Motivo de consulta

Paciente de 60 años que acude a urgencias por cuadro diarreico de 23 días de evolución con hipotensión y deterioro de la función renal

Antecedentes personales

- Residente en Santander. Jubilado desde hace 2 años de trabajador de máquinas en tabacalera. Independiente para ABVD

• No alergias medicamentosas.

• Bebedor social moderado. No refiere otros hábitos tóxicos

• HTA en tratamiento farmacológico

• DM tipo 2 de 7 años de evolución en tratamiento con ADO.

• No nefrópata, hepatópata conocido.

• Herpes Zóster en el 2007.

• Reumatismo palindrómico.

• Pirosis.

• No IQ previas

• Función renal previa (2005): Creatinina 1,2.

• Tratamiento habitual:

Hidroclorotiazida 1-0-0.

Omeprazol 1-0-0

Sirinopril 1-0-0.

Zolpidem 0-0-1

AINEs (proceso doloroso en la rodilla)

Enfermedad actual

Paciente presenta desde hace más de 20 días un cuadro de naúseas y vómitos abundantes junto con deposiciones diarreicas (4 ó 5 al día) líquidas y sin productos patológicos. No refiere sensación distérmica. El paciente si refiere haber disminuido la diuresis en los últimos días.

Hace dos días, acude a su médico de atención primaria que le receta Primperán y diuréticos por disminución de la diuresis. Ante la no mejoría del cuadro acude a Urgencias

Anamnesis

- Metabolismo general : No refiere astenia ni perdida de apetito. Refiere pérdida de peso de 2 kg en las últimas 2 semanas relacionado con el cuadro diarreico que presenta.. No refiere fiebre. Pálido y sequedad de piel y mucosas.

- Cardiorrespiratorio: Anodino.

- Digestivo: Presenta naúseas y vómitos biliosos cuatro veces al día. Cuadro diarreico 4-5 deposiciones/día sin sangre, moco o pus. Refiere pirosis pero no disfagia ni regurgitación.

- Genito urinario: No presenta disuria pero si disminución de la diuresis en los últimos días. No presenta síntomas de prostatismo

- Neurologico: Anodino.

- Locomotor: proceso doloroso en rodilla derecha ya conocido y tratado.

Exploración física

TA:90/50 FC 100lpm Tº 36ºC

Consciente y orientado en espacio, tiempo y persona.BEG, normoperfundido, deshidratado. Eupneico

CYC: No aumento de PVY, no se palpan adenopatías, tiroides normal. Carótidas rítmicas y simétricas. No se auscultan soplos. SIGNO DEL PLIEGUE POSITIVO

Tórax: AC: Rítmica. No se auscultan soplos. AP: murmullo vesicular conservado

Abdomen: Blando, globuloso y depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No se palpan masas ni megalias. Ruidos intestinales conservados. No se palpa globo vesical. Puñopercursión renal negativa. No ascitis. No signos de peritonismo.

Extremidades: No presenta edemas. No signos de TVP. Pulsos pedios +

Pruebas complementarias

-Bioquímica general

Glucosa 127 mg/dl (70-110)

Urea 408 mg/dl (5-50)

Creatinina 10.4 mg/dl (0.6-1.3)

Na+ 136 mEq/L (135-145)

k+ 5.6 mEq/L (3.5-5.0)

-Hemograma

LEUCOCITOS 10.4 10^3/ul (4.8-10.8)

% 10^3/ul

Segmentados 64.8 (42-75) 8.82 (2.0-8.1)

Linfocitos 6.6 (20-51) 0.69 (2.01-8.10)

Monocitos 8.1 (1.0-13.0) 0.84 (0.05-1.40)

Eosinófilos 0.1 (0.0-5.0) 0.01 (0.00-0.54)

Basófilos 0.4 (0.0-1.5) 0.04 (0.00-0.16)

Hematíes 4.58 10^6/ul (4.5.-6.20)

Hemoglobina 13.7 gr/dl (13.5-18.0)

Hematocrito 40.2 % (42.0-52.0)

VCM 88 fL (80-96)

HCM 29.9 pg (25-35)

CHCM 34.0 gr/dl (32-36.5)

Plaquetas 270 10^3/ul (150-450)

-Elemental de orina

DATOS BIOQUÍMICOS

Ph 5.5

Albúmina ++

Glucosa NEGATIVO

Acetona NEGATIVO

Bilirrubina NEGATIVO

Urobilinóigeno NEGATIVO

Hemoglobina Indicios

aso Clínico: Insuficiencia Renal Post Coronariografía

Presenta: Dr. Matías Florenzano, Becado Hospital Clínico Universidad Clínico Universidad de Chile.

El trabajo de revisión asociado a este caso clínico se encuentra publicado en la sección Perspectivas de Especialidad de esta edición.

Hombre de 74 años, con antecedentes mórbidos de hipertensión arterial, sin control ni tratamiento farmacológico alguno; presentó un accidente cerebro vascular hemorrágico parietooccipital derecho en 1999, sin secuelas neurológicas; una úlcera duodenal diagnosticada el año 2000 por endoscopía, dislipidemia combinada, no controlada (desde hacía seis meses) y una IRC grado III (creatinina de ingreso: 1,4 mg/dl).

El 10 de mayo de 2001, ingresa a la unidad coronaria del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, trasladado desde el Hospital San José, con historia de ocho horas de dolor precordial irradiado al hombro izquierdo, con duración mayor de tres horas, que no cedió con el reposo. Los electrocardiogramas seriados que se realizaron mostraron alteraciones isquémicas con ondas T negativas en cara anterior extensa evolutivas en V1 a V6 y D1 AVL, sin elevación del segmento ST, con ascenso discreto de marcadores de necrosis miocárdica (troponina I y CK-MB).

Se diagnosticó infarto agudo al miocardio, no Q, en pared anterior, extenso, que se manejó con medidas antiisquémicas, antiagregación plaquetaria y anticoagulación, con heparina de bajo peso molecular. Una vez estabilizado, sin episodios de arritmias ni recurrencia de isquemia, el 14 de mayo se realizó estudio coronariográfico, y se indicó hidratación oral abundante previa y volumen parenteral, a las 12 horas posteriores, para protección renal, según protocolo.

La coronariografía mostró enfermedad grave de 3 vasos, con lesión grave en tandem (3), en segmento medio de la arteria descendente anterior, estenosis grave en el tercer ramo marginal y origen de la rama terminal de la arteria circunfleja, lesión de 60% segmento medio de la arteria coronaria derecha, más lesión 80-90% en arteria descendente posterior y en origen de retroventricular.

La ecocardiografía mostró hipokinesia marcada anteroseptoapical, con función sistólica global conservada, el eco-doppler carotídeo fue normal.

Con esta enfermedad coronaria difusa, se decidió someterlo a una cirugía de revascularización; sin embargo, esta operación se postergó, porque, al séptimo día post procedimiento, presentó una lesión cianótica en los ortejos de ambos pies, con deterioro progresivo de función renal.

En la tabla I se muestra el deterioro progresivo de la función renal, con aumento gradual de la creatinina, que se estabilizó en 4,0.

Tabla I. Evolución de la creatininemia y nitrógeno ureico.

En esta etapa se manejó con hidratación abundante.

Dentro de los exámenes de laboratorio destacaba la presencia de eosinofilia (540) en el hemograma de control. Una ecografía renal y el estudio de arterias renales fueron normales. El examen de orina normal, sin eosinofiluria; la complementemia era normal. El fondo de ojo no presentaba placas de Hollenhorst.

La función renal se estabilizó en 4,0 mg/dl de creatininemia. Desde el punto de vista cardiológico, se decidió no someter al paciente a cirugía de revascularización y hacer manejo médico de su patología coronaria. Se trasladó, el 21 de junio de 2001, al Servicio de Cirugía para realizar una fístula arteriovenosa para hemodiálisis. El 22 de junio se dio de alta, con indicaciones de manejo médico de cardiopatía coronaria.

Diagnósticos planteados para explicar la falla renal

Nefropatía por contraste Embolía de cristales de colesterol

Nefritis intersticial aguda

Discusión

Dr. Bardi: ¿Presentó hipotensión como manifestación de intolerancia a algún fármaco?

Respuesta: No.

Pregunta: ¿Cómo eran los niveles de colesterol y triglicéridos previos?

Respuesta: Tenía niveles elevados de colesterol y triglicéridos con HDL normal.

Dr. Saffie: Aquí se señala que por la condición principal, antes de que ocurrieran estos sucesos relacionados con la insuficiencia renal, el paciente iba a una cirugía de revascularización, la que se suspende por la insuficiencia renal. Yo quiero saber si la decisión de suspender la cirugía de revascularización fue transitoria o definitiva.

Respuesta: En definitiva, el paciente tenía una enfermedad coronaria difusa que había llegado a un infarto no Q, que después se comportó en forma asintomática, sin recurrencia de isquemia y con una función de bomba normal en la ecocardiografía. La gestión fue multidisciplinaria y en cardiología se decidió que el riesgo de someterlo a una cirugía de revascularización, con esa falla renal, probablemente era mayor que el beneficio que iba a ganar con la revascularización.

Pregunta: ¿Habría sido la misma decisión si se tratara de un insuficiente renal crónico común y corriente que tiene una enfermedad de tres vasos? Porque la verdad es que existen factores de riesgo, un factor de riesgo, en la enfermedad coronaria, es la insuficiencia renal en diálisis. Yo creo que es un aspecto que habría que revisar

Respuesta: Puede que haya influido un problema personal del paciente que haya retrasado la cirugía, y hubo que convencerlo para operarlo. Cuando se agregaron factores de riesgo se suspendió.

Pregunta: ¿Qué sucedió con la presión arterial, hubo algún cambio?

Respuesta: El paciente fue tratado con bloqueadores beta e inhibidores de la ECA después del infarto. Cuando se empezó a deteriorar la función renal, se suspendieron los inhibidores de la ECA, se continuó con los bloqueadores beta, sin ascenso de la presión arterial.

Dr. Liberman: Cuando se habla de hidratación, ¿qué cantidad se usó y cómo se monitorizó?

Respuesta: En este caso, el paciente recibió un esquema de hidratación oral previo al procedimiento, de 1000 ml de agua, y se puso suero glucosalino, a razón de 200ml/ hora, en la hora anterior al procedimiento, y se mantuvo en las dos horas posteriores. En total, recibió, en la hora anterior, 1.600 ml y, en las horas posteriores, 2.000 ml de suero glucosalino.

La publicación de este caso clínico ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Departamento de Medicina del Hospital Clínico Universidad de Chile.

La edición y publicación de este caso ha sido financiada con un auspicio sin restricciones de Siemens.

Es entonces es cuando descubrimos patologías concomitantes que han permanecido latentes hasta ese momento, o bien sufren una reactivación secundaria a todo el proceso. <br />A continuación, presentamos un caso clínico en el que podemos observar cómo tras el agravamiento de la insuficiencia renal, y dada la evolución del usuario, es preciso planificar cuidados de enfermería por la existencia de otras patologías de base ya preexistentes, como son el alcoholismo y la diabetes.<br />Resumen de la historia clínica<br />El Sr. Pedro G. tiene 68 años, está viudo desde hace cinco años y tiene dos hijos. Uno de ellos es consumidor habitual de sustancias tóxicas y actualmente se desconoce su paradero. Su otra hija, vive con su marido e hija en una localidad cercana y, al parecer, mantiene un buen rol familiar. Únicamente mantiene relaciones sociales con una vecina que es la encargada de realizarle la compra y visitarlo de vez en cuando. <br />A las 20 h. se recibe en el servicio de urgencias del Hospital de Bellvitge al Sr. Pedro acompañado de su vecina, la cual refiere que hace dos días que no sale de casa por presentar fiebre, náuseas y vómitos, no aportando en un principio mayores datos. En el momento de ir a consultar su historia clínica se observa que no está disponible dado que el Sr. Pedro no había sido visitado en este centro (hasta el fallecimiento de su mujer vivía en otra localidad), lo que hace necesario realizar una anamnesis exhaustiva.<br />Exploración física<br />El paciente presenta la siguiente sintomatología: está consciente aunque desorientado en tiempo y espacio, presentando disartria,

confusión, inquietud y cierto grado de irritabilidad. Presenta un Glasgow de 12, respiración de Kussmaul y disnea. La coloración de la piel es amarilla pálida y existen heridas producidas por rascado; caquexia, escalofríos y dolor generalizado. Se realiza control TA: 197/106 mmHg, FC: 100 x’, y Tª: 39’6ºC. Se le extrae una muestra de sangre arterial para gasometría obteniendo los siguientes resultados: PaCO2: 48 mmHg, pH 7.28 e hidrógeno carbonato 21.7 mmol/L; asimismo se realizan radiografías de tórax, abdomen y un ECG detectando una arritmia.<br />Evolución<br />Se le instaura una sonda vesical para obtener una muestra de orina con el fin de llevar a cabo un urocultivo y estudio de sedimento (resultado negativo). Tras insertarle una vía venosa se le administran un suero fisiológico de mantenimiento de vía, antitérmicos (paracetamol), y pauta con amoxi-clavulánico 1 gr. EV. <br />Se le realiza un hemocultivo (los resultados al cabo de quince días estaban dentro de la normalidad), y una analítica completa, la cual muestra un importante aumento de creatinina (294 umol/L) y del BUN (16.4 mmol/L), hiperpotasemia(5.03 mmol/L), glucosa en sangre (7.64 mmol/L) y disminución del hematocrito (34%).<br />Transcurridas 6 horas, en el control de diuresis se detecta oliguria. Se realiza toma de constantes, manteniéndose ligeramente hipertenso (TA: 160/90 mmHg), FC: 88 x’, y con febrícula (Tª:37’6ºC). Se muestra más coherente en su discurso, orientándose en tiempo, espacio y persona. Disminuye la inquietud e irritabilidad.<br />Se decide su ingreso en planta para estudio y valoración del caso, no siendo posible ubicarlo en su habitación hasta pasadas dos horas más. Al llegar a la unidad, el usuario aumenta paulatinamente su grado de inquietud, presentado nuevamente alteración del lenguaje (disártrico y con un discurso disgregado), se muestra desorientado, diaforético, presentando alucinaciones cinestésicas, agitación psicomotriz, irritabilidad y convulsionando durante un breve espacio de tiempo. Tras lo cual se realiza nuevo control de constantes detectando taquicardia (FC:106 x’), HTA (TA:200/102 mmHg) y los valores de glicemia capilar indican hipoglucemia 60 mg/dl. <br />Ante esta situación y puesto que el estado psicopatológico del usuario impide recabar más datos, el DUE de la planta de nefrología decide contactar con la hija del Sr. Pedro, quien (pese a indicar que no tiene actualmente ningún tipo de relación con su padre) facilita una información adicional que ayuda en gran medida a orientar el diagnóstico y los planes de cuidados de enfermería. Al parecer se trata de una persona diagnosticada de insuficiencia renal crónica y desde hace 15 años, de diabetes mellitus tipo II pero que siempre se ha negado a seguir las indicaciones y la educación sanitaria que se le ha realizado al respecto (por tanto ha rechazado cualquier tipo de tratamiento). Asimismo, nos informa que es fumador de 2 paquetes diarios de tabaco y consumidor habitual y abusivo de alcohol, lo cual nos induce a pensar, en espera de pruebas diagnósticas complementarias que lo corroboren, que el cuadro actual es propio de un delirium por abstinencia alcohólica (y no por un empeoramiento de la patología renal detectada). Manifestaciones que se ven agravadas por el hecho de que el usuario es diabético y actualmente presenta sintomatología asociada a una hipoglucemia secundaria a la abstinencia alcohólica. <br />Tras realizar una interconsulta con el departamento de psiquiatría, se instaura tratamiento antipsicótico (haloperidol) y ansiolítico (diacepam), hidrocloruro de tiamina y disulfiram como fármacos de elección para tratar la sintomatología propia de la abstinencia alcohólica. <br />Se diagnostica el caso como una IRC asociada a una nefropatía diabética, agravada su sintomatología por presentar un episodio de delirium por abstinencia alcohólica. Para controlar la descompensación diabética se instaura la pauta prescrita de sueros (1000 ml de S. Fisiológico y

1000 ml de S. Glucosado al 5%) e insulina de acción rápida. Asimismo se instaura tratamiento diurético (furosemida) con la finalidad de disminuir la hiperpotasemia, la TA, y los edemas que presenta. <br />Pasado un periodo de 72 h, el paciente permanece tranquilo y colaborador, consciente y orientado en las tres esferas, habiéndose normalizado el cuadro de agitación e hipoglucémico. Por otro lado comienza a mejorar la excreción urinaria, elevándose el volumen diurético, normalizándose el balance hídrico, aunque la función renal permanece alterada (BUN y creatinina continúan con valores anómalos) y el paciente se muestra reacio a seguir las recomendaciones dietéticas propias para la IRC y diabetes.<br />Valoración según las 14 necesidades básicas.<br />Realizada durante la ubicación en planta.<br />Necesidad de oxigenación<br />Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios. Llega hiperventilando con patrón de Kussmaul. HTA en tratamiento con diuréticos. Taquicárdico. Agitación psicomotriz.<br />Necesidad de nutrición e hidratación<br />Peso de 63 kg, talla 180 cm. Signo del pliegue cutáneo positivo, color amarillo-pajizo y heridas por rascado. Falta de piezas dentarias. No intolerancias alimentarias conocidas. Caquexia. No seguimiento de dieta diabética. Consumidor habitual de alcohol (10-12 cervezas /diarias).<br />Necesidad de eliminación.<br />Diaforético. Portador de sonda vesical para control de diuresis (oliguria). Refiere estreñimiento.<br />Necesidad de moverse y mantener una buena postura.<br />Presenta convulsiones y agitación psicomotriz.<br />Necesidad de descanso y sueño.<br />Alteración del ciclo vigilia-sueño, insomnio de conciliación.<br /> Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.<br />Ropa deteriorada, sucia, inadecuada para la estación actual.<br /> Necesidad de termorregulación.<br />Desde su ingreso en urgencias ha presentado hipertermia.<br />Necesidad de higiene y protección de la piel.<br />Aspecto desaliñado y sucio, mala hidratación cutánea. Coloración de piel amarillo pálido y lesionada por rascado (prurito). Mal olor corporal.<br />Necesidad de evitar peligros.<br />Consciente, desorientado. Convulsiones a su llegada a planta. No sigue ningún tipo de tratamiento. Consumo abusivo de alcohol. Agitación psicomotriz.<br />Necesidad de comunicarse.<br />Alteración de la conciencia, de la percepción y de las funciones cognoscitivas. Disminución de la capacidad para mantener la atención, déficit de memoria, disartria. Desorientación témporo-espacial. Irritabilidad. <br /> Necesidad de vivir según sus creencias y valores.<br />No valorable.<br />Necesidad de trabajar y realizarse.<br />Jubilado desde los 65 años, trabajaba en un almacén de ropa. Según explica la hija, el paciente ha hecho múltiples faltas injustificadas al trabajo desde que ella recuerda.<br />Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas.<br />No valorable.<br />Necesidad de aprendizaje.<br />No manifiesta interés por lo que le ocurre, sólo refiere “querer salir”.<br />Análisis y síntesis de los datos<br />El Sr. Pedro G. es ingresado en la unidad de nefrología, tras ser diagnosticado de una IRC asociada a una nefropatía diabética. <br />Durante su estancia, presentó alteraciones conductuales y perceptivas que fueron compatibles con el diagnóstico de delirium por abstinencia alcohólica.<br />Asimismo, presenta una problemática social asociada, la cual requerirá intervención de otros miembros del equipo interdisciplinar (trabajadora social).<br />Planes de Atención de Enfermería Prioritarios<br />Datos de ValoraciónDominio de Salud y AnálisisDiagnóstico de EnfermeríaOliguria.Dominio: Eliminación e intercambio.Clase: Función urinaria.Análisis: Disfunción en la eliminación urinaria.Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con efectos de la enfermedad.Resultado esperadoEl usuario mejorará su función renal

trascurrida su estancia en el servicio, con ayuda del personal de enfermería evidenciado por la ingesta adecuada de líquidos, equilibrio de la ingesta y el gasto en 24 h., nitrógeno ureico en sangre, creatinina serológica, electrolitos de la orina y serológicos y bicarbonato arterial (HCO3), en una escala de 1 a 5 donde 1 es gravemente comprometido y 5 es no comprometido, alcanzando un nivel de 4: levemente comprometido y; por la hipertensión y nauseas en una escala de 1 a 5, donde 1 es grave y 5 es ninguno, alcanzando un nivel de 4: leve.Intervenciones de EnfermeríaJustificaciónActividadesManejo de líquidos/electrolitosRegular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados (niveles de hematocrito, BUM, proteínas, sodio, potasio, creatinina).Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUM, proteínas, sodio, potasio, creatinina).Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento de BUM, disminución de hematocrito y aumento de los niveles de osmolalidad en orina).Proporcionar la dieta prescrita. apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrolitos especifico.Consultar con el medico si los signos y síntomas del desequilibrio electrolítico persisten o empeora.Administrar glucosa de acción rápida con hidratos de carbono de acción prolongada y proteínas para el control de la hipoglucemia.Fomentar una imagen corporal positiva y la autoestima, si se expresan inquietudes como resultado de la excesiva retención de líquidos.Monitorización de líquidosRecogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.Determinar la cantidad y el tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación.Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración.Pesar a diario y valorar la evolución.Monitorizar el estado hemodinámico.Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones.Valorar las mucosas bucales del paciente, la esclerótica y la piel por indicios de alteración de líquidos y del equilibrio de los electrolitos (sequedad, ictericia, etc.).Observar si las venas del cuello están distendidas, si hay precipitación pulmonar, edema periférico y ganancia de peso.Tomar nota de si hay presencia o ausencia de vértigo al levantarse.Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis.Evaluación: Con ayuda del personal de enfermería el usuario mejoró su función renal trascurrida su estancia en el servicio, alcanzando un nivel de 4: levemente comprometido evidenciado por su ingesta adecuada de líquidos, equilibrio de la ingesta y el gasto en 24 h., nitrógeno ureico en sangre, creatinina serológica, electrolitos de la orina y serológicos y bicarbonato arterial (HCO3) y; por la hipertensión y nauseas alcanzando un nivel de 4: leve.<br />Datos de ValoraciónDominio de Salud y AnálisisDiagnóstico de EnfermeríaAlteración de la superficie de la piel.Dominio: Seguridad y protección.Clase: Lesión física.Análisis: Alteración de la epidermis.Deterioro de la integridad cutánea relacionado con alteración del estado metabólico.Resultado esperadoEl usuario mejorará su equilibrio hídrico trascurrida su estancia en el servicio, con ayuda del personal de enfermería evidenciado por la presión arterial, entradas y salidas diarias equilibradas, peso corporal estable, hidratación cutánea, humedad de membranas mucosas, electrolitos séricos y hematocrito, en una escala de 1 a 5 donde 1 es gravemente comprometido y 5 es no comprometido, alcanzando un nivel de 4: levemente comprometido y; por el edema periférico, confusión y sed en una escala de 1 a 5, donde 1 es grave y 5 es ninguno, alcanzando un nivel de 4: leve.Intervenciones de EnfermeríaJustificaciónActividadesVigilancia de la pielRecogida y análisis de los datos del paciente

con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y membranas mucosas.Observar su color, calor, pulsos, texturas y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.Observar si hay zonas de decoloración y magalladuras en la piel y las membranas mucosas y pérdida de la integridad.Observar si hay erupciones o abrasiones en la piel.Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.Observar si hay zonas de presión y fricción.Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.Observar si la ropa queda ajustada.Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.Protección contra las infeccionesPrevención y detección precoz de la infección en el paciente de riesgo.Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y los resultados diferenciales.Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en zonas edematosas.Obtener muestras para realizar un cultivo.Fomentar una ingesta nutricional suficiente.Facilitar el descanso.Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar.Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de una infección y cuando debe informar de ellos.Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.Manejo de la nutriciónAyudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.Preguntar al paciente si tiene alergia a algún medicamento.Determinar las preferencias de comida del paciente.Determinar en colaboración con el dietista el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.Proporcionar un sustituto del azúcar.Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.Realizar una selección de comidas.Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas.Pesar al paciente en intervalos adecuados.Animar al paciente a que obtenga cuidados dentales.Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales comunitarios apropiados.Evaluación: Con ayuda del personal de enfermería el usuario mejoró su equilibrio hídrico trascurrida su estancia en el servicio, alcanzando un nivel de 4: levemente comprometido evidenciado por su la presión arterial, entradas y salidas diarias equilibradas, peso corporal estable, hidratación cutánea, humedad de membranas mucosas, electrolitos séricos y hematocrito y; por el edema periférico, confusión y sed alcanzando un nivel de 4: leve.<br />Datos de ValoraciónDominio de Salud y AnálisisDiagnóstico de EnfermeríaDesequilibrio electrolítico.Cambios en la presión arterial.Cambio en el estado mental.Cambio en el patrón respiratorio.Disnea.Edema.Oliguria.Agitación.Dominio: Nutrición.Clase: Hidratación.Análisis: Aumento en la retención de líquidos isotónicos.Exceso de volumen de líquidos relacionado con compromiso de los mecanismos reguladores.Resultado esperadoEl usuario mejorará su equilibrio electrolítico y ácido-base trascurrida su estancia en el servicio, con ayuda del personal de enfermería evidenciado por la frecuencia respiratoria, ritmo respiratorio, potasio sérico, pH sérico, albúmina sérica, creatinina sérica, bicarbonato sérico, CO2 sérico, osmolaridad sérica, glucosa sérica, nitrógeno ureico sanguíneo, cociente nitrógeno ureico/creatinina en sangre, en una escala de 1 a 5 donde 1 es Desviación grave del rango normal y 5 es Sin desviación del rango normal, alcanzando un nivel de 4: Desviación leve del rango normal. Intervenciones de EnfermeríaJustificaciónActividadesManejo de electrolitos:

Hiperkalemia.Fomentar el equilibrio de potasio y prevención de complicaciones derivadas de niveles de potasio en suero superiores a los deseados.Obtener muestras para el análisis en laboratorio de los niveles de potasio y de desequilibrios electrolíticos relacionados (p.ej., gases arteriales, niveles de orina y suero).Evitar falsos resultados de hiperkalemia por métodos de recogida inadecuados (p.ej. uso prolongado de torniquetes durante acceso venoso, ejercicio inhabitual de la extremidad antes del acceso venoso, ejercicio inhabitual de la extremidad antes del acceso venoso, ejercicio hiperhabitual, retraso de la entrega de la muestra al laboratorio).Comprobar todas las elevaciones extremadamente altas de potasio.Vigilar las causa de aumento de los niveles de potasio en suero. (IRC)Controlar las manifestaciones gastrointestinales de hiperkalemia (p.ej., nauseas, cólico intestinal).Administrar medicamentos prescritos para cambiar el potasio en la célula (p.ej., 50% de dextrosa e insulina, bicarbonato sódico, cloruro cálcico y gluconato cálcico).Mantener restricciones de potasio.Mantener vía IV.Administrar diuréticos prescritos.Evitar medicamentos con potasio.Observar si se produce el efecto terapéutico del diurético.Controlar la función renal (p.ej., niveles de nitrógeno ureico en sangre y creatinina).Vigilar el estado de líquidos (p.ej., ingesta y eliminación, peso, ruidos respiratorios accesorios, falta de aliento).Sondaje vesical.Animar a seguir regímenes dietéticos (p.ej., evitar alimentos ricos en potasio, satisfacer las necesidades dietéticas con sustitutos de la sal y alimentos pobres en potasio)Explicar al paciente la justificación del empleo de diuréticos.Instruir al paciente y a la familia sobre las medidas instituidas para tratar la hiperkalemia.Evaluación: Con ayuda del personal de enfermería el usuario mejoró su equilibrio electrolítico y ácido-base trascurrida su estancia en el servicio, alcanzando un nivel de 4:Desviación leve del rango normal, evidenciado por su la frecuencia respiratoria, ritmo respiratorio, potasio sérico, pH sérico, albúmina sérica, creatinina sérica, bicarbonato sérico, CO2 sérico, osmolaridad sérica, glucosa sérica, nitrógeno ureico sanguíneo, cociente nitrógeno ureico/creatinina en sangre.<br />