MPOC - gestorweb.camfic.catgestorweb.camfic.cat/uploads/ITEM_7285.pdf · Fenotip aguditzador amb emfisema. Fenotip aguditzador amb bronquitis crònica. Insuficiència cardíaca. Cardiopatia

Grup respiratori CAMFiC 2O16

Eines per al maneig del pacient amb MPOC

Atención integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Desde la Atención Primaria a la Especializada. Sociedad Española de Medicina de Familia semFYC y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR.2010. Disponible en http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_468_EPOC_AP_AE.pdfhttp://www.semfyc.es/es/biblioteca/virtual/detalle/Atencion_Integral_Paciente_Epoc/

Global Strategy for the diagnosis, management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obs-tructive Lung Disease (GOLD) 2014. Disponible en: http://www.goldcopd.org

Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Alma-gro P, Quintano JA, et al. Guía española de la EPOC (Ges EPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol 2014; 50 (Supl. 1):1-16.Disponible en: http://www.gesepoc.com

Pautes per a l’harmonització del tractament farmacològic de la malaltia pulmonar obstructiva crònica en l’atenció primària i comunitària. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Sa-lut. Generalitat de Catalunya; 2014. (Programa d’Har- monització Farmacoterapèutica de Medicaments en l’Àmbit de l’Atenció Primària i Comunitària del Servei Català de la Salut; 02/2014).Disponible en: http://www20.gencat.cat/docs/salut/Mi-nisite/catsalut/Proveidors_professionals/medicaments_farmacia/PHF_APC/protocols/Malaltia_Pulmonar_Obs-tructivaCronica/Pauta_MPOC_PHFAPC_CatSalut_2014.pdf

MembresPere J. Simonet, Xavier Flor, Silvia Álvarez, Montserrat Mas, Mª Antònia Llauger, Enric Hernàndez, Joan Juvanteny, Maria Nualart, Núria Sánchez, Estefanía Sanjuán, Cinta Estrada, Rosa Villafàfila, Miguel Fuente, José Ignacio Aoiz, Albert Brau, Elena Carrera, Mª del Mar Fraga, Pepi Valverde, Casimira Medrano, Cristina Murillo, Marta Villanueva, Judit Méndez, Anna Maria Pedro, Amparo Hervás, Alejandro Trepat

BIBlIOgRAFIA

DEFINICIÓ És una malaltia crònica prevenible i tractable caracteritzada per una limitació persistent del flux aeri poc reversible, gene-ralment progressiva i causada fonamentalment per una reac-ció inflamatòria anòmala a agents nocius, principalment el fum del tabac.

DIAgNòSTIC DIFERENCIAl Asma. Insuficiència cardíaca. Bronquièctasi. Fibrosi pulmonar. Tuberculosi pulmonar.

Diagnòstic de l'MPOC

Tabaquisme*(≥10 paquets/any)

Diagnòsticdiferencial

SOSPITA DIAgNòSTICA Antecedents de consum de tabac de > 10 paquets/any en persones més grans de 35 anys. Tos crònica de predomini al matí. Expectoració. Dispnea d’esforç progressiva.

+ +

Font: GesEPOC Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9.

Escala del Medical Research Council (MRC) modificada.

B: índex massa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: dispnea.

Edat ≥ 35 anys Símptomes

Sospita clínica

Respecte al BODE: El test de la marxa es substitueix pel nombre d’aguditzacions

greus i té una capacitat pronòstica de mortalitat similar.

FEV1/FVC postbd < 0,7

MPOC

Espirometria + PBD

0 Absència de dispnea, excepte al realitzar exercici intens.

1 Dispnea al caminar ràpid o al pujar un pendent poc pronunciat.

2Incapacitat de mantenir el pas d’altres persones de la mateixa edat, caminant en pla, per la dificultat respiratòria o haver d’aturar-se a descansar al caminar en pla al propi pas.

3 Haver d’aturar-se per descansar al caminar uns 100 m o als pocs minuts de caminar en pla al propi pas.

4 La dispnea impedeix al pacient sortir de casa o apareix amb activitats com vestir-se o desvestir-se.

Marcadors Puntuació

0 1 2 3

B IMC > 21 ≤ 21 - -

O FEV1 (%) ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35

D Dispnea (MRC) 0-1 2 3 4

Ex Ex. greus 0 1-2 > 3 -

índex BODEx

ESCAlA DE DISPNEA

DEFINICIÓ És una malaltia crònica prevenible i tractable caracteritzada per una limitació persistent del flux aeri poc reversible, gene-ralment progressiva i causada fonamentalment per una reac-ció inflamatòria anòmala a agents nocius, principalment el fum del tabac.

DIAgNòSTIC DIFERENCIAl Asma. Insuficiència cardíaca. Bronquièctasi. Fibrosi pulmonar. Tuberculosi pulmonar.

Diagnòstic de l'MPOC

SOSPITA DIAgNòSTICA Antecedents de consum de tabac de > 10 paquets/any en persones més grans de 35 anys. Tos crònica de predomini al matí. Expectoració. Dispnea d’esforç progressiva.

Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9. Qüestionari validat que mesura l’impacte de la MPOC sobre el benestar i la vida diària. Accessible on–line: www.catestonline.org



Símptomes









0 1 2 3

B IMC > 21 ≤ 21 - -

O FEV1 (%) ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35


Ex Ex. greus 0 1-2 > 3 -

QÜESTIONARI CAT (COPD Assessment Test)

índex BODEx

Mai tusso 0 1 2 3 4 5 Sempre estic tossint

No tinc flegma (mucositat) al pit 0 1 2 3 4 5 Tinc el pit completament ple

de flegma (mucositat)

No sento cap opressió al pit 0 1 2 3 4 5 Sento molta opressió al pit

Quan pujo un pendent o un tram d’escales, no em falta l’aire

0 1 2 3 4 5Quan pujo un pendent o un tram d’escales, em falta molt l’aire

No em sento limitat per a realitzar activitats domèstiques 0 1 2 3 4 5 Em sento molt limitat per a

realitzar activitats domèstiques

Em sento segur al sortir de casa, malgrat l’afecció pulmonar que pateixo

0 1 2 3 4 5No em sento gens segur al sortir de casa, a causa de l’afecció pulmonar que pateixo

Dormo sense problemes 0 1 2 3 4 5Tinc problemes per dormir, a causa de l’afecció pulmonar que pateixo

Tinc molta energia 0 1 2 3 4 5 No tinc energia

PuNTuACIó TOTAL

ESCAlA DE DISPNEA

Qüestionari validat que mesura l’impacte de la MPOC sobre el benestar i la vida diària. Accessible on–line: www.catestonline.org











0 1 2 3

B IMC > 21 ≤ 21 - -

O FEV1 (%) ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35


Ex Ex. greus 0 1-2 > 3 -

QÜESTIONARI CAT (COPD Assessment Test)

índex BODEx













PuNTuACIó TOTAL

ESCAlA DE DISPNEA

Font: Modificat de GOLD 2015Qüestionari validat que mesura l’impacte de la MPOC sobre el benestar i la vida diària. Accessible on–line: www.catestonline.org

QÜESTIONARI CAT (COPD Assessment Test) ClASSIFICACIÓ SEgONS gOlD 2015













PuNTuACIó TOTAL

RISCClassificació GOLD de limitació al flux aeri

RISCAntecedents d’exacerbació

(C)

(D)

Font: Modificat de GOLD 2015 Font: GesEPOC

QÜESTIONARI CAT (COPD Assessment Test) ClASSIFICACIÓ SEgONS gOlD 2015 NIVEllS DE gRAVETAT DE gesEPOC













PuNTuACIó TOTAL

mM

RC 0

-1D

ispn

eam

MRC

≥ 2

RISCClassificació GOLD de limitació al flux aeri

RISCAntecedents d’exacerbació

CAT

< 10

Sím

ptom

esCA

T ≥

10

4

FEV 1 <

30%

3

FEV 1 3

0-50

% 2

FEV 1 5

0-80

% 1

FEV 1 ≥

80%

≥ 2

0

(C)

(A)

(D)

(B)

O ≥ 1

caus

ant

d’h

ospi

talit

zaci

ó

1 No

caus

ant

d’h

ospi

talit

zaci

ó

FEV 1

%<

50%

< 30

%>

50%

Fenotip mixt EPOC-Asma. Fenotip no aguditzador. Fenotip aguditzador amb emfisema. Fenotip aguditzador amb bronquitis crònica.

Insuficiència cardíaca. Cardiopatia isquèmica. Càncer de pulmó. Ansietat/depressió. Cirrosi hepàtica. Diabetis mellitus. Úlcera gàstrica/duodenal.

Font: GesEPOC

Un fenotip MPOC és una característica (o combinació) de la malaltia que ha de ser capaç de classificar els pa-cients en subgrups diferents que proporcionen:

Informació pronòstica Criteris per a seleccionar el millor tractament

Els pacients amb MPOC tenen una freqüència més gran de determinades comorbiditats que influeixen en la mortalitat i en les hospitalitzacions.

Han de buscar-se de forma sistemàtica i ser tractades adequadament.

ClASSIFICACIÓ SEgONS gOlD 2015 NIVEllS DE gRAVETAT DE gesEPOC FENOTIPS

COMORBIDITATS

Dis

pnea

FEV 1

%

Impa

cte

CAT

BOD

E

Hos

pita

litza

cion

s

Dis

pnea

(mM

RC)

2-3

1-2

5-6

≥ 5*

3-4

< 50

%<

30%

≥ 2

≥ 7

Agu

ditz

acio

ns

BOD

Ex

Niv

ell d

’act

ivit

at fí

sica

Baix

(< 3

0 m

in/d

ia)

> 50

%

0-1 0 0-2

0-2

Valo

rar n

ombr

e i g

rave

tat

1-2

0-1

3-4

3-4

Alt

(≥ 1

20 m

in/d

ia)

Baix

(≤10

)

I(L

leu)

Valo

raci

ó co

mpl

emen

tàri

a de

gra

veta

t cl

ínic

a(v

alor

ar d

ins

de c

ada

nive

ll de

gra

veta

t)

II(M

oder

at)

III(G

reu)

IV(M

olt g

reu)

Mod

erat

(30-

120

min

/dia

)

Mod

erat

(11-

20)

Alt

(21-

30)

Mol

t alt

(31-

40)



Font: Programa d’harmonització Farmacoterapèutica de Medicaments en l’Àmbit de l’Atenció Primària i Comunitària del Servei Català de la Salut.





NIVEllS DE gRAVETAT DE gesEPOC FENOTIPS

COMORBIDITATS

Agu

ditz

acio

nsVa

lora

r nom

bre

i gra

veta

t

gRU

P A

gRU

P B

gRU

P C

gRU

P D

Func

ió p

ulm

onar

paci

ents

FEV

1/FV

C <

0,7

FEV 1

≥ 5

0%(ll

eu-m

oder

at)

FEV 1

≥ 5

0%(ll

eu-m

oder

at)

FEV 1

< 5

0%(g

reu-

mol

t gre

u)FE

V 1 <

50%

(gre

u-m

olt g

reu)

Exac

erba

cion

s0-

1 Ex

acer

baci

ons/

any

0-1

Exac

erba

cion

s/an

y≥

2 Ex

acer

baci

ons/

any

o≥

1 ho

spita

litza

ció

per

exac

erba

ció

≥ 2

Exac

erba

cion

s/an

yo

≥ 1

hosp

italit

zaci

ó pe

r ex

acer

baci

ó

Sím

ptom

esBa

ix n

ivel

l de

sím

ptom

esAl

t niv

ell d

e sí

mpt

omes

Baix

niv

ell d

e sí

mpt

omes

Alt n

ivel

l de

sím

ptom

es

Cess

ació

tab

àqui

ca, p

rogr

ama

d’ed

ucac

ió t

erap

èuti

ca e

stru

ctur

at, a

ctiv

itat

físi

ca, v

acun

ació

Trac

tam

ent

d’el

ecci

óBr

onco

dila

tado

rs d

’acc

ió

curt

a a

dem

anda

(SAB

A o

SAM

A)

Bron

codi

lata

dors

d’a

cció

lla

rga

(LAB

A o

LAM

A)

Cort

icoi

de in

hala

t +

bron

codi

lata

dors

d’a

cció

lla

rga

(LAB

A o

LAM

A)

Cort

icoi

de in

hala

t +

bron

codi

lata

dors

d’a

cció

lla

rga

(LAB

A i/o

LAM

A)

Trac

tam

ent

alte

rnat

iuBr

onco

dila

tado

rs d

’acc

ió

llarg

a(L

ABA

o LA

MA)

oBr

onco

dila

tado

rs d

’acc

ió

curt

a (S

ABA

+ SA

MA)

Bron

codi

lata

dors

d’a

cció

lla

rga

(LAB

A +

LAM

A)

Bron

codi

lata

dors

d’a

cció

lla

rga

(LAB

A +

LAM

A)

Cort

icoi

de in

hala

t +

bron

codi

lata

dors

d’a

cció

lla

rga

(LAB

A +

LAM

A)








FENOTIPS

COMORBIDITATS

gRU

P A

gRU

P B

gRU

P C

gRU

P D

Func

ió p

ulm

onar

paci

ents

FEV

1/FV

C <

0,7

FEV 1

≥ 5

0%(ll

eu-m

oder

at)

FEV 1

≥ 5

0%(ll

eu-m

oder

at)

FEV 1

< 5

0%(g

reu-

mol

t gre

u)FE

V 1 <

50%

(gre

u-m

olt g

reu)

Exac

erba

cion

s0-

1 Ex

acer

baci

ons/

any

0-1

Exac

erba

cion

s/an

y≥

2 Ex

acer

baci

ons/

any

o≥

1 ho

spita

litza

ció

per

exac

erba

ció

≥ 2

Exac

erba

cion

s/an

yo

≥ 1

hosp

italit

zaci

ó pe

r ex

acer

baci

ó

Sím

ptom

esBa

ix n

ivel

l de

sím

ptom

esAl

t niv

ell d

e sí

mpt

omes

Baix

niv

ell d

e sí

mpt

omes

Alt n

ivel

l de

sím

ptom

es

Cess

ació

tab

àqui

ca, p

rogr

ama

d’ed

ucac

ió t

erap

èuti

ca e

stru

ctur

at, a

ctiv

itat

físi

ca, v

acun

ació

Trac

tam

ent

d’el

ecci

óBr

onco

dila

tado

rs d

’acc

ió

curt

a a

dem

anda

(SAB

A o

SAM

A)

Bron

codi

lata

dors

d’a

cció

lla

rga

(LAB

A o

LAM

A)

Cort

icoi

de in

hala

t +

bron

codi

lata

dors

d’a

cció

lla

rga

(LAB

A o

LAM

A)

Cort

icoi

de in

hala

t +

bron

codi

lata

dors

d’a

cció

lla

rga

(LAB

A i/o

LAM

A)

Trac

tam

ent

alte

rnat

iuBr

onco

dila

tado

rs d

’acc

ió

llarg

a(L

ABA

o LA

MA)

oBr

onco

dila

tado

rs d

’acc

ió

curt

a (S

ABA

+ SA

MA)

Bron

codi

lata

dors

d’a

cció

lla

rga

(LAB

A +

LAM

A)

Bron

codi

lata

dors

d’a

cció

lla

rga

(LAB

A +

LAM

A)

Cort

icoi

de in

hala

t +

bron

codi

lata

dors

d’a

cció

lla

rga

(LAB

A +

LAM

A)

ExACERBACIONS: DEFINICIONS

Fracàs terapèutic. Empitjorament dels símptomes en la pròpia agudització i requereix un tractament addicional. Recaiguda. Nou empitjorament entre la finalització del tractament i les 4 setmanes posteriors.

Recurrència. Nova exacerbació entre 4 setmanes i un any.

EDUCACIÓ SANITÀRIA DEl PACIENT AMB MPOC

Conceptes de la malaltia. Consell / intervenció antitabàquica. Estimulació de l’exercici físic / Valorar rehabilitació pulmonar. Com evitar els factors de risc ambiental i/o laboral. Coneixement del tractament:

• Treball sobre l’adhesió al tractament.• Tècnica inhalatòria.

Reconeixement dels signes i símptomes de les aguditzacions i com tractar-les precoçment. Valoració de l’aspecte nutricional. Suport psicosocial. Vacunació antigripal i antipneumocòccica.

FAMílIES DE FÀRMACS INhAlATS AUTORITzATS PER l’EMA PER Al TRACTAMENT DE l’MPOC

Monoteràpia Combinacions a dosis fixes

SABA Agonistes ß2 inhalats d’acció curta

SalbutamolTerbutalina

SAMA Antagonistes muscarínics d’acció curta

Ipratropi

LABA Agonistes ß2 inhalats d’acció llarga

Formoterol

SalmeterolIndacaterol

Olodaterol

Formoterol/BudesònidaFormoterol/Beclometasona

Salmeterol/Propionat fluticasonaIndacaterol/GlicopirroniVilanterol/Furoat fluticasonaVilanterol/Umeclidini

LAMA Antagonistes muscarínics d’acció llarga

TiotropiAclidiniGlicopirroniUmeclidini

Glicopirroni/IndacaterolUmeclidini/Vilanterol

CORTICOIDES

BudesònidaProp. Fluticasona

Diagnòstic d’agudització d’MPOC

Font: GesEPOC

MPOC

©C

AM

FiC

201

6ES

P/FF

T/01

22/1

5a 0

1/20

16


Fracàs terapèutic. Empitjorament dels símptomes en la pròpia agudització i requereix un tractament addicional. Recaiguda. Nou empitjorament entre la finalització del tractament i les 4 setmanes posteriors.





Reconeixement dels signes i símptomes de les aguditzacions i com tractar-les precoçment.

Valoració de l’aspecte nutricional. Suport psicosocial. Vacunació antigripal i antipneumocòccica.






Ipratropi


Formoterol


Olodaterol






CORTICOIDES



+ +

Font: GesEPOC Font: Programa d’harmonització Farmacoterapèutica de Medicaments en l’Àmbit de l’Atenció Primària i Comunitària del Servei Català de la Salut.

Sospita clínica

Agudització d’MPOC

Símptomes respiratoris

(dispnea, expectoració, purulència)

MPOC ≥ 4 setmanes des de finalitzar

tractament per darrera agudització

Pneumonia

Embòlia pulmonar

Insuficiència cardíaca

Arítmia

Traumatisme toràcic

Pneumotòrax

Vessament pleural


Optimitzar tractament broncodilatador d’acció curta

(mantenint els de llarga durada)

SÍ


Fracàs terapèutic. Empitjorament dels símptomes en la pròpia agudització i requereix un tractament addicional.

Recaiguda. Nou empitjorament entre la finalització del tractament i les 4 setmanes posteriors.




≥ 4 setmanes des de finalitzar

tractament per darrera agudització

Pneumonia

Embòlia pulmonar

Insuficiència cardíaca

Arítmia

Traumatisme toràcic

Pneumotòrax

Vessament pleural


Lleu-moderada

Millora No millora

Antibiòtic No antibiòtic

Corticoides si exacerbació moderada

Revisió a les 48-72 horesAdequar tractament

Optimitzar tractament broncodilatador d’acció curta

(mantenint els de llarga durada)

Esput purulent?o

≥ 2 criteris Anthoninsen?

Greu/molt greu

Derivacióhospital

Valoració gravetat de l’exacerbació i actitud terapèutica

SÍ NO

Criteris Anthoninsen

1. Augment de la dispnea2. Augment del volum de l’esput3. Augment de la purulència de l’esput

Criteris per establir la gravetat de l’exacerbació

Exacerbació molt greu (amenaça vital)

S’ha de complir almenys un dels següents criteris: Parada respiratòria Disminució del nivell de consciència Inestabilitat hemodinàmica Acidosi respiratòria greu (pH < 7,30)

Exacerbació greu

S’ha de complir almenys un dels següents criteris i cap dels criteris d’amenaça vital: Dispnea 3-4 de l’escala mMRC Cianosi de nova aparició Utilització de musculatura accessòria Edemes perifèrics de nova aparició SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg PaO2 > 45 mmHg (pacient sense hipercàpnia prèvia) Acidosi respiratòria moderada (pH: 7,30-7,35) Comorbiditat significativa greu (cardiopatia isquèmica recent, IRC, hepatopatia moderada-greu...) Complicacions (arítmia greu, insuficiència cardíaca)

Exacerbació moderada

S’ha de complir almenys un dels següents criteris i cap dels criteris d’amenaça vital: FEV1 basal < 50% Comorbiditat cardíaca no greu Història de 2 o més aguditzacions durant l’últim any

Exacerbació lleu

No es compleix cap criteri previ

FEV1 ≤ 1 litre. Escala dispnea mMRC 3 i 4. Signes d’hipertensió pulmonar i/o cor pulmonale. Hematòcrit ≥ 55%. Cianosi i/o saturació O2 mitjançant pulsioximetria ≤ 92%.

BODE > 7. ≥ 3 hospitalitzacions /any per exacerbacions. Dispnea de repòs (Grau 4 mMRC) entre exacerbacions. Activitat física quasi nul·la. Dependència alta per a les activitats de la vida diària. Insuficiència respiratòria / Oxigenoteràpia crònica domiciliària. Insuficiència cardíaca simptomàtica associada.

Dubtes en el diagnòstic. Diagnòstic inicial d’MPOC greu o molt greu. Resposta dolenta a un tractament adequat. Sospita del trastorn de la son. Infeccions respiratòries freqüents. Valoració d’insuficiència respiratòria crònica. Valoració de tractaments especialitzats (cirurgia, dèficit a1-AT, hipertensió pulmonar...). MPOC simptomàtica en menors de 45 anys / sospita de dèficit alfa-1-antitripsina.


CRITERIS DE DERIVACIÓ PER VAlORAR OxIgENOTERÀPIA CRòNICA DOMICIlIÀRIA

CRITERIS DE MAlAlTIA AVANçADA EN El PACIENT AMB MPOC

CRITERIS DE DERIVACIÓ Al SERVEI DE PNEUMOlOgIA

Greu/molt greu

Valoració gravetat de l’exacerbació i actitud terapèutica

Criteris Anthoninsen





Exacerbació greu




Exacerbació lleu













BIBlIOgRAFIACriteris Anthoninsen





Exacerbació greu




Exacerbació lleu









MembresPere J. Simonet, Xavier Flor, Silvia Álvarez, Montserrat Mas, Mª Antònia Llauger, Enric Hernàndez, Joan Juvanteny, Maria Nualart, Núria Sánchez, Estefanía Sanjuán, Cinta Estrada, Rosa Villafàfila, Miguel Fuente, José Ignacio Aoiz, Albert Brau, Elena Carrera, Mª del Mar Fraga, Pepi Valverde, Casimira Medrano, Cristina Murillo, Marta Villanueva, Judit Méndez, Anna Maria Pedro, Amparo Hervás, Alejandro Trepat




BIBlIOgRAFIA




Reconeixement dels signes i símptomes de les aguditzacions i com tractar-les precoçment. Valoració de l’aspecte nutricional. Suport psicosocial. Vacunació antigripal i antipneumocòccica.






Ipratropi


Formoterol


Olodaterol






CORTICOIDES


©C

AM

FiC

201

6ES

P/FF

T/01

22/1

5a 0

1/20

16

Amb la col·laboració de:

A efectes de transparència, els informem que GSK ha col·laborat en el finançament de la present publicació. No obstant això, GSK no ha intervingut en el disseny de la publicació ni en la selecció dels autors, per la qual cosa no es fa responsable ni subscriu els seus continguts o les manifestacions lliurement expressades pels autors.GSK recomana sempre la utilització dels seus productes d’acord amb la fitxa tècnica aprovada per les autoritats sanitàries.

Documents

MPOC - gestorweb.camfic.catgestorweb.camfic.cat/uploads/ITEM_7285.pdf · Fenotip aguditzador amb emfisema. Fenotip aguditzador amb bronquitis crònica. Insuficiència cardíaca. Cardiopatia