¿Cómo solicitar la TAC para el diagnóstico y ¿Cómo solicitar la TAC para el diagnóstico y controlcontrol evolutivo de las evolutivo de las PA? PA?

Es fundamental solicitar una TAC con contraste oral y EV en boloEs fundamental solicitar una TAC con contraste oral y EV en bolo, también , también denominada TAC denominada TAC dinámicadinámica. Es poco útil solicitar la TAC con contraste . Es poco útil solicitar la TAC con contraste oral y EV convencional. Para entender esto es necesario conocer oral y EV convencional. Para entender esto es necesario conocer las las técnicas utilizadas en ambas y comparar dos estudios técnicas utilizadas en ambas y comparar dos estudios tomográficostomográficos, en , en la cual se podrá comparar la diferencia entre cada una.la cual se podrá comparar la diferencia entre cada una.

La TAC dinámica utiliza grandes volúmenes de contraste ( 2ml/La TAC dinámica utiliza grandes volúmenes de contraste ( 2ml/KgKg de de solución yodada), se inyectan 50ml en 20sg y el resto dentro delsolución yodada), se inyectan 50ml en 20sg y el resto dentro del min. min. Los cortes son rápidos de 5mm de espesor cada 5mm de recorrido; Los cortes son rápidos de 5mm de espesor cada 5mm de recorrido; todo todo el páncreas se explora en 3min.. el páncreas se explora en 3min..

El refuerzo obtenido mediante el contraste depende de la irrigacEl refuerzo obtenido mediante el contraste depende de la irrigación y del ión y del estadoestado de la de la microcirculaciónmicrocirculación. La densitometría evidencia que la aorta . La densitometría evidencia que la aorta pasa de 30 a 120 unidades pasa de 30 a 120 unidades HoundsfieldHoundsfield y el páncreas de 40 a 80 UH y el páncreas de 40 a 80 UH promedio pudiendo llegar a 150 UH mientras que el tejido adiposopromedio pudiendo llegar a 150 UH mientras que el tejido adiposo, las , las colecciones líquidas y hemorrágicas se mantienen invariables ( 1colecciones líquidas y hemorrágicas se mantienen invariables ( 100 a 10 00 a 10 y 60 UH respectivamente). Característicamente la aorta se ve blay 60 UH respectivamente). Característicamente la aorta se ve blanca así nca así como toda la anatomía vascular del hígado, la arteria y la vena como toda la anatomía vascular del hígado, la arteria y la vena esplénica. Una esplénica. Una creatininacreatinina mayor a 2mg/100 son contra indicaciones mayor a 2mg/100 son contra indicaciones para el uso del contraste para el uso del contraste

La TAC por contraste oral y EV convencional es La TAC por contraste oral y EV convencional es por goteo EV del medio del contraste yodado y por goteo EV del medio del contraste yodado y no se efectúan los cortes en esa secuencia tan no se efectúan los cortes en esa secuencia tan rápida; no vamos a observar ni a la aorta ni a rápida; no vamos a observar ni a la aorta ni a lo9s elementos vasculares del hígado, blancos, lo9s elementos vasculares del hígado, blancos, nítidos.nítidos.LaTACLaTAC dinámica constituye el " dinámica constituye el " GoldGold standardstandard " "

para evaluar las complicaciones locales de una para evaluar las complicaciones locales de una PA fundamentalmente la necrosis glandular y su PA fundamentalmente la necrosis glandular y su extensión.extensión.La sensibilidad y especificidad de la TAC La sensibilidad y especificidad de la TAC dinámica para diagnosticar una PA es del 80% y dinámica para diagnosticar una PA es del 80% y 98% respectivamente; detecta la necrosis 98% respectivamente; detecta la necrosis pancreática y la infección con una sensibilidad pancreática y la infección con una sensibilidad del 50 al 100% y del 20 al 50% del 50 al 100% y del 20 al 50% respectivamente.respectivamente.

A propósito de la inyección de contraste en bolo existen trabajoA propósito de la inyección de contraste en bolo existen trabajos s experimentales en ratas que señalan el peligro de un experimentales en ratas que señalan el peligro de un empeoramiento de las formas graves por trastornos en el empeoramiento de las formas graves por trastornos en el ámbito de la ámbito de la microcirculaciónmicrocirculación originados por los originados por los mediosmedios de de contraste, pero esto no ha sido corroborado en otros contraste, pero esto no ha sido corroborado en otros animalesanimaleso en el o en el hombrehombre. .

Esto ha originado las primeras experiencias con resonancia Esto ha originado las primeras experiencias con resonancia nuclear magnética y contraste con gadolinio en las PA. nuclear magnética y contraste con gadolinio en las PA.

En la TAC dinámica la glándula puede mostrar inicialmente un En la TAC dinámica la glándula puede mostrar inicialmente un aspecto homogéneo pero aspecto homogéneo pero hipodensohipodenso (edema) o bien (edema) o bien heterogéneo, con aumento del tamaño, con heterogéneo, con aumento del tamaño, con límiteslímites difusos y difusos y un compromiso de los tejidos vecinos ( Tejido graso un compromiso de los tejidos vecinos ( Tejido graso retroperitonealretroperitoneal ) y colecciones líquidas. La ausencia de ) y colecciones líquidas. La ausencia de contraste en algún sector de la glándula define la necrosis contraste en algún sector de la glándula define la necrosis pancreática.pancreática.

ABSCESO PANCREATICO: ABSCESO PANCREATICO:

Es una colección purulenta con ausencia o escaso Es una colección purulenta con ausencia o escaso contenido de necrosis pancreática. Su incidencia contenido de necrosis pancreática. Su incidencia es del 1 al 9%, presentándose a partir de la es del 1 al 9%, presentándose a partir de la segunda a cuarta semana del comienzo de la PA. segunda a cuarta semana del comienzo de la PA. Hay que sospecharlo cuando exista Hay que sospecharlo cuando exista temperaturatemperatura, , malestar abdominal creciente, malestar abdominal creciente, taquipneataquipnea, , taquicardia, intolerancia digestiva, masa palpable y taquicardia, intolerancia digestiva, masa palpable y leucocitosis. El leucocitosis. El hemocultivohemocultivo puede ser positivo en puede ser positivo en un 50% de los casos. El diagnóstico se confirma un 50% de los casos. El diagnóstico se confirma mediante la demostración de gérmenes mediante mediante la demostración de gérmenes mediante el aspirado de material por punción el aspirado de material por punción percutaneapercutaneaguiada por ecografía. Su mortalidad oscila entre el guiada por ecografía. Su mortalidad oscila entre el 30 al 50% aproximándose al 100% en los casos no 30 al 50% aproximándose al 100% en los casos no tratadostratados, y recurren hasta el 30% de los mismos. , y recurren hasta el 30% de los mismos.

PSEUDOQUISTES: PSEUDOQUISTES: Es una colección de jugo pancreático limitada por una pared Es una colección de jugo pancreático limitada por una pared

constituida por tejido de granulación y fibrosis. Para su constituida por tejido de granulación y fibrosis. Para su formación se requieren 4 semanas, si se infecta constituye un formación se requieren 4 semanas, si se infecta constituye un absceso absceso pancreático.Aparecenpancreático.Aparecen hasta en el 50% de las hasta en el 50% de las pancreatitis agudas severas, entre la segunda y cuarta pancreatitis agudas severas, entre la segunda y cuarta semana de iniciada la enfermedad, hay que sospecharlos en semana de iniciada la enfermedad, hay que sospecharlos en pancreatitis que no mejoran al los siete días.pancreatitis que no mejoran al los siete días.

La La observaciónobservación a la espera de una resolución a la espera de una resolución espontaneaespontanea está está indicada en los indicada en los seudoquistesseudoquistes agudos no complicados agudos no complicados menores de 5cm y en los que aún siendo mayores a 5cm no menores de 5cm y en los que aún siendo mayores a 5cm no se asocian a necrosis glandular. se asocian a necrosis glandular.

En estos últimos , el drenaje En estos últimos , el drenaje percutaneopercutaneo por ecografía o por ecografía o TAC es un método TAC es un método exelenteexelente cuando no existen evidencias cuando no existen evidencias de resolución de resolución espontaneaespontanea. La cirugía es el tratamiento de . La cirugía es el tratamiento de elección en todos los elección en todos los seudoquistesseudoquistes mayores a 5cm con mayores a 5cm con necrosis glandular significativa. necrosis glandular significativa.

ASCITIS: representa el 5% de todas las ASCITIS: representa el 5% de todas las causas de ascitis. Es una ascitis causas de ascitis. Es una ascitis exudativaexudativa. . Suele estar causada por Suele estar causada por fisuraciónfisuración del del seudoquisteseudoquiste, rotura del , rotura del conducto pancreático, y en conducto pancreático, y en ocacionesocaciones no no se llega a conocer la causa. se llega a conocer la causa.

Dentro de las características operativas se Dentro de las características operativas se encuentran encuentran la sensibilidadla sensibilidad (definir (definir enfermedad con una prueba, cuando en enfermedad con una prueba, cuando en realidad aquella se halla presente; o detectar realidad aquella se halla presente; o detectar enfermos como enfermos); enfermos como enfermos); especificidadespecificidad(definir ausencia de enfermedad con una (definir ausencia de enfermedad con una prueba, cuando en realidad aquella no se prueba, cuando en realidad aquella no se halla presente; o detectar sanos como halla presente; o detectar sanos como sanos); sanos); valor predictivo positivovalor predictivo positivo (la (la probabilidad que un paciente tenga la probabilidad que un paciente tenga la enfermedad, cuando se obtiene un resultado enfermedad, cuando se obtiene un resultado positivo en la prueba); positivo en la prueba); valor predictivo valor predictivo negativonegativo (la probabilidad que un paciente no (la probabilidad que un paciente no tenga la enfermedad, cuando se obtiene un tenga la enfermedad, cuando se obtiene un resultado negativo en la prueba); resultado negativo en la prueba);

Otros signos frecuentemente mencionados, como la Otros signos frecuentemente mencionados, como la fiebre, la ictericia y el íleo, son todavía menos fiebre, la ictericia y el íleo, son todavía menos específicos para pancreatitis, y suelen acompañar otras específicos para pancreatitis, y suelen acompañar otras afecciones abdominales agudas.afecciones abdominales agudas.

Los tan mencionados signos de Los tan mencionados signos de CullenCullen (aparición de una (aparición de una coloración azulada alrededor del ombligo) y de coloración azulada alrededor del ombligo) y de GrayGrayTurnerTurner (coloración azulada en los flancos), son mucho (coloración azulada en los flancos), son mucho menos frecuentes de lo que se sospecha. Algunos menos frecuentes de lo que se sospecha. Algunos informes han descrito una frecuencia menor al 3%, y su informes han descrito una frecuencia menor al 3%, y su supuesta relación con una mayor mortalidad, no ha supuesta relación con una mayor mortalidad, no ha podido ser demostrada en estudios clínicos.podido ser demostrada en estudios clínicos.

23/11/2005

MUCINAS Y SU ROL EN GASTROENTEROLOGÌA

PANCREATICA.CORRELACION ENTRE

SIALOMUCINA Y LESIONES PRENEOPLASICAS Y NEOPLASICAS

DEL TUBO DIGESTIVO Y ARBOL BILIOPANCREATICO

SECCIÓN GASTROENTEROLOGÍAHCG - SERV MED INTERNADEPTO MED INTERNA FAC MED U DE CONCEPCIONUNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA HOSP TRABAJADOR CONCEPCION

23/11/2005

MUCINAS Y SU ROL EN GASTROENTEROLOGÌA

PANCREATICA.CORRELACION ENTRE

SIALOMUCINA Y LESIONES PRENEOPLASICAS Y NEOPLASICAS

DEL TUBO DIGESTIVO Y ARBOL BILIOPANCREATICO

SECCIÓN GASTROENTEROLOGÍAHCG - SERV MED INTERNADEPTO MED INTERNA FAC MED U DE CONCEPCIONUNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA HOSP TRABAJADOR CONCEPCION

LINEA DE INVESTIGACIONGRUPO CONCEPCIÓN

INTEGRANTES:PEDIATRIA GASTROENTEROLOGICA: , DR G VENEGAS ,DRA ISABEL ENRÍQUEZ, DRA BETTY MORA, OTORRINO: PATRICIO ULLOA, F SANTAMARIA, THOMAS SMITH, H MULLER ,KEYKO KAWAGUCHINUTRICIONISTAS: BLANCA BOERO.

FISIOTERAPIA: ROGUER CAAMAÑO INGENIERO COMPUTACIÓNY GUIA 3D/4D: ALEJANDRO SEPULVEDAINGENIERO INFORMÁTICO: RODOLFO LUCO.BIOL CELULAR/MOLECULAR: JL CASTILLO, M CASTILLO, IVAN QUEVEDOMICROBIOLOGÍA: CARLOS GONZALEZ, APOLINARIA GARCIA, DRA A MARTINEZEQUIPO ENFERMERIA: EDITH VEGA, G IBACACHE, MÓNICA VALDEBENITO, LORENA GONZALEZ.EQUIPO RAYOS: PEDROEQUIPO TECNICO PARAMEDICOS: VIRGINA , MARTA, , ALICIA, GLORIA TORRES, PATRICIA CANALES, LAURA, RICADO

CONEJEROS, JORGE.GASTROENTEROLOGOS: FERNANDO KAWAGUCHI, CARLOS BRICEÑO, FERNANDO RIQUELME, VICENTE VERA,

RODRIGO LOAIZA, CG YAÑEZ, PATRICIO ORTIZ, GONZALO ZULOAGA, DRGUSTAVO DELGADO, DR M JORQUERA.

NUTRIOLÓGA: TESISTAS: CINTHYA PEREZ, TAMARA PEREZ, CRISTIÁN VASQUEZSICÓLOGA/SIQUIATRA: MARIA JOSÉ , MARCELA RODRIGUEZCOORDINACION ADMINISTRATIVA: LILIAN SOTO, LORENA ESCAMILLACIRUJANOS: DR OSCAR LYNCH, DR HELMUTH SCHLTZ, DR MOLINA, DR ANDRÉS DIAZ, DR R ALVAREZ

DR FRANCO INNOCENTTI, DR MARIO ANSELMI, DR URRUTIA.ANESTESISTAS: DR OSCAR RETAMAL, DR VICTOR CONTRERAS, DR, CARLOS MIRANDA, DRINMUNÓLOGO: DR OSCAR VENEGAS .

NOTA: Como miembro del Grupo Aichi Cancer Center durante la décadadel 80 y 90, esta Clasificación es un homenaje a un hombre que dedicó toda su vida para concluir estos conceptos, que significarfon para todos aquellos que compartimos su Escuela un Póstumo homenaje desde el CLUB de PANCREAS CHILE, y del cual nacieron muchos Profesionales que hoy triunfan gracias a la ESCUELA EN PANCREAS Y VIA BILIAR .Investigación de toda una vida que ayudó a proyectar a personas y Empresas como Olympus y Fujinon.

A través de su hermano Masao , y otros de los nuestros como Dr Aretxabala, Claudio Navarrete, el mismo Grupo del Dr Llorens, Dr Roa, Dr Araya, Grupo Temuco, que recibimos directa o indirectamente este maravilloso conocimiento le agradecemos por su entrega y Gran apoyo a toda UNA GENERACION DE CHILENOS, que algún día nos comprometimos a regresar a nuestro país para Proyectar y difundir este valioso Conocimiento del Páncreas, pero por sobre todo, una forma de vida que nos permite enfrentar la vida cada día con la alegría y tolerancia de alguien que sabiendo que tenía ¨cancer de pancreas, intentó en su última etapa publicar y difundir toda su labor científica.

De allí nacen los DRES Yamao, Takagi, Nakazawa, Nakamura, Kato y tantos otros americanos y latinoamericanos que hoy proyectan esta Clasificación que pareciera no transmitir en una primera mirada todo el SACRIFICIO y Amor por la Medicina y particularmente en el AREA BILIOPANCREATICA

TUMORES PANCREATICOS MUCOPRODUCTORES

E l pronóstico del cáncer pancreático es aún pobre. Sin embargo existen algunos tipos como el carcinoma de las células de los islotes y el cistoadenocarcinoma mucinoso (TMP), que presentan un pronóstico favorable. Este último, a pesar de ser un tipo de cáncer muy difundido en Japón, no es conocido universalmente y ha sido sujeto de mucha controversia.

DEFINICION DEL TMP:

a)Contexto Clínico (C. Puntual): Tumor Pancreático en el cual es posible observar la secreción mucosa. El conducto pancreático está dilatado debido a la mucina producida por el tumor. Además se observa una papila duodenal protuberante con secreción de mucosa en su orificio. (1,16,17,18,19).

b)Contexto Clinico-Patológico (C. Amplio): Corresponde a un “ Cáncer Pancreático” con un gran volumen de producción y/o retención de mucina “intraductal, intraquistica o parenquimatosa, clínicamente reconocible”. (21,22).

II. CONTEXTO CLINICO PATOLOGICO:

1). Existencia de mucina detectadas mediante técnicas de imagen, con dilatación y/o formación quística del ductus pancreático principal asociado a la observación endoscópica duodenal de secreción de mucina desde el orificio de la papila de Vater mediante EUS.

2). Además existe la actual posibilidad de observar la mucina mediante pancreatoscopia peroral(POPS) la que permite además visualizar los tumores papilares mostrando la típica imagen en “huevo de pescado”.

3)Observación macroscópica de la presencia de mucina en cavidades quísticas a través de cortes realizados mediante micro-knifes en la superficie del tumor.

III. HALLAZGOS HISTOLÓGICOS:

La nomenclatura histopatologica del TPM aún permanece poco clara. Se incluyen en este grupo innumerables diagnósticos como por ejemplo, Ca papilar del epitelio columnar, cistoadenoca bien dif., cistoadenoca mucinoso papilar , tu adenopapilares y mucinosos de malignidad “Borderline” etc. (26).

Desde un punto de vista práctico la característica fundamental de un TPM , es la presencia de un tu papilar en el conducto principal o en una colateral mayor.La mayoría de los casos corresponden a lesiones neoplásicas, sin embargo, algunos de estos tumores son descritos como hiperplasias. (27,28) .

En la mayor parte de los casos, el tumor presenta una mezcla de carcinoma con cambios adenomatosos e hiperplásticos.En aquellos casos correspondientes a lesiones benignas existe mezcla de hiperplasia no papilar , hiperplasia papilar e hiperplasia atípica . ( Kozuka et al.) (29)

PATOGENESIS1)El cambio secuencia adenoma-carcinoma o aún hiperplasia –adenoma-carcinoma, se observa tanto en TPM como también en los casos de neoplasma cistomucinoso.

2)El tumor crece invadiendo lentamente el conducto pancreático mediante propagación superficial y en algunos casos, mediante infiltr. del parénquima en la forma de ca cistomucinoso o adenoca. tubular. (21,31)

3)En algunos casos de cánceres páncreaticos mucoproductores avanzados se ha encontrado que estos han perforado el conducto biliar común, duodeno o estómago.(11.21,32.33,34)

CLASIFICACION IMAGENEOLOGICA:

Aún existe controversia respecto a la forma de clasificar estas lesiones. Kato et al. los clasifica en 3 grandes grupos de acuerdo a sus características histológicas .

Takagi et. al. los clasifica en dos tipos (tipo ductal principal y tipo ramas ductales) basado fundamentalmente en las características imageneológicas . (6) .

El problema de estas clasificaciones es que no permiten subdividir aquellos grupos de diferente pronóstico.

Es por eso que proponemos la clasificación de Yamao. et. al.

En ella se define el TPM incluyendo tanto al cistoadenocarcinoma como al cistoadenoma mucinoso. ( 18).

Los clasifica en tres tipos:

El Ductal Principal, el de Ramas Ductales Mayores y el Ductal Periférico. ( 22).

DEFECTO DELLENAMIENTO

DILATACIONLOCALIZADA(QUISTICA)COMUNICADA ACONDUCTOPRINCIPAL(CMD)

DILATACIONQUISTICAMAYOR

QUISTE UNI(QU) OQUISTEMULTILOCULAR(QM)

MAIN DUCT MAIN DUCT MAIN DUCT MAIN DUCT (QU)

BRANCH DUCT BRANCH DUCT BRANCH DUCT BRANCH DUCT (QM)

PERIPHERALTYPE

PERIPHERALTYPE (CMD)

PERIPH. TYPE(NO CMD)

PERIPH. TYPE

NAKAZAWA S, YAMAO K . ET AL; Dig. Endosc. 1991; 3: 144-156 Dpt of Internal Medicine, HOSPITAL FUJITA HEALTH UNIVERSITY, AICHI, JAPAN

THE METHOD OF DESCRIPTION FOR THE MCT.

TIPO I Main duct TypeTIPO II Branch Duct TypeTIPO III Peripheral type

Nakazawa S, Yamao K, kawaguchi F, et al . Study of the clasification of muciproducing cystic tumor of the pancreas Jpn. J Gastroenterology 1988; 85; 924-932

CLASIFICATION OF DEGREE IN ATYPICAL EPITHELIUM

GROUP I Normal DuctGROUP II Non-papillary hyperplasiaGROUP III Papillary hyperplasiaGROUP IV Atypical hyperplasiaGROUP V Carcinoma in situIntraductal CancerInvasive Cancer

EX1. Mucus- producing pancreatic tumor, main duct type, papillary

adenocarcinomaMCT Type I Group V (Pap. Ad.ca)

EX2. Mucus- producing pancreatic tumor, branch duct type, hyperplasia.MCT Type II Group III

EX3. Mucinous cystaadenoma not communicated MD.MCT Type III Group III

En este sentido, resulta interesante destacar la importancia del análisis inmunohistoquimico de mucina en estas lesiones . Yamao et al.han demostrado en los últimos quince años de estudio de la mucinapancreática en el Centro de Cáncer de Aichi , Japón, una tendencia significativamente mayor para la secreción de sialomucina y no de sulfomucina, como debería de corresponder tanto en la vía biliopancreatica como en el colon normal

Yamao K. Et al , estudio comparativo entre la histología y la pancreatografía en el cáncer temprano del páncreas . Gastroenterol Endosc. 1986;21:755-766.

ESTUDIOS DE MUCINAS BILIOPANCREATICAS

De acuerdo a lo ya expresado en el año 1995, se presento un estudio que intentaba validar el rol de la mucina en páncreas de necropsias consignando la presencia de lesiones neoplasicas en el conducto pancreático de cadáveres fallecidos en HCRC intentando desarrollar el estudio citohistologico, citometria de flujo, y de biología molecular en correlación con modelos animales. La importancia de este estudio, se tradujo en el primer intento por validar la existencia de los tumores mucoproductoresdel páncreas en nuestro país.Está promisoria proyección del estudio de la mucina pancreática como método temprano de predicción de lesiones precancerosas tendía también a validar la técnica del cepillado en el árbol biliopancreatico mediante CPRE y EUS(Dr.. Bresky G, Kawaguchi F ; Análisis de mucina biliopancreatica . Publicada como tesis en beca

de medicina Interna en 1995. Revista de Gastroenterología Latinoamericana

CORRELACION DE MI EN MUCINAS BILIOPANCREATICAS

Determinacion Histoquimica de Sialomucina.Para demostración de variedades de sialomucina pancreática se usaron : PAS, ALCIANBLUE, HID,utilizados también para la discriminación de sialomucina.

Para la determinación de los sub tipos de sialomucinas los cortes histologicos se tiñeron en base al complejo Avidina- Biotina, para la determinación de EpisialinaMUC1.

Para la determinación de la proyección tumoral se utilizaba la técnica inmunohistoquimica para la identificación del complejo de superficie ASGP1 y 2 , correlacionando ambos en su doble función como factores de reconocimiento inmune y moduladores de la proliferación celular

OBTENCION DEL ANTICUERPO MONOCLONAL PARA SIALOMUCINA PANCREATICA.Se dispusieron de muestra de material celular fresco de acuerdo a procedimiento previamentedescrito en tercer tubo . La purificación se realizaba a partir del lisado según protocolo (Spielman 1987).

El protocolo general para la producción AM, se basaba en técnica descrita por Kohler y Milstein. Se inmunizaba grupo de ratones cepa BALB-c como la sialomucina purificada.Se determinaba el titulo de anticuerpos producidos en el suero de cada ratón mediante técnicde ELISA . Se seleccionaba el ratón con mayor titulo de anticuerpos sericos .

Los linfocitos esplenicos del ratón se fusionan con células de mieloma de la linea NSO/2, en polietilenglicol.

Los hibridomas obtenidos cultivados en medio selectivo de temperatura humedad y Co2 .

La identificación mediante ELISA siendo los hibridomas positivos expandidos y congelados en Nitrogeno liquido.

Para asegurar la estabilidad de los clones productores de anticuerpos se realiza el proceso dedilución primaria, y luego se inyecta en la cavidad peritoneal de los ratones para producción de liquido ascitico, con el objeto de obtener una alta producción de anticuerpos .Los hibridomas seleccionados eran sometidos a clonación por dilución secundaria, para obtener una población celular derivada de una sola célula madre, homogenea , que garantizarque los anticuerpos producidos por ella eran estructuralmente idénticos , repitiendo este proceso a lo menos dos veces . Los clones seleccionados eran congelados en nitrogenoliquido para su conservación siendo inyectado una fracción de ellos en la cavidad peritoneal de estos ratones logrando así la obtención de un liquido ascitico con altos títulos del AM deseado

METODOLOGIA DEL ESTUDIO

Cadáveres conservados en cámaras refrigeradas con disección antes de 6 hrs, desde ocurrido el fallecimiento.

Iniciada la autopsia el páncreas era removido en bloque junto con estómago y duodeno. Se realizaba lavado con solución de NaCl al 9% y se ligaban ambos extremos manteniendo un volumen de 500cc en el lumen gástrico.

Posteriormente se realizaba un estudio EUS obteniendo posteriormente muestra citologica del epitelio ductal pancreático , mediante la introducción de cepillo citologicoWC de 1,6mm de diámetro.

Se tomaban 3 muestras cada 6 cm, el tubo A se destinaba a estudio citohistologico, fijando en solución de alcohol etílico al 50% para evitar la autolisis. Posteriormente se centrifugaba a 1500 RPM por 5m. La muestra se extendía sobre portaobjeto y procesada de acuerdo a la técnica de papanicolau y Giemsa.

El material celular excedente incluido en molde de Agar según técnica de minibloque.Segundo tubo era tratado con tinciones inmunihistoquimicas en base a anticuerpos monoclonales anti Muc 1 y Complejo de superficie ASGP1 y 2.

Tercer tubo purificación de la sialomucina de la superficie celular conservada en DMEM y transportada a laboratorio correspondiente.

DETERMINACION DEL ISOTIPO DE LOS ANTICUERPOS PRODUCIDOS :

La determinación era mediante técnica de ELISA, con anticuerpos dirigidos contra las distintas clases y subclases de inmunoglobulinas de ratón : AntiIgG1, IgG2a-b, IgG3 e IgM.

La purificación del AM desde el liquido ascitico se realizaba mediante técnica de cromatografía de inmunoafinidad en agaroza-proteína G, según protocolo (Producción de AM anti apoA-1. Sepulveda 1994).

La determinación de la especificidad y reactividad del AM producido contra Sialomucina Pancreática se evaluaba mediante técnica de Inmunoblotting y ELISA .El AM producido era utilizado como marcador de la expresión de sialomucinapancreática mediante la técnica ínmunohistoquimica.

Finalmente se correlacionaba la expresión de sialomucina pancreatica especifica con los hallazgos histologicos en páncreas normales y en el espectro de lesiones inflamatorias crónicas, metaplasicas , hiperplasicas y neoplasicas.

LA SINTESIS Y SECRECION DE LA MUCINA TIPO MUC1 POR LAS CELULAS DE CANCER PANCREATICO Y FIBROSIS QUISTICA.

Las características bioquímicas y moleculares de la mucina sintetizada por las células de pacientes con fibrosis quistica (CFPAC-1) correspondiente a una línea celular pancreática que comparte las mismas características de las líneas celulares SW-1990 (TMP) corresponden a glicoproteinas de alto peso molecular (HGM) cuantificadas mediante glucosamina y la técnica de cromatografía sepharose CL-4B.

La expresión del gen de la mucina fue para diferenciar dos tipos de mucinas intestinales (Muc2 y Muc3) y una mucina gástrica Muc1 el epitope especifico para estas mucinas fue confirmada mediante inmunoblotsusando AM QUE RECONOCIAN Muc 1 Muc2, Muc3, y sialosylTn.

Los resultados demostraron que las células CFPAC-1 , contenían 1,4 veces más (HGM) tanto en la membrana como en el citoplasma. Sin embargo secretaban cuatro veces mas HGM que las células SW-1990.El HGM de las SW-1990 se descubrio que eran de naturaleza principalmente mucinosa y no proteoglicanos no siendo de esta manera susceptibles a la hialuronidasa , heparinasa, y condroitinasa.

En cambio el HGM de las celulas SFPAC-1 a pesar de que también eran de origen predominantemente mucinosa (80%) también contenián pequeñas cantidades de proteoglicanos , El analisis por inmunoblotsy mRNA sugieren que estas celulas CFPAC-1 y SW-1990 expresaban predominantemente la apo mucinamuc1, pequeñas cantidades de muc2, pero no muc3.

Estos hallazgos eran asociados con una actividad mayor de la polipeptidil nacetilgalactosamiltransferasay b1,3-galactosiltransferasa .

CORRELACION ENTRE FIBROSIS QUISTICA Y TMP PANCREATICOS BASADOS EN LOS SUB TIPOS DE MUCINAS

Se concluye en estos estudios por primera vez QUE las celulas de las fibrosis quistica, secretaban y sintetizaban altos niveles de sialomucina (muc1-gástricas), y a pesar de que mantenian también niveles detectables de sulfomucina y mucinas neutras (muc2-, y muc3-colonicas y biliopancreaticas ), los niveles de estas últimas eran mucho menores a los de un epitelio colonico o biliopancreatico normal .

Dahiya R; Kwak Ks et al ; Biochen Mol Biol Int,1995; 35,(2) p351-62 Balague C;et al Gastroenterology, 1995;109,(3)p953-64.Finalmente Ho J et al; (Cancer Res),1995; 55(16)p3659-63.

Demuestra que las celulas pancreaticas TMP de la línea SW-1990 contienen tanto el ligando para el carbohidrato sialyl-lewis(A) como también el Sialil- Lewis(X) relacionado con las metastasis tumorales y con el polipeptido Muc1

LA SINTESIS Y SECRECION DE LA MUCINA TIPO MUC1 POR LAS CELULAS DE CANCER PANCREATICO Y FIBROSIS QUISTICA.

Las características bioquímicas y moleculares de la mucina sintetizada por las células de pacientes con fibrosis quistica (CFPAC-1) correspondiente a una línea celular pancreática que comparte las mismas características de las líneas celulares SW-1990 (TMP) corresponden a glicoproteinas de alto peso molecular (HGM) cuantificadas mediante glucosamina y la técnica de cromatografía sepharose CL-4B.

La expresión del gen de la mucina fue para diferenciar dos tipos de mucinas intestinales (Muc2 y Muc3) y una mucina gástrica Muc1 el epitope especifico para estas mucinas fue confirmada mediante inmunoblotsusando AM QUE RECONOCIAN Muc 1 Muc2, Muc3, y sialosylTn.

Los resultados demostraron que las células CFPAC-1 , contenían 1,4 veces más (HGM) tanto en la membrana como en el citoplasma. Sin embargo secretaban cuatro veces mas HGM que las células SW-1990.El HGM de las SW-1990 se descubrio que eran de naturaleza principalmente mucinosa y no proteoglicanos no siendo de esta manera susceptibles a la hialuronidasa , heparinasa, y condroitinasa.

En cambio el HGM de las celulas SFPAC-1 a pesar de que también eran de origen predominantemente mucinosa (80%) también contenián pequeñas cantidades de proteoglicanos , El analisis por inmunoblotsy mRNA sugieren que estas celulas CFPAC-1 y SW-1990 expresaban predominantemente la apo mucinamuc1, pequeñas cantidades de muc2, pero no muc3.

Estos hallazgos eran asociados con una actividad mayor de la polipeptidil nacetilgalactosamiltransferasay b1,3-galactosiltransferasa .

CORRELACION ENTRE FIBROSIS QUISTICA Y TMP PANCREATICOS BASADOS EN LOS SUB TIPOS DE MUCINAS

Se concluye en estos estudios por primera vez QUE las celulas de las fibrosis quistica, secretaban y sintetizaban altos niveles de sialomucina (muc1-gástricas), y a pesar de que mantenian también niveles detectables de sulfomucina y mucinas neutras (muc2-, y muc3-colonicas y biliopancreaticas ), los niveles de estas últimas eran mucho menores a los de un epitelio colonico o biliopancreatico normal .

Dahiya R; Kwak Ks et al ; Biochen Mol Biol Int,1995; 35,(2) p351-62 Balague C;et al Gastroenterology, 1995;109,(3)p953-64.Finalmente Ho J et al; (Cancer Res),1995; 55(16)p3659-63.

Demuestra que las celulas pancreaticas TMP de la línea SW-1990 contienen tanto el ligando para el carbohidrato sialyl-lewis(A) como también el Sialil- Lewis(X) relacionado con las metastasis tumorales y con el polipeptido Muc1

Se concluye la importancia del diagnostico y tratamiento de los MPT y TMP .Constituyendo para el gastroenterologo endoscopista terapéutico actual , un desafío mayor establecer la diferencia entre quistes pancreáticos de otra naturaleza, Seudoquistes posteriores a una pancreatitis y la pancreatitis crónica .

Logramos de esta manera reconocer las lesiones premalignas y las lesiones inflamatorias crónicas, diferenciando a su vez estas lesiones del adenocarcinomaductal franco con localización, capacidad de crecimiento tumoral y de metástasis mucho mayor.

(Ho J; Páncreas ; 1994, 9 (6) P674-91

Lichtenstein DR; Carr-Locke DL Gastrointest Endosc Clin N Am ; 1995 5 (1) p237-58

REFERENCIAS:1)Takagi K, Ohashi I, Ota H et al, Pancreatic cancer with good prognosis. I to Cho(Estomago e Intestino) 1984; 19: 1193-205.

2) Ohashi K, Murakami Y, Maruyama M et al. Four cases of mucous secretingpancreatic cancer. Prog Dig Endosc 1982; 20: 348-351.

3) Ohashi K, Takagi K, ERCP and imaging diagnosis of pancreatic cancer. Gastroenterol Endosc 1980; 77; 1493-1495.

4) Keeth M. Cystadenoma of the pancreas and intrahepatic bile ducts. Gastroenterology 1951; 19: 568-574.

5) Johnson R. Cystadenocarcinoma of the pancreas with stagedpancreatoduodenectomy. NY State J Med 1974: 865-868.

6) Ito Y, Blackstone M, Frank P et al. Mucinous biliary obstruction associated with a cystic adenocarcinoma of the pancreas, Gastroenterology 1977; 73: 1410-1412.

7) Gross M. Mucinous cystadenocarcinoma of the pancreas. Endoscopy as an aid todiagnosis. Gastroenterology 1980; 79: 944-947.

8) Osahi K, Tajiri H, Gondo M et al. A case of cystadenocarcinoma of the pancreasforming bilio-páncreatic fistula. Prog Dig Endosc 1980; 17: 261-264.

REFERENCIAS:1)Takagi K, Ohashi I, Ota H et al, Pancreatic cancer with good prognosis. I to Cho(Estomago e Intestino) 1984; 19: 1193-205.

2) Ohashi K, Murakami Y, Maruyama M et al. Four cases of mucous secretingpancreatic cancer. Prog Dig Endosc 1982; 20: 348-351.

3) Ohashi K, Takagi K, ERCP and imaging diagnosis of pancreatic cancer. Gastroenterol Endosc 1980; 77; 1493-1495.

4) Keeth M. Cystadenoma of the pancreas and intrahepatic bile ducts. Gastroenterology 1951; 19: 568-574.

5) Johnson R. Cystadenocarcinoma of the pancreas with stagedpancreatoduodenectomy. NY State J Med 1974: 865-868.

6) Ito Y, Blackstone M, Frank P et al. Mucinous biliary obstruction associated with a cystic adenocarcinoma of the pancreas, Gastroenterology 1977; 73: 1410-1412.

7) Gross M. Mucinous cystadenocarcinoma of the pancreas. Endoscopy as an aid todiagnosis. Gastroenterology 1980; 79: 944-947.

8) Osahi K, Tajiri H, Gondo M et al. A case of cystadenocarcinoma of the pancreasforming bilio-páncreatic fistula. Prog Dig Endosc 1980; 17: 261-264.

9) koike A, Suenaga M, Hibino K et al. En: Nakazawa S, ed. Diagnóstico de enf. Biliopáncreaticas. Tokio: Igakutosho shuppan, 1980; 17: 261-264.

10) Kimura K, Baba H, Umeda H et al. A case of mucous obstruccion in the lowerportion of the common bile duct by small pancreatic cancer. Surgery 1981;43:1387-1391.

11)Murakami Y, Gondo M, Ohasi K et al, a case of double polypoid pancreatic cancerlimited in duct ephitelium. Prog Dig Endoscop 1981; 19: 304-307.

12) Ohasi K, Murayama M, Yokoyama Y et al. New classification of ERCP findings ofpancreatic cancer. Gastroenterology 1981;80:1241.

13) Murakami Y, Ohashi K, Takekoshi T et al. Postoperative alteration of the mayor papilla and ERCP findings in a patient with mucus secreting cancer of the pancreas. Prog Dig Endosc 1983;23:338-48.

14)Takagi K, Takekoshi T, Ohashi K et al. Diagnostic ability and limitation of ERCP for pancreatic cancer. I to Cho (Estómago e Intestino) 1982; 17: 1065-1082.

15) Takagi K, Takekoshi T, Ohashi K et al. Mucus producting pancreatic body cancerin early stage. Clinical surgery 1982; 37:881-885.

16) Yamao K; Kajikawa M, Reevaluation of the ERCP. Gann no Rinsho 1983;29:1097-1098

18) Itai Y, Ohashi K, Nagai H et al. “Ductectatic” mucinous cystadenoma andcystadenocarcinoma of the pancreas. Radiology 1986; 161:697-700.

19) Itai Y, kokubo T, Atomi Y et al. Mucin hypersecreting carcinoma of the pancreas . Radiology 1987; 165:51-55.

20) Agostini S, Choux R, Payan M et al. Mucinous pancreatinc duct ectasia in the bodyof the pancreas. Radiology 1989; 170: 815-816.

21) Dabezies M, Campana T, Friedman A,ERCP in the diagnosis of ductectaticmucinous cystadenocarcinoma of the pancreas.1990;36:410-411

22)Payan M, Xerri L, Mondaca K et al. Villous adenoma of the main pancreatic duct: A potentially malignat tumor? Amer J Gastroenterology 1990;85:459-463

23)Kuroda A. Problems of mucus producing carcinoma of the pancreas. Biliary Tractand Pancreas 1986; 7: 717-721.

24) Yamao K, Nakazawa S, Yoshino J et al. Current concept of mucus producingpancreatic tumor. Biliary Tract and Pancreas 1990;11:61-66.

25)Takagi K, Takekoshi T, Ohashi K et al. Pancreatic Cancer. Therapy 1982;2:408-418.

26) Suyama M, Ariyama J, Ogawa K et al. Clinical diagnosis of mucus producingpancreatic carcinoma. Biliary Tract and Pancreas 1986;7:739-745.

27) Kato Y, Yanagisawa A, Mucus producing carcinoma of the pancreas. Itsconcept and clasification . Biliary Tract and Pancreas 1986; 7: 731-737.

28) Kuroda A, Recent progress in Clinicopathological of pancreatictumor. Biliary Tracts and Pancreas 1988; 9:1459-1472.

29) Yamao K, Nakazawa S, Naito Y et al. Clinicaphatological study of the mucousproducing pancreas tumors. Jpn J Gastroenterology 1986;83: 2588-2597.

30) Nakazawa S, Yamao K, Yamada M et al. Study of the Clasification of mucin-producing cystic tumor of the pancreas. Jpn J Gastroenterology 1988;85;924-932.

31) Yamao K, Nakazawa S, Yoshino J et al. Mucin-producing tumor of the pancreas. Liver, Biliary Tract and Pancreas 1990;21:565-570.

32)Sugiyama K, Nakano S, Takeda I et al. Clinical study of 4 cases with mucinproducing carcinoma of the pancreas. Pancreas 1987;2:1-8

33) Yamao K, Nakazawa S, Naito Y et al. The efficacy of peroral transpapillarypancreatic tumors. Gastroenterol Endosc 1988;30:536-539.

34) Kohler B, Kohler G, Rieman J. Pancreastocopic diagnosis of intraductalcystadenoma of the pancreas 1990; 35:382-384.

35) Ohashi K. Clinical features of mucus producing pancreatic tumor. En : Yamao K, Naito Y, eds: Igakutosho Shuppann, 1989; 35-36.

36) Yamao K, Nakazawa S, Naito Y et al. Diagnosis of pancreatic cystic diseases by ERCP. Stomach and Intestine(I to Cho). 1986; 21:745-753.

45) Nakai M, Sakai H, Shimamura S et al. A case of cystadenocarcinoma of thepancreas communicated with the main pancreatic duct. Jpn J Clinic Surgery 1985; 18: 829-832.

46) Nagino M, Kondo S, Takayanagi K . A case of pancreatic mucinous cystadenomashowing a communication with the main pancreatic duct. Jpn J Gastroenterology 1985; 82: 1971- 1976.

47) Naito Y, Hotta T, Iwamoto K et al. A case of mucin producing pancreatic cancer. Kyoto Prefectural Medical J 1988; 97: 221-229.

48) Ochial T, Inaba S, Kondo Y, et al. Two cases of mucin producing pancreatic cancerwith extension to the main pancreatic duct and its branches in the whole pancreas. JpnJ Gastroent Surgery 1990; 23: 1907-1911.

49)Kano N, Yamada N, Komura Y et al. A case cystadenocarcinoma of the pancreaswhich reduced size in the follow-up period. Surgical Therapy 1990; 63: 230-233.

50) Joe T, Iida M, Tashiro Y et al. A case of mucinous cystadenoma of the pancreascommunicating with the main pancreatic duct. Biliary Tract and Pancreas 1984; 5: 647- 652.

51) Osada K, Nishishiro H, Anzai M et al. Two cases of cystic pancreatic neoplas, comparison between cystadenocarcinoma and so called Mucous Producing Carcinoma of the Pancreas. Oncologia 1987; 20: 114-119.

52) Ogawa M, Tanahashi S, Matsuda M et al. An autopsy case of mucin

53) Ohta T, Soya H, Uogishi M et al. A case of mucinous cystadenoma of the pancreaticcommunicating branchs and main duct. Biliary Tract and Pancreas 1987; 8: 747- 752.

54) Kobayashi G, Fujita N Lee S et al. Imaging diagnosis for MPT. Innervision 1990; 5: 51- 54.

55) Yamao K, Nakazawa S, Yamada M et al. Immunohistochemical observations of Ca19-9, CEA, and DUPAN 2, in MPT of the pancreas. Digestive Organ and Immunology1987; 19: 142-146.

56) Ohashi K, Murakami Y, Takekoshi T et al. Mucin. producing pancreatic cancer. I tocho(Stomach and Intestine) 1986; 21: 755- 766.

57) Sako M, M atsumoto M, Sakimito T et al. A case of pancreatic cystadenocarcinomawith a review of 82 cases in Japan. Jpn J Gasreoenterology 1982;79 :993-993

58)Sako M, Matsumoto M, Sakimito T et al. A case of pancreatic cystoadenocarcinomawith a review of 82 cases in Japan. JPN J gastroenterology 1982;79:993-999

59) Matsuda T, Shimakura K , Shinego T et al. A case of mucin, producing pancreatictumor developed during long term follow-up of choronic pancreatitis with specialreference to the changes of pancreatogram. Gastroenterology Endoscop 1988;30:1277

60) Hayashi Y, Mitake M. Diagnosis of mucin producing pancreatic tumor. 1)US, CT. En: Yamao K, Naito Y.eds. Igakutosho Shuppan, 1986;45:.

61) Yamao K, Nakazawa S, Kimoto E et al. Diagnosis of pancreatic cystic disease by US and EUS. I to Cho (estómago e intestino)1990;25:151-156

62) Ito M, Furukawa Y, Emori K et al. Mucus-producing pancreatic cancer withpancreatic divisum. Abdominal Imaging 1987;7:507-510.

63)Kobayashi G, Fuyita N, lee set. Correlation between ultrasonographip findings andpathological diagnosis of the mucin producing tumor of the pancreas. Jpn J Gastroenterologo 1990:87:235-242.

64)Ohira M, Yamano M, Murakami Met al. Mucin producing pancreatic carcinoma; Report of case. Gastroenterol Endoscop 1985;27:2027-2035.

65)Kitagawa M, Hayakawa T, Kondo T et al. A case of mucin producing pancreatictumor with pancreatolithiasis. Pancreas 1988;3:114-118.

66) Maruoka Y, Morohoshi T, arai K et al. A case of huge mucin producing pancreaticcancer with calcification. Biliary Tract and Pancreas 1989;10:1259-1266.

67) Roushi Y, Makino H. Morioka K et al. Two cases of mucin producing pancreaticcancer wit calcification and remote metastases. Biliary Tract and pancreas 1989:10:931-937

68) Kato H, Noda A, Kameya S Set sl. Mucin-producing pancreatic tumor presentingwith mucin secretion through the menor papilla. Pancreas 1987;2:104-109

69) Ohashi K, Maruyama M, Takekoshi T et al . Characteristicas of mucous producingpancreatic tumor . Diagnosis and treatment 1987;11:2633-2636.

70)Ikari T, Ariyama J, Suyama Met al. Diagnosis and treatment 1987;7555-562.

71) Yoshiva T, Hanyu F, Watanabe E. A case of mucin-producing tumor of thepancreas with localized cystic dilatation of the main duct-Abordeline lesion betweenadenoma and cancer . Biliary Tract and pancreas 1986;7:755-762.

72) Nakazawa S, Yamao K, Naito Y et al. Early diagnosis of the pancreatic cancer1)ERCP. Nihon Rinsho 1986;44:1774-1779

73) Miyamoto H, Kumeda S, Itawa T et al. A case of the pancreatic adenoma similar with the ERCP findings of mucin-producing pancreatic cancer. Surgery 1987;49:1477-1480.

74) Yamao Y, Nakazawa , Naito T. Comparative study between pancreatogram andhistology of pancreatic cancer. Gastroenterol Endosc 1986;,27:1538-1533

75)Herrera L, Glasman C, Komins J . Mucinous cystic neoplasm of the pancreasdemonstrated by ultrasound and endoscopic retrograde pancreatography. Am J Gastroenterol 1980; 73 512-515

76) Fujita N, lee S, kobayashi G et al. Pancreatocopy for mucus producing pancreatictumor. Diag. Endosc 1990;2:110-115.

77) Kamiya J, Nimura Y, Hayakawa N et al. Clinical significance of prooperativepancreastocopy. Pancreas 1987;2:50-55

78) Yamao K, Nakazawa S, Naito Y et al. Study or peroral transpapillarypancreastocopy(POPS)and pancreatic duct biopsy. Diagnostic imaging of the abdomen 1990;9:209-214.

79) Tuji K, Watari S, Yamada M et al . A case of mucin-producing pancreaticcarcinoma, diagnoses by endoscopic pancreatic biopsy.Bialiary Tract and pancreas 1990;11:981-985

80) Jeng-Her Chang , Toki F, Ishinuki H Et al .Retention of mucinous material at thedilated orifice of papilla of vater. Gastroenterol Endosc 1987;29:1506-1512

81) Kameya S, Noda A, Kato H et al . Citology of mucin-producing pancreatic tumor. J JPN soc Clin Cytol 1989;28:431-437

82)Nagai H, Atomi Y, Wada Y et al . Mucin-producing pancreatic tumor. RinshouSeijinbyo 1989;19:1711-1716.

83) Machishi H, Kurata M, Suzaki M et al. A case of mucin-producing pancreaticcancer with invasion of the pancreatic parenchyma. Jpn J Gastroenterol Surgery1990;23: 919-923.