Universidad de Carabobo Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba” Sede Aragua

Asignatura: Semiología Hospital Central de Maracay

SERVICIO HospitalizaciónPISO 8ALA AHABITACION 7CAMA 1FECHA 21/02/2015

HISTORIA CLINICADATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos: Leonel Diaz Edad: 52años

Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 13/03/62 Lugar de Nacimiento: Maracay

Cédula de Identidad: V-9419301 Nacionalidad: Venezolano Grupo Étnico: -----------------

Religión: católicoEstado Civil:

SolteroProfesión: --------- Ocupación: Albañil

Dirección Actual: Rosario de Paya, Turmero. Edo Aragua

Teléfono: ( )

Avisar en caso de emergencia a: Maria Borges Parentesco: SobrinaDirección Actual: Rosario de Paya, Turmero. Edo. Aragua

Teléfono: ( 0424 ) 3756375

MOTIVO DE CONSULTA

“ Fiebre, dificultad para respirar y dolor en el torax”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 52años de edad, natural de Maracay y procedente de Tumero edo. Aragua, cuyo familiar refiere inicio de la enfermedad actual aproximadamente el 15/01/2015, presentando fiebre cuantificada en 40ºC, que no cede con la administración de acetaminofén y Disnea a moderados esfuerzos, concomitantemente presenta tos con expectoración y dolor de aparición insidiosa, localizado enRegión retroesternal de intensidad moderada de carácter punzante, sin irradiación que no alivia y se Exacerba con la tos, motivo por el cual el dia 24/01/2015 acude a la emergencia del Hospital Central de

Luis Landaeta

C.I: 22343097

Maracay donde se valora y posteriormente se decide su ingreso.

DIAGNOSTICO SINDROMATICO:

Sindrome FebrilSindrome Respiratorio ( Neumonia )

1.) ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Estado de salud y/o causa de muerte

1.1) Alcoholismo1.2) Artritis1.3) Asma1.4) Cáncer1.5) Cardiovasculares1.6) Enf. Metabólicas1.7) TBC1.8) Enf. Digestivas1.9) Enf. Renales1.10) Enf. Alérgicas1.11) Neuromentales1.12) Sífilis1.13) Discrasias Sanguíneas1.14) Otras

Padres: Padre Facellido por Ecv sin especificar Madre viva, aparentemente sana sin edad especificada

Hermanos: Refiere 8 hermanos aparentemente todos sanos

Hijos: No refiere

Abuelos: No refiere

Pareja u otros: No refiere pareja

2.) ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

2.1) Antecedentes Inmunológicos2.1.1) Viruela2.1.2) Toxoide Tetánico2.1.3) Antiamarílica2.1.4) BCG2.1.5) Divalente2.1.6) Hepatitis2.1.7) Antipolio2.1.8) Influenza2.1.9) AH1N12.1.10) Otras

No refiere esquema de inmunizaciones

2.2) Antecedentes Ginecológicos y Obstetricos2.2.1) Menarquía2.2.2) Sexarquía2.2.3) Menopausia2.2.4) Partos2.2.5) Abortos2.2.6) Cesareas2.2.7) Hijos vivos2.2.8) Menstruación2.2.9) Fecha de ult. Menst.2.2.10) Met. Anticonceptivo2.2.11)Flujo vaginal2.2.12) Fecha Ult. Citología2.2.13) Otros

2.3) Enfermedades de la Infancia2.3.1) Sarampion2.3.2) Tosferina2.3.3) Rubeola2.3.4) Varicela2.3.5) Parotiditis2.3.6) Amigdalitis2.3.7) Malaria2.3.8) Sifilis2.3.9) Parasitosis2.3.10) Conjuntivitos2.3.11) Otitis2.3.12) Enf. Dermatológicas2.3.13) Asma2.3.14) Diabetes 2.3.15) Otras

2.3.1) refiere en la niñez, no especificada la edad

2.4) Enfermedades Médicas

2.4.1) Enf. Respiratorias: (Asma, Neumonía, TBC, Bronquitis)2.4.2) Enf.Cardiovasculares(HTA, IM, Chagas, Fiebre Reumatica)2.4.3)Enf.Gastrointestinales(Hepatitis, Vomitos, Diarrea Ulceras gastroduodenales, enterorragia, anorexia, colico vesicular)2.4.4) Enf. Nefrourologicas(litiasis renal, Infeccion urinaria, disuria, hematuria)2.4.5) Enf. Endocrino-meta-bolicas (DM, Afecciones Ti-roideas, Gota, Obesidad, Hiperuricemia)2.4.6) Inmunohematologi-cas (Anemia, VIH, Mononu-cleosis)2.4.7) Enf. Neurologicas (cefalea, vértigos, mareos, depresión, convulsiones, meningitis)2.4.8) ETS

2.4) No refiere enfermedades medicas.

2.5) Antecedentes Alergicos

2.5.1) Inhalatorias2.5.2) Alimentarias2.5.3) Cutáneas2.5.6) Medicamentos

No refiere antecedentes alergicos

2.6) Antecedentes Quirúrgicos y traumáticos.

2.6.1) Operación2.6.2) Traumatismos2.6.3) Fracturas2.6.4) Pérdida consciencia2.6.5) Transfusiones2.6.6) Hospitalizaciones

No refiere antecedentes quirúrgicos y traumaticos

2.7) Antecedentes Epidemiológicos

2.7.1) Lugares de Residencia: Paya, Turmero, edo. Aragua

2.7.2) Características de La vivienda: Paredes: bloque Techo: zinc Nro Habitaciones: 3 Nro Baños: 1 Nro Habitantes: Tenencia de la vivienda: PropiaDisposición de Basura: AdecuadaDisposición de Excretas: Adecuada Aguas: Negras ( Si ) Blancas ( Si )2.7.3) Animales: Gallina, Perro, gato2.7.4) Lugares visitados: No refiere ningún lugar

2.7.5) Trabajos desempeñados: Albañil

2.7.6) Enfermedades epidemiológicas: 2.7.6.1) Chagas2.7.6.2) Paludismo2.7.6.3) Parasitosis intestinales2.7.6.4) Gripe2.7.6.5) Influenza2.7.6.6) Bilharziasis2.7.6.7) Amibiasis2.7.6.8) Otras

No refiere

2.8) Hábitos Psicobiológicos2.8.1) Alimentarios2.8.2) Apetito2.8.3) Catarsis intestinal2.8.4) Diuresis2.8.5) Sueño2.8.6) Alcoholismo2.8.7) Tabaquismo2.8.8) Infusiones2.8.9) Drogas2.8.10) Medicamentos2.8.11) Actividad física2.8.12) Hábitos Sexuales2.8.13) Religión2.8.14) Otras

2.8.1) alimentación no balanceada comidas 2 o 3 veces al dia2.8.2) Apetito disminuido2.8.3) 1 evacuacion diaria de color marron oscuro2.8.4) 1 o 2 micciones diarias2.8.5) Refiere sueño no reparador2.8.6) Alcoholismo desde aproximadamente 30 años 1 botella de aguardiente todos los días2.8.7) 3 cajas de cigarrillos al dia2.8.9) No refiere drogas2.8.10) no refiere medicamentos2.8.11) no refiere actividad física2.8.12) habitos sexuales no conocidos2.8.13) religión catolica

3.) INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS :

3.1) Piel y Faneras3.1.1) Cambios en la textura y humedad de la piel, cabellos o

3.1.6) presencia de cicatrices en piernas y brazos.

uñas3.1.2) Erupción y urticaria3.1.3) Prurito3.1.4) Existencia de manchas3.1.5) Existencia de Ulceras3.1.6) Cicatrices3.1.7) Sensibilidad excesiva a losRayos solares3.1.8) Cambios en la Pigmentación3.1.9) Cianosis3.1.10) Palidez3.1.11) Aparición de tumoracionesO lunares3.1.12) Cambios en la apariencia de lunares existentes3.1.13) Caída o fragilidad del cabello (Alopecia)3.1.14) Existencia de Caspa3.1.15) Uso de tintes capilares3.1.16) Crecimiento anómalo de uñas o pelo3.1.17) Modificaciones del panículo adiposo3.1.18) Otros

3.2) Cabeza3.2.1) Cefalea3.2.2) Mareos y Vértigos3.2.3) Síncope3.2.4) Traumatismos3.2.5) Otros

No refiere cefalea, mareos, vértigo, sincope ni traumatismos

3.3) Ojos3.3.1) Agudeza Visual3.3.2) Diplopía3.3.3) Ambliopía3.3.4) Escotoma3.3.5) Epífora3.3.6) Escotomas Centellantes3.3.7) Fotofobia

No refiere uso de lentes, diplopía, ni disminución de la agudeza visual

3.3.8) Secreción serosa o purulenta3.3.9) Resequedad de los Glóbulos oculares3.3.10) Dolor en Globos oculares3.3.11) Cansancio ocular3.3.12) Nistagmus3.3.13) Amaurosis3.3.14) Ceguera a los colores3.3.15) Glaucoma3.3.16) Cataratas3.3.17) Otros

3.4) Oídos3.4.1) Agudeza auditiva3.4.2) Otalgia3.4.3) Tonofobia3.4.4) Secreción3.4.5) Tinnitus o acúfenos3.4.6) Mareos o vértigos3.4.7) Otorragia3.4.8) Otros

Niega alteración del oido

3.5) Nariz3.5.1) Hiperosmia3.5.2) Hiposmia3.5.3) Anosmia3.5.4) Cacosmia3.5.5) Epistaxis3.5.6) Rinorrea3.5.7) Sinusitis3.5.8) Obstrucciones nasales3.5.9) Prurito nasal3.5.10) Traumatismo3.5.11) Otros

Niega sinusitis, epistaxis, rinorrea, hiposmia, anosmia y obstrucción nasal

3.6) Boca, Dentadura y Garganta3.6.1) Condición de los dientes3.6.2) Condiciones de las encías3.6.3) Alteraciones de la lengua3.6.4) Trastornos del gusto3.6.5) Ulceraciones en la mucosa oral3.6.6) Disfonía3.6.7) Afonía3.6.8) Ronquera

No refiere

3.6.9) Odinofagia3.6.10) Disfagia3.6.11) Halitosis3.6.12) Otros

3.7) Cuello3.7.1) Dolor a la movilización3.7.2) Aumento de volumen3.7.3) Presencia de bocio3.7.4) Latidos3.7.5) Inflamación3.7.6) Adenomegalias3.7.8) Otros

No refiere

3.8) Aparato Respiratorio:

3.8.1) Disnea3.8.2) Tos3.8.3) Dolor Torácico3.8.4) Expectoración3.8.5) Hemoptisis3.8.6) Obstrucción Nasal3.8.7) Prurito nasal3.8.8) Afonía3.8.9) Disfonía3.8.10) Otros

Refiere Disnea a moderados esfuerzos hace aproximadamente 1 mesRefiere tos con expectoración Refiere dolor toracico

3.9) Aparato Cardiovascular3.9.1) Palpitaciones3.9.2) Dolor Torácico3.9.3) Disnea3.9.4) Aumento de volumen o temperatura de miembros inferiores3.9.5) Opresión precordial3.9.6) Desmayo3.9.7)Otros

3.10) Aparato gastrointestinal

3.10.1) Apetito3.10.2) Dolor abdominal3.10.3) Nauseas y Vómitos3.10.4) Rectorragia3.10.5) Flatulencias 3.10.6) Pirosis 3.10.7) Eructos 3.10.8) Melena3.10.9) Hemorroides

3.10.10) Ulceras3.10.11) Otros

3.11) Aparato genitourinario

3.11.1) Disuria3.11.2) Nocturia3.12.3) Hematuria3.13.4) Incontigencia3.14.5) Micción 3.15.6) Secreciones 3.16.7) Prostatismo 3.17.8) Otros

3.12) Neurológico

3.12.1) Nerviosismo3.12.2) Pérdida de memoria3.12.3) Desorientación 3.12.4) Marcha3.12.5) Personalidad 3.12.6) Parálisis3.12.7) Convulsiones 3.12.8) Sueño-vigilia3.12.9) Desordenes psiquiátricos3.12.10) Astenia3.12.11) Tics 3.12.12) Otros

3.13) Musculoesqueletico

3.13.1) Debilidad 3.13.2) Paresia 3.13.3) Fracturas3.13.4) Artralgia 3.13.5) Deformaciones en las articulaciones 3.13.6) Osteoporosis 3.13.7) Ostealgia 3.13.8) Artritis 3.13.9) Anquilosis 3.13.10) Mialgia

3.13.11) Atrofia3.13.12) Calambres musculares

4.) EXAMEN FISICO

4.1) SIGNOS VITALES

Pulso: Frecuencia respiratoria: Presión arterial: Temperatura:

4.2) PESO:

4.3) TALLA:

4.4) ASPECTO GENERAL:

Estado de conciencia: Facies: Actitud: Marcha: Habito o tipo constitucional : Estado nutricional:

4.5) PIEL:

Examen físico de la Cabeza :

Examen del cráneo.

Examen de la cara.

Examen de la región supraorbitaria

Examen Ocular

Examen de la boca

Examen de la Nariz.

Examen de los oídos

Examen del cuello

1) Pares Craneales

Par I o Nervio Olfatorio

Par II O Nervio Óptico

Par III o Nervio Motor Ocular Común Patético y Motor Ocular Externo

Par IV O Nervio Patético

Par V o Nervio Trigémino

Par VI o Nervio Motor Ocular Externo

Par VII o Nervio Facial

Par VIII o Nervio Estatoacústico

Par IX o Nervio Glosofaríngeo

Par X o Nervio Vago

Par XI o Nervio Espinal

Par XII o Nervio Hipogloso

2) Examen físico del tórax

Inspección estática del Tórax

Caja torácica sin alteraciones, simétrico, cifótico. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin adenopatías.

Inspección dinámica del Tórax

Tipo respiratorio: toracoabdominal; Frecuencia respiratoria: 18 r.p.m eupneica, rítmica, respiración superficial, movimientos respiratorios disminuidos, sin tiraje.

Palpación del Tórax

Normotérmico al tacto, simétrico, hipoexpansible, sin puntos dolorosos, vibraciones vocales aumentadas en pulmón derecho.

Percusión del tórax:

Matidez presente en el pulmón derecho desde el 2do espacio intercostal hasta llegar a matidez completa en el 6to espacio intercostal derecho.

Auscultación del tórax

Disminución del murmullo vesicular en el pulmón derecho, abolidos en el pulmón izquierdo; pectoriloquia, soplo tubarico y roncus en la base del pulmón derecho.

Examen del corazón.

Ápex no visible y palpable, latido apexiano de amplitud disminuida, ubicado en el 6to espacio intercostal izquierdo fuera de la línea media clavicular; ruidos cardiacos normofonéticos R1, R2, sin soplos n