línea facial tiene una dirección anteroposterior.



Este tercer tiempo del mecanismo de la cara se asocia o, dicho de otro modo, coincide con la acomodación de los hombros al estrecho superior en el otro oblicuo.

4. Cuarto tiempo: Desprendimiento. Se hace por un desplazamiento de charnela alrededor de la región submentoniana (hioidea), donde asienta el hipomoclión, por un movimiento de flexión; aparecen gradual-mente: mentón, boca, nariz, ojos y, hacia atrás, desde el periné, la frente, el sincipucio y el occipital (fig. 12-42).

Este tiempo coincide con el descenso y encajamiento de los hombros, que bajan simultáneamente en la excavación.

5. Quinto tiempo: Coincidentemente se realiza el tercer tiempo de los hombros: Acomodación de los hombros al estrecho inferior. Los hombros realizan su rotación interna para acomodarse a la hendidura del estrecho inferior. Entre tanto la cara, ya fuera de los genitales, efecto una rotación extrapelviana, que lleva al mentón, en un movimiento de restitución, a la primitiva posición.

Cuarto tiempo de los hombros: Desprendimiento de los hombros. Colocados los hombros en el diámetro anteroposterior, cumplen su desprendimiento en forma idéntica a como lo hacen en la modalidad de vértice. A partir de aquí el resto del feto sale rápidamente (se escamotea).

En una rotación posterior:

El mecanismo de parto es igual al descrito hasta cuando se inicia la rotación, pero en lugar de girar 135° hacia adelante, lo hace 45° hacia atrás la concavidad del sacro. De esta manera el eje facial queda en el sentido del eje anteroposterior de la pelvis.

El parto no puede progresar más, no hay lugar para la flexión de la cabeza, porque el pubis es obstáculo insalvable para la mayor parte del volumen cefálico que está detrás de él. La extensión ya está al extremo. Para ocurrir un mayor descenso de esa actitud es necesario que el cuello avance a lo largo de la cara anterior del sacro. Como el cuello apenas mide 5cm y en cambio el sacro mide 10cm, para avanzar sería necesario que el tórax lo hiciera a la vez junto con el cuello.



Ninguna pelvis tiene capacidad para dar cabida a un diámetro tan grande, el toracobregmático. Tendría que ser un feto exageradamente pequeño. Debe evitarse esta situación con una cesaría oportuna.

[Obstetricia y Ginecológia, Botero – Jubiz - Henao. 5ta Edición Pag. 252]

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

La presentación de cara evoluciona en general espontáneamente. No obstante ello, la morbimortalidad perinatal es mayor que en las presentaciones de vértice. El trabajo de parto es más largo y los desgarros perineales más frecuentes por la mayor circunferencia de encajamiento, que exige mayor distensión del canal; el gran modelado y la compresión del polo cefálico originan en el feto hemorragias meníngeas.

Fenómenos plásticos

Son tan característicos que permiten hacer el diagnóstico retrospectivo de la presentación.

Deformaciones Oseas: La cabeza esta alargada, con el occipital muy convexo hacia atrás (dolicocefalia transitoria); parece aplastada verticalmente. Los diámetros occipitofrontal y occipitomentoniano están aumentados. Una depresión en la región bregmática corresponde a la reducción del submentobregmatico.

La actitud de deflexión de la cabeza y el dorso (sobre todo en las caras primitivas) persiste varios días. En la parte superior del dorso pueden encontrarse, a veces, signos de la compresión ejercida por el occipital.

Tumor serosanguíneo. Asienta sobre todo en la mejilla que va delante (que es la del lado correspondiente a la variedad de posición), pero infiltra toda la cara, produciendo una hinchazón violácea de los labios, mejillas y parpados; deforma tanto el rostro que causa una desagradable impresión a los familiares, por lo que se aconseja no mostrarles el niño los primeros días. Hay hemorragias sub conjuntivales.

La hiperextensión prolongada del cuello y la compresión de la región laríngea produce ronquera del llanto y a veces dificultad respiratoria. Todos estos fenómenos desaparecen en tres días.

CONDUCTA

No hay que permitir el trabajo de parto y siempre el caso se resolverá por una cesárea. En las variedades posteriores la indicación de cesárea es absoluta ante el riesgo de



enclavamiento. Esta indicación se ampliado a las restantes variedades de esta presentación debido a los riesgos mencionados.

[Obstetricia, Schwarcz- Sala- Duverges. 6ta Edición. Pág. 587]

IV. Conclusiones:

La etiología al igual que las otras distocias por deflexión cefálica suele ser la misma.

El mecanismo de parto en modalidad cara es el único entre las distocias por deflexión cefálica que puede llegar a salir por vía vaginal.

A pesar de que puede llegar a nacer (siempre y cuando el feto rote adecuadamente) es mejor optar por una cesaría, puesto que dicho trabajo de parto llega a ser muy traumático para el bebé.

V. Bibliografía:

Obstetricia, Schwarcz- Sala- Duverges. Editorial El Ateno. 6ta Edición. Argentina 2009. Pág 582 - 587

Williams Obstetricia, Cunninghan – Leveno – Blom – Hauth – Rouse – Spong. Editorial McGraw Hill. 23va Edición. México 2006. Pág 474 – 475

Obstetricia, Peres Sanchez. Editotial Mediterranio. 2da Edición. Santiago de Chile 1992. Pág 218, 272.

Obstetricia y Ginecológia, Botero – Jubiz - Henao. 5ta Edición. Colombia – 1994 Pág 248 – 252.


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