Modos de Ventilación Mecánica y Monitorizacion

LOGO

Modos de Ventilación Mecánica y

MonitorizacionDr. Raul Fernando Vasquez

LOGO Clasificacion Vent. MecanicaVariables

Curso Taller V.M Una Mirada Distinta 2011. FCCS Course 2007

• Resultante de la combinacion de las anteriores

• Disparo• Limite• Ciclado• Fin de la

espiracion

• Presion

• Volumen

Control De Fase Condicionadas

LOGO Variable de Control

Es manipulada por el ventilador paraProducir la inspiracion

Permanece constante

Independiente de las cargas resistivasY elasticas

Variable Control


LOGO

1

Por volumen VCV• El Ventilador controla el v• Entrega un volumen programado• Presion inspiratoria variable• Flujo inspiratorio programado• Tiempo inspiratorio determinado

por el flujo y el Vt seleccionado

2

Por Presion PCV• EL Ventilador controla la P• Presion inspiratoria fijada• Entrega de volumen variable• Flujo inspiratorio variable• Tiempo inspiratorio programado

por el operador

Estrategias de Ventilacion En funcion dela variable control dos tipos ventilacion


LOGO Variable Control

LOGO Variables de Fase

Disparo Trigger

LimiteCiclado Fin Insp

P. Basal

Curves and Loops in Mechanical Ventilation. Drager

LOGO Variables de Fase

Como se inicia la inspiracion1.

Quien inicia la respiracion2.

Como Termina la inspiracion3.

Cuando comienza la espiracion4.

Ventilacion Mecanica 2012

5. Variable de base

LOGO Varible de Disparo/TriggerEl ventilador la usa para detectar el esfuerzo

inspiratorio e iniciar la ventilacion

Por Tiempo(Ventilacion controlada FR)

Por el Paciente Sensibilidad

(Ventilacion asistida o espontanea )


Presion-1 -2

cmH2O

Flujo 2Lts/min

Los beneficios de la sensibilidad por flujo Frente a la sensibilidad por presion son reconocidos en SIMV, no hacen mucho

Impacto en presion soportada y no tienenmayores diferencias en los demas modos

LOGO Trigger

Rev Cub Med Int y Emerg 2003;2(3): 75-83

LOGO Tipos de Respiracion

1

ControladaDisparada por el ventilador de acuerdo a los parametros programados

2

AsistidaPcte genera esfuerzo que obliga al ventilador a dar una ventilacion adicional que tendra la misma magnitud de las controladas

3

EspontaneaIniciada por el pcte si sobrepasa sensibilidad es realizada en sus totalidad por el pcte o apoyada PS


LOGO Variable LimiteMientras dura la inspiracion, la variable limitada no

supera un valor maximo prefijado


VCP: Presion VCV: FlujoV=FxT

V

T

Variable Limite

Variable Ciclado

Flujo 60 L/min

Presion26 cmH2O

LOGO Variable CicladoDetermina el fin de la inspiracion y el inicio de la

fase espiratoria


VCP: Tiempo VCV: VolumenV

T

Variable Limite

Variable Ciclado Volumen

500 ml

T 1 seg

LOGO Variable CicladoDetermina el fin de la inspiracion y el inicio de la

fase espiratoria


FlujoCuando el flujo inspiratorio cae por debajo de una valor prefijado. Generalmente este valor es un % del flujo pico logrado durante la inspiracion

LOGO Variable de Base Interviene durante la espiracion

↑ La CFR, Mejora compliance, relacion V/Q-shunt-oxigenacion

El auto PEEP del pcte con enfermedad obstructiva produce una carga adicional para la ventilacion. Esto obliga a un mayor

esfuerzo inspiratorio que disminuye con la aplicacion de PEEP. La aplicacion de PEEP no debe exceder el 85% del auto PEEP. Mayor sobredistencion, mayor autoPEEP, trabajo respiratorio y

deterioro hemodinamico


PEEP

LOGO Ciclo RespiratorioCuanto dura?

Curves and Loops in Mechanical Ventilation. Drager

LOGO Modos Ventilatorios BasicosVentilacion mecanica controlada

El ventilador realiza todo el trabajo respiratorio Soporte total Ventilacion mandatoria Ciclada por tiempo FR


Paciente neurologico o neuroQx para ↓ la PIC y colocar en reposo SNC

SDRA, asma y torax inestable en quienes sea imposible controlar PVA

Pcte con Sx bajo gasto o fatiga muscularen quienes sea conveniente ↓consumo O2



PEEP

VtFR

R I:E

FiO2

VolumenControl

50+0.91(Altura cm-152.4)

45.5+0.91(Altura cm-152.4)


Se ha utilizado en pacientes con SDRA para proteger el pulmon de las altas presiones generadas. Volumenes corrientes bajos llegando hasta 4 ml/Kg para mantener Pmt <30 cmH2O disminuyen la mortalidad de 39.8% a 31%


Presion Control

50+0.91(Altura cm-152.4) 45.5+0.91(Altura cm-152.4)


Ventajas Flujo desacelerante = mejor distribucion de gas

Desventajas Sedacion profunda – relajacion Predispone a inestabilidad hemodinamica Atrofia muscular Alteraciones acido base Tapones de moco Atelectasias


Presion Control

LOGO Modos Ventilatorios BasicosVentilacion mecanica asistida – controlada

Limitada por presion o volumen Permite al paciente iniciar la inspiracion (sensibilidad) Promueve sincronia – sedacion superficial El volumen corriente de cada respiracion es el mismo

independiente si lo inicia el paciente (asistida) o el ventilador (controlada)• La velocidad y el patro de flujo estan limitados por el

ventilador• Flujo constante (cuadrado) o desacelerante (rampa)

↓Trabajo respiratorio garantiza volumen corriente


LOGO Modos Ventilatorios BasicosVentilacion mecanica asistida – controlada

Modo inicial 47% de los casos


Hiperventilacion

Es posible que se ↑ el volumen minuto pues cada

ciclo tendra el volumen preseleccionado.

Hipocapnia inadvertida

Auto PEEP

La hiperventilacion puede reducir el tiempo espiratorio impidiendo que el volumen

corriente que ingresa se expulse en su totalidad

LOGO Modos Ventilatorios BasicosVentilacion Mandatoria Intermitente IMV /

Ventilacion Mandatoria Intermitente Sincronizada SIMV Surgio como necesidad para ofrecer soporte

ventilatorio a neonatos con membrana hialina. 1973• Permitia soporte parcial. Parte de la Vent Min por

ventilador parte por el paciente.• Reducir tiempo de destete• Mejor control de PaCO2• Mejoria GC• Mejor interaccion paciente ventilador

BEAR 1



Ventilacion Mandatoria Intermitente Sincronizada SIMV Control por volumen, presion o control adaptativo de

presion Espontaneas pueden ser con PS y se puede usar la

compensacion del tubo SIMV y AC son modos identicos en pacientes que no

presentan respiracion espontanea Permite ejercitar musculos respiratorios pero puede

aumentar el trabajo respiratorio y causar fatiga muscular

Disparo por presion o flujo “Flowby”Ventilacion Mecanica 2012


Ventilacion Mandatoria Intermitente Sincronizada SIMV Ventajas

• Evita alcalosis respiratoria, ↓requerimientos de sedacion y relajacion, ↓presiones de via aerea, ↓desequilibrio V/Q, prevencion de atrofia muscular y ↓efecto CV

No ofrece ventaja en desenlaces clinicos vs ACVentilacion Mecanica 2012

LOGO Modos Ventilatorios BasicosVentilacion con Soporte de Presion

Siempre es disparada por el paciente y limitada por el ventilador que provee una presion de gas hasta alcanzar un nivel programado

Ciclado se produce cuando el flujo cae a menos del 25% del flujo pico logrado

↓Parcial o totalmente el trabajo de los musculos respiratorios

La frecuencia, el flujo y el T inspiratorio son establecidos por el paciente. El operador selecciona PEEP, sensibilidad y PS

PS determina el Volumen corriente



Rise Time pendiente – velocidad de presurizacion. Adecuarse tiempo neural del paciente



Se incrementa la presion en forma progresiva hasta lograr reducir la frecuencia respiratoria, mejorar patron respiratorio, incrementar el columen corriente, reducir el uso de musculos accesorios y el trabajo de la respiracion

El ventilador debe tener un modo de respaldo de apnea

Despues ↓de la P por esfuerzo inspiratorio del pcte el ventilador entrega un flujo alto de gas en el circuito ↑ la presion hasta el maximo preseleccionado. Esta presion es mantenida hasta que el flujo total del pcte cae a 25% del valor pico


LOGO Monitoreo del Paciente V.M Clinico Gases sanguineos Mecanica ventilatoria

Fuerzas viscoelasticas Fuerzas plastoelasticas Fuerzas Gravitacionales

Presion Pico Presion Meseta Peep Intrinseco Distensibilidad Resistencia Trabajo Respiratorio


LOGO Monitoreo del Paciente V.M Clinico

Cianosis• Franca 5 g/dl deoxihemoglobina SaO2 67%

Patron respiratorio: sincronia paciente y esfuerzo realizado

Taquipnea: desacople – hipoxemia Diaforesis, uso de musculos accesorios, hipotension


LOGO Monitoreo del Paciente V.M Gases Sanguineos

Evidencia cambios de parametros del ventilador en 10 minutos• Oxigenacion arterial PaO2• Produccion de CO2• Estado acido base• Eficacia alveolo capilar Diferencia A-a• Relacion arterio alveolar de O2• Capacidad de difusion de la membrana PaFiO2• Indirectamente contenido de oxigeno libre en sangre


CaO2:(Hgx1.39)SO2+(0.31xPaO2)

LOGO Monitoreo del Paciente V.M Pulsooximetria

La presicion de la medicion pierde especificidad con niveles por debajo de 80%

Saturacion venosa mixta continua

Co2 espirado: capnometria, capnografia


Indica de manera indirectaRelacion V/Q

Aumento Fase III

LOGO Monitoreo del Paciente V.M Mecanica Ventilatoria. Mediciones


VolumenFlujoPresion

DistensibilidadResistencia

Trabajo respiratorio

LOGO

La respiracion debe vencer dos fuerzas La resistencia del circuito, tubo endotraqueal y la via aerea del

paciente Las fuerzas desarrolladas por la pared toracica y los pulmones

al momento de la entrada del aire

E Total E Total

Mecanica Ventilatoria


EL P

El T EL P EL P

25 5 15 15CmH2O

RigidoSuave Rigido

Suave

LOGO

Presion maxima registrada al final de la inspiracion durante ventilacion presion positiva Presion total necesaria para vencer todas las fuerzas

opuestas a la respiracion. En paciente relajado sin obstruccion de V.A puede reflejar la presión alveolar

Refleja la elastancia del torax y el pulmon mas las propiedades resistivas de la V.A

↑ en pacientes con aumento de la carga elastica pared toracica abdominal• Edema• Obesos• Ascitis

Presion Pico


LOGO

Se alcanza al realizar una pausa al final de la inspiracion. En ese momento no hay flujo Corresponde a la presion alveolar y depende de la

compliance pulmonar Ha sido implicada como causa de VALI.

Presion Meseta


LOGO

5535

3521

LOGO ARDSNet

LOGO

Intensive Care Med (2007) 33:444–447

LOGO SDRA EmbarazadaAdecuada oxigenacion fetal requiere PaO2 ≥ 70Las embarazadas pueden tolerar presiones meseta

mayores debido ↓ compliance toracica a medida que el embarazo progresa

Clin Obs & Gyn 2010 Vol 53, Number 2, 360–368. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10

LOGO

auto-PEEPPresion alveolar sobrepasa la presion atmosferica al

final de la espiracion Cambios hemodinamicos Musculos respiratorios en desventaja mecanica Aumenta el trabajo respiratorio Favorece el Barotrauma

FR altas, TET pequeños, reduccion tiempo espiratorio

PEEPi Estatico vs Dinamico

PEEP Intrinseco

TET: Tubo Endotraqueal Ventilacion Mecanica 2012

LOGO Medición PEEPi Estableciendo una pausa al final de la espiración y

estimando en ese momento la presión en las vías aéreas.

Mediante el cambio necesario en la presión esofágica para producir flujo aéreo inspiratorio.

Comparando la presión meseta antes y después de una apnea prolongada.

Determinando el nivel de PEEP aplicada que comienza a incrementar el volumen pulmonar.

Medisan 2001;5(4):88-97

LOGO

Cambio de volumen por unidad de cambio de presion

Incluir la distensibilidad del circuito 1-4 cc por cmH2O segun fabricante

Incluir PEEPi VN 50-80 mL/cmH2O

Distensibilidad


Ctot: VT/(Pmt-PEEPtotal)

LOGO

Pulmonar

Pared Toracica

Distensibilidad


Cl: VT/(Pmt-Ppl)

CCW: VT/Ppl

LOGO Distensibilidad


Vo l umen pu lmona r L

Ptp cmH2O

CRFCPT

Fibrosis SDRA

Normal

Enfisema

10

1

LOGO Imagenes del Torax en V.MMetodos de estudio

Rx simple TAC Ecografia US Medicina Nuclear Angiografia digital RMN

Rutina diariaDemanda


La sensibilidad de la Rx de tórax es del 25% y la especificidad del 75%. 65% de

las Rx diarias revelan lesiones no sospechadas

LOGO Imagenes del Torax en V.MAparato respiratorio

Intubacion Traqueal• Posicion ideal 5±2cm cefalico a la carina

1/250 Arriba de la carina traqueal

Carina 92% entre D5 – D7

TOT entre D3 – D4

LOGO Tubo EndotraquealProfundidad – Fijación

Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery

Springer 2011

Incisivos superiores a Cuerdas vocales

15 cm

Cuerdas vocales a Carina traqueal

12 cm

27 cm

LOGO Imagenes del Torax en V.MRx de torax

Ubicacion anomala del tubo endotraqueal 12%-15% Enfisema SC ruptura posterior de hipofaringe Atelectasia Grado de insuflacion del manguito del tubo


LOGO Imagenes del Torax en V.MRx de torax – V.M

Afectacion pulmonar aguda• Neumonia

Barotrauma• Aire en el mediastino, espacio pleural y TCSC

Balance positivo retencion liquidos• Edema intersticial pulmonar progresivo

Retiro del ventilador• Atelectasia y edema pulmonar


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Rx de torax – Aparato circulatorio Ubicacion cateteres PCV

• Importancia– Funcionamiento

» CVC Vaso grande» Mahurkar 450 ml/min AD K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access 2006

– Complicaciones» Trombosis 30% - 70%

» Minimiza paralelo a la pared de la vena cava superior y la punta del catéter debe poder moverse libremente dentro de la luz del vaso

Imagenes del Torax en V.M

Rev. Chil. Anestesia, 35: 63-70 (Junio), 2006

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• Importancia– Complicaciones

» Infeccion y Sepsis hasta 25% mortalidad» Daño endotelial-trombo-colonizacion-infeccion

» Perforacion» Hemotorax, hemomediastino, taponamiento

cardiaco» VCS extrapericardica. Carina se ubica sobre la

reflexion pericardica



LOGO


• Importancia– Complicaciones

» Arritmias» Extravasacion de sustancias» Control erroneo de parametros hemodinamicos» Posicionamiento dentro del seno coronario» Daño de la valvula tricuspide



Eficacia 95%

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• La zona A (VCS baja y AD) sería una zonasegura para la punta de CVC insertos desde ellado izquierdo. Es una zona insegura para los insertos desde el lado derecho• La zona B (VCS alta y unión de venasinnominadas) resultaría en una zona segurapara la punta de los CVCs insertos desde ellado derecho. Sin embargo, sería peligrosopara los catéteres con accesos izquierdos porla mayor probabilidad de formar un ángulo>40° con la vertical con el consiguiente riesgode perforación.• La zona C (vena innominada izquierdaproximal) sería una zona de seguridaddudosa, sólo utilizable para infusionespor períodos cortos y para reposición de volumen.

LOGO Imagenes del Torax en V.MRx de torax

Posicion de tubos y sondas• Aspiran aire

– Apical y anterior• Drenan liquidos

– Inferior y posterior


LOGO

Modos de Ventilación Mecanica Avanzados

Dr. Raul Fernando Vasquez

LOGO Ventilacion Mecanica Adultos


Nuevos Modos Ventilatorios

VAFO

Soporte Parcial

de Presion

ASA Cerrada

LOGO Asa CerradaModos Duales


Soporte Suministrado

Esfuerzo Respiratorio

ResistenciaDistensibilidad

LOGO Ventaja/Limitacion VCV/VCPVCV

Asegura volumen corriente/ventilacion minuto Mejor manejo de CO2 No asegura limite de presion/barotrauma

VCP Controla niveles de presion previene barotrauma Utiliza curva de presion de onda cuadrada Utiliza una curva de flujo desacelerada No asegura volumen corriente/hipoventilacion


LOGO Que son Modos Duales?

Garantizan Vt y limitan la presion de la V.A Usa curva de presion de onda cuadrada y onda de

flujo desacelerada Permiten la actividad espontanea del paciente Retroalimientacion con las variables de la mecanica

pulmonar y del esfuerzo inspiratorio del paciente


Controlados por volumenLimitados por presion

LOGO Clasificacion Modos DualesSegun la forma de garantizar el Vt programado


Dentro de la misma respiracionVolumen asegurado presion soporte VAPS

Volumen asistido presion soporte VAPSPresion en aumento PA

De respiracion en respiracion, limitado por presion ciclado por flujo

Volumen soporte VSPresion de soporte variable PSV

De respiracion en respiracion, limitado por presion ciclado por tiempo

AutoflowPresion regulada volumen controlado PRVC

Volumen control plus VC +Presion control variable PCV

Combinacion de modosVentilacion de soporte adaptativo ASV

Automodo PRVC mas VS – PCV mas PS – VCV mas VS

LOGO VAPS/PABIRD 8400 Sti, Viasys/Bear 100, Viasys


Tiempo

Flujo

Presion

Cambio a patron control volumen

LOGO VAPS/PA

FRPSRise TimeVt minimoPEEPFiO2Trigger I-E


3 ventilaciones controladas por P Distensibilidad y resistencia

• Forma y velocidad de flujo

Retroalimentacion cada 2-3 ciclos Ajusta patron flujo

• Esfuerzo paciente • Mecanica Pulmonar

Limitante asincronia por prolongacion de la fase

inspiratoria

LOGO VAPS

• ↓Trabajo respiratorio• Mayor sincronia• Vt Asegurado• Sin cambios significativos

en oxigenacion

LOGO Respiración a Respiración


• PRVC Evita XL, Servo 300

• VC+ Puritan Bennet 840

• PCV Venturi

Controlados

• VS Volumen SoporteAsistidos

Mis

mo

Prin

cipi

o de

Func

iona

mie

nto

LOGO Respiración a RespiraciónPermiten graduar los niveles de presion en las

siguientes respiraciones en un valor no mayor a 3 cmH2O en cada una buscando alcanzar Vt sin interferir en el patron respiratorio y sin cambiar a modo control volumen


Modos Duales

LOGO

LOGO

LOGO VAF

Respiratory Care • April 2007 vol 52 no 4

Pros Contras

Asegura Vt

Programacion automatica de flujo desacelerante

Permite actividad espontanea

Flujos altos ˃sincronia

↓Sedoanalgesia

Uso en todas las fases del soporte ventilatorio

Respuesta no adecuada sin hay escape o alta variacion de distensibilidad

Si se desconecta circuito debe restablecer informacion de la mecanica respiratoria

Puede haber asincronia si ↑FR por interferir con la medicion de la mecanica

Si ↑esfuerzo x ↑demanda: ↓soporte: ↑trabajo respiratorio y asincronia

En modos asistidos si ↓actividad del pcte ↑soporte. Prolongando dependencia ventilador

La evidencia para el uso de los modos duales no ha demostrado ventaja alguna en

la duracion de la ventilacion mecanica, reduccion de complicaciones, sobrevida o

mejoría significativa de la sincronía


LOGO

Vt minimoAlarma PlimFRRise TimePSPEEPFiO2Trigger I-E


Respiración a RespiraciónModos Duales

Controlados Asistidos

LOGO Que es Autoflow?Evita 4 y Evita V500Modos ventilatorios controlados por volumen

Mejora distribucion del flujo Evita presiones elevadas Asegura Vt


Regulacion automatica del flujoinspiratorio basado en el Vtprogramado y la mecanica

pulmonar

LOGO Indicaciones AutoflowEdema agudo de pulmonPaciente en post operatorio extubacion precozCondiciones restrictivasFase de retiro soporte ventilatorio


LOGO AutomodoServo 300aPermite que el paciente pase automaticamente de

un modo controlado a un asistido sin intervencion del clinico


Asistido VC VS

PC PS

Controlado PRVC VS

LOGO M. Soporte Parcial de Presion

M Modo Ventilacion Mecanica 2012

Modos de Soporte Pacial de Presion

• Ventilacion con liberacion de presion APRV

• Modo Bifasico Bilevel o BIPAP o Bifasico o DuoPAP o BiVent

• Presion positiva continua en la via aerea CPAP

• CPAP mas presion soporte PS o PEEP mas PS

• BiPAP (No invasiva) IPAP/EPAP

LOGO APRVVentilacion con liberacion de presion

Stock y Downs en 1987 Controlado por presion ciclado por tiempo


CPAP alto y bajoPEEP alto y bajo

LOGO APRVEl tiempo que dura la fase de la presion alta,

basandose en la curva de presion volumen es bastante prolongado Reclutamientosignificativo de las unidades alveolares

inestables. La presion baja casi siempre es cero pero con un

tiempo bastante corto (tiempo bajo) para permitir la ventilacion pulmonar (eliminacion de co2) Ventilacion por liberacion de presion. Evita desreclutamiento pulmonar Favorece el desarrollo de algun grado de autoPEEP


LOGO APRVVariables


Tiempo Alto

PresionAlta

TiempoBajo

Presion Baja

FR

4-6 seg

0.6-0.8 seg

10-12 min

LOGO

Airway pressure release ventilation/biphasic positive airway pressure (a) with and (b) without spontaneous breathing while maintaining airway pressure limits equal.

Spontaneous breathing with APRV/BiPAP is associated with better ventilation in the dependent well perfused lung regions and the anterior

lung areas

LOGO

Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 78 Number 2 February 2011

LOGO APRV


APRV

LOGO `


LOGO `


LOGO APRVCuando no Usarlo?

No es una estrategia adecuada en casos de hipoxemia sin moderado a severo compromiso de la distensibilidad• El uso de presiones altas en la via aerea conlleva a la

aparicion de mayor espacio muerto y alteracion de la relacion V/Q con el consecuente deterioro de la oxigenacion y compromiso hemodinamico del paciente

Hipertension endocraneana Procesos obstructivos Fistula broncopleural grande


LOGO BifasicoBilevel – Bipap – Duopap – Bi VentBaum y Horman 1984

Controlado por presion, ciclado por tiempo, con curva de flujo desacelerante, variante de APRV


VCP≠

ValvulaExhalatoria

LOGO Modo BifasicoBilevel – BIPAP – Duopap – Bi VentValvula exhalatoria

Permite que el paciente pueda respirar en cualquier fase del ciclo respiratorio

Similar a APRV• Suministrando dos plataformas de presion en la via

aerea entre las cuales se moviliza un volumen corriente debido a cambios de presion

– (Presion alta – Presion baja) : presion de conduccion ≠ APRV acorta el tiempo alto y prolonga el tiempo

bajo para evitar dereclutamiento y atelectrauma con la prolongacion del tiempo bajo


LOGO Modo BifasicoBIPAP ≠ BiPAP

Modo de ventilacion mecanica no invasiva que equivale a un solo nivel de presion baja o CPAP o PEEP bajo con una presion de soporte a todas las respiraciones del paciente


LOGO Modo BifasicoVariables


Tiempo Alto

PresionAlta

TiempoBajo

Presion Baja

FR

PSRelacion Tiempo alto: Tiempo bajo Ta:Tb• APRV 4-8:1• BIPAP 1:1 a 1:4

LOGO Modo BifasicoPresion Alta

Volumen 5-7 cc/kg Pplat ˂30 cmH20 Presion transpulmonar ˂ 20-22


Presion Transpulmonar:Presión VA – Presion Pleural

LOGO Modo BifasicoTiempo alto

1 a 2 segundosPresion baja

10 cmH2OTiempo bajo

2 a 6 segundosFR totalRelacion Talto: Tbajo

1:1 a 1:4PS

Suma de Pb+PS:Pa±2cm H2O


LOGO Modo BifasicoEfectos respiratorios y cardiovasculares

Similares a APRV – Respiracion espontanea


Ventajas Desventajas

• Modo controlado Presion

• Respiraciones espontaneas

• No necesita sedacion profunda

• Se puede usar en todas las

fase del soporte ventilatorio

• Uso de PS Fomenta actividad

espontanea ↑V.M

• Limitado en procesos obstructivos

• ↑Presion transpulmonar puede

llevar a lesion pulmonar

• Puede ↑ trabajo respiratorio

• Hipoventilacion si la distensibilidad

esta muy disminuida o la resistencia

muy elevada

LOGO Modo BifasicoCuando se propone el uso de Bilevel/BIPAP?

Fenomenos restrictivos no severos Postoperatorio extubacion rapida Riesgo lesion pulmonar Edema pulmonar no cardiogenico Promover actividad muscular Evitar sedacion profunda


LOGO Modo BifasicoCuando no utilizar Bilevel/BIPAP?

Casos de obstruccion severa de la via aerea• Hipoventilacion severa x volumenes bajos


No se puede soportar un beneficio en la mortalidad de los pacientes

con Bilevel/BIPAP, pero si son consistentes los beneficios en los

desenlaces intermedios como oxigenacion, sincronia y comodidad

LOGO Compensacion Tubo AutomaticaACT No es un modo ventilatorio sino una

herramienta de soporte ventilatorio parcial que busca disminuir el trabajo respiratorio, mejorar sincronia y satisfacer necesidades del paciente que simulen una condicion sin dispositivos de la via aerea La presion inspiratoria en ACT varia para mantener la

presion traqueal o de la carina a un nivel constante de PEEP

CPAP, SIMV, BiLevel, APRV Inspiracion. Espiracion (Evita 4 – XL – V500)


LOGO

El porcentaje de trabajo respiratorio agregado al trabajo respiratorio total en CPAP fue 52%. Disminuye con PS 5 cmH2O a 32% y a 17%

con PSV de 15 cmH2O. Con ATC fue solo 15%

LOGO Compensacion Tubo AutomaticaDiametro interno del Tubo endotraqueal en mmTipo de tubo endotraqueal (traqueostomia, orot..)Nivel de % de compensacion

10% a 100% Alarmas Volumen corriente – minuto

Comunmente se utiliza al final del soporte ventilatorio. Actividad espontanea y simular que el paciente estuviera extubado


LOGO Compensacion Tubo AutomaticaCuando no usar ACT?

En las fases que no interesa promover actividad espontanea

Pcte con abundantes secreciones – aspiracion frecuente

Broncoscopia

La evidencia no puede sustentar que ATC sea superior a la prueba de respiracion espontanea habitualmente usada. No tiene efecto significativo sobre la estancia en UCI, hospitalaria y mortalidad


LOGO Modos Asa CerradaVentilacion asistida proporciona PAV

Sincronizacion practicamente total de la asistencia1. Genera presion de vias aerea en proporcion al

esfuerzo muscular del paciente2. Optimiza interaccion paciente ventilador dejando el

apoyo bajo total control del centro respiratorio• Ajustes: FiO2, PEEP y pauta de soporte (Gain)


LOGO

Ventilacion asistida proporciona PAV No hay ajuste de flujo, volumen, presion ni FR Garantizar intercambio gaseoso Confort y disminucion de trabajo respiratorio Sincronia y adaptabilidad a cambios demanda

ventilatoria• Sueño vigilia• Temperatura• Cambios en el pH• Ansiedad etc..

Modos Asa Cerrada


LOGO

Fundamentos

PAV


Prs:(ExV)+(RxF)Prs:Paw:(ExV)+(RxF)

Prs:Paw+Pmus:(ExV)+(RxF)Paw+Pmus:PEEPi + (ExV)+(RxF)

Paw:((ExV)xVA)+((RxF)xFA)

LOGO

Limitaciones y desventajas Fenomeno Runaway

• El FA supera R• VA supera E

Presicion y estabilidad de valores mecanicos medidos Fugas

• CI en fistula broncopleural o TET defectuoso Hiperinflacion dinamica

PAV


Exceso de P, F y VDisconfort

LOGO

Ventajas Asistencia proporcional y disminucion del trabajo

respiratorio• La FA varia segun el estimulo inspiratorio• La PA varia segun el esfuerzo muscular

Sincronia• El final del ciclo es sincronizado con el final del

esfuerzo del paciente Estabilidad hemodinamica

• Baja PVA baja presion intratoracica aumenta precarga

PAV


LOGO

LOGO

Ventilacion Asistida Ajustada Neuronalmente Neurally adjusted ventilatory assist NAVA

Electrical Activity of the Diaphragm EAdi

NAVA


LOGO

Ventilacion Asistida Ajustada Neuronalmente Neurally adjusted ventilatory assist NAVA

NAVA

Med. Intensiva v.32 n.8 Nov.2008 Ventilacion Mecanica 2012

LOGO

Ventilacion Asistida Ajustada Neuronalmente

NAVA

Med. Intensiva v.32 n.8 Nov.2008 Ventilacion Mecanica 2012

LOGO VAFVentilacion de alta frecuencia

No convencional (FR mayor 60) Vt pequeños cercanos o inferiores al espacio muerto

anatomico

VAF por Percusion

VAFJet

VAF por Presion Positiva


LOGO VAFOVentilacion de alta frecuencia oscilatoria

FR 240 – 900 por minuto Aprobada 2001 por la FDA para uso en adultos



Los mejores resultados se obtienen cuando se aplica VAFO precozmente

Flujo masivo directo Bulk flowDispersion LongitudinalPendularVelocidad laminar asimetricaMezcla cardiogenicaDifusion Molecular Ventilacion Mecanica 2012

VA: f(Vt – VD)


La oxigenacion similar a VC depende de fiO2 y Pmva Eliminacion de CO2 amplitud de la presion de

oscilacion ∆P y el ajuste de frecuencia medida en ciclos por segundo o Hertzios• ↑∆P ↓Hz ↑Vt entregado ↓PCO2 • ↓∆P ↑Hz ↓Vt entregado ↑PCO2


LOGO VAFO


Indicaciones VAFO en Insuficiencia Respiratoria Aguda

1. Fracaso en la oxigenacion FiO2 ˃0.7 y PEEP˃14 cmH2O o IOX˃15

2. Falla de la ventilacion: pH ˂7.25 con Vt˃6 ml/Kg PBWo imposibilidad de mantener Pplat ˂30 cm H2O

3. Si los pacientes requieren paralisis para conseguir oxigenar4. Si la Pmva en VC supera los 20 cm de H20 (relativa)5. Caida brusca de la oxigenacion en 24h de causa no

cardiogenica con IOX cercano a 15

LOGO Contraindicaciones VAFOVentilacion de alta frecuencia oscilatoria


↑Presion Intracraneal

Inestabilidad Hemodinamica

Elevada resitencia V.A

LOGO VAFO Ventilacion de alta frecuencia oscilatoria


LOGO VAFOPreparacion del paciente

Aspirar bien la vía aérea Sedacion profunda Bloqueo neuromuscular etapas iniciales Optimizar volumen intravascular

Posicion del paciente Cabecera 30 – 45 grados. Cabeza y cuello en linea

recta (sin dobleces TET y circuito oscilador) Pinzar TET durante cambio circuito (max 10 seg) Se ha descrito en decubito prono


LOGO VAFOProgramacion inicial

FiO2 1 PMVA 30 a 34 cmH2O

Flujo basal 35 L/min ∆P 90 cmH2O Frecuencia 4 y 7 Hz


Oxigenacion

CO2Prgramacion Inicial Hz segun pH

1. pH >7.10 = 4 Hz2. pH 7,10 – 7,19 = 5 Hz3. pH 7,20 – 7,35 = 6 Hz

4. pH > 7,35 = 7 Hz

LOGO

LOGO VAFOManiobras de reclutamiento

“Inflacion sostenida” sin oscilacion con 40 cm de H2O por 40 segundos

Exitosa con FiO2 <0,65


Criterios Destete VAFO (12 Horas)

1. FiO2 ≤ 0,52. Pmva ˂ 24 cmH2O

3. PaFiO2 ˃2004. Indice de Oxigenacion ˂13

5. Tolera cambios de posicion sin ↓SaO2

LOGO VAFO Problemas Desventajas


Hipotension Arterial

Neumotorax

Acidosis Respiratoria

•Sedacion Profunda•Relajacion•Succion endotraqueal y Px desreclutamiento•↓Precarga •Transporte dificil•Auscultacion dificil

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Modos de Ventilación Mecánica y Monitorizacion