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U N I V E R S I D A D A L A S P E R U A N A S
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
MONOGRAFIA
HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIATRICA
Autor: Rolando Vladimir Calizaya Sanchez.
LIMA - PERU
2 013
Dedico el presente trabajo a
todos los niños que adolecen de
problemas de salud bucal y
carecen de posibilidades econó-
micas para ser atendidos.
2
INTRODUCCIÓN
Para establecer un buen diagnóstico es primordial obtener la información
necesaria haciendo uso de una Historia Clínica completa.
Podemos definir la semiología o semiótica como el capítulo de la
patología general que se ocupa del estudio de los signos y síntomas de las
enfermedades y sus consecuencias1.
El método clínico o método de trabajo es el conjunto de procedimientos
desarrollados para la obtención de datos (fundamentalmente el interrogatorio y el
examen físico del paciente)2.
El interrogatorio es el primer acto médico que conduce al diagnóstico1. Es
importante también validar el viejo aforismo hipocrático "no trato a quien no
conozco”.
Como parte de los objetivos de la propedéutica clínica tenemos la
sistematización del interrogatorio o conversación con el paciente; y de la
exploración física del paciente para recabar los datos necesarios para el
diagnóstico. En el caso de la odontología emplearemos para la exploración clínica
un espejo y sonda de exploración; además debe abarcar el mayor espectro
posible de las patologías orales2.
3
En algunas oportunidades haremos uso de técnicas que complementen la
información recopilada de los signos y síntomas. Las técnicas complementarias
pueden ser directas (palpación, percusión, sondaje, auscultación, pruebas de
vitalidad pulpar, etc) e indirectas (exámenes radiográficos, fotografía clínica,
modelos de estudio, análisis químicos, biopsias, etc.).
Desde el momento que el paciente ingresa a nuestra consulta se debe
iniciar el examen clínico analizando su actitud (tranquila o ansiosa) y en la
comunicación con el clínico el paciente se puede mostrar amable, agresivo o
retraído, lo que nos puede ayudar a modificar nuestra conducta con respecto a
ese paciente individualizando nuestro tipo de atención. Es necesario así mismo
conocer las expectativas del paciente para lograr un tratamiento exitoso.
En el caso de la odontopediatría debe regirse por una filosofía sencilla, pero
esencialmente: tratar al paciente no sus dientes. Asumiendo este pensamiento es
importante tomar en cuenta los sentimientos del niño, ganar su confianza y
cooperación, realizar el tratamiento de manera amable, y no solo nos debemos
preocupar de brindarle la atención requerida en ese momento si no por fomentar
la futura salud dental del niño, haciendo uso de la estimulación de actitudes y
conductas positivas sobre el tratamiento dental.
Motivados por esto debemos desarrollar una historia clínica completa que nos
permita reconocer al paciente en su aspecto social, médico y dental. La base
común previa a cualquier actuación en el área bucal será la siguiente:
Historia Clínica (Antecedentes sociales, antecedentes médicas y
antecedentes mentales).
Exploración Clínica (Examen clínico extra oral y examen clínico
intraoral).
Diagnóstico.
Plan de Tratamiento.
4
MARCO TEÓRICO
I. DEFINICIÓN.
La historia clínica es aquel documento médico-legal que recoge los datos
clínicos de la situación actual del paciente junto con los antecedentes personales y
familiares, los hábitos personales, las pruebas diagnósticas complementarias, el
diagnóstico, los tratamientos realizados y la recuperación del paciente. Es el
registro de las actividades que realiza el odontólogo en relación a la salud oral del
paciente2.
Moya, Roldán y Sánchez (1994) la definen como “un documento
fundamental en el que se recoge la descripción ordenada, completa y precisa en el
que se recoge de forma ordenada, completa y precisa de la experiencia que el
odontólogo obtiene de la relación directa y técnica con los pacientes”2.
Tiene validez legal siendo aceptado como documento por la jurisprudencia.
De ahí radica su gran importancia por lo que siempre debe ser realizada por el
odontólogo, no pudiéndose delegar en otra persona la realización de la historia
clínica.
La historia clínica como registro diagnóstico y documento legal es un
elemento fundamental para el profesional. Se considera un documento privado,
sometido a reserva en el que se registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente3.
La historia clínica debe ser elaborada en tinta negra sin enmendaduras ni
tachones y con letra legible. Cada historia es única, con formularios uniformes,
integral, secuencial y con la aplicación de criterios científicos para su
diligenciamiento. No debe tener espacios en blanco y debe incluir consentimientos
informados y hojas numeradas3.
5
Algunos la definen más como un expediente clínico que como historia
clínica, debido a que el documento no sólo recoge una exposición sistemática de
acontecimientos clínicos pasados y presentes, sino además puede reunir
información de índole variada4.
Este documento en algunos aspectos puede ser comparado con la libreta
de notas del científico, pero a diferencia de éste, el tipo de anotaciones e
información almacenada deben cumplir determinadas exigencias metodológicas
en todos los casos4.
El científico experimental observa, anota y tabula utilizando un lenguaje
fundamentalmente simbólico y a la hora del informe final es que convierte estos
símbolos en lenguaje expresivo comprensible para todos. El médico también
observa, anota y tabula, pero su lenguaje tiene que ser menos simbólico, debido a
que -a diferencia del científico físico, químico y biólogo-, su objeto de estudio es a
la vez sujeto, por tanto, se deben reflejar las interacciones recíprocas que se
establecen con cada enfermo; también el trabajo en equipos multi e
interdisciplinarios de los tiempos actuales obliga a que la información obtenida de
cada paciente sea igualmente comprensible para todos sus miembros, sobre todo
para el personal no médico que lo compone4.
De aquí se deduce la notable importancia que tiene el hecho de que
nuestros médicos hagan buenas historias clínicas4.
En el momento presente a la historia o expediente clínico se le reconocen
los valores siguientes (casi todos ellos ausentes en la historia clínica actual)4:
Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse
estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones
científicas5.
Administrativo: la historia clínica es elemento fundamental para el control y
gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias)5.
6
Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por
las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del
paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto
que de trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un
registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y
valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada5.
Médico-legal:
a. Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al
acceso limitado
b. Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
c. · Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General
de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los
Usuarios, Código Deontólogico Médico, Normas Internacionales.
d. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional:
tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad
médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material
principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica,
constituyendo un documento médico legal fundamental y de primer orden.
En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la
evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta
del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de
realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad
asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también
constituyen causa de responsabilidad profesional.
e. Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre
actos clínicos y conducta profesional.
f. Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de
informes médico legales sobre responsabilidad médica profesional. El
objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica
profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes
aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran,
7
reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos
médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el
proceso asistencial, etc5.
El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las
siguientes repercusiones:
Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal.
Defecto de gestión de los servicios clínicos.
Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la
institución, a la administración.
Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba
fundamental en reclamaciones por malpraxis médica5.
II. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLINICA.
La historia clínica debe contar con las siguientes características:
II.1. Confidencialidad.
El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico
cuyo origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy
mantiene toda su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del
derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su
mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica médica pueden surgir
situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del
médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad5.
El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son
tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica
es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un
paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona5.
8
El problema médico legal más importante que se plantea es el
quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas
vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos5.
II.2. Seguridad.
Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y
personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial5.
II.3. Disponibilidad.
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en
ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los
casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad5.
II.4. Única.
La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de
cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y
economía sanitaria5.
II.5. Integridad.
La historia clínica debe recoger todo dato relevante para la atención del
paciente6.
II.6. Precisión.
La historia clínica es un documento dónde debe usarse la terminología
científico técnica apropiada. Bajo ningún aspecto la la terminología debe ser
ambigua6.
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II.7. Claridad.
Los datos que aparecen en la historia clínica deben expresarse de manera
inequívoca, que no pueda dar lugar a dudas o diversidad de interpretaciones6.
II.8. Legible.
Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos,
a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores
que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos
en la historia clínica5. La caligrafía del profesional y sus colaboradores debe ser
interpretada por terceros6.
II.9. Descriptiva.
Describir la patología dental del paciente del tratamiento, con la mayor
precisión posible6.
II.10. Cronológica.
Se confecciona desde el momento en que el paciente realiza su primera
consulta y continúa su evaluación a lo largo del tratamiento dental6.
II.11. Completa.
Debe incorporar los protocolos de los exámenes complementarios
oportunamente solicitados. Del mismo modo debe contener los consentimientos
informados oportunamente obtenidos.
III. SOPORTE FÍSICO DE LA HISTORIA CLÍNICA.
La historia clínica odontológica se soporta físicamente en:
10
Papel escrito: Tradicionalmente las historias clínicas se han realizado en
formatos o formularios de papel.
Fotografías: Registradas antes, durante y al finalizar el tratamiento
odontológico.
Videos.
Estudios radiológicos: Como exámenes auxiliares de ayuda diagnóstica y
control de tratamientos realizados, sean estos intraorales (periapicales,
bitewing u oclusales) o extraorales (panorámicas, cefalométricas, sinusales o
de ATM).
Modelos de estudio: Son registros construidos en yeso que reproducen la
oclusión anatómica, bucal y dental del paciente. Son importantes para el
diagnóstico y planificación del tratamiento ya que permiten el estudio de las
anomalías de posición, volumen y forma de los dientes, también estudian la
anomalía de oclusión y la forma del arco dentaria y bóveda palatina.
Soporte informático: En la actualidad se apuesta por el uso de historias clínicas
informatizadas en soportes digitales. En el mercado existen diferentes
softwares de acuerdo a las necesidades del profesional odontológico.
IV. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
El objetivo principal de la historia clínica es obtener la información del
estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, sociales,
laborales, todo tipo de hábitos, costumbres, etc. que sean de interés para facilitar
el tratamiento de su enfermedad.
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V. FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA.
La historia clínica cumple funciones muy importantes como:
Asistencial: Para poder realizar un correcto diagnóstico, pronóstico y
tratamiento. Es la principal misión.
Docente: Como apoyo por el estudio de los datos recogidos en ella.
Investigador: Directamente relacionado con el apartado anterior por el
análisis de los datos.
Sanitario/epidemiológico: Los datos recogidos pueden contribuir a adoptar
decisiones político-sanitarias.
Administrativo: Del análisis de sus datos también se pueden obtener datos
económicos-administrativos.
Control de calidad: Del desarrollo de la actividad profesional de un centro
de Salud2.
VI. PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Las partes de la Historia Clínica son:
Anamnesis (filiación del paciente, antecedentes personales y familiares,
historia de la enfermedad actual).
Exploración (Extraoral, Intraoral, Pruebas complementarias)
Diagnóstico y diagnóstico diferencial.
Plan de tratamiento.
Evolución de la enfermedad.
Terminación historia clínica2.
VI.1. ANAMNESIS.
La palabra de anamnesis proviene del griego “anamnese” y significa
recuerdo, arte de recordar o adquirir memoria7.
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En medicina se denomina anamnesis al diálogo que realiza el médico con el
enfermo para conocer su enfermedad. El médico con este fin busca en el diálogo
con el enfermo toda la información necesaria7.
En la anamnesis es aconsejable seguir en siguiente orden:
Datos de filiación.
Anamnesis sistémica.
Antecedentes familiares.
Antecedentes personales.
Historia de la enfermedad actual.
VI.1.1. Datos de filiación.
Está constituido por datos de identidad y filiación. Se recogen los datos
personales que sirven para identificar al enfermo como son:
Nombres y apellidos.
Edad.
Sexo y raza.
Estado civil.
Lugar y fecha de nacimiento.
Lugar de procedencia/ Cambios de residencias.
Religión.
Profesión.
Niñez.
Educación.
Trabajo.
Enfermedades y accidentes.
Vida sexual.
Historia familiar (médico-estomatológica).
Hábitos e intereses.
Actitud para con la familia.
Actitud ante la enfermedad.
13
VI.1.2. Anamnesis sistémica.
Es el interrogatorio respecto de las funciones principales del organismo. El
objetivo de este apartado es la revisión de los sistemas y aparatos según sus
síntomas y signos actuales7.
VI.1.3. Antecedentes familiares.
Hemos de preguntar sobre el estado de salud de los progenitores del
paciente, hermanos, pareja e hijos, anotando la causa de su fallecimiento de
haberse producido. Es importante registrar las posibles enfermedades hereditarias
o contagiosas para valorar su influencia en la patología oral2.
Es importante destacar enfermedades como las cardiovasculares, alergias,
diabetes, cáncer y enfermedades mentales2.
Es necesario incluir estado de salud bucal de los padres y abuelos, con
manifestaciones en hermanos.
También debemos tomar en cuenta los factores familiares raciales, estatura,
tipología y la morfología facial, maxilar y dentaria. De igual modo los factores
genéticos como la hemofilia, diabetes, sífilis, oligodoncia, dientes
supernumerarios, etc.
VI.1.4. Antecedentes personales.
- DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO.
-TIPO DE PACIENTE: Especificar si el paciente es bebé, niño,
adolescente, especial u otro tipo.
- PRE- NATAL: Estado de salud de la madre durante el embarazo y
su influencia con las condiciones IU del feto desde su fecundación hasta el
momento de su nacimiento:
Edad de la madre.
Número de gestación, primera gestación o multípara.
Traumatismos, enfermedades virales, condiciones patológicas de riesgo
14
y cual fue la semana de gestación en que ocurrió.
Incremento de la presión arterial durante el embarazo como
preclampsia.
Medicamentos tomados por la gestante. duración del embarazo.
Tipo de parto y otros.
- TRANSNATALES: Durante el nacimiento: Tipo de parto programado o
emergencia; eutósico o distósico.
- APGAR: Puntuación de bebé al nacer evaluando cinco categorías,
cada una con dos puntos con un total de 10 puntos:
Apariencia y coloración.
Pulso y ritmo cardíaco
Reflejo de irritabilidad a estímulos
Actividad tono muscular
Respiración y esfuerzo respiratorio
- POSTNATALES: Alimentación, tipo de lactancia materna, fórmula láctea,
tiempo, frecuencia: diurna, nocturna, biberón. Uso de edulcorantes naturales y
artificiales, cantidad.
- PATOLÓGICOS: ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Cronología de las
enfermedades de la infancia, virales, enfermedades crónicas, historia de
traumatismos, intervenciones quirúrgicas, accidentes, etc. y en especial aquellas
relacionadas con el sistema estomatognático o que en un futuro tuviesen
inferencia con la salud de éste. Otras terapias médicas especializadas:
Neurológicos, psicológicos, fono-audiológicas.
- HISTORIA MEDICAMENTOSA: Registro de la medicación que está
tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el último
año.
- ALERGIAS A MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS. Registro de las alergias
sufridas por el paciente a lo largo de su vida.
- RIESGO QUIRÚRGICO: I, II, III.
- DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO:
Tratamientos odontológicos previos.
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Experiencias odontológicas :Extracciones, restauraciones, traumatismos, si
fueron agradables o desagradables.. Medidas preventivas; Flúor, tipo y
frecuencia.
- HÁBITOS:
De higiene bucal (cepillo, hilo dental enjuagues ): El registro de los hábitos
de higiene, es de suma importancia para nuestra especialidad , conocerlos
para corregirlos ,mejorarlos ó mantenerlos, nos permitirá predecir el éxito
del tratamiento específicamente para la fase de mantenimiento, objetivo
principal de este aspecto de la salud oral.
Hábitos nocivos: Succión labial, digital, onicofagia, queilofagia, chupón, etc.
VI.1.5. Historia de la enfermedad actual.
Aquí primero se obtiene la información precisa respecto a la causa o causas
que han llevado al enfermo a acudir a la consulta. Se desarrollan las preguntas
¿Qué le sucede?, ¿Desde cuándo?, ¿A qué cree que se debe? Dependiendo de
las respuestas que obtenga el médico podrá guiar el interrogatorio siguiente. Aquí
viene el relato de la enfermedad, donde es importante mantener el órden
cronológico de los sucesos. Al momento del relato del enfermo es preciso
entender el lenguaje que este emplea y también sus gestos.
Está conformado por:
Evolución de la enfermedad.
Variación de los síntomas.
Tratamientos recibidos anteriormente (sirven tanto
de agravantes como de atenuantes de la enfermedad).
Recurrencia de la enfermedad.
Origen: infeccioso, traumático, operatorio o espontáneo.
Tipo de dolor y que medios uso para mitigarlo.
VI.1.6. Motivo de la Consulta.
16
Conocer la razón por la cual el paciente se encuentra en nuestra consulta
es fundamental ya que nos proporcionará información sobre el estado actual del
paciente, si tiene o ha tenido dolor, si nota sequedad bucal o no, si nota molestias
al masticar, si no se siente bien cuando se mira al espejo por culpa de su sonrisa,
si tiene los dientes mal posicionados, si se ha notado una herida que no le cura,
etc2.
Al mismo tiempo nos informa de las expectativas que tiene el paciente
frente a su patología y su tratamiento. Ya que, por ejemplo, no es lo mismo un
paciente que acude con necesidades estéticas preocupado por el color de sus
dientes, que otro porque siente que se le mueven los dientes, porque tiene mucho
dolor o simplemente se quiere hacer una revisión2.
VI.2. EXPLORACIÓN FÍSICA.
VI.2.1. Examen clínico general.
VI.2.1.1. Ectoscopía:
DATOS GENERALES: Peso, talla. Reconocer y evaluar la edad
cronológica y fisiológica del paciente niño. Al evaluar, recordar que las niñas
crecen y desarrollan más tempranamente a diferencia de los niños, quienes
la realizan más tarde , por lo tanto son seres con diferente cronología en
su proceso de crecimiento y desarrollo , y que además esta evolución y
maduracíon es constante por lo que, relativamente la normalidad en ellos
es también inherente al género2.
ESTADO GENERAL: Bueno- Regular- Malo. En relación a sus funciones
vitales. Temperatura: normal entre 36.5 y 37.2 grados Celsius. Presión
arterial: 90/60mm hg como promedio. Frecuencia cardíaca: 100 pulsaciones
x minuto como promedio. Frecuencia respiratoria: variable de 30-35
inspiraciones x minuto. Piel y anexos: tejido celular subcutáneo, color,
textura, hidratación, pelos: calidad ,color, grosor, cantidad2.
VI.2.2. Examen psiquico elemental.
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Aspecto general.
Comportamiento.
Actitud.
Personalidad.
VI.2.3. Examen clínico regional.
VI.2.3.1. Extraoral.
Cráneo Braquicéfalo, Mesocéfalo. Dolicocéfalo.
Cara Braquifacial , mesofacial , dolicofacial.
Perfil: Vista anteroposterior: Considerar que en el niño, el perfil convexo
es el normal condicionado por las características propias del nacimiento y
su relación con la línea de Ricketts cuya norma clínica es de -2.0 mm a los
8.5 años. incrementándose en 0,2 x año de modo que a los 18 años, éste
valor debiera llegar a 0 mm.
Vías aéreas superiores: Fosas nasales, su permeabilidad obstrucciones
desviación del tabique, vegetaciones adenoideas, en busca de datos que
pudiesen tener influencia en las alteraciones de las estructuras dento-
alveolo-faciales.
Ganglios: Cuando varían su estado normal, representa una manifestación
de alerta del sistema por la presencia de algún proceso patológico
regional en dientes, amígdalas etc. El paciente, debe ser cuidadosamente
examinado, con la cabeza en la posición apropiada, palpando el tamaño,
dolor, consistencia y movilidad, cadena pre y retroauricular, submaxilares,
sublinguales y cervicales. Recordar que el tamaño normal de los ganglios
es de 1cm de diámetro a partir de los 5 años de edad aproximadamente.
A.T.M.: Ubicarse por detrás del paciente, que se encuentra con la cabeza
en posición vertical y palpar con la yema de los dedos índice ó medio
sobre la zona articular bilateral para percibir en apertura y cierre,
desplazamiento anormal, crujido, o manifestación de dolor. Luego,
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ubicándose por delante del paciente observar desviaciones de la
mandíbula en apertura y cierre y/o asimetría. La apertura bucal, de
aproximadamente 4cm en el niño, ha de medirse con una regla
milimetrada2.
Orejas.
Región hiodea o tiroidea.
VI.2.3.2. Examen intraoral
Es necesario conocer la normalidad y patología bucal.
Anatomía de la boca y dientes.
La cavidad oral es el primer órgano del aparato digestivo y se encarga del paso de
alimentos, donde es cortado y procesado por las enzimas de la saliva.
La cavidad oral está formada por: labios y comisuras labiales, vestíbulo de la boca,
paladar, lengua y suelo de boca, mucosa oral o yugal, apófisis alveolares, encía y
dientes.
Labios y comisura labial.
Carrillos.
Vestíbulo bucal: es un espacio pequeño, en forma de herradura,
comprendido entre la superficie interna de los labios y las mejillas y la
superficie externa de las apófisis alveolares y los dientes.
Paladar: Es el techo de la cavidad oral. Está constituido por paladar duro,
formado por los huesos maxilar y palatino y por el paladar blando, lámina
fibromuscular sin componentes esqueléticos.
Lengua y suelo de boca: La lengua presenta forma alargada. En ella se
distinguen el tercio anterior, también llamado vértice o punta, el tercio medio
o cuerpo, y la base o tercio posterior. En la lengua se diferencia cuatro
superficies, una superior, una inferior, y dos laterales. La superior, el dorso,
es la más extensa y se caracteriza por su color rosado oscuro y la
presencia de pequeños realces, las papilas. La parte inferior se encuentra
19
en contacto con el suelo de la boca que presenta el frenillo lingual, y las
venas sublinguales.
Orofaringe.
Dientes y oclusión.
VI.2.4. Odontograma.
VI.2.4.1. Definición.
El odontograma o carta dental es la representación gráfica de la dentición
humana. Permite al odontólogo en una forma clara y sencilla esquematizar el
estado dental del paciente. A través de la odontología forense, parte de la
odontología que se encarga del manejo y examen adecuado de la evidencia dental
en interés de la justicia, es posible hacer reconocimientos de personas vivas o
muertas, utilizando para ello las diferentes características buco dentales del
individuo9.
También podemos decir que un odontograma es un esquema utilizado
por los odontólogos que permite registrar información sobre la boca de una
persona. En dicho gráfico, el profesional detalla qué cantidad de piezas dentales
permanentes tiene el paciente, cuáles han sido restauradas y otros datos de
importancia10.
El odontograma, de este modo, supone un registro de la historia clínica del
individuo. Se trata, por lo tanto, de una herramienta de identificación. El
odontólogo, al analizar el odontograma de un paciente, puede saber qué trabajos
se realizaron en la boca de la persona en cuestión y realizar comparaciones entre
el estado bucal actual y el registrado en la visita anterior10.
Los odontogramas, por otra parte, pueden ser utilizados en la
identificación de cuerpos no reconocidos. Cuando la policía halla un cadáver
en mal estado y no logra identificar su identidad, puede investigar distintos
20
odontogramas para tratar de reconocer al fallecido a través de sus dientes, que
son piezas de gran resistencia y que no se descomponen junto a los órganos10.
El esquema del odontograma puede tener diferentes formatos. Hay
versiones que identifican a los dientes con números, otros con letras mayúsculas
e incluso algunos con pares numéricos. Todo depende de la preferencia del
odontólogo para elegir uno u otro formato10.
Ya sea para que el odontólogo tenga presente los trabajos hechos en la
boca de su paciente, para identificar a una persona o para facilitar el intercambio
de datos médicos entre profesionales, el odontograma es una historia clínica de
gran importancia que debe actualizarse con frecuencia10.
VI.2.4.2. Norma técnica del odontograma.
FINALIDAD:
Mejorar la gestión del Odontograma con el fin de poder disponer de información
estandarizada, proteger los interese legales de los usuarios y delimitar las
responsabilidades de los profesionales de la salud y de los establecimientos
prestadores de servicios odontológicos8.
OBJETIVOS:
Estandarizar el gráfico y la nomenclatura básica para el registro de
hallazgos en el odontograma, lo que permitirá a los odontólogos manejar la misma
información8.
Establecer los criterios de registro de datos sobre las anomalías y
patologías de los dientes; así como el uso y manejo del Odontograma, en las
diferentes unidades productoras de servicios odontológicos, pudiendo ser utilizado
en aspectos clínicos, legales, forenses, estadísticos, de investigación o docencia8.
AMBITO DE APLICACIÓN:
La presente norma técnica es de aplicación obligatoria para los odontólogos
de las instituciones públicas y privadas, así como de la consulta particular en todo
el territorio nacional8.
21
BASE LEGAL:
Constitución Política del Perú 1993.
Ley Nº 26842, Ley General de Salud.
Ley Nº 27604, que modifica la Ley General de Salud en sus
artículos 3 y 39.
Decreto Supremo Nº 014-2002-SA que aprobó el Reglamento de la
Ley General de Salud.
Ley Nº 27604, Ley del Ministerio de Salud.
Decreto Supremo Nº 023-2005-SA que aprobó el Reglamento de
Organización y Funciones del Ministerio de Salud.
Resolución Ministerial Nº 776-2004/MINSA que aprobó Norma
Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del
Sector Público y Privado.
Ley N° 27878, Ley del Trabajo del Cirujano Dentista.
Decreto Supremo N° 016-2005-SA que aprobó el Reglamento de la
Ley del Cirujano Dentista.
Código de Ética y Profesional y Deontológico del Colegio
Odontológico del Perú8.
DISPOSICIONES GENERALES:
El odontograma debe formar parte de la Ficha Estomatológica y de la
Historia Clínica.
El sistema numérico para el odontograma debe ser el sistema digito
dos o binario propuesto por la Federación Dental Internacional y aceptada por la
Organización Mundial de la Salud.
El odontograma se debe desarrollar individualmente para cada
paciente, durante la primera cita odontológica y será inalterable.
Paralelamente se debe desarrollar un odontograma que registre la
evolución de los tratamientos dentales.
En el odontograma inicial sólo se debe registrar lo observado en el
momento del examen y no debe registrarse el plan de tratamiento.
22
Cada registro que se haga en el odontograma debe respetar
proporcionalmente el tamaño, ubicación y forma de los hallazgos.
Para el registro de hallazgos en el odontograma solo se utilizará los
colores rojo y azul.
En los recuadros correspondientes a las piezas dentarias en donde
se especifique el tipo de tratamiento se registrará las siglas en color azul cuando el
tratamiento se encuentra en buen estado y en color rojo cuando se encuentra en
mal estado. Asimismo, los tratamientos temporales se registrarán de color rojo.
En el rubro de especificaciones se debe explicar, determinar, aclarar
con individualidad los hallazgos que no pueden ser registrados gráficamente.
En el caso de que una pieza dentaria presente más de una anomalía,
estas se deben registrar en el item de especificaciones.
Los hallazgos radiográficos deben ser consignados en el
odontograma.
El gráfico del odontograma establecido en la presente norma será
único, y debe ser impreso en color negro. La corona debe tener como mínimo un
centímetro cuadrado y la raíz será proporcional a esta. (ver anexo II).
El odontograma debe ser llenado sin enmendaduras ni tachaduras.
En el caso que se produjera alguna modificación por tratamiento el profesional
responsable debe registrar y firmar la modificación realizada en el item de
especificaciones.
Las especialidades odontológicas podrán adicionar otras
nomenclaturas relacionadas a su campo, mas no así modificar o contradecir las
establecidas por la presente norma.
El odontograma debe ser desarrollado en un tiempo máximo de 10
minutos8.
DISPOSICIONES ESPECÍFICAS:
El registro de los hallazgos será realizado a través de la
siguiente nomenclatura:
23
1. APARATO ORTODONTICO FIJO
Se dibujarán cuadrados con una cruz en su interior, a nivel de los ápices de las
piezas dentarias que corresponden a los extremos del aparato ortodóntico,
uniendo ambos cuadrados con una línea recta.
El dibujo será en color azul cuando el aparato se encuentre en buen estado y
en color rojo cuando se encuentre en mal estado. Se detallará en especificaciones
el tipo de aparatología encontrada.
2. APARATO ORTODONTICO REMOVIBLE
Se dibujará una línea en zig-zag de color azul a la altura de los ápices de las
piezas dentarias del maxilar en tratamiento y este debe ser de color rojo cuando el
aparato se encuentre en mal estado. Se detallará en especificaciones el tipo de
aparatología encontrada.
3. CARIES
Se debe dibujar la lesión cariosa siguiendo su forma en las superficies
dentarias comprometidas y será totalmente pintada con color rojo.
4. CORONA DEFINITIVA
Se dibujará una circunferencia de color azul, que encierre la corona de la pieza
dentaria que presenta este tratamiento. En el recuadro correspondiente se
anotará las siglas del tipo de corona en letras mayúsculas y de color azul.
Corona Completa = CC (Sólo Coronas Metálicas).
Corona Fenestrada = CF.
24
Corona Metal Cerámica = CMC (Corona metálica revestida completamen-
te con material estético).
Corona Parcial = 3/4, 4/5, 7/8 (Sólo corona parcial metálica).
Corona Veneer = CV (Corona metálica con frente estético).
Corona Jacket = CJ (Corona estética libre de metal).
En especificaciones se debe registrar el color del metal de la corona,
dorada o plateada.
5. CORONA TEMPORAL
Se dibujará una circunferencia de color rojo, que encierre la corona de la pieza
dentaria que presente este tratamiento.
DESGASTE OCLUSAL/INCISAL .
Se registrará con las letras “DES” en mayúsculas, de color azul, en el recuadro
que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta característica.
6. DIASTEMA
Se dibujará el signo del paréntesis invertido de color azul, entre las piezas
dentarias que se presentan esta característica.
7. DIENTE AUSENTE
25
Se dibujará un aspa de color azul sobre la figura de la pieza dentaria que no
se observa.
8. DIENTE DISCROMICO
Se registrará con las letras “DIS” en mayúscula, de color azul, en el recuadro
correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica.
9. DIENTE ECTOPICO
Se registrará con la letra “E” en mayúscula, de color azul, dentro del recuadro
correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica.
10.DIENTE EN CLAVIJA
Se dibujará un triángulo de color azul circunscribiendo el número que
corresponde a la pieza dentaria que presenta esta característica.
11.DIENTE EXTRUIDO
Se dibujará una flecha de color azul, dirigida hacia el plano oclusal de la pieza
dentaria que presenta esta característica.
26
12.DIENTE INTRUIDO
Se dibujará una flecha recta vertical de color azul, dirigida hacia el ápice de la
pieza dentaria que presenta esta característica.
13.EDENTULO TOTAL
Se dibujara una línea recta horizontal de color azul sobre las coronas de las
piezas dentarias ausentes del maxilar edéntulo.
14.FRACTURA
Se dibujará una línea recta de color rojo, en el sentido de la fractura sobre la
figura de la corona y/o la raíz según sea el caso.
15.GEMINACION/FUSIÓN
Se dibujará dos circunferencias interceptadas de color azul, encerrando los
números que corresponden a las piezas dentarias que presentan estas
características.
16.GIROVERSION
Se dibujará, una flecha curva de color azul siguiendo el sentido de la
giroversión, a nivel del plano oclusal.
27
17. IMPACTACIÓN:
Se registrará la letra “I” en mayúscula, de color azul, en el recuadro
correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica.
18. IMPLANTE
Se registrará las letras “IMP” en mayúscula, de color azul, en el recuadro
correspondiente a la pieza dentaria reemplazada.
19.MACRODONCIA
Se registrará con las letras “MAC” en mayúscula, de color azul, en el recuadro
que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta característica.
20.MICRODONCIA
Se registrará con las letras “MIC” en mayúscula, de color azul, en el recuadro
que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta característica.
21.MIGRACION
Se dibujará, una flecha recta horizontal de color azul siguiendo el sentido de la
migración, a nivel del plano oclusal.
28
22.MOVILIDAD
Se registrará en color azul, con la letra “M” en mayúscula, seguida del número
arábigo que representará el grado de movilidad dentaria, en el recuadro
correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica. En
especificaciones se anotará el tipo de clasificación utilizada.
23.PROTESIS FIJA
Se dibujará una línea recta horizontal de color azul que indica la extensión del
puente, con líneas verticales sobre los pilares. Estará graficado a nivel de los
ápices de las piezas dentarias comprometidas. Cuando la prótesis se encuentre
en mal estado será dibujado en color rojo.
24.PROTESIS REMOVIBLE
Se dibujará en color azul dos líneas horizontales paralelas a nivel de los
ápices de las piezas dentarias reemplazadas. Si la prótesis esta en mal estado se
dibujara en color rojo. El tipo de material será registrado en el item de
especificaciones.
25.PROTESIS TOTAL
Se dibujara dos líneas rectas paralelas y horizontales de color azul sobre las
coronas de las piezas dentarias del maxilar que presenta este tratamiento. Si la
prótesis está en mal estado se dibujara en color rojo. El tipo de material será
registrado en el item de especificaciones.
29
26.REMANENTE RADICULAR
Se registrará con las letras “RR” mayúscula, de color rojo, sobre la raíz de la
pieza dentaria correspondiente.
27.RESTAURACIÓN:
Se debe dibujar la restauración siguiendo su forma en las superficies
comprometidas y será totalmente pintado con color azul. En el recuadro
correspondiente se anotará las siglas del tipo de material empleado, en letras
mayúsculas y de color azul.
Amalgama = AM Resina = R
Ionómero de Vidrio = IV Incrustación Metálica = IM
Incrustación Estética = IE
28.RESTAURACIÓN TEMPORAL
Se debe dibujar en rojo el contorno de la restauración siguiendo su forma en
las superficies comprometidas.
SEMI-IMPACTACIÓN:
Se registrarán las letras “SI” en mayúscula, de color azul, en el recuadro
correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica.
30
29.SUPERNUMERARIO
Se registrará con la letra “S” mayúscula encerrada en una circunferencia de
color azul, localizada entre los ápices de las piezas dentarias adyacentes al diente
supernumerario.
30.TRANSPOSICION
Se dibujará dos flechas curvas de color azul entrecruzadas, a la altura de los
números de las piezas dentarias que presentan esta característica.
31.TRATAMIENTO PULPAR
Se dibujara una línea recta vertical de color azul, en la representación gráfica
de la raíz de la pieza dentaria que presenta este tratamiento.
En el recuadro correspondiente se anotará las siglas del tipo de tratamiento
pulpar, en letras mayúsculas y de color azul.
TC = Tratamiento de conductos. PP = Pulpotomía
PC = Pulpectomia.
El gráfico del Odontograma debe ser de la siguiente manera:
31
RESPONSABILIDADES:
El Nivel Central a través de la Dirección General de Salud de las
Personas, se encargará de la difusión y supervisión del cumplimiento
de la mencionada Norma Técnica.
Las DISAS y DIRESAS, como autoridades sanitarias regionales,
serán las encargadas de implementar, operativizar, monitorear y
supervisar la aplicación de la Norma Técnica del Odontograma.
32
Los odontólogos de las diferentes unidades productoras de servicios
odontológicos serán los responsables del registro y uso adecuado
del Odontograma.
DISPOSICIONES FINALES:
Las instituciones deben difundir la presente norma a través de sus
respectivos representantes, que participaron en la elaboración del
Odontograma.
La implementación de la presente norma debe ser acompañada por
actividades de capacitación e información al personal de los
establecimientos prestadores de servicios odontológicos.
El incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente
norma será sancionado de acuerdo a las disposiciones
administrativas existentes, a la Ley General de Salud y al Código de
Ética y Deontología del Colegio Odontológico, sin perjuicio de las
acciones civiles o penales a que hubiera lugar.
El proceso de implementación de la presente norma será progresiva
hasta seis meses después de haberse aprobado.
ANEXOS.
Definición de términos:
AMALGAMA.- Aleación de mercurio con uno o más metales que cuando
está recién preparada es una pasta blanda plateada que endurece
posteriormente constituyéndose en una estructura cristalina. Se utiliza para
rellenar o restaurar las piezas dentarias preparadas.
ANOMALIAS. Estado contrario a lo natural. Alteraciones de tamaño, forma,
color, estructura, erupción y número de los dientes.
CARIES.- Enfermedad destructiva que se caracteriza por la disolución del
componente orgánico y la desmineralización del componente inorgánico de
los tejidos duros del diente.
33
CORONAS.- En términos terapéuticos son fundas que recubren los
dientes, simulando toda la anatomía coronaria, después de que estos han
sido tallados.
CORONA COMPLETA (CC).- La que cubre completamente el muñón. Se
considerará como CC a las coronas completas solamente metálicas.
CORONA FENESTRADA (CF).- Corona metálica con ventana vestibular.
CORONA JACKET (CJ).- Corona estética libre de metal.
CORONA METAL CERAMICA (CMC).- Corona con núcleo metálico
revestido completamente con material estético.
CORONA PARCIAL.- Bajo este rubro se considerará a las coronas 3/4, 4/5,
7/8.
CORONA TEMPORAL.- Corona que se instala de manera provisoria.
CORONA VENEER.- Corona completa con frente estético.
DESGASTE OCLUSAL / INCISAL.- Es toda pérdida de estructura dentaria
a nivel oclusal o incisal producida de forma gradual, apareciendo
superficies de aspecto liso, pulidas. Las causas pueden ser variadas, entre
ellas la abrasión atrición, etc.
DIASTEMA.- Espacio libre o separación entre dos piezas dentarias
correlativas.
DIENTE AUSENTE.- Pieza que no se encuentra presente por haber sido
extraída, por agenesia o por estar impactada.
DIENTE ECTOPICO.- Diente que erupcionado fuera del lugar que le
corresponde.
DISCROMIA DENTARIA.- Alteraciones de color del diente.
EDENTULO (Desdentado).- Individuo con ausencia parcial o total de piezas
dentarias.
ESPECIFICAR: Explicar, declarar con individualidad una cosa.
34
EXTRUSIÓN.- Sobre erupción de un diente hacia el arco antagonista, sin
que sus estructuras de soporte lo acompañen en el movimiento.
FRACTURA.- Ruptura de la pieza dentaria producida traumática o
espontáneamente.
FUSIÓN.- Unión de dos piezas dentarias o gérmenes en desarrollo en una
sola estructura.
GEMINACION.- De un solo órgano del esmalte se forman dos piezas
dentarias o intentan formarse.
GIROVERSIÓN.- Rotación de una pieza dentaria sobre su eje longitudinal.
IMPACTACIÓN.- Pieza dentaria que no erupcionó por alguna barrera física
interpuesta durante la erupción y que no tiene comunicación con la cavidad
bucal.
IMPLANTE.- Se trata de un dispositivo mecánico que se instala en el hueso
para sustituir a una raíz dentaria perdida y de este modo retener y sustentar
una prótesis o diente artificial.
INCRUSTACIÓN.- Restauración que consiste en el reemplazo parcial de la
corona de una pieza dentaria - por método directo o indirecto- en exacta
correspondencia con la cavidad tallada por el operador, siendo luego
probada y cementada.
INTRUSIÓN.- Condición en la que se encuentra aquella pieza dentaria que
habiendo alcanzado el plano oclusal se ha alterado quedando por debajo
de él.
MACRODONCIA.- Anomalía de volumen en la que la pieza dentaría esta
aumentada en relación a su volumen normal.
MICRODONCIA.- Anomalía de volumen en la que la pieza dentaría esta
disminuida en relación a su volumen normal.
MIGRACION.- Desplazamientos espontáneo de una pieza dentaria,
después de la erupción, en cualquier dirección del plano horizontal.
35
MOVILIDAD PATOLOGICA.- Desplazamiento de la pieza dentaria en su
alveolo.
PULPECTOMIA.- Terapia pulpar que involucra la remoción de la pulpa
coronal y radicular infectadas con el fin de conservar el diente realizando la
desinfección, debridación, y relleno de los conductos con un material
reabsorbible.
PULPOTOMIA.- Terapia pulpar en pieza caduca, que consiste en la
extirpación de la pulpa cameral.
PRÓTESIS FIJA.- Restituye los dientes perdidos o ausentes, por medio de
restauraciones cementadas sobre pilares.
PRÓTESIS REMOVIBLE.- Restituye los dientes perdidos o ausentes, en
desdentados parciales y que puede ser retirado de su lugar.
REMANENTE RADICULAR.- Fragmento radicular que se encuentra en el
alveolo dentario.
RESINA COMPUESTA.- Material restaurador estético compuesto por una
matriz orgánica, un relleno inorgánico y un agente de unión entre ellos.
RESTAURACIÓN.- Tratamiento que consiste en la reconstrucción de la
corona de una pieza dentaria.
SEMI-IMPACTACIÓN.- Pieza dentaria que no erupcionó totalmente por
alguna barrera física interpuesta durante la erupción.
SUPERNUMERARIO.- Anomalía de número, consistente en el aumento del
número de piezas dentarias que normalmente se presentan el arco.
TRANSPOSICIÓN DENTARIA.- Cambio de dos piezas dentarias cuando
erupcionan uno en sitio del otro.
TRATAMIENTO PULPAR.- Terapia de toda o parte de la pulpa dentaria, en
piezas cáducas o permanentes.
TRATAMIENTO DE CONDUCTO.- Tratamiento pulpar en piezas
permanentes8.
36
PARTES DEL ODONTOGRAMA.
En el siguiente gráfico podemos observar las partes del Odontograma.
VI.2.5. Examenes complementarios.
VI.2.5.1. Diagnóstico por Imágenes:
Rx. Periapicales/Bitewing.
37
Número de
piezas
dentarias
Recuadro
de piezas
dentarias
Item
Especificacion
es
Zona
Oclusal
Zona
Apical
Rx.Oclusal.
Rx. Panorámicas.
Rx. Cefalométrica.
Rx.Frontal, Lateral,etc.
TAC/TAC tridimensional.
Resonancia magnética.
Gammagrafía ósea.
Electromiograma (EMG).
Ecografía.
VI.2.5.2.1. Examenes de laboratorio.
VI.2.5.2.1. Hemograma.
El hemograma es un examen que analiza las variaciones cuantitativas y
morfológicas de los elementos constituyentes de la sangre, y aporta datos clínicos
para auxiliar al médico en la formulación de un diagnóstico hipotético11.
Los hematíes conforman la serie roja y su análisis cuantitativo permite la
observación de los cuadros de anemias y de las policitemias11.
En el análisis cualitativo de los hematíes, su morfología, a veces, es
suficiente para confirmar algún diagnóstico hipotético como en los casos de
drepanocitosis o anemia falciforme, además de destacar varios cuidados
importantes en la conducción de determinado cuadro clínico, como por ejemplo, el
encuentro de hematíes fragmentados en hipótesis de compromiso de la micro-
circulación11.
Por otra parte, el análisis de los leucocitos permite al médico asistente la
confirmación de una orientación propuesta de acuerdo con los datos encontrados
en el examen clínico11.
El ejemplo más común es la hipótesis del problema de abdomen agudo,
que se detecta con el análisis de leucograma. Asociados a otros exámenes de
laboratorio y ultrasonográficos, puede permitir al médico una decisión de la
38
correcta orientación terapéutica. También una decisión del tipo de tratamiento y
resolución final para un caso11.
Un minucioso análisis morfológico de los leucocitos, muchas veces de difícil
realización debido a las múltiples variaciones que pueden sufrir de acuerdo con las
patologías, sirve para definir la diferencia, entre una simple virosis o una patología
maligna11.
Las plaquetas son las que completan los elementos figurados de la sangre.
Ellas también tienen su importancia analítica, sea cualitativa o cuantitativa11.
En la mayoría de los casos, las alteraciones cuantitativas permiten
identificar patologías hemorrágicas, como por ejemplo, las púrpuras, y a veces
pueden orientar al clínico a una pesquisa de otras patologías relacionadas a la
inmunidad que presentan como manifestación primaria la disminución del número
de esos elementos11.
El análisis cualitativo, muchas veces negligente, tal vez por la dificultad en
realizarlo, orienta para hipótesis de patologías primarias de las plaquetas. La
evaluación de un hemograma puede ser el punto inicial de una formulación
diagnóstica, y su importancia se relaciona a la facilidad de su realización y al
análisis pormenorizado de sus variantes11.
Con una pequeña muestra de sangre obtenida por punción venosa o
arterial, y colocada en anticoagulante específico (EDTA), se pueden obtener los
siguientes parámetros con el hemograma:
La serie roja o eritrocitaria, constituida por los glóbulos rojos o hematíes.
Dentro de esta serie, son evaluados los números de hematíes y la concentración
de hemoglobina11.
El hematócrito, es el porcentaje de la masa del eritrocito con relación al
volumen sanguíneo. Con esos datos, se calculan los índices hematimétricos. La
llamada serie blanca o leucocitaria está constituida por los glóbulos blancos o
39
leucocitos. Dentro de esa serie se evalúa el número de leucocitos, además de eso,
se hace la diferenciación celular. En la serie plaquetaria se estudia el número de
plaquetas y su morfología11.
Estos datos, relacionados con los clínicos, son muy importantes en el
seguimiento de varios procesos fisiológicos, especialmente los patológicos. Ellos
ofrecen informaciones complementarias que auxilian al médico en varias
determinaciones diagnósticas, además de ser un examen de fácil realización y de
gran resolución11.
El hemograma comprende el análisis de las concentraciones existentes en
la sangre de los siguientes compuestos:
1. Células sanguíneas:
o Glóbulos rojos (eritrocitos) y reticulocitos (fase previa de los
eritrocitos).
o Glóbulos blancos (leucocitos).
o Plaquetas (trombocitos).
2. Hemoglobina (pigmento de la sangre).
3. Hematocrito (porcentaje de las células sanguíneas en el volumen total de la
sangre).
Valores normales del hemograma
VALORES NORMALES
Hombres MujeresEritrocitos 4,5-5,6 mill./µl 4,2-5,4 mill./µl
Reticulocitos 3-18/1.000 eritrocitos 3-18/1.000 eritrocitos
Leucocitos 4.000-11.000/µl 4.000-11.000/µl
Trombocitos 150.000-4000.000/µl 150.000-400.000/µl
Hemoglobina 14-18g/dl 12-16g/dl
Hematocrito 42-52% 37-47%
40
VI.2.5.2.2. Coagulación y sangría.
Es un examen de sangre que analiza qué tan rápido se cierran los vasos
sanguíneos pequeños en la piel para detener el sangrado11.
Forma en que se realiza el examen
El esfigmomanómetro para medir la presión arterial se infla alrededor del
brazo. Mientras el esfigmomanómetro está alli, el médico hace dos pequeñas
incisiones en la parte inferior del brazo. Estas incisiones tienen solamente la
profundidad suficiente para causar una pequeña cantidad de sangrado11.
El esfigmomanómetro se desinfla inmediatamente. Se tocan con papel
secante las incisiones cada 30 segundos hasta que el sangrado se detiene. El
médico registra el tiempo que toma para que se detenga el sangrado de las
heridas11.
Preparación para el examen
Ciertos medicamentos pueden cambiar los resultados del examen. Siempre
coméntele al médico qué medicamentos está tomando, incluso aquellos que no
necesiten receta médica. Los medicamentos que pueden incrementar los tiempos
de sangría abarcan dextran, antinflamatorios no esteroides (AINES) y salicilatos
(incluyendo ácido acetilsalicílico)11.
Es probable que el médico le solicite dejar de tomar ciertos medicamentos
algunos días antes del examen. Sin embargo, nunca suspenda ningún
medicamento sin consultarlo primero con el médico11.
Lo que se siente durante el examen
Las pequeñas incisiones son muy superficiales y muchas personas dicen
que se sienten como un rasguño en la piel11.
41
Razones por las que se realiza el examen
Este examen ayuda a diagnosticar problemas de sangrado11.
Valores normales
El sangrado normalmente se detiene entre 1 y 9 minutos, sin embargo, los
valores pueden variar de un laboratorio a otro11.
Significado de los resultados anormales
El tiempo de sangría más prolongado de lo normal puede deberse a:
Anomalías vasculares.
Defecto de agregación plaquetaria.
Trombocitopenia (bajo conteo de plaquetas).
Trastornos adicionales bajo los cuales puede realizarse el examen:
Defectos adquiridos de la función plaquetaria.
Defectos congénitos de la función plaquetaria.
Trombocitemia primaria.
Enfermedad de Von Willebrand11.
Riesgos
Existe un riesgo muy bajo de infección donde ha habido perforación de la
piel y es poco común que se presente un sangrado excesivo11.
VI.2.5.2.3. Análisis de orina.
Es la evaluación física, química y microscópica de la orina. Dicho análisis
consta de muchos exámenes para detectar y medir diversos compuestos que
salen a través de la orina11.
42
Forma en que se realiza el examen.
Se necesita una muestra de orina y el médico le explicará cuál es el tipo de
muestra que se requiere. Para obtener información sobre cómo recoger una
muestra de orina, ver:
Recolección de orina de 24 horas.
Muestra limpia de orina11.
La muestra se envía a un laboratorio, donde se examina en busca de lo
siguiente:
Color y apariencia física:
¿Qué apariencia tiene la orina a simple vista?
¿Es clara o turbia?
¿Pálida, amarilla oscura o de otro color?11
El examen de la gravedad específica de la orina revela qué tan concentrada
o diluida está dicha orina11.
Apariencia microscópica:
La muestra de orina se examina bajo un microscopio para buscar células,
cristales urinarios, moco y otras sustancias, al igual que para identificar
cualquier tipo de bacterias u otros microorganismos que pudieran estar
presentes11.
Apariencia química:
Con una tira especial ("tira reactiva") se evalúan diversas sustancias en la
orina. La tira reactiva contiene pequeñas almohadillas de químicos que
cambian de color cuando entran en contacto con las sustancias que
interesa analizar11.
43
Preparación para el examen
Algunos medicamentos cambian el color de la orina, pero esto no es un
signo de enfermedad. El médico le puede solicitar que deje de tomar algunos
medicamentos que puedan afectar los resultados del examen11.
Los medicamentos que pueden cambiar el color de la orina abarcan:
Cloroquina
Suplementos de hierro
Levodopa
Nitrofurantoína
Fenazopiridina
Fenotiazinas
Fenitoína
Riboflavina
Triamtereno11
Lo que se siente durante el examen
El examen sólo implica la micción normal y no representa molestia alguna11.
Razones por las que se realiza el examen
Un análisis de orina se puede hacer:
Como parte de un examen médico de rutina para detectar los signos
iniciales de una enfermedad.
Si la persona tiene signos de diabetes o enfermedad renal, o para vigilar si
está recibiendo tratamiento para tales afecciones.
Para verificar la presencia de sangre en la orina.
Para diagnosticar infecciones urinarias11.
Otras afecciones por las cuales se puede realizar el examen son:
44
Uropatía obstructiva aguda bilateral.
Síndrome nefrítico agudo.
Necrosis tubular aguda.
Uropatía obstructiva aguda unilateral.
Alcalosis.
Síndrome de Alport.
Nefropatía por analgésicos.
Anorexia nerviosa.
Enfermedad renal ateroembólica.
Mixoma auricular.
Cálculos en la vejiga.
Uropatía obstructiva bilateral crónica.
Glomerulonefritis crónica.
Infección urinaria crónica o recurrente.
Insuficiencia renal crónica.
Uropatía obstructiva unilateral crónica.
Uretritis crónica.
Infección complicada de las vías urinarias (pielonefritis).
Síndrome nefrótico congénito.
Cistinuria.
Delirio.
Demencia.
Demencia de origen metabólico.
Diabetes insípida central.
Nefropatía/esclerosis diabética.
Enuresis.
Epididimitis.
Retraso en el desarrollo.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
Síndrome de Goodpasture.
Insuficiencia cardíaca.
45
Síndrome urémico hemolítico (HUS).
Púrpura de Henoch-Schoenlein.
Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID).
Nefropatía por IgA (enfermedad de Berger).
Lesión del riñón y del uréter.
Nefritis intersticial.
Vejiga irritable.
Insuficiencia cardíaca izquierda.
Nefritis lúpica.
Hipertensión maligna (nefroesclerosis arteriolar).
Nefropatía quística medular.
GN membranoproliferativa I.
GN membranoproliferativa II.
Nefropatía membranosa.
Mielomeningocele (niños).
Vasculitis necrosante.
Síndrome nefrótico.
Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID).
Orquitis.
Cáncer de ovario.
Hemoglobinuria paroxística nocturna (HNP).
Poliquistosis renal.
GN posestreptocócica.
Azotemia prerrenal.
Amiloidosis primaria.
Cáncer de la próstata.
Prostatitis aguda.
Prostatitis crónica.
Prostatitis abacteriana.
Pielonefritis aguda.
Glomerulonefritis (semilunar) rápidamente progresiva.
46
Nefropatía por reflujo.
Necrosis papilar renal.
Acidosis tubular renal distal.
Acidosis tubular renal proximal.
Trombosis de la vena renal.
Eyaculación retrógrada.
Rabdomiólisis.
Insuficiencia cardíaca derecha.
Amiloidosis sistémica secundaria.
Incontinencia urinaria de esfuerzo.
Lupus eritematoso sistémico.
Esclerosis sistémica (esclerodermia).
Púrpura trombocitopénica trombótica.
Lesión traumática de la vejiga y la uretra.
Ureterocele.
Estenosis o estrechez uretral.
Uretritis.
Granulomatosis de Wegener.
Tumor de Wilms11.
Valores normales
La orina normal puede variar en color, desde casi incolora hasta amarilla
oscura. Algunos alimentos, como la remolacha y la mora, pueden darle a la orina
un color rojo11.
Generalmente, la glucosa, las cetonas, la proteína, la bilirrubina no son
detectables en la orina. Lo siguiente normalmente no se encuentra en la orina:
Hemoglobina.
Nitritos.
Glóbulos rojos.
Glóbulos blancos11.
47
Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre
diferentes laboratorios. Hable con el médico acerca del significado de los
resultados específicos de su examen11.
Significado de los resultados anormales
Para resultados específicos, ver el artículo de cada examen:
Bilirrubina en orina.
Glucosa en orina.
Proteína en orina.
Glóbulos rojos en examen de orina.
Cetonas en orina.
pH de la orina.
Proteinuria.
Gravedad específica de la orina11.
Cuáles son los riesgos
No hay riesgos en la realización de este examen11.
VI.2.5.2.4. Examen histopatológico.
El diagnóstico histopatológico, se refiere al estudio del tejido retirado del
paciente en el microscopio, en el cual observamos las características de las
células y que alteraciones presenta para dar un diagnóstico definitivo de ser
posible.
En la práctica clínica del Odontólogo por lo general nos encontraremos
con lesiones que no sólo con un examen intraoral o clínico no basta para dar un
diagnóstico completo o certero de la patología que presenta el paciente. Por lo
que el profesional dental debe basarse en un diagnóstico de certeza, logrado por
el conocimiento clínico de las diversas afecciones y corroborado mediante el
estudio histopatológico. Para cualquier tipo de estudio histológico de un tejido
48
vivo debe tomarse una muestra por medios quirúrgicos.
En la materia de Patología Bucal, es muy importante el uso de exámenes
auxiliares para el diagnóstico definitivo de cualquier lesión con remoción
quirúrgica, por lo general las biopsias casi siempre dan como resultado el
diagnóstico definitivo.
Los resultados de las biopsias indican el grado de diferenciación, el tipo
histológico, infiltrado, borde, etc. de lesiones malignas, que se puedan presentar
en boca. Muchas veces el cuadro clínico puede simular varias lesiones, las
cuales solamente el examen histopatológico puede determinar.
La biopsia es un examen complementario a la cual se recurre como, auxiliar al
clínico en sus el diagnóstico definitivo de cualquier patología y que en ningún
momento sustituye al examen clínico. La finalidad principal de la biopsia es el
diagnóstico definitivo, utilizándose maniobras quirúrgicas como un medio y no
como un fin donde los principios quirúrgicos deben ser respetados.
VI.2.5.2.5. Examen microbiológico.
En los últimos años se le ha dado especial atención al rol que cumple el
laboratorio de microbiología en el diagnóstico de los microorganismos de la
cavidad bucal. Es por ello que se han desarrollado y perfeccionado diversas
técnicas microbiológicas para conocer mejor la ecología microbiana y a su vez los
mecanismos de patogenicidad de los microorganismos más importantes,
asociados a diferentes enfermedades. En general, el objetivo del laboratorio de
microbiología es proporcionar al clínico información sobre la presencia o ausencia
de microorganismos que puedan estar implicados en un proceso patológico
infeccioso12.
Debido a que la Microbiología Bucal es una disciplina relativamente nueva,
el diagnóstico microbiológico de las infecciones de la cavidad bucal, en nuestro
país, no se realiza con la frecuencia que debería hacerse. No obstante, conviene
tener presente que este tipo de análisis es una herramienta importante para el
49
Odontólogo, ya que permite conocer la etiología microbiana de una enfermedad,
seleccionar el antimicrobiano adecuado y también determinar la eficacia del
tratamiento realizado. Por lo anteriormente expuesto, esta reseña tiene como
objetivo, ofrecer una visión general del diagnóstico microbiológico, como
herramienta de ayuda para los estudiantes de Odontología y los Odontólogos en
general12.
El diagnóstico microbiológico es un trabajo en equipo entre el clínico, que
establece su diagnóstico presuntivo diferencial sobre la base del cuadro clínico y
radiográfico, y el especialista en microbiología, que dependiendo del diagnóstico
presuntivo, debe indicar como tomar y transportar la muestra clínica, así como
también, orientar la metodología específica en el diagnóstico a seguir12.
El estudio de la microbiología bucal y de las enfermedades infecciosas de la
cavidad bucal involucra una serie de etapas que van desde la toma y transporte de
la muestra hasta el aislamiento e identificación de los agentes etiológicos, por
procedimientos especiales de cultivo y pruebas diferenciales de las especies
aisladas12.
En primer lugar, la muestra clínica a ser tomada representa una porción o
cantidad de material biológico que es sometida a pruebas para determinar la
presencia o ausencia de microorganismos específicos. Es importante destacar que
para la toma de una muestra deben tenerse en cuenta los siguientes requisitos:
ser seleccionada del área afectada, con el fin de aislar e identificar los agentes
etiológicos del proceso infeccioso; obtener una cantidad adecuada, para realizar
las diferentes pruebas diagnósticas; evitar arrastrar flora microbiana que habita
normalmente en piel y mucosas; y debe ser tomada antes de administrar
antimicrobianos al paciente. Después de realizar la toma de la muestra, esta debe
ser rotulada con el nombre del paciente, número historia clínica, fecha, y origen de
la misma. Esta información debe corresponder con los datos de la orden de
solicitud del estudio microbiológico12.
50
Finalmente, la muestra debe ser enviada inmediatamente al laboratorio,
pues existen factores que pueden modificar la composición inicial, tales como:
temperatura, humedad y algunas sustancias que producen los microorganismos
que pueden inhibir el crecimiento de otros. Si se sospecha de la existencia de
microorganismos aerobios o anaerobios en el proceso infeccioso, las muestras
pueden ser transportadas al laboratorio por diversos procedimientos. Sobre este
punto es importante recordar que la mayor parte de los microorganismos
asociados a las enfermedades de la cavidad bucal son anaerobios facultativos o
anaerobios estrictos, esta premisa deberá tenerse en cuenta a la hora de efectuar
el transporte de muestras al laboratorio, ya que deben tomarse en cuenta ciertas
precauciones, como por ejemplo, el uso de medios de transporte especiales que
permitan la viabilidad de los microorganismos hasta ser sembrados en los medios
de cultivo selectivos12.
Por lo tanto, los procedimientos para la toma y transporte de muestras, son
considerados determinantes en la calidad del análisis, en los resultados obtenidos
y, por consiguiente, en el éxito de la terapia a instaurar. Por estas razones, se
sugiere que cada vez que se desee tomar una muestra en cavidad bucal para un
diagnóstico microbiológico, debe informarse previamente al laboratorio, de manera
de coordinar con el especialista, la metodología a seguir en el estudio12.
Una vez llegada la muestra al laboratorio, se procede a realizar el examen
microscópico directo, la siembra en medios de cultivos apropiados, y la
identificación de los microorganismos en estudio12.
El examen microscópico directo de las muestras obtenidas de la cavidad
bucal permite orientarnos hacia la morfología predominante: cocos, bacilos,
espiroquetas, así como para conocer la existencia de hongos y protozoarios, y si
se trata de microorganismos Gram negativos o Gram positivos. Aunque, se ha
recomendado realizar de forma rutinaria estudios microscópicos directos, el valor
de los mismos, en las enfermedades infecciosas bucales, es bastante limitado. No
51
obstante, conviene precisar que se trata de un método fácil, sencillo y económico
para cualquier laboratorio12.
La siembra de las muestras obtenidas de la cavidad bucal en medios de
cultivo selectivos, es el procedimiento más adecuado para establecer la etiología
de los procesos infecciosos. No obstante, es conveniente indicar que se trata de
una metodología compleja, laboriosa y que necesita de personal especializado. Es
conveniente señalar que el aislamiento y purificación de algunos microorganismos
anaerobios no es fácil de obtener; sin embargo, en los últimos años se han
desarrollado medios selectivos y suplementos específicos con los que puede
favorecerse el aislamiento de anaerobios de interés en la cavidad bucal12.
La identificación de los microorganismos aislados y purificados, se inicia
con el examen microscópico previa coloración y la observación macroscópica de
las colonias, seguido del análisis a través de pruebas bioquímicas convencionales
o por pruebas rápidas que incluyen sistemas microbioquímicos y enzimáticos
manuales o automatizados, que permiten la identificación definitiva12.
En laboratorios de microbiología especializados, la identificación de
microorganismos de la cavidad bucal, también se realiza por pruebas de
cromatografía gas-líquido, inmunofluorescencia directa, ELISA y sondas de ADN.
Estas pruebas han sido utilizadas para detectar especies de Porphyromonas,
Prevotella, Streptococcus, Fusobacterium, Candida, entre otros microorganismos.
En general, para la identificación se utilizan métodos de trabajo complejos, cada
uno de los cuales tiene sus ventajas, pero también limitaciones. Sin embargo,
independientemente de la técnica de identificación que se utilice, los
microorganismos en estudio, deben ser aislados y purificados previamente en
medios de cultivos adecuados12.
La determinación de la sensibilidad de los antibióticos y quimioterápicos, se
realiza una vez identificados los microorganismos, por procedimientos especiales
in vitro. Para ello se utiliza el método más adecuado, según el tipo de
52
microorganismo, como lo indica el Comité Nacional para Estándares de
Laboratorio Clínico (N.C.C.L.S)12.
Si bien es cierto, que el trabajo y la responsabilidad que implica realizar un
diagnóstico microbiológico es grande, la satisfacción al tener los resultados es
mayor y gratificante12.
Conviene señalar finalmente, que el diagnóstico microbiológico es una
herramienta importante que puede ser utilizada por el Odontólogo para estudiar,
conocer e investigar la etiología microbiana de las enfermedades infecciosas de la
cavidad bucal. No obstante, la clave del diagnóstico microbiológico, va a depender
de una adecuada toma de muestra, su cuidado en la manipulación y transporte al
laboratorio, por parte del clínico12.
VI.2.6. Fichas por especialidades.
Constituyen una historia clínica aparte y son anexadas a la historia clínica
según el tratamiento especializado que requiera el paciente.
Algunas de las fichas usadas en odontología son las siguientes:
Medicina Bucal (Patología Oral y asociada).
Operatoria y Estética.
Periodoncia.
Rehabilitación Oral.
Endodoncia.
Odontopediatría.
Ortopedia funcional de los maxilares y Ortodoncia.
Desórdenes de la ATM.
Cirugía bucal y maxilofacial.
Implantología.
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VI.3. DIAGNÓSTICO.
(Del griego diá, a través, y gnónai, conocer). Acto por el cual el médico,
agrupando los síntomas mórbidos que ofrece el enfermo, los atribuye a una
enfermedad que ocupa su lugar en el cuadro nosológico.
El diagnóstico médico establece, mediante el análisis y la síntesis, a partir
de unos síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qué
enfermedad padece una persona.
Por último podemos decir que es un proceso patológico diferenciándolo de
otros.
VI.4. PRONÓSTICO.
Es el conjunto de datos que posee la ciencia médica sobre la probabilidad
de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia
natural de la enfermedad. También la podemos definir como la predicción de los
sucesos que ocurrirán en el desarrollo de una enfermedad en términos
estadísticos. Otra interpretación del pronóstico es que es el juicio que forma el
médico respecto a los cambios que pueden sobrevenir durante el curso de una
enfermedad, y sobre su duración y terminación con conocimiento previo.
Este conjunto de datos se obtienen de los múltiples estudios clínicos
realizados sobre una enfermedad en concreto, generalmente series de casos. En
estos estudios se obtienen unas variables llamadas factores pronóstico que el
médico debe averiguar en un individuo en particular a través de la sintomatología y
de las pruebas diagnósticas realizadas. Según estos factores pronóstico se
establece un tipo de tratamiento.
Un pronóstico se puede expresar de una forma cualitativa o cuantitativa.
Con respecto a la forma cualitativa son comunes los términos
"buen, mal pronóstico o intermedio", o "leve, moderado o grave". El
54
término "pronóstico reservado" es un "pronóstico incierto" o
desconocido, que puede hacer sospechar lo peor.
Con respecto a la forma cuantitativa de expresar el pronóstico, se
utilizan a menudo porcentajes y tasas de supervivencia o mortalidad.
VI.5. PLAN DE TRATAMIENTO.
Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y
sistematizadas.
El paciente también forma parte del plan.
Luego de realizar una evaluación integral del paciente y poco a poco se
dirige hacia la restauración del diente individual.
Es necesario para desarrollar un adecuado plan de tratamiento tomar en
cuenta:
1. Lista de problemas
2. A cada problema se le da opciones de tratamiento con sus ventajas y
desventajas
3. El tipo de tratamiento es seleccionado
4. Se enlista la secuencia del plan de tratamiento dental
5. Se obtiene un Plan de tratamiento Integral.
La propuesta debe estar orientada hacia el PROBLEMA GLOBAL no de una
sola pieza. Esto previene el síndrome de visión en túnel, donde nos enfocamos a
lo evidente y se menosprecian las menos obvias pero importantes.
El odontólogo debe evaluar:
Principal molestia.
o Sera el primer problema a ser tratado aunque su tratamiento
definitivo sea postergado.
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Atención médica/sistémica.
Cuidado de emergencia.
Presentación del plan de tratamiento.
o Presentar tanto un plan de tratamiento ideal como un plan alterno
basado sobre las finanzas de paciente o factor tiempo y salud.
Procedimientos diagnósticos.
o Se decide cuáles dientes son recuperables desde el punto de vista
periodontal y restaurador.
o Se decide la forma de reemplazo protésico
Control de enfermedades
o Se controla la enfermedad activa (control de infecciones, control
periodontal y control de caries).
Reevaluación
o Se puede alterar o interrumpir el plan de tratamiento.
Cuidado definitivo
o Tratamiento final de cada pieza.
Control de mantenimiento
o Diseñada para mantener los resultados del tratamiento previo y
prevenir la recurrencia de la enfermedad.
Evaluación de placa y de la higiene oral
Mantenimiento de la salud periodontal
Detección de caries
Prevención de atrición dental
Se deben tomar en cuenta para esto el examen no clínico de la evaluación:
Radiografías
Modelos de estudio
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Es imprescindible distinguir los hallazgos normales de los anormales y
determinar cuál de los hallazgos anormales constituyen problemas que requieren
de tratamiento, así conseguiremos un plan de tratamiento idóneo para el paciente.
VI.6. El consentimiento informado.
Como consecuencia del desarrollo de la Legislación en referencia a los
derechos de los pacientes se establece que los pacientes tienen derecho a toda la
información relativa a los procedimientos que se les van a realizar para mejorar su
estado de salud. Por ello, se exige el establecimiento de un consentimiento
informado donde se informe al paciente de todas las posibles situaciones que le
pudiese ocurrir tanto en el transcurso del tratamiento como en su postoperatorio2.
El consentimiento informado es el documento físico que debe leer el paciente
antes de la intervención para que pueda ejercer su derecho a decidir si continúa
con él o no, al estar informado de los riesgos que lleva dicho tratamiento2.
En líneas generales, los requisitos de un consentimiento informado son
Fecha.
Nombres y apellidos de paciente.
Nombres y apellidos del representante legal en caso se trate de un paciente
incapaz.
Nombres, apellidos y número de COP del odontólogo tratante.
Descripción de riesgos personalizados, reales y potenciales del
procedimiento o de la intervención quirúrgica o del uso de medicamentos.
Edad del paciente.
Profesión u ocupación del paciente,
Molestias registradas en la anamnesis.
Alternativas de tratamiento.
Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el paciente o el
representante legal13.
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La importancia legal es de suma relevancia ya que supone una protección de
los derechos del paciente y del profesional2.
El Consentimiento Informado es presentado a la comunidad odontológica
por el Comité de Medidas Disciplinarias del Colegio Odontológico Regional de
Lima y tiene como finalidad velar por el ejercicio de la profesión odontológica
dentro de las normas de moralidad, honestidad y honorabilidad, basándose en el
cumplimiento estricto del Código de Ética Profesional y Deontología, así como en
las demás normas del Colegio Odontológico del Perú, que rigen las disciplinas con
las que orientan y supervisan el ejercicio legal profesional13.
Uno de los objetivos de este comité es deslindar responsabilidades de los
profesionales que sean denunciados por alguna infracción a las normas éticas y
legales de la institución13.
Pensando en este objetivo, el Comité de Medidas Disciplinarias ha
elaborado una propuesta de Consentimiento Informado, cuya versión original ha
sido dictada por el Ministerio de Salud. Este, es un instrumento de uso obligatorio
por los cirujanos dentistas antes de realizar algún procedimiento o tratamiento en
pacientes13.
¿Qué es el consentimiento informado?
Es un documento médico legal mediante el cual el profesional de la salud
da a conocer, en términos sencillos y claros, el diagnóstico del paciente, los
detalles del tratamiento a realizar y las posibles y eventuales consecuencias que
puedan originarse cuando el paciente no siga las instrucciones dadas por el
cirujano dentista13.
El consentimiento informado es la anuencia libre, voluntaria y consciente
manifestada por un paciente, en el pleno uso de sus facultades, después de recibir
la información adecuada a efectos de que se lleve a cabo en él una actuación
médica en el tratamiento de su salud.
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¿Por qué se crea el Consentimiento Informado?
Se crea por la necesidad de tener un documento escrito en donde el
profesional y el paciente acuerdan la conveniencia de realizar un determinado
tratamiento13.
¿Para qué sirve el Consentimiento Informado?
Para evitar malentendidos y garantizar el cumplimiento del tratamiento
propuesto13.
¿A quiénes beneficia el Conocimiento Informado?
Al paciente porque le permite aclarar dudas e informarse de las
consecuencias del procedimiento que se le practicará. Además, le servirá de
garantía para el cumplimiento del tratamiento13.
Al odontólogo porque es un documento que le permite poner en claro los
alcances del tratamiento, evitando posteriores reclamos del paciente13.
¿Por qué es importante el Consentimiento Informado?
Este documento, es parte de la historia clínica y es de carácter legal, por lo
que garantiza la buena relación profesional – paciente en bien de la profesión
odontológica13.
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BIBLIOGRAFIA
1. Surós Batllo, Antonio ; Surós Batlló, Juan – Semiología Médica y técnica
exploratoria –– Edit. Masson S.A. - 8ª edición – 2007 – Barcelona España.
2. http://www.cs.urjc.es/biblioteca/Archivos/introduccionodontologia/
Historiaclinica/Historiaclinica.pdf
3. Paola María Botero Mariaca, Andrea Pedroza Garcés, Natalia Vélez
Trijillo, Alexandra Ortiz Ramírez, Eliana María Calao Flórez, Diana María
Barbosa Li - Manual para realización de historia clínica odontológica del
escolar - Edit. Universidad Cooperativa de Colombia. - Primera edición –
Marzo 2007 – Colombia.
4. http://www.bvs.sld.cu/revistas/ate/vol1_1_00/ate09100.htm
5. http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm
6. http://www.sdpt.net/hcd/hcd1.htm
7. Jaime Arias, María Ángeles Aller, Enrique Fernandez Miranda, José
Ignacio Arias, Laureano Lorente – Propedéutica quirúrgica: preoperatorio,
operatorio, postoperatorio –Edit. Tebar - 2004.
8. ftp://ftp2.minsa.gob.pe/docconsulta/documentos/nt_odontograma.doc
9. http://criminalistica-odg.wikispaces.com/file/view/La%20Cartadental.pdf/
160308945/La%20Cartadental.pdf
10. definicion.de/odontograma/
11. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003656.htm
60
12. http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0001-
63652002000100015&script=sci_arttext
13. http://www.col.org.pe/?s=consentimiento+informado&x=0&y=0
INDICE
INTRODUCCIÓN. 03
MARCO TEÓRICO 05
I. DEFINICIÓN. 05
II. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLINICA. 08
II.1. Confidencialidad. 08
II.2. Seguridad. 09
II.3. Disponibilidad. 09
II.4. Única. 09
II.5. Integridad. 09
II.6. Precisión. 09
II.7. Claridad. 10
II.8. Legible. 10
II.9. Descriptiva. 10
II.10. Cronológica. 10
II.11. Completa. 10
III. SOPORTE FÍSICO DE LA HISTORIA CLÍNICA. 10
IV. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA. 11
V. FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA. 12
VI. PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA. 12
VI.1. ANAMNESIS. 12
VI.1.1. Datos de filiación. 13
VI.1.2. Anamnesis sistémica. 14
VI.1.3. Antecedentes familiares. 14
61
VI.1.4. Antecedentes personales. 14
VI.1.5. Historia de la enfermedad actual. 16
VI.1.6. Motivo de la Consulta. 17
VI.2. EXPLORACIÓN FÍSICA. 17
VI.2.1. Examen clínico general. 17
VI.2.1.1. Ectoscopía. 17
VI.2.2. Examen psiquico elemental. 18
VI.2.3. Examen clínico regional. 18
VI.2.3.1. Extraoral. 18
VI.2.3.2. Examen intraoral. 19
VI.2.4. Odontograma. 20
VI.2.4.1. Definición. 20
VI.2.4.2. Norma técnica del odontograma. 21
VI.2.5. Exámenes complementarios. 38
VI.2.5.1. Diagnóstico por Imágenes. 38
VI.2.5.2. Exámenes de laboratorio. 39
VI.2.5.2.1. Hemograma. 39
VI.2.5.2.2. Coagulación y sangrÍa. 41
VI.2.5.2.3. Análisis de orina. 43
VI.2.5.2.4. Examen histopatológico. 49
VI.2.5.2.5. Examen microbiológico. 50
VI.2.6. Fichas por especialidades. 54
VI.3. DIAGNÓSTICO. 55
VI.4. PRONÓSTICO. 55
VI.5. PLAN DE TRATAMIENTO. 56
VI.6. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO. 58
BIBLIOGRAFÍA. 61
62
