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Neonato - 12 meses

EL NEONATO: DEL NACIMIENTO A LOS 10 DIAS El RN de trmino llega a este mundo entre las 38 y 42 semanas de desarrollo fetal, habiendo sido influenciado primariamente por el cdigo gentico y la maduracin del sistema nervioso. El infante ha tenido una mnima experiencia con los factores medioambientales extrauterinos (como la gravedad, el sonido y la luz), los cuales comenzaran ahora a tener un potente efecto sobre el desarrollo. El neonato de trmino esta controlado por la gravedad, con muchos movimientos azarosos de las extremidades pero con un control independiente pequeo de algn segmento de su cuerpo. La postura es dominada por la flexin de las EEs. El codo, la cadera, las rodillas y los tobillos tienen un gran tono flexor el que causa un arrastre en flexin de las EEs cuando son extendidas pasivamente. Aunque fisiolgicamente este tono flexor es normal, es el resultado de la maduracin del SNC durante la vida fetal, el cual no es suficiente para resistir o superar la fuerza de gravedad. Consecuentemente, el tono flexor ser reducido por la gravedad y por el desarrollo del control de la musculatura extensora durante el desarrollo de maduracin del SNC. La activacin muscular extensora permite a los msculos flexores ser sistemticamente elongados. Esta elongacin ocurre antes que el control flexor antigravitatorio se desarrolle. El efecto de la gravedad en la postura fetal es primero visto proximalmente en el cuello, hombros y caderas, la cabeza esta rotada hacia un lado, y en las EEs se favorece mas la rotacin externa y la abduccin. El efecto de la fuerza de la gravedad es mas obvio cuando el beb esta en reposo. De repente los movimientos hacia atrs de la cabeza de los infantes elicitan una reaccin propioceptiva en los msculos del cuello, el reflejo Moro, el cual resulta en una amplia abduccin y extensin de las EESS, seguidas de aduccin y flexin. Los RN no son pasivos. Ellos estn usualmente movindose cuando despiertan. Esto es especialmente obvio en las EEs, las cuales se mueven azarosamente, en un amplio rango, exageradamente y con movimientos vigorosos. Estos movimientos son vistos primariamente en supino donde las EEs estn posicionadas ptimamente para los movimientos independientes. Otros movimientos pueden ser altamente organizados y semejantes, o ser parte de movimientos mas complejos (como lo son reptar o caminar) vistos despus durante el desarrollo. Las EEIIs del neonato de trmino estn usualmente mas activas y tienen un tono muscular mayor que el de las EESSs. El tono muscular en el feto y bebe prematuro se desarrolla con una progresin caudo-ceflica, comenzando en los tobillos a las 28 semanas de gestacin y progresando hacia las EESSs a las 37 semanas. Esta direccin del desarrollo muscular y activacin antigravitatoria es inversa a lo que ocurre en los nios de termino que tienen contacto con la gravedad. Los movimientos de la cabeza tienen una influencia significativa en el desarrollo motor subsiguiente. A travs del movimiento de la cabeza, se inicia la movilidad espinal. Si la cabeza gira en forma vigorosa o sostenidamente, puede generar un giro del bebe sobre el lugar. Desde el nacimiento, la rotacin de cabeza en supino es usada por el beb para localizar la fuente de alimento. Esto es una accin refleja causada por la estimulacin tctil del rea perioral, la

que es vital para la sobrevivencia del bebe. La rotacin de cabeza en prono es tambin una reaccin de seguro de vida, ya que previene la asfixia. La columna del neonato esta generalmente flectada. Cailliet atribuye esta postura curvada a la ausencia de disco intervertebral. Sin embargo, tambin se puede relacionar a la posicin in-tero y a la inactividad de los msculos paraespinales (extensores de cuello y espalda). La movilidad de columna en el neonato esta limitada a la columna cervical y lumbar. La forma del trax y la posicin horizontal de las costillas limitan la movilidad vertebral torccica. La movilidad cervical permite levantar y girar la cabeza en prono. La flexin espinal permite la movilidad rotacional y lateral entre las vrtebras lumbares y la unin lumbo-sacra., la cual no es posible cuando la columna esta en extensin. Debido a que con esta flexin espinal, el bebe es capaz de asumir muchas posturas asimtricas de sus EEIIs en prono, estas se pierden con el incremento de la extensin lumbar. La movilidad lumbar tambin permite al tronco inferior girar en prono. Cuando el bebe es arrastrado a sentarse, el neonato no es capaz de ayudarse. Al infante se le queda la cabeza atrs, no se opone a la extensin de codos y presenta adems una posicin en flexin de las EEII. Una vez sentado, la cabeza cae hacia delante, aunque el neonato puede hacer un fugaz intento por levantarla. La espalda esta redondeada pero la pelvis es perpendicular, permitindole soportar el peso en las tuberosidades isquiticas. Cuando es puesto en la posicin erecta, el neonato trata de extender las piernas y soportar el peso en ellas (permanencia primaria). Si subsecuentemente se inclina hacia adelante en posicin de pie, el neonato responder con buena organizacin, con movimientos recprocos de marcha en las EEII (marcha automtica). En el bebe de termino, estos dos actividades, 1 permanecer de pie y 2 marcha automtica, usualmente estn inactivas alrededor de los 4 meses de vida. Los neonatos no estn muy interesados en los juguetes pero atendern a los patrones de contraste negro-blanco. Ellos disfrutan la estimulacin tctil y vestibular. Estn interesados principalmente en comer y ser cuidados, acariciados y tomados. Esta es la etapa durante la cual ellos desarrollan seguridad en sus cuidadores. Supino En supino, la postura del neonato esta dominada por la flexin, especialmente en los tobillos, rodillas, caderas y codos. Las EEs estn usualmente ayudando al acercamiento del cuerpo, y la cabeza esta suavemente girada hacia un lado. (figura 0.1) Cabeza: En la mayora de los neonatos de termino, la cabeza descansa en una posicin levemente rotada debido a su forma y a la carencia de control muscular suficiente para mantenerse en la lnea media (figura 0.1). Los bebes con poco tono muscular tienen mas movilidad, por lo tanto su cabeza con frecuencia gira hacia un lado. Durante el giro activo de cabeza, un neonato puede actualmente girar hacia el lado debido a la reaccin de ajuste del cuello neonatal. Esta reaccin ocurre como resultado de la posicin de cabeza y cuello en relacin al resto del

cuerpo y a la carencia de disociacin entre el cuello y el tronco. La rotacin de la cabeza y cuello produce que el cuerpo siga un patrn de giro en bloque. No hay segmentos en el cuerpo durante el giro. Ah puede existir una razn kinesiolgica para esta respuesta total del cuerpo. A esta edad, el cuello no esta disociado del tronco, y la movilidad rotacional espinal es limitada. Por lo tanto, la rotacin de cabeza causa una rotacin concurrente inmediata de los msculos espinales cervicales y subsecuentemente de todo el tronco. La reaccin de ajuste del cuello no ocurre tan espontnea ni dramticamente en bebes con tono muscular bajo o laxitud ligamentosa porque hay tejido o resistencias estructurales al movimiento. Sin embargo, puede elicitarse en una situacin de examen. El arraigo es uno de los primeros estmulos para el giro de cabeza. Esta reaccin refleja ocurre como resultado de la estimulacin tctil en el rea perioral. Tal estimulacin causa en el bebe la orientacin de la cabeza, boca y lengua hacia el sitio del estimulo, esto permite al bebe tomar del pecho de la mama o de la mamadera. Los movimientos de la cabeza del bebe pueden incluir flexin, extensin y rotacin, dependiendo de cual rea es estimulada, demostrando as la habilidad del RN para mover la cabeza en todas las direcciones. Segn Mueller esta respuesta es integrada alrededor de los tres meses. Aquellos bebes que no hacen o no pueden demostrar esta respuesta refleja en todas las direcciones, debern ser observados. Visin: Es mas fcil para el bebe la orientacin visual cuando esta en supino con la cabeza apoyada. El RN puede fijar y rastrear un objeto brevemente. Es mas fcil para un neonato fijarse y mover un objeto lateral y verticalmente. Por lo tanto, para rastrear es mejor capturar la visin del bebe en el lugar y luego llevarlo desde all a la lnea media. Segn Allen los bebes ven mejor cuando un objeto esta lejos por 8 a 9 seg. El RN se fija mejor en los objetos con gran contraste, preferentemente blanco y negro. EESSs: Durante los periodos de quietud, las EESSs del neonato usualmente descansan con una leve aduccin y rotacin externa de hombros, flexin de codos y pronacin de antebrazos. Los brazos sern rpidamente afectados por la fuerza de gravedad. Las manos estn holgadamente flectadas. (figura 0.1) El neonato frecuentemente lleva sus manos a la boca. Esto es posible gracias a la flexin de cuello y rotacin de cabeza. La reaccin de manos a la boca es el resultado de una gran manifestacin oral, la cual estimula la flexin de EESSs hacia el lugar al cual la boca esta orientada, tanto en prono como en supino. Aunque los brazos estn en una postura cercana al cuerpo, durante los momentos de quietud el neonato es capaz de hacer amplios movimientos originados en los hombros. Aunque estos amplios movimientos son tradicionalmente descritos como movimientos azarosos, von Hofsten sugiere que los movimientos de los brazos con frecuencia son coordinados con la fijacin visual en un blanco, pudiendo ser esto el comienzo de la coordinacin ojo-mano. Los movimientos de codo, mueca y dedos tanto de flexin como de semiextencin ocurren, pero rara vez se da una extensin competa de codos o

una rotacin externa completa de hombros. La posicin de las manos debe variar entre el comienzo de la flexin y el comienzo de una apertura holgada. Los movimientos de las manos estn usualmente relacionados con los de los brazos. Cuando los brazos son sostenidos cerrados hacia el cuerpo, los dedos estn flexinados y aducidos. La extensin de mueca y dedos con la abduccin aumenta cuando se extiende el codo y se abduce el hombro. Segn von Hofsten, los movimientos de los brazos y manos de los RN son sinergicamente acoplados. As cuando se extienden los brazos, las manos se abren y cuando los brazos se flectan, las manos se cierran. La gran flexin de dedos ocurre cuando la estimulacin tctil es aplicada en la palma de la mano, especialmente en el lado cubital. Esta respuesta se desarrolla tempranamente en la vida fetal y se puede elicitar en un nio prematuro de 28 semanas. Esta respuesta es llamada reflejo de garra palmar. Una segunda parte de este reflejo ocurre como respuesta a la traccin. Cuando la traccin se aplica a los brazos de los bebes, el miembro completo responde con contraccin de los msculos flexores, y el bebe puede ser capaz de levantarse desde la superficie. Segn Twitchell, la flexin de dedos que ocurre con la traccin de los brazos del bebe no es una verdadero reflejo de garra pero es el resultado de la flexin sinrgica de todas las articulaciones del brazo y mano. EEIIs: El neonato posee tejidos delgados y apretados los cuales sostienen a las caderas en flexin, abduccin y rotacin externa, las rodillas en flexin y los tobillos en dorsiflexin. (figura 0.1) La flexin puede aumentar con la actividad y/o el estrs. Durante los momentos de quietud, sin embargo, los pies usualmente descansan en la superficie con las rodillas y muslos suspendidos en el aire (figura 0.1) En esta posicin de no carga, las EEIIs son vulnerables a la fuerza de gravedad. Debido al tono flexor fisiolgico en las EEIIs, hay una resistencia y un retroceso de las caderas, rodillas y tobillos cuando ellos son pasivamente extendidos. Durante los periodos activos, las piernas de los bebes patalean vigorosamente con patrones rtmicos y recprocos. Los movimientos alternados entre las cadera y el tobillo, son de flexin y semiextencin mientras mantienen algn grado de abduccin y rotacin externa de cadera. La dorsiflexin de los tobillos usualmente son un remanente constante de los pataleos. Aunque el tejido delgado y apretado mantiene las caderas en una posicin de flexin, abduccin y rotacin externa, las caractersticas esquelticas de las caderas incluyen la torsin femoral medial, la anteversin femoral, la inclinacin femoral, la coxa valga y la profundidad del acetbulo. Otras caractersticas esquelticas de las EEIIs del neonato incluyen genu varo, varo tibial, torsin tibial, calcneo varo, antepi varo, y ocasionalmente metatarso aducido. Prono En posicin prona, el neonato descansa con la cabeza rotada hacia el lado pero es capaz de levantarla y rotarla. Debido a que el movimiento rotatorio del cuello es limitado, es usualmente la mejilla y no la oreja, la que descansa en la superficie. En prono, la elevacin y rotacin de la cabeza ayuda a

prevenir el ahogo y genera estimulacin sensorial la que produce un feedback durante el traslado de peso que ocurre cuando la cabeza es levantada o rotada. Al pendiente con la progresin antigravitatoria cfalo-caudal del neonato ( in tero la direccin es al revs), los extensores de cabeza y cuello son los primeros msculos en exhibir la activacin antigravitatoria. As la hiperextensin de cabeza y el cuello son los primeros componentes del control postural antigravitatorio. Levantar y girar la cabeza (extensin y rotacin) parece ejercitar a los msculos extensores de cabeza y cuello, activar a los extensores espinales bajos, proveer estimulacin vestibular, e iniciar el proceso de rotacin espinal, los cuales son crticos en el desarrollo ulterior del bebe. Adems, la extensin de cabeza produce un leve traslado de peso a posterior, y la rotacin de cabeza produce a su vez un traslado lateral de peso en el tronco. EESSs: En prono, la posicin de las EESSs del neonato cambia muy poco porque el peso es trasferido sobre ellas. Sin embargo, la mayora de los neonatos en algn momento asumen la postura en flexin y aduccin, con las EESSs aproximadas, si no aducidas bajo el cuerpo. Los codos se encuentran marcadamente flectados as que las manos se encuentran cercanas a los hombros. Cuando el bebe descansa, el antebrazo y las manos pueden estar en contacto con la superficie, o solo las manos pueden mantenerse en contacto, con los antebrazos y codos levemente elevados (figura 0.2). Cuando las EESSs estn aducidas y flectadas se acercan al cuerpo y el peso se traslada hacia anterior por la elevacin de la pelvis, la inclinacin hacia delante de la escpula, causa un redondeo de los hombros. La inclinacin hacia delante de la escpula se acompaa de elevacin, aduccin y rotacin inferior. La rotacin inferior de la escpula causa un arrastre hacia posterior y abajo de la fosa glenoidea, la cual subsecuentemente influye sobre el humero, rotndolo a interno e hiperextendindolo. Esto causa elevacin del codo y antebrazo (figura 0.2), el que luego traslada mas peso sobre la manos. Los msculos que rodean el hombro parecen proveer la estabilidad sinrgica para la elevacin y giro de la cabeza. Debido a la posicin elevada de las caderas, el peso del beb es trasladado sobre los hombros y la cara. Por lo tanto, para elevar la cabeza, el beb puede trasladar el peso posteriormente. El peso es trasladado hasta la faja del hombro, y los hombros y el trax son presionados sobre la superficie de soporte. Las demostraciones del neonato marcan el esfuerzo que provee la estabilidad muscular para elevar la cabeza, por lo tanto, los movimientos azarosos vigorosos y exagerados en las EEIIs frecuentemente acompaan la rotacin de cabeza. Esta accin durante la elevacin y rotacin de cabeza constituye un sutil traslado de peso y de este modo un feedback sensorial a los msculos y partes del cuerpo involucradas. La depresin del hombro en la superficie de soporte causa un arrastre escapular, el que subsecuentemente causa elevacin de los codos de la superficie y extensin de la mueca as las manos presionan en la superficie. Las manos, por lo tanto, tambin pueden actuar como un fulcro durante la elevacin y rotacin de la cabeza.

EEIIs: En prono, las caderas de los neonatos estn permanentemente flectadas, levemente abducidas, y rotadas externamente. Las rodillas estn flexionadas y los tobillos estn fuertemente dorsiflectados (figura 0.2). La posicin flexionada de las EEIIs causa elevacin de la pelvis, traslado del peso hacia adelante, a la cara, hombros, EESSs y manos del beb. Este peso anterior permite traspasar mas movimientos azarosos a las EEIIs que a las EESSs. Los bebs con tono muscular bajo sern capaces de mayor abduccin y rotacin externa de cadera. Ellos igual pueden tener suficiente movilidad para permitirle a la pelvis descansar en la superficie. As, el peso no es trasladado hacia delante en el tronco pero se distribuye mas homogneamente. Los pataleos azarosos pueden causar al beb deslizamiento hacia delante o pivoteo en circulo. El deslizamiento puede ocurrir si los ortejos del beb contactan en una superficie firme durante el pataleo. El pivoteo es usualmente un resultado del contacto de los pies cuando la pelvis es inclinada lateralmente. Estos movimientos al disminuir o aumentar la extensin de caderas y columna lumbar cambian la posicin de las EEIIs. Segn aumente la extensin de cadera, los pies no estn mucho tiempo en una posicin favorable para empujar. Sentado El test de arrastre a la posicin sentada es una va til, de anlisis progresivo del desarrollo de la musculatura flexora antigravitatoria, tan buena como el reconocimiento del beb y la respuesta al cambio del feedback sensorial, que ocurren en los cambios de posicin de la cabeza. Cuando el neonato de termino es arrastrado a sentarse, la expresin facial del beb usualmente indica en forma inconsciente que algo esta agravindolo. Ah puede ser visible la contraccin de los msculos flexores de cuello y elevadores de hombro. Sin embargo, el peso y talla de la cabeza impiden al beb levantarla. Por lo tanto, la cabeza queda atrs. No existe actividad de las EESSs, abdominales o EEIIs durante esta prueba. Puede aparecer actividad flexora de las EEIIs en las caderas y rodillas, pero esto se debe al tono flexor fisiolgico mas que al movimiento antigravitatorio activo.(figura 0.3) El reconocimiento y la respuesta al cambio del feedback sensorial que ocurre cuando se cambia la posicin de la cabeza, constituye un importante componente de este test. El sistema vestibular y visual debe ser activado por el beb para sentir que la cabeza ser elevada. Por lo tanto, es importante observar la cara y ojos del beb durante el test para evaluar si esta conciente del cambio de posicin de su cabeza. Esto se hace cada vez mas importante en los bebs mayores quienes tienen la cabeza retrasada. Una cabeza retrasada puede darse como resultado de musculatura dbil y/o insuficiente o inconciencia del feedback sensorial. Las diferentes razones para una cabeza retrasada necesitaran distintas estrategias de tratamiento. Durante el ejercicio de arrastre a la posicin sedente, el beb puede sostenerse con un gran agarre, resultado del reflejo de garra. Este reflejo es estimulado cuando el examinador coloca un dedo en la palma de la mano del

beb y es reforzado a la traccin aplicada a la EESSs. Este reflejo no debe confundirse con el control voluntario de la mano. La posicin sentada no es una posicin funcional para el neonato. Cuando la soporta, el beb puede intentar elevar la cabeza, pero esta cae rpidamente hacia delante, con el mentn descansando sobre el trax por la debilidad de los extensores de cuello. La espalda esta redonda, dando una forma de C a la columna, y ah parece no existir control de la musculatura extensora de columna. Las EEIIs estn flectadas, abducidas y rotadas externamente en las caderas, con las rodillas semiflexionadas y los tobillos dorsiflectados. Las EESSs cuelgan holgadamente cuando el tronco es sostenido. (figura 0.4) Parado Cuando son mantenidos en la posicin de pie, los neonatos responden con gran capacidad. Ellos pueden sostener el peso y extender sus piernas debido a la reaccin de soporte positiva (figura 0.5) Esta respuesta tambin es llamada marcha primaria. El aumento en el tono extensor en la posicin bpeda ayuda a los neonatos a elevar brevemente la cabeza. A pesar del aumento del tono extensor en bpedo, el rango de extensin de las EEII es limitado por la musculatura y por los otros tejidos delgados y apretados (figura 0.5 y 0.6) Ellos pueden tener las rodillas semiextendidas pero las caderas conservan la flexin y los hombros bien atrs en posicin vertical. Las caderas tambin estn rotadas externamente. Los pies estn prximos o cruzados, pero las rodillas estn separadas, dando la apariencia de piernas arqueadas. Los tobillos estn dorsiflectados y evertidos. Los pies son usualmente planos o pronados, pero ellos pueden invertirse durante la marcha, por lo que el borde lateral hace contacto con la superficie. Si el neonato esta inclinado hacia delante mientras esta de pie el beb responder con una marcha reciproca bien organizada (figura 0.6) Hay una flexin sincrnica de todas las articulaciones (dentro del rango de movimiento disponible) despus del contacto del pie. La coactivacion de los msculos antagonistas de las piernas tambin ocurre durante la marcha automtica. El contacto del pie puede hacerse primero con el taln o con los dedos. Los pies con frecuencia estn cruzados. Esta respuesta es llamada marcha automtica. En el beb de termino, la marcha automtica se desarrolla fuertemente alrededor de las tres primeras semanas y luego va disminuyendo. Por lo tanto, los movimientos son organizados, pero carecen de la participacin de dos grupos musculares necesarios para el soporte dinmico en bpedo: los extensores de cadera (glteos e isquiotibiales) y el grupo de los gastrocnemios y soleo. No solamente son estos los msculos inactivos, pero ellos estn elongados por la marcada flexin de cadera y dorsiflexin de tobillo. Los neonatos tambin carecen de control postural y equilibrio durante la marcha temprana. Tradicionalmente la marcha automtica ha sido llamada el reflejo de dar pasos neonatal y ha sido atribuida a una serie de respuestas reflejas. Sin embargo, Telen y Fisher entre otros sugieren que la marcha automtica que muestran los neonatos se debe a mecanismos de la M.E, tales como patrones generadores centrales o estructuras coordinadas. Telen y Fisher sugieren que los patrones de movimiento usados en la marcha automtica son los mismos

usados durante el pataleo en supino. Ellos adems sugieren que la misma red neural es usada en ambas acciones. Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor: Los bebs que en esta edad son sospechosos de tener retraso y los que son referidos a tratamiento, usualmente tienen una gran historia medica. Historia que puede incluir significativa prematurez, hemorragia intra ventricular (HIV grados III o IV) displasia broncopulmonar, muy bajo peso al nacer (bajo 1500 grs) y asfixia perinatal, entre otras. Las dificultades que conllevan son usualmente en su mayora serios problemas. Los bebs quienes son incapaces de comer bien, tienen riesgos de problemas nutricionales. As, los problemas son con frecuencia acompaados de irritabilidad. La terapia debe dirigir las dificultades motoras orales. Sin embargo, los problemas motores orales van mas all, escapndose del alcance de este libro. Los bebs quienes tienen experiencia de injurias neurolgicas significativas pueden ser muy espsticos o muy hipotnicos. Si el beb es muy espstico, la terapia deber incluir movimientos a travs de varias posiciones y actividades que ayudaran a elongar los msculos. Si el beb es muy hipotnico se deber incrementar la actividad muscular contra la gravedad.

EL PRIMER MES Muchos cambios ocurren durante el primer mes de vida. El beb esta mas alerta, tiene mejor conciencia visual y esta comenzando a responder y a adaptarse al vasto medio ambiente. Ha incrementado la vigilancia y la conciencia visual por lo que hace movimientos con propsito en prono y supino. Al primer mes de edad esta mas extendido y mas mvil que al nacimiento. La movilidad de cabeza y columna cervical ha aumentado, el beb es capaz de rotar la cabeza mas all del lado. El tono proximal y los tejidos apretados de hombros y cadera han disminuido lo suficiente para permitir rotar externo al hombro y extender las caderas. Por lo tanto las EEs se mueven lejos del cuerpo y de cada uno de los segmentos. El codo, las caderas y rodillas han disminuido el tono flexor y el recogimiento cuando se las extiende pasivamente. La dorsiflexin de tobillo ha variado muy poco. Los movimientos azarosos de las EEs son caractersticos en supino. En prono, las destrezas de los bebs aun estn limitadas a levantar y rotar la cabeza. Esta tarea continua requiriendo de un mximo esfuerzo por parte del beb, pese a que se hace levemente mas fcil por el aumento de la movilidad cervical y la posicin mas baja de la pelvis. Cuando se le arrastra a la posicin sedente, las reacciones al mes de vida son similares a aquellas del neonato. Hay un retraso total de la cabeza, menos resistencia a la extensin de codo, y las EEII estn menos responsivas y menos flectadas que las del neonato. Cuando esta sentado, la espalda del beb esta redondeada pero la pelvis continua siendo perpendicular, siendo las tuberosidades isquiticas

capaces de soportar el peso. El beb hace intentos fugaces para levantar la cabeza cuando esta sentado pero carece del control muscular para sostenerla elevada. La posicin de pie primaria y la marcha automtica pueden estar silenciosamente presentes, pero ellas han comenzado a desaparecer de manera vigorosa y predictivamente. Durante el primer mes disfruta de las mismas actividades que el RN (cuando los llaman por su nombre, comiendo y siguiendo el rastro de los grandes contrastes de blanco y negro de los objetos). El beb tambin disfruta siendo sostenido, acariciado, tomado, que le canten y lo bamboleen. Supino: Cabeza: En supino, la cabeza del primer mes de edad rota mas hacia el lado en comparacin al RN, sugiriendo que existe un aumento de la movilidad del rea cervical. Como resultado de este aumento de la movilidad y la carencia de control muscular simtrico de cuello, la cabeza del beb esta con menor frecuencia prxima a la lnea media. (figura 1.1) El aumento de la extensin de cabeza y cuello, vistos al levantar el mentn, es ahora comn cuando la cabeza es rotada hacia el lado. La reaccin de ajuste del cuello puede ser elicitada con calma al primer mes y causar el giro espontneo del beb hacia el lado. La reaccin tnica asimtrica del cuello (RTAC) puede aparecer en algunas ocasiones durante los primeros tres meses. Pero es mas comn durante el segundo mes. La RTAC es elicitada a travs de la rotacin de cuello, la que subsecuentemente causa la postura del esgrimista en las EESSs. Los brazos al lado de la cara estn extendidos, mientras que cuando estn cerca de la cabeza estn flexionados. El interes visual puede causar al beb la rotacin de la cabeza mas lejos del lugar y de este modo elicitar la RTAC. Este reflejo nunca es obligatorio. Visin: En el primer mes, as como en el neonato, los ojos son mas precisos que las EESS y manos en alcanzar los objetos. Por lo tanto, los ojos comienzan a dirigir el camino para las manos. Gibson y Gibson y Schmuckley describieron este proceso como uno en que los ojos detectan el alcance de un objeto. El alcance se describe como un paso perceptual en el que la vista determina cuando un objeto es til para la vista por algn propsito. Como el RN, el beb de 1 mes tiene mejor visin lateral que en lnea media. El beb puede visualmente rastrear un objeto o una cara desde el lado hacia la lnea media. (figuras 1.2 y1.3) Aunque el rastreo no es suave, tampoco es torpe (de una sacudida) como lo era para el neonato. EESSs: Los brazos del beb de 1 mes no permanecen mucho tiempo prximos al cuerpo. La gravedad ha asistido en arrastrar los brazos hacia un incremento de la rotacin externa, elongando as la musculatura anterior de cuello y brazos (figura 1.2 y 1.3) Ha comenzado la abduccin activa de hombros. (figura 1.3) Debido al aumento de la movilidad, al primer mes de vida el beb es capaz de rangos de movimiento de hombro mas amplios y de una leve mayor

extensin de codo que el neonato (figura 1.3) Aunque, los dedos continan estando flojamente flexionados, ellos son capaces de abducir y extender, lo cual es observado particularmente durante la fuerte extensin de codo. Von Hofsten sugiere que los movimientos de los brazos y manos estn sinergicamente acoplados- todas las articulaciones de brazo y mano se extienden o flexionan juntas- hasta los 2 meses de vida. Aunque al 1 mes de edad demuestra una abertura y cierre de manos y el apretar los objetos son el resultado de la estimulacin tctil (reflejo de garra), el beb no tiene control de manos. La mano usualmente debe estar curioseado para colocarle un cascabel. El beb puede retenerlo brevemente pero pronto lo suelta. (figura 1.4) El reflejo de garra palmar se asocia con la traccin de los brazos, los que subsecuentemente estimulan la flexin sinrgica de todas las articulaciones de brazo y mano. EEIIs: Durante el 1 mes, el tono flexor de cadera aparece disminuido, y las caderas comienzan a extenderse mas. El rango de abduccin y rotacin externa de cadera tambin aumenta, pero la aduccin y rotacin interna de cadera no ocurren La extensin activa de rodilla ocurre mas frecuentemente, pero el rango de extensin esta aun limitado por los tejidos blandos contrados (figura 1.3). Hay un leve aumento en la actividad azarosa de las EEIIs. El pataleo reciproco es disperso con el pataleo simtrico bilateral (figura 1.3) Aunque la extensin de cadera y rodilla han aumentado, el pataleo usualmente ocurre con las piernas en el aire mas que en la superficie. La rotacin -abduccin de cadera y dorsiflexin de tobillo han cambiado muy poco durante el pataleo. Telen sugiere que el pataleo no es azaroso y que los movimientos de las articulaciones no ocurren independientemente pero ocurren como resultado de los eslabones de sinergias musculares. En otras palabras, estos movimientos no son voluntarios, pero si organizados. El autor sugiere adems que estos mismos movimientos y eslabones son vistos en los patrones de marcha automtica. Prono: En prono, la flexin fisiolgica esta aun presente pero menos pronunciada que en el neonato. El aumento de la rotacin externa y abduccin de las EESSs, mas el aumento de la extensin de cadera y rodilla causa que las EEs se muevan lejos del tronco. Con las EEs mas lejos del tronco la columna esta menos redondeada y mas extendida. Cabeza: La cabeza contina estando rotada hacia el lado en prono. Durante los momentos tranquilos el beb demuestra una disminucin de la flexin de cadera y est con la pelvis mas baja. Subsecuentemente, hay menos peso en la cara, hombros y EESSs (figura 1.5) Elevar y rotar la cabeza continua siendo acompaada con hiperextensin, sugiriendo el continuo uso de los msculos extensores de

cabeza y cuello. Al mes de edad puede elevar la cabeza levemente y limpiar mejor la nariz que durante el periodo neonatal. Los movimientos de cabeza proveen excitacin del sistema vestibular, el que continua suministrando estmulos para ajustar la cabeza (esto es, cabeza elevada en prono) esto es descrito como reaccin de ajuste laberntico Los estmulos del laberinto o sistema vestibular producen contraccin de los msculos del cuello en un intento de traer la cabeza hacia la propia orientacin en relacin a la gravedad. La elevacin o ajuste de la cabeza tambin es estimulada a travs de las reacciones de ajuste ptico. El feedback visual es usado para ajustar y orientar la cabeza y ojos en la horizontal. Adelson y Fraiberg sugieren que la visin puede jugar un rol muy importante en los ajustes de cabeza que realiza la estimulacin laberntica. EESSs: Durante los estados calmos en prono, las EESSs estn mas abducidas y rotadas externamente en relacin al RN. (figura 1.5) Como los brazos se mueven lejos del cuerpo y la pelvis esta mas baja, se reduce y se mueve el total del peso anterior, por lo que los hombros estn menos protrados. La abduccin activa del humero asiste en la abduccin y rotacin superior de la escpula, causando que la fosa glenoidea la arrastre lateralmente en vez de posterior e inferiormente. La rotacin superior de la escpula y el aumento de la rotacin externa del hmero permitirn una mayor flexin humeral. La extensin activa del codo aumenta. La mueca se extiende y los dedos permanecen levemente flexionados. El 1 mes el beb no posee un uso funcional de los brazos en prono. Aunque la flexin de cadera y elevacin de la pelvis en prono han disminuido cuando el beb esta quieto, los movimientos activos del beb resultan en un aumento de la flexin de cadera y elevacin plvica (figura 1.6) Subsecuentemente, la elevacin de la pelvis cambia el peso sobre las EESSs e inhibe sus movimientos. Cuando la pelvis es elevada y el peso se desplaza hacia adelante, las EESS asumen una primitiva posicin en que las escpulas se aducen, rotan hacia abajo, se elevan e inclinan hacia delante. El hmero subsecuentemente asume una posicin de extensin y rotacin interna (figura 1.6) la elevacin plvica debido a la flexin subsiguiente resulta en una regresin de la posicin de las EESSs. Aunque esto es normal en el beb joven no lo es en aquellos mas viejos (5 a 6 meses). El desarrollo gradual de la extensin activa de cadera en prono contribuir a un desarrollo adicional de la faja del hombro y EESSs para proveer un ancha o punto de estabilidad sinrgica. Esta faja primitiva del hombro / posicin de EESS es tambin frecuentemente asumida por el beb durante la elevacin y rotacin activa de cabeza. (figura 1.6) Esto puede sugerir que la faja muscular del hombro provee estabilidad sinrgica para la temprana elevacin de cabeza. La estabilidad sinrgica para activar la elevacin de cabeza en prono parece ser transferida caudalmente de los hombros a las caderas, as la abduccin, flexin y aduccion horizontal humeral aumentan concurrentemente con aumento de rango y control de columna y extensin de cadera.

EEIIs: El pataleo azaroso de las EEIIs y el arrastre estn aun presentes pero son mucho menos vigorosos que en el neonato. La extensin de columna lumbar parece estar aumentada. La flexin de cadera en prono ha disminuido, sugiriendo elongacin delos flexores de cadera (iliopsoas, recto femoral) (figura 1.5) Esta elongacin permite a la pelvis descansar mas prxima a la superficie. La leve abduccin y rotacin externa de cadera estn aun presentes debido a la continua presin de los tejidos blandos alrededor de la articulacin de la cadera. El aumento de la extensin de rodilla es tambin evidente en la posicin prona (figura 1.5) esto sugiere elongacin de los flexores de cadera y rodilla y algn aumento de la actividad de los extensores de rodilla. La dorsiflexin de tobillo permanece constante y parece ser afectada muy poco por los cambios proximales. Aunque las EEII descansan en extensin durante los momentos calmos del beb, la flexin de cadera aumenta rpidamente cuando el beb se comienza a activar. El pataleo de las EEIIs no es tan vigoroso como durante el periodo neonatal. Sin embargo, este aun resulta en flexin de cadera y elevacin plvica. Cuando la flexin de cadera y elevacin plvica ocurren durante la elevacin y rotacin de cabeza, el cambio de peso hacia anterior en el beb es exagerado, y los hombros y EESSs asumen una posicin primitiva. Sentado: Cuando el beb es arrastrado a sentarse, al 1 mes de edad no tiene mas control muscular observable que el neonato pero esta mas alerta y con frecuencia parece intentar asistir. El fugaz intento de enderezar la cabeza fracasa porque el beb carece del control flexor de cuello necesario. Sin embargo, el deseo del beb indica reconocimiento del feedback de los sistemas de ajuste vestibular y ptico. Hay un retraso total de la cabeza y resistencia a la extensin de las EESSs (figura 1.7). Los abdominales y EEIIs no participan activamente. Hay menos flexin y actividad de las EEIIs que la que haba en el RN. Esto puede ser debido al aumento de la elongacin de la musculatura de las EEIIs. En posicin sentado, la cabeza cae hacia delante, aunque el beb hace un breve intento de levantarla. El deseo de levantar la cabeza indica actividad en los sistemas de ajuste vestibular y visual. La elevacin de cabeza es acompaada con hiperextensin de cabeza y cuello (extensores de cabeza y cuello). Tal como el neonato, la espalda del beb de 1 mes esta flexionada, y la pelvis continua estando perpendicular por lo que el peso es soportado en la tuberosidad isquitica (figura 1.8). Las EESSs no cuelgan holgadas a lo largo de los lados del beb. Durante el estado activo (tal como al elevar la cabeza), hay retraccin de toda la faja del hombro, aumentando la flexin de codo, la pronacin del antebrazo, la extensin de mueca y soltndose la flexin de los dedos (figura 1.9) La actividad en la faja del hombro puede proveer estabilidad sinrgica para la elevacin de cabeza. Las EEIIs estn flectadas, abducidas y rotadas externamente (figura 1.9) La rotacin externa es limitada; por lo tanto las zonas laterales de las piernas usualmente no descansan en la superficie. Las rodillas estn mas flexionadas

que en la fase neonatal. Los tobillos continan estando fuertemente dorsiflectados y suavemente evertidos. Si el beb es cuidadosamente dejado sin apoyo, la cabeza y tronco caen hacia delante hasta que la cabeza descanse en la superficie entre la EEIIs del beb. La posicin plvica no es afectada por la flexin exagerada de tronco. (figura 1.10) Parado: De pie, la apariencia general del beb no difiere significativamente de la del neonato. Aunque la posicin de pie primaria puede aun estar presente, la marcha automtica usualmente ha disminuido. La postura de pie se caracteriza por un aumento del tono extensor, el que parece reforzar el intento de la cabeza de elevarse. El aumento de la actividad muscular extensora permite elevar la cabeza para sostenerla por mas tiempo que en el neonato.(figura 1.11). La postura de las EESS en posicin de pie es similar a la del neonato. La flexin de codo esta presente durante esta posicin pero aumenta la actividad y el esfuerzo aumentado causa extensin de codo, de mueca y una parcial extensin de dedos. (figura 1.12) Las caderas estn aun flexionadas y bien atrs de los hombros en la posicin vertical. La rotacin externa y la abduccin de cadera han cambiado muy poco. Las rodillas estn aun extendidas sin sus rangos limitados de movimiento. Aun es notorio el genu varo. Los pies estn aun dorsiflexionados y evertidos(pronados), descansando planos en la superficie. Sin embargo, ellos no estn prximos como en el neonato, y el cruce de los pies es infrecuente. La marcha automtica puede ocurrir aun con movimientos alternados recprocos de las EEIIs (figura 1.12) El beb aun carece de control postural y equilibrio y propsito en esta actividad. Al mes de edad continua usando el mismo patrn de marcha como el descrito para el neonato. Durante la fase de flexin de cadera en la marcha, el pie se dorsiflecta e invierte. Al mes de vida las piernas se mueven con movimientos articulares sincrnicos. La cadera, rodilla y tobillo se flexionan juntos y el pie se invierte. Estas 3 articulaciones se extienden juntas durante el contacto inicial. La coactivacion de los msculos antagonistas de las piernas tambin ocurren durante la marcha automtica. Como se menciono antes, la marcha automtica usualmente disminuye entre las 4 y 6 semanas de vida en el beb de trmino. Telen y otros atribuyen esta perdida de la marcha automtica al aumento de la talla y peso del beb y la falta de aumento concomitante de fuerza muscular para levantar las piernas. Forssberg y otros sugirieron que la inactividad se debe al aumento de la inhibicin supraespinal.

EL SEGUNDO MESEl nio de 2 meses de edad esta mas alerta y conciente de la gente en el ambiente que el nio de 1 mes. La calidad del movimiento ha sido modificada, pero el bebe no es mucho mas funcional que el de 1 mes. El tono flexor fisiolgico se ha reducido por la gravedad y por el incremento de la actividad extensora asimtrica, pero el tono flexor antigravitatorio todava no emerge. Por lo tanto, el nio de 2 meses parece que tuviera menos tono muscular y pareciera mas desorganizado que el de 1 mes de edad. El infante adems experimenta un periodo de semihipotona (Saint-Anne Dargassies, 1977). La columna del nio de 2 meses esta ligeramente mas extendida de lo que estaba al mes de edad. Este incremento de la extensin es visto primariamente en la columna cervical y torccica alta. La movilidad espinal incrementada, el control muscular incrementado y el estado de alerta incrementado hace que los movimientos de la cabeza sean mas fciles y mas dirigidos hacia una meta. Los movimientos de la cabeza y la columna cervical poseen un efecto ondulante en la columna torccica. La apariencia extendida del bebe en prono y en supino es mejorada por el incremento en el rango de la abduccin de hombro y la extensin de la cadera. A medida que las extremidades superiores e inferiores continan alejndose, la extensin de la columna crece. Con el desarrollo de la extensin mas distal, los codos y las rodillas llegan a extenderse mas y tienen menos tono flexor primitivo, adems de menos retroceso, cuando son extendidas pasivamente. La dorsiflexin del tobillo, sin embargo, cambia muy poco. En prono, el nio de 2 meses ha incrementado el control de la cabeza y la baja de pelvis, lo que permite al bebe levantar la cabeza y rotarla mas fcilmente. Tambin hay un mayor estimulo para el enderezamiento de la cabeza desde los sistemas laberntico y visual. Adelson y Fraiberg (1974) reportaron que los bebes ciegos no levantaban sus cabezas en prono hasta mucho mas tarde que los bebes videntes. Esto sugerira que el enderezamiento visual (ptico) podra ser el mas importante de los 2 sistemas para el enderezamiento inicial de la cabeza. Con mayor conciencia visual, los movimientos de la cabeza del bebe en supino son frecuentemente dirigidos por la atencin visual. El control de los msculos del cuello en supino esta todava en desarrollo; por lo tanto, el bebe encuentra la mayor estabilidad visual cuando la cabeza esta girada y descansando hacia el lado (asistido por la gravedad). La postura girada hacia un lado podra estimular los receptores del cuello que producen una reaccin tnica asimtrica del cuello. La RTAC (reaccin tnico asimtrica del cuello), con la extensin de la extremidad superior del lado facial, puede ser utilizada para manotear juguetes o para iniciar relacin ojo-mano. Sin embargo, esta postura nunca es obligatoria. Los movimientos azarosos de las extremidades inferiores y el pataleo activo reciproco han disminuido. Los movimientos iniciados por el bebe son logrados con menos esfuerzo y menor exageracin. Cuando se le lleva a la posicin sentado, el nio de 2 meses intenta asistir con el levantamiento de la cabeza pero continua la falta de control muscular de los flexores de cabeza y cuello. Por ello el bebe todava presenta un retraso de la cabeza. Las extremidades superiores, sin embargo, responden

con algo de flexin de codos, posiblemente debida a la repuesta refleja de agarre frente a la traccin (Twitchel, 1965). Cuando se le mantiene sentado, la espalda del nio de 2 meses continua flectada, pero el bebe intenta usar los extensores para levantar la cabeza. El control de los extensores de cuello y cabeza es todava precario; en consecuencia, existe mas vaivn de la cabeza que levantamiento sostenido. En posicin vertical, el nio de 2 meses demuestra astasia abasia o incoordinacin motora para mantenerse erguido y caminar (Touwen, 1976; Capute el al, 1978; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). La posicin de pie primaria y la marcha automtica no son vistas usualmente en el bebe de termino a los 2 meses. A los 2 meses de edad, el bebe esta haciendo obvios intentos de interactuar con y explorar el mundo, manoteando juguetes en supino. Aunque los bebes agarraran un cascabel que es puesto en su mano, ellos no le ponen atencin. Mviles, especialmente aquellos con gran contraste visual y estmulos auditivos, usualmente capturan el interes visual del bebe (Aston 1974). El bebe quizs intente manotear el mvil. Las caras humanas con expresiones cambiantes, especialmente sonrisas, tambin interesan al nio de 2 meses. Supino: La actividad funcional en supino aun es bastante limitada, consiste en giro activo de la cabeza y movimientos de las extremidades aleatorios y semicontrolados. Aunque limitada, la concentracin visual y el alcance visual son 2 de las actividades mas funcionales del bebe. Cabeza: La cabeza del nio de 2 meses raramente esta en la lnea media, lo que podra ser debido al incremento en la movilidad msculos / columna cervical. Ahora la barbilla yace mas cerca del proceso acromial o del hombro. Esta rotacin se acompaa de un incremento en la extensin de la cabeza y el levantamiento de la barbilla. La rotacin de la cabeza puede causar una sutil desviacin lateral del peso del cuerpo hacia el lado facial, o una rotacin de la cabeza puede elicitar una reaccin de enderezamiento del cuello. En el ultimo caso, la rotacin de la cabeza es seguida por una rotacin del cuerpo, como una sola unidad, hacia el lado (rodar de tronco)(Capute et al., 1978; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). Este temprano rodar de tronco, as como el rodar de tronco tardo, se asocia usualmente con la limitada movilidad rotacional de la columna y la limitada disociacin entre vrtebras. El rodamiento segmentario ocurre despus a medida que la movilidad de la columna aumenta. La rotacin de la cabeza tambin podra estimular a los propioceptores del cuello que elicitan la RTAC, causando un incremento del tono extensor en la extremidad superior del lado facial y tono flexor en la extremidad superior del lado de la nuca (fig. 2.1)(Twitchell, 1965; OConnell y Gardner 1979; Gardner, Crutchfield y Heriza 1978; Capute et al. 1978). La RTAC tambin podra incrementar el tono extensor del cuello y el tronco.

La RTAC nunca es obligatoria en el bebe normal, y la rotacin de la cabeza frecuentemente podra ocurrir sin influencia en las extremidades (fig. 2.3, 2.4). La RTAC es mas evidente durante el segundo mes de vida. Es entonces cuando la actividad extensora del cuello es la menos balanceada por la actividad flexora del cuello o el tono, y la actividad muscular asimtrica es mas prominente que la simtrica. La visin y el control muscular del ojo estn relacionadas con la posicin de la cabeza y el control de la misma (Nash 1991). En estos tempranos meses, los ojos se mueven mas rpido que la cabeza (Vogtle y Albert 1985). Debido a que la cabeza del bebe esta frecuentemente hacia un lado, los ojos tambin lo estn. Esto provoca que el bebe note que tanto la mano como el brazo estn abducidos. Este vinculo entre cabeza, ojo y mano permite que el bebe note y manotee juguetes al lado del cuerpo. El nio de 2 meses puede fijarse en lnea media por cortos periodos (fig 2.2). El bebe puede seguir desde un lado hacia la lnea media, y de la lnea media hacia un lado, y tambin comienza a seguir cruzando la lnea media. El bebe podra tambin ser capaz de seguir horizontalmente en 180 con un juguete favorito (Nash 1991). La visin binocular tambin esta comenzando (Nash 1991). En supino, el bebe puede seguir visualmente un anillo colgante pasando la lnea media moviendo simultneamente la cabeza y los ojos (Inatsuka 1979). La posicin de linea media no puede ser mantenida aun, ya que el bebe no cuenta con el control muscular de cabeza y cuello necesario para estabilizar la cabeza en la lnea media. La convergencia ocular en la lnea media ser observada concurrentemente cuando se desarrolle el control flexor de los msculos de cabeza y cuello en lnea media (Nash 1991). La convergencia ocular ser utilizada mas consistentemente en los prximos meses. La relacin entre el control de la cabeza, los movimientos de la cabeza y la visin es especialmente importante. El bebe aprende mucho del mundo a travs de la visin. La conciencia visual, deteccin de alcances e interes motivan al bebe a tratar de llegar a su medioambiente (Gibson y Schmuckler 1989). La conciencia visual es un paso significativo hacia el desarrollo de habilidades que permitirn que el bebe interacte con su medio. Si el bebe no cuenta con un buen control de la cabeza, el control motor ocular se vera afectado. Subsecuentemente, la visin ser afectada, y esto puede afectar el como el bebe resuelve problemas de control motor para relacionarse con el mundo. El control de la cabeza ademas tiene un efecto significativo en el desarrollo motor normal y anormal. EESSs: Para el segundo mes, las extremidades superiores estn mas tranquilas pero se mueven en rangos mas amplios y variados (figs. 2.1 a 2.4). han incrementado su movilidad, especialmente la abduccin y la rotacin externa. Excepto por la postura asimtrica asumida como resultado del la RTAC, las extremidades superiores demuestran pocas diferencias significativas con respecto a las del nio de 1 mes. Los alcances son usualmente realizados como respuestas unilaterales asimtricas (Fagard 1990; Corbetta y Mounoud 1990). Von Hofsten (1990) reporto que la accin sinrgica brazo-mano (extensin del brazo con extensin

de los dedos) que se ve en los recin nacidos no es empleada mas por los nios de 2 meses. En su lugar, el reporta que los nios de 2 meses empuan sus manos cuando extienden sus brazos. La movilidad del codo se incrementa al mismo tiempo que los flexores de codo (bceps braquial, braquioradial y braquial) son alongados por el incremento en la actividad de los extensores del codo (trceps braquial). Sin embargo, la flexin de codo es aun la postura mas dominante de la extremidad superior en nios de 2 meses. La extensin de mueca esta presente, y los dedos aun estn flectados con soltura. La extensin de mueca continua elicitando un efecto de tenodesis que causa la flexin de los dedos. Cuando es elicitado, la RTAC incrementa la actividad (o el tono) de msculos especficos o causa actividad sinrgica en msculos especficos o estructuras de coordinacin (Easton 19723). Hay tono extensor aumentado, causando extensin de codo en la extremidad superior del lado facial. Simultneamente, hay un incremento en la activacin de los flexores de codo del brazo del lado de la nuca. Ambos movimientos del codo se acompaan de aduccion escapular y abduccin horizontal del humero. La aduccion escapular contribuye a la extensin de la columna. La RTAC perece ser parte de un completo patrn extensor asimtrico. Una vez mas es importante enfatizar que la RTAC nunca es obligatoria en el bebe normal. La RTAC puede utilizarse para localizar visualmente juguetes y subsiguientemente manotearlos. Aunque la mano podra alcanzar y tocar el juguete, el bebe es incapaz de agarrarlo voluntariamente. Este proceso trae a la mano al rango visual y permite la iniciacin de la coordinacin oculomanual. El uso de la RTAC para manotear juguetes es un paso para resolver el problema de cmo interactuar con el mundo fsicamente. El bebe que se esta desarrollando normalmente usa este esquema junto a otros esquemas. El bebe con problemas de movimiento usara exclusivamente este esquema. A los dos meses de edad, la extensin de los dedos ocurre mas frecuentemente. La extensin de los dedos aun esta asociada a la extensin de codo, y la flexin de dedos a la flexin de codo (Vogtle y Albert 1985). El reflejo de prensin todava puede ser facilitado con una presin profunda en el lado radial de la palma. De acuerdo a Erhardt (1984), el reflejo de prensin continua siendo elicitado en el nio de 2 meses cuando un estimulo es insertado en el lado radial de la palma. La estimulacin es seguida por flexin y aduccion de los dedos y el pulgar y flexin sinrgica de brazo completo. Si se coloca un cascabel en la mano del bebe, el bebe puede sostenerlo por un periodo corto pero no le prestara atencin (fig. 2.3, 2.4). La prensin ocurre con pronacin del antebrazo y mayor uso de los dedos del lado ulnar (fig. 2.3). Cuando ocurre flexin de mueca, hay un efecto de tenodesis que causa la extensin de los dedos. El cascabel pronto es dejado sin que el bebe le preste mayor atencin (fig. 2.4). EEIIs: A los dos meses, las extremidades inferiores son bastante variables en sus posiciones y patrones de pataleo. La variabilidad es un componente importante del desarrollo de movimiento normal. En supino, las extremidades inferiores no han ganado tanta movilidad como las extremidades superiores, pero han ganado rango en extensin de

cadera, rotacin externa y extensin de rodilla (fig. 2.2). la abduccin posicional y la rotacin externa durante el reposo ha cambiado muy poco (fig. 2.1). Debe considerarse que, en las etapas tempranas, el desarrollo del movimiento de las extremidades inferiores pareciera seguir la misma secuencia que la de las extremidades superiores (esto es, rotacin externa seguida de abduccin) Aunque el bebe asume frecuentemente una posicin con las extremidades inferiores flexionadas bilateralmente (figs. 2.3, 2.4), la tensin de los flexores de caderas y rodillas disminuye, y las extremidades inferiores tienen menos retroceso flexor cuando son extendidas pasivamente. Esta disminucin en la tensin permite a las extremidades inferiores descansar en mayor extensin, pero incluso en su posicin mas extendida, las caderas y las rodillas aun estn flectadas. Cuando las piernas estn extendidas, se reducen la abduccin y la rotacin externa de caderas (fig. 2.2.). Sin embargo, los tobillos usualmente mantienen una postura en dorsiflexin. El pataleo puede ser bilateral y simtrico. Durante la flexin bilateral, los pies se juntan. Durante la extensin, los tobillos permanecen dorsiflectados y parece ser que son poco afectados por la mayor actividad proximal de los extensores. El input sensorial experimentado por los pies al juntarse es importante en el desarrollo de la conciencia corporal y en la disminucin de la sensibilidad tctil en preparacin para reaccionas mas avanzadas en el pie. El contacto cuerpo contra cuerpo y la exploracin son componentes vitales en el desarrollo de la conciencia y la imagen corporal (Quinton 1976, 1977, 1978) Prono Prono continua siendo una posicin restrictiva para el nio de 2 meses. Aunque se ha incrementado la movilidad en extensin, el control extensor antigravitatorio no se ha incrementado lo suficiente como para permitir mas que un levantamiento de la cabeza, vaivn de la cabeza y giro de la cabeza en prono (figs. 2.5 a 2.7). Cabeza Cuando descansa en prono, el bebe puede rotar la cabeza hacia un lado. El aumento de la movilidad de la columna cervical permite que la oreja descanse en la superficie de soporte, en comparacin con la mejilla para el nio de 1 mes. Extendiendo la columna cervical y torccica, el nio de 2 meses puede levantar momentneamente la cabeza hasta 45 (fig. 2.5, 2.6). Aunque el levantamiento continua para ser logrado primariamente por accin unilateral de los msculos extensores, el control bilateral se ve intermitentemente cuando el bebe trata de sostener el levantamiento. (La contraccin unilateral de los msculos extensores resulta en una leve rotacin de la cabeza, mientras que la contraccin simtrica bilateral de los msculos extensores mantiene a la cabeza en la lnea media) Una contraccin mantenida insuficiente de los extensores resulta en un vaivn de la cabeza. El deseo del bebe de levantar la

cabeza y mantener la elevacin ilustra los efectos aumentados de los sistemas de enderezamiento visual y laberntico. La iniciacin del levantamiento de la cabeza es mas fcil debido al incremento en la fuerza muscular, el aumento del estimulo para enderezar la cabeza y una disminucin en la flexin de las caderas, que desva el peso hacia delante. Este desvo y disminucin hacia adelante del peso permite un desplazamiento caudal del fulcro de la carga de peso desde los hombros hacia la parte superior del pecho (fig 2.5). la elevacin de cabeza, el vaivn y el giro proveen de estmulos a los sistemas visual, propioceptivo, kinestsico y vestibular., lo que podra mejorar o estimular el desarrollo antigravitatorio continuo. EESSs El nio de 2 meses esta comenzando a usar sus brazos para empujar en prono. Sin embargo, el bebe no posee el suficiente control de los fijadores de hombro para asumir y mantener la carga de peso en los antebrazos. Los hombros y los brazos todava asumen una posicin primitiva, con los codos detrs de los hombros (figs. 2.5 a 2.7). Cuando los codos estn detrs de los hombros, el humero asume una posicin de abduccin, extensin y rotacin interna. Esta posicin del brazo continua asocindose con aduccion, elevacin, rotacin hacia abajo e inclinacin hacia adelante de la escpula. La aduccion escapular bilateral y la extensin de la columna todava perecen proveer de estabilidad sinrgica para levantar la cabeza y los hombros. Subsecuentemente, el peso se desva hacia caudal y la parte alta del pecho es presionada contra la superficie. La parte alta del pecho se convierte entonces en el fulcro que carga peso para la elevacin de la cabeza (fig. 2.5). A medida que el humero se abduce y el codo se extiende, las manos se mueven lateralmente y hacia adelante de los hombros. Sin embargo, la abduccin humeral y la rotacin externa aun estn limitadas a los dos meses, y los codos aun estn detrs de los hombros (figs. 2.5, 2.6). Las manos estn flectadas relajadamente. Durante la elevacin de la cabeza, la rotacin interna y extensin del humero se acompaan de pronacin del antebrazo (figs. 2.5, 2.6). Subsecuentemente, el peso es llevado hacia el lado radial de la mano (fig. 2.5). la postura del brazo causa un incremento mecnico en la extensin de mueca. La elevacin de la cabeza a menudo continua para gatillar una flexin de las caderas y una elevacin plvica, causando subsecuentemente una carga del peso hacia anterior (fig. 2.7), que provoca mayor elevacin de la cabeza y dificultad en la carga de peso en la extremidad superior. Sin embargo, el aumento de la movilidad en extensin de la columna reduce el efecto de este desplazamiento del peso y pareciera trabajar con la abduccin humeral para prevenir que los hombros sean presionados contra el piso. Las manos podran estar relajadamente abiertas al inicio del movimiento, pero llegan a empuarse a medida que el esfuerzo aumenta. (Ser incrementalmente obvio que los extensores de cadera sern msculos sinergistas vitales para la elevacin de la cabeza y el control de la cabeza en prono.) Debido a que las manos estn cargando algo del peso, la elevacin de la cabeza facilitara el feedback propioceptivo en las extremidades superiores y el tronco. El girar la cabeza facilitara el feedback asimtrico. Aproximadamente hasta los cinco meses de edad, el girar la cabeza causara que el peso se

desve hacia el mismo lado que gira la cabeza (desviacin del peso hacia el lado facial). La carga de peso y el feedback propioceptivo son importantes precursores para una futura carga de peso hacia los antebrazos. La carga de peso provee estimulacin asimtrica tctil y propioceptiva que es necesaria para el desarrollo futuro de las reacciones de cuerpo-sobre-cabeza y cuerposobre-cuerpo. Mientras esta en prono, el bebe puede llevar la cabeza y la boca hacia la mano, mas que la mano a la boca. Esto es a menudo un mtodo para autocalmarse. De otra forma el bebe tendra un mnimo uso funcional de las manos en prono. EEIIs: Los flexores de cadera han sido alongados lo suficiente como para permitir el descenso de la pelvis y el descanso de la parte anterior de los muslos sobre la superficie (fig. 2.6). La abduccin y la rotacin externa de cadera han cambiado muy poco, pero la extensin de rodilla ha aumentado. Cuando el bebe esta relajado en prono, la flexin plantar del tobillo puede ocurrir. La posicin descendida de la pelvis reduce la cantidad de carga de peso anterior, y la cabeza y los hombros parecen estar mas cmodos en prono. Aunque las extremidades inferiores pueden estar extendidas cuando el bebe esta tranquilo, la flexin de cadera frecuentemente aumenta a medida que la cabeza se levanta (fig. 2.7). la flexin de cadera subsecuentemente vuelve a cargar el peso hacia anterior y asi disminuye la eficiencia de la elevacin de la cabeza. Aunque la respuesta anterior parece ser el resultado de la reaccin tnico simtrica del cuello (RTSC), la RTSC no aparece hasta los seis meses de edad (Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). Una respuesta as en un nio de 2 meses podra ser atribuible a factores biomecnicos. La elevacin de la cabeza y la extensin llevan al estiramiento de los msculos anteriores del tronco (el recto abdominal y el psoas iliaco). Debido a que estos msculos no estn completamente alongados a esta edad, ellos responden al estiramiento con acortamiento, lo que subsecuentemente causa flexin de cadera. No hay resistencia de los extensores de cadena debido a que todava no estn activos. La extensin activa de cadera, que se desarrolla mas tarde, es necesaria para estabilizar la pelvis durante la elevacin de la cabeza. Dicha estabilidad permitir una gradual elongacin de los msculos anteriores del tronco. La elevacin de la cabeza con flexin de cadera concomitante es a menudo vista en nios con parlisis cerebral. La reaccin es usualmente atribuida a la RTSC; sin embargo podra haber otras causas que gatillarn la respuesta. Por lo tanto, es imperativo, en la secuencia de desarrollo, que la flexin de cadera disminuye y la extensin activa de cadera aumente de manera que los extensores de cadera puedan proveer la sinergia estabilizadora al esqueleto para la extensin de cabeza y tronco y posterior elongacin de los abdominales y flexores de cadera. Aun la mas mnima flexin de cadera en prono inhibir la buena extensin de cabeza y tronco.

Sentado: En la prueba de llevar a sedestacin a los dos meses de edad (fig. 2.8), el aumento del efecto de las reacciones de enderezamiento laberntica y ptica se manifiesta en breves intentos de levantar la cabeza. Sin embargo, el control insuficiente de los msculos flexores de cabeza y cuello resulta en un retraso de la cabeza. Algunos nios de 2 meses tratan de reforzar la estabilidad del cuello al fijarse visualmente en el examinador. Las extremidades superiores estn comenzando a mostrar alguna respuesta a la traccin, reemplazando la extensin pasiva y sin resistencia por algo de flexin activa de codo. Sin embargo, los abdominales y las extremidades inferiores aun no participan. En la posicin sedente, la espalda del nio de 2 meses esta flectada, pero la elevacin de cabeza es mas prevalente (fig. 2.9). la cercana del occipucio con los hombros pareciera indicar que mucha de la movilidad para la elevacin de la cabeza ocurre entre el occipucio y la primera vrtebra cervical. Si esto es cierto, luego los msculos extensores de la cabeza largo y corto son los principales responsables de esta accin (Cailliet 1964). A medida que la extensin de la espalda aumenta y los extensores y flexores cervicales, y los flexores de la cabeza aumentan su actividad y balance entre ellos, la estabilizacin del cuello ocurre. Los extensores y flexores cervicales estabilizaran la columna cervical, mientras que los flexores de la cabeza adentran la barbilla (Cailliet 1964; Kapandji 1974). Esto reducir la hiperextensin de la cabeza al elongar el cuello. Para que estos msculos del cuello funcionen eficientemente, el tronco debe estar extendido hasta posicin neutra. Los efectos aumentados de las reacciones de enderezamiento laberntica y visual sumadas al aumento de la conciencia del medio provee de estmulos para elevar la cabeza. Sin embargo, el control de la cabeza en la posicin elevada aun es precario. Si las manos del bebe son sostenidas mientras esta sentado, el bebe a menudo aduce la escpula y flexiona los codos (fig. 2.9). Como en prono, este patrn de cincha en el hombro parece proveer de estabilidad para la elevacin de la cabeza y estabilidad postural. Esta postura puede ser descrita como una en la cual las extremidades superiores estn unidas al sistema postural (Gentile 1987). Cuando el tronco es sostenido relajadamente, la cabeza y eventualmente el tronco caen hacia adelante (fig. 2.10), pero no tan adelante como en nios de 1 mes. Ni la cabeza ni el pecho llegan a descansar en la superficie entre las piernas pero estn levemente levantados. Las manos pueden descansar en la superficie, pero no proveen de ningn soporte. La rotacin externa de las extremidades inferiores aumenta, pero aun es limitada. Como los lados laterales de las extremidades inferiores aun no descansan en la superficie, las piernas aun no proveen asistencia o estabilidad postural para sentarse. (fig. 2.10). De pie: En la posicin de pie (fig. 2.11), el nio de 2 meses tiene menos control que el nio de 1 mes. La parada primaria y la caminata automtica son

raramente vistas (Touwen 1976). Al hecho que el bebe no pueda dar pasos se le llama abasia (Saint-Anne Dargassies 1972; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). El bebe puede o no cargar peso en la piernas, y las piernas podran orientarse pobremente cuando se les carga peso. Este periodo de desorientacin en la posicin de pie es llamado astasia (Andre-Thomas, Chseni y Saint-Anne Dargassies 1960; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). La fase de astasia- abasia tambin se caracteriza por la inhabilidad de cargar peso de pie y una muy pobre orientacin de los pies cuando se contactan con el piso. Para poder pararse, el nio de 2 meses debe estar apoyado con seguridad alrededor del pecho y bajo las axilas. Incluso ah, el bebe podra caerse debido al bajo tono en los hombros. Cuando esta bien afirmado, el bebe levanta la cabeza con hiperextensin. Como en edades mas tempranas, el nio de 2 meses demuestra mayor control en la elevacin de la cabeza de pie que sentado. La elevacin de hombros que ocurre cuando el bebe es afirmado bajo las axilas puede proveer algo de estabilidad para la elevacin de la cabeza. El desarrollo de la actividad extensora descrita en otras posiciones tambin es visto de pie, especialmente en las extremidades superiores. La flexin de codo bilateral (fig. 1.8)ha cambiado a extensin bilateral de codo (fig. 2.11). el aumento en la extensin tambin es visto en las muecas y en las articulaciones metacarpofalngicas de las manos. Las articulaciones interfalngicas todava estn levemente flectadas. Debido a la flexin de cadera, las caderas y toda la cincha plvica todava se encuentra posterior a la cincha de los hombros en posicin vertical (fig. 2.12). El recogimiento de los dedos ocurre frecuentemente de pie y puede ser en respuesta a estimulacin propioceptiva y tctil. El recogimiento de los dedos tambin es utilizado para aumentar la estabilidad de la extremidad inferior (fijacin), pero esto es usualmente visto en bebes mayores que estn cargando mas peso en sus piernas.Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor

El segundo mes de vida es un tiempo de asimetra, hipotona, astasia y abasia. Por lo tanto es usualmente difcil discernir problemas de movimiento nuevos y sutiles. Por otra parte, bebes que han presentado partos significativamente difciles o historia postnatal pueden presentar con una continuacin de problemas obvios. Estos son usualmente asociados con hipertona o hipotona marcados.

EL TERCER MESEl nio de tres meses esta alerta y conciente de su medio. El beb se vuelve mas adepto en la accin visual ( tales como seguir un juguete de lado a lado mientras esta en supino) y al interactuar visualmente con sus cuidadores. Motoramente, esta comenzando la simetra y la orientacin en la lnea media. El beb demuestra un marcado aumento de las actividades simtricas bilaterales y en el control flexor antigravitatorio. Aun as, la asimetra no es poco comn. La cabeza llega a la lnea media o se sita muy cercana a sta, y las EESSs se vuelven mas simtricas en sus movimientos. Las EESSs e EEIIs se cara caracterizan por una abduccin y rotacin externa bilateral. La extensin de codo ha aumentado, llevando as las manos mas lejos del cuerpo. Con un aumento en la flexin de rodilla, las EEIIs asumen una posicin de patas de rana. Los bebes de 3 meses pueden traer sus manos hacia el cuerpo desde variadas posiciones abducidas, tirando de sus ropas y tocndose el cuerpo. La prensin en garra ha desaparecido, y el tercermesino es capaz de jugar con sus manos o mantener por un corto tiempo un cascabel que ha sido colocado en sus manos. En prono, hay un mejor control de cabeza y hombros, un aumento de la extensin de columna, y una pelvis mas baja le permite al bebe apoyarse en los antebrazos con una elevacin sostenida de la cabeza. El bebe puede rotar la cabeza a cada lado, mientras la mantiene elevada, la que causa ligeramente un traslado del peso y un feedback sensorial a los msculos del tronco superior y de la faja del hombro. Sin embargo, el prono aun no es una posicin funcional para el bebe. Cuando se lleva a la posicin sentado, el feedback de los sistemas de ajuste laberntico y ptico estn mas integrados con el control muscular. Por lo tanto, hay un menor retraso de la cabeza en el inicio del movimiento, y el ajuste de la cabeza con flexin ocurre a mitad del movimiento. Las EESSs tambin se vuelven mas activas. A pesar de que el nio debe ser sostenido mientras esta sentado, el aumento en el control de la cabeza permite una elevacin sostenida de la cabeza. La actividad muscular cervical y torcica se vuelve mas obvia, pero la columna continua estando flectada. La pelvis permanece perpendicular, permitiendo que el peso sea soportado por la tuberosidad isquitica. Si no fuera soportado, el bebe caera hacia anterior. El tronco y las caderas no ofrecen resistencia a esta flexin hacia adelante, pero la cabeza responde reajustndose con extensin. La fase de astasia-abasia con pobre orientacin al estar erguido y pobre coordinacin para caminar usualmente ha desaparecido, y la mayora de los bebes una vez mas soportan el peso sobre sus EEIIs cuando estn de pie. Un aumento en la habilidad motora permite al bebe de 3 meses interactuar con su medio de una manera mas efectiva que el de 2 meses. El bebe puede sostener un cascabel que es puesto en su mano. A pesar de que puede llevarlo a su boca, usualmente no pone atencin en el cascabel.

El bebe continua golpeando sus juguetes, especialmente aquellos que le entregan un feedback, tales como la pelota con sonido. Los bebes tambin gustan de juguetes que pueden tocar, cascabeles, mviles, de la voz y rostro del cuidador. El mayor control de la cabeza permite un mayor control visual. El tercermesino puede mirar un objeto en la lnea media y puede seguirlo con una extensin de 180. El bebe tambin puede mirar sus manos en la lnea media. La coordinacin mano-ojos es una paso en el desarrollo de la conciencia del cuerpo. Indicaciones de posibles problemas del desarrollo motor A los 3 meses de edad, las guaguas comienzan a organizar sus movimientos. As, que desde este mes en adelante pequeas desviaciones en el progreso del desarrollo motor normal pueden manifestarse. Pequeas desviaciones pueden estar completamente dentro del rango del desarrollo motor, o pueden ser el comienzo de suaves signos de desarrollo motor anormal. La interrelacin entre lo normal y lo anormal es especialmente difcil de discernir a esta edad. Es necesario adquirir mas experiencia con bebes tpicos y atpicos para discriminar la calidad de esta interrelacin. Sin embargo, hay algunas facetas especificas del desarrollo que deben ser observadas desde cerca. Estas reas sern marcadas bajo indicaciones de posibles problemas del desarrollo motor. Se debe enfatizar que cada problema discutido puede ser tan solo un uso prolongado de lo primitivo nunca llegando ser anormal. Una vez mas la experiencia permitir realizar razonamientos mas precisos a medida que la interrelacin de todos los movimientos de la guagua sean observados y evaluados, no solo las reas problemticas. El tresmesino, los disturbios en el desarrollo motor pueden ser demarcados por la mantencin de una fuerte asimetra o por la inhabilidad de asumir y mantener una posicin de la cabeza en la lnea media. La falla en el uso de movimientos simtricos de las EEs, o de llevar cada mano o ambas manos simultneamente, hacia el cuerpo en supino pueden indicar un pobre o tardo desarrollo del control muscular simtrico bilateral. El control motor ocular se asocia con el control de la cabeza. As, si un tresmesino tiene dificultad con la convergencia visual, la mirada hacia abajo y el seguimiento visual, el control de cabeza puede no estar desarrollndose normalmente (especficamente la flexin de la cabeza y el control en lnea media). Por supuesto, el problema motor ocular puede ser un problema aislado por s mismo. Ambas posibilidades deben ser evaluadas mas detalladamente. En un caso posterior, un control visual pobre tendran un gran efecto en el desarrollo del control de la cabeza. As, el control de la cabeza y el movimiento ocular/ control visual deben ser observados. En prono, la inhabilidad o poca habilidad de abducir y llevar ambos brazos hacia delante en lnea con los hombros para dirigir el peso a los antebrazos pueden indicar un pobre o tardo desarrollo de la musculatura de la faja del hombro. La poca habilidad de llevar el peso en los antebrazos en esta posicin, llevara al bebe a rechazar o a disgustarse tratando as de evitar esta posicin. De otra manera el bebe no ser capaz de desarrollar un control extensor antigravitatorio normal, el cual aparece en prono.

Supino: En supino el tresmesino se caracteriza por la simetra y orientacin en lnea media de la cabeza. Las EEIIs asumen frecuentemente la posicin de flexin bilateral, abduccin y rotacin externa (figura 3.1)

Cabeza: Los movimientos de la cabeza son mas variados a los 3 meses que a los 2, la simetra y orientacin en lnea media se vuelven mas dominantes. En supino, la guagua es capaz de rotar su cabeza de lado a lado con extensin. La cabeza la puede mantener por pequeos periodos en la lnea media, y el bebe comienza a flexionar la cabeza y plegar el mentn (figura 3.1). La cabeza es llevada y mantenida en la lnea media por contraccin bilateral de los msculos flexores de cabeza y cuello. Aun no hay un completo movimiento de columna cervical. Por lo tanto, las rotacin de cabeza puede reproducir aun la reaccin de ajuste de cuello, provocando que el bebe rote hacia el lado. Para que la reaccin de ajuste de cuello ocurra a los 3 meses, los brazos del bebe deben estar cercanos al cuerpo cuando la cabeza se rota. Una marcada abduccin de las EEs, caracterstica a esta edad entrega una base efectiva y eso reduce la ocurrencia del giro. La flexin de cabeza y cuello ocurren a travs de un rango mas limitado que la extensin. Existen menos msculos involucrados en la flexin que en la extensin. Los flexores de cabeza aparecen para plegar el mentn y sirven para elongar los extensores cervicales y de cabeza (figura 3.1). Los flexores cervicales flexionan la columna cervical. A medida que el control muscular flexor bilateral de cuello aumenta, la cabeza se mantiene en la lnea media y rota hacia el lado en forma menos frecuente. Consecuentemente, los receptores del cuello para el RTAC son estimulados en forma menos frecuente, y las posturas asimtricas tambin ocurren menos frecuentemente. An as, las postura asimtrica del esgrimista puede observarse aun en las EESSs durante la rotacin de la cabeza e incluso sin la rotacin de ella. Otra vez, debe decirse que el RTAC nunca es obligatorio. Con la cabeza activamente estabilizada en la lnea media, comienza la convergencia visual (figura 3.1). Este control aumenta el tiempo que el bebe puede observar un juguete en lnea media. La atencin visual y el inters juegan un rol importante en los movimientos de la cabeza. Utilizando un control de cabeza y ojo mejorados el bebe en supino puede seguir un juguete o una cara horizontalmente de lado a lado (180) y verticalmente de manera consistente, si esta dentro del rango de visin. (figura 3.2 y 3.3). El seguimiento hacia abajo esta presente de manera inconsistente. El tresmesino sigue mejor cuando la cabeza esta ligeramente extendida. Los msculos extensores de cabeza y cuello parecen tener mas control que los msculos flexores de cabeza y cuello. La extensin es ilustrada en la figura 3.2 y 3.3 con una leve elevacin del mentn. Con el desarrollo de los msculos

flexores de cabeza y cuello, el tresmesino se volver mas consistente en el seguimiento hacia abajo. Indicaciones de posibles disturbios del desarrollo motor: A los 3 meses de edad la simetra y la orientacin en la lnea media se vuelven mas dominantes. El bebe puede libremente girar la cabeza a cada lado y puede mantenerse brevemente en lnea media. La gran asimetra obligatoria o la inhabilidad para llevar o mantener la cabeza en lnea media puede ser una indicacin de que el control muscular simtrico bilateral no se est desarrollando. Esto se puede deber a un bajo tono muscular o a una inusual actividad extensora unilateral. Esto tambin puede ser indicado por un problema msculo-esqueltico como lo es la tortcolis. Es muy importante que los bebes de 3 y 4 meses desarrollen la habilidad de llevar y mantener la cabeza en la lnea media en forma activa. La falla en esto interferir con el desarrollo de otras reas tales como el movimiento y control simtrico del cuello, tronco, y EEs; convergencia ptica y visual; feedback vestibular simtrico; y carga simtrica de peso y feedback propioceptivo. EESSs: El tresmesino ha aumentado el rango en su faja en hombros para la rotacin externa y abduccin. La extensin de codo tambin ha aumentado y ellos frecuentemente yacen con los codos extendidos (figura 3.1). Las muecas y los dedos tambin estn mas extendidas y las manos usualmente abiertas. Las EESSs continan respondiendo a la posicin y movimientos de la cabeza. La orientacin en la lnea media de la cabeza permite el posicionamiento simtrico bilateral de las EESSs tan caracterstico del tresmesino. An as, las posiciones asimtricas de las EESSs y los movimientos no son infrecuentes(figura 3.2). De acuerdo a von Hofsten, los tresmesinos comienzan nuevamente a abrir la mano al extender el brazo pero solamente cuando se han fijado en un objetivo. Esto parece sugerir que hay una relacin accin percepcin entre los ojos y las manos. Tambin sugiere que el infante ya no es dominado por movimientos sincrnicos sinrgicos. Movimientos disociados comienzan a emerger. A los tres meses de edad el bebe puede activamente aducir y rotar internamente para llevar las manos hacia el cuerpo (figura 3.2). Fagard sugiere que este es el comienzo de la coordinacin bilateral de lasa EESSs. Al tercer mes, el reflejo de agarre palmar ya no es elicitado por la fase de traccin del reflejo. Cuando la mano del tresmesino es estimulada en la parte radial de la mano, los dedos se flectan, aducen, y mantienen el objeto. Estos 2 pasos en el reflejo de prensin palmar ha sido descrito como fase de atrapar (flexin de los dedos y aduccin) y una fase de retencin. A medida que los tresmesinos utilizan ms sus manos, ellos exploran sus bocas, cuerpos, ropas, y cuidadores con sus manos. Estos son pasos importantes en el desarrollo de la conciencia corporal. Los incidentes mano en cuerpo y mano en ropa proveen importantes experiencia tctiles que ayudan a reducir el reflejo tnico de garra. Las experiencias mano en cuerpo y mano en

ropa tambin entregan al bebe experiencias para el desarrollo de sus manos, la que pueden dar las bases para su uso ulterior. Los bebes pueden agarrar un cascabel pero no parecen saber que hacer con el ni tampoco parecen tomarlo en cuenta (figura 3.4). El cascabel es fcilmente soltado si el bebe flexiona la mueca ( el efecto tenodesis de extensin de dedos con flexin de mueca causa la apertura de los dedos). Cuando un juguete muy llamativo se le presenta al nio, este usualmente se queda callado durante el contacto visual ( figura 3.1), y usualmente despus trata de atraparlo con amplios movimientos de hombros. Indicaciones de posibles disturbios del desarrollo motor: La inhabilidad para llevar y mantener la cabeza en la lnea media va a inhibir la habilidad del bebe para utilizar movimientos simtricos de las EESSs. Tambin interfiere con la habilidad del bebe de llevar sus manos hacia el cuerpo. Esto producir consecuencias tales como una disminucin en el uso simtrico de las EEs, un descenso en la exploracin del cuerpo y en el desarrollo de la conciencia corporal, y un descenso en el uso bilateral de la mano. EEIIs: Un activo pataleo en supino ocurre con patrones simtricos y recprocos (figura 3.1). La mayora del pataleo ocurre en el aire. Aun as, tambin puede ocurrir en la superficie, y el bebe puede ocasionalmente empujar con los pies contra el piso. La extensin de las EEIIs puede causar una extensin de la columna y un traslado lateral del peso pero aun no provoca una mayor extensin de cadera porque los flexores de cadera aun estn apretados. Mas frecuentemente el bebe levanta ambas EEs con una flexin simultanea de la cadera y la rodilla y una rotacin externa de la cadera, juntando as los pies. Las EEIIs descansan en una flexin simtrica de la cadera, abduccin, rotacin externa, flexin de rodilla y dorsiflexin y eversin de tobillo. (figura 3.2 a 3.4). Esta posicin de patas de rana, caracterstica del tresmesino permite que los pies se junten para un juego pie con pie. Esta experiencia tctil contribuye a la conciencia del cuerpo y reduce la sensibilidad tctil en los pies. La extensin activa de rodilla (cuadriceps femoral) inicia cambios en los componentes dela EEII. La extensin de rodilla es acompaada por una extensin de la cadera, aduccion y una disminucin en la rotacin externa de cadera. Cuando la rodilla se extiende los isquiotibiales son elongados. Esto resulta en una extensin de cadera cuando los isquitiobiales se contraen. Por la elongacin del isquiotibial medial se obtiene una mayor aduccion de cadera y una reducida rotacin externa de cadera. La abduccin y el movimiento de rotacin interna de la cadera aun estn limitados por la rigidez de los tejidos blandos para la abduccin de la cadera, flexin y rotacin externa. El tobillo tambin es afectado por la activa extensin de rodilla. Los gastrocnemios cruzan el hueco poplteo, y estn elongados cuando la rodilla se extiende, contribuyendo a la flexin plantar del tobillo.

Prono: Al tercer mes, el bebe acepta la posicin prona de mejor forma siendo capaz de levantar la cabeza de manera mas eficiente. Adicionalmente el control de las EESSs ha mejorado suficientemente para permitirle al bebe levantarse sobre los antebrazos ocasionalmente. Con el aumento del control muscular del cuello y la estabilidad proporcionada por el apoyo de los antebrazos y la extensin lumbar, la cabeza esta mas estable cuando esta elevada y entonces la visin es mas funcional en prono a diferencia de los meses anteriores. El uso de las manos, es difcil en esta posicin debido a que todo el peso esta depositado en los antebrazos. Debido a que el inters visual ha aumentado, la visin usualmente va a dirigir los movimientos de la cabeza los cuales proveern y causaran subsecuentemente numerosas experiencias de sutiles cambios de peso. Cabeza: La elevacin de cabeza ha mejorado considerablemente tanto en rango como en control. A pesar que el incremento del control muscular es un gran factor contribuyente, hay varios otros componentes esenciales, los que incluyen aumento del efecto de las reacciones de ajuste ptico y laberntico; aumento del rango de extensin de columna, tanto de torcica como lumbar; cambios en las EESSs, de la posicin de la faja del hombro y mejora del control muscular; aumento de la accin sinrgica que proveen los extensores lumbares para estabilizar el tronco; y aumento de la elongacin de la musculatura flexora de cadera y una pelvis mas baja. El tresmesino puede levantar la cabeza entre 45 y 90 en la lnea media y mantenerla sin bamboleo (figura 3.5 y 3.6). La manutencin en la lnea media es posible debido a la contraccin bilateral de los msculos extensores pareados. La posicin extendida de la cabeza y cuello causa una elongacin prolongada y simtrica de los msculos flexores de cabeza y cuello. La cabeza puede levantarse mas arriba porque la columna torcica y lumbar estn mas extendidas, sugiriendo un aumento y una mayor actividad de la musculatura erectora de la columna caudal. Un aumento en la extensin tambin se asocia con la pelvis mas baja y con un aumento en la elongacin de los flexores de cadera. Los msculos extensores lumbares pueden proveer una accin sinrgica para estabilizar el trax durante el levantamiento de la cabeza. Una vez que la cabeza es levantada en prono, los movimientos de flexin de la cabeza cambian el peso hacia anterior y abajo. Debido a que el control anterior de los msculos del pecho y de la faja de los hombros no esta completamente desarrollado, el bebe usualmente colapsa cuando la cabeza se flexiona. La rotacin de la cabeza de lado a lado causa un cambio lateral de peso (figura 3.7 y 3.8). A medida que la cara gira hacia un lado, el tronco sutilmente cambia hacia el mismo lado ( traslado de peso hacia el lado de la cara). Si el cambio del peso es suficiente el bebe puede girar hacia el lado (figura 3.8). Debido al aumento del control de la cabeza la atencin visual del bebe ha aumentado. El tresmesino puede seguir horizontalmente en 180 mientras esta en prono. Debido a la hiperextensin de cabeza-cuello, la mayora de la atencin visual es con un punto de vista hacia arriba.

EEIIs: Los antebrazos propping es posible a los 3 meses, sugiriendo un aumento y nuevo control de los msculos humerales y escapulares en adicin a un aumento de la extensin de columna y cadera. La elevacin de cabeza por cortos periodos causa flexin de cadera; no obstante, cuando el peso es trasladado posteriormente, sta es estabilizada por la extensin lumbar activa. A los 3 meses, los codos estn en lnea o en frente de los hombros, y el peso es soportado por los codos y antebrazos. (a los 2 meses, el codo estaba detrs de los hombros). La abduccin horizontal de humero es modificada por un aumento de la flexin de hombros, aduccion horizontal y rotacin externa. Esto lleva los brazos hacia delante y atrs del cuerpo, lo que ayuda a elevar el trax de la superficie, permitiendo el propping de los antebrazos. (figuras 3.5 y 3.6). Cuando aparece la abduccin humeral arrastra la escpula hacia la abduccin y la ala (escpulas aladas) levemente (figuras 3.6). Las escpulas aladas sugieren estabilidad escapular que provee el serrato anterior aun no ha emergido. Si el hombro esta marcadamente flexionado y rotacin de cabeza, esto causa un traslado del peso, el bebe puede accidentalmente girar hacia el lado (figuras 3.7 y 3.8). Esto no es un suceso comn a los 3 meses. La flexin de codo y pronacin de antebrazo ocurren durante la propping de antebrazo. La mueca esta suavemente extendida, y los dedos en una posicin intermedia entre una suave flexin y apertura. El bebe con frecuencia har movimientos de araar con los dedos, especialmente cuando ve un juguete. El rango de elevacin de tronco y extensin de columna esta influenciado por la posicin de las EESS e II. La mayor abduccin de las EEs lleva a una menor elevacin de tronco. As la faja del hombro mejora el control (especialmente en los msculos del cuff, pectoral mayor y serrato anterior)los brazos estarn mas flexionados y aducidos y levantaran mas el tronco (estos ocurre a los 4 meses). La propping de los antebrazos causa un traslado de peso posterior. Como resultado de esta elevacin anterior y traslado de peso a posterior, el soporte de peso (fulcro en la elevacin) provoca movimientos caudalmente. En el tresmesino esto parece aproximarlo al nivel del pezn. El traslado de peso a los antebrazos provee un feedback sensorial a las EESS y faja muscular del hombro. Este feedback esta aumentado por un sutil traslado de peso el que ocurre durante los movimientos de cabeza. El peso es trasladado al mismo lado que gira la cabeza (traslado del peso al lado facial) (figuras 3.7). El propping de antebrazo es el primer y mayor paso en el traslado dinmico del peso. Los msculos de alrededor de cada articulacin de ambas fajas de los hombros estn involucrados en la estabilidad y movilidad en forma simultanea. Indicaciones de posibles disturbios del desarrollo motor: La posicin y control de la faja del hombro en prono es de suma importancia desde los 3 meses en adelante. La inhabilidad del tresmesino de abducir los brazos en prono con el fin de trasladar el peso a los antebrazos indicara un disturbio en el desarrollo motor. La abduccin activa humeral indica

que los msculos necesarios para la estabilidad escapular se esta desarrollando. No obstante, la inhabilidad para abducir el humero indicara que los msculos escapulares y posiblemente los msculos humerales (toda la faja humeral del hombro) no se estn desarrollando apropiadamente. El pobre desarrollo de la faja muscular del hombro produce una posicin inapropiada de los brazos, cabeza y cuello en prono. Esto tiene alcances muy lejanos y murmuran efectos que pueden conducir a una pobre estabilidad de la faja del hombro; pobre disociacin entre los movimientos de escpula y humero con una pobre elongacin de los msculos; pobre traslado de peso a las EESS en prono; desarrollo pobre o anormal de los extensores y flexores de cuello y tronco; y pobre desarrollo de control distal de las EESS. EEIIs: A los 3 meses de edad, las EEIIs estn usualmente simtricas en prono(figura 3.6). La extensin esta aumentada en las caderas y rodillas, y la rotacin externa esta disminuyendo. Sin embargo, continua una leve flexin de cadera que previene el completo descanso de la pelvis e la superficie y subsecuentemente aun causa un leve traslado de peso a anterior. La flexin de cadera debe continuar disminuyendo para permitir el desplazamiento caudal del soporte de peso llevando hacia adentro la pelvis y cadera, la que permitir mejorar el levantamiento del tronco y cabeza. Los t